Il sort un peu de pus par la plaie et par le canal

19. Le malade est bien, l’urine sort par le canal, la plaie n’est pas complètement fermée, mais elle est dans le meilleur état, et ii n'v a plus de douleurs» L’opéré prendra des bouillons d’herbes, des grands bains, fera des lotions émollientes et suivra un régime doux, etc. (Recueillie par M. Louis Gubian, interne des hôpitaux de Lyon.)

Noire opéré fit une heureuse exception à la loi de mortalité si générale pour la cystotomie dans la vieillesse, que M. Thierry a cru pouvoir établir cet aphorisme : « Les tailles périnéales chez les vieillards sont presque » constamment mortelles. (M. Béniqué pense que la mort est causée par » l’acrimonie des urines sécrétées, et par le relâchement et le délabrement » du périnée.) Cette opinion est le résultat de mes convictions, convictions » que j’ai puisées en suivant les opérations pratiquées par Dupuytren et » par Souberbielle. » (Thèse de concours, 1842, p. 65.)

C’était en outre un exemple de récidive, c’est le troisième sur les 30 opé*

rations que j’ai à faire connaître, à savoir, 2 après la lithotritie (obs. 4 et 8) et un seul après la taille (obs. 24). Ce point intéressant est difficile à éclaircir, car la plupart des auteurs craignent ou négligent d’indiquer les opérés qui éprouvent une rechute calcuteuse. Je remarquerai que, sur les 56 opérés de M. Pamard père, 5 ont offert des cas de récidive, et sur les 12 de M. Pamard fils, un opéré était aussi un cas de récidive, ce qui donne la proportion de 6 sur 72 opérations. (Op. cit.) Un régime sévère, un traitement antilithique et l’emploi des eaux minérales appropriées, sont de rigueur chez tous les opérés qui présentent une fâcheuse disposition à la pierre ; c’est ainsi que je crois avoir préservé la plupart de mes opérés chez lesquels j’avais constaté ce que j’appelle une diathèse calcuteuse . Parmi les eaux minérales, je citerai surtout celles de Vichy (voy. Ch. Petit, De la dissolution DES calculs urinaires, 1840, p. 191), de Saint-Galmier, d’Evian, de Vais, de Contrexville, etc. (1). Certainement, comme méthode hygiénique et prophylactique, ce mode de traitement jouira, aux yeux de tous, d’une efficacité plus incontestable, qu’à titre de méthode curative. Passons maintenant à la taille urétrale.

EXISTENCE DE DEUX CALCULS DANS LA RÉGION PROSTATICO- MEMBRANEUSE ; DYSURIE ' INCONTINENCE D URINE ; RÉTRÉCISSEMENT DU MÉAT; TAILLE URÉTRALE ; GUÉRISON.

Obs. XXIV. Un jeune berger d’Aoste, âgé de 1 4 ans, avait subi avec succès une piemière opération de taille, au point qu’il put quitter l’hôpital quinze jours après, et que le mois ne s’était pas écoulé, que sa plaie étant complètement cicatrisée, il avait été à même de reprendre ses occupations. Il urinait par le canal, ne souffrait plus et offrait tous les signes d’une guérison complète. Mais quelques mois plus tard les besoins d’uriner redevinrent fréquents, et la miction gênce et douloureuse.

11 entra en 1849 à i Hôtel-Dieu de Lyon, où M. Comte, médecin de son pays, l’adressa à M. Pétrequin. Le chirurgien en chef de l’hôtel-Dieu nous fit constater ce qui suit • les douieuis en urinant étaient vives et cuisantes ; les besoins se renouvelaient fréquemment; le malade était obligé de se lever un grand nombre de fois dans la nuit pour y satisfaire. Il y avait en conséquence peu de sommeil. Outre ces besoins il faut ajouter qu’il perdait ses urines goutte à goutte lorsqu’il

(1) On doit consulter, pour les indications spéciales, les éléments chimiques de le pierre, comme M. Leroy-d’Êtiolles (Deuxième lettre sur la dissolution des calculs urinaires, 1841, p. 34 et 35) l’a fait, suivant que le calcul est à base d’acide urique^ ou de phosphate, ou d’oxalate, etc.

se fatiguait à quelque exercice, et même pendant son repos son lit en était habituellement mouillé. Il y avait un dépôt muqueux dans le vase. M. Pétrequin pratiqua le cathétérisme explorateur et nous lit reconnaître la présence d’une pierre. 11 établit qu’elle se trouvait avant l’entrée de la vessie et au niveau de la région prostatique, dans une poche ou dilatation qu’elle s’était formée. Il crut devoir essayer d’abord de l’extraire sans opération de taille. L’entrée du canal était trop étroite pour faire manœuvrer des instruments de lithotritie. Une première opération fut nécessaire pour débrider le méat ; on dilata ensuite son ouverture par des cônes d’éponge préparée à la cire. Après ces préparatifs, on procéda à l’extraction à l’aide de divers instruments, et en particulier de la curette articulée de Leroy-d’Ëtiolles. On accrochait bien la pierre, mais on ne pouvait l’attirer à cause de son volume trop supérieur au calibre de l’urètre. On renouvela ces tentatives avec ménagement à trois reprises différentes.

Dès qu’il fut expérimentalement reconnu qu’il y avait là un obstacle insurmontable, M. Pétrequin se décida à pratiquer la taille urétrale, ce qui eut lieu le (j décembre 1849. On incise comme pour la taille latéralisée, mais en dedans de la première incision périnéale. L’opération est laborieuse à cause des indurations de la cicatrice; on procède couche par couche jusque sur le cathéter. Le canal ouvert, on glisse un lithotome caché et on débride la région prostatique et membraneuse avec l’armure n« 8. On ne peut saisir la pierre avec les tenettes : M. Pétrequin l’extrait du premier coup avec la curette qu’il fait glisser derrière pour la ramener ensuite en avant, en relevant le manche. Il sort deux calculs, chacun du volume d’une grosse noisette. Le doigt përmet de reconnaître qu’ils étaient en effet logés dans une dilatation particulière au niveau de la prostate. On déterge la plaie avec des injections multipliées, qu’on pousse jusque dans la vessie qui est nette et vide. (Pansement avec une mèche de charpie; diète; tis. et potion calmantes.)

L’opéré va très-bien ; il ne survient presque pas de fièvre. Le surlendemain on commença à lui permettre de manger; une partie de l’urine sortait déjà par le canal; l’amélioration était rapide lorsque, le 12, il survint un petit accident qui eût pu devenir grave : nous voulons parler d’une hémorrhagie qui eut lieu par la plaie. On l’attribua à la fatigue et aux efforts du malade. M. Pétrequin prescrivit un bain de siège frais, des lotions froides et le repos au lit. L’urine avait cessé de couler par le canal, ce qu’on rapporta à une obstruction par des caillots de sang; une injection tiède fut pratiquée dans l’urètre; le cours de l’urine se rétablit.

Le 14, il n’en filtrait déjà plus par la plaie qui se trouva cicatrisée le 18. L’opéré cesse de pisser au lit; il urine d’ailleurs facilement, et comme à l’état normal. Les besoins ne se font plus sentir que deux ou trois fois par nuit. La sortie involontaire des urines quand il se fatiguait cesse aussi peu à peu ; les douleurs elles-mêmes qui accompagnaient chaque miction et qui paraissaient provenir de la plaie intérieure de l’urètre avaient disparu le 27 décembre, époque où le

malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri. (Recueillie par M. Chomier, élève des hôpitaux de Lyon.)

Le diagnostic était fort important dans ce cas pour établir le meilleur mode de traitement. On a vu comment nous y sommes arrivés par le cathétérisme explorateur. À- l’égard de l’extraction, nous remarquerons que les pinces ordinaires deviennent inutiles. Je vois que dans un cas de ce genre, il fut impossible à Scarpa de saisir le calcul avec de petites tenettes, non plus qu’avec des pinces à polypes, bien qu’il fût mis entièrement à découvert (De l’opération de la taille, trad. d’Ollivier, 1826, p. 177), et cela se conçoit parce qu’il est tellement (1) resserré par les parois de l’urètre qu’on ne peut parvenir à ouvrir les mors de ces instruments ; aussi le meilleur moyen qu’on puisse employer pour le déplacer et l’extraire consiste à le dépasser avec la cuiller ou curette du gorgeret, à l’aide duquel on le détache facilement pour l’attirer au dehors, en prenant un point d’appui au-dessous de l’arcade du pubis, ce qui me réussit parfaitement.

Un accident à craindre était une fistule urinaire ; on sait combien les plaies de l’urètre y exposent. On n’appliqua point de caustique, comme dans l’observation de Scarpa (op. cit., p. 178), on se borna à prévenir l’inflammation de la plaie, et la cicatrisation en fut très-rapide, puisqu’elle était accomplie le douzième jour.

Restait l’incontinence d’urine ; elle résultait de la dilatation permanente de l’orifice de la vessie causée par le volume des deux calculs ; j’espérai que la Contractilité du col reviendrait ; chez les jeunes sujets les organes reprennent plus facilement leurs fonctions et justifient mieux cet aphorisme : Sublatâ causa , tollitur effectus. L’opéré de Pavie fut privé de ce bénéfice ; le nôtre en jouit complètement.

La taille urétrale présente des difficultés de plus d’un genre; en voici un exemple aussi curieux que rare.

(1) Le professeur P. Baroni propose la taille bilatérale pour les calculs volumineux dans la région prostatique de l’urètre, en arguant qu’elle permet de faire à la prostate une incision double de ce qu’elle est d’ordinaire, et que si alors on dilate le col de la vessie, on aura une ouverture trois à quatre fois plus considérable et plus commode, ce qui lui paraît assuier une supériorité marquée a cette méthode. (De reductione calculorum, qui in prostatica urethfa regjone

CONCREVERE, ET DE B I LATERALES METIIODI AD HOS EDUCENDOS UTJLITATE. In-4°. Bologne, 1843, p. 14.)

RÉTRÉCISSEMENT DE L’URÉTRE, AVEC COMPLICATION DE FISTULES URINAIRES* D'iNCON-

TINENCE D’URINE ET D’UNE TUMEUR ÉNORME DANS LE SCROTUM ; DIAGNOSTIC D’UN

calcul urétral; opération; guérison.

Obs. XXV. — En 18i6, un jeune abbé de Vienne (Isère) se présenta à l’Hôtel- Dieu pour y être traité, dans les salles payantes, d’une maladie très-complexe des voies urinaires. Après plusieurs années de souffrances, fatigué par l’inefficacité des traitements divers qui jusque-là avaient été mis en usage, il était profondément découragé; il me fut adressé par des personnes de Vienne que j’avais guéries.

Voici dans quel état il se trouvait :

Les bourses étaient le siège d’une tuméfaction énorme; la palpation donnait la sensation obscure d’une dureté insolite, profonde -, les douleurs qu’on déterminait ne permettaient pas toutefois de faire un examen aussi, complet qu’on l’aurait voulu. La peau du scrotum était perforée par des fistules multiples qui, dans la miction, donnaient issue à l’urine comme l’eût fait la tête d’un arrosoir. L’urètre présentait un rétrécissement considérable avant le bulbe ; ce canal était dévié de sa direction, et un obstacle infranchissable s’opposait à la sonde, il y avait des besoins fréquents d’uriner, et chaque fois des douleurs assez vivra se faisaient sentir avec cuisson dans le canal, pesanteur gravative à l’hypogastre, etc. La marche et la station debout étaient embarrassées et douloureuses, les urines souvent sédimenteuses. Il y avait parfois incontinence. Une inflammation permanente occupait tout le scrotum et s’exaspérait de temps à autre, sous une forme plus aiguë. Plusieurs abcès s’étaient déjà formés. Cet état durait depuis longtemps, et de plus le malade racontait qu’il souffrait des urines depuis son enfance; seulement la maladie avait tellement empiré à la longue qu'il s’était vu forcé d’abandonner sa carrière et ses études»

Quel diagnostic porter ? A quoi avait-on affaire ? Je soupçonnais l’existence d’un calcul, et quelques jours après je parvins à introduire une petit® sonde en argent qui me permit en effet de reconnaître la présence d’un corps dur et rugueux. D’où provenait-il? Je supposai que le noyau de ce calcul, s’élant formé primitivement dans la vessie, s’était ensuite engagé dans le canal où il avait été arrêté par le rétrécissement organique qui s’y trouvait ; là il s’était développé par de nouveaux matériaux empruntés à l’urine, et cela avec une influeuce d’autant plus fâcheusement active que la phlogose des muqueuses favorise le dépôt des sels urinaires; son volume progressif en entravant le cours des liquides, avait ajouté encore aux obstacles propres du rétrécissement de l’urètre ; les fistules s’étaient multipliées, et la pierre se trouvait ainsi enchâssée dans une position insolite au milieu du scrotum. Je me proposai alors de dilater le canal pour préparer les voies à

Burine, de manière à ce qu’après l'extraction du calcul elle pût reprendre son cours normal, tout préparé.

On dilata peu à peu l’urètre avec des sondes métalliques d’un diamètre progressivement augmenté. Ce temps fut utilisé aussi pour combattre l’état fébrile et restaurer la constitution débilitée du malade. (Bains, lavements émollients, cataplasmes, tisanes délayantes, régime analeptique, etc.) Enfin la taille fut pratiquée par une incision médiane sur le raphé du scrotum; nous arrivâmes jusque sur la pierre qui fut extraite heureusement ; je la conserve encore dans ma collection; elle est irrégulière, contournée plusieurs fois, renflée avec des étranglements, longue de 66 millimètres et large de 45 dans son plus grand diamètre; elle pèse 58 gr. 55 centigr.

Les suites de l’opération furent simples et heureuses, et la guérison eut lieu plus rapidement qu’on ne devait s’y attendre; elle fut complète. On revit le malade en 1847, la cure ne s’était pas démentie.

Le rétrécissement du canal était arrivé ici sans avoir été précédé de blennorrhagie, et bien qu’un écoulement urétral soit généralement la cause de cette lésion, on eût pu, dans ce cas, être induit en erreur si l’on s’en fût tenu à cette origine, de même qu’on se serait trompé sur la moralité du sujet et sur les phases du mal.

Un prolongement pyriforme du calcul s’étendait en arrière dans l’urètre jusqu’au col de la vessie, ce qui explique et la dysurie et l’incontinence d’urine. La vessie fut explorée avec soin : elle était vide et saine ; la pierre était unique. On voit que, dans les cas de calcul urétral, on peut arriver à simplifier beaucoup l’opération de la taille ; il est même des circonstances heureuses où il est possible de s’en passer entièrement.

En voici un exemple intéressant.

CALCUL URÉTRAL CHEZ UNE FEMME ; DILATATION PROGRESSIVE DU CANAL ; SORTIE