OBSERVATION VI

La nommée Fouchaux ( Françoise ) , âgée de 34 ans , domestique , né à Besançon, département du Doubs , demeurant à Paris, rue Saint-Martin , n° 1 5 1 , entra à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Monique , n° 8 , le 21 juillet 1825.

Cette femme , d’une belle stature , régulièrement conformée , d’un embonpoint ordinaire , offrant à l’extérieur tous les attributs d’un tempérament sanguin-nerveux , fut apportée à l’IIôtel-Dieu , vers midi, le 21 juillet 1826; M. Dance se rendit dans la salle Sainte-Monique , où il faisait le service d’élève interne , vers deux heures environ. En approchant de la malade , il pensa , d’après le regard et la physionomie de cette femme , qu’elle était atteinte d’une péritonite aiguë; et comme la salle Sainte-Monique est destinée aux femmes en couches, la première question de M. Dance fut de demander à la malade depuis quelle époque elle était accouchée ? elle répondit quelle n’était point grosse et qu’elle n’était point accouchée. Pressée d’interrogations, on obtint bientôt les détails suivans, qu’on fit répéter plusieurs fois , afin d’être sûr de leur exactitude.

Cette femme, mariée à l’âge de 18 ans, avait eu jusqu’à celui de 24 ans, trois enfans , dont l’aîné seul est vivant ; le second est venu avant terme , le troisième est mort en naissant. Elle disait s’être toujours bien portée et que toutes ses couches avaient été faciles.

Depuis trois mois environ ses règles étaient supprimées , et elle assurait que cette suppression du flux menstruel ne tenait point à un état de grossesse; toutefois, elle déclarait avoir éprouvé une pesanteur dans les reins et une sorte de malaise

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dans le bas-ventre , malaise qui s’est répété périodiquement à l’époque où les règles auraient dû paraître; mais ces incommodités n’avaient point euj de durée , et ni sa santé ni ses occupations n’en avaient souffert.

Le 20 juillet, elle se leva comme de coutume pour se livrer à ses travaux habituels , sans éprouver le moindre malaise ; elle prit une tasse de café au lait pour son déjeûner ; à une heure après midi on l’envoya en commission au marché Saint- Jacques , et c’est en revenant quelle fut tout à coup saisie d’une douleur violente dans le ventre , douleur qu’elle désigna sous le nom de colic/ue et qui se faisait sentir principalement autour de l’ombilic; il lui sembla que quelque chose se déchirait dans son ventre, tant la douleur était atroce, et immédiatement après, elle fut prise d’une défaillance, poussée jusqu a la syncope pendant une heure.

On fut obligé de l’emporter dans une maison voisine , où elle revint à elle ; mais elle resta pâle, faible, se plaignit constamment du ventre, qui devint de plus en plus douloureux.

Toute la nuit se passa dans les angoisses et l’anxiété les plus grandes; cependant elle sommeilla par intervalle, des vomissemens se manifestèrent, mais ne durèrent que peu d’instans , et ne se répétèrent plus.

Les selles et les urines furent supprimées , la malade prétendait que ses régies avaient paru dans la nuit , parce que son linge avait été taché par un peu de sang , sorti par la vulve. Un médecin fut appelé , et il se borna à prescrire une potion calmante.

C’est vers deux heures de l’après-midi , le 21 juillet, que M. Dance vit la malade pour la première fois; voici l’état dans lequel il la trouva: la face pâle, offrait le caractère qu’elle présente dans les affections abdominales; elle était grippée avec expression d’anxiété et de souffrance; l’œil était cave et terne, le regard éteint: les lèvres avaient une couleur livide ; la respiration , précipitée , était suffocative , la voix faible, mais les fonctions intellectuelles étaient entièrement saines ; le ventre, développé , arrondi , était dur et tendu à sa partie inférieure , la pression provoquait de la douleur dans sa généralité , et surtout dans les flancs ; la peau des membres commençait à se refroidir , celle du ventre avait sa température ordinaire ; le pouls, entièrement vide , petit, filiforme, permettait à peine de l’explorer ; la langue était pâle, blanchâtre au centre; l’urine et les selles étaient entièrement suspendues. En déshabillant la malade , on trouva sa chemise tachée d’une petite quantité de sang , ce quelle regardait comme produit par ses régies, qui , selon elle, avaient paru dans la nuit précédente. La soif était vive, et les boissons pouvaient être prises sans être vomies.

Après avoir recueilli tous ces renseignemens , et avoir bien examiné l’état de la malade, l’observateur fut fort embarrassé pour déterminer exactemènt la nature

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de cette maladie. Il voyait bien que le siège du mal était dans l'abdomen : le volume et la sensibilité des parois de cette cavité portaient à soupçonner une péritonite sur-aiguë. Mais pourquoi cette invasion si subite au milieu d’une santé florissante, pendant des occupations qui éloignaient toute idée de maladie grave? et quelles étaient les causes de symptômes si prompts et si alarmans ? Voilà ce qui embarrassait , et ce qui faisait revenir à de nouvelles questions , pour parvenir à découvrir le siège précis et la nature du mal. Obtenant toujours les mêmes déclarations , M. Dance fit plusieurs suppositions. Serait-ce une perforation subite de l’estomac ou des intestins, avec épanchement et péritonite secondaire? la malade n’avait jamais éprouvé de symptômes qui annonçassent une maladie des voies digestives. Serait-ce une tentative d’avortement que la malade voudrait dissimuler ? elle assurait qu’elle n’était point enceinte ; cependant ses régies manquaient depuis trois mois, et étaient supprimées sans cause connue. Cette idée prévalut tellement , qu’il crut devoir toucher la malade ; et de prime abord il assura qu’elle était enceinte , quoi qu’elle eût dit pour faire croire le contraire. En effet, il trouva le corps de l’utérus plus lourd et plus pesant que d’habitude ; le col de cet organe était raccourci , et ramolli à son extrémité antérieure ; son ouverture était circulaire au lieu d’être bilabiée , et l’on put y insinuer l’extrémité du doigt indicateur. Tous ces caractères suffirent à M, Dance, et il ne fit point d’autres perquisitions. 11 remarqua que son doigt n était point taché de sang , lorsqu’il l’eut retiré du vagin. Après ces recherches, il fut persuadé de plus en plus que cette femme en imposait , et qu’elle voulait cacher des tentatives d’avortement : tout récemment il avait vu un cas de ce genre qui avait eu des suites très funestes. Il se proposa de vider la vessie pour examiner plus facilement le bas-fond de la matrice , que le développement des parois de l’abdomen empêchait de sentir ; il renvoya cette exploration à la visite du soir , et se contenta de prescrire l’application de quelques sangsues , et des fomentations émollientes sur le ventre ; mais à peine fut-il sorti de la salle , que la malade expira.

L’autopsie cadavérique fut faite vingt-quatre heures après la mort.

Extérieur du corps: le cadavre était frais , il offrait une légère roideur des membres ; le tissu cellulaire graisseux , sous-cutané , était assez abondant ; une grande pâleur existait à la peau, et quelques faibles sugillations furent remarquées à la partie postérieure du tronc.

Encéphale : les membranes du cerveau étaient dans l’état naturel ; ce viscère luimême ne présentait aucune altération. On remarqua cependant un assez grand nombre de gouttelettes sanguines qui pleuvaient à la surface des sections pratiquées dans l’épaisseur de la substance de l’organe.

Le cervelet était sain.

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Thorax : de légères adhérences anciennes unissaient les côtes aux poumons; ceux-ci étaient d’ailleurs dans l’état naturel, crépitans, et faiblement gorgés de sang.

Le cœur contenait dans ses cavités une très faible quantité de sang fluide; ses parois étaient un peu décolorées.

Après avoir détourné les intestins , pour pouvoir examiner plus attentivement la partie inférieure de l’abdomen , on découvrit une tumeur qui s’élevait du fond du petit bassin ; sa forme extraordinaire laissa un moment d’incertitude. Cependant on reconnut bientôt que les ligamens larges et les trompes utérines s’inséraient sur ses côtés ; alors les doutes se dissipèrent : la matrice , plus volumineuse que dans l’état de vacuité , s’élevait au-dessus du détroit supérieur , et présentait ( ce qui a été un sujet de surprise ) -un développement extraordinaire de l’angle tubaire droit , qui s’allongeait, en forme de cône tronqué , de deux pouces environ au-delà de son niveau naturel , en formant un prolongement au centre duquel était une ouverture irrégulière , frangée , couverte de sang noir concrété , ayant un pouce de diamètre , et à travers de laquelle on sentit un corps arrondi, ballottant, qui se présenta de luimême. Après avoir enlevé le caillot , on reconnut aussitôt la tête d’un fétus ; autour de cette ouverture adhérait le mésentère. Cette adhérence avait lieu à l’endroit où ce repli membraneux vient se terminer dans la fosse iliaque droite, à quelques pouces au-dessus de la valvule cœcale , et vers le bord postérieur du mésentère . qui , sur ce point, était déchiré largement et irrégulièrement jusqu’à son bord antérieur, de manière qu’on aurait passé facilement les deux poings à travers cette ouverture. Les bords de cette large déchirure ayant été rapprochés, on vit que , quoique irréguliers, ils se correspondaient exactement; que les deux lames péritonéales dont se compose le mésentère n’étaient pas divisées de la même manière; que la rupture du feuillet supérieur droit , quoique partant primitivement du même point, s’étendait à gauche , tandis que la rupture du feuillet inférieur s’inclinait à droite, de façon qu’il y avait défaut de parallélisme entre eux. On remarquait en outre que du sang s’était infiltré, mais en petite quantité, entre les deux lames du mésentère, et, de proche en proche, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; qu’à l’endroit de l’adhérence du mésentère aux bords de l’ouverture dont nous avons parlé , ce repli membraneux était un peu épaissi et injecté.

En rapprochant toutes ces circonstances, M. Dance fut conduit à penser que cette large déchirure du mésentère , qui avait paru d’abord inexplicable , avait pu s opérer pendant le développement de cette cavité anormale , recélant le produit de la conception. Il était survenu une inflammation sourde de ses parois, inflammation qui s’était étendue peu à peu à la portion du mésentère la plus voisine, d’où était résultée l’union de ces deux parties. Cette adhérence avait dû se faire dans le point le plus enflammé des parois de la cavité contre nature , et c’est dans ce fieu

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précisément que l’ouverture s’était faite tout à coup , et qu’une communication s’était établie avec la cavité de l’abdomen. Au moment où cette rupture avait été produite , elle s était étendue jusqu’au mésentère, qui, à raison de ses adhérences, avait été tiraillé à droite et à gauche, et la rupture s’était prolongée ensuite dans une grande longueur, soit par le flot de sang qui s’échappait, soit par l’effet des mouvemens de la malade , soit enfin par la perte de cohésion qu’éprouvent souvent les tissus enflammés.

Abdomen : aussitôt après l’ouverture de cette cavité, du sang s’écoula, et la surface du péritoine fut colorée par ce liquide. En continuant à enlever la paroi abdominale et à mettre à découvert les viscères, on rencontra de nombreux caillots de sang noir répandus çà et là dans les fosses lombaires et iliaques, jusque sous la concavité du diaphragme. Ces caillots étaient surtout nombreux et volumineux dans la cavité du petit bassin ; les intestins, distendus par des gaz, étaient colorés par du sang fluide qui s’était accumulé dans les points les plus déclives. Ayant extrait successivement tous les caillots sanguins, et fait couler le sang encore liquide, on put juger de l’abondance de l’épanchement; la quantité du liquide fut évaluée à quatre ou cinq livres. Une hémorrhagie aussi copieuse devait faire supposer quelque désordre extraordinaire.

Quoi qu’il en soit, après avoir constaté les désordres appréciables à la vue, on enleva l’utérus du bassin, afin de l’examiner plus commodément.

On va maintenant donner une description détaillée des particularités qu’il présentait, et persuadé que la meilleure description ne vaut pas à beaucoup près ce que nous apprenons par l’application immédiate de la vue , la figure servira à donner une idée de la disposition des parties, et aidera à l’intelligence de la description. Cette matrice est dans un état d’hypertrophie considérable. Vers son angle tubaire droit, on remarque à l’extérieur un prolongement du tissu utérin, sous forme de cône surbaissé, dépassant le contour ordinaire de la matrice de deux pouces environ de hauteur, ce qui donne au bas-fond de cet organe un aspect tout particulier.

Au sommet A (pl. n , fig. i et 2) de ce prolongement on voit une ouverture irrégulièrement arrondie , frangée, qui nous a conduit dans la cavité B (fig. 2, pl. 11), dans laquelle se trouvait un embryon avec ses enveloppes (fig . 3 et 4, pl* n) ; nous avons extrait cet embryon et décollé son placenta et les membranes qui étaient adhérentes dans leur presque totalité, afin de pouvoir examiner la nature de cette poche.

Cette cavité séparée par sa base du reste de la matrice est évidemment une continuation du tissu de l’utérus , dont on pouvait suivre les fibres dans les parois de la cavité accidentelle jusque tout près de l’ouverture qui se trouve à son sommet; mais ces parois allaient progressivement en s’amincissant de la base de la cavité où elles avaient trois lignes d’épaisseur jusqu’aux contours de l’ouverture qui n’était plus formée que par le péritoine recouvrant la poche extérieurement. Il a donc

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été démontré, tant par la continuation de ces fibres que par leur couleur et leur ressemblance avec le tissu utérin , que la poche était formée, du moins à sa base , par un prolongement anormal de ce tissu , l’ovule paraissant avoir été déposé dans l’épaisseur des parois de la matrice et en avoir écarté peu à peu la substance pour se creuser une cavité ; car cette poche du côté de la matrice était sans communication avec la cavité de cet organe. On trouvait entre ces deux cavités une cloison représentée C (pl. n, fig. 2) , de deux à trois lignes d 'épaisseur , plus mince de beaucoup que les autres points des parois de la matrice , formée de fibres molles , rougeâtres , appartenant évidemment au tissu utérin. Mais comme la poche s était développée vers l’insertion de la trompe droite, on pouvait penser que ce canal avait concouru à sa production, et que si le kyste n’était pas complètement tubaire, il s’était formé du moins dans cette portion de la trompe qui parcourt les parois de l’utérus , avant d’arriver dans sa cavité. Nous avons donc examiné soigneusement l’état de la trompe droite, et nous l’avons trouvée aussi longue que celle du côté gauche, à partir de son pavillon jusqu’à son insertion sur la poche. Nous l’avons trouvée d’une couleur naturelle, aussi resserrée, aussi étroite, aussi dense tout près de la poche qu’à son extrémité opposée, nous l’avons coupée en travers à quelque distance de la poche et avons essayé d’insinuer dans son canal une soie de sanglier, en la dirigeant du côté de la matrice; ce corps a pénétré sans peine jusque dans les parois de la poche , qu’il a semblé traverser entièrement ; mais nous avons remarqué à la face interne du kyste et sous une membrane très mince qui le tapissait , une petite bandelette fibreuse d’un quart ou d’une demi-ligne d’épaisseur , représentée D (pl. il, fig. 2), qui est figurée dans la cavité de la poche et non dans ses parois pour la rendre plus apparente, laquelle semblait venir se perdre à l’angle tubaire droit de l’utérus, dans la cloison dont nous avons parlé tantôt. La soie de sanglier avait pénétré , non pas dans le kyste , mais dans cette bandelette fibreuse qui semblait creusée pour la recevoir; nous avons insinué doucement et plus avant notre espèce de sonde qui a suivi sans peine le trajet de cette bandelette, mais à quelques lignes de l’angle droit de l’utérus, la soie que nous voyons cheminer a paru à nu dans la cavité de la poche ; nous avons aperçu de petites déchirures en ce point, opérées probablement en enlevant le placenta , et nous n’avons pu retrouver la cavité de notre petit canal dont la trace se dessinait encore. Alors nous avons cherché à insinuer une autre soie de sanglier par la cavité de la matrice dans le point où la trompe droite y aboutit , et nous n’avons pas tardé à la faire pénétrer jusqu’au point précis où notre première soie avait abandonné notre canal ; nous avons été alors convaincu que ce canal était celui de la trompe utérine même, laquelle n’avait concouru en aucune manière au développement et à la formation de la poche, mais avait été rejetée sur les parois de cette dernière, et comme ces parois ont été continuellement en s’agrandissant, cette portion de la trompe qui

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s’y trouvait accolée a dû subir une compression considérable ; de là sa petitesse, son effilement et l'étroitesse extrême de son canal, sur les parois du kyste.

Voilà ce qui nous a paru le plus certain , et notre opinion consiste à regarder cette poche comme formée par l'écartement des parois de l’utérus, plutôt que résultant de la dilatation de la trompe. Quoi qu’il en soit, cette poche, à l’extérieur, était recouverte par le péritoine; à l’intérieur et après avoir enlevé le placenta, elle offrait quelques rugosités et quelques fibres en colonnes qui empêchaient sa surface d’être entièrement unie ; autour de la crevasse ses parois étaient noirâtres et paraissaient avoir été enflammées. La capacité de la poche aurait admis le poing d’une personne adulte , ses parois étaient en avant plus épaisses qu’en arrière et toujours d’une texture analogue à celle du tissu de l’utérus.

La matrice elle-même était sans communication avec cette poche; voici les dimensions exactes des parties :

Hauteur de la matrice y compris son col : cinq pouces.

Largeur vers le milieu du corps: quatre pouces.

Largeur vers son bas-fond , en y comprenant la poche accidentelle : six pouces.

Epaisseur de ses parois dans presque tous ses points , hormis le col qui était plus mince : un pouce.

Longueur de la cavité du corps et de celle du col de l’organe : trois pouces neuf à dix lignes.

Longueur de la cavité du corps: deux pouces dix lignes.

Largeur de la cavité du corps vers sa partie moyenne : deux pouces.

insertion de la trompe utérine gauche , distante du bas-fond de la matrice : un pouce.

D’après 1 exposé de ces dimensions, on voit que la matrice avait acquis un développement considérable, quoiqu’elle ne contînt pas dans sa cavité le px-oduit de la conception ; on voit aussi que ses parois avaient pris une épaisseur bien plus considérable que celle à laquelle elles parviennent dans une période quelconque de la véritable grossesse; et ce n’est point au retrait de l'organe qu’il faut attribuer cette épaisseur , puisque la matxice ne s’est vidée que d’une petite quantité de sang : on voit que sa cavité était agrandie , et l’insertion de la trompe gauche à un pouce du bas-fond démontre , plus que toute autre chose , l’ampliation de l’utérus.

La texture de l’organe était également changée, son tissu était devenu mol, vasculaire , compressible et légèrement xosé dans toute son épaisseur. A la face interxxe de la matrice , surtout dans son bas-fond, on voyait des prolongemens tomenteux, filiformes , soyeux , de plusieurs ligixes de longueur, formant au bas-fond des espèces de touffes fougueuses, paraissant adhérer au tissu propre de la matrice, mais ju’on enlevait facilement avec l’ongle, ce qui indiquait une production nouvel»

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parfaitement analogue à la membrane caduque dans les cas ordinaires; mais qui sans doute, à raison de l’absence de l’ovule , avait pris un développement plus considérable. Ces prolongemens s’observaient principalement au bord supérieur de la matrice et vers ses angles supérieurs. Le col utérin était raccourci , épaissi , ramolli , et ses lèvres avaient également diminué de consistance en augmentant de volume , elles n 'étaient plus appliquées l’une contre l’autre de manière à former une ouverture transversale, mais écartées vers leurs parties moyennes où elles offraient une ouverture arrondie. D’après tous ces détails , il nous paraît démontré que non-seulement le tissu utérin avait éprouvé des changemens analogues à ceux qui surviennent pendant la grossesse ordinaire, mais encore que ces changemens étaient plus considérables que ne le ferait supposer la date de cette grossesse contre nature : en un mot, nous pensons que l’accroissement de l’embryon dont nous allons parler était en retard, comparativement au développement de l’utérus, surtout si l’on fait attention à l'épaisseur de ses parois. Mais cet embryon, situé dans une cavité qu’il était obligé de dilater à mesure que ses parties grandissaient, a dû être gêné dans son évolution.

Voici les dimensions du fétus et de ses annexes :

Longueur du fétus, du vertex aux talons , 3 pouces 8 lignes;

— De l’ombilic aux talons, 1 6 lignes;

— De l’ombilic au vertex, 2 pouces 4 lignes.

Longueur des membres supérieurs , î pouce 4 lignes ;

— Des membres inférieurs, 1 5 lignes.

Tête volumineuse, bouche ouverte, un point d’ossification aux clavicules, sexe féminin , clitoris très saillant, ressemblant à un pénis, ce qui nous en a d’abord imposé.

D’après ce développement, on peut présumer que la femme qui fait le sujet de cette observation était enceinte de deux mois et demi à trois mois , comme l’indiquait la suppression de ses règles.

Le placenta était de forme ovalaire; dans son grand diamètre il avait 5 pouces 8 lignes, et dans le petit diamètre il avait 2 pouces seulement , sur 2 à 5 lignes d’épaisseur.

Sa structure était en tout conforme à celle des placenta utérins; il portait des cotylédons à sa surface extérieure / et des membranes recouvraient sa surface interne.

Le cordon ombilical était en proportion de volume avec le développement du fétus; il s’insérait sur le centre du placenta, et avait 5 pouces de longueur. Nous l’avons trouvé déchiré à sa base et ne tenant que parles membranes.

Les membranes étaient conformées comme dans l’état naturel; la poche des eaux était rompue lorsque nous avons ouvert le kyste, et les eaux s’étaient écoulées.

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Les ovaires ne présentaient rien de particulier quant à leur volume et à leur couleur ; l’ovaire droit , plus gros que le gauche , contenait un petit ky$te séreux.

Pour terminer les détails anatomiques, nous dirons que la membrane muqueuse, digestive, examinée sur plusieurs points de son étendue, s’offrait dans son état naturel; que le foie était d’une couleur pâle , légèrement jaunâtre , entièrement décoloré à sa surface et dans son épaisseur, et presque partout exsangue; que le péritoine ne renfermait aucun produit inflammatoire et ne présentait d’autre rougeur que celle qui résultait du contact du sang aiec sa surface, en sorte qu’il n’y avait réellement point de péritonite.

L’existence de ce genre de grossesse extra-utérine bien constatée, il serait maintenant curieux de déterminer la cause et le mode de formation de cet état dans lequel le développement organique s’est opéré, en paraissant s’écarter des lois qu’il suit ordinairement , mais dans les sciences naturelles, il faut se borner bien souvent à la simple observation des faits; les explications sont faciles, lorsque l’esprit n’est pas rigoureux. C’est être sage que d’attacher peu d’importance à ces explications, et de ne les donner que comme de simples présomptions.