FAITS CLINIQUES

Il est facile, en comparant entre elles les opinions des divers auteurs que je viens de citer, de reconnaître que la science est encore loin d’ôtre fixée sur les caractères cliniques et anatomiques des diverses tumeurs des jïencives , réunies sous la dénomination commune d’épulie. En effet, les uns n’y voient qu’une seule et môme maladie à divers degrés; d autres admettent seulement deux espèces; la plupart en reconnaissent trois, et il ne paraît jias douteux que, si les descriptions fournies par les divers auteurs étaient toutes exactes, on ne dût en admettre un plus grand nombre de variétés.

.Désireux de m’instruire sur ce sujet. J’ai voulu , faisant abstraction des opinions peut-être préconçues des auteurs ( lassiques , consulter par moi-môme le langage des faits. En conséquence, je me suis livré à de longues et pénibles recüerches dans les recueils périodiques publiés dejiuLs le commencement de ce siècle. Mon espoir a été presque déçu,

car je n’ai pu y découvrir qu’un très-petit nombre d’observations.

Ces faits sont au nombre de dix , dont la moitié seulement peuvent être considérés comme à peu près complets. En y ajoutant les cinq rapportés dans le Dictionnaire des sciences médicales, ceux que renferment les Mémoires de l Académie de chirurgie et un qui se trouve dans les œuvres de Desault, nous avons un total de vingt et une observations, sur lesquelles six au moins sont absolument sans valeur scientifique. C’est avec ces faibles ressources, jointes aux faits qui m’appartiennent en propre, que je

vais essayer de déterminer les caractères cliniques et la nature anatomique des tumeurs des gencives.

Avant tout , il me paraît nécessaire de bien délimiter mon sujet.

Je donne le nom ^'épulie, épulis ou épulide (de eVj, sur, et , gencive) , à toutes les tumeurs fongueuses, vasculaires, dures ou carcinomateuses , qui , nées des gencives, du périoste alvéolo-dentaire ou des arcades alvéolaires , se sont développées dans l’intérieur de la bouche. Iæs exostoses, les tumeurs fibreuses, cancéreuses, ou autres, du maxillaire inférieur et des sinus maxillaires, en sont donc parfaitement distinctes.

Ainsi délimité, le, genre des éptiUdes renferme plusieurs espèces cl variétés qui n’oITrent ni les mêmes caractères ni une égale gravité.

En tête du groupe , il faut placer ces excroissances simjiles, mamelonnées , multiples, de la couleur et de la consistance des gencives, qui se forment assez souvent chez les personnes qui ont une mauvaise denture ou dont les gencives sont soumises à des causes fréquentes d’irritation. Le fait suivant est un exemple d’épulie simple, développée sous rinflucncc d’une cause locale.

OliMcrx’ation I.

Epulie simple de la mâchoire supérieure , causée par une dent ' cariée.

( l’ar l’Autour.)

^ 5 capitaine de frégate, Commandant le brig de.

guerre P Alcibiade , fut atteint, au mois de juin 1849, d’un abcès situe au-dessous de la muqueuse, à gauche du frein de la lèvre supérieure , et provoqué par une carie ancienne de la première incisive de ce côté. Une ponction avec la lancette, en donnant issue à une petite <iuantité de pus , parut amener en peu de jours

la guérison de cct abcès. Mais, au bout d’une quinzaine il se rormn, sur le lien où la ponction avait été praîionée nie e

oiuToiirde'’ i“ gengivale , grosse comme uni lentille

n , Io n de d.sparaitre par des cautérisations avec le nitrate

aveef ° " s’accroître. Plusieurs fois je l’excisai

illc reWiuTncoie." P'"'" ^

Persuadé que cette e.xcroissancc était causée par la carie dentaire, qui occasionnait souvent des douleurs à M. de S ie lu. conseillai l’extirpation de cette dent; mais il s’y rebisa" et

Ccpuidant, lu. en ayant un jour demandé des nouvelles ie fus c omte de trouver au même endroit une production de io'^em losce, allon-ee en torme de queue de rat, et ayant plus d’un cntimetre de long. On n’y remarquait point d’ouverture; elle

ne donnait issue à aucun liquide, et son tissu ressemblait à celui de la gencive.

Pendant plus d’un an, cette excroissance a continué à se

leproduire, apres avoir été coupée, et M. de S la possédait

encore quand je l’ai perdu de vue.

La môme cause , c’est-à-dire la jirésence d’une dent cariée ou simplement d’un chicot perdu dans son alvéole peut donner lieu au développement de fongosités qui , susceptibles d’acquérir un volume considérable, constituent 1 une des formes les plus fréquentes , quoique les moins graves,^ de l’épulie. Ces fongosités, lorsqu’elles sont simples, c’est-à-dire non accompagnées de la production d éléments fibreux ou cartilagineux, peuvent disparaître spontanément, après l’éloignement de la cause qui leur a donné naissance; mais il n’en est pas toujours ainsi. D’ailleurs , ce n est parfois qu’après l’opération que l’on a* constaté la présence d’un chicot ou d’une dent gâtée.

C observation suivante, quoique laissant à désirer sous certains rapports , peut être considérée comme un exemple d épulic fongueuse bénigne,' due à la cause qui nous occupe. C est sans doute aussi la présence d’une dent nécro-

sée qui occasionna la formation d'une épulie, chez le sujet de l’observation III, bien que cette cause n’ait pas été soupçonnée avant l’opération.

Obwervatloii 11.

ÈjntHe de la mâchoire supérieure, causée par la carie d'une dent, ~ Ligature et cautérisation. — Guérison.

( Par JOL'RDAN. )

X M. A. P..., docteur en médecine, de Paris, m’adressa une femme âgée d’environ quarante-cinq ans; elle portait depuis trèslongtemps , à la gencive supérieure des deux dernières grosses molaires du côté droit, une épulie de la grosseur d’une forte noix, qui rendait la joue difforme. Cette espèce de sarcome couvrait la dernière molaire, et s’étendait, en devant, jusque sur la première petite molaire; mais son pédicule raccourci était directement placé sur la seconde grosse dent, qui était cariée, et de laquelle je lis l’extraction, qui fut suivie d’une espèce d’hémorrhagie que j’arrêtai par la compression. La crainte d’en avoir une nouvelle, dans l’excision de la tumeur par l’instrument tranchant, me décida à avoir recours à la ligature, que je serrai chaque jour, et par degré. Le sixième jour, la tumeur tomba; mais, comme le pédicule était d’un certain volume, et que j’avais lieu d’appréhender la récidive et peut-être quelque chose de plus, je crus devoir préférer le cautère actuel à tous les autres caustiques. Après la chute de l’escarre, l’os parut à découvert, mais blanc et solide, ce qui m’éloigna de l’attaquer. Je prescrivis un gargarisme vulnéraire et détersif, qui termina la maladie eu peu de temps, sans exfoliation de l’os (1). »

C'est seulement d’après la cause et la marche de la tumeur que nous pouvons soupçonner qu’il s’agissait, chez ce malade, d'une épulie fougueuse; en effet, rien dans

(1) Dictionnaire des sciences médicales, T. Xlll, p. 110. (Extrait du Traité des maladies de la bouche , par Jourdan ; T. II , p. 352.) Je n’ai pu consulter c«t ouvrage.

ce récit ne peut donner une certitude à cet égard. Ce qui nous intéresse surtout, c’est que la tumeur était indépendante de l’os maxillaire, qui a paru sain après la chute de l’escarre.

Observation III.

Tumeur du viaæillaire supérieur produite par une dent.

— Extirpation. — Guérison.

(Par le docteur WER^En Giorgio , de Milan. )

» Un jeune homme de dix-huit ans portait au bord alvéolaire supérieur, du côté gauche, une tumeur qui s’était insensiblement accrue Jusqu’à occuper la moitié de la voûte palatine. On y avait distingué de la fluctuation , et une ouverture y avait été pratiquée : du pus louable était sorti ; la tumeur n’avait pas diminué. La première molaire, qui était vacillante, avait été enlevée. Le malade, étant entré à l’Hôpital général de Milan, fut placé dans les salles du docteur Guecchi. L’opération fut arrêtée pour le 9 août 1838. On n’était pas fixé sur la cause du mal, que l’on crut être une exostose. La seconde incisive et la seconde molaire vacillaient. Voici comment on procéda à l’opération : « Les dents « vacillantes furent d’abord enlevées ; on détacha la joue de la « tumeur sous-jacente ; ensuite , avec un fort couteau à deux » tranchants, on divisa l’os antérieurement jusqu’au point où se » terminait la tumeur, qui fut comprise entre deux coups de

« ciseau Le sinus maxillaire était sain. On examina la tumeur,

»eton y trouva, au grand étonnement de tous les assistants,

» une dent que l’on reconnut être la canine. « Le malade guérit (l). »

11 n’est rien dit, dans cette observation, ni sur l’aspect, ni sur la couleur, ni sur la consistance de la tumeur, dont nous ignorons la nature. Cependant, cette circonstance qu’elle est survenue à la suite d’un abcès, et qu’on trouva une dent dans son intérieur, porte à croire qu’elle était

(1) Annales de la chirurgie française et étrangère, T. III, p, 360.

simplement fongueuse. Après avoir extirpé la tumeur au moyen de l'instrument tranchant , on ne crut pas devoir recourir à la cautérisation , et cependant il ne paraît pas qu’elle ait récidivé. Elle était donc de nature bénigne.

Dans les trois observations qui précèdent , le développement des tumeurs a pu être attribué avec quelque raison à la présence de dents cariées ou nécrosées. Les malades n’éprouvaient aucune douleur; du moins n’en est-il pas fait mention , et la guérison a été obtenue rapidement et sans récidive, dans les deux cas où la cause locale a pu être enlevée.

La carie et la nécrose des alvéoles ou des os maxillaires ligurent parmi les causes auxquelles on attribue la production des épulies. Sans nier la réalité de ces causes, il m’a paru que, si elles existent, elles sont du moins plus rares qu’on ne le pense généralement. En examinant les diverses observations d’ épulies attribuées à la carie des maxillaires, j’ai constaté que, le plus souvent , la tunieur avait précédé l’altération de l’os et quelle offrait des caractères bien différents du tissu fongueux. Cette remarque s’applique surtout à deux observations de M. Kigal (de Caillac), consignées àvms \sl Hex^uc wédkale, année 1827, et où les tumeurs offraient le caractère vraiment carcinomateux. Le fait suivant, quoique fort incomplet, se rapporte [)eut-être à la variété d’épulie dont il est question.

Oliservation IV.

Épulie fongueuse avec carie de la mâchoire inférieure, guérie par la cautérisation.

’ (Par JOLRDAX.)

K En 1767, dit l’auteur, on m’adressa une personne d’environ dix-huit ans. Dans le nombre des dents érodées qu’elle avait à la mâchoire inférieure, une grosse molaire, du côté gauche, était

extrêmement cariée, avec destruction de la plus grande partie de sa couronne. Cette dent avait occasionné plusieurs fluxions erminees par des parulies, dont l’ouverture s’était faite naturellement , et d’autres fois à l’aide des cataplasmes et des garaarismes émollients; mais, comme la dent n’avait point été ôtée les parulies restèrent fistuleuses, les bords se renversèrent, devinrent fongueux , et il en résulta une masse charnue de la largeur et de l’épaisseur de plus d’un écu de trois livres, plus gênante que douloureuse, en forme de chou-fleur, et abreuvée d une humeur gluante. Cette excressance paraissait compromettre la joue et la lame externe de la mâchoire. Elle surpassait tellement les dents, que la malade se mordait en mangeant, ce qui donnait lieu chaque fois à des espèces d’hémorrhagie. En passant une sonde courbe autour de cette excressance, je m’aperçus qu’elle avait une adhérence directe par son milieu aux

gencives mêmes , sans que cette espèce de collet pût permettre une ligature efficace.

» Je crus devoir commencer le traitement par l’extraction des racines des dents cariées. Les extrémités de chacune étaient revêtues d’une hypersarcose de la grosseur d’un pois , terminée par un pédicule que je présumai s’implanter dans la substance même de 1 os. La cloison intermédiaire des racines était complètement détruite; l’os maxillaire était sain du côté de la langue, mais criblé et perforé du côté de la joue. La sonde le traversa et se rendit dans l’épulie. « L’auteur traita cette tumeur par le cautère actuel. Il appliqua d’abord un bouton de feu à son centre. Peu de jours après cette première opération , il retira une portion de lame alvéolaire extérieure qui était cariée; il appliqua une seconde fois le feu avec un cautère tranchant, qui provoqua de nouvelles exfoliations de l’os, et termina, en peu de temps, la cure de l’épulie (l).

Voici maintenant un exemple d’épulie avec nécrose du maxillaire, emprunté, comme le précédent , à l’article du Dictionnaire des sciences médicales. Le lecteur jugera jusqu’à quel point le développement de la tumeur peut être at-

(1) Extrait du Traité des maladies de la bouche, par Jourdan. (Dictionnaire des sciences médicales, T. XIII. )

tribiié à une nécrose préexistante du maxillaire. Pour ce qui me concerne, je serais assez disposé à croire que la nécrose a succédé à l’épulie au lieu de la causer.

Observation

Èpulie avec nécrose de Vos maxillaire inférieur.

( Par Mangbt. )

« Jean-Nicolas Marchalek, chirurgien, fut consulté, l’an HJOO, sur une excressance de chair assez considérable, survenue à la niftchoire inférieure, du côté droit, et qui avait pris naissance entre les dents canines d’une dame sexagénaire. Cette épulie s’était tellement accrue , pendant l’espace de cinq ans , qu’elle surpassait le volume d’un œuf de poule , dont il arriva que ces deux dents , entre les(pielles elle était née d’abord comme une caroncule de chair superficielle, s’écartaient l’une de l’autre de la largeur du doigt et sortoient de leurs alvéoles , en sorte que l’ouverture de la bouche eu était bâillante d’une façon difforme, et ne pou^ait plus du tout se fermer. » Cette épulie fut traitée pur la ligature , au moyeu d’un fil de fer très-flexible. Le neuvième jour, de petites lames, qui se séparèrent d’elles-mèmes de l’os maxillaire , ne permirent pas de serrer davantage la ligature, comme on l’avait fait chaque jour jusqu’à cette époque. On se détermina alore à retrancher, avec un instrument tranchant, ce. qui restait du pédicule de la tumeur; on appliqua sur la partie occupée, par l’épulie une poudre dessicative. Trois jours après, ou put voir le fond de la plaie, d’où il sortit, sans aucune douleur , neuf esquilles d’os , et la maladie ne tarda pas à être complètement guérie (l) .

Des tumeurs fongueuses analogues à celles des précédents malades se forment quelquefois, sans qu’il ait exi.sté au préalable ni carie dentaire, ni altération des alvéoles. Ui’e'sque toujours, il est vrai, les dents qui

(1) Extrait de Mangct; Biblioth. chirurg., T. Il, p. 89. — Je n’ai pu nie procurer cet ouvrage.

avoisinent IV.pulio sont déviées et ébranlées, mais elles sont parfaitement saines; ce qui prouve que le mal a débute liai- les ftencives ou le périoste alvéolo-dentairc.

J,e lait ipic je vais rapporter est reraarijuablc ii plusieurs égards, mais surtout ,)ar le développement considérable

du tissu longiieux, qui avait envahi les deux arcades alvéolaires.

Observation VI.

E.rcroimtncc fongueuse des gencives et du périoste, aivéolodentnire. — Extirpation. — Guérison.

(Par Léonard Koecker. )

-- Un homme de soixante ans portait, dans la bouclie, au niveau de cliacune des arcades dentaires, une tumeur fongueuse, qui s’etait développée depuis trente ans. Cette tumeur occupait exactement la place des gencives , et se portait en avant et en aiiière des dents de chaque mâchoire, de façon que leur bord lihie restât seul apparent. Cette maladie avait commencé depuis trente ans et avait résisté à tous les moyens employés; elle entretenait une irritation continuelle de la bouche et causait de vives douleurs.

« -M. Koecker pensa que le mal s'était formé aux dépens des gencives et du périoste alvéolo-dentairc, et que le seul moyen à employer était d’enlever tout à la fois les dents et la tumeur. Il commença donc par ùter les vingt-neuf dents qui restaient au malade; cette opération fut peu douloureuse, caria plupart des nerfs dentaires étaient détruits; puis, le lendemain, il enleva, avec de forts ciseaux, tout le tissu malade. La guérison a été complète. Depuis deux ans que l’opération a été faite, la bouche est en bon état ; la mastication et la prononciation des sons se ibnt assez, facilement (i). «

Le résultat de l’opération, qui a été suivie d’une guérison complète, bien que l’on u’ait pas eu recours à la

(1) Archives générales de médecine, 4“* série, T. I”, p. 4711, aimée 1843.

cautérisation, prouve qu’il ue s’agissait réellement ici que d’excroissances des gencives et peut-être du périoste alvéolo-deiitaire, auxquelles le tissu osseux était complètement étranger. La longue durée de la maladie, malgré les vives douleurs qu’elle causait, prouve encore sa nature bénigne. Dans l’observation qui suit, la tumeur était sans doute de même nature, quoiqu’elle se fût formée assez rapidement.

OliNvrvatlon Vil.

Épulie fongueuse de la mâchoire supérieure , opérée par excision suivie de cautérisation.

(Par M. Glersan't. )

n M. Guersant a fait venir à l’amphithéâtre une petite fille qui présentait un exemple assez curieux d’épulis. Elle portait, à la mâchoire supérieure, une tumeur molle, saignante, ayant l’aspect du tissu fougueux , et pour siège la face externe de l’os maxillaire. Cette végétation s’était fait jour entre les dents* molaires, après avoir pris naissance, selon toute apparence, dans l’épaisseur de la membrane alve'olo-dentaire. Était-ce là une affection de nature cancéreuse? Non; mais, néanmoins, M.' Guersant a pensé qu’il fallait l’enlever pour en prévenir l’extension. Il se décida à respecter lA joue et pratiqua l’opération en deux temps. Il enleva un jour trois dents qui étaient mobiles; puis, huit jours après, pendant que l’enfant était soumis à l’action du chloroforme, il excisa l’épulis avec des cisailles et un bistouri, ensuite cautérisa hardiment la base de la tumeur avec un fer chauffé à blanc. — Cette tumeur existait depuis trois mois. Huit jours après l’opération , l’enfant était très-bien (1). »

L’auteur de l’ observation ne dit rien sur la structure de la tumeur eulevée; cependant ses caractères extérieurs permettent de la considérer comme fongueuse. Je ue sais

(1) Journal de médecine et de chirurg. prutiq., T. XXI , p. 165. — 1850.

jusqu’îi (luel point l’excision de l’os était nécessaire, car il ne paraît pas que les adhérences de l’épulie fussent profondes, Une excision de la tumeur seule, suivie de cautérisation , aurait, ce me semble, été parfaitement suffisante.

Les six observations que je viens de transcrire se rapportent toutes à une seule et même espèce de tumeur, qui mérite le nom d'épulie fongueuse, car elle est essentiellement constituée par le développement plus ou moins rapide de fongosités rougeâtres, saignant avec facilité, se déchirant de même et fournissant un suintement séropurulent , plus ou moins fétide. Leur siège exclusif est le tissu propre des gencives et peut-être aussi le périoste alvéolo-dentaire. S’il y a une lésion osseuse, elle n’existe que comme cause ou comme comi)lication, mais le tissu de nouvelle formation n’envahit jamais l’os lui-même. Ces tumeurs sont généralement indolentes , ou, si elles causent des douleurs , elles n’ont pas le caractère lancinant que nous aurons à signaler dans une autre espèce d’épulie. Les incoiivénients qu’entraîne leur présence sont communs aux autres formes de la maladie ; nous les ex])oserons j)lus tard. Quoique la structure anatomique de ces tnmeui's n’ait pas été suffisamment étudiée, et qu’il n’en soit rien dit dans les diverses observations que nous avons rapportées, on peut cependant affirmer qu’elles sont absolument bénignes. Elles ne récidivent pas lorsqu’on les enlève en entier, après avoir détruit leur cause.

Autant les tumeurs fongueuses dès gencives paraissent communes , autant semblent rares celles que l’on dit être formées d’un tissu érectile et dont la première description est due à Marjolin et à A, Bérard, Parmi les faits que j’ai trouvés dans les auteurs ou les journaux, un seul se rapporte à cette espèce d’épulie , à laquelle je donnerai , pour la distinguer des autres, le nom lïéimlie vasculaire où érectile. INuile part je n’ai trouvé d’indications positives

sur sa structure; tous les auteurs qui la mentionnent sc contentent de dire que son orc:anisation parait être la même que colle des tumeurs érectiles. — Il est à désirer que les chirurgiens qui auront l’occasion d’observer de ces tumeurs ne négligent pas de sc livrer à leur examen anatomique. Voici cette unique observation :

OItsrrTRfion .VIll.

Épulie érectile développée à la face interne de l'arcade alvéolaire supérieure. — Ligature et cautérisation.

(Par Ula.\din.)

" M. le professeur Illandin a enlevé, le 24 décembre 1847 , une petite tumeur fongueuse (1) de la voiite palatine , chez une femme Agée de quarantc-un ans. Cette tumeur, dont l’origine remontait à deux années, était venue sans cause connue et avait acquis progressivement le volume d’un œuf de merle. Située à la partie antérieure et externe de la voûte du palais, elle se présentait sous la forme d’un champignon. Au premier aspect, oji aurait cru qu’elle était sessile; mais, eu la circonscrivant avec le

(1) Il serait temps que l'on donnât aux termes de fongus, tumeur fongueuse. fongosité, leur siguincation véritable. Les tumeurs vasculaires et érectiles, dans le''genrc de celle dont il est actuellement question, sont bien distinctes des véritables tumeurs fongueuses. Les fongosités sont des végétations charnues, mollasses, spongieuses, en forme de champignon , (pii sc développent souvent h la surface des plaies ou des ulcères. D'après Ch Robin, elles sont composées: 1* de matière amorphe granuleuse, souvent fort abondante, surtout quand elles .sont molles; î" d'éléments libro-plastiques ; 3* de fibres de tissu cellulaire, minces, pâles, entre-croisées , rarement en faisceaux , et empâtées dans la matière amorphe; 4“ de capillaires, moins abondants que ne semblent l'indiquer la mollesse et la couleur du produit, d'autres fois très-nombreux dans les fongosités saignantes; 5° quelquefois on y trouve des globules granuleux inflammatoires , ou même des globules de pus à la surface seulement du tissu. Si la tumeur part d’un cancer ou d'un épithélium ulcérés, on y trouve leurs éléments. — Les tumeurs formées par ces fongosités mériten*^ seules le nom de tumeurs fmgueuses. La première des espèces d'épulig admises par M. Robin appartient à cet ordre de productions morbides.

doigt , on reconnaissait qu’elle était portée sur un pédicule trèsmince, implanté près dune alvéole. Rouge, dépressibic , indolent , mais saignant sous l’influence d’un contact irritant , ce champignon donnait au toucher la sensation de frémissements et de battements propres aux tumeurs fongueuses, et en particulier aux tumeurs fongueuses de la voûte palatine.

« Dans le cas dont il s’agit ici , ou ignorait entièrement la cause du mal. On savait seulement que la tumeur était une simple épulie pédiculée et p^arfaitement indépendante des os. Or, en pareille circonstance, il’n’y a pas à hésiter. Il faut prévenir une dégénérescence possible en opérant. » La tumeur étant pédiculée , M. Blandin eut recours à la ligature j mais le pédicule était si étroit , qu’à peine serré dans le nœud du lil , il se coupa et la tumeur tomba. Un cautère actuel fut immédiatement porté sur l’origine de la tumeur (l).

II est regrettable que l’auteur de l’observation n’ait pas donné de détails sur la structure de cette tumeur; il se contente de dire que « la tumeur, examinée avec soin, n’a présenté aucun des éléments propres aux tumeurs de mauvaise nature. » La fin de l’observation manque également , et l’on ignore si la guérison a eu lieu sans récidive.

Yidal (de Cassis) s’est occupé des tumeurs vasculaires des gencives, à propos des dégénérescences du maxillaire inférieur; mais il a englobé dans une description commune les tumeurs vasculaires des gencives proprement dites et celles de l’os maxillaire inférieur ; de sorte qu’il est très-difficile de distinguer, dans le tableau un peu chargé qu’il en a tracé , ce qui appartient aux unes et aux autres. Voici en quels termes il résume leurs caractères :

« Ces dégénérescences s’observent sous forme de tumeurs érectiles; on les remarque surtout dans la portion

de la mâchoire qui correspond à l’arcade alvéolaire

Dans quelques cas , l’affection s’est montrée d’abord dans le tissu des gencives, et ii’a envahi les parties voisines que consécutivement.

(1) Journal de médecine cl de chinirg. pratiq., T. XIX , p. 160. — 1848.

» liC malade se plaint, en premier lieu, d’une douleur sourde et continue, avec des redoublements passagers, pendant lesquels la douleur devient aigut‘, lancinante, et parcourt la direction du nerf dentaire inférieur, soit vers son origine , soit vers ses branches de terminaison , ce qui résulte probablement de la compression de quelques fdets nerveux dentaires ou du tronc liii-môme.

« Bientôt le chirurgien peut constater la mobilité ou la

chuté des dents Le tissu érCctile prend la place du

• tissu osseux, les gencives et la membrane miupieuse qui tapisse la mâchoire s’idtèreut et subissent la dégénérescence vasculaire. La tumeur, de couleur rouge livide, se goiille et devient plus foncée pendant les cris , les efforts; elle diminue ensuite et peut subir par la oression un affaissement plus considérable encore

" A mesure que la tumeur acquiert un plus grand, dévelopj)cment, les fonctions de la mâchoire et de la langue sont do plus en plus génées; un |)lus grand nombre do dents deviennent vacillantes, quehpies-unes tombent. . . . !)(' proche en proche, le tissu érectile finit par envahir

toute l’épaisseur du corps de la mâchoire

« J.a masse morbide , qui présente des bosselures plus ou moins prononcées, finit par s’ulcérer sur un ou plusieurs points ; des hémorrhagies fréquentes et de plus en plus abondantes, un écoulement sanieux habituel, produisent une altération profonde de la constitution , puis la mort(l). »

liCs trois espèces ou variétés d’épulie que nous avons déjà étudiées ne sont pas les seules ; il en existe encore plusieurs autres. Celle qui va nous occuper diffère des précédentes par de nombreux caractères, entre lesquels il faut signaler sa dureté , sa forme arrondie , sa couleur pâle ou rouge, sa structure serrée, etc. Un premier fait, très-

(1) A. Vidal (do Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, T. IV, p, 154.

incomplet , emprunté aux comptes rendus de la Société de chirurgie, sera suivi de deux autres qui m'appartiennent, et dans lesquels , je crois , rien d’essentiel ne manque. La comparaison de ces observations nous permettra d’établir les caractères de Vépvlie fibreuse.

Oliservatlou IX.

Èpulie de la mâchoire inférieure, opérée par excision.

( Par M. Güersant. )

M. Gumant a présenté à la Société de chirurgie (séance du Il mai 1853) un entant de dix ans, doué d’une bonne constitution , (pii portait, sur le bord supérieur de la mûchoire inférieure, à gauche, une tumeur consistante, mobile, saignante, d’une couleur rouge assez vive. M. Güersant, éprouvant (juelque hésitation pour diagnostiquer la nature de cette aftection , demande à quel traitement il faut recourir. MM. Gosselin, Forget et Lenoir , qui ont observé des tumeurs semblables, conseillent d’enlever avec la tumeur la portion d’os qui la porte.

Dans la séance du 22 juin, M. Güersant a de nouveau présenté ce jeune garçon. L’opération a été pratiquée à l’aide d’une cisaille courbe. La totalité de la tumeur et la partie du rebord alvéolaire à laquelle elle adhérait ont été enlevées d’un seul coup. Au fond de l’encoche , résultant de l’opération , apparait une dent de deuxième dentition. 11 a été nécessaire de fendre la commissure labiale obliquement en bas, pour pouvoir faire manœuvrer l’instrument. La cicatrisation a eu lieu par première et par seconde intention (l).

Il est vraiment fâcheux que M. Güersant n’ait pas fait connaître la structure de la tumeur enlevée ; nous saurions alors si elle partait réellement de l’os maxillaire, et s’il était indispensable d’exciser celui-ci. Du reste, nous reviendrons sur cette question à propos du traitement.

(1) Gazette des hôpitaux , année 1853, n“ 61.

Observation X.

Epulie fibrexm de la mâchoire inférieure, opérée avec succèf par l'extirpation suide de cautérisation.

(Par l’Auteur. )

I.e nommé J. -B. Roux, cultivateur, Agé de soixante-deux ans, domicilié à Montpellier, faubourg Boutonnet, n" 108, me fut adressé, vers la fin du mois de décembre 1853 , par mon confrère le docteur Fave. Cet bomme, d'un tempérament lymphatico-bilieux et d’une constitution usée par la misère et le travail, a été fréquemment atteint d’affections thoraciques. Actuellement , il souffre d’un catarrhe chronique , accompagné de douleurs dans les jambes et d’épuisement prononcé. Son teint est pâle et jaunAtre, et ses chairs sont fiasques. La maladie pour laquelle il vient me consulter est une tumeur qu’if porte dans la bouche et qui date de plusieurs mois.

Cette tumeur, de la grosseur d’une noix , de forme un peu oblongue dans le sens transversal , occupe la partie latérale gauche, du maxillaire inférieur, qu’elle surmonte. Elle adhère à la gencive , dans la partie correspondante à la deuxième incisive et à la canine gauches, qu'elle recouvre et dont elle dépasse le niveau. Sa partie supérieure présente un sillon transversal creusé par les dénts supérieures, qui viennent appuyer sur elle quand les mAchoires sont rapprochées; en bas, elle arrive jus(iu’au cul-de-sac labio-genglval. Cette tumeur parait très-dure au toucher; sa couleur diffère peu de celle-des gencives, c’est-à-dire ((u’elle est d’un rose pAle; le sillon formé par la pression des dents supérieures est seul d’un blanc grisâtre. Elle adhère fortement au tissu des gencives ; mais elle offre une certaine mobilité , et on peut , en l’abaissant et la portant à droite et à gauche alternativement, reconnaître qu’elle est fixée par un pétliciile moins large que sa base. Sa surface est comme mamelonnée, et autour d’elle existent quelques végétations de même nature et de même couleur, se portant entre les dents voisines et débordant vers la face postérieure de la mâchoire. La deuxième

incisive a été un peu repoussée en arrière par la tumeur; elle offre une certaine mobilité.

La tumeur est peu douloureuse; ce n’est que de loin en loin ([UC le malade y ressent quelques petites douleurs ; on peut la presser dans tous les sens, sans développer de souffrance. Les ganglions sous-maxillaires, parfaitement sains, ne présentent aucune trace d’engorgement. Il en est de même de ceux de la région cervicale. Le malade demande à être débarrassé de cette tumeur, ([ui l’incommode fort et l’empéche de se nourrir convenablement; en effet, le rapprochement complet des mùcboires étant devenu impossible , cet homme en est réduit à ne manger ([lie de la soupe ou à ne broyer les aliments que d’une manière grossière et avec peine.

Cette production morbide a débuté sans cause connue; il n’a existé dans son voisinage ni dans le lieu ou elle s’est développée aucune dent cariée ou gAtée , et il ne se souvient pas d’avoir eu la gencive blessée d’aucune manière. Cet homme ne fume pas; il vit régulièrement quoique misérablement , n’a jamais offert aucune autre tumeur et n’a pas ouï dire ([ue personne de sa famille ait eu rien de semblable. Il ne s’est aperçu de l’existence de la tumeur que lorsqu’elle avait déjà le volume d’un pois ; il y a de cela plus de six mois ; depuis lors , elle a augmenté progressivement et sans présenter rien de particulier.

lAîtat général du malade étant peu satisfaisant , je crus devoir renvoyer l’opération jus([u’à ce qu’il se fût amélioré et que les forces fussent revenues. Kn attendant , je le soumis à l’usage des bouillons d’escargot, du vin amer, de la décoction de lichen d’Islande, etc.

Le 3 février 1854 , le malade se trouvant beaucoup mieux et désirant ardemment l’opération , je me décidai à la pratiquer, en présence et avec le concours de mon confrère le docteur Cirou.

Le malade étant assis en face d’une fenêtre , la tumeur fut disséquée et enlevée au moyen du bistouri. J’eus le soin de dépasser sa ba.se. et d’inciser sur les portions saines de la gencive. Une certaine ([uantité de sang s’écoula par la partie la plus inférieure de la plaie ; cette hémorrhagie céda à une légère compression exercée avec le doigt. Une fois la tumeur principale enlevée, je me vis dans la nécessité , pour détruire complètement les nom-

brenses végétations qn1 existaient autour de sa base , d’arracher la deuxième incisive et la canine suivante. Les ciseaux et le bistouri me servirent alors pour exciser toutes les parties suspectes. Un cautère olivaire rougi à blanc fut ensuite promené à plusieurs reprises sur la plaie, de manière à détruire, non-seulement les portions restantes de la production morbide , mais encore le périoste.

Cette petite opération fut parfaitement supportée par le malade, qui avait perdu tout au plus 60 grammes de sang. Des lotions et des applications d’eau froide furent faites immédiatement. ( Potion antispasmodique. ) Aucun accident ne suivit Topération. Une inflammation légère, suivie de l’élimination des escarres formées par le cautère , eut lieu les jours suivants. Des Imurgeons charnus, bientôt suivis d’une cicatrice, se développèrent sur le lieu où avait siégé la tumeur. La guérison ne fut retardée (|ue par la présence d’une petite nécrose superficielle du maxillaire. Elle était parfaite dans les premiers jours du mois de mars. Une cicatrice solide, d’apparence moqueuse, recouvrait le rebord du maxillaire , et l’état général du malade s’était de beaucoup amélioré. J’ai revu l’opéré plusieurs fois depuis lors, et il n’y a pas eu de récidive.

La tumeur enlevée offrait une grande consistance; le bistouri la divisa avec peine; sa coupe, d’un blanc nacré et comme lardacée en certains points, était brillante; la pression n’en exprimait aucun liquide, pas plus que l’action de racler avec le bistouri. Toutes scs parties se ressemblaient exactement.

OliNcrvntiou ^1.

Kpulie fibreuse de la mâchoire inférieure, opérée avec .fuccès par fextirpalion suivie de cautérisation.

( Par l’Auteur. )

La veuve Hubert, âgée de soixante-huit ans, domiciliée à Montpellier , rue de la Garenne, n" .5, m’est amenée , le 28 octobre. 1856, par la femme du précédent malade. Depuis cinq ans environ , elle est atteinte d’une tumeur à la mâchoire inférieure, qui a débuté par un petit bouton situé sur la gencive.

entre les dents ineisives du côté droit , à la suite de ce qu’elle appelle une fluxion sur les gencives, mais sans qu’il existât aucune dent cariéie. Voici ce que l’examen direct me fait constater ;

La tumeur , du volume d’une noix ordinaire , un peu aplatie d’avant en arrière, présentant une circonférence arrondie et une surface légèrement mamelonnée, offre une couleur d’un rouge vif. Elle saigne avec facilité, mais est complètement indolente. Elle adhère, par son bord inférieur et par sa face postérieure, au rebord alvéolaire inférieur, masquant par sa présence l’emplacement des dents incisives et canines droites. Quand les mâchoires sont rapprochées, cette tumeur, s’insinuant entre les deux arcades dentaires et les deux lèvres, fait saillir fortement celles-ci en avant. Elle gêne la malade par sa présence et en s’opposant en partie à la mastication , mais elle n’a jamais causé de douleurs. L’état général est assez bon, quoique cette femme, soit usée par l’àge et le travail.

Le 30 octobre, je pratique l’opération , en présence de M. le docteur Girou. Un bistouri courbe sur le plat, insinué entre la tumeur et le rebord alvéolaire, la détache avec facilité. Quelques excroissances de la gencive , qui étaient cachées par la tumeur principale, sont enlevées avec les ciseaux. La deuxième dent incisive, dont le collet était entouré par ces excroissances, est extraite avec le davier, quoique saine. Un faible écoulement sanguin a lieu par la plaie , et principalement par l’alvéole de la dent extraite ; il cède à une cautérisation avec le fer rouge, promené sur les points d’implantation de la tumeur. La douleur éprouvée par l’opérée a été assez faible.

J.e lendemain, un très-léger gonflement s’est emparé des gencives et des lèvres; il n’y a eu ni hémorrhagie ni douleur. Quatre jours après, l’escarre se détache, et, au bout de (fuinze jours, la cicatrisation est complète, sauf en un petit point situé en avant de la gencive , au lieu d’implantation de la tumeur.

Le ü décembre , la malade revient me trouver. 11 existe une petite ouverture fistuleuse sur la gencive, au-devant de la canine droite inférieure , dont la couronne est usée , mais qui est saine. Un stylet, introduit dans la flstule, pénètre jus(iu’à cette dent, qui est aussitôt enlevée. Vingt jours plus tard, la guérison était complète. Une cicatrice solide et péile e.\istait sur l’emplacement

— oo —

de la tumeur et des deux dents extraites. Cette guérison ne s’est pas démentie.

La tumeur, examinée peu de temps après l’opération, a perdu sa coloration rouge et pris une teinte d’un blanc jaunâtre. Elle est dure et ne se laisse aucunement aCfaisser ou écraser sous les doigts. Elle crie sous le scalpel, et sa coupe est blanche, lardacée et comme irisée. En promenant sur sa coupe le tranchant de l’instruinent, on n’en fait rien sortir qui ressemble à du suc cancéreux. L’examen le plus attentif n’y fait découvrir ni vaisseaux ni subsüince ossiforme. Il faut ajouter que cette tumeur était bien évidemment implantée sur le tissu fibreux des gencives, dont elle offrait en partie l’aspect.

La plus parfaite similitude , au point de vue du siège , des symptdmcs , de la consistance, de la structure, etc., existe entre les tumeurs de mes deux opérés; il n’est donc pas possible d’établir une confusion entre Xépulie fibreuse et les autres espèces. Ses caractères généraux peuvent être ainsi résumés :

Absence de causes locales ou générales appréciables. Marche très-lente de la production morbide, (jui peut durer des mois et des années sans s’ulcérer. Tumeur de forme arrondie, à surface mamelonnée, de couleur rosée ou d’un rouge vif, quelcpiefois saignante , dure, non dépressible, complètement indolente et le plus souvent mobile. Son pédicule est implanté sur les gencives et jette .des prolongements entre les dents, qui sont déviées et ébranlées. La coupe de la tumeur est blanche, comme nacrée, homogène, et offrant l’apparence du tissu fibroplastique ; on n’en extrait aucun suc et elle ne se laisse pas écraser. Les résultats des opérations démontrent que ces tumeurs sont sans communication avec le tissu osseux ; il n est donc pas nécessaire de réséquer tout ou partie de la hauteur du maxillaire.

Les tumeurs de ce genre peuvent-elles dégénérer, ainsi que le veut Ambroise Paré et comme l’admettent encore

bon nombre d’auteurs? Cette dégénérescence n’est pas plus possible pour les épulies que pour les autres tumeurs. Des tissus nouveaux ])euvent se surajouter et se substituer à ceux qui existaient déj/i, mais il n’y a jamais véritable dégénérescence. Cependant il est incontestable que la structure des tumeurs récidivées n’est pas toujours la même que celle des tumeurs primitives; c’est ce que l’on observe notamment à la suite de certaines opérations de cancer. La môme chose peut-elle avoir lieu pour les épulies? Le fait suivant, que nous empruntons àM. Marfan, tendrait à le faire croire. Hemarquons toutefois, par avance, que, dans ce cas, la tumeur n’était déjà plus parfaitement bénigne, puisqu’elle a récidivé. Sa structure osseuse est une circonstance d’autant plus singulière que, selon la remar(]ue de l’auteur, elle était très-mobile et (pi’elle a été détachée facilement; ce (jui prouve ([ue le tissu osseux nouveau ne se continuait pas avec celui du maxillaire.

Oliscrvation Vil.

Èpufie osseuse de la mâehoirc supérieure, suite de carie dentaire, opérée par la ligature. — Récidive. — Extirpation et cautérisation. — Guérison.

(Par M. Marfan. )

Marie Mazières, âgée de quarante-cinq ans, d’une forte constitution et d’un tempérament sanguin , vint consulter M. Marfan pour une tumeur qui avait son siège sur le bord alvéolaire du maxillaire supérieur. Voici les antécédents rapportés par la malade: Il y a dix ans, elle fut atteinte d’une carie dentaire, qui envahit successivement les trois premières molaires. La première et la troisième furent tour à tour détruites par ce mal , sans donner lieu à des douleurs très-vives. La seconde, au contraire, occasionna des névralgies très-intenses. La carie , comme chez les premières, élimina la couronne; la racine resta. Ce fut au centre de l’alvéole qu’elle vit apparaître, un au après, une

petite tumeur arrondie , de la p’osseur et de la forme d’une lentille. Klle grossit d’une manière peu sensible pendant environ huit ans; mais, après cette période, son volume s’accrut assez pour devenir inquiétant. A cette époque , la tumeur était pédiculée. La malade , d’après les conseils d’un médecin , en fit la ligature, au moyen d’un fil de soie; mais, peu après sa chute, elle vit le mal reparaître et s’accroître plus rapidement que jamais.

C’esf un au après cette petite opération que la malade vint consulter M. Marfan. La tumeur offrait alors cinq centimètres de large, quatre de longueur et un d’épaisseùr. Elle était aplatie et divisée en trois lobes; sa couleur était celle de la muqueuse buccale; elle était dure, résistante et très-mobile. Le sinus maxillaire exploré ne présentait aucune condition pathologique. Toutes ces circonstances, jointes à l'absence de douleurs lancinantes, portèrent M. Marfan à penser qu’il avait affaire à une cpulie et à conseiller l’opération.

La tumeur étant détachée de ses adhérences et son pédicule coupé, on découvrit l’alvéole de la seconde molaire renfermant un petit corps dur et mobile, qui était un débris de la racine de la dent , que l’on enleva avec des pinces. Cette circonstance détermina M. Marfan à pratiquer la cautérisation de l’alvéole avec le fer rouge. Sept jours après, la plaie était complètement cicatrisée; mais une petite esquille, logée sous la cicatrice, déterminant des douleurs , on dut pratiquer une incision pour l’extraire. Depuis cette époque, la malade n’a plus rien ressenti.

La tumeur se composait d’une pellicule assez mince, ayant tous les caractères de la muqueuse buccale. Son intérieur était formé d’un tissu osseux a mailles larges, bien organisé, laissant suinter un liquide blanchâtre assez épais. Le microscope ne montra que des cellules épithéliales (I).

A'ous arrivons maintenant à l’espèce d’èpulie qui esta la fois la plus grave et ja moins bien étudiée. Confondue par certains, et notamment par Léveillé, avec le cancer des mûcliüires et les tumeurs des sinus maxillaires, attribuée par d autres à une carie des ma.xillaires , celte

(1) Annales cliniques de Montpellier; 1858, p. Uo.

maladie possède des caractères propres et mérite d’ètre étudiée à part. La ressemblance qu’elle affecte a\ec certaines formes de cancer , les nombreuses végétations qu’elle produit et la facilité avec laquelle elle récidive, m’engagent à lui donner le nom d'épuUe carcmomateuse. Les faits suivants appartiennent à cette espèce morbide.

Observation X.11I.

Épulie carcinomateuse de la mâchoire inférieure, opérée par excision. — Récidive. — Cautérisation suivie de guérison.

( Par Drouillard. )

Une jeune demoiselle de dix-huit ans, d’uu tempérament délicat, anciennement rachitique, avait une excroissance charnue, laquelle, de la face interne de la partie gauche du corps de la mâchoire inférieure, où elle prenait racine, au-dessous de la première et de la seconde dent molaire, s’étendait jusque vers la face interne de la partie droite. Cette tumeur, eu occupant presque tout l’intervalle du cintre de la mâchoire inférieure, en avait déplacé la langue et la tenait appliquée contre le palais , de façon que la malade ne parlait , ne mangeait et n’avalait qu’avec peine. La surface supérieure de cette fongosité , assez ressemblante à un gros marron d’Inde aplati , était eutr’ouverte par une crevasse irrégulière et profonde, d’où sortait une sanie sanguinolente. Son pédicule n’avait pas plus d’étendue qu’une pièce de vingt -quatre sous , et sa masse était libre et flottante dans la bouche. Des douleurs lancinantes, presque continuelles, se faisaient sentir, et elles augmentaient souvent pendant la nuit: l’intérieur de l’os semblait eu être alors le siège principal. Cette tumeur datait de trois ans; ou en rapportait l’origine à un déchirement que les gencives avaient souffert par le fragment

d'une coquille de noix.

On aurait pu facilement faire la ligature de la tumeur ; mais le chirurgien , après avoir extirpé les deux premières dents molaires, fort vacillantes, crut devoir préférer le bistouri. La tumeur fut enlevée sans peine ; les astringents et la compression suiliieut

pom- arriver l’hémorrhagie. Des le lendemain , et pendant huit jours, on cautérisa la plaie avec la pierre infernale; mais l’état de la plaie n’éprouvait aucun changement favorable. Il se faisait une répullulation si subite, qu’on ne s’apercevait pas au soir que le caustique appliqué le matin eût eu rien diminué l’élévation des chairs. Elles étaient toujours dures, inégales, douloureuses et saignantes au moindre attouchement. M. Brouillard eut alors recours au cautère actuel (en argent). La chute de l’escarre eut lieu le huitième jour. Elle fit voir une surface creuse , sans végétation renaissante, comme auparavant. Cependant l’aspect de la plaie n’était pas encore satisfaisant: le fond était dur et saignant ; de petits élancements s’y faisaient sentir , et la répullulation fongueuse paraissait prête à se former. Une seconde application du cautère fut jugée d’autant plus nécessaire , qu’il était visible que les racines du mal étaient implantées dans l’os , et qu’on ne pourrait le détruire sans amener l’exfoliation de cclui-ci. L’escarre qui succéda à cette seconde application ne tomba que le douzième jour, mais le vice local se trouva totalement détruit; la plaie fournit des chairs louables; l’exfoliation de l’os se fit presque insensiblement, et la guérison fut parfaite deux mois après la seconde application du feu (I).

Quoique les renseignements relatifs à la structure de la tumeur enlevée fassent complètement défaut, dans l’observation qu’on vient de lire, les détails du fait clinique sont assez précis pour qu’on ne puisse mettre en doute la nature carcinomateuse de la maladie. Il est certain, comme l’a remarqué l’auteur, que les racines du mal étaient implantées dans l'os , et qu’une destruction partielle de celui-ci était nécessaire pour prévenir une nouvelle répullulation. D’ailleurs , les douleurs lancinantes ressenties par la malade, et la rapidité avec laquelle se reproduisaient les fongosités , donnent toute certitude au diagnostic.

En était-il de môme dans l’observation suivante, que

(1) Mémoires de l Académie royale de chirurgie; T. III, p. 316. (Édit, do l'Eiicyclop.)

l’on trouve rapportée dans les Œuvres chirurgicales de Desault? Je suis porté à le croire, bien que le récit de ce fait pathologique laisse beaucoup à désirer.

Oliscrvatlou XIV.

Fongus à la mâchoire inférieure , opéré par Desault , et suivi de mort.

Françoise Méton, âgée de trente-quatre ans, d’un tempérament Tort et robuste , mais habituellement sujette à des fluxions et à des maux de dents, fut atteinte, en 1790 , de douleurs qui, après avoir siégé à la tète et au bras droit , se portèrent au côté droit de la mâchoire inférieure , y devinrent fixes et tourmentèrent beaucoup la malade. En même temps , une tumeur indolente , insensible au tact , quoique à son centre se rapportassent des élancements continuels, s’éleva au-devant de la branche de ce côté, s’étendit peu à peu en dedans et en dehors. Les dents, presque toutes cariées, commencèrent à devenir vacillantes , et furent successivement arrachées , à mesure que la douleur qu'elles occasionnaient rendait leur séjour insupportable. Les gencives se tuméfièrent, la tumeur s’accrut, occupa la moitié de l’os , gêna la déglutition, l’articulation des sons, rendit douloureuse l’ouverture de la bouche, s’ouvrit, laissa échapper un peu de pus sanlcux , et devint le siège de deux fistules, l’une en haut, l’autre en dehors. Sur leurs orifices s’élevèrent des chairs fongueuses ; en même temps , l’os se caria audessous et au milieu de la tumeur ; plusieurs de scs portions se détachèrent, vinrent, sous la membrane interne de la bouche, donner naissance à de petits dépôts , qui , étant ouverts , leur livrèrent passage; l’haleine devint fétide , souvent insupportable.

Tel était, depuis deux mois, l’état de la malade, lorsqu’elle vint à l’Hôtel-Dieu consulter Desault. L’examen des parties montra un fongus s’élevant de dessus le côté droit de la mâchoire, s’étendant du lieu qu’occupe la dernière molaire jusqu’eà celui où se trouve, dans l’état naturel, la canine, s’élargissant d’arrière en avant , offrant près de trois pouces dans cette dimension, et SC compliquant de la nécrose de la portion d’os subjacente,

qu’on sentait à nn avec un stylet, à travers les ouvertures fistuleuses.

L’extirpation étant jugée nécessaire, Desault la pratiqua deux mois après l’entrée de la malade. Deux incisions semi-lunaires cernèrent d’abord 1a tumeur; ensuite, pour enlever les parties osseuses, il se servit d’un instrument fort et épais, recourbé en forme de serpette , qui , porté profondément dans l’une et l’autre incision , isola complètement la tumeur. Une hémorrhagie considérable étant survenue , on porta , pour un instant , dans la plaie des bourdonnets de charpie qui firent place au cautère actuel , qui fut promené à plusieurs reprises sur toute l’étendue de la plaie.

Le lendemain , nulles douleurs , peu de gonflement survenu , apparence d’un heureux succès ; mais , le cinquième Jour, douleurs de reins , dévoiement. En même temps , gonflement des amygdales, déglutition gênée, fièvre. Ces symptômes vont constamment en s’aggravant, et l’opérée succombe le dixième jour, dans un état de faiblesse générale (l).

Les circonstances qui me portent à considérer la tumeur enlevée par Desault comme étant une épulie carcinomateuse sont d’abord l’apparition, sur le rebord delà mâchoire, d’une tumeur insensible au toucher, mais occasionnant des élancements continuels, qui s’est constamment accrue et a déterminé une altération profonde de l’os sur lequel elle siégeait; et, en deuxième lieu, la facilité avec laquelle cette tumeur a pu être isolée complètement. Ces caractères me paraissent suffisants pour prouver qu’il ne s’agissait pas d’un cancer ou d’une autre tumeur développée dans le corps de la mâchoire.

M. le docteur Rigal, a publié, en 1827, dans la Revue médicale , sous le titre d'Éjmlies produites par la carie des os maxillaires, deux observations de tumeurs des gencives, qui offrent à un haut degré les caractères de l’épulie carcinomateuse. Je vais les résumer le plus brièvement qu’il me sera possible.

(t) Œuvrts chirurgicales (le Desault. Taris, 1801; T. II, p. 210.

OliNcrvatlon:

Èpulie carcinomateuse de la mâchoire inférieure. — Ligature. — Récidive. — Deuxième ligature incomplète. — Accroissement de la tumeur. — Troisième ligature. — Mort.

(Par M. Rigal. )

Jeanne -Marie Taillefer, Agée de quatre- vingt -trois ans, éprouva, vers la lin de 1819, de fréquentes douleurs dans la mâchoire inférieure. Jamais elle n’avait été sujette aux maux de dents, et elle avait perdu les siennes par les seuls progrès de l’Age. Bientôt elle sentit s’élever de la mAclioire inférieure une tumeur qui, grossissant peu à peu dans le principe, acquit ensuite un développement rapide et parvint à gêner la déglutition , au point d’empêcher cette vieille femme de se sustenter.

M. lligal, appelé auprès d’elle, le 19 novembre 1820, observa: peau terreuse, maigreur extrême; pouls petit, faible et rare. En faisant ouvrir la bouche , il aperçut une tumeur énorme qui la remplissait en entier. « Cette tumeur, d’un aspect livide, dure , rénitente , s’élevait de la branche gauche de la mAcboirc inférieure, dont elle recouvrait de ce côté l’arcade dentaire jusqu’aux incisives. Parsemée çà et là de pblyctènes irrégulières , remplies d’une sanie blanchâtre et fétide, elle présentait deux lobes, dont chacun égalait en grosseur un œuf de dinde. Aussi la malade ne parlait-elle plus , était vingt fois le jour sur le point d’étouffer, et ne pouvait ingérer, dans son estomac, que des bouillons pris de loin en loin et en fort petite quantité.

» Régulièrement tous les soirs, et parfois dans la journée, cette masse devenait le siège de douleurs vives et lancinantes. On pouvait cependant la presser sans occasionner de grandes souffrances , mais sa rénitence ne permettait pas de la soulever ni de la déplacer en aucune manière. »

M. Rigal , pensant que cette masse était pédiculée, se décida à la lier ; c’est ce qu’il fit avec succès. Trois jours après, la tumeur était noire , spbacéléc , et répandait une odeur insupportable. 11 lui suffit de la saisir entre les doigts pour la détacher et la jeter au dehors; elle était flétrie et avait perdu un quart de son premier volume. « Après sa chute , dit l’auteur , je vis que le

— Ai

pédicule s’élevait de la place des dents avant-dernières molaires, et , comme je l’avais pensé , la mâchoire inférieure cariée était la véritable cause de cette énorme épulie. « Dans cette prévision, il s’était muni de fers à cautère pour nécroser la lésion osseuse , qui ne comprenait pas plus du tiers de la hauteur de la branche maxillaire gauche ; mais l’état de faiblesse de la malade lui fît craindre qu'elle ne résistât pas à ce remède héroïque.

La malade se rétablit assez bien , mais elle ne songea pas à profiter de cette amélioration pour tenter de guérir. L’épulie reparut, et son développement fut des plus actifs. Huit mois après, un autre médecin appliqua une ligature, qui, n’atteignant pas le pédicule de la tumeur, ne fît tomber qu’une partie de l’excroissance. La marche de la maladie en fut singulièrement aggravée. « Les douleurs devinrent vives , profondes , continues. L’épulle grossit dans une progression effrayante. M. Rigal , mandé de nouveau, quatorze mois après sa première visite, se conduisit comme précédemment et avec un égal succès, quant à la chute de la tumeur, dont l’aspect était le même. Mais, à cette époque, la totalité de la branche gauche de la mâchoire inférieure était affectée; son gonflement égalait un œuf de poule; le pédicule avait acquis une dimension proportionnée, et il ne restait pas d’espoir pour une cure radicale. L’âge, la douleur, et l’épuisement résultant du défaut de nourriture, ne tardèrent pas à entraîner la malade au tombeau (l). »

La deuxième observation de M. Rigal ressemble fort à la précédente, bien que la tumeur fût moins volumineuse et que la guérison en ait été obtenue par l’emploi combiné de l’excision et de la cautérisation.

01i.serva(lou XVI.

Épulie carcinomateuse de la mâchoire supérieure , guérie par l'excision suivie de cautérisation.

(Par M. Rigal. )

.loseph Molinier, âgé de quarante-deux ans, portait, à la mâchoire supérieure et au côté droit, une épulie qui sortait de la place.

(1) lievue médicale française et étrangère, année 1827 ; T. II , p. 402.

des deux premières molaires. Depuis trois ans, il les avait fait arracher pour cause de carie, suivie de douleurs très-intenses, mais qui n’avait jamais produit de parulic. Il n’avait remarqué l’excroissance que depuis vingt-cinq à vingt-six mois. Indolente et grossissant peu à peu dans le commencement, son volume augmenta sensiblement ensuite, et elle occasionna des souffrances.

La tumeur, lisse et polie, d’un rouge vinacé et inégalement bosselée, avait la forme et la grosseur d’un petit œuf de poule. Déjetée en dehors par la mâchoire inférieure, qui mordait son bord interne, elle présentait, dans cet endroit, une excoriation baignée d’une humeur sanieuse et sanguinolente. Sa dureté était très-considérable , et la nuit surtout elle devenait le siège de douleurs vives et lancinantes. Le pédicule se trouvait caché par les replis que formait l’épulic sur les côtés de l’alvéole; du reste, les gencives étaient fermes, point gonflées, et en un mot dans l’état le plus sain.

L’auteur , ne doutant pas que l’os ne fût le siège de la maladie, se décida à enlever la tumeur et à détruire la carie par le cautère actuel. C’est ce qui fut exécuté avec quelque peine. En promenant le doigt sur la plaie résultant de l’ablation de la tumeur, on sentait des inégalités produites par la carie; celle-ci ne paraissait pas môme intéresser toute l’épaisseur du bord alvéolaire. L’hémorrhagie , qui était assez abondante , céda à la cautérisation. Le malade repartit pour son pays. La nécrose tomba par les seuls efforts de la nature, et, un an après, la guérison était encore parfaite.

Eu examinant cette épulie , on la trouva formée d’un tissu dense , cartilagineux et osseux dans plusieurs points, surtout à la partie moyenne : les endroits qui ne présentaient point ces dégénérescences offraient une ressemblance frappante avec le tissu cancéreux lardacé (l).

M. Rigal fait suivre le récit de ces deux faits de remarques dans lesquelles il reconnaît que le terme de carie, dont il s’est servi pour désigner l’altération des maxillaires chez ses malades, est impropre, et que l’état patliologique dont il est question a la plus grande analogie avec l’osléo-

(1) iîet’ue médicale française et étrangère, année 1827; T. II, p. 40C.

sarcome eu général, et le sclérosarcome de Manget en particulier.

La présence de tissu osseux de nouvelle formation dans les tumeurs des gencives est un fait digne de remarque, mais qui ne prouve cependant pas que les épulies , où on le rencontre , proviennent directement des os maxillaires. Cette particularité se retrouve dans l’observation suivante, recueillie dans le service de M. II. Larrey. Elle avait été mentionnée par M. Bégin, dans l’article déjà cité du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique^.

Oliservatloii XV!!.

Tumeur carcinomateuse des gencives, siégeant à la concavité de ta mâchoire inférieure. — Excision et cautérisation. — Répttllulation. — Cautérisation nouvelle. — Guérison douteuse.

(Par .M. M. Fauraytier.)

Robendo, âgé de vingt-huit ans, d’une forte constitution , est atteint , depuis huit mois , d’une tumeur qui a commencé par un petit bouton siégeant à la concavité de la mâchoire inférieure , sur la portion de gencive qui existe entre les deux incisives gauches. Elle a augmenté progressivement , sans causer de douleur.

Le l'armai 18-40, eette tumeur est grosse comme une noix. Elle est située en arrière de l’arcade alvéolaire inférieure, à laquelle elle adhère en avant, s’élevant en haut presque au niveau des incisives et se terminant en arrière vers le frein de la langue, en soulevant celle-ci. En avant, la tumeur fournit un prolongement entre les deux incisives, sous forme de champignon mobile, dont la saillie repousse la lèvre inférieure. Ces deux dents sont déviées et ébranlées, quoique saines , ainsi que toutes les autres. La tümeur, de forme irrégulière, bosselée , d’une couleur violacée, offre quelques points ulcérés, dont les uns sont sanguinolents et les autres grisâtres et livides. Elle est molle et spongieuse à la surface, plus ferme et plus résistante à la partie centrale ; elle saigne faeilement , et la vascularité de

son tissu se dénote à l’œil. L’halcinc du malade est fétide; sa bouche renferme toujours une humeur sanieuse; il a de la difficulté dans la prononciation et de la gêne dans la mastication.

Cette tumeur s’est formée sans causes appréciables , générales ou locales. Elle parait s’être développée dans le tissu gengival, qui serait seul envahi. On pratique l’extirpation au moyen d’un instrument tranchant, de forme particulière, qui respecte l’os; on cautérise ensuite au fer rouge.

La tumeur, examinée peu de temps après l’opération, était décolorée et flétrie , et ressemblait à un ganglion lymphatique. Elle résista au tranchant du bistouri. Sa coupe montra un tissu mou à la surface, compacte dans les couches sous-jacentes, fibreux plus profondément et très-dur au centre. Là, il y avait un noyau d’apparence osseuse, à stries rayonnées, qui donnait au doigt une sensation raboteuse , et sous le choc du stylet un son clair , comme celui d’une concrétion calcaire.

Les suites de l’opération parurent d’abord des plus favorables; mais, au bout de peu de jours, quelques végétations se montrèrent sur remplacement primitif de la tumeur. Une nouvelle cautérisation au fer rouge les détruisit, et la guérison eut lieu — sauf les chances probables de récidive , ajoute l’auteur de l’observation (l).

Je terminerai l’exposition des faits d’épulie carcinomateuse qui sont à ma connaissance en transcrivant une note de M. Ch. Robin , insérée dans les Comptes-rendus de la Soeiété de biologie.

Oliscrvatlou XVIll.

Examen micrographique d'une épnlie de la mâchoire inférieure.

(Par M. Ch. Robin. )

n M. Robin présente une tumeur du volume d’une petite noix, qui lui a été remise par M. Dionis, interne des hêpitaux. Cette tumeur, qui a nécessité l’amputation d’une partie du maxillaire

(1) Gazette médicale de Paris, anuée 1840 , p. 443.

inférieur , parce qu’on la croyait cancéreuse , était en réalité dépourvue du suc caractéristique de cette dégénérescence. En examinant une partie du tissu de sa surface, MM. Diouis et Robin y trouvèrent des plaques à noyaux multiples, qu’on trouve à l’état normal dans la moelle des os. Ils diagnostiquèrent alors que le mal avait son point de départ dans le tissu osseux du maxillaire, et non dans le périoste, comme on l’avait cru d’abord. Une coupe de l’os montra , en effet , que la tumeur partait de l’os et avait envahi le quart de son épaisseur. Il n’y avait pas d’éléments cancéreux. Le tissu morbide était exclusivement formé: de plaques à noyaux multiples très-nom-

breux; 2® d’éléments fibro-plastiques (noyaux et fibres fusiformes); 30 de tissu cellulaire moins abondant que les éléments ci-dessus; 4“ de vaisseaux capillaires et de granules moléculaires (1). »

Ce dernier fait , intéressant relativement à la structure intime des tumeurs qui nous occupent, ne peut être que d’une médiocre utilité au point de vue clinique , car il n’est rien dit des circonstances dans lesquelles l’épulie s’est développée, pas plus que des qualités physiques de cette tumeur et des phénomènes auxquels elle a donné lieu. La seule circonstance qui doive être signalée ici , c’est que la tumeur partait de l’os, dont elle avait envahi une partie de l'épaisseur.

Eu rapprochant les uns des autres les faits que nous venons de rapporter, et eu mettant en lumière leurs particularités les plus saillantes, il nous sera désormais possible d’établir les caractères cliniques de Vépulie carcinomateuse.

Comme les précédentes, ces tumeurs peuvent apparaître sans cause connue, et être ou non précédées de carie dentaire. Des douleurs vives, profondes, lancinantes, continues ou revenant par intervalles, surtout la nuit, accompagnent I)resque toujours leur apparition et leur développement. Peu

(1) Gazelle médicale de Paris, année 1850, p. 251.

remarquables à leur origine, ces tumeurs soulèvent les gencives clans une plus ou moins grande étendue; leur surface est lisse ou mamelonnée , revêtue par la muqueuse des gencives, dont elles ont d’abord la couleur. Plus tard, elles prennent une teinte violacée caractéristiriue. Leur accroissement , lent dans le principe , devient bientôt rapide , et elles peuvent acquérir des dimensions énormes , jusqu’au point de remplir la cavité buccale et de produire une difformité hideuse. Des crevasses irrégulières et des ulcérations se forment à leur surface et donnent issue à une sanie purulente fétide. Elles saignent avec facilité; mais, quand on les presse entre les doigts, elles ne se laissent aucunement affaisser; elles sont dures, résistantes et absolument indolentes au toucher.

En même temps qu’elles se développent ainsi dans la cavité buccale, ces épulies déterminent, dans les os où elles sont implantées , des altérations de plus en plus profondes. Le tissu osseu.x. est détruit et résorbé, quelques-unes de ses lames se mortifient, de telle sorte qu’il peut offrir l’apparence de la carie ou de la nécrose. Consécutivement à ces altérations des os , des abcès se forment, de nouvelles fongosités apparaissent , et le mal s’étend de plus en plus , en profondeur et en surface. Toutes les causes d’irritation portées sur ces tumeurs ne font qu’activer leur développement. La ligature ou l'ablation sont inévitablement suivies de récidive , si l’on n’a pas détruit les racines du mal en agissant sur l’os lui-même. Le marasme et la mort peuvent survenir à la suite de ces tumeurs, lorsqu’elles n’ont pas été traitées à temps ou d’une manière convenable.

L’examen anatomique de ces épulies montre qu’elles sont formées par un tissu comme lardacé et cartilagineux, renfermant des noyaux osseux et prenant racine sur l’os, qui se trouve envahi et détruit eu partie.