Mémoire sur une méthode particulière d'appliquer la cautérisation aux divisions anormales de certains organes, et spécialement à celles du voile du palais

Profiter de ce qui est accident dans certains cas pour en faire un moyen curatif dans d’autres est une des ressources de la chirurgie. Notre rôle , en effet, dans ces circonstances, se borne à mettre les parties dans les conditions les plus favorables à la guérison; les efforts de la nature peuvent seuls la produire.

La force de rétraction dont jouit le tissu cicatriciel produit, à la suite des brûlures, des effets remarquables qui s’accomplissent trop souvent malgré les obstacles de toute nature que le chirurgien cherche à leur opposer.

Toutes les fois que l’agent destructeur a porté sur le sommet d’un angle rentrant, les côtés de l’angle sont rapprochés l’un de l’autre, avec une énergie presque invincible, et contractent entre eux une adhésion solide et très-résistante qui part du sommet, et s’étend d’autant plus loin que l’action primitive a été plus profonde. G’est ainsi qu’on voit les paupières se réunir quelquefois dans toute leur étendue, les narines s’oblitérer, la bouche se rétrécir, les bras se souder au corps par un tissu de nouvelle formation, les doigts se réunir par une membrane qui rappelle celle des palmipèdes, les deux parties d’un membre qui

concourent à la formation d’un ginglyme adhérer entre elles et perdre ainsi les mouvements d’extension, les orteils se renverser sur le pied, les doigts se fléchir dans la paume de la main, la tête s’incliner sur la poitrine jusqu’à ce que le menton vienne toucher le sternum.

L’énergie avec laquelle cette rétraction s’exerce doit engager le chirurgien à l’utiliser dans les cas où il a des ouvertures à fermer, des divisions à réunir, surtout lorsque des obstacles considérables s’opposent à la guérison. C’est ce que j’ai tenté avec succès pour les divisions du voile du palais et les ruptures de la cloison recto-vaginale, c'est ce qui peut être mis en usage pour certains cas difficiles de bec-de-lièvre, pour certaines fistules»

Il ne s’agit pas ici de cautériser toute l’étendue des bords de la division, pour les transformer en une plaie bourgeonnante dont on favorisera ensuite la cicatrisation par des sutures, des bandages appropriés, et par une position convenable. Acquis depuis longtemps à la science, ce procédé réussit quelquefois, mais souvent aussi échoue complètement. La méthode que je propose consiste à porter le cautère uniquement à L'angle de la division , dans une étendue restreinte , à laisser la rétraction du tissu cicatriciel s’opérer, puis à pratiquer une nouvelle cautérisation semblable, et à attendre encore pour recommencer ensuite, de manière à ramener peu à peu les parties divisées les unes vers les autres, et à les réunir par une suite de cautérisations qu’on peut considérer comme autant de points de suture successifs. On a ainsi le double avantage de pouvoir surveiller incessamment les résultats du traitement, et d’obtenir les réunions les plus difficiles par une opération simple, à peine douloureuse et exempte de toute espèce de dangers.

C’est surtout pour les divisions du voile du palais que les avantages de ce moyen sont incontestables ; c’est de ce cas particulier seulement que j’aurai l’honneur de parler aujourd’hui à l’Académie.

Ce n’est pas seulement en dénaturant les sons, en rendant l’articulation de certaines lettres impossible, et par conséquent en écartant l’individu qui en est affecté de toutes les professions dans lesquelles il doit faire usage de la parole, que la division du voile du palais est nuisible, mais elle apporte encore à l’alimentation des obstacles graves qui ont une certaine influence sur la nutrition. Pendant la première période de la vie, elle prive l’enfant de son aliment naturel, du lait de sa nourrice ; plus tard elle rend presque impossible l’usage des aliments liquides. Ainsi cette cruelle infirmité exerce une influence tout à la fois physique et morale sur l’individu qui en est affecté.

Considérée comme étant au-dessus des ressources de l’art, elle avait peu frappé l’attention des chirurgiens, et il fallait toute l’érudition profonde et patiente de M. Velpeau pour recueillir quelques vagues indices du traitement de cette difformité dans les auteurs du siècle dernier (1), lorsqu’en 1819, un chirurgien français, le professeur Roux, cédant, comme il le dit lui-même, « à une inspiration presque soudaine, » conçut l’idée de restaurer le voile du palais et « de ramener ainsi à leur » perfection naturelle tant de fonctions dérangées et perverties par la » mauvaise conformation de l’isthme du gosier (2). » Avec cette candeur et cette élévation d’esprit qui n’appartiennent qu’au génie, M. Roux confesse qu’une tentative de ce genre avait déjà été faite par Graefe (de Rerlin), mais qu’il l’ignorait complètement lorsqu’il imagina et pratiqua sur le docteur Stephenson, la brillante opération qui décida du sort de la staphyloraphie et la fît admettre de prime abord comme opération régulière. Aussi est-ce à notre si regrettable chirurgien français qu’on doit rapporter l’honneur d’avoir le premier mis en pratique, avec succès, cette délicate opération, et d’en avoir tracé les règles.

Mais les nombreux instruments successivement inventés pour faciliter les différentes manœuvres de l’opération, les insuccès fréquents éprouvés par les chirurgiens les plus justement célèbres, par M. Roux luimême, qui ne l’avait pas pratiquée moins de 140 fois, attestent assez la difficulté du manuel opératoire. Les accidents graves, parfois mortels, dont elle a été suivie, doivent faire hésiter à l’appliquer dans un grand nombre de cas. C’est une de ces opérations qui ne peuvent être faites que par des chirurgiens très-exercés, assistés d’aides habiles, et dont ne peuvent par conséquent profiter la plus grande partie de ceux pour qui elle serait un immense bienfait. Non-seulement elle restera toujours du domaine exclusif des chirurgiens des grandes villes, mais elle n’est même pas applicable à tous les sujets.

Écoutons M. Roux lui-même : « Tous ces avantages qu’on pourrait » espérer de la reconstitution du voile du palais chez un enfant, et » qu’elle procurerait en effet, il faut renoncer à les obtenir. A mon » sens, ce serait trop hasarder que d’entreprendre une telle œuvre sur » des sujets dont la raison n’est point encore développée. Non, pour » qu’elle puisse être faite avec précision et amenée à une fin heureuse, » il faut une grande bonne volonté de la part de l’individu qui doit la » subir ; il faut qu’il ait le sentiment de son incommodité et le vif dé-

fi) Velpeau, Médec. opér. Deuxième édition, t. III, p. 573.

(2) Roux, Quarante ans de pratique chirurgicale, 1. 1, p. 228.

» sir d’en être délivré, qu’il se sente le courage nécessaire pour affron- » ter la douleur, et qu’il soit capable de se surveiller lui-même après » l’opération terminée ; il faut que ses forces et sa patience lui permet- » tent de supporter certaines privations, certains assujettissements, » sans lesquels on ne peut guère compter sur le succès. Rien ne peut » être ni commencé, ni poursuivi, ni terminé sans son concours, sans » sa volonté, sans sa participation. Ce n’est pas trop du degré de » raison et de force de caractère que l’homme possède à 18 ou 20 » ans (1). »

Il faut, en effet, que l’opéré s’abstienne de tout mouvement du voile du palais, c’est-à-dire que, jusqu’à ce que la réunion se soit opérée, il ne doit ni tousser, ni cracher, ni éternuer, ni faire aucun mouvement de déglutition; qu’il ne doit boire qu’au bout de quarante-huit heures, et encore avec les plus grandes précautions et en cas d’absolue nécessité.

Ce serait donc, il me semble, rendre un service réel à l’humanité, que d’indiquer un procédé qui pût être facilement appliqué par tous les chirurgiens, sur tous les sujets, et qui affranchit ces derniers du régime sévère auquel il faut nécessairement les soumettre.

La cautérisation méthodique que je propose me parait remplir parfaitement toutes ces conditions; il ne s’agit donc que de savoir si elle peut réussir.

La première fois que j’appliquai cette méthode, ce fut en 1826, sur un négociant qui vint me consulter pour une division complète de la partie gauche du voile du palais, suite d’une ulcération syphilitique. Dix-huit à vingt cautérisations faites successivement dans l’angle supérieur de la division, avec le nitrateacide de mercure, suffirent pour réunir complètement les bords de l’organe divisé et rétablir dans leur intégrité ses fonctions profondément troublées (2).

Dix ans après, en 1836, j’avais opéré à l’hôpital des Cliniques, par la méthode de M. Roux, un jeune homme de 17 ans, atteint d’une division congéniale du voile du palais. Le troisième jour après l’opération, il fut pris d’une quinte de toux, et les trois points de suture furent rompus. Il me parut impossible de revenir à une seconde opération. Sans la méthode des cautérisations successives, il aurait fallu abandonner ce malheureux jeune homme avec sa difformité. Plusieurs cautérisations, faites à quelques jours d’intervalle, réunirent le voile du palais

(1) Roux, ouv. cité, 1. 1, p. 292.

(2) Voir obs. I.

dans plus de la moitié de son étendne, et le malade, content des résultats obtenus, ne voulut pas rester plus longtemps à l’hôpital (1).

En 1851, M. Nélaton avait à traiter un malade affecté d’une division traumatique du voile du palais ; il employa la cautérisation à l’angle supérieure de la division avec le fer incandescent d’abord, puis ensuite avec un fil de platine rougi par un courant électrique, et obtint un résultat complet (2).

Un enfant nouveau-né atteint d’une division congéniale du voile du palais, fut présenté à M. Roux en 1840.

Cet habile chirurgien dit aux parents : « Votre enfant ne peut pas être opéré actuellement ; il faut attendre l’àge de l’adolescence, alors je serai trop vieux, je ne l’opérerai donc pas; mais peut-être l’art aura-t-il fait de nouveaux progrès, dont votre fils pourra profiter (3). » En 1851, cet enfant me fut amené; quoiqu’il fût très-craintif et fort irritable, je n’hésitai pas à appliquer ma méthode, et après vingt cautérisations pratiquées à de longs intervalles, les deux moitiés du voile du palais se sont réunies, et les fonctions de cet organe sont revenues à leur régularité habituelle (4).

Voilà donc quatre cas dans lesquels l’opération a été pratiquée avec succès.

Pour les quatre malades, les choses se sont passées de même.

La douleur a été presque nulle.

Aucun changement n’a été apporté dans leur régime et leurs habitudes. Ils auraient pu tous continuer à se livrer à leurs occupations.

Aucun accident n’est survenu; aucun, du reste, n’était à craindre.

L’opération a été des plus simples. Tout chirurgien eût pu la pratiquer. Elle n’a exigé l’assistance d’aucun aide exercé, point capital pour être appliquée dans les campagnes.

Enfin, elle aurait pu être faite sur de jeunes enfants.

Un reproche à faire à cette méthode est la longueur du traitement ; mais c’est à la lenteur de son action qu’elle doit son innocuité, et cet inconvénient est bien faible, puisque le sujet n’éprouve aucune altération dans sa santé, aucun changement dans ses habitudes.

(1) Voir obs. II.

(2) Voir obs. III.

(3) Ces renseignements m’ont été donnés par le père de l’enfant, qui est à la tête de l’une des principales maisons de commerce de Paris.

(4) Voir obs. IV.

La cautérisation peut être obtenue par deux moyens différents : les caustiques et le cautère actuel.

La première fois que j’appliquai cette méthode, j’employai le nitrate acide de mercure : je réussis complètement; M. Velpeau (1) a cité ce cas dans son Traité de médecine opératoire.

Malgré ce premier succès, j’ai pensé que le cautère actuel était préférable. En effet, son action est plus profonde, et, en même temps, presque instantanée, par conséquent moius douloureuse. Il donne lieu à une cicatrice plus résistante et qui s’organise plus rapidement ; enfin, on est certain de n’agir que sur les points qui doivent être cautérisés. Les trois autres malades ont été opérés de cette manière, et le résultat obtenu est venu confirmer ces prévisions. Mais on rencontre quelquefois un obstacle presque insurmontable à son emploi dans la pusillanimité des malades. Heureusement la physique nous fournit un moyen d’éviter cet inconvénient : c’est le fil de platine porté au rouge blanc par un courant électrique, dont s’est servi avec le plus grand succès M. Nélaton sur le troisième malade cité plus haut. Introduit dans la bouche avant que le circuit soit fermé, il ne peut causer au sujet aucune frayeur, et comme il reste incandescent aussi longtemps qu’on le désire, il permet au chirurgien d’agir avec tout le calme et toute la précision désirables.

La staphyloraphie ne s’applique pas seulement aux divisions du voile du palais , elle a été encore employée pour guérir des perforations d’origines diverses, mais le plus souvent syphilitiques.

Il arrive souvent alors que les tissus sont peu mobiles, et qu’il faut faciliter leur glissement en faisant, en dehors des sutures, des incisions latérales; la nécessité d’enlever avec l’instrument tranchant les bords de l’ouverture ajoute encore aux difficultés de l’opération, en nécessitant un déplacement plus considérable des parties conservées. Le procédé que je propose se prête parfaitement à ces cas particuliers. Loin de se compliquer, il devient plus simple, et les malades jouissent encore ici de l’avantage de se livrer à leurs occupations pendant tout le temps du traitement, comme on peut le voir dans la cinquième observation jointe à ce mémoire.

Dans un prochain mémoire, que j’aurai l’honneur de soumettre à l’examen de l’Académie, je traiterai de la cautérisation appliquée méthodiquement à la guérison des ruptures du périnée, de la cloison recto-vaginale et de quelques espèces de fistules.

(I) Velpeau, ouvrage cité, t. III, p. 581.

DIVISION ACCIDENTELLE DU VOILE DU PALAIS, SUITE D’ULCÉRATION SYPHILITI- QUE ; ALTÉRATION CONSÉCUTIVE DE LA VOIX ET IMPERFECTION DE LA DÉGLU- TITION ; CAUTÉRISATIONS SUCCESSIVES , A PLUSIEURS JOURS D’iNTERVALLE, DANS L’ANGLE DE LA DIVISION ; RÉUNION GRADUELLE ET COMPLÈTE ; RÉTABLIS- SEMENT de la voix et des autres fonctions de l’arrière-bouche. (Observation recueillie par le docteur Godart.)

Obs. I. — Un négociant étranger vint me consulter en 1826, à l’époque où je m’occupais, avec M. le docteur Godart, d’étudier les effets du nitrate acide de mercure comme caustique.

Ce malade avait eu plusieurs affections syphilitiques qui n’avaient pas été soignées méthodiquement, et il portait encore sur le cuir chevelu quelques pustules caractéristiques.

Deux ans auparavant, à la suite d’une violente angine, le voile du palais avait été coupé par une ulcération profonde, partant de la partie gauche de la luette restée intacte, et remontant jusqu’à la portion osseuse du palais.

Les bords de la division étaient complètement cicatrisés; dans les mouvements de déglutition, ils s’écartaient tellement l’un de l’autre que la bouche et le pharynx ne paraissaient former qu’une seule cavité. (Voy. laflg. 1.)

Fig. i.

Le voile du palais divisé a sa partie gauche a la suite d’une ulcération syphilitique. Etat des parties avant les cautérisations.

La voix était profondément altérée et la déglutition très-difficile ; si le malade n’élevait pas la tête en buvant, les boissons ressortaient par les fosses nasales.

Je soumis ce malade aux préparations de bichlorure de mercure et d’opium, et bientôt les douleurs nocturnes qu’il éprouvait et les pustules du cuir chevelu avaient disparu.

Mais le voile du palais n’avait subi aucune modification, et je voulus alors tenter de réunir ses bords divisés, par des cautérisations successives faites dans l’angle supérieur delà division, avec un pinceau étroit fait de bois tendre effilé, et imprégné de nitrate acide de mercure.

Après quatre cautérisations, faites à sept ou huit jours d’intervalle, j’eus le bonheur de voir la réunion se faire d’une manière assez sensible pour persister dans la méthode de traitement que j’employais. Le malade disait qu’il éprouvait déjà un peu d’amélioration dans la déglutition.

Vingt cautérisations furent ainsi pratiquées à des intervalles de temps plus ou moins éloignés. La cicatrice se fit successivement de haut en bas jusqu’au bord de la division. La luette fut ramenée sur la ligne médiane; seulement il resta un tubercule arrondi sur son point de réunion avec la partie gauche du voile du palais. (Yoy. lafig. 2.)

Fig. 2.

Les mêmes parties^après la réunion des bords de la division accidentelle par les cautérisations.

La parole reprit graduellement son ancien caractère; la déglutition et les autres fonctions de l’isthme du gosier se rétablirent complètement.

Depuis cette époque, j’ai eu de fréquentes occasions de cautériser suivant cette méthode, des divisions incomplètes ou des perforations du voile du palais, suites d’ulcérations syphilitiques, et j’ai presque toujours employé avec succès le nitrate acide de mercure.

DIVISION CONGÉNIALE DU VOILE DU PALAIS ; STAPHYLORAPHIE ; RUPTURE DE LA

SUTURE LE TROISIÈME JOUR, A LA SUITE D’UNE QUINTE DE TOUX ; UNE NOU- VELLE SUTURE ÉTANT JUGÉE IMPOSSIBLE, CAUTÉRISATIONS FAITES SUCCESSIVE- MENT DANS L’ANGLE DE RÉUNION DES LAMBEAUX ; AGGLUTINATION ET RÉUNION