ULCÈRES DE LA CORNÉE

Les ulcères présentent des caractères très-différents sous le point de vue étioogique, en ce sens du moins qu'ils succèdent à une phlyct.ène, à une pustule >u à un ramollissement plus ou moins large des lames de la cornée. Les uns, •articulièrement ceux qui atteignent les sujets scrofuieux, prennent la forme .'une cupule transparente, et souvent celle d'un infundibulum à base antéleure en forme d'escalier circulaire, dont les marches seraient représentées par es lamelles corrodées; les autres, au contraire, inégaux, plas larges, plus rap- >rochés que les premières du bord de la sclérotique, sont le plus souvent reouverts de matière jaunâtre, puriforme, et se montrent de préférence dans la remière période des ophlal mies catarrhales et purulentes. Les premiers, de »ême que les épanchements auxquels ils. succèdent , sont le plus souvent acompagnés d'un paquet vasculaire en forme de triangle, venant de la conjoncive sclérolicale ; les seconds, au contraire, n'en présentent que rarement. )uoi qu'il en soit, tous ces ulcères, s'ils sont peu profonds, et accompagnés

'une photophobie telle que les malades puissent A peine supporter l'examen de

l'organe-, «erout enrayés sur-le-champ si on les trafete par le nitrate d'argent eu collyre, d'après la méthode indiquée. La cautérisation directe recommandée par Sanson, M. Velpeau, et ayant eux par Scarpa , a bien aussi ses avantage!, et je suis loin de les contester : elle met à l'abri de l'action de l'air, ou du frottement de la paupière supérieure, la surface de l'ulcère ; le malade, après une heure ou deux, plus ou moins, ouvre les yeux , mais une rechute survient bientôt quand l'escarre tombe } et il faut revenir à l'attouchement jusqu'à ce que des granulations se soient élevées jusqu'au niveau de la surface de la membrane. C'est un moyen que j'emploie souvent, non pas dans les ulcères surnigus , au moment même pouï ainsi dire de leur formation , mais dans ces ulcères à marche lente, à fond transparent, qui, après avoir sommeillé, se réveillent de temps à autre. La méthode que nous mettons en pratique a sur la cautérisation, l'avantage de combattre non-seulement l'ulcère, mais encore de resserrer les vaisseaux qui s'y rendent, c'est-à-dire de s'adresser directement à la cause , secondaire bien entendue , dans bien des cas, de l'ulcération ellemême. M. Velpeau recommande, lorsque les vaisseaux sont profondément situés, de toucher largement l'ulcération avec précaution, dans la crainte de perforer la cornée, et considère ce moyen comme le seul remède efficace , l'excision n'étant plus possible. (Jeanselme, /oc. cit. p.a440 Bien des fois nous avons suivi ce conseil, et souvent nous avons échoué, probablement parce que l'ulcération n'est ici qu'un épiphénomène , et qu'avant tout il faut arrêter l'ophtalmie dans sa marche. Dans de telles circonstances, la cautérisation et l'emploi du collyre de nitrate d'argent combinés nous ont rendu les services les plus signalés, surtout lorsqu'ayant nf faire à des malades énergiques, nous avons pu toucher lentement et sûrement l'ulcère dans toute sa surface, petite opération assez souvent impraticable à cause de la photophobie et par la rotation du globe en haut sous la paupière supérieure. Il ne résulte pas de ce que nous venons de dire que notre méthode puisse s'appliquer à toute espèce d'uicère de la cornée : loin de là; les ulcères en infnndibulum ou autres ulcères étroits, s'ils sont placés dans le champ de la pupille et menacent de perforer la dernière lamelle, doivent, selon nous, être touchés très-légèrement à leur base, avec le crayon de nitrate, mais nullement à leur sommet ; les conséquences eu sont trop faciles à déduire, pour que nous nous y arrêtions. Eu même temps, on doit avant tout ordonner au malade de se coucher sur le dos dans l'immobilité la plus complète-, appliquer sur l'œil des compresses trempées dans une solution d'extrait de belladone concentrée et glacée, en même temps qu'on laissera tomber de minute en minute, entre les paupières, jusqu'à dilatation complète de la pupille, pour éviter la procidence de l'iris. Ce moyen peut réussir même lorsque la hernie indienne est presque complète et récemment formée, et dans un cas analogue nous en avons obtenu le résultat le plus heureux. ( Voy. Gazette médicale de Paris, n° 10, 5 mars 1842, t. X, pag. i5ç et 160. )

. Dans le cas d'ulcération en coup d'ongle, c'est encore à la cautérisation direcîe qu'on doit recourir, en la combinant aux autiphlogistiques mesurés 6ur la constitution du malade et sur l'acuité de l'affection.

OBSERVA TIÔJVS,

Nous nous bornerons à donner des extraits aussi courts que possible 5 le nitrate d'argent ayant été prescrit par nous, dans des cas presque toujours les mêmes, il deviendrait fastidieux de tomber dans des répétitions qui se reproduiraient forcément à cbaque instant.

1°. KÉnATITES NON VASCULAIRES SUPERFICIELLES.

Premier fait. Extrait : M1Ie Elisa V âgée de six ans, nos net i3, rue S.- Denis, d'une constitution lymphatique, est atteinte d'une conjonctivite calarrhaie granulée depuis plus d'un an. Cette maladie a été traitée ailleurs par des applications de sulfate de cuivre, des instillations de collyres astringents, des purgatifs et par des vésicatoires volants appliqués derrière les oreilles. Les granulations se sont affaissées, mais les yeux ont conservé une irritabilité des plus grandes. Ainsi, l'enfant est d'un moment à l'autre prise tout à. coup d'une impossibilité absolue d'ouvrir les yeux, occasionée par une pbolophobie des plus marquées, et qui cède à grande peine à des applications réitérées de sangsues audevant des oreilles, aux frictions mercurielles belladonées, à la belladone u nie au calomel à l'intérieur, et plus tard aux révulsifs. Pendant dix-huit mois j'ai donné des soins à MUe Elisa, j'ai prescrit une nourriture animalisée, du vin ronge, des iodures, des amers, rien n'empêcha la maladie de reparaître toujours avec les mêmes symptômes et de s'accompagner sans cesse d'une photophobie des plus rebelles. Les symptômes anatomiques variaient de temps à autre : tantôt je reconnaissais une petite ulcération sur la cornée, avec vive injection scléroticale et conjonctivite, tantôt un petit épanchemeht interlamellaire jaunâtre plus ou moins large, tantôt, au contraire, la cornée était parfaitement saine, et je ne pouvais constater autre chose qu'une vive hypérémie oculaire.... Le traitement était toujours le même, à peu près, d'abord les sangsues, les purgatifs, les mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur; puis, quand l'acuité delà maladie était combattue, les révulsifs ou d'autres moyens d'un effet analogue, c'était vraiment la chose la plus désolante à la fois pour moi et pour les parents de l'enfant; je prévoyais et j'av.iis grandement raison, que la constitution de la malade s'altérerait par suite des émislions sanguines, que je ménageais cependant autant que la prudence me le permettait, et qu'il arriverait uu moment où ce moyen deviendrait impraticable. Que faire alors? rcsterais-je inactif devant l'imminence du danger pour cet enfant de perdre la vue? c'est alors que je résolus d'employer le nitrate d'argent à 5o centigrammes pour 10 grammes d'eau. J'avais, par précaution, (ait des ins-

tillalions semblables sur un lapin, sans qu'il en fut résulté rien de grave. A partir de ce moment, combattre la photophobie lorsqu'elle reparaissait, améliorer la constitution de la malade , ne fut plus qu'un jeu. Notons que, dans l'espace de deux mois, Mlle V... ne fut pliotophobe que quelques jours seulement, et que, depuis , les yeux ne se sont injectés qu'à des époques de plus en plus éloignées. 11 y a six mois , aujourd'hui , que l'enfant , entrée dans une pension , n'a plus été atteinte de pliotopliobie ; sa santé est. des plus florissantes; ses yeux sont dans le meilleur élat, à part une légère rongeur des paupières et quelques petites granulations.

Deuxième fait. M.Ue G... âgée de 7 ans et demi, rue Moreau, n° 52, est atteinte, le 2.3 novembre 1841, d'une conjonctivo kératite lymphatique de l'œil gauche. La cornée présente plusieurs épanchements interlamellaires superficiels jaunâtres ; la sclérotique est vivement injectée, la conjonctive est enflammée, grande photophobie, impossibilité d'ouvrir l'œil spontanément. Des sangsues, appliquées devant l'oreille, un purgatif, le calomel et le soufre doré d'antimoine, les frictions mercurielles belladonées font tomber d'abord la photophobie, et le 26 on passe à un collyre légèrement astringent. Plus tard, on prescrit un vésicatoire derrière l'oreille. Mais dès le3 décembre, de nouveaux épanchements se forment, même traitement, celte fois sans résultat. Le 7, je prescris le nitrate d'argent, et la photophobie tombe à ce point que l'enfant peut facilement le lendemain ouvrir les yeux en tournant le dos à la fenêtre. Peu satisfait, j'augmente la force du collyre de dix centigrammes, et 2,4 heures après l'enfant supporte parfaitement le jour. Alors je passe à un traitement interne, et depuis l'œil n'a plus été malade, fait que j'ai constaté en revoyant assez souvent l'enfant. Il s'est formé, à la place des épanchements, quatre petites cicatrices placées en dehors du champ pupillaire, et qui ne gênent aucunement la vision.

Troisième fait. Eugénie, âgée de i3 ans, 12, rue de la Savonnerie. 24 novembre 1841» Conjonctivo kératite lymphatique droite, petit épancheinent dans la partie supérieure de la cornée, grande photophobie depuis la veille, vive injection de la sclérotique et de la conjonctive, pupille moins contractile, plus petite, point de décoloration de l'iris, même traitement que pour le cas qui précède, continué pendant plus d'un mois sans amélioration autre que la disparition de l'épanchement interlamellaire. 29 décembre, nitrate d'argent, prescrit à la dose de 4o centigrammes pour 10 grammes d'eau. Point d'amélioration le 3o; on porte le nitrate à 5o : puis le surlendemain à 60 centigrammes. 4 janvier 1842, plus de photophobie. Elle reparaît aussi intense trois jours après; le 7, un nouvel épancheinent est formé. Collyre de nitrate, a 70 centigrammes; le 8, la malade supporte le jour en tournant le dos ô la fenêtre. On ajoute 10 centigrammes de

nitrate an collyre; plus de photophobie, le lundi main fit depuis. Plus fard hvdrochlorale do baryte à l'intérieur. L'œil est aujourd'hui (juin 1842 ) dans un état parfait} il ne présente plus de cicatrices sur la cornée.

Cette observation m'a été d'autant plus utile, qu'elle ma prouvé sans réplique que ma prudence ne serait a l'avenir que de la timidité, et que je devrais débuter dorénavant par un collyre plus fort.

Quatrième fait. 29 novembre 1841. P compositeur, âgéde 18 ans, 4» rue

de Paradis, est atteint d'une kératite avec épanchement interlainellaire. Photophobie, larmoiement, linges épais placés sur l'œil (12 sangsues devant l'oreille, purgatifs, bains de pieds sinapisés , frictions mercurielles belladonées.)

2 décembre. L'épanchement s'est fait route au dehors, ulcération profonde qui menace de perforer la cornée (saignée de 4 palettes, nouveaux purgatifs, 6 pilules de 5 centigrammes de calomel et d'extrait de belladone).

7 décembre. Point d'amélioration, nouveaux progrès de l'ulcération (12 sangsues au même endroit, refaire les pilules, continuer les frictions).

9 décembre. Moins de photophobie. L'ulcération paraît moins active; sou fond est couvert d'une exsudation blanchâtre {collyre de borax faible, vésicatoire derrière l'oreille").

14 décembre. L'ulcération reprend son acuité première {nouveau. purgatif, refaire les p Huit s),.

16 de'cembrc. La photophobie est aussi forte que le premier jour; le malade est p;ile, affaibli, sa constitution du reste est très-mauvaise, il n'y a plus à songer aux émissions sanguines (collyre de nitrate d'argent, à 4o centigrammes pour 10 grammes d'eau distillée).

17 décembre. La photophobie est tombée; elle ne reparaît plus dans la suite; l'ulcération esi. complètement guérie le 29 décembre, et il ne reste plus qu'une cicatrice légère sur la cornée et au-dessous de la pupille.

Cinquième fait. Mademoiselle D..... âgée de 8 ans, 18, rue du Petit-Pont, ♦ Epanchement dans la cornée, grande photophobie (application de 6 sangsues, calomel et soufre doré à l'intérieur, frictions belladonées le 22 février 1 842 ).

25 février. (Manne ; éthiops antimonial). La photophobie persiste jusqu'au 7 mars; tout le traitement précédent a été inutile pour la combattre.

Le nitrate d'argent, prescrit à 40 centigrammes, fait disparaître la photophobie en 24 heures, et dès le 8 mars on passe aux révulsifs cutanés età une médication générale dirigée contre la constitution lymphatique de la petite malade.

Il serait superflu de citer un plus grand nombre d'observations;^ propos des kératites non vasculairts, et bien que nous en possédions un nombre très-grand, nous pensons qu'il snffir.i des extraits que nous venons de donner.

On remarquera que dans la plupart des cas il a été utile d'augmenter la fbrc<« du collyre, et que dès le lendemain du jour où on l'avait prescrit, le malade pou-: vait supporter la lumière sans trop de gêne, et que le surlendemain tous les symptômes d'acuité avaient disparu.

2° Kératites vasculaib.es superficielles.

Premier fait. Mademoiselle M âgée de i3 ans, 46, rue de Bussy, est atteinte d'une blépharite invétérée, avec destruction des cils et d'une kératite pan -, nifornie en 1839. Depuis celte époque jusque vers le commencement de 1842. c'est-à-dire jusqu'à ce qu'elle ait atteint sa quinzième année, cette jeune fille était prise d'un moment à l'autre d'une photopliobie qui s'accompagnait drune vâscn+ larisation plus ou moins grande de la cornée, qui quelquefois durait deux à trois: semaines consécutives, pour reparaître de nouveau quelques jours après. Pendant la période aiguë de chacune de ces affections, on lui faisait des applications dei 1 sangsues, des frictions mercurielles 5 on lui administrait des pilules de calomeletl 1 de belladone; on donnait des purgatifs; il en résultait que la constitution allait! < «'affaiblissant, que la jeune fille pâlissait et qu'elle ne se réglait pas. Cet état de: l choses dura jusque vers le dernier mois de l'année 18415 mais alors je prescrivisi 1 le collyre de nitrate d'argent, et, sans employer d'autres médicaments externes,, 1 j'obtins bientôt les résultat* les plus avantageux, en ce sens que le lendemain de I l'apparition de la photophobie et des vaisseaux sur la cornée, j'obtenais une aîné- j lioration rapide et qu'enfin je pus donner à la malade une alimentation convenable, et qu'il en résulta que bientôt ses règles apparurent, et que depuis lors elle est dans un état de santé générale parfait.

La photophobie reparaît bien quelquefois, mais elle est toujours enrayée dans sa marche par quelques gouttes de' nitrate d'argent. Enfin, si les yeux ne sont pas' 1 radicalement guéris, au moins la constitution a sensiblement gagné à ce mode de 1 traitement.

Deuxième/ait. Mlle V rue de la Paroisse, à Versailles, âgée de 1 5 ans, d'une ^

constitution altérée, est atteinte, le 19 mars ]84i,d'unekéralite vasculaire avec: photopliobie, qui dure depuis plusieurs années. Alors je n'avais point expérimenté le nitrate d'argent, et je me trouvais dans la nécessité, pour enrayer les symptô- < mes inflammatoires dans leur marche, de prescrire de faibles applications de sangsues, des purgatifs, etc. etc. J'obtenais bien de temps à autre quelques signes d'amélioration passagère; mais comme la jeune personne ne tardait pas à se retrouver dans un état semblable, j'étais forcé à chaque instant de revenir sur mes . pas et de recourir encore au traitement niitiphlogistique. Il arriva, pour cette ■ demoiselle, même chose que pour la jeune fille qui fait le sujet de l'observation

n° i (kératites non vasculatres). Elle tomba pou à peu dans un état de maigreur désespérant. Au moment où je conseillais une alimentation succulente, des iodures, de l'exercice au grand air, la maladie reparaissait.

Les choses allèrent ainsi jusqu'au moment où je prescrivis le nitrate d'argent. Depuis lors non seulement l'ophtalmie n'a plus reparu, mais encore la constitution s'est améliorée à tel point que la jeune fille n'est plus, à la lettre, reconnaissablé; sa santé est aujourd'hui, et cela depuis près d'un an, des plus florissantes. Depuis elle revient de temps en temps me voir, mais simplement pour que je puisse me convaincre que sa guérison est parfaite.

Troisième fait. EloïseH..., âgée de 19 ans, 10, passage S.-Avoye, d'une constitution scrof'uleuse, pbotophobe depuis plus d'une année, est obligée d'abandonner son état et de tomber à la charge de ses parents. L'examen des cornées fait connaître qu'elle est atteinte d'une kératite vasculaire double superficielle, panniforme. Ce n'était pas le cas de prescrire ici les . antiphlogistiques. Je débutai d'emblée par l'emploi du nitrate d'argent, et la photophobie cessa dès le lendemain. Les vaisseaux ont disparu depuis d'une manière si complète, que la cornée a repris aujourd'hui toute sa transparence normale. Il serait superflu d'ajouter que je ne me bornai pas à ce seul topique, et que je prescrivis un traitement interne approprié à la constitution. Cette jeune fille a repris ses travaux, et est aujourd'hui le soutien d'une famille nombreuse dont le chef est hémiplégique et amaurotique.

Quatrième fait. Adélaïde H...., 17, rue Ménilmontant, âgée de 20 ans, d'une constitution scrofuleuse au plus haut degré, est. mal réglée depuis sa quinzième année, et a mal aux yeux depuis sa naissance. La dernière ophtalmie qui l'a atteinte et pour laquelle elle consulte, date d'une année ; elle a été reçue successivement dans les hôpitaux de Beaujon et de l'flôtel-Dieu, où on lui a fait des applications de sangsues en grand nombre, d'un vésicatoire et d'un séton. Les cornées offrent des cicatrices nombreuses, et des épanchements vers lesquels se rendent une multitude de vaisseaux. Depuis un mois surtout , la photophobie est imunense : des granulations très-fines et en petit nombre existent sous la paupière supérieure.

Dès le premier jour, je débute par un collyre de nitrate d'argent A 70 centigrammes, pour 10 grammes d'eau distillée; et le lendemain elle ouvre les yeux si bien, qu'elle ne prend, dit-elle, un guide, que par précaution et par habitude. L'œil droit étant cependant un peu plus rouge que le gauche, j'augmente de 10 centigrammes le collyre, et je me borne aux instillations répétées d'heure en heure pendant le jour. La jeune fille a repris depuis ses occupations, qu'elle n'a

pUw quittas que pour venir de temps à nuire nie demauder ci elle doit continua h\ potion io durée que je lui ai prescrite.

Cinquième fait. Madame M , âgée de 32 ans, d'une assez bonne constitution, est atteinte d'une kératite vasculaire panniforme double, le 16 juillet 1 84 1 • Chez elle, la pl\olopliobie était telle, que les anliphlogisliques les plus énergiques, continués avec persévérance et aidés des purgatifs, des mercuriaux, des révulsifs, n'amenèrent aucune espèce de résultat pendant un espace de près de cinq mois. Il y avait Lien de temps à autre quelques rémissions, mais elles é! aient de courte durée, et la maladie, Lien qu'elle semblât faire de temps en temps quelques pas en arrière, n'en amenait pas moins, peu à peu, la destruction de la transparence de la cornée, par suite de l'organisation de quelques parties de lymphe plastique épanchée entre ses lamelles. Vers le 13 décembre 1841 5 alors que la maladie semblait être portée à un haut degré d'acuité, je prescrivis le nitrate à 5o centigrammes, et dès le lendemain la photophobie avait disparu, pour ne plus se montrer depuis.

Aujourd'hui, la malade porte sur les centres de chacune de» cornées, des cicatrices qui, certes , n'existeraient pas, si j'avais connu plus tôt quels services le nitrate d'argeut pouvait me rendre dans ce cas.

Toutes les autres observations de kératites vasculaires superficielles que je possède, sont, à peu de chose près, semblables à celles dont je viens de donner de courts extraits. On peut voir que ces observations, du moins en ce qui touche les épanchements interlamellaires, les kératites vasculaires partielles, ou générales aiguës, c'est-à-dire, accompagnées d'une grande photophobie, m'ont conduit à la conviction que non-seulement le médecin pouvait, mais devait, surtout chez le s individus lymphatiques et chez les scrofuleux, recourir d'abord au nitrate «l'argent, et s'abstenir des émissions sanguines, si nuisibles, en général, à leur constitution. Ces observations m'ont démontré, en outre, qu'il vaut mieux tout d'abord débuter par un collyre fort, c'est-à-dire, porté au moins à 5o centigrammes pour 10 grammes d'eau.