TAILLE VÉSICO -VAGINALE ; PERSISTANCE D’UNE FISTULE

Obs. XVII. — Le 24 novembre 1845, je fus appelé en consultation par deux médecins de Lyon pour leur prêter mon assistance auprès d’une dame âgée d’environ 60 ans, qui depuis deux années présentait tous les symptômes rationnels de la pierre. Il y avait pesanteur et douleurs à l’hypogastre, besoins fréquents d’uriner, parfois dysurie, etc.; un catarrhe vésical était venu compliquer cet état. Le cathéthérime faisait reconnaître la présence d’un calcul volumineux, arrondi, etc. Mes deux confrères se déclarèrent pour la taille vésicovaginale, en s’appuyant sur l’opinion des auteurs précités. Pour moi je reconnus que cette méthode opératoire est moins dangereuse ; mais je remarquai que si elle ne menace pas immédiatement la vie, elle expose davantage aux fistules et à l’incontinence d’urine ; ce qui devient une infirmité calamiteuse et dégoûtante. J’ajoutai qu’on pourrait peut-être par d’autres procédés que je développerai plus loin (voyez 3e partie) arriver à un meilleur résultat. Toutefois, comme j’étais la minorité, je dus céder. L’appareil instrumental étant tout prêt, on procéda immédiatement à la taille, dont nous avions déterminé tous les détails à l’avance.

La malade était couchée sur le dos, les cuisses écartées. Un cathéter cannelé fut introduit dans la vessie; je fus chargé de le maintenir immobile, en pressant avec sa convexité sur le bas-fond du viscère pour le déprimer du côté du vagin. L’opérateur plaça alors dans le vagin un gorgeret en bois dont il appuya le bout contre le cathéter, en même temps qu’avec le manche il déprimait l’orifice vaginal. La cloison vagino-vésicale était ainsi mise à découvert ; il y fit une ponction avec la pointe d’un bistouri droit, en attaquant le bas-fond de la vessie en

strière du col ; l’ouverture fut ensuite agrandie en arrière avec un lithotome caché dans l’étendue d’environ 2 centim. et demi,, Le cathéter avait été retiré? l’index glissé dans l’incision servit à reconnaître la position du calcul et à diriger les tenettes. A la seconde tentative le calcul fut chargé et extrait sans trop de difficulté, malgré son volume. C’était un sphéroïde à peu près gros comme un œuf de dinde, d’ailleurs sans aspérités. 11 n’y eut pas d’hémorrhagie. L’opérateur fit dans la vessie plusieurs injections émollientes.

Les suites de l'opération furent simples : la fièvre traumatique bénigne, il n’y eut pas d’infiltration urineuse. La malade fut guérie de la pierre, mais elle conserva une incontinence d’urine; la plaie delà taille avait dégénéré en une fistule vésieo-vaginale.

Cet accident n’est point une exception ; il est vrai que Fabrice de Hilden a vu deux femmes dont le bas-fond de la vessie, enflammé et ulcéré par le séjour prolongé d’un calcul, lui avait ouvert une voie suffisante à son expulsion, et qui toutes deux étaient parfaitement guéries ; mais ce n’est pas la règle générale, comme l’observe judicieusement M. Laugier : « D’après » M. Velpeau, on compte aujourd’hui 25 exemples de taille vésieo-vaginale; » mais malgré les faits favorables où la guérison a été obtenue, il faut con- » venir que la position déclive de la plaie conduit au moins une fois sur m quatreàune fistule vésieo-vaginale incurable ou difficile àguérir. » (Dict. en 30 vol., 18AA, t. XXIX, p. 30 A.) Cette proposition est encore au-dessous de la vérité, comme le prouvent les faits particuliers. En voici un m exemple emprunté à M. Pamard père: « Madame Valentin, 25 ans, » d’Avignon, opérée le 7 octobre 1811; elle portait un calcul très-volumi- » neux qui présenta des difficultés pour l’extraction. L’incision fut faite en » bas et à gauche ; le vagin fut intéressé. La guérison eut lieu, mais la ma- » lade conserva une incontinence d’urine. » (Pamard, Documents statist. SUR LA TAILLE ET LA LITHOT.,obs. AS.)

Abordant maintenant la taille périnéale , nous allons passer en revue les principaux accidents qui peuvent la compliquer ; nous commencerons par les cas les plus simples.

CALCUL VOLUMINEUX, DE DIX- SEPT LIGNES SUR DOUZE, CHEZ UN ENFANT; TAILLE

LATÉRALISÉE ; GUÉRISON.

Obs. XVIII. — En 1845, un garçon de 12 ans me fut amené de la Voulte (Ardèche), pour être traité d’une maladie de la vessie. Il souffrait du côté des voies urinaires depuis fâge de 4 ans, et les souffrances allaient en empirant. Il offrait tous les symptômes rationnels de la pierre : besoins fréquents d’uriner, dysurie, pesanteur au périnée et à l’hypogastre, arrêt brusque du jet urinaire, etc. La sonde fit reconnaître en effet la présence d’un calcul assez volumineux.

Le 25 février 1845, je procédai à l’opération après un traitement préparatoire. Incision périnéale d’environ 15 lignes, commençant sur le raphé, à 10 lignes en avant de l’anus; ouverture de l’urètre sur le cathéter dans la région membraneuse; débridement oblique de la prostate avec le lithotome caché, armé au n° 8. Je saisis la pierre avec des pinces à polype, et j’en opérai heureusement l’extraction.

Elle était plus grosse qu’un œuf de pigeon, de forme allongée, avec des incrustations latérales en relief, offrant 17 lignes de long sur 12 de large.

Je pratiquai immédiatement dans la vessie des injections émollientes à jet continu; une mèche de charpie longue fut introduite dans la plaie d’où on la retira après quelques heures. Les suites de l’opération furent très-heureuses, le résultat complet ; l’opéré put sortir de l’hôpital le 23 mars.

CALCUL VOLUMINEUX, COMPLIQUÉ DE CATARRHE VÉSICAL, AVEC INCONTINENCE D’URINE, ETC.; TAILLE LATÉRALISÉE ; GUÉRISON.

Obs. XIX. — Le 23 septembre 1849, on présenta à M. Pétrequin à l’Hôtel-Dieu, un garçon, âgé de 13 ans, de Rive-de-Gier (Loire), qui offrait depuis plusieurs années tous les symptômes rationnels de la pierre ; mais depuis trois mois surtout il existait une aggravation de l’état morbide ; ainsi il y avait dysurie, parfois rétention brusque du jet de l’urine, besoins fréquents de miction; chaque nuit il était obligé de se lever dix à douze fois pour uriner ; les douleurs étaient quelquefois assez vives pour arracher des cris au malade ; les urines étaient sédimenteuses, catarrhales; souvent elles coulaient involontairement; elles forment un dépôt graveleux; il y a perte d’appétit, soif, fièvre irrégulière, tristesse, etc.

M. Pétrequin, après avoir introduit une sonde en argent, nous fit reconnaître par la percussion la présence d’un corps dur et rugueux. Le diagnostic d’un calcul étant établi et les préparatifs de l’opération une fois achevés, M. Pétrequin procéda à la taille, le 19 octobre 1849, de la manière suivante, après éthérisation préalable : Incision oblique au périnée à 10 lignes en avant de l’anus; ponction de l’urètre sur le cathéter cannelé, derrière l’aponévrose moyenne; débridement de la prostate suivant son diamètre oblique avec un lithotome caché, armé aun° 8 1/2. L’opérateur explore la vessie avec l’index qui, après avoir reconnu la position du calcul, dirige l’introduction d’un gorgeret boutonné ; sur la crête de cet instrument on fait glisser des pinces à polype qui chargent et retirent dès la première tentative un assez gros calcul, inégal et rugueux, dont le volume et les aspérités opposent quelques difficultés dans l’extraction. On constate ensuite par un nouvel examen que la vessie est libre, et alors on y pousse des injections émollientes multipliées. Le pansement est terminé par l’introduction d’une longue mèche de charpie dans la plaie, où elle reste à demeure une partie de la journée, et que M. Pétrequin destine à tenir l’ouverture libre de tout caillot et à la conserver béante après qu’on a retiré le tampon.

Grâce au traitement consécutif, l’opération fut exempte d’accidents ; le dixième

jour, l’urine sort en grande partie par le canal; la plaie est déjà presque cicatrisée le 31 octobre; l’opéré peut sortir guéri de l’hôpital le 5 décembre. Ce qui a retardé son départ, ce n’est pas l’opération elle-même, mais un engorgement lymphatique des glandes de l’aine qui a réclamé un traitement de plusieurs semaines. (Recueillie par M. Louis Gubian, interne des hôpitaux de Lyon.)

Dans ces deux cas, je n’ai pas hésité à recourir à la taille; chez les enfants, je la crois généralement préférable à la lithotritie, à l’exemple de MM. Velpeau (Rapports et discussions a l’Académie sur la taille et la lithotritie, 1835, in-8°, p. 9), Sanson (ibid., p. 100), Roux ( ibid p. 70, 72), Delmas (ibid., p. 145), Souberbielle (ibid., p. 150), A. Thierry (Thèse de concours, 1842, p. !Zi9), Gorgone de Palerme (1° Rapp. della clinica chirurg., 1839, p. 14), Bouisson (Clinique chirurg. de Montpellier, 1846, p. 28), etc.; il est bien entendu qu’il ne s’agit pas ici de la possibilité (elle a été démontrée par MM. Ségalas, Leroy-d’Étiolles, Amussat, etc.), mais de l’opportunité de la méthode. L’étroitesse du canal, son extrême contractilité, la sensibilité excessive de la vessie et la disposition des jeunes sujets à l’inflammation, aux spasmes et à la fièvre urétrale, etc., me paraissent des contre-indications majeures pour la lithotritie.

Chez les enfants, je me sers habituellement de pinces à polypes, comme plus commodes pour l’extraction que les tenettes qui sont toutes trop grosses eu égard à l’étroitesse du canal à franchir ; elles exposent moins à meurtrir le périnée. Scarpales mentionne dans ses opérations, et je remarque que M. Pamard d’Avignon les préfère également (Documents statistiques, p. 7). Je puis dire qu’elles m’ont aussi rendu des services chez les adultes.

Après l’opération, j’ai soin de pousser dans la vessie des injections émollientes ; je les pratique avec une seringue aspirante et foulante, comme celle dont M. J. Guérin se sert dans la ponction sous-cutanée des abcès ; on a l’avantage d’abord de pouvoir faire des injections multipliées, sans avoir l’inconvénient de retirer et de replacer la canule dans la plaie, puis de nettoyer la vessie de tous les caillots de sang et débris de pierre qu’elle peut contenir, c’est en outre un moyen antiphlogistique.

Mon pansement consiste dans une mèche de charpie longue qu’on introduit jusque dans la vessie ; elle n’a pas seulement pour but de filtrer l’urine, comme on l’a dit, mais elle empêche la plaie de s’obstruer de caillots, elle en nivelle les parois ; et quand on enlève le tampon au bout de quelques heures, il a formé une voie béante, perméable a l’urine qui, trouvant alors un écoulement facile, a beaucoup moins de tendance aux infiltrations.

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Toutes ces pratiques s’appliquent aussi aux cas qui vont suivre, de même que l’éthérisation dont l’influence heureuse a été manifeste chez le malade dont voici l’histoire :

CALCUL VOLUMINEUX DONT L’EXISTENCE EST MÉCONNUE PENDANT PLUSIEURS ANNÉES ;

COMPLICATION DE CYSTITE CALCULEUSE, DE BRONCHITE ET DE FIÈVRE, ETC.; TAILLE

LATÉRALISÉE; GUÉRISON,

Obs. XX. — Le 27 septembre 1848, A. O., âgé de 55 ans, ouvrier en soie à Lyon, est adressé à M. Pétrequin pour une maladie chronique de la vessie qui a porté une atteinte profonde à sa constitution. Il y a amaigrissement, débilitation générale, perte du sommeil et de l’appétit, constipation, etc. Souvent il se développe des exacerbations fébriles ; il y a complication d’une bronchite chronique très-fatigante. Quant aux urines, elles sont sédimenteuses, catarrhales, et se décomposent rapidement, de manière à exhaler une odeur fétide; les besoins d’uriner sont très-fréquents ; il y a gêne et douleurs dans la miction, avec pesanteur au périnée, etc. Cet état maladif dure depuis plusieurs années, mais il s’est aggravé surtout depuis quatorze mois, et même le malade se trouve depuis deux mois condamné à garder le lit ; il s’est vu forcé depuis longtemps d’abandonner son état.

On l’a traité pour un catarrhe vésical chronique ; son premier médecin ne l’ayant pas soulagé, il l’a quitté au bout d’un an pour se mettre entre les mains d’un autre médecin qui n’a pas mieux réussi. Il est alors entré dans un hôpital d’où, après un séjour de plusieurs mois, il a dû repartir sans amélioration. M. le docteur Goujon consulté alors l’adressa immédiatement à M. Pétrequin à l’Hôtel-Dieu.

L’existence d’un catarrhe vésical chronique est évidente, mais n’y a-t-il pas autre chose ? C’est la question que se posa d’abord M. Pétrequin, et il en chercha la solution dans ce précepte de Lisfranc que nous l’avons vu souvent mettre en pratique : « Dès qu’un malade accuse des douleurs dans la vessie, il faut explo- » rer cet organe par le cathétérisme. » L’opérateur diagnostiqua et nous fit diagnostiquer la présence d’une pierre volumineuse, que l’instrument lithotriteur mesura sous un diamètre de 36 millim. Après un traitement préparatoire destiné à combattre les principales complications, comme la fièvre, la bronchite chronique et le catarrhe vésical, M. Pétrequin pratiqua la cystotomie le 16 novembre 1848, en présence des docteurs Barrier, Desgranges, Foltz, Yernay, Baumers, Lavivotte, Bonnarie, Carmouche, Barudel, etc. Il fit remarquer que les ischions étaient très-rapprochés et le périnée étroit, ce qui, rendant l’anus enfoncé, lui fit supposer que le col de la vessie serait très-profond, ce qui fut vérifié. Éthérisation préalable. Incision oblique à partir de 11 à 12 lignes en avant de l’anus, ouverture de l’urètre sur la rainure du cathéter, où l’on fait glisser le bistouri au niveau delà région membraneuse. On lui substitue aussitôt le lithotomc ca~

ché qui, appuyé par son manche contre la brandie droite du pubis, sert, dès que le cathéter est retiré, à faire une incision oblique au col de la vessie et de la prostate avec l’armure n° 10. Il s’écoule un peu d’urine mêlée de sang; l’index est introduit, reconnaît la position du calcul, et sert à introduire un conducteur boutonné sur l’arête duquel on fait glisser les tenettes. Le volume de la pierre ne permet delà charger qu’en la brisant, ce qui nécessite plusieurs introductions de l’instrument. M. Pétrequin termine par la curette, car plusieurs fragments étaient adhérents aux parois vésicales en divers points. Des injections émollientes font sortir en grande quantité les derniers débris. L’organe une fois bien nettoyé, on place dans l’incision une longue mèche de charpie qu’on doit retirer dans la journée. (Tisane de violettes et tilleul ; potion calmante diacodée ; diète ; silence.)

17 novembre. La mèche de charpie a été changée hier à trois heures. Il y a eu un peu de sang de rendu par le canal et un refroidissement général intense qu’on a eu grand’peine à maîtriser au moyen de linges et de cruches d’eau chaude. Au total, ce matin tout va bien.

18 novembre. Même état satisfaisant; les urines sont moins infectes.

19 novembre. Le sommeil est un peu revenu; les urines coulent un peu par la verge; la plaie seule est un peu douloureuse; il y a un peu d'embarras gastrique, sans fièvre.

21 novembre. Même état. (Bains de siège.)

22 novembre. Quelques frissons après le bain de siège. (Bain de siège.)

23 novembre. La plaie est diminuée d’un tiers; constipation. (Lavement et bain de siège.)

24 novembre. Presque toute l’urine passe par la verge; un peu de toux. (Bouillon de poulet; vésicatoire.)

26 novembre. Douleurs le long du canal quand l’urine passe. (Injection d’eau tiède ; lavement ; lait pour boisson.)

28 novembre. Toux fréquente qui retentit péniblement au périnée. (Injections tièdes tous les jours dans la vessie.)

1er décembre. La toux persiste et fatigue le malade. La plaie se rétiécit toujours, mais laisse encore passer les urines qui sont toujours fétides. (Boissons béchiques ; cautère au bras ; continuer les injections.)

8 décembre. Amendement de la toux ; l’urine coule toujours par la plaie. (Injection tiède par le canal ; pilules hypnatiques ; potion antimoniée.)

13 décembre. Les forces et l’appétit se relèvent; le sommeil revient. La plaie se rétrécit de plus en plus?; les bords prennent un bon aspect. L’urine coule en pariie par le canal. (Même prescription; potion balsamique.)

17 décembre. Amélioration croissante dans l’état du malade; les urines sortent en abondance par le canal. Les douleurs du périnée ont disparu, ainsi que celles

25 décembre. La plaie est toujours ouverte; ses bords sont un peu pâles. L’urine passe encore en partie par la plaie ; du reste état général bon.

28 décembre. L’urine devient limpide et inodore; elle passe en plus grande quantité par la verge. État général très-bon.

5 janvier. La vessie garde un peu mieux l’urine. Il est survenu un peu de fièvre; l’appétit est troublé. (Sirop de quinquina; potion calmante.)

8 janvier. La vessie garde un peu mieux l’urine; cependant le malade urine encore sept ou huit fois par nuit et autant le jour. L’urine passe presque entièrement par le canal; elle a repris ses caractères normaux, et le malade ne la rend plus involontairement et ne mouille plus son lit.

9 janvier. Le malade part avec une plaie d’un demi-centimètre de longueur, en voie de cicatrisation ; l’urine a repris sa couleur et son odeur ; elle sort en totalité ou à peu près par le canal ; la miction est volontaire, mais encore douloureuse quelquefois. La constitution de l’opéré se restaura peu à peu. M. Pétrequin eut occasion de le revoir plus tard, la guérison était complète et la cure ne s’est pas démentie. (Recueillie par MM. Gautier et Jacquemet, internes des hôpitaux de Lyon.)

Sans l’éthérisation, les souffrances de cette laborieuse opération eussent imprimé aux nerfs un tel ébranlement et à la fièvre traumatique une telle intensité, que la gravité des complications aurait pu devenir funeste. Les balsamiques et l’oxyde blanc d’antimoine furent d’un grand secours contre la bronchite ; les injections quotidiennes tantôt par la plaie, tantôt par l’urètre, soulageaient beaucoup en débarrassant la vessie des urines mucosopurulentes qui séjournaient dans le bas-fond ; on les rendit d’abord émollientes, puis détersives.; Après l’emploi des analeptiques et des corroborants, la cicatrisation s’obtint par des lotions et des pansements au vin aromatique, qu’on aida de quelques cautérisations avec la pierre infernale pour modifier la vitalité des tissus. Enfin ce cas des plus compliqués arriva de la sorte à une terminaison heureuse.

On sait que le rectum est renflé en ampoule au-dessus de l’anus, surtout chez les vieillards et les sujets habituellement constipés; il s’avance ainsi près du bulbe et la triangle recto-urétral est rétréci. Sa lésion comme chez notre malade est alors fort à craindre, d’autant plus que cet accident est arrivé une fois à M. le professeur Roux (Disc, a l’Ac. sur la taille, 1835, p. 71) ; une autre fois àM. Pamard père. Voici ce dernier fait : « Lossigève, 47 ans, pierre énorme, taillé le 3 fructidor an VIII. Guérison, mais avec une fistule recto-vésicale qui provenait évidemment d’une lésion du rectum. » (Pamard fils, Doc. stat. sur la taille, obs. 28), etc. J’ai fait voir dans mon Anatomie médico-chirurgicale (p. 451, 454) qu’on évite le

Tectum en n’élevant pas trop haut le manche du lithotome, afin que sa pointe ne se fourvoie pas en bas ; qu’autrement on risquerait même de perforer le bas-fond de la vessie, comme cela est arrivé à M. Roux {ibid., p. 71); qu’il faut tenir ferme l’instrument sous un angle de 69° pour le décidément de la prostate, et ensuite incliner le poignet en bas en même temps qu’on le retire pour éloigner le tranchant du voisinage de l’intestin (1). En outre, suivant le conseil de Dupuytren, on déprimera à mesure avec l’indicateur gauche l’angle postérieur de la plaie pour repousser le rectum en arrière et le sauver du danger.

Arrivons à d’autres écueils à éviter.

«CALCUL AMMONIACO-MAGNÉStEN, VOLUMINEUX, GARNI d’ ASPÉRITÉS COMME LE FRUIT DU

DATURA; COMPLICATION DE CYSTITE CHRONIQUE, D'AMAIGRISSEMENT, DE FIÈVRE, ETC. ;