PATHOLOGIE

L’étude à laquelle je viens de me livrer avait pour but d’établir, à l’aide de faits cliniques, l’ existence des diverses espèces de tumeurs des gencives, et de déterminer les caractères propres à chacune d’elles. Il me reste, pour compléter ce travail , à profiter des notions déjà acquises , pour tracer \’à pathologie de l’épulie et poser les règles du traitement de cette maladie.

Commençons par rappeler notre définition.

« Je donne le nom à'épulie, épttlis ou épulide (de cttI, sur, et ov>ov, gencive) t à toutes les tumeurs fongueuses, vasculaires, dures ou carcinomateuses, qui, nées des gencives, du périoste alvéolo-dentaire ou des arcades alvéolaires, se sont développées dans l’intérieur de la bouche. »

Les causes de l’épulie ne sont pas bien déterminées. Le plus souvent, surtout dans les espèces les plus graves, cette maladie apparaît sans cause générale ou locale appréciable. Si l’on en croit Léveillé , les scrofuleux sont ceux qui en offrent le plus d’exemples , et elle pourrait aussi trouver sa cause dans les affections vénériennes ou autres , devenues constitutionnelles. La carie dentaire est une cause qui figure dans un certain nombre de cas ; d’autres fois, l’épiilie a été précédée d’une fluxion sur les gencives, suivie ou non d’abcès ou parulie. La carie-et la nécrose des alvéoles ont également été signalées. Il en est de même des irritations répétées des gencives, de l’usage d’aliments trop chauds, etc. Les contusions et les blessures des gencives peuvent aussi causer l’épulie; on a vu une tumeur de ce genre suc-

céder à la lésion occasionnée par les fragments d’une coquille de noix. Enfin les fractures de la mâchoire peuvent aussi lui donner lieu. Job à Méek’ren rapporte qu’un gros et grand homme , jouissant d’une bonne santé, s’étant fracturé la mâchoire inférieure , avec perte de quelques dents, dans une chute considérable, il lui survint une excroissance de chair, du volume du poing , laquelle le défigurait beaucoup,

ïjâge ne paraît pas exercer une grande influence sur la formation de l’épulie; cependant cette maladie m’a semblé moins commune dans l’enfance et la jeunesse que dans l’ilge adulte et la vieillesse, 11 n’en est pas de même pour le sexe: d’après le relevé de 22 cas où le sexe a été signalé, j’ai trouvé 15 femmes et seulement 7 hommes.

Ces tumeurs siègent plus souvent h la mAchoire inférieure qu’à la supérieure. Sur 21 cas où le lieu deleur implantation est indiqué, j’ai trouvé qu’elles occupaient 1 .3 fois la mAchoire inférieure, 7 fois seulement la supérieure, et 1 fois les deux. Elles peuvent se développer dans tous les points de l’arcade alvéolaire, à peu près indilTércmmcnt ; cependant il m’a paru que l’épulie carcinomateuse naissait de préférence vers les grosses molaires. Jjeur origine a lieu entre les dents, ce qui est le cas ordinaire, ou bien sur les parties antérieures ou postérieures des gencives; cette dernière situation est la moins fréquente.

Le volume des épulies est fort variable. Au début ou dans les premiers temps, elles sont nécessairement petites; plus tard, elles peuvent égaler le volume d’une noisette, d’un marron, d’un œuf, et même d’objets bien plus gros. Chez le malade de Job à Aléekh’en, dont il a été question, le volume de la tumeur était si considérable, que, l’ouverture de la bouche n’étant pas assez grande pour lui livrer passage , il fallut diviser l’épulie pour eu faire commodément l’extraction. Dans un des cas rapportés par M. liigal, l’épulie

avait deux ventres , dont chacun égalait un œuf de dinde.

La forme de ces tumeurs n’est pas moins variable. Le plus souvent , elles sont arrondies et saillantes , à surface lisse ou mamelonnée; d’autres fois , aplaties eu forme de champignon, ou présentant plusieurs lobes distincts, i’réquemment , elles offrent des sillons plus ou moins profonds , occasionnés par la compression des dents de la mAchoire opposée. La pression des organes voisins, tels que les joues, les lèvres et la langue, influe aussi sur leur forme.

Un grand nombre de ces tumeurs offrent un pédicule plus ou moins étroit et allongé ; d’autres, au contraire, sont sessiles, ou même s'implantent par une base fort large, puisqu’on en a vu occuper toute ou presque toute la longueur de l’arcade alvéolaire.

Les épulies pédiculées sont généralement quelle

que soit d’ailleurs leur nature ; il peut se faire cependant que leurgrand volume s’oppose au déplacement, bien qu’elles aient un pédicule. Les tumeurs sessiles et à large base sont presque toujours immobiles; les épulies carcinomateuses sont surtout dans ce cas.

La couleur des épulies n’est pas toujours la mémo. Los unes offrent la coloration normale du tissu des gencives et de la muqueuse buccale , c’est-à-dire qu’elles sont j)âles ou rosées; d’autres sont d’un rouge vif; beaucoup sont d’un rouge foncé ou tirant sur le brun ; enfin il en est qui présentent une teinte violacée obscure. Cette coloration n’est pas sans importance , au point de vue du diagnostic et du pronostic. L’étude attentive à laquelle je me suis livré m’a montré que les épulies simples, fibreuses, fibro-plastiques et osseuses, conservent ordinairement la couleur normale des gencives ou sont d’un rouge vif; que la teinte rougeâtre appartient aux épulies fongueuses et érectiles, et que la coloration violacée caractérise presque toujours les tumeurs carcinomateuses.

La consistance de ces tumeurs est, jusqu’àun certain point, en rapport avec leur nature. Les unes, molles et dépres-

sibles, SC laissent facilement déchirer par les doigts et les instruments : ce sont les épulies fongueuses. D’autres, plus résistantes , mais diminuant de volume sous la pression du doigt explorateur, donnent luie sensation de frémissement ou de pulsations artérielles ; ce sont les épulies vasculaires ou érectiles. Beaucoup sont dures, rénitentes, ne se laissant pas déprimer: ce caractère appartient aux épulies fibreuses, fibro-plastiques , osseuses et carcinomateuses. Enfin, quelquefois, la tumeur paraît molle , fongueuse et dépressible à la surface, tandis qu’une pression un peu forte indique que ses couches intérieures olfrent une grande résistance : ce dernier caractère a été signalé dans un cas d’épulie carcinomateuse.

Bien qu’elles soient toujours fixées sur les gencives, les épulies n’ont pas toutes le même de départ. La plupart sont implantées sur les gencives elles-mêmes, dans le tissu desquelles elles se sont formées, soit en conservant l’aspect de ce tissu , soit en donnant lieu à des fongosités ou à des tumeurs dures et bosselées. D’autres proviennent évidemment du périoste alvéolo-dcntaire ; elles naissent dans la profondeur d’une alvéole et peuvent offrir l’aspect des j)récédentes, ou se présenter sous la forme de tumeurs fibro-cartilagineuses ou osseuses. Enfin, il en est qui ont leur point de départ sur les os maxillaires eux-mêmes : ce sont les plus graves de toutes, car elles tendent sans cesse à détruire et désorganiser l’os sur lequel elles sont fixées.

La structure des tumeurs des gencives a été bien peu étudiée jusqu’ici ; je n’ai trouvé d’indications anatomiques que dans quatre observations ; aussi , malgré les travaux micrographiques de M. Robin , cette partie de leur histoire laisset-elle à désirer. Toutefois , en tenant compte de toutes les données que possède la science , et en résumant l’étude clinique à laquelle je me suis livré, dans la deuxième partie de ce travail , je me crois autorisé à admettre les espèces suivantes :

' 1“ ÉpuUe simple, constituée par une hypertrophie ou un développement anormal du tissu propre des gencives;

2“ Épulie fongueuse , caractérisée par une production de fongosités ou végétations charnues, mollasses, spongieuses, en forme de champignon, composées d’un grand nombre de vaisseaux et de tissu fibro-plastique ;

3° Épulie vasculaire ou érectile, « dont l’organisation paraît être la même que celle des tumeurs érectiles » ;

4" Épulie fibreuse, fibro-plastique ou fibro-cartilagineuse , constituée par un tissu blanc, serré, incompressible, ne se laissant pas écraser, ne donnant pas de suc cancéreux, peu vasculaire, à libres ou à lames résistantes, entre-croisées dans toutes les directions. Elle est formée surtout par des éléments fibreux et fibro-plastiques ;

5" Épulie osseuse. Dans l’unique fait de ce genre que nous connaissions , la tumeur était formée , à l’intérieur, par un tissu osseux à mailles larges. D’autres tumeurs fibreuses ou carcinomateuses présentent aussi des noyaux ou des concrétions osseuses, ce qui semblerait prouver que ces productions u’out qu’une importance secondaire , et n’influent pas sur la nature de l’ épulie.

G“ Épulie carcinomateuse. Cette espèce prend nais.sance dans le tissu osseux , qu’elle détruit et auquel elle se substitue. On l’a trouvée formée par un tissu dense , cartilaginiforme, offrant de la ressemblance avec le tissu cancéreux lardacé, et osseux en plusieurs points, surtout vers la partie centrale. Ces concrétions osseuses se rencontrent seulement dans la portion libre de la tumeur ; la partie qui est implantée sur l’os est formée par un tissu mou, qui provoque la résorption de celui-ci et la formation de petites esquilles. C’est ce qui en a imposé à certains chirurgiens, en leur faisant croire que cette maladie dépendait d’une carie ou d’une nécrose des os maxillaires. C’est à ces tumeurs que se rapportent les renseignements micrographiques fournis par M. ïlobin.

Les symptômes auxquels donnent lieu les tumeurs des

fjCncivGS sont communs <i toutes les espèces ou pflrticuliers il cei tailles d entre elles. Leur début passe généralement inaperçu, quand il n’a pas été précédé d’une fluxion , d’un abcès ou d’une carie dentaire. Cependant, quelquefois, des douleurs vives, profondes, lancinantes, sans lésion appréciable des parties, ont annoncé leur apparition. Lorsqu’elles sont encore petites, elles causent peu d’incommodité; mais, à mesure qu’elles s’accroissent, elles troublent les fonctions des organes voisins. Les dents sont d’abord déviées, puis ébranlées et chassées de leurs alvéoles. La mastication est gênée, car les nitlchoires ne peuvent plus se rapprocher complètement. La langue étant empêchée dans ses mouvements, la parole et la déglutition deviennent difliciles et pénibles. Dans les cas où la tumeur prend naissance sur les gencives intérieures, elle peut se prolonger vers le pharynx et porter obstacle à la respiration. Ces incommodités sont moins prononcées quand les épiilies siègent à la face externe des gencives ; mais alors les joues et les lèvres sont soulevées d’une manière difforme, les traits de la face sont altérés, les lèvres repoussées en avant ; la bouche , entreouverte, laisse souvent écouler une salive gluante.

A ce degré de la maladie, la tumeur s’ulcère souvent, se couvre de phlyctènes et sécrète une matière sanieuse ou puriforme, d’une odeur extrêmement fétide. Les irritations de tonte sorte, ou simplement l’action de manger ou de parler, déterminent un écoulement sanguin plus ou moins abondant. Les douleurs, habituellement nulles ou trèsfaibles dans les épulies fongueuses, fibreuses, etc., sont vives, lancinantes, revenant le soir ou la nuit , dans l’épulic carcinomateuse, dont elles sont un des caractères essentiels. L’engorgement des ganglions lymphatiques sous-maxillaires s’observe parfois dans cette dernière espèce.

La marche des épulies est ordinairement lente. Elles peuvent rester stationnaires pendant des mois et des années, pour prendre ensuite un développement plus rapide.

On en a vu qui ont duré pendant trois, cinq, dix et même trente ans. Les tumeurs fongueuses et fibreuses sont celles qui restent le plus longtemps inoffensives. Les Vasculaires et les carcinomateuses ont une marche plus rapide et tendent à amener la destruction des os sur lesquels elles siègent ; leur durée moyenne est d’un à deux ans , mais elle peut être beaucoup plus courte.

On a prétendu que les épulies symptomatiques de la carie d’une ou de plusieurs dents disparaissent quelquefois spontanément après l’extraction de ces dents. Cela peut être vrai, si la tumeur ne consiste qu’en des fongosités d’un petit volume , et encore faudrait-il le prouver ; mais il ne saurait en être ainsi pour les épulies vasculaires, fibreuses, osseuses ou carcinomateuses, en un mot, pour toutes celles où il y a des produits de formation nouvelle. Ces tumeurs ne rétrogradent jamais ; toujours , au contraire , elles tendent à s’accroitre à l’extérieur et sur le lieu de leur implantation. Si l’art n’intervient pas pour y mettre un terme, elles peuvent occasionner la mort par inanition, par asphyxie , par un épuisement graduel ou par une véritable cachexie.

Le diagnostic de l’épulie se tire des diverses circonstances qui ont précédé, accompagné et suivi son développement. On ne saurait la confondre avec le gonflement des gencives, produit parle scorbut ou par l’action du mercure. On la distinguera du phlegmon et de l’abcès des gencives, ou parulis, à la douleur, à la chaleur, à la rougeur et à la tuméfaction, bientôt suivies d’un abcès qui s’ouvre en dondant issue à une plus ou moins grande quantité de pus. Les autres maladies avec lesquelles on pourrait confondre 1 épulie sont les exostoses, les kystes, les tumeurs fibreuses et cancéreuses des maxillaires.

Les exostoses des maxillaires sont rares, elles ne siègent pas sur le bord alvéolaire ; de plus, elles offrent une dureté remarquable, ont une base large et font entièrement corps

avec l’os. Les tumeurs fibreuses ou carcinomateuses du sinus maxillaire se font Quelquefois jour dans la bouche, à travers une ou plusieurs alvéoles; mais, en pareil cas, il existe toujours une déformation caractéristique de la face , qui indique 1 origine du mal. Les tumeurs fibreuses et les cancers du maxillaire inférieur débutent par la base de cet os , qui augmente de volume et se déforme ; au lieu que les épulies commencent par la surface des gencives ou par le rebord alvéolaire. Dans les tumeurs des maxillaires, ce n’est que fort tard que des fongosités s’élèvent des alvéoles, et que les dents sont soulevées et ébranlées’; tandis que ces phénomènes marquent les commencements de l’épulie.

Le pronostic des tumeurs des gencives varie suivant les causes qui les ont produites, la nature des productions morbides qui les consUtuent et leur point de départ. Celles qui sont manifestement causées et entretenues par la carie d’une dent ou d’une portion d’alvéole cèdent sans peine aux moyens de l’art, et ne récidivent pas quand on a détruit leur cause, après les avoir enlevées. Les épulies simples, fongueuses et fibreuses, n’offrent de gravité que par les désordres locaux qu’elles entraînent; leur extirpation, convenablement opérée, n’est pas suivie de récidive. Les épulies carcinomateuses, provenant des os maxillaires, sur lesquels elles sont implantées , doivent à cette double circonstance une certaine malignité, qui peut amener leur récidive après l’opération, et même causer la mort. U en est de môme des tumeurs vasculaires érectües, lorsqu’elles sont considérables et étendues au tissu osseux.

Si, comme on a pu le voir, les auteurs sont en désaccord sur la nature des tumeurs des gencives, je dois dire qu’il n’en est pas de môme pour leur traitement. Les indications à remplir sont ici trop manifestes pour n’avoir pas été saisies par tous. U faut : 1 ® détruire les causes de la maladie, s’il eu existe; 2“ enlever la tumeur ; et 3" exercer, sur les

parties d’où elle naissait, une modification qui empêche la récidive.

L’extraction des dents cariées ou fortement ébranlées est nécessaire dans tous les cas de tumeurs des gencives; la présence de ces ostéides , devenus de véritables corps étrangers , serait un obstacle à la guérison et pourrait provoquer la récidive après l’opération. D’ailleurs, le point de départ des épulies pouvant être dans les alvéoles , il faut découvrir celles-ci , pour les cautériser s'il y a lieu.

L’ablation des tumeurs peut être faite de diverses manières. Dans les épulies simples ou symptomatiques de la carie d’une ou de plusieurs dents, mais ayant un petit volume , on peut exciser la tumeur avec les ciseaux ou un bistouri courbe , et se contenter ensuite d’une simple cautérisation avec le nitrate d’argent.

La ligature peut convenir dans les tumeurs pédiculées , existant chez des sujets craintifs et méticuleux ; mais l’excision ou l’arrachement est généralement préférable. Ce moyen n'est réellement indiqué que dans les épulies érectiles pédiculées, dont l'excision pourrait donner lieu ù une hémorrhagie; et, encore, les autres procédés me paraissentils beaucoup plus sûrs.

Certaines tumeurs dures , fibreuses et peu vasculaires , insérées aux gencives par une base étroite, peuvent être facilement arrachées avec les doigts ou les pinces de Museux. « Chez un oflicier qui vint nous consulter, au Val-de-Gràce, dit M. Bégin, une épube du volume d’un œuf de pigeon, née du côté interne de la branche droite de l’os maxillaire inférieur, refoulait la langue et s’opposait à ses mouvements. En examinant la tumeur, je la trouvai supportée par un pédicule si étroit et si peu résistant, qu’avec mon doigt passé sous elle, et, formant le crochet, je l’arrachai sans effort et la sortis de la bouche. Après un écoulement peu considérable de sang, le malade sortit et n’éprouva dès lors aucune récidive. »

L’excision avec le bistouri est le seul procédé qui doive

• être mis en usage , dans les cas de tumeurs volumineuses , à base large et profondément insérées. Il faut alors avoir le soin d’enlever toutes les racines du mal, en empiétant sur les parties saines et en mettant l’os à découvert, pour peu que r on ait lieu de soupçonner que le mal s’ étende jusqu’ à lui .

Quelques chirurgiens, pensant à tort que les tumeurs des gencives ont toujours leur point de départ sur la partie saillante du rebord alvéolaire, ont érigé en règle générale, absolue, d’enlever largement, dans tous les cas, la portion d'os qui les supporte. Cette conduite est suivie par M. Velpeau, qui a même imaginé une pince tranchante, concave, destinée à réséquer d’un seul coup la tumeur et les portions osseuses sur lesquelles on la suppose fixée. Plusieurs membres de la Société de chirurgie, tels que MM. Verneuil, Gosselin, Forget et Lenoir, partagent cette opinion, qu’ils disent avoir mise en pratique avec succès. J’admets sans peine qu’un moyen aussi héroïque amène une guérison radicale ; mais , avant de l’employer, faut-il encore savoir s’il est toujours nécessaire. Or les faits nous ont démontré que si, dans quelques cas, les épulies prennent leurs racines sur les alvéoles et les os maxillaires, le plus souvent elles naissent seulement des gencives ou du périostealvéolodentaire. Pourquoi, dès lors , réséquer des portions osseuses qui pourraient être conservées avec avantage? Il faut, d’ailleurs, remarquer qu’en suivant le procédé de M. Velpeau, on agit au hasard; car ce chirurgien, pas plus que les autres que j’ai cités ci-dessus, ne paraît s’être attaché à déterminer les caractères cliniques des tumeurs qui naissent véritablement des os. Je repousse donc ce procédé, comme méthode générale d’opérer les tumeurs des gencives, ne réservant son emploi que pour les cas où l’on a d’avance la certitude que l’épulie provient de l’os.

L’excision ou la ligature, suivant les cas, pourrait suffire pour amener la guérison dans les épulies provenant du tissu propre des gencives , sans altération du périoste alvé*olo-dentaire ou des os. Mais, comme on ne saurait avoir

à cet égard une certitude absolue , la prudence exige que l’on cautérise la surface d’où elles provenaient, pour s’opposer à leur reproduction. Les caustiques appliqués dans la bouche seraient sujets à trop d’inconvénients, pour qu’on puisse les mettre en usage; c’est donc au fer rouge qu’il faut recourir dans cette circonstance. Ce moyen est surtout indispensable lorsque l’on a affaire à des épulies compliquées de carie des maxillaires, ou à des tumeurs carcinomateuses. On doit alors, avec un bistouri fort ou avec la rugine, enlever et détruire toutes les portions osseuses altérées, pour appliquer le cautère sur les dernières limites du mal. Si l’épulie provenait d’une alvéole, il faudrait porter dans son intérieur un cautère en roseau , afin de ne laisser intacte aucune des parties malades. Les tumeurs vasculaires et érectiles réclament aussi l’emploi énergique du fer rouge, non-seulement pour amener la destruction de toutes les portions osseuses altérées et prévenir la récidive, mais aussi pour arrêter l’hémorrhagie, qui dans ces cas peut être fort grave.

Les épulies vasculaires ou carcinomateuses, abandonnées trop longtemps à elles-mêmes ou traitées par des moyens ineflicaces, peuvent se présenter dans des conditions qui rendent inappbcables ou insuffisants les divers procédés opératoires dont il vient d’être question. En pareil cas, la resection partielle ou totale du maxillaire peut devenir indispensable. On n’hésitera pas à y avoir recours, si cette opération est la seule chance de salut qui reste au malade.

Le traitement consécutif à l’opération de l’épulie est très-simple : il consiste dans le repos , une diète légère , et l’usage fréquent de gargarismes émollients dans le principe, astringents et détersifs plus tard. La cicatrisation de la plaie doit être surveillée attentivement, afin de réprimer les végétations qui pourraient se former, et d’appbquer de nouveau le cautère actuel s’il y avait tendance à la récidive de la tumeur.