PROFESSEUR DE CLINIQUE OCULAIRE A PARIS

§ I. Depuis dix années environ, un grand nombre de médecins et de chirurgiens emploient le nilrate d'argent indistinctement dans presque toutes les ophtalmies, tandis que d'autres, craignant les dangereux effets qu'il a quelquefois prodnils entre leurs mains, le rejettent absolument de leur pratique comme un topique des plus infidèles. Une telle divergence d'opinions tient nécessairement à quelque cause, et, à notre avis, cette cause est tout entière dans ce que son mode d'admmstration n'a pas été suffisamment étudié, et par cela même, soumis à une expéri mentation sévère et à des règles précises. Une observation soutenue et souvent ré pétée étant le seul moyen de fixer l'attention du praticien sur l'emploi de cet agent s. utile, et de lever tous les cloutes, nous croyons devoir faire connaître les résultats que nous avons obtenus, en engageant nos confrères à vérifier leur exactitude et à publier eux-mêmes ce qu'ils auront fait à ce sujet.

Lorsque l'on considère l'arbitraire qui règne dans la manière de doser le col lyre de n.trate d'argent, dans la détermination du cas et du moment où il doit *re présent, et l'abus incroyable qu'on fait du même corps en crayon; lorsqu'on ro.t les meilleurs praticiens l'employer en quelque sorte par habitude, toujours à la même dose, faible chez les uns, excessivement forte chez les autres- lorsqu'on constate que l'administration du médicament est suivie tantôt de succès tantôt le revers imprévus, ne doit-on pas être surpris qu'aucune règle fixe n'ait 'été tra :ee jusqu'ici ?

Telles sont les réflexions que m'a suggérées l'étude de l'émploi du nitrate d'ar ;ent dans les ophtalmies; tel est aussi lemotifdesrechercl.es que j'ai du faire « ce point important de thérapeutique oculaire, et pour arriver à quelque chose l a peu près certain Avant d'aller plu, loin , Jetons rapidement un coup-d'œi ustonque sur l'emploi du nitrate dans les ophtalmies. § II. Historique. Notre but est ici moins de rappeler le* hum. ?„ „

t les doses auxquelles on en a fa.t KMgQ jusqu'à présent. P

1826. Da:.s le Journal de chirurgie de Graefo et de Wallher (vol. X , p. .079, Berlin 1827), on trouve que le premier de ces chirurgiens a employé le nilral d'jfrgent, en 1826, sous forme liquide, à la dose de 10 grains par once d'eau, dam trois cas d'oplitalmie purulente intense. Les douleurs provoquées par les instil lalions étaient modérées, duraient de cinq à dix minutes, et se terminaient pa une sensation de bien-être notable. Après deux ou trois jours, le chémosis se reux, le gonflement avaient rapidement diminué et la pholophobie avait disparu Après huit jours, l'amélioration était telle que Graëfe put passer à descollvie plus doux, qui achevèrent d'amener la guérison.

Dans son ouvrage sur l'ophtalmo-blennorrhée (Berlin 1823, in-fol., p. 120) le même auteur avait déjà (ait avec raison l'observation qu'il est indispensable lorsque la matière purulente est très-abondante, de ne prescrire des collyres métalliques qu'à dose concentrée, pour éviter leur décomposition.

1828. Nous n'avons pas retrouvé l'époque précise des premières expérience: de Guthrie ; mais on lit dans le Journal d'ophtalmologie du chevalier d'Ammon professeur à Dresde, une note de M. Ncvennann, de laquelle il résulte que le pria fesseur anglais ne l'aurait employé qu'en 1828, sous forme de pommade noin dont nous donnerons plus bas la formule. M. Nevermann ajoute que M. Yelpeai a commencé à prescrire le nitrate en j83o, et M. Lawrence en i833, et que ton: deux en recommandent vivement l'emploi sons forme de pommade.

1 83 [ . D'après un rapport de,M. de Walther (Journal de Graëfe, vol. XY, n 268), Guthrie employait le nitrate d'argent, dans le royal Westminster eye infir mary, sou» forme de pommade, composée de la manière suivante : Pr: Axonge récente, 1 gros.

Nitrate d'argent cristallisé, 6 à 10 grains.

Sous-acétate de plomb liquide, i5 gouttes.

Un introduisait gros comme un grain de blé de cette pommade sous la pan 1 pitre supérieure sur laquelle on devait faire des frictions légères. Go moyen a vaîi h Guthrie « de si nombreux succès dans les maladies chroniques, dans les cas ai

gus, dans les catarrhes de la conjonctive, qu'il surnommait celte pommade uni » guèniuni ophtalmicum magicum. »

Dans la même année M. Yelpeau continua de répéter les expériences de Guthrie à la Pitié, suivant les mêmes circonstances, et en obtint les meilleurs résultats. .Notons qu'à cette époque ce professeur prescrivait déjà le nitrate, sous iornx de collyre, à la dose d'un grnin par once.

j 834. Dans la Lancette Française, n» 12 de 1 834, o« trouve une note qu recommande l'emploi du nitrate d'argent dans les ophtalmies.

La Gazette médicale, n" i/h p. 236, publie une note du docteur Munaret, d, Ghâtillon-de-Miclmilles, dnns laquelle ce médecin rapporte qu'il a soumis scflti malades au traitement par le nitrate d'argent en collyre, et que treize ont ét. guéris. 11 fait remarquer que l'axonge pouvant bien être un excipient trop grossier pour communiquer avec les membranes délicates de l'œil, déjà plus susceptible sous une influence pathologique, il avait d'nbord pensé à employer le n.traU

sous lu l'orme liquide, à là dose que nous venons d'indiquer, mais que les malades bc plaignant encore de Irop de douleurs, et l'abhndôima'nt même pour cette raison, il avait ajouté 2 à 3 gouttes de laudanum à son collyre, et que les malades l'avaient bien supporté depuis. Ce médecin favorise l'action spéciale du nitrate d'argent « par des purgatifs, des dérivatifs et des émissions sanguines, suivant les indications. » On conviendra que l'action du nitrate devient alors peu méritante, car dans les mains du docteur Munaret, il me semble un peu trop aidé par d'autres moyens pour qu'on ait grande confiance dans son emploi.

M. Munaret ajoute qu'il préfère le nitrate d'argent en solution, d'après les >roporlions du réactif, au nitrate d'argent et l'état solide, parce que la manipualiou est plus prompte etsurlout le mélange plus facile, plus homogène} car, ainsi que le fait observer Guthrie, si le caustique n'est pas réduit en poudre très-fme, et pour ainsi dire impalpable, la pommade produirait une combustion de la conjonctive. » Ce traitement se recommande au médecin par la promptitude et surtout par la constance de ses succès.

Graëfe (Journal de chirurgie de Graëfe et de Walther , vol. XXII, pag. 6) rapporte qu'il a vu Guthrie employer lui-même sa pommade dans les ophtalmies uirulentes et les kératites chroniques. Il recommande beaucoup ce moyen en «'appuyant d'expériences qu'il a faites à sa clinique, et dans lesquelles il a obtenu de nombreux succès lorsque le traitement ordinaire avait échoué. Graëfe donne a formule copiée par lui à. l'hôpital de Westminster même, et à laquelle il n'a changé que fort peu de chose.

icïSy. Le professeur Busch, dans un rapport sur la clinique d'accouchèmenis de l'université de Berlin, p. 209, et dans Ammon ( Monatsschrifl , I" val., io38, p. 191), lait connaître qu'il a employé dans les années précédentes, contre les ophtalmies des nouveau-nés, une solution do nitrate d'argent d'un à six grains par once d'eau. Les succès qu'il en a obtenus sont tellement décisifs, que 1 expérience doit imposer silence à toute idée théorique qui serait en opposition ivec l'emploi de ce moyen. Ce médecin a prescrit le nitrate dans sa solution hi plus faible, un grain par once, plus lard à trois grains et rarement à six grains , dose qui est pour lui la solution la plus forte. Il recommande de faire deux à trois ois par jour une instillation de une à trois gouttes. Nous regrettons que ce professeur n'ait pas décrit l'état anatomique de l'œil, et donné des détails p.lu3 précis.

Vers la même époque nous avons vu M. le professeur Paul Dubois prescrire le nitrate d'argent, dans les mêmes cas que M. Busch, à la dose d'un grain par Jnce seulement, et toujours avec un succès certain, lorsque la maladie était a sou lebut et ne présentait encore que les caractères d'une simple conjonctivite ca- ■arrhale. J

Depuis lors, de nombreuses expérimentations furent faites dans tous les pavs, ûarliculièrement eu France, en Angleterre, en Allemagne, et dans ces derniers ein 1

ps surtout, en Belgique, etc.; mais nulle part on ne trace dérègles parlicu- 'ères. Ici on emploie un, deux ou trois grains de nitrate d'argent par once d'eau a poids éflal d'eau et de caustique; partout on s'éloigne plus ou moins des do:

doses

que

mi

présentes parGrdëfe et Guthrie; partout on l'administre à tout hasard, le plu souvent dans les ophtalmies, et de tous côtés ce médicament, espèce de Pro tée, se montre tantôt commme le spécifique le plus merveilleux, tantôt comm le moyen le plus funeste.

§ III. Emploi du nitrate d'argent comme simple astringent. Il est éviden que le nitrate d'argent employé en collyre agit d'une manière différente, se Ion qu'il est prescrit à dose faible ou forte. Dans le premier cas, ses effet: sont ceux d'un simple astringent; dans le second, il peut devenir un caustiqui des plus énergiques. Comme astringent, il n'a pas d'autre mérite que les sul fatesde zinc ou de cuivre, sauf que la dose de ces derniers doit être un peu plu forte pour une égale quantité d'eau. Comme ces corps, il resserre les vaisseaux diminue la vitalité de la muqueuse oculaire, de ses follicules et des glandes di méïbomius, et pourrait comme eux être avantageusement employé dans la deu xième période des ophtalmies. catarrhales, un peu avant que l'affection passe i l'état asthénique, s'il n'en résultait pas pour le malade un inconvénient que nou; signalerons plus loin. Mais il n'en est pas de même à beaucoup près dans le ophtalmies lymphatiques ou scrofuleuses, particulièrement dans les con jonctivite pustulaires partielles sans photophobie,' dans ces cas, en effet, il éveille presque toujours des inflammations intenses et opiniâtres qui compromettent le salut dei l'organe tout entier.

N'est-il pas plus rationnel et en même temps plus certain de recourir à un traitement légèrement antiphlogistique, comme je le fais chaque jour sur un si grand nombre de malades, c'est-à-dire à l'application de quelques sangsues à laa tempe du côté de l'œil affecté, à quelques purgatifs, à des frictions mercurielles, des antimoniaux, desiodures à l'intérieur? Certainement on pourrait à la rigueur guérir de telles affections par le nitrate d'argent à haute dose et employé de la manière que nous indiquerons plus bas; mais pourquoi se servir d'un moyen pour lequel les malades, surtout ceux du monde, montrent en général une assez vive répugnance, et ne pas réserver cet agent si utile pour des occasions plus sérieuses et dans lesquelles il devient une ressource véritablement merveilleuse? Ne guérit-on pas d'ailleurs sûrement les ophtalmies dont nous avons parlé en suivant le traitement que nous venons d'indiquer? ()u'arrive-l-il, en effet, dans ces cas, si l'on emploie de cette manière le nitrate? un phénomène bien simple, et que personne pourtant n'a signalé. C'est singulier, dit-on, ce moyen m'a parfaitement réussi dans tel ou tel cas, et voilà qu'aujourd'hui une violente ophtalmie se déclare; à quoi cela peut-il donc tenir? Le voici : aussitôt qu'une goutte de collyre est instillée dans l'œil, cet organe déjà enflammé, s'injecte vivement, et s'enflamme le plus souvent davantage, surtout si le collyre est trop faible et si les instillations sont faites à une trop grande dislance les unes des autres. La

réaction est ici plus forte que l'action tin médicament. La défense est plus forte que l'attaque, et l'irritation qui en résulte est d'autant plus vive que l'on continue plus longtemps de suivre la même route. Que d'insuccès, que d'yeux perdus de cette manière !

Nous développerons plus bas nos idées à ce sujet en ajoutant, sans aller plus loin, que leur justesse a été sanctionnée par l'expérimentation la plus sévère. Je m'abstiens encore avec le plus grand soin de le prescrire à la même dose dans les kératites ulcéreuses superficielles, même légères, parce que l'aggravation de la maladie suit toujours son administration. Feut-on prescrire sans danger, dans des cas analogues d'ophtalmies lymphatiques sans photophobie, les sulfates de xinc, de cuivre, de cadmium, la pierre divine? L'administration de ces médicaments serait-elle rationnelle? Pourquoi donc oublie-t-on que l'action du nitrate d'argent à cette dose est absolument identique? Doit-on s'étonner, d'après cela, qu'une maladie légère en apparence s'aggrave en peu de temps, au point de compromettre l'organe qui en est le siège? Combien de fois ai - je vu des ophtalmies rebelles combattues à grand peine pendant des mois, des années entières, par le traitement local et général le mieux dirigé, reparaître avec toute leur acuité et leur ténacité premières, parce qu'au moment où une inflammation légère sommeillait encore dans l'organe malade, on avait prescrit un collyre de nitrate d'argent faible? Je me suis très-mal Irouvé du conseil que donnent Guthrie et d'autres chirurgiens et ophtalmologistes, de prescrire ce même collyre fort ou faible dans la deuxième période des conjonctivites catarrhales (blépharites granuleuses). On sait combien ces affections sont rebelles et combien on doit le plus souvent insister longtemps sur les mêmes moyens. Or, il arrive pour la conjonctive le phénomène qu'on remarque sur la peau des épileptiques longtemps traités par le nitrate d'argent à l'intérieur, comme j'ai eu occasion de le voir sur deux individus dont la peau avait pris une teinte gris noirâtre ardoisée; la muqueuse oculaire prend une teinte rouge brun ou noirâtre sale dans sa portion oculaire, de sorte que les yeux, après la guériso», lorsqu'elle a lieu, ont un aspect des plus choquants et des plus singuliers qu'on puisse imaginer.

La lumière, selon MM. Butini et Sementini, paraît singulièrement favoriser •« l'apparition de la coloration bronzée sur la peau des épileptiques, et' même l'augmenter », d'où le conseil qu'ils donnent de couvrir le visage et les mains 'des personnes soumises au traitement. Si ce fait est certain, et tout porte à le icroire, comment soustraire à l'action |de la lumière l'œil traité par le nitrate d'argent? Ne vaut-il pas mieux mille fois de ne pas s'en servir? Dernièrement j'ai vu une jeune personne d'une excellente santé, dont le visage perdait la plus .grande partie de ses avantages à cause de la coloration noirâtre indélébile des yeux, survenue après une instillation longtemps répétée de nitrate d'argent en

convie faible. Toutes choses égales d'ailleurs, j'ai i:ru remarquer que celte coloration particulière apparaît d'aulant plus proinpteinent que le malade est plus avancé en âge et que le collyre est moins fort, dernier fait en apparence paradoxal qu'on pourrait expliquer par cette hypothèse, qu'à dose faible le collyre n'agit pasassez fortement sur les vaisseaux absorbants, tandis que concentré il les oblitère eni partie. Quoi qu'il en soit, cet inconvénient, surtout quand il s'agit de personnes i du sexe, me paraît assez grave à lui seul pour autoriser un praticien à se servir d'agents dont l'action est identique et n'offre pas de semblables conséquences.

§ 'V. Emploi du nitrate cf argent comme caustique dans les ophtalmies. C'est, surtout lorsque l'utililé d'un moyen a été constatée par des hommes du plus grand mérite, et lorsqu'on n'a pas encore bien spécifié les circonstances dans lesquelles on doit en faire usage, qu'il en résulte en général le plus grave abus dans la pratique par une vicieuse application. Cela devient d'une grande exactitude si on le rapporte A l'emploi du nitrate d'argent comme caustique dans les maladies oculaires généralement si peu connues en France A l'époque où on a commencé A le mettre en usage. Que n'a-t-on pas guéri avec le nitrate d'argent en crayon? Quelle inflammation oculaire a résisté? A une solution concentrée du même corps promené au moyen d'un pinceau sur la muqueuse oculaire, plusieurs lois ou une foi» seulement par jour? Je suis loin de nier que ce moyen n'ait rendu de grands services dans des circonstances données, mais je suis convaincu qu'on lésa de beaucoup exagérés, et qu'à part les insuccès qu'on ne publie pas toujours, on aurait guéri les malades tout aussi bien avec des moyens plus doux et moins dangereux.

Je conçois, par exemple, que le crayon de nitrate soit employé dans les cas d'épaisses granulations, que sa soluli >n concentrée soit portée au moyen d'un pinceau et avec précaution sur une ulcération peu profonde de la cornée, ou que cette ulcération soit touchée avec le crayon lui-même; tous les jours je reconnais et je constate devant un jgrand nombre de médecins, ses merveilleux effets dans de telles occasions. Je l'applique souvent moi-même, en nature, dans les cas où la vitalité des paupières est en quelque sorte endormie ou presque nulle, comme il arrive dans les conjonctivites catarrhales chroniques, et lorsque les tissus s'habituent aux astringents même les plus forts. C'est une impulsion nouvelle, nn véritable coup, de fouet qu'on donne ainsi à l'inflammation — ou plutôt à l'hypérémie passive — et, sous l'influence de ce moyen énergique, les tissus réveillés de leur atonie extrême, reprennent une nouvelle vie, et sont plus facilement ramenés vers leur état normal. Mais je ne conçois pas, et je ne m'expliquerai probablement jamais pourquoi on abuse si souvent d'un moyen si utile, en IV | pliquant daris des cas si loin dVm réclamer l'emploi. Qu'oblient-on, par exemple , bien que Scarpa l'ait conseillé le premier, eh touchant les pustules des

conjonctivites lymphatiques ? leur affaissement? Mais il arrive toujours sans cela; et, par un autre traitement, à mon avis plus rationnel, on n'a pas à craindre îles inflammations avec pholophobie qui compromettent si souvent l'organe. Ces inflammations, en effet, chez les individus lymphatiques, et chez les scrofuleux à plus forte raison, une fois qu'elles se sont montrées, soit spontanément, soil par suite d'un mauvais traitement, ont une tendance si grande à se reproduire, qu'on pourrait les caractériser à meilleur droit par ce mot : à répétition, qu'on a donné aux blennorrhagies urétrales qui reparaissent plusieurs fois avec une nouvelle acuité, et sans cause connue.

Est-il plus rationnel encore, et avant l'emploi d'autres moyens, de couper, comme on dit, d'un coup de crayon, un paquet de vaisseaux récemment formé sur la cornée, et se rendant au milieu d'un épanchement interlamellaire ou d'une ulcération? Que d'adhérences incurables de la conjonctive palpébrale à la conjonctive oculaire ( symblépharon ) n'a-t-on pas provoquées ainsi? Que d'entropions, d'ectropions, de, trichiasis, de lagophtalmos, de taies de la cornée reconnaissent pour cause la cautérisation brutale et journalière des conjonctives palpébrales! Voyez la liste des infirmités qui peuvent résulter et qui résultent, en effet, de ce moyen, dans l'excellent article de M. F. Cunier, inséré dans le premier volume des Annales d'oculistique, p. 229 et suivantes, même dans le traitement des granulations conjonclivales, et vous jugerez ensuite si ce que j'en dis à est exagéré.

Usez la lettre du docteur Weiss, insérée dans le même volume, pag. 256 et suivantes, dans laquelle il dit que le crayon de nitrate d'argent est tombé en défaveur, même à l'hôpital Guthriede Londres, qu'on y emploie le caustique en solution supersaturée, parce que son action est plus uniforme, mais que cette solution agit comme le caustique, de telle sorte que tous les jours, à l'époque où il écrit (1839 ) on fait l'opération du symblépharon au London infirmary, où il se présente par an sept à huit mille enfants affectiés de granulations. » Mais n'allons pas plus loin dans ces citations, car si je prenais à tâche de signaler tous les inconvénients de pareilles méthodes, je dépasserais de beaucoup le but que je nie suis proposé ici.

§ V. Nouvelle méthode d'employer le nitrate d'argent. Quelle est sur les membranes de l'œil l'action du nitrate d'argent en collyre? Telle est la question que nous nous sommes posée d'abord. Si on l'emploie faible , il diminue la vitalité de l'organe, comprime légèrement la circulation, et, sous le rapport de ion action, peut être comparé à l'eau froide appliquée sur nos tissus. S'il est ort, au contraire, il agit comme les autres caustiques dont l'action a plus d'un (•©int d'analogie avec celle du froid intense, en ce sens qu'ils enrayent, comme

ce dernier, la circulation dans les parties atteintes par l'oblitération des vaisseaux à un plus ou moins haut degré.

Si nous cherchons à nous rendre compte d'abord de l'action de l'eau froide sur nos tissus, nous trouvons « qu'appliquée sur une région quelconque, elle détermine constamment, mais à (les degrés différents, la répercussion du sang vers les parties profondes, effet qui se traduit à l'observateur par la décoloration, le refroidissement et la diminution de volume de cette môme région, dont la circulation capillaire se trouve ralentie et la vitalité abaissée. Cette répercussion du sang vers les parties profondes, offre dans sa durée des variations qui sont proportionnées à la persistance de l'action de l'eau sur !a région où on en fait l'application; et, dès que celle-ci vient à cesser, le retour du sang, d'où il avait été chassé sous l'influence d'un agent physique, le froid, s'effectue avec une violence qui est en rapport avec le degré de. température de l'eau elle-même, et de la tendance plus ou moins prononcée que la région conserve à se congestionner de nouveau. On dit alors que la réaction s'effectue, écueil qu'il est urgent d'éviter, puisqu'il agit dans le sens même de la condition dynamique que l'on cherche à combattre par l'eau froide, à moins toutefois que l'application extérieure de l'eau n'ait précisément pour but de provoquer cette même réaction. On voit alors la circulation s'activer dans la partie, comme le démontre la rubéfaction, l'élévation de température et le gonflement. » (Fabre, Dictionnaire des Dictionnaires de médecine, t. III, p. l\%5 et 426.)

Si maintenant nous étudions l'action du froid intense, nous voyons qu'il agit dansde même sens, mais avec plus d'énergie et en raison directe de son intensité même. Plusieurs opinions, dont nous ne citerons qu'une seule, ont été émises pour expliquer son action. M. Poiseulle a annoncé en 1 836 « qu'il y a à l'intérieur des vaisseaux une couche mince de liquide, et que celui-ci s'épaissit à mesure que la température s'abaisse; de telle sorte qu'il en résulte un obstacle toujours croissant à la progression des globules sanguins; alors les vaisseaux de la périphérie recevant une moindre quantité de sang, ce fluide stagne dans ceux des viscères et de l'intérieur du corps. Celte opinion a été admise par M. Guérard. •» (Fabre, loc. cit., t. 111, p. 6.)

D'un autre côté, M. le professeur Bérard jeune et M. Denonvilliers s'expriment ainsi à propos de la réaction qui s'opère dans une partie momentanément refroidie (Compendium de chir., t. Ier, p. 3o3 ) : « Tous ces symptômes, — le gonflement, la rougeur, les démangeaisons, — peuvent aller en augmentant, et alors s'établit une véritable inflammation. Celle-ci, variable selon l'intensité du froid, offre assez exactement les degrés que l'on observe dans la brûlure. Ainsi, il y a un simple érythème, ou bien une phlyctène se forme, et, après la chute de l'épiderme, la surface peut suppurer et s'enflammer. »

Ces citations, un peu longues peut-être, expriment si entièrement l'opinion que nous nous en sommes Tonnée par une observation exacte et fréquente, que nous avons cru bien faire en rapportant textuellement les passages.

Est-il nécessaire maintenant de donner plus de développement à cette idée, savoir : qu'il y a similitude d'action sur nos tissus entre les astriugents et l'eau froide, entre les caustiques et le froid intense? La définition suivante des astringents, par Cullen, suffirait pour lever tout espèce de doute : « Ce sont, dit cet auteur, des substances qui, appliquées au corps bumain, produisent la contraction et la condensation des solides mous, et augmentent par-là leur densité et leur force de cobésion , resserrent les tissus des organes avec lesquels on les met en contact, et déterminent une turgescence locale en rapprochant les parois des vaisseaux sur les fluides qui y sont contenus. » ( Fabre, loc. cit., p. 53o.)

Quant aux caustiques, ne détruisent-ils pas les parties qu'ils touchent? En cela leur action n'est-elle pas semblable sous quelques rapports à celle du froid intense qui, comme eux, produit c< une escarre, véritable gangrène locale et circonscrite qui varie pour la rapidité de sa formation, pour sa couleur, son étendue, son épaisseur, sa densité? »

Maintenant, si nous reprenons notre idée, n'arrivons-nous pas à la conclusion que nous avons cherchée, savoir : que le nitrate d'argent agit comme les astringents ou l'eau froide, s'il est faible, ou comme les caustiques et le froid intense, s'il est fort? Donc, si nous l'employons faible ou comme astringent, c'est-à-dire comme nous employerio-ns l'eau froide, il faudra prendre certaines précautions pour que la réaction, si terrible dans les maladies oculaires, ne se montre pas comme elle apparaîtrait infailliblement sur un membre soumis pendant une heure, par exemple, à des irrigations d'eau froide qu'on cesserait brusquement.

11 est facile à présent de deviner ce qui doit infailliblement arriver, à moins du hasard le plus heureux, lorsque dans une inflammation oculaire externe sans pholophobie (une conjonctivite lymphatique, avec ou sans pustules, une conjonctivite simple, une kératite superficielle vasculaire ou non, un ulcère atonique,elc.) on prescrit un collyre astringent faible, à la dose de quelques gouttes par jour. Le sang , faiblement et momentanément chassé des capillaires, s'y précipite bientôt avec une force et une vitesse en sens inverse à la fois et de la force astringente du collyre et de la fréquence des instillations dans l'œil. Cet organe, dès le moment où la première goutte de collyre a été introduite, s'injecte dans son ensemble, et les parties jusque là saines, blanches, soumises à son action, réagissent comme la partie malade, résistent quelquefois à une première provocation et reprennent leur couleur normale, mais s'enflamment bientôt réellement si les instillations sont répétées surtout do loin en loin. Ainsi,

]a conjonctive rougit, puis s'enflamme 5 la sclérotique se couvre de vaisseaux, la pupille se resserre, la pholophobie et l'épi phora surviennent et toutes les chances mauvaises d'une violente ophtalmie externe, très-souvent d'une ophtalmie interne plus ou moins intense, avec leurs fâcheuses conséquences , restent au médecin- Il faut bien alors recourir à la médication antiphlogistique, particulièrement aux émissions sanguines abondantes, pour combattre cette réaction terrible qu'on aurait pu prévenir par un traitement mieux dirigé, efcà laquelle maintenant on ne peut plus assigner de limites. Me ferais-je donc illusion en avançant que c'est précisément parce que personne n'a tenu compte jusqu'ici de cette réaction, que l'administration du médicament a échoué si souvent dans les cas où il était le mieux indiqué!

En général, je n'emploie pas le nitrate d'argent à dose très-faible pour les raisons que j'ai développées , parce que la réaction est d'autant plus à craindre qu'on a dans les mains des armes moins fortes. Il ne faudrait pas croire cependant que je l'administre à l'état d'escharrotique , comme les partisans exclusifs de la méthode ectrotique le recommandent , car j'ai reconnu qu'il est mieux de conserver toujours un juste milieu entre ces deux extrêmes. La raison en est peut-être dans ce fait, qu'une escharre étant une fois formée, celle-ci met les tissus sous-jacents à l'abri de l'action du collyre, et que rien n'empêche plus alors la réaction de venir tout compromettre. On en peut juger, au reste, par le gonflement des paupières qui, dans ce cas, suit l'application du caustique. La dose du collyre dout je me sers, varie entre 4° el; 9° centigrammes de nitrate d'argent cristallisé pour 10 grammes d'eau, selon que la photophobie est plus ou moins ancienne, comme dans les ophtalmies scrofuleuses invétérées, par exemple, cas dans lequel on agit plus vigoureusement d'abord. A cette dose, le collyre ne blanchit que rarement la muqueuse oculaire. (Cela pourtant arrive quelquefois chez de très-jeunes enfants, mais alors j'ai soin de diminuer la foidee du nitrate en recommandant de faire des instillations plus fréquentes.) Cela fait, l'indication la plus importante à remplir, c'est de prescrire au malade des instillations dans l'œil, répétées par gouttes de demi-heure en demi-heure pendant vingt-quatre heures, sans interruption aucune. Dans quelques cas rares, il faut recommencer l'instillation de quart-d'heure en quart-d'heure seulement pendant les deux ou trois premières heures du traitement. J'ai soin de prévenir le malade que pendant ces deux ou trois premières heures, il éprouvera des douleurs assez vives, parce que c'est ordinairement le temps nécessaire pour que la tolérance s'établisse; mais, que passé ce temps, elles deviendront très-supportables, et seront suivies d'une notable amélioration, ce qui ne manque; pas d'arriver, en effet, dans tous les cas. De cette manière, l'œil malade est à l'abri de la réaction, parce que la force de répercussion agissant pour ainsi dire d'une manière

continue, maintient les vaisseaux dans un étal de resserrement que celte réaction ne peut vaincre.

S'il m'est possible de revoir le malade cinq ou six heures après l'instillation de la première goutte, je juge par l'état de l'organe, si, ou non, la réaction tend à survenir, et alors, si non , je continue ; si oui , au contraire, j'augmente la force du même collyre de 10, i5 ou 20 centigrammes. Si je ne puis revoir le patient qu'après vingt-quatre heures, j'ai soin de prescrire de suite un collyre un peu plus fort (je débute par 5o à 60 centigrammes de nitrate pour 10 grammes d'eau ), et je n'ai rien à craindre. Dans quelques cas où je me défie de la persévérance ou de la bonne volonté du malade, je recommande des fomentations d'eau glacée pour aider l'action du collyre. Cependant, je me hâte d'ajouter que cela ne m'est arrivé que rarement.

Après les vingt-quatre heures, la réaction ne survient plus, mais la photopliobie n'est pas toujours complètement éteinte, bien que l'injection des membranes externes ait d'ordinaire diminué; et, dans ce cas comme dans l'autre, je fais ajouter 10 ou 20 centigrammes de nitrate, et après quarante-huit heures, rarement plus, l'ophtalmie est à sa deuxième période, je veux dire que la forme aiguë n'existe plus. Alors les instillations sont moins souvent répétées, d'he ure en heure, par exemple, et enfin abandonnées, puis remplacées paris traitement général approprié.

Cette méthode a sur les autres l'immense avantage d'éviter aux malades photopliobes un traitement antiphlogislique plus ou moins long et énergique, dirigé toujours, ou du moins le plus souvent, contre la photophobie seule. Il est du plus haut intérêt d'y recourir, surtout lorsqu'on a à traiter des individus lymphatiques ou scrofuleux chez lesquels les pertes de sang souvent répétées n* 6ont pas sans danger. Elle remplace à elle seule les saignées, les sangsues , les purgatifs et tout l'arsenal pharmaceutique et chirurgical dans la période aiguë de l'ophtalmie. Elle enraye avec certitude l'inflammation dans sa marche croissante, et combat avantageusement la photophobie dans l'espace de vingt-quatre à trente-six heures, terme moyen. De plus, on peut toujours y recourir sans inconvénient dans le cas de réapparition de l'ophtalmie, taudis qu'il n'est pas toujours possible de revenir aux émissions sanguines.

Qu'on ne pense pas que, partisan exclusif du nitrate d'argent, j'avance qu'employé de celte manière cet agent puisse remplacer à lui seul tout médicament : loin de là, car tout n'est pas dit quand la photophobie est tombée; c'est à ce moment, au contraire, qu'il faut toute la sagacité du médecin, loutos les connaissances de l'ophtalmologiste pour employer des agents capables de ramener l'organe vers l'état normal. C'est alors que les purgatifs , les astringents légers en collyre, et plus tard la cautérisation des granulations avec le sulfate

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§ VI Co» particulier, dans lesquels le collyre d. nitrate d'arnen, „.„, gl employé selon notre tuetiode. Quelques mots sur eeux où lies, eîntre £££

i°. Conjonctivites.

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Malheureusement, l'inflammation de la conjonctive tend souvent à passer aux membranes sternes et celles-ci présentent alors tous les signes dW on geshon plus ou mo.ns vive et des phénomènes d'autant plus importants à r connaure, que s, on les néglige, l'œil peut être gravement compromis M

de sa mob.li te normale, sans que sa coloration cependant soit aucunement altérée; la pupille se resserre un peu, la photophobie et l'épiphora surviennentenfin, on vo.t tous les symptômes d'une hypérémie oculaire' Live. Il n'y a pas a hes, ter a ors; le collyre de nitrate d'argent, employé de la manière i, d Luée fera bientôt tout ^paraître. Mais si, au lieu d'une simple h.pérémie, il Z £ un commencement d'.nflammation des membranes internes , il faut se hûte d recounr a une médiation antiphlogistique décidée.

B Conjonctivite catharralc. Elle rentre tout à fait dans le cas de la précédente. Au début, on doit se comporter comme si la conjonctivite était «impie Lorsqu on a a craindre un chémosis inflammatoire ou séreux, il faut se hâter davo.r recours au nnrate d'argent, selon notre méthode, pour arrêter le gonflement dans sa marche, avant que l'inflammation n'ait atteint les membranes «ternes, et avant que des épanchements ihterlamellaires plus ou moins larges et profonds ne se so.ent formés dans la cornée. Hâtons-nous dédire cependant que ces épanchements, lorsqu'ils sont circonscrits et superficiels, ne sont point une contre-mdication à l'emploi du collyre.

Lorsque la maladie, sans complication de chémosis, en est à sa deuxième pé-

riode, c'est-â-ilire h l'écoulement plus ou moins abondant de matière jaunâtre, Quelques applications journalières de sulfate de cuivre en crayon sur les conjouctives palpé!) raies , aidées de collyres astringents, tels que ceux de plomb, de sine, de cuivre, etc., suffisent toujours pour ramener les tissus a des conditions normales.

Si la maladie, passée à l'état chronique, s'est compliquée de granulations sur les conjonctives (cas applicables aussi aux conjonctivites purulentes), ce n'est nullement une indication de recourir au nitrate d'argent en collyre, surtout si ce collyre est faible, les conjonctives granulées prenant rapidement la couleur noirâtre indélébile, dont nous avons parlé plus haut. (V. § III.) Il faut alors pratiquer l'excision des granulations combinée à la cautérisation , ou la cautérisation seule, selon le cas.

G. Conjonctivite des nouveaux-nés. — Conjonctivite purulente. — Conjonctivite blennorrhagique. Il serait oiseux de répéter ici que le nitrate d'argent a rendu d'immenses services dans ces maladies, surtout avant que la cornée ne fût atteinte profondément; Graëfe le premier, ainsi qu'on l'a vu dans le § 11? avait déjà recommandé ce moyen dès l'année i8a4- Néanmoins, si l'on étudie les résultats publiés de tous côtés, on ne tarde pas à reconnaître que l'emploi du nitrate a souvent échoué, même dans les mains les plus habiles, très-probablement, entre autres circonstances, parce qu'il était prescrit à dose ou trop forte, ou trop faible, et surtout, dans ce dernier cas, parce que les instillations répétées A trop grande distance permettaient à la réaction de survenir. Employé de la manière que nous avons indiquée, le nitrate nous a été du plus grand secours clans les affections dont nous nous occupons, et nous ajouterons même que, daus ces cas , il ne nous est pas arrivé de résultats fâcheux en réalité.

Nous avons observé, en effet, que le nitrate d'argent employé selon notre méthode, met l'œil malade à l'abri du gonflement énorme qui ne manque pas de survenir par le fait même de la maladie, et que ce gonflement augmente soit après les cautérisations avec le crayou, soit â la suite de l'usage des solutions à dose très-concentrée. Par ces deux derniers moyens, il est vrai, on arrête sour vent l'écoulement purulent , mais le gonflement , sous-jacent à l'escarre de la muqueuse, détermine, par la compression, des lésions de la cornée qu'on aurait pu éviter.

Un autre inconvénient de ces cautérisations, c'est que , pour agir do nouveau , il laul attendre la chute des parties détruites, qui, pendant tout le temps qu'elles restent en place, mettent les tissus qu'elles recouvrent à l'abri des collyres qu'on pourrait avoir prescrits, circonstance à considérer dans une affection dont la marche est si rapide. Nous croyons donc qu'il est souvent très-facheux pour le malade atteint d'ophtalmie purulente, d'employer un moyen qui, par son application, augmente, ou souvent même provoque le gonflement qui accompagne toujours cette maladie, et qui, d'un autre côté, n'agit pas d'une manière continue sur les parties malades.

l'ar notre méthode, au contraire, on prévient le gonflement ou on l'arrête

s'il existe, sans l'augmenter d'abord , et l'on agit sur l'œil d'une manière incessante, sans risque d'aucun inconvénient. Cependant nous devons nous hâter de dire qu'un autre moyeu moins douloureux pour les malades, nous a également bien réussi dans les opblalmies purulentes déclarées. Nous voulons par- i 1er des instillations presque continues pendant vingt-quatre beures et plus,, d'un simple collyre de borax, ou autre astringent faible entre les paupières, au; moyen d'une petite seringue, s'il y a beaucoup de gonflement. Ces instillations sont aidées de l'application d'une sangsue au-devant de chaque oreille chez les nouveaux nés, d'une ou plusieurs larges saignées chez les adultes, et surtout,, dans tous les cas, de la cautérisation des quatre paupières avec le sulfate de cuivre , répétée plusieurs jours de suite.

Je viens encore d'employer ce moyen dans le courant de janvier, sur cinq individus atteints d'ophtalmie purulente, parmi lesquels se trouvait le garçon^ des pavillons de l'Ecole pratique et sa petite fille, âgée de deux ans seulement. Cette enfant avait communiqué la maladie à son père. Chez ces cinq malades, ce traitement a parfaitement bien réussi à ramener, dans l'espace de quatre à cinq jours, l'ophtalmie purulente à l'état de simple conjonctivite catarrhale , bien qu'elle se fût montrée sous la forme la plus aiguë.

D. Conjonctivite lymphatique, scrofuleuse, appelée aussi conjonctivite angulaire, partielle, avec ou sans pustules ou papules. Cette maladie , bornée à une partie seulement de la conjonctive bulbaire, doit être attaquée plutôt par un traitement général que local. La rougeur cède le plus souvent très-vite à des purgatifs, au calomel à l'intérieur, aux iodures, aux préparations antimoniales, etc., mais s'aggrave rapidement sous l'influence des topiques astringeutn faibles, ainsi que nous l'avons dit plus haut, § III, et peut dégénérer bientôt , 6i l'on emploie ce moyen, en une ophtalmie rebelle avec photophobie opiniâtre. Il n'est pas nécessaire, pour cette conjonctivite , de recourir à l'emploi du nitrate d'argent selon notre méthode. Nous avons exprimé notre opinion sur la cautérisation avec le crayon de nitrate, des pustules qui apparaissent sur la conjonctive dans cette maladie, nous n'y reviendrons pas ici.

2°. KÉRATITES. PANNUS.

L'inflammation de la cornée se présente sous deux aspects différents , selon qu'elle est primitive ou secondaire, c'est-à-dire selon qu'elle frappe d'emblée celte membrane ou qu'elle s'y propage par continuité de tissu. Dans le premier cas, la membrane transparente se dépolit en partie ou dans son ensemble, sans que la conjonctive ait été préalablement malade; dans le second, au contraire, celte dernière s'est enflammée, et l'inflammation a gagné la cornée. Les kératites primitives n'amènent pas d'ordinaire d'inflammation de la conjonctive, du moins au début, mais se compliquent très-fréquemment d'une ophtalmie interne, à inarche très-lente, qui finit par produire â la longue des adhérences entre l'iris et la capsule ( synéchies postérieures ) et des dépôts fibro-albumineux sur cette membrane. Cette inflammation interne de l'œil est parfois si insaisis-

sahle et toujours si insidieuse, qu'on en reconnaît l'existence, sinon le passage, par ses résultats plutôt que par les symptômes qui la décèlent. Les kératites secondaires, au contraire, qui sont vasculaires pour la plupart, s'accompagnent souvent, pour ne pas dire toujours, dès leur début, de tous les signes d'une vive congestion iridienne, scléroticale et rétinienne avec grande photophobie, symptômes qui peuvent être rapidement suivis d'une ophtalmie interne trèsfranche, surtout si l'inflammation naissante n'a pas été jugulée par des moyens convenables.

Maintenant que nous sommes fixés sur les mots, étudions, sous le point, de vue de l'emploi du nitrate d'argent, les diverses kératites et les lésions qu'elles entraînent après elles, c'est-à-dire les épanchenients intrà-lamellaires , les ulcérations, les pannus, etc.

i°. Kératites primitives.- — Elles ne sont précédées ni accompagnées de conjonctivite et ne réclament pas l'emploi du nitrate d'argent.

La kératite pointillée, par exemple, qui sera de notre part l'objet d'un mémoire spécial, disparaît quelquefois sous la double influence de cet agent et d'un traitement interne approprié, ainsi que j'ai eu l'occasion de le constater plusieurs fois; mais comme elle est le plus souvent compliquée d'ophtalmie interne très-latente, qui commence par la membrane de l'humeur aqueuse, que dans ces cas les topiques sont contre-indiqués, le nitrate d'argent me semble devoir être mis hors de came.

La kératite primitive ou non vasculaire, ne me semble être qu'un degré plus avancé de la précédente, et je me fonde sur ce que les caractères physiques de l'une et de l'autre, à l'intensité près, ont beaucoup d'analogie, et en outre, sur ce frit, que toutes deux s'accompagnent bien souvent d'adhérences entre la cristalluïde ou l'iris, et sont très-rebelles. Ce que j'ai dit à propos de la kératite pointillée sur l'emploi du nitrate d'argent, est donc applicable à la kératite primitive ou non vasculaire, à laquelle MM. Mackensie et Velpeau donnent pour principal caractère une teinte vert de mer uniformément répandue sur la cornée.

2° Kératites secondaires. — Pendant la durée d'une conjonctivite aiguë" avec irritation des membranes internes, il peut arriver, soit que des vaisseaux en plus ou moins grand nombre apparaissent snr h cornée (kératites vasculaires), soit qu'un ou plusieurs épanchements de lymphe plastique se forment d'emblée entre les lamelles de celte membrane. Etudions d'abord les kératites vasculaires, que nous diviserons en superficielles, partielles ou généra/es, aiguës et chroniques, et en kératites profondes, partielles ou générales. Ensuite, nous dirons quelques mots des épanchenients inlerlamellaires et des ulcères de la cornée.

A: Kératites vasculaires, superficielles, partielles on généra/es, aiguës et -/ironiques. Ces kératites, qu'elles soient aiguës ou chroniques, présentent des •a raclères généraux auxquels le médecin rie peut se tromper. Les vaisseaux qui es forment, convergent par leurs sommets vers le centre de la cornée, et rayonnât par leur base dans la conjonctive bulbaire. Ils ne se cachent pas profon- Wnt dans les tissus auprès de l'insertion de U cornée sur la sclétorique, phé-

noniène qui existe dans les kératites profondes, et l'observateur peut les suivre facilement dans leur trajet de la cornée sur la conjonctivite scléroticale; d'ailleurs, si on regarde l'œil obliquement, on reconnaît aisément que ces vaisseaux rampent dans la conjonctive cornéenne, ou tout au plus à la surface de la lamelle externe de la membrane transparente.

Maintenant, un autre caractère distingue les kératites superficielles aiguës des chroniques, c'est l'injection rayonnante de la sclérotique, l'hypéréinie irrilative oculaire générale, la vive pliotophobie qui existent dans les premières, et l'absence de ces symptômes dans les secondes.

Les kératites vasculaires aiguës superficielles, partielles ou générales, même Io rsqu'elles sont compliquées d'un ou plusieurs épanchemenls ou ulcères superficiels, disparaissent d'une manière vraiment remarquable, sous l'influence du nitrate d'argent, employé selon notre méthode. C'est, ainsi que nous l'avons ditt plus haut, surtout dans les ophtalmies scrofuleuses dans lesquelles la photophobie persiste pendant des mois, des années entières, en faisant de temps à autre de courtes rémissions, que l'on retire les plus grands avantages de ce moyen. La photophobie la plus rebelle cède toujours dans l'espace de 24 à 4# heures,, temps après lequel les vaisseaux diminuent d'ordinaire et dans leur nombre ett dans leur diamètre. Les malades commencent alors à mieux supporter la lu mière, et l'ophtalmie, arrêtée dans sa marche, ne tarde pas à faire place à un étatt de choses plus satisfaisant, et bientôt après , au moyen d'un traitement générall convenable, à une guérison complète. Dans quelques cas exceptionnels, après* 24 heures d'instillations de nitrate d'argent faites comme nous l'avons indiqué,, la photophobie persiste encore à un assez haut degré 5 mais si l'on a bien fai attention à l'état anatomique de l'organe au moment de la prescription du collyre, il sera facile de voir que la cornée, si elle n'est pas déjà dans un état meil leur, est au moins très-loin de présenter une injection aussi vive que la veille C'est alors le cas de continuer les instillations en augmentant la force du topiques en raison directe de l'intensité de l'inflammation même, mais jusqu'aux limites que nous avons posées.

Les kératites vasculaires chroniques superficielles, partielles ou générales, cèdent aussi, mais beaucoup moins rapidement, aux mêmes moyens. Après)' 2 \ heures d'instillations répétées de demi-heure en demi-heure, la réaction n'estl t plus à craindre; on peut les continuer alors, mais un peu plus fortes, d'heurei en heure pendant le jour seulement. Elles seront aidées de quelques purgatifs etl de vésicatoires volants derrière les oreilles et à la nuque. J'emploie rarement, au reste, le nitrate d'argent dans ces cas.

B. Kératites 'vasculaires profondes, partielles ou générales. Elles sont rarement compliquées de photophobie, et sont presque toujours consécutives à une ophtalmie passée à l'état chronique. Les vaisseaux qui les forment, dilatés, tortueux, d'ordinaire de couleur rouge brun ou violacée, rampent dans les lamelles profondes de la cornée, convergent par leurs sommets vers le centre de cette membrane, et forment souvent à cet endroit des épanchements de lymphe

plastique plu> ou moins larges et opaques. Si l'on se place de côté , tl est facile de voir que ces vaisseaux occupent un plau postérieur par rapport aux lames antérieures de la cornée qui ont conservé leur transparence. On reconnaît encore qu'il en est ainsi, à ce que leur base vers la circonférence de la cornée disparaît, pour se montrer plus loin dans le tiisu cellulaire sous-conjonçtival même, ou dans la sclérotique, tandis que les vaisseaux des kératites superficielles se continuent sans interruption de la conjonctive sur la cornée. Que peut faire dans ces cas un collyre? Agira-t-il sur les vaisseaux dilatés? Le crayou de nitrate d'argent lui-même porté directement 6ur l'a-il, les atteindra-t-il à travers les tissus sains interposés? L'excision partielle plus ou moins étendue de la muqueuse réussira-t-elle mieux si les vaisseaux sont situés plus loin que le tissu cellulaire sous-conjonctival ? 11 est évident que dans de pareil cas, c'est à une médication antiphlogistique sage, appropriée à la constitution du sujet, aux saignées, aux applications de sangsues, aux purgatifs, et plus tard aux révulsifs cutanés plus on moins énergiques qu'on devra avoir recours, et que tous les autres moyens dont nous Tenons de parler, le nitrate d'argent comme les autres, sont contre-indiqués d'une manière absolue.

C. Kératites vasculaires panrtiformes. Pannus. Les vaisseaux qui forment, par leur réunion, les kératites vasculaires superficielles, peuvent être plus ou moins nombreux, c'est-à-dire qu'ils laissent sur la cornée des interstices triangulaires transparents variant d'étendue. Lorsque ces espaces transparents sont rès-étroits, on nomme l'affection kératite vasculaire panniforme , et pannus orsque la partie vascularisée de la cornée est entièrement opaque. Dans le principe, et lorsqu'elle est à l'état le plus simple, la maladie siège dans la urface de la membrane transparente. Mais lorsqu'elle prend un certain caracère de gravité, ce qui arrive souvent quand on n'a pas pu s'en rendre maître Je bonne heure, la conjonctive cornéenne se vascularise davantage,! se gonfle, t prend bientôt l'aspect d'une sorte de végétation rougeâtre ou grisâtre sale, jui tend à s'élever de plus en plus au-dessus du niveau du reste de la cornée, tleste alors une question à décider : il faut reconnaître si la conjonctive corléenne seule est malade, ou si les lames profoudes de la cornée sont vasculaisées; car de ce diagnostic dépend le succès des topiques si on les emploie. En ;ffet , les applications directes de nitrate d'argent sur le pannus , s'il est superîciel et borné à la cornée, sans que la conjonctive bulbaire soit malade, pour- •ont être d'un grand secours, mais ne détruiront pas la maladie si elle est trèsirofonde. Si les vaisseaux qui troublent la cornée viennent de la conjonctive icléroticale, la cautérisation simple ou la cautérisation annulaire, l'excision, ;eront indiquées, surtout si on les aide de moyens généraux convenables. Mais i, dans ce cas comme dans l'autre, la maladie est invétérée et profonde , que >onrra faire le collyre de nitrate d'argent, quelle que soit la dose à Laquelle >n l'emploie, lorsque la cautérisation, l'excision isolées ou combinées échoueront elles-mêmes? Et pourtant, que de pannus sont traités de celte manière, 'eut-on dire raisonnablement alors, que le collvrc de nitrate dWent est un gcnl des plus infidèles?

II est une antre kératite vasculaire panni forme qui occupe toujours la partie supérieure de la cornée, et dans laquelle l'injection prend une forme, quelquefois semi-lunaire , et le plus souvent triangulaire. C'est cette maladie dont M. Sichel a, selon moi, parfaitement bien expliqué la formation par le frottement répété sur la cornée de granulations siégeant sous la paupière supérieure. Cet auteur ne dit pas, comme tend à le faire supposer un passage de l'ouvrage de M. Jeanselme ( Manuel pratique des maladies des yeux, d'après les leçons cliniques de M. Yelpeau, 1840, p. 162), que tout espèce de pannus reconnaît toujours et absolument pour cause les granulations de la paupière supérieure : niais que le pannus dont il est question ici se dessine par « une injection qui se limite quelquefois dans la partie supérieure de la cornée, revêt un aspect particulier, qui fait reconnaître au premier coup-d'œil la spécialité de l'affection.... Qu'il n'y a qu'à renverser cliez ces malades la paupière supérieure pour trouver la conjonctivite couverte de granulations qui prennent toutes les formes, etc. » (Sichel, Traité de l'Ophtalmie, la Cataracte et l'Amaurose , p. 23o. )

Or, qu'y a-t-il à faire ici , sinon à détruire d'abord les granulations par des moyens appropriés? De quel secours peut encore être dans ce cas le nitrate d'argent en collyre?

ÉPANCHEMENTS INTEB.LAMELL AIRES \ ABCES IDE LA COE.NEE.

Nous avons dit plus baut que les kératites secondaires sont le plus souvent vasculaires et compliquées d'épanckeuient , mais que très-fréquemment ceux-ci apparaissent d'emblée après une vive congestion indienne et scléroticale consécutive à une conjonctivite aiguë qu'on n'a pas enrayée dans sa marche. Considérés en général , ces épanchements , formés par un dépôt de lymphe plastique on de pus da"ns les mailles du tissu cellulaire iater-lamellaire de la cornée sont divisés en superficiels et en profonds, selon qu'ils sont éloignés ou non de la lamelle externe de la cornée. On leur donne le nom d' 'épanchements quand la matière qui les compose est peu abondante, tandis qu'on leur réserve celui i\ubeèt dans le cas contraire. Ils sont toujours accompagnés- d'une photophobie d'autant plus vive, qu'on se rapproche davantage du moment de leur formation. Tantôt isolés, tantôt multiples, on les voit apparaître sur un ou plusieurs points de la cornée, sous forme d'une petite tache blanc-jaunâtre sale, plus opaque à son centre qu'à ses bords. Celte tache reste limitée quelquefois, et n'acquiert alors que 2 ou 3 millimètres de diamètre; mais dans des circonstances plus fâcheuse, elle s'étend avec une effrayante rapidité et envahit toute la cornée, ou au moins la plus grande partie de cette membrane. La cause de la produetion de la matière infiltrée venant à cesser, on conçoit que les épanchements pourront se résorber et disparaître, même sans laisser de traces; mois que d'un autre côté, cette cause agissant d'une manière continue, soit parce qu'on ne l'aura pas combattue par des moyens convenables, soit parce que les choses auront marché si rapidement qu'on n'aura pas pu y porter remède, il puisse arriver que celte ma-

Lèfe soulève peu à peu les lamelles de la cornée au-dela. de leur extensibilité, ;t que ces lamelles, ramollies par la triple cause de l'inflammation , de la compression et du séjour du pus , finissent par se rompre dans une plus ou moins grande étendue. Alors, de deux choses l'une : ou l'épancliement est superû- :iel, et dans ce cas , il se frayera une route à travers la lamelle externe de la ornée, ou il est profond, et il y aura rupture et de la lamelle postérieure, t même de la membrane de l'humeur aqueuse. Dans le premier cas, on aura ni ulcère, dans le second un hypopion ; le premier devra être traité comme un ilcère superficiel , le deuxième comme une ophtalmie inlerne dont il s'accomîagne si fréquemment. Il est donc de la plus grande importance, lorsqu'on croit levoir employer le nitrate d'argent, selon notre métbode , de reconnaître la profondeur à laquelle est située l'opacilé. Toujours, lorsque l'épancliement est uperficiel, de formation récente , et accompagné d'une photophobie des plus ;randes, nous enrayons dans J'espace de z\ à 36 heures tous ces fâcheux sympômes dans leur marche ascendante par l'emploi du nitrate, mais nous nous ,ardons de le prescrire lorsque la période sur-aiguë est passée et quand la colection de lymphe plastique est considérable et pousse en arrière les lamelles le la cornée, de manière à faire supposer une rupture imminente. C'est dans e cas que la saignée, les mercuriaux, tous les moyens qui pourront hâter la ésorption devront être énergiquement employés de préférence à l'ouverture de i cornée avec l'instrument tranchant, méthode que nous avons presque toulurs vue suivie des résultats les plus fâcheux. Que les épanchemenls interlalellaires superficiels soient isolés ou non, nous n'avons jamais hésité à emloyer le collyre , et les succès dans ce cas sont aujourd'hui devenus si certains , ue les nombreux médecins qui nous entourent , à notre clinique particnlere, ne prennent même plus la peine de les enregistrer pour suivre les mâides.