TUMEUR FIBRO-PLASTIQÜE DU GRAND PECTORAL

Il entra le 17 août 1852, à PHôtel-Dieu, dans le service de Roux, suppléé alors par M. professeur Gosselin, un jeune homme de 23 ans qui s’était aperçu, six mois avant son entr qu’il avait dans l’aisselle une tumeur qui s’est accrue peu à peu et rapidement, jusqu’à acqi rir le volume d’une grosse têle de fœtus. Elle est arrondie et s’arrête en dehors contrej relief delloïdien, en dedans, à 10 centimètres de la ligne médiane du tronc, en haut, à dq travers de doigt au-dessous de la clavicule, laissant la région sous-claviculaire parfaitemi nette. Cette tumeur repousse fortement le muscle grand pectoral en avant, et fait surt< saillie dans le creux de l’aisselle, où elle présente une bosselure considérable. La peau qui recouvre est normale, sauf dans les points qui font saillie inférieurement dans le creux de l’c selle, où elle est un peu bleuâtre, et où il y a comme plusieurs points excoriés; mais on pj penser que c’est l’emploi de pommades irritantes qui a donné lieu à ce résultat.

La tumeur s’est développée sans douleur; il n’y a que de la gêne dans les mouvements bras eî un sentiment de pesanteur. Pas d’engorgement ganglionnaire dans les environs.

Au moyen de la palpation, l’on sent que la portion qui fait saillie dans le creux de Laisse présente quelques bosselures indurées.

La tumeur prise avec la main présente une certaine mobilité sur les parties profondes, s qui donne lieu de croire que, profondément, elle n’a pas d’adhérences bien solides, et partis fièrement qu’elle ne tient pas aux os.

Quand, après avoir éloigné le bras du tronc, on dit au malade de le rapprocher, tandis c le chirurgien cherche à le retenir, la contraction du muscle grand pectoral diminue un ji la saillie en avant de la tumeur, et on sent la contraction des fibres musculaires qui la brid en ce sens, ce qui donne lieu de croire que la tumeur est développée en arrière ou du me dans l’épaisseur du muscle.

Une ponction est faite avec un trocart explorateur plongé à travers la portion de la tum qui fait saillie dans le creux de l’aisselle. Tant que le trocart reste plongé profondément, il sort rien, mais, en le retirant peu à peu, à mesure que l’extrémité de la canule se rapproi <ies parties superficielles, il s’écoule une sérosité citrine, sanguinolente, à peu près la val d’un quart ou d’un tiers de verre. Après avoir retiré la canule, on sent alors manifesterai des bosselures indurées ou flasques dans celte portion de la tumeur.

Deux incisions elliptiques très allongées dirigées suivant le sens vertical et partant dt|

tie supérieure de la tumeur jusqu’à sa partie inférieure, circonscrivent un lambeau de peau, disséquant les deux lèvres de l’incision, on voit bientôt à nu les fibres du muscle grand toral, et c’est au milieu de ces fibres distendues qu’on trouve une tumeur bosselée dont la section donne lieu, à plusieurs reprises, à la sortie d’une assez grande quantité de liquide, tôt séreux, citrin, le plus souvent sanguinolent. Ce liquide sortait manifestement de kystes ers qui constituaient une partie de la tumeur.

,a dissection de la tumeur qui était assez bien limitée, du moins en plusieurs points, et remplissait le creux de l’aisselle, a été facile. Cependant, on n’a pas pu l’énucléer avec la n; presque tout le muscle grand pectoral a été enlevé avec la tumeur; il est toutefois resté J partie du tendon avec quelques fibres musculaires.

e malade n’a pas perdu beaucoup de sang, quoiqu’on ait eu à faire six ou sept ligatures, is en général sur des artères de peu d’importance.

’examen de la tumeur a démontré l’existence de plusieurs kystes dont le contenu s’était ulé en partie pendant l’opération, et d’une matière solide d’une couleur grisâtre, présent peu de fermeté, se réduisant en grumeaux sous la pression du doigt. iu microscope, on n’a trouvé que des éléments fibro-plastiques.

Jn mois après l’opération, la plaie était complètement cicatrisée, et le malade pouvait faire uvoir son bras comme si le muscle grand pectoral n’avait pas été intéressé.

Se malade est revenu voirM. le professeur Gosselin le 1er juin 185Zt; il avait une nouvelle Heur développée dans et sous la cicatrice, et paraissant de même nature que la première.

es trois observations précédentes sont des exemples de tumeurs encéphaloïdes et ro-plastique développées primitivement au milieu des fibres charnues; les détails niques et microscopiques ne peuvent laisser aucun doute à cet égard, et ces faits blissent nettement la possibilité du développement du cancer dans les muscles, en Hors de toute autre affection cancéreuse existant déjà dans l’économie, soit au voisige du muscle affecté, soit dans un organe plus ou moins éloigné. On trouve dans Traité des tumeurs de Waren plusieurs observations qui sont données comme des 3mples de cancer musculaire; mais en prenant connaissance de ces faits, il est aisé voir que plusieurs de ces tumeurs sont développées au milieu des plans musculaires la région, et non pas dans le tissu cellulaire interfibrillaire ; de plus, des tumeurs signées sous le nom de cancer paraissent appartenir à une autre classe. Ainsi la ü Tieur de ce cordonnier, qui s’étendait depuis le bord supérieur du cartilage de la quième côté jusqu’au bord inférieur de celui de la huitième, où elle se prolongeait •dessous du bord des cartilages dans l’épigastre, était vraisemblablement un enchonôme, qui avait son point de départ dans le périchondre. Waren dit lui-même que la meur avait la dureté du cartilage, et que les cartilages costaux étaient endommagés ; ns la description de l’opération, il est dit aussi que la tumeur fut détachée des faces s cartilages.

Rien ne prouve non plus que la tumeur qu’un gentleman présentait dans la région jj>rsale, entre le bord de l’omoplate et la colonne vertébrale, ait eu son point de départ ns les muscles.

Toutefois, l’observation suivante, qui est aussi extraite de l’ouvrage de Waren, laisse aucun doute sur le point où l’affection a débuté :

Pendant l’automne de 1835, une jeune femme, habitant Weymouth, vint consulter Waü pour une tumeur située à la partie antérieure de la cuisse et ayant à peu près le volume cl œuf de poule. Celte tumeur avait débuté cinq ou six mois auparavant, sans qu’on pût savoij cause du mal. Lorsque le muscle était relâché, la tumeur était parfaitement mobile latér| ment, mais elle devenait tout à fait immobile dès que le muscle se contractait.

Le muscle droit antérieur ayant été mis à nu au-dessous de la partie moyenne de la cuil Waren sépara les fibres charnues et trouva une tumeur dans l’épaisseur du muscle, d’c| l’extirpa.

L’examen de cette tumeur montra que c’était une mélanose constituée par une substél musculaire noire et indurée ; au centre, se trouvait une coque osseuse d’un pouce de diamèj contenant un liquide noirâtre et enveloppé d’une croûte noire.

On peut encore citer comme exemple d’une tumeur cancéreuse développée dansj| muscle, l’observalion rapportée par A. Bérard, dans le Compendium de chirur\ tome II, page 205 :

Une jeune fille de 12 à 13 ans, ayant fait une chute d’un lieu élevé, ressentit une doul assez vive dans la partie antérieure de l’aisselle. Quelques mois après, sa mère s’aperçut (jj y avait en cet endroit une tumeur dure , du volume d’une noisette. A. Bérard vit, à époque, la jeune personne et reconnut dans l’épaisseur du grand pectoral, près de son axillaire, un engorgement d’une dureté pierreuse, dans lequel des douleurs lancinante! faisaient sentir de temps en temps. Malgré les résolutifs sous toutes les formes, la tumeuj des progrès, elle s’étendit vers la clavicule, sa consistance diminuait à mesure qu’elle augi tait de volume. La malade fut soumise à l’examen de plusieurs des professeurs de la Faci Marjolin, Sanson, Blandin, MM. Velpeau et J. Cloquet ; tous pensèrent qu’il convenait de rea| rir à l’ablation de la tumeur. L’opération fut exécutée par M. J. Cloquet, avec tout le taji qu’on lui connaît. Pendant la dissection de la tumeur, il fut évident que le mal avait son sj) exclusif dans le tissu même du grand pectoral. L’inspection de la partie enlevée fitreconm la dégénérescence encéphaloïde à divers degrés de ramollissement. La récidive eut lieu ai| la cicatrisation de la plaie, et la jeune fille succomba au bout de quelques mois. Sa grand’-nj et son grand-oncle étaient morts tous deux d’affections cancéreuses.

Le plus souvent, le cancer musculaire se manifeste sous la forme d’une ou plusiej tumeurs développées dans l’épaisseur du muscle, qui ont rejeté à la circonférence ti les faisceaux musculaires plus ou moins altérés, plus ou moins pâles et atrophiés, :j vant le volume de la tumeur, son ancienneté, etc.; cependant il existe une forme! cancer musculaire qui est fort rare, et dont M. Cruveilhier cite un exemple qu’j observé : c’est une transformation cancéreuse des muscles tout à fait semblable il transformation graisseuse. Dans ce cas, la transformation occupait tous les muscles! bras, la matière cancéreuse encéphaloïde était disposée par faisceaux, qui représj taient exactement la forme des faisceaux musculaires; les fibres musculaires avail

généré une à une; la matière cancéreuse avait été déposée le long de ces fibres. 0;i ivait suivre tous les degrés de cette transformation absolument ifeiar même manière 3 dans la transformation graisseuse. Les gaines aponévrotiques et les tendons qui lient résisté à l’altération, permettaient d’isoler parfaitement les uns. des autres le? scies, dont le volume était triplé, mais dont la forme normale était conservée; le ioste commençait à être envahi, et l’humérus était comme érodé à sa surface. Souvent le cancer qui se manifeste dans les muscles est le dernier degré de la hexie cancéreuse, qui a toujours été précédée d’un cancer local. On rencontre îlquefois des tubercules cancéreux par milliers dans un grand nombre de muscles.

>nr une femme qui mourut en présentant des cancers multiples, M. Broca trouva, dans les scies des deux cuisses, un très grand nombre de tumeurs globuleuses, petites, blanches, qui ient autant de petits cancers. (Bulletin de la Soc. anat., 1850, p. 131.)

Sur un homme qui mourut d’un cancer ulcéré de l’estomac, M. Vidal a trouvé le muscle ias droit infiltré de matière cancéreuse; vers le milieu du muscle, on ne voit plus que la matjère cancéreuse qui se répand jusque vers les attaches du muscle, sous la forme noyaux de la grosseur d’un grain de chènevis et tellement nombreux que les fibres muscu- ’es ont disparu. La lésion est semblable, mais plus avancée du côté gauche. Le muscle que de chaque côté a subi un commencement d’altération analogue. (ld., 1853, p. 90.)

fi >ur une femme de âO ans, qui entra dans le service de M. Guéneau de Mussy, en 1858, et îourut à la suite d’une mélanose généralisée, M. Second-Féréol, en examinant la malade, erva, au niveau des attaches supérieures du muscle droit abdominal du côté gauche, une ripeur du volume du poing d’un adulte, recouverte d’une peau saine et sans coloration anorle; cette tumeur était fort peu mobile et indolente à la pression ; la malade y ressentait fois une douleur sourde et passagère, â l 'autopsie, on trouva que cette tumeur était renfermée dans l’épaisseur de la partie supé.ure du muscle droit abdomidal au niveau de ses insertions. Elle avait 8 centimètres de long 6 de large, et correspondait aux cartilages des septième, huitième, neuvième et dixième es, mais sans avoir contracté aucune adhérence avec eux. A la coupe, elle présente une tière d’un blanc jaunâtre, mollasse, d’aspect cérébroïde, humectée par un suc assez abonit ; au milieu de celle tumeur, on trouve une sorte de pulpe d’un brun sale à teinte violacée, nninée au microscope, celte pulpe montre de nombreuses cellules dites cancéreuses mégées à des granulations pigmçntaires. (Id., 1858, p. 350.)

Jne femme âgée de quarante ans, depuis longtemps dans le service de M. Gueneau Mussy, à la Pitié, se plaignant de douleurs vagues dans les membres, présentait, à la ‘tie inférieure du biceps droit, une tumeur du volume d’une grosse amande, elle était évinment située dans le corps du muscle avec lequel elle se mouvait ; la peau était saine, sans lérence avec la tumeur, dont la consistance était ferme, mais non dépourvue de toute sticité. Des tumeurs en tout semblables sont situées dans le biceps et le brachial antérieur du é gauche, dans les muscles des régions palmaires; d’autres plus petites, du volume d’un au de cerise ou d’une noisette, sont disséminées dans les muscles de la paroi abdominale ; tumeurs, au toucher, paraissent inégales et comme bosselées ; elles sont indolentes ou

à peu près, même à la pression. A Y autopsie, on reconnut que toutes ces tumeurs étaient b situéesdans l’épaisseur des muscles. La fibre musculaire était subitement interrompue par i masse d’un blanc-jaunâtre, un peu rosé, d’aspect encéphaloïde, dont la coupe forme un p convexe et s’humecte d’un suc assez abondant. On en trouve dans les deux psoas, l’iliaque, masse des adducteurs de la cuisse du côté droit. Ces tumeurs ne sont pas enkystées et p sentent, à l’examen microscopique fait par M. Robin, des cellules dites cancéreuses types. (1 1858, p. 459.)

Symptômes. — Lorsqu’un muscle commence à être affecté par le-cancer. on const dans un point quelconque de son étendue l’existence d’une tumeur dont le volume va; suivant son ancienneté ; au début, elle est grosse comme un pois, dure, mobilci adhère néanmoins au muscle sous-jacent. Elle ne cause alors aucune incommodi et peut persister ainsi fort longtemps sans attirer l’attention du malade. Néanmoi elle prend peu à peu du volume jusqu’à devenir grosse comme un œuf de pigeon de poule, acquiert de la mollesse, de l’élasticité, tout en restant mobile, lorsqu muscle est dans le relâchement ; mais dès qu’il se contracte, la tumeur acquiert i] très grande fixité; il est impossible de lui imprimer aucun mouvement sur le point elle s’est développée. Lorsque la tumeur a pris naissance dans la partie du musl en rapport avec la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; lorsque l’on fait contrac] le muscle, elle ne s’affaisse pas et elle n’est pas bridée par les fibres charnues; c’est qui avait lieu chez le malade de M. Demarquay, qui avait une tumeur dévelopj dans la partie superficielle du muscle grand fessier; si au contraire la tumeur oceij le centre du muscle ou la partie profonde, pendant la contraction musculaire les fib charnues passent à la manière d’une sangle au devant de la tumeur ; si celle-ci sur un plan résistant et qu’elle ne soit pas très dure, elle s’aplatit un peu, comme c est noté dans l’observation que nous devons à l’obligeance de M. le professeur Gossel et comme je l’ai constaté sur le malade que M. Demarquay a opéré d’une tumeur <j occupait le droit antérieur de la cuisse. Si l’on ne se hâte pas d’enlever la tume elle devient rapidement volumineuse, s’unit intimement au muscle dont elle envahit i| plus grande partie, en gênant son action; dans quelques cas même elle franchit limites du muscle, devient immobile, bosselée, très dure, et peut encore persis| longtemps sans occasionner de douleur. Plus tard, la peau qui recouvre la tume devient rouge, puis brunâtre; il survient alors des élancements et des douleurs comj râbles à celle de la brûlure, mais l’état général peut rester toujours satisfaisant.

Salomon, ( Crisper' s Wochenschrift , 1845, et Arch. de mèd ., 1846, 4e série, t. ; p. 98J qui a rapporté plusieurs exemples de tumeurs des muscles qui se sont termin par la mort et qui paraissent être vraisemblablement des tumeurs cancéreuses dit çj quand la maladie est très avancée la tumeur se ramollit dans l’intervalle des bosselur Les points ramollis deviennent fluctuants, s’ouvrent et donnent issue à une sanie sâlre, fétide, mêlée de caillots de sang et de grains d’une matière dure. Ces évacuaticj ont lieu plusieurs fois dans la journée et la plaie donne quelquefois issue à une mai!

i Je, spongieuse, facilement saignante, il survient alors une fièvre continue et le il lade meurt.

)iagnostic. — Lorsqu’une tumeur s’est développée sur le trajet d’un muscle, il faut erminer si elle a pris naissance dans le muscle lui-même ou bien seulement dans les ties voisines, dans le tissu cellulaire intermusculaire; enfin, il faut tâcher de déterîer si elle est dans la partie superficielle du muscle, ou bien dans son épaisseur. Ce gnostic précis ne manque pas d’une certaine importance au point de vue de la decine opératoire, car si la tumeur occupe la partie superficielle du muscle, il suffit nlever seulement une partie de son épaisseur, surtout si la tumeur est développée un muscle épais, pour être sûr d’avoir amplement dépassé les limites de la mala- , c’est ce qui a été fait par M. Demarquay pour la tumeur qui occupait la couche erficielle du muscle grand fessier. Si, au contraire, la tumeur occupe le centre du ps charnu, on est obligé, pour l’enlever complètement, d’interrompre la continuité muscle, comme M. Demarquay a été obligé de le faire pour la tumeur développée milieu des fibres du muscle droit antérieur de la cuisse. Enfin, si la tumeur occupe lement le tissu cellulaire intermusculaire, on conçoit que le procédé opératoire qui t être suivi est bien différent de celui qui est nécessité par l’ablation d’une tumeur eloppée dans les interstices des faisceaux charnus qui entrent dans la composition du scie , car alors il suffit d’écarter les muscles pour arriver à enlever le produit more développé au milieu d’eux, comme l’a fait M. le professeur Laugier en 1850, à »oque où nous avons eu l’honneur d’être son interne. Il s’agissait d’enlever une ûrme tumeur de la cuisse développée au milieu des muscles de la partie interne, observation se trouve dans les Bulletins de la Société anatomique , où j’ai présenté tumeur enlevée par cet habile chirurgien (1850). Déplus, on verra plus loin que squ’il s’agit de déterminer la nature du produit pathologique, par cela même que ui-ci occupe le tissu interfibrillaire, on est en droit d’éliminer certaine tumeur qui lit être confondue avec un cancer.

Jne tumeur développée dans un muscle est mobile, surtout dans le sens perpendiaire aux fibres charnues, lorsque le muscle est dans le relâchement; mais dès qu’il tendu ou bien qu’il se contracte, la tumeur a perdu toute mobilité. Tandis que le qui occupe le tissu cellulaire intermusculaire, ou bien un organe situé sous orps charnu d’un muscle, un ganglion, par exemple, est mobile aussi, lorsque muscle qui passe au devant est au repos et devient plus fixe pendant sa contracn, mais alors elle jouit encore d’une certaine mobilité sur sa base, ce que ne pré» ite jamais une tumeur dont le point de départ est dans un muscle. Enfin si la tumeur cupe le centre du muscle ou sa partie profonde, pendant la contraction musculaire les res charnues passent au devant de la tumeur, la dépriment un peu, et elle semble tenir moins superficielle et se dérober en quelque sorte aux doigts de l’observateur, que l’on ne remarque jamais quand le produit morbide occupe la couche superfi- ‘lie d’un muscle.

Une fois que Ton a établi le siège précis de la tumeur, il faut la distinguer fi diverses tumeurs qui peuvent se développer dans les muscles et qui sont susceptitij d’être confondues avec un cancer, car il est évident alors que toutes les affectif qui offrent quelque point de ressemblance avec un cancer, et qui ne se développé pas dans les muscles sont de suite éliminées ; ainsi, par exemple, si la tumeur H superficielle, par cela seul que l’on aura reconnu sa connexion intime avec un musilj on sera certain qu’il ne s’agit pas d’un lipome, affection qui peut être confondue ai une tumeur encéphaloïde, mais qui ne se développe jamais que dans le tissu cellule® sous-cutané ou dans le tissu cellulaire intermusculaire, comme oa en trouve plusiei exemples dans les Bulletins de la Société anatomique.

Outre les tumeurs cancéreuses, il peut se développer dans les muscles des tume* syphilitiques, sur lesquellesM. le professeur Nélatonaplusieurs fois appelé l’attention dl ses leçons cliniques, des tumeurs hydatides, enfin certains abcès froids qui se développai dans les muscles, particulièrement dans ceux des membres supérieurs, présentent pi fois la consistance et la dureté d’une tumeur solide; cette erreur a été commise pail Bérard sur la première malade qui s’est offerte à son observation. Une jeune personj de la clientèle de Villeneuve , âgée de 20 ans environ , avait une tumeur du volul d’une noix, développée dans le muscle biceps brachial, vers sa partie moyenne. Gît tumeur était dure, un peu inégale, et des élancements s’y faisaient parfois senl Comme elle avait résisté à l’emploi des résolutifs, A. Bérard et Villeneuve furent d'al qu’il convenait d’en faire l’ablation. Une incision verticale fut pratiquée sur le bil et lorsque l’opérateur, après avoir écarté les fibres superficielles du biceps, eut mi J tumeur à découvert, il la saisit avec des pinces airignes, mais de suite il s’écoula! liquide purulent le long des crochets, et il reconnut de suite sa méprise. Les parois! l’abcès avaient une grande épaisseur, elles étaient dures et anfractueuses, ce qui ex! quait l’erreur qui avait été faite.

Peu de temps après, un second cas d’abcès froid du muscle biceps s’offrit à Lobs! vation d’A. Bérard, qui trouvant une grande ressemblance avec la maladie précédeiÉ regarda comme très probable l’existence d’un foyer purulent, malgré la dureté d(|i tumeur. Une simple incision procura l’issue du pus.

Ces faits démontrent que, dans certains cas, l’on doit rester dans le doute jusq!j ce qu’une ponction exploratrice ait été faite; mais s’il s’agit d’un malade ayant dépaffl l’âge moyen de la vie, il ne laut plus songer à un abcès froid à parois indurées, el ne reste plqs alors que l’hydatide et la tumeur syphilitique. La première de ces tumeji est d’un diagnostic fort difficile, et la plupart des observations de tumeur hydatide ji muscles sont autant d’erreurs de diagnostic; une ponction exploratrice pratiquée avp l’ablation de la tumeur peut seule faire connaître ordinairement la nature de4j£ tumeur.

M. Demarquay a vu un malade de Blandin qui avait dans le biceps brachial ip tumeur dure que ce chirurgien voulut enlever; pendant l’opération, l’on reconnut (I ■cette tumeur contenait un liquide; c’était une hydatide dévelonnée au milieu du mustlj

uant aux tumeurs syphilitiques musculaires, elles débutent par un gonflement local rconscrit, ayant une consistance plus grande que celle de l'oedème, et résultant épanchement d'une lymphe plastique grisâtre entre quelques faisceaux muscu- ;s décolorés, puis survient un ramollissement de la matière épanchée qui se transie en un liquide visqueux, filant, semblable à une solution de gomme. S’il surt une phlegmasie aiguë intercurrente, ou si la tumeur est douloureuse au début, il irmedu pus au centre du muscle dont les fibres ramollies se détruisent, et il se les délabrements plus ou moins considérables. Enfin d’autres fois les tissus syphijes s’indurent, d'abord à l’état scléreux elles deviennent sub-cartilagineuses, carineuses et osseuses. On voit que ces tumeurs ont une marche bien différente des îurs cancéreuses; il faut ajouter, en terminant, qu’elles se résolvent assez rapidet sous l'influence de l’iodure de potassium.

: le diagnostic de la tumeur cancéreuse développée dans un muscle offre quelque i ulté lorsqu’elle est primitive, il ne saurait en être ainsi lorsqu’il s’en développe 1 un sujet cachectique, et souvent alors elle met sur la voie de l’affection existante , un des viscères de l’économie.

lonostic. — Une tumeur cancéreuse développée dans un muscle entraîne toujours onostic grave, car son traitement nécessite constamment une opération plus ou s sérieuse, suivant l’étendue du mal et la région qu’il occupe. De plus, ces urs sont très sujettes à récidiver , puisque le malade opéré par M. Demarquay cancer du droit antérieur de la cuisse a déjà vu reparaître quatre fois sa tumeur iis la première opération ; et que, dans le cas cité par A. Bérard, la tumeur a récitant la cicatrisation de la plaie.

aitement. — Lorsque le cancer musculaire envahit un grand nombre de musbomme dans le fait cité par M. Cruveilhier, ou bien lorsqu’il est une expression cachexie cancéreuse arrivée au dernier terme, il est évidemmeut au-dessus des urces de la chirurgie; mais lorsqu’il est unique, le seul traitement à lui opposer iblation, et dans le cas où la tumeur récidiverait, il faut se hâter de recourir à touvelle opération, comme l'a fait M. Demarquay.

fin, s’il s’agissait d’une tumeur développée dans le grand droit de l’abdomen, et fquelque adhérence avec le péritoine, il ne faudrait pas hésiter, contre l’avis de r, à achever l’opération, car il vaut mieux avoir affaire à une plaie pénétrante de ü jomen que de laisser dans l’économie un produit qui fatalement causera la mort alade.

Paris — Typographie Félix Malteste etC°, rue des Deux Portes-Saint-Sauveur , 22.

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