C. ÉTAT CRIDLÉ DANS LE RAMOLLISSEMENT PARTIEL DU.CERVEAU

J'ai rencontré de ces petits canaux, formés par la dilatation des vaisseaux cérébraux, dans des cerveaux présentant un ou plusieurs ramollissemens partiels. Tantôt les criblures qui en résultaient, à la surface des coupes que l'on pratiquait, occupaient la généralité de l'organe, et ne paraissaient pas avoir de relations directes avec un ramollissement en particulier; tantôt, au contraire, elles se rencontraient surtout, ou uniquement, à l'entour ou au sein même d'un ramollissement.

Obs. VI. — La nommée Meunier, âgée de 80 ans, était entrée à l'infirmerie de la Salpélrière, pour une pneumonie au second degré, lorsqu'elle fut prise de symptômes cérébraux, caractérisés d'abord par un étal général de stupeur, et un affaiblissement de la motilité dans le bras droit, puis, le troisième jour, par une paralysie complète du sentiment et du mouvement dans ce membre, et une stupeur plus profonde. La mort survint la nuit suivante (1).

Autopsie. — La pie-mère est infiltrée d'une grande quantité de sérosité limpide ; ses vaisseaux sont assez injectés. Les artères de la base ont leurs parois généralement épaissies, et présentent quelques plaques blanchâtres et cartilagineuses, La pie-mère se détache facilement delà surface du cerveau.

Vers la partie moyenne de l'hémisphère gauche, deux circonvolutions voisines de la grande scissure se laissent seules érailler par l'enlèvement des méninges, qui laisse des plaques d'un gris rougeâtre, contrastant avec la couleur généralement pâle de la superficie des circonvolutions. Des coupes minces et transversales pratiquées dans cet hémisphère, on voit que toute la substance médullaire qui avoisine sa face interne, depuis la convexité jusqu'au ventricule, présente une coulenr rose très prononcée. Dans cette étendue qui occupe à peu près le tiers interne de l'hémisphère, on voit un nombre considérable de très petits points, de slries plus ou moins longues et diversement dirigées, de petits pinceaux rouges formés par des vaisseaux déliés. A l'entour des points les plus vivement injectés on voyait comme une auréole rose qni teignait uniformément la pulpe médullaire. Dans deux points seulement il parut y avoir un peu de diminution dans la consistance et la compacité de la partie injectée.

(1) Je crois devoir abréger ici ces observations, dont je possède tous les détails.

Toule la substance corticale voisine était d'un rouge assez vif, uniforme, qui n'en occupait pas toute l'épaisseur et ne se montrait pas à la superficie. Dans quelques points, on distinguait, au milieu de celte rougeur, de petites taches rouges et même quelques vaisseaux bien distincts. Au niveau des points érodés mr l'enlèvement de la pie-mère, il y avait, dans une petite étendue, un peu de ramollissement, qu'un tilel d'eau soulevait en un chevelu délié, sans en entraîner de fragmens.

Le corps strié présentait sur chacune des coupes que l'on y pratiquait, un grand nombre de trous bien arrondis, quelques-uns un peu alongés, sans aucune altération de couleur à l'entour, à circonférence bien nette, ayant, les plus grands, près d'un millimètre de diamètre. Cela paraissait tenir d'abord à l'existence de lacunes, de vides dans la pulpe cérébrale ; mais on reconnut bientôt que ces trous n'étaient autre chose que l'orifice de canaux vasculaires, creusés dans l'épaisseur du corps strié, dirigés en divers sens, et contenant chacun un petit vaisseau, revenu sur lui-même, et vide de sang. Le corps strié du côté opposé ne présentait que de légères traces d'une semblable texture; mais on remarqua, dans la substance médullaire de deux hémisphères, un certain nombre de criblures, pareilles à celles que nous avons décrites dans les observations précédentes, et contenant chacune un petit vaisseau.

Les ventricules renfermaient quelques cuillerées de sérosité limpide. Rien à noter au cervelet ni à la moelle alongée.

J'ai rapporté cette autopsie avec détails , parce qu'elle nous offre un des plus beaux exemples que je connaisse d'un ramollissement cérébral tout à fait à son début, et qu'elle nous fait parfaitement connaître la pari que l'injection vasculaire peut prendre dans la production de cette altération. Quanta la dilatation sans doute ancienne des vaisseaux des hémisphères, dont nous avons retrouvé des traces si prononcées dans le corps strié gauche et dans la substance blanche, je ne pense pas qu'elle ait eu de relation directe avec le ramollissement aigu , pendant la formation duquel la malade succomba. Il eût été seulement intéressant de savoir si cette femme n'avait pas éprouvé, à quelque époque de sa vie, des symptômes cérébraux, en rapport avec les congestions répétées dont celte dilatation vasculaire devait être la conséquence.

L'observation suivante me paraît fort difficile à interpréter; je doute s'il faut considérer les lésions multiples qui y sont décrites, comme des traces d'anciennes hémorragies ou de ramollissemens cicatrisés. Du reste, l'une et l'autre de ces altérations peuvent également être rapprochées de l'état de dilatation générale que présentaient les vaisseaux du cerveau.

Obs. VII. — Une femme, âgée de 55 ans, avail éprouvé depuis quelques années deux attaques d'apoplexie. Elle fut prise tout à coup d'une espèce de coup de sang, avec céphalalgie et augmentation de l'embarras de la parole, seule lésion qui lui fût restée de ses anciennes attaques, sauf un peu de faiblesse, mais à peine appréciable, des membres droits. Des sangsues furent appliquées à plusieurs reprises au col ; il s'en suivit un peu de soulagement. Mais le membre supérieur droit devint le siège d'une raideur très prononcée, sans aucun trouble de la sensibilité ; la malade s'affaiblit, la respiration devint laborieuse, irrégulière; le côté droit de la face, sur lequel elle reposait, s'œdémalia ; enfin elle mourut, un mois après son entrée à l'infirmerie, dans un état d'asphyxie, et sans avoir offert de nouveaux accidens du côté de la tête ou des membres.

Adtopsie. — Adhérences intimes de la dure-mère au crâne. Les enveloppes du cerveau contiennent à peu près 60 grammes de sérosité qui s'écoulent par une déchirure de la dure-mère. Les membranes ne sont pas notablement épaissies, mais un peu injectées, et remarquables par l'épîfississement et les ossifications de leurs artères, qui sont altérées dans presque tous leurs troncs. Les plus volumineuses sont encroûtées d'une matière jaune, dure, remplies de sang en caillots assez fermes. Rien à noter au sinus veineux.

La pie-mère n'adhère en aucun point à la surface des circonvolutions.

Injection générale assez vive de la substance cérébrale. La coupe de la partie supérieure du centre ovale de Vieussens, dans les deux hémisphères, montre un nombre considérable d'aréoles creusées dans le tissu cérébral, et paraissant formées par la dilatation d'un grand nombre de vaisseaux sanguins. Cette substance est aussi parsemée de cavités ayant un diamètre de 2 à 12 millimètres, un peu alongées cependant, pleines d'un liquide séreux, et tapissées d'une membrane séreuse grise; quelques-unes offrent une légère teinte d'ocre. On remarque, dans plusieurs points des deux substances, de petites taches rouges semblant formées par la rupture ou par la dilatation d'un vaisseau sanguin. Dans la substance blanche, surtout à la partie supérieure des hémisphères, on voit , par groupes, un certain nombre de petits trous, de criblures semblables à celles qui siègent habituellement en dehors des corps striés, orifices de canaux contenant chacun un petit vaisseau que l'on voit flotter à la surface des coupes pratiquées dans le cerveau.

Une coupe horizontale, faite à la partie moyenne du corps strié gauche, met à découvert, dans la substance grise de cette partie, une large fente dont les parois sont rapprochées et renferment une très petite quantité de sérosité transparente. En en écartant les bords on arrive dans une large cavité capable de contenir un petit œuf de poule, et tapissée d'une membrane dense. Au fond de cette cavité, celte membrane présente plusieurs culs-de-sac assez profonds, qui paraissent être les vestiges des canaux à travers lesquels des vaisseaux venaient se rendre dans la partie détruite. En dehors, la substance cérébrale présente

une coloration jaune légère, dans l'étendue d'un millimètre seulement.

On trouve dans la substance blanche du cervelet, des deux côtés, dans la pro- | tubérance et dans la moelle alongée, un très grand nombre de petites cavités et de petits points rouges, tout à Tait semblables à ceux que je viens de décrire dans les hémisphères cérébraux.

Bien à noter à la moelle épinière, si ce n'est une injection assez vive de ses enveloppes.

Le cœur est considérablement hypertrophié et dilaté. 11 contient, des deux côtés, des caillots de sang très mous. Hépalisation rouge de la partie postérieure des deux poumons.

Il m'est arrivé quelquefois de rencontrer, à Pentour d'un ramollissement chronique et dans une étendue limitée, des criblures de la substance cérébrale, c'est-à-dire un état de dilataiion de ses vaisseaux. Ces deux étals pathologiques semblaient parfaitement concorder ensemble , et il est intéressant de rapprocher ces exemples de congestion sanguine ancienne avoisinant un ramollissement chronique, de ceux où l'on voit, à l'entour d'un ramollissement aigu, la substance cérébrale saine présenter une injection très vive. Je me contente de signaler ici celte relation ' entre la congestion sanguine et le ramollissement du cerveau ; j'aurai occasion plus tard de développer des faits nombreux qui montrent l'importance qui s'attache à celte question. Dans l'observation 6, où une vive injection environnait un point où l'on voyait débuter urï ramollissement aigu, nous n'avons pas trouvé d'altération chronique que nous pussions rapprocher de l'état criblé des vaisseaux des hémisphères.

Le fait suivant va nous fournir un double exemple de congestion récente en rapport avec un ramollissement aigu, et de congestion chronique, ou état criblé, en rapport avec un ramollissement chronique.

Obs. VIU. — Le nommé Leclerc, âgé de 77 ans, indigent de Bicêlre, présentait, depuis un temps indéterminé, un affaiblissement général des fondions du cerveau, mouvemens faibles et pénibles, parole difficile, débilité profonde de l'intelligence. Je ne pus avoir d'autres renseignemens sur son compte.

Le 21 janvier 1840, il resta couché, dans une immobilité presque complète, répondant à peine aux questions; les membres ne pouvaient se mouvoir qu'avec la plus grande difficulté; soulevés ils retombaient lourdement. Un peu de raideur à gauche. La face paraissait légèrement déviée à droite; la tête était fortement i tournée de ce côté. Le lendemain, il était plongé dans un coma profond, avec j résolution et insensibilité générales. Il mourut le troisième jour.

AcTOPSiE. — Un peu de sérosité limpide dans] l'arachnoïde ; légères opacités

de celle membrane. Sérosité limpide assez abondante dans la pie-mère; injection assez vive et générale de cette dernière. Etat sain des vaisseaux de la base.

La pie-mère s'enlève en général facilement de la surface du cerveau, excepté au niveau d'une circonvolution du lobe moyen de l'hémisphère gauche, et de sept ou huit de la convexité de l'hémisphère droit, où elle entraîne avec elle la couche la plus superficielle de la substance corticale. Ces points sont rougeâlres, ramollis, se laissant pénétrer et soulever paruncourantd'eau,sansqu'ils'en détache de lambeaux (ramollissement aigu). Ce ramollissement, siégeant surtout au sommet des circonvolutions, n'intéresse guère que la substance grise; dans quelques points, il n'en occupe même pas toute l'épaisseur ; dans un ou deux seulement, il empiète un peu sur la blanche.

On trouve en outre, à la superticie du cerveau, les altérations suivantes, d'une toute autre date que les précédentes.

Au sommet d'une des circonvolutions de la convexité de l'hémisphère droit, parmi plusieurs de celles que nous venons de montrer ramollies, on trouve une excavation pouvant contenir un gros pois, à peu près infundibuliforme, dont l'orifice béant a des bords un peu dentelés; creusée dans la couche corticale, elle pénètre uiî peu dans la substance médullaire. Elle est tapissée par une membrane très miifeè, -parcourue de petits vaisseaux fort déliés, et d'une couleur jaune prohoncée.^S'es'iïSrois, loin de présenter aucun ramollissement, offrent au contraire une consistance peut-être un peu plus prononcée que celle des parties saines.

Au-dessus du lobe postérieur de l'hémisphère gauche, on trouva, dans une anfracluosilé, une disparition de la substance grise, dans l'étendue d'une pièce de quarante sous à peu près, mais moins régulièrement arrondie (ulcération des circonvolutions). Les bords de cette déperdition de substance étaient assez nettement découpés, bien consistans; le fond tapissé par une membrane assez dense cl épaisse, presque incolore, ou plutôt d'une teinte jaunâtre à peine sensible. De petits vaisseaux la parcouraient dans son épaisseur; la pie-mère n'avait laissé aucune trace d'adhérences à sa surface. Au-dessous, la substance blanche, dans l'épaisseur d'un peu moins d'une ligne, était un peu molle, raréfiée, présentant des libres blanches, comme celluleuses, entrecroisées, sans altération de couleur.

En général, les circonvolutions des deux hémisphères étaient petites, ratatinées inégales et un peu rugueuses à leur surface (atrophie sénile).

La substance blanche était généralement assez vivement injectée, mais surtout au-dessous des circonvolutions où l'on voyait un bon nombre de vaisseaux rouges, longs, volumineux, consistans, se laissant assez distendre sans se rompre. Cette injection paraissait plus vive encore au-dessous des circonvolutions ramollies.

On trouva en outre, dans la substance médullaire, un grand nombre de criblures ou de petits trous ronds, de chacun desquels on voyait sortir un petit vaisseau rouge. Ces criblurcs, d'autant plus nombreuses qu'elles étaient plusrap-

prochées des circoavolulioos de la convexité, devenaieol très rares dans les parlies profondes des liéniLsphèrcs, si ce n'est pourtant dans le lobe postérieur de l'hémisphère gauche, siège de l'ulcération des circonvolutions , dans toute l'étendue duquel elles étaient excessivement prononcées.

Les ventricules latéraux contenaient quelques cuillerées de sérosité limpide.

Les corps striés et les couches optiques présentaient les traces d'anciens ra^ moUissemens.

Les vaisseaux du cerveau étaient généralement dilatés, surtout audessous des circonvolutions, où se trouvaient la plupart des lésions de la pulpe cérébrale ; mais, dans un point, cette dilatation vasculaire, ou état criblé du cerveau, était beaucoup plus prononcée qu'ailleurs, et occupait, là seulement, toute la profondeur de l'hémisphère. Or, au-dessus de ce point, se trouvait une altération ancienne considérable de la substance nerveuse, une ulcération des circonvolutions. L'origine de celte ulcération ne saurait être douteuse, et si son aspect ne suffisait pour montrer qu'elle était consécutive à un ramollissement ou inflammation chronique, je renverrais aux lettres de M. Lallemand sur l'encéphale, et à ma thèse, où j'ai consacré à cette lésion spéciale un chapitre que je crois propre à en faire bien connaître le mode de formation (1). Je ne doute pas qu'ici il n'existât entre celte ulcération et cette dilatation vasculaire, des relations aussi iniimes qu'entre le ramollissement aigu et rougeâtre des circonvolutions voisines et l'injection des vaisseaux sousjacens.

Dans l'observation suivante, nous verrons l'état criblé, non plus seulement à l'enlour, mais dans le sein même d'un ramollisseraeut chronique du cerveau.

Obs. IX. — La nommée Vaillant, âgée de 68 ans, placée dans le service de M. Falrel, à la Salpétrière, paraissait atteinte de démence sénile. Elle ne voulait point parler, et, de temps en temps, répondait seulement par monosyllabes. Ses évacuations étaient involontaires. On m'assura n'avoir jamais remarqué chez elle aucun signe de paralysie. Elle mourut d'une pneumonie le 9 juin 1839.

Autopsie 30 heures après la mort. — Une ou deux cuillerées de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde. La pie-mère est infiltrée d'uae assez grande quantité de sérqsiJlé limpide, pénétrant jusqu'au fond des anfracluosités qu'elle écarte, ■rnnr — rrrrr — — .. .' ..i ... ' "

(1) R&CBERCBES ANATOUfCO-PATHOLOeiQUES SCa 1,'lNFILTKATION SANGUINE ST

1,'jnFi.ABiitiATioN AiGOE DU CERVEAU , thèscs de Paris, 1840, n. 261, p. 121 et suiv., obs. xxxiv et xxxv.

Les circonvolutions sont toutes d'un très petit volume, comme ratatinées, inégales à leur surface ; celte inégalité, que l'on perçoit également par la vue et par le toucher,est beaucoup moins prononcée au fond des anfractuosités qu'elle écarte; la diminution des circonvolutions porte également sur leur hauteur et sur leur épaisseur. Les plus atrophiées sont celles de la face supérieure du lobe postérieur et de la partie latérale externe des hémisphères; celles qui longent la grande scissure sont les moins diminuées de volume; cependant leur surface est aussi rugueuse. La teinte générale de la |superficie du cerveau est un peu plus foncée qu'à l'ordinaire. (Atrophie sénile.)

La pie-mère s'enlève avec une grande facilité et sans se déchirer à peine de la superficie du cerveau qu'elle n'altère en aucun point. Elle laisse seulement au fond de plusieurs anfractuosités de la face supérieure du lobe antérieur droit, une couche mince de tissu cellulaire assez vasculaire, au-dessous duquel la substance corticale est remplacée par un tissu d'un jaune chamois, d'une épaisseur à peu près semblable à la sienne, peut-être un peu moindre, et d'une faible consistance; car il se laisse pénétrer par un courant d'eau un peu fort (1),

Au-dessous, la substance blanche du lobe antérieur, dans une grande étendue, est ramollie, pulpeuse, se laissant un peu délayer par un courant d'eau. Ce tissu ramolli n'est pas assez désorganisé pour ne pouvoir se laisser couper par tranches minces. 11 présente un très grand nombre de perforations, à la surface d'une coupe, qui lui donnent une sorte d'apparence lanugineuse. Ces perles de substance sont de deux ordres : les unes sont des trous ronds, semblant avoir été faits en y plongeant des épingles un peu grosses. Ces trous, ou plutôt les canaux qui les contiennent, sont évidemment le résultat de dilatations vasculaires ; car on en voit sortir de petits vaisseaux vides dont les extrémités flottent sous l'eau. Les autres sont de petites vacuoles très irrégulières, à parois pulpeuses et inégales ; quelques-unes aussi volumineuses que de grosses têtes d'épingles : elles semblent dues à une absorption moléculaire de la pulpe nerveuse. On n'y distingue ni liquide, ni fausse membrane. Le tissu ramolli est blanc; indépendamment des vaisseaux dilatés dont nous avons parlé tout à l'heure, il est traversé en divers sens par quelques petits vaisseaux, à peine colorés par le sang, et moins nombreux que dans le reste du cerveau. Le ramollissement, à son pourtour, se fond graduellement avec le tissu sain.

Le reste du cerveau est sain,|assez vivement injecté, d'une bonne consistance.

(1) Dans la thèse déjà citée, j'ai étudié avec soin (cette altération, sous le nom de plaques jaunes des circonvolutions, et j'ai cherché à démontrer qu'elle n'est autre chose qu'une des périodes du ramollissement des circonvolutions, placée entre le ramollissement aigu, rouge, dont ce mémoire contient plusieurs exemples, et l'ulcération, dont je viens de rapporter un cas dans l'observation précédente. (V. Loco cit., p. 104 et suiv,, obs. 30 à 35.)

On trouve {dans les deux hémisphères, surtout au-dessous des circonvolutions de la convexité, quelques criblures, ou canaux vasculaires, tout semblables à ceux que présentait la partie ramollie, mais moins rapprochées.

Les ramollissemens blancs, dont on a voulu faire un état pathologique distinct du ramollissement inflammatoire, ne sont en général autre chose que des ramollissemens chroniques ayant, comme presque toutes les inflammations anciennes, perdu la trace de la rougeur qu'elles offraient à leur principe, et dont la substance grise du cerveau conserve seule, presque constamment , des indices manifestes, sous forme d'une coloration jaunâtre (1). Dans l'observation précédente, les criblures du ramollissement blanc du lobe antérieur montrent que, malgré l'absence décoloration, il a dû, à une époque quelconque, se trouver le siège de certains phénomènes dont l'existence ne s'accorde avec aucune des théories auxquelles on a tenté de soumettre le ramollissement non inflammatoire du cerveau.

Si les faits sur lesquels est basée la description de l'altération qui fait le sujet de ce mémoire ne sont pas encore assez nombreux pour nous permettre de tracem ne histoire complète de l'état criblé du cerveau, je crois cependant qu'ils suflisent pour nous donner une idée précise de la nature et des principaux caractères de cette altération.

Résumons en quelques mots ces caractères.

L'état criblé du cerveau est constitué par la présence d'un grand nombre de petit canaux creusés dans le sein du tissu cérébral , contenant chacun un petit vaisseau, à la dilatation duquel est due sans doute leur formation. Ces canaux, dont l'existence est normale dans certaines parties de la périphérie du cerveau, se montrent souvent à l'état de vestige, et sans caractère nécessairement pathologique chez les individus avancés en âge.

Ils siègent ordinairement dans les hémisphères cérébraux, surtout audessous des circonvolutions ; mais on les rencontre aussi dans la protubérance et le bulbe rachidien.

Bien que se présentant sous un aspect un peu différent, les petites cavités dont les corps striés sont si souvent criblés peuvent être d'une nature toute semblable.

(1) Voy. Thèse citée et Bulletin de la société anatomique, n» 4, p. 122, année

Cette dilatafioiî de la généralité, ou au moins d'un grand nombre d'entre les vaisseaux du cerveau , paraît devoir être rapportée on à un état de congestion sanguine clironique, ou à des congestions répétées de cet organe.

Les phénomènes observés dans les cas de ce genre, et les altérations avec lesquelles on voit habituellement coïncider l'état criblé du cerveau paraissent autoriser suffisamment cette interprétation.

Deux fois, l'état criblé du cerveau s'est montré à moi indépendant de toute autre lésion appréciable du tissu de cet organe. Dans un de ces cas, il y avait simple démence, daus l'autre démence et paralysie générale.

Puis l'état criblé s'est rencontré uni au ramollissement superflciel des circonvolutions chez des aliénés atteints de paralysie générale, à l'induration générale ou partielle du cerveau, chez deux idiots entre autres, dont l'un était en outre épileptique, et l'autre sujet à des accès de fureur; au ramollissement partiel du cerveau, à l'entour et au sein duquel il peut également siéger.

Une lésion semblable à celle qui vient de nous occuper est de nature à échapper facilement à l'attention de ceux surtout qui ne la connaissent pas. 11 est possible qu'elle ait existé dans quelques-uns de ces cas que l'on a présentés comme les exemples les plus frappans de troubles cérébraux prononcés, sans lésion anatomique qui puisse leur être rapportée.

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