SUR QUELQUES POINTS D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

DE LA TROMPE D’EUSTACHl

ET

Il semble, quand on a lu les ouvrages de Saissy, de Sunders, de Buchanan, d’Itard, de MM. Deleau et Kramer, sur le cathétérisme de la trompe d’Eustachi et des différentes affections qui peuvent établir leur siège sur cette portion de l’appareil de l’ouïe, que tout a été fait et que le jeune chirurgien qui ose aborder ce point épineux de îa pathologie n’a qu’à se laisser conduire par les avis de ces praticiens, d’ailleurs fort célèbres. Il n’en est pourtant point ainsi, et ceux qui, comme nous, se sont livrés à l’étude un peu spéciale des maladies qui affligent l’organe de l’audition n’ont pas tardé à remarquer les immenses lacunes qui existent dans cette branche si intéressante et si importante de l’art de guérir. Pénétré de l’idée que nous avions d’ailleurs entendu souvent exprimer à quelques professeurs de la Faculté sur la négligence avec laquelle étaient traitées les maladies des oreilles et la possibilité de reculer les limites de leur traitement, nous avons, autant que les circonstances nous

l’ont permis, consacré nos veilles à l’étude de l’anatomie et de la physiologie de cet appareil, et plus tard à celle non moins difficile et surtout bien moins avancée de ses maladies et du traitement qui leur convient. Si nos travaux et nos recherches ne nous ont pas encore entièrement satisfait, nous pouvons dès aujourd’hui annoncer que les résultats que nous avons obtenus sont assez complets pour nous faire espérer que les recherches auxquelles nous nous sommés livrés reculeront un peu les limites si restreintes de la thérapeutique des cophoses.

Nous nous proposons de traiter successivement de toutes les maladies qui affectent l’appareil de l’audition; mais ne désirant soumettre au jugement du public médical que les résultats qui auront reçu la sanction du temps et de l’expérience, nous allons commencer aujourd’hui par passer en revue la trompe d’Eustachi, les différentes affections dont elle peut être le siège et les moyens que la thérapeutique peut leur opposer.

Depuis la découverte de la trompe d’Eustachi et celle non moins importante de la possibilité d’y conduire une sonde, le cathétérisme de ce tube est de tous les moyens thérapeutiques celui qui a fixé plus particulièrement l’attention des chirurgiens. On conçoit en effet que la facilité d’introduire dans une cavité aussi éloignée et aussi cachée que la caisse du tympan une médication immédiate dut séduire à un haut degré les chirurgiens les plus rapprochés de l’époque de cette heureuse invention et les cris d’enthousiame que quelques-uns d’entre eux laissèrent échapper trouvent suffisamment leur excuse dans les quelques succès qui couronnèrent leurs tentatives. Comme toutes les opérations dont les avantages ont été publiés avec un succès trop exclusif, le cathétérisme de la trompe a eu s^s phases de faveur et de discrédit, et ce n’est réellement que par les travaux d’Itard, de Saissy, de MM. Deleau et Kramer, que les chances de cette opération ont été appréciées à leur juste valeur. Le cathétérisme de la trompe est donc depuis longtemps un fait acquis à la chirurgie, et comme toutes les autres opérations il est susceptible de subir des modifications plus ou moins heureuses et surtout plus ou moins utiles.

La trompe d’Eustachi est un canal qui, ouvert à ses deux bouts, unit le pharynx à la caisse du tympan , introduit l’air atmosphérique dans cette dernière et sert aussi à maintenir, dans un équilibre néces-

saire à la transmission des sons, la membrane du tympan. Ce conduit se compose de deux parties bien distinctes quoique continues; l’une, plus interne, cartilagineuse, et l’autre, plus externe, osseuse.

La partie cartilagineuse plus large et évasée à son extrémité interne se termine par un bourrelet très saillant et forme l’embouchure de la trompe; tandis que son autre extrémité qui se continue avec la portion osseuse jusqu’à la caisse, est beaucoup plus étroite. Cette portion représente donc assez bien un cône dont le sommet est tourné en haut et en dehors, tandis que sa base est tournée en dedans et en bas. Elle est formée par deux cartilages triangulaires de volume inégal. Le plus petit, situé en dedans, uni par sa pointe à la portion osseuse et par sa base à l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, donne attache au muscle péristaphylin externe; l’autre, plus condidérable, s’attache aussi par son sommet au tube osseux de la trompe et forme par sa base qui est libre la partie interne du pavillon de celte trompe et fournit un point d’attache au péristaphylin interne.

Cette portion cartilagineuse qui occupe les deux tiers environ de la longueur de la trompe n’a pas partout les mêmes dimensions; après plusieurs expériences, j’ai trouvé que la moyenne de son calibre était à son embouchure de 5 millim. de diamètre de haut en bas et de A d’avant en arrière ;

A 1 centimètre de profondeur, A millimètres de haut en bas et 3 transversalement;

A 16 millimètres de profondeur, 3 de haut en bas et 1 seulement d’avant en arrière. , /

Après cette profondeur, la trompe, d’ovale qu’elle était, prend une forme triangulaire dont le côté interne le plus large est formé par la portion cartilagineuse très dure et inextensible, tandis que les deux côtés externes formés par un tissu fibreux et aponévrolique peuvent se prêter à une légère dilatation.

Bientôt la trompe cesse d’être cartilagineuse et s’engage dans un conduit osseux creusé en grande partie dans l’épaisseur du temporal, entre le rocher et la portion squammeuse, au-dessus du canal carotidien. Cette seconde portion de la trompe, dite portion osseuse , diminue tout à coup de calibre, prend une forme alongée de haut en bas et de dehors en dedans et n’a plus, vers sa partie moyenne, qu’un millimètre et demi dans SA plus grande dimension et trois quarts de millimètre transversalement;

inutile d’ajouter que dans cette partie les parois ne sauraient se prêter à la plus légère dilatation. Cette partie étroite n’a pas plus de 6 millim. d’étendue ; après quoi la trompe s’élargit de nouveau au fur et à mesure qu’elle approche de la caisse où son orifice, de forme ovalaire, a A millim. de haut en bas et 3 transversalement. La trompe ne forme donc pas, comme le disent les anatomistes, un cône à base large et évasée à son extrémité gutturale et dont le sommet plus étroit se confond avec la caisse du tympan. Nos dissections nous ont démontré qu’elle se compose de deux cônes inégaux en dimension dont la base correspond l’une à la voûte gutturale et l’autre au tympan, tandis que leur sommet se touchent dans la réunion de la portion cartilagineuse et osseuse en formant une espèce de col.

Ces considérations anatomiques, qui paraîtront peut-être un peu minutieuses, sont de la plus haute importance pour guider la main de l’opérateur soit que, dans le traitement des cophoses, il ait besoin d’agir sur la trompe pour y détruire la cause du mal, ou bien qu’il ne se serve dece tube que comme d’un moyen de diriger dans la caisse une médication quelconque.

Tous les auteurs s’accordent à donner à la trompe 2 pouces de longueur. Après en avoir mesuré un très grand nombre, nous avons trouvé que la moyenne était chez l’homme de 38 millim. et chez la femme de 36. Si on porte la mensuration au delà de l’orifice externe, on trouve A3 millimètres jusqu’à la chaîne des osselets et 50 jusqu’aux cellules mastoïdiennes. J’ai pris ces mesures afin de répondre à une assertion de M. Kramer (Traité des maladies de l’oreille, p. 196) qui prétend que si un stylet est introduit par la trompe jusqu’à la caisse, son extrémité va frapper directement la membrane du tympan. Après avoir répété plus de cent fois cette expérience sur le cadavre, nous avons toujours observé que le stylet se dirigeait vers les cellules mastoïdiennes, en passant derrière le tendon réfléchi du muscle interne du marteau (ou pétro malléal) et de la longue branche de l’enclume. Cette disposition anatomique qui a été omise est cependant d’une grande importance pratique puisque dans le traitement par les injections des maladies de l’oreille moyenne, elle nous explique pourquoi les injections liquides ont été si souvent nuisibles, tandis que celles administrées sous forme de gaz lui ont été bien préférables. M. Deleau qui le premier a fait subir cette substitution à la thérapeutique des cophoses a rendu un service que tous ceux qui se

livrent à l’étude des maladies de l’oreille doivent hautement reconnaître.

Il est facile de concevoir que lorsqu’une injection aqueuse est poussée avec assez de force pour pénétrer jusqu’à la caisse, le liquide suivra en ligne droite la direction qui lui aura été imprimée par la trompe. Cette direction étant celle que nous venons de donner, le liquide ira droit, après avoir saturé la caisse, s’infdtrer dans les cellules mastoïdiennes. On comprend maintenant, une fois qu’un liquide quelconque est parvenu dans ces cellules, les désordres qui peuvent résulter de son séjour que leurs nombreuses sinuosités doivent rendre toujours fort long. Les expériences que nous avons faites sur le cadavre ont, d’ailleurs , pleinement justifié nos prévisions.

La trompe est tapissée dans toute son étendue par une membrane muqueuse qui se continue avec celle du pharynx. Épaisse à l’embouchure de ce tube où elle forme un bourrelet très sensible, elle s’amincit au fur et à mesure qu’elle s’engage davantage dans son intérieur, et où, dans la portion osseuse, elle est réduite à un feuillet si mince qu’elle semble appartenir bien plutôt au genre séreux qu’à une muqueuse. Dans l’intérieur de la caisse, elle est encore bien plus réduite, car il est presque impossible de la séparer des os qu’elle tapisse. Les auteurs, à qui cette disposition anatomique n’a pas échappé, n’en ont pas déduit cependant toutes les considérations physiologiques qui paraissent s’y rattacher,

Si on examine avec soin la nature de la sécrétion fournie par la muqueuse qui tapisse la trompe ainsi que l’oreille moyenne, on trouve que depuis son ouverture pharyngienne jusqu’à la portion osseuse le produit est à peu près semblable au mucus des fosses nasales et pharyngiennes, tandis qu’à partir de la portion osseuse jusque dans tout l’intérieur de la caisse le liquide sécrété est clair, limpide, et ressemble bien plus à un produit des membranes séreuses qu’à celui qui est formé par des cryptes muqueux. S’il en était autrement, l’oreille formerait une grande exception aux conditions essentielles qu’on rencontre dans toutes les cavités qui contiennent des organes mobiles. Ces conditions, comme on s’accorde à le reconnaître, sont : 1° la présence d’une membrane mince qui la tapisse; 2° lasécrétion d’un liquide transparent et séreux qui facilite le glissement des organes. L’intégrité des fonctions de ces organes exige si impérieusement celle de cette sécrétion, que lorsqu’elle est supprimée ou seulement suspendue, des adhérences ne tardent pas à se former. Si, au contraire,

par suite d’une altération de la tunique cette sécrétion est rendue plus épaisse, il y aura aussitôt difficulté dans les mouvemens et perversité dans la fonction correspondante. Or si des conditions pareilles sont indispensables au mouvement d’organes d’un certain volume, combien ne deviennent-elles pas plus indipensables aux fonctions d’un appareil aussi délicat que celui qui est contenu dans l’oreille moyenne ? Conçoit-on que les mouvemens si délicats de la chaîne des osselets eussent pu s’exécuter librement au milieu d’un produit visqueux et gluant comme l’est presque toujours celui sécrété par les membranes muqueuses ? À quoi peut tenir cette différence de sécrétion dans une si faible distance de la membrane qui tapisse ces parties? probablement à la même cause qui sépare les propriétés vitales de la pituitaire d’avec celles de la muqueuse buccale et pharyngienne quoiqu’il y ait cependant continuité de tissu dans la membrane qui tapisse ces diverses parties. Ne voit-on pas d’ailleurs dans cette différence des propriétés de la muqueuse qui tapisse la portion cartilagineuse de la trompe d’avec celle de la partie osseuse et de la caisse, une des admirables prévoyances que la nature a mises dans tout ce qui compose notre organisme? S’il en eût été autrement, comment l’oreille moyenne aurait-elle pu se débarrasser des mucosités épaisses qu’on rencontre toujours à l’embouchure de la trompe ? Peut-on admettre raisonnablement que la portion osseuse dont le diamètre ne dépasse pas celui du conduit de Sténon pourrait suffire à son libre écoulement ? cela serait, et comment admettre la présence dans la caisse d’un fluide aussi épais sans que le mécanisme si délicat et si important de la chaîne des osselets n’en fût point dérangé ou rendu plus ou moins défectueux ? Et la membrane du tympan placée entre deux milieux de densité si inégale pourraitelle alors être sensible à l’impression des ondes sonores ? Cette disproportion de densité entre les fluides contenus dans la caisse et l’air du conduit auditif externe ne détruit-elle pas la condition essentielle et indispensable à celle des vibrations de la membrane qui est la densité égale du milieu ?'Les variations d’ailleurs si nombreuses auxquelles sont exposées les sécrétions des muqueuses n’auraient-elles pas occasioné de trop fréquentes perturbations dans la transmission des sons à travers la caisse du tympan ?

Maintenant, si on veut rapprocher les usages des produits muqueux de la trompe et de ceux de la caisse, nous les trouvons en tous points analogues à ceux des fluides auxquels nous les comparons : pour ceux de

la trompe, l’action de modérer l’impression des corps étrangers qui passent continuellement par les cavités buccales, pharyngiennes et nasales; tandis que ceux de la caisse ont, comme tous les produits séreux, pour fonction de diminuer le frottement, de rendre lesmouvemens plus faciles et de s’opposer à la formation des adhérences.

Notre opinion trouve un argument plus concluant en sa faveur dans la conformation même de la trompe. Sa portion osseuse rétrécie, qui ressemble à un col, ne pourrait-elle pas avoir pour usage, tout en permettant la communication de la caisse avec le pharynx, de mettre la première à l’abri du contact de l’air et des corps qui pourraient s’y introduire et surtout de la protéger contre l’action des nombreuses variations de l’atmosphère auxquelles la gorge est si exposée ?

La délicatesse et la grande susceptibilité des petits organes contenus dans le tympan avaient besoin, pour l’harmonie de la fonction à laquelle ils concourent d’une manière si puissante, d’un milieu dont la température fût toujours égale; et c’est probablement afin que l’air atmosphérique, indispensable à l’audition, ne fût pas renouvelé trop brusquement et que la température de celui contenu dans la caisse n’en éprouvât que peu ou point de changement, que la trompe d’Eustachi est ainsi conformée. On comprend que si le calibre de ce tube eût été partout égal à celui de son orifice, l’air, se précipitant sans obstacle dans l’oreille moyenne, eût infailliblement exposé cette partie aux mêmes affections dont l’arrière-bouche est si fréquemment le siège.

Les maladies de la gorge peuvent bien se propager sur la muqueuse qui tapisse la portion cartilagineuse delà trompe; mais ce n’est qu’après bien du temps et plusieurs récidives qu’elles peuvent arriver jusqu’à l’oreille moyenne. Si les choses se passaient autrement, et si chaque fois que la gorge est enflammée, l’inflammation se propageait jusqu’à la caisse, l’obstruction qui résulterait du plus léger engorgement de la muqueuse dans la portion osseuse, qui est si étroite, et la perversion, ainsi que la stagnation des liquides dans la caisse, qui en seraient nécessairement la conséquence, entraîneraient presque toujours la cophose ou tout au moins la dysécie.

Il est fâcheux que les médecins otistes n’aient pas dirigé leur attention sur cette différence que nous signalons le premier, et qu’en parlant des engouemens fréquens de la trompe et de la caisse du tympan, ils n’aient pas cherché à connaître la nature des fluides épanchés. Il est bien vrai

qu’on ne meurt pas d’une inflammation d’oreille ; mais, comme nous l’avons observé, cette affection se rencontrant quelquefois à la suite d’autres maladies graves qui occasionnent la mort, depuis longtemps les autopsies auraient pu fournir assez de faits pour éclairer ce point important de pathologie, dont on conçoit maintenant toute l’importance pour l’emploi des moyens thérapeutiques.

M. Kramer prétend que les affections de la caisse ne sauraient être séparées de celles de la trompe, et que, lors même que la théorie y découvrirait quelque différence, elle n’aurait aucune portée sur les moyens thérapeutiques. Eh quoi ! parce que la médecine est pauvre en moyens curatifs, s’ensuit-il qu’on doive s’abstenir de toute investigation pour étendre, si nos moyens le permettent, nos connaissances sur le diagnostic des maladies de l’oreille? Nous avons peine à concevoir qu’une pareille idée ait été émise par un praticien aussi distingué que M. Kramer. Où en serait la pathologie en général si, dans le nombre si varié des affections organiques, celles du poumon, par exemple, les médecins avaient reculé devant l’étude si pénible et si laborieuse des signes et des symptômes appartenant à chacune d’elles, uniquement parce que la thérapeutique leur refusait les moyens de les guérir ? Il faut convenir que si les sciences médicales ne nous habituaient à établir le diagnostic des maladies qu’autant que nous pourrions y appliquer une médication dont le succès serait certain, l’étude en serait malheureusement très bornée, et les Laënnec, les Corvisart, les Broussais, les Bouillaud, les Bertin, etc., auraient pu se dispenser de consacrer tant de veilles pour nous apprendre à distinguer les nombreuses lésions du poumon, du cœur et du péricarde. Quelle est la différence de traitement entre' une affection tuberculeuse du poumon qui est à l’état aigu et celle du parenchyme de cet organe ? Et pourtant, n’y a-t-il pas des volumes écrits pour établir le diagnostic différentiel de ces deux affections ? Par toutes ces raisons, nous nous sommes décidé à dépasser, si cela est possible, les limites fixées par M. Kramer, en cherchant à isoler les affections de la caisse du tympan de celles qui peuvent affecter la trompe d’Eustachi, et, contre l’opinion de ce praticien, nous pensons que si la médecine auriculaire parvient à établir les signes différentiels des affections qui s’y développent, tôt ou tard il s’échappera de cette distinction quelques rayons qui viendront jeter un peu plus de clarté sur la pratique encore si ténébreuse des maladies de l’oreille.

Quel que soit l’accueil que recevra cette subdivision des maladies de

l’oreille, nous n’hésitons pas à l’admettre et à la proclamer dans l’intérêt du diagnostic et surtout du traitement des cophoses. Les praticiens jugeront si les faits que nous en avons déduits et qui nous paraissent s’y rattacher d’une manière toute spéciale sont suffisans pour lui mériter l’importance que nous y attachons.

Il est un fait généralement reconnu, et que nous devons invoquer en faveur de l’opinion que nous osons émettre contre celles qui ont été professées jusqu’à ce jour. C’est que depuis quelques années les progrès de la médecine n’ont été signalés que par les efforts que les hommes de l’art n’ont cessé de faire pour localiser davantage les affections, non seulement dans un ensemble d’organes, mais encore dans les tissus d’un seul organe. La médecine pratique, convaincue des immenses services qu’elle retire tous les jours et à chaque instant des travaux qui ont eu pour but de nous faire connaître les diverses altérations des tissus, ne peut plus marcher aujourd’hui sans être précédée du flambeau que lui prête l’anatomie pathologique. Si les bornes que nous nous sommes prescrites dans ce travail nous permettaient de donner plus de développement à l’idée qui découle naturellement du besoin que la science éprouve d’approfondir davantage la connaissance des changemens morbides qui s’opèrent dans nos tissus, nous y trouverions l’origine et la tendance qui, depuis quelque temps, entraîne les médecins, et les chirurgiens surtout, vers l’étude et la pratique plus spéciale des maladies et des opérations qu’elles réclament. Mais un sujet pareil trop important à l’époque actuelle pour être seulement mentionné, ne saurait trouver place dans un simple Mémoire. Nous nous proposons d’y revenir un peu plus tard.

Nous diviserons donc les maladies de la trompe : 1° en celles qui siègent sur la portion cartilagineuse et dont l’existence se lie un peu à celles du pharynx, dont elles ne sont souvent que la conséquence ; 2° en celles qui se développent dans la portion osseuse et qui coïncident presque toujours avec celles de l’intérieur de la caisse du tympan.