DEUXIÈME OBSERVATION
^ XXVIII. M. le docteur J. Cloquet, dans sa dissertation du concours pour une chaire de pathologie chirurgicale (2), a consigne une observation d’anëvrysme vrai sacciforme. Cette maladie fut rencontrée sur le corps d’un homme âge d’environ cinquante ans. Le cadavre avait été injectëj toutes les artères étaient couvertes de tumeurs anévrysmales, dont le volume variait depuis celui d’un grain de chènevis jusqu’à celui d’un gros pois. Quelques unes existaient sur l’aorte et ses principales divisions ; mais elles étaient peu saillantes et beaucoup moins nombreuses que sur les artères des membres. Les artères axillaires, brachiales, radiales, cubitables, fémorales, poplitées, tibiales et péronières, formaient, dans plusieurs points de leur longueur, des espèces de chapelets. Les tumeurs des artères des membres Inférieurs étaient peut-être moins multipliées ; on pouvait, sans exagération, les estimer à plusieurs centaines. Les parois artérielles , d’une couleur blanchâtre, ne paraissaient point altérées dans leur structure, à l’exception des endroits occupés par les tumeurs. Au niveau de celles-ci , les trois tuniques artérielles étalent dilatées et amincies. Dans aucunedeces tumeurs il n’a été observé de rupture des tuniques interne et moyenne. Les artères n’offraient ni ossification ni dégénérescence stéatomateuse. Ces dilatations se continuaient sur les petites artères; mais elles étaient moins prononcées que sur celles d’un volume supérieur (3).
(1) Sprengel , Storia delle operaz, di chirurgia ; trad. îlal., page 294.
(2) Pathologie cliirurg. , plan et méthode qu'il convient de suivre dans T enseignement de cette science , pag. 86; planche II, Paris, i83i.
(3) Pelletan a trouvé soixante- trois anévrysmes sur le système artériel d’un seul individu. Ces tumeurs avaient un volume qui variait de celui d’une aveline à celui de la moitié d’un œuf (Clinique chiriir g., lom. II, pag. i).
ID
2° Anèvrysine fusiforme (Anevrysma fusiforme).
§ XXIX. Vanéçrysme vrai fusiforme paraît tenir le milieu entre le sacciforme etle cylindroïde.^on e'iendue est plus considérale quecelledu premier et moins grande que celle du dernier. La dilatation s’est operëe sur tiatela circonférence du vaisseau, les differentes membranes y ont pris part, et peu à peu le calibre de l’artère se renfle et se dilate pour diminuer ensuite insensiblement et revenir à son diamètre normal. On pourrait a la rigueur conside'rer l’anëvrysme cyliribdque comme une variété du fusiforme, car on ne voit jamais une transition brusque d’un calibre détermine à un calibre beaucoup plus fort, puis reprenant ses dimensions naturelles d’une manière subite. Une seule fois cependant nous avons remarqué cette disposition, et nous en avons conservé l’image par le dessin que nous donnons d’une varice artérielle ( voy. planch. 1'^°.). Nous avons aussi remarqué des exemples d’anévrysme fusiforme dans le sinus caverneux, à l’aorte, aux artères iliaques primitives, aux artères poplitées, etc. , et nous en citons quelques uns dans ce mémoire,
TROISIÈME OBSERVATION
Anévrysme fusiforme de Vartère aorte.
$ XXX. Le nommé Hagener(Ouillaume),âgé de trente-deux ans, boulanger , Saxon, d’un tempérament bilioso-sanguin et d’uneconstitution grêle, habitaitParis depuis quatre ans. 11 vint à l’Hôtel-Dieu pour se faire traiter d’un anévrysme de l’artère poplitée droite, survenu deux mois après une chute sur le genou. Lors de l’entrée du malade à l’hôpital, la tumeur avait le volume du poing. M. Dupuylren fit la ligature de l’artère fémorale vers l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse , et cette opération eut le plus heureux succès; aucun accident ne
1 6 ANÉVRYSMES.
survint, et le malade sortit de l’hôpital parfaitement guéri après trois mois de séjour.
Etant monte' sur un cheval fougueux , il fut violemment jeté par terre sur le côté droit du corps, et depuis cette chute il survint une série d’accidens qui ont fait présumer l’existence de plusieurs affections. D’abord, traité hors de l’hôpital, on aviat observé des mouvemens irréguliers dans la ^'Ü^ion du cœur, et, sachant qu’il venait d’être guéri d’un anévrysF'e externe, on présuma qu’il existait un auévrymeducœur ou des gros vaisseaux.On lui fit appliquer des sangsues et des vésicatoires sur la région précordiale ; mais le malade n’en retira pas d'^'soulagement ; et quatre mois après sa chute , il entra pour la se Jônde fois à l’Hôtel-Dieu.
Depuis son admission, h' 4 août , jusqu’au 8, le malade s’est plaint d’une douleur fixe au bas de la région dorsale j il n’y avait aucune déformation sensible. Il disait éprouver de l’oppression et ressentir une douleur gravative sur la région du cœur, cù Ton distinguait des mouvemens irréguliers et profonds; il avait en outre des palpitations fréquentes et de l’insomnie. La face était peu altérée, la respiration suspirieuse comme si le malade eût manqué d’air. On rapporta ces symptômes à une pleurodynie et à une affection du cœur; on fit saigner deux fois le malade , puis on fit appliquer des sangsues a différentes reprises sur la poitrine et à l’anus. Enfin, le 17 juiliet, on plaça un séton au bas du thorax , du côté gauche , et l’on prescrivit de la poudre tempérante de Stalh ( un paquet de six grains ). Les symptômes diminuèrent d’intensité , le sommeil revint et le malade se trouva soulagé; mais la douleur des reins et l’oppression persistèrent.
Le 4 août , le décubilus sur le côté droit était presque continuel; rarement le malade se reposait snr le côté gauche, et jamais sur le dos. S’il essayait cette dernière position, aussitôt une anxiété considérable se manifestait ; la respiration devenait suspirieuse, et le malade était obligé de prendre une autre situation. Il passait la plus grande partie de la nuit ou du jour assis
ANEVRYSMES.
sur son lit, et ne trouvait de sommeil que pendant trois ou quatre heures, toujours inquiet et trouble par des rêves. La face était maigre et pâle, la teinte des lèvres légèrement violette.On en tendait la respiration, avec le stéthoscope sur toute l’étendue de la poitrine; la main , placée sur la région du cceur, sentait des battemens irréguliers; le pouls était irrégulier, petitet frequent; avec l’oreille, on distinguait un bruit de fluctuation et un mouvement d’ondulation à chaque contraction du cceur. Ce bruit, à peine appréciable lorsque le malade était couché, devenait très-sensible c{uand il était debout. La percussion n’indiquait pas c|ue le coté gauche de la poitrine fut moins sonore ; mais la respiration était gênée, entrecoupée, suspirieuse, et cette dyspnée ne diminuaitcjue lorsque le malade s’asseyait; encore faisait-ilentendredos soupirs do temps temps. La toux avait peu de fréquence; l’expectoration était verdâtre ,visc{ueuse, comme bilieuse; la douleur de rein était persistante, oppressive, comme si un poids eut pressé le thorax. Il n’y avait ni inliltration ni dévoiement; l’appétit se conservait, et toutes les fonctions, excepté la respiration et la circulation, paraissaient, dans leur exercice, faciles et régulières. ( Dix grains de digitale pourprée, en dix pilules, à prendre d’heure en heure, furent prescrits. )
Le 9, il n’y avait point de changement remarquable, sinon que le pouls parut un peu moins fréquent que la veille. (Même dose de pondre de feuilles de digitale pourprée; saignée d’une palette et demie. )
Le 10, légère amélioration, douleur de rein et oppression moins considérables. Le pouls est tout aussi l’récpieni ( plus de cent pulsations par minute ) , régulier, mais beaucoup plus facile à déprimer ; la langue très-rouge, la peau moite. On sent toujours l’ondulation dans la région du cœur. (Même dose de digitale. )
Le 11 et le 1 2, il y a du mieux ; la gêne a diminué dans la respiration, mais l’on entend toujours un bruit particulier dans le péricarde, semblable an bruit que produirait un morceau de par-
AKEVRTSMES.
chemin irès-sec frotte entre les mains. Le pouls donne de cent à cent quatre pulsations par minute. La digitale n’a pas produit d’effet bien sensible sur la circulation du sang; cependant on continue son emploi à la même dose.
Le 1 3, il y a beaucoup d’amelioration. Bruit du thorax moins sensible ( même prescription ), et, le i4, on ne l’entend'pas du tout. Les jours suivans, l’amelioration continue, la respiration n’est plus si gênêe, les mouvemens du cœur sont moins tumultueux ; on n’entend pas le bruit d’ondulation ; le malade peut se coucher sur le dos, le pouls ne donne plus que quatre-vingts pulsations par minute. On porte la dose de la digitale à quinze grains.
Le ^4, le pouls donne soixante pulsations par minute. Le 26, on n’en compte plus que cinquante; et. le 27, que quarantesix , très-régulières. On continue la digitale à la dose de quinze grains.
Le 28, le pouls bat soixante-huit à soixante-dix fois par minute; il est irrégulier, une pulsation vientavec lenteur, puisdeux battemens sont précipités. D’ailleurs la douleur des reins et l’anxiété ont cessé, la face est jaune. Le malade boit, mange, urine comme à l’ordinaire; mais il ne peut plus se tenir long-temps debout.
Le 2 septembre, ou suspend l’usage de la digitale, et le lendemain le pouls redevient régulier, mais il acquiert de la fréquence. On revient à la digitale le 10 septembre , jour où le pouls est régulier , mais extrêmement fréquent.
Le 20, ralentissement considérable du pouls avec irrégularité; on ne compte au plus que cinquante pulsations par minute.
Le 5 octobre, le malade a une toux fréquente, des crachats muqueux; le pouls est très-accéléré, les battemens du cœur sont forts et tumultueux , la respiration est gênée , anhéleuse. On continue la digitale à la dose de six grains jusqu’au cinq novembre, jour où l’on en supprime l’emploi parce qu’elle n’a plus
ANÉVRYSMES,
îa même action. Acelte époque, rafifaiblissement fait rapidement des progrès, la face est pâle et jaunâtre, le pouls est de plus en plus irrégulier, la respiration de plus en plus gênée ; les crachats, qui étaient muqueux, sont puriformes et fort analogues à ceux des phthisiques dans la troisième période de leur maladie; le malade les rend par une toux faible qui ne le quitte plus. Mais ce qu’il y a de remarqual)le, ce sont les baltemens forts et tumultueux du cœur et le bruissement c^ue l’on entend en appliquant l’oreille sur le côté gauche de la poitrine. En supposant toujours que ce malade a un hydropcricarde joint à un anévrysme du cœur, on se demande pourquoi la face a constamment présenté une grande pâleur et non cette vultuosité i cette teinte bleuâtre propre aux affections du cœur. Pourquoi n’y a-t-il pas d’cedème aux membres inférieurs ?
Le 10, augmentation de tous les symptômes, voix presque éteinte, décubitus sur le dos, dyspnée très-grande, faisant enleiitendre un gargouillement bronchique distinct, crachats abondans d’une matière puriforme. L’affaiblissement fait des progrès rapides , la face devient cadavéreuse; et, après une assez longue agonie, le malade expire le 12 novembre vers huit heures du matin, dans un état complet de marasme.
Ouverture du corps. A la surface de l’encéphale, il y a de la sérosité infiltrée sous la membrane arachnoïde, ce qui la rend légèrement opacfue ; mais il ii’y a point de liquide dans les ventricules latéraux du cerveau. Il existe une adhérence ancienne et forte entre les deux lobes du cerveau, à la partie inférieure et moyenne de la scissure interlobaire. Cette adhérence a lieu au moyen d’une fausse membrane celluleuse développée sur Parachnoïde. ♦
L’estomac offre au pourtour du cardia une rougeur de trois à quatre pouces d’étendue en tous sens , formée de petits points serrés les uns près des autres. Dans l’intestin
ao
AIVEVRYSMES.
grêle , les valvules cormivenles sont un peu rouges à leur bord libre J dans le gros intestin la membrane muqueuse n’olfre rien de particulier. Le foie est d’un brun fonce, ferme, h gra- Dulaiions fines; il présente à la face inférieure de son lobe droit une tache d’un noir d’ardoise , dans une étendue de troispouces. La rate est brunâtre, assez ferme , quoique facile à déchirer, et gorgée de sang.' Le péritoine est blanc, et l’on voit des adhérences celluleuses entre les circonvolutions intestinales. Les reins sont sains , la vessie urinaire est pâle et petite.
La plèvre gauche présente des adhérences dans toute son étendue au moyen d’une fausse membrane blanchâtre, épaisse de plus d’une ligne, assez molle et facile à détacher par lambeaux. Le poumon du même côté offre une altération remarquable; il est lourd, se précipite au fond de l’eau ; il est cassant comme le foie, dont il a la consistance. Quant à sa couleur, c’est un mélange de blanc et de gris noir, ce qui permet de le comparer à du savon marbré. Dans ce tissu morbide, qu’on a appelé hépatisation grise, on ne reconnaît point le tissu pulmonaire ; il y a seulement des orifices béans des vaisseaux d’un certain calibre. A la surface externe de l’organe, on voit des sillons enfoncés, dus à la présence des côtes, dont ils indiquent exactement la forme et la direction, et à la face inféiieure est un foyer purulent, circonscrit par les adhérences de la plèvre au diaphragme, rempli d’une matière floconneuse provenant du ramollissement de la matière en laquelle le pom mon est transformé.
La plèvre droite, couverte dans toute son étendue de faussesmembranes peu épaisses et faciles à détacher par lambeaux, contient environ un litre de sérosité rougeâtre. Le poumon du même côté offre, dans son lobe inférieur et dans la partie inférieure de son lobe supérieur, des petites masses isolées d’une matière analogue à celle du poumon gauche, mais plus grise et un peu plus dense; et, vers son sommet, il y a des tubercules.
ANÉVRYSMES. 2 f
blanchâties et denses. Au pourtour de ce tissu morbide, le parenchyme pulmonaire est crépitant, souple, sain : cependant l’organe entier, mis dans l’eau, ne surnage point.
Le cœur a un volume ordinaire, et les parois de son ventricule droit sont très- minces : elles ont, au plus, une ligne d’e'paisseur. Tous les orifices sont libres, sans la moindre alte'ration sensible. Le péricarde renferme une demi-pinte environ de sérosité' rougeâtre, et il offre, dans l’endroit correspondant au sommet du cœur, une tache d’un rouge vif, ayant trois à quatre pouces de circonférence, formée par des points très-rapprochés , sans injection sensible des vaisseaux capillaires.
La portion thoracique de l’aorte présente, au niveau des huitième et neuvième vertèbres dorsales, une dilatation anévrysmale. La dilatation fusiforme a lieu dans toute la circonfêrence de V artère , dont Le diamètre est de trois pouces et demi sur plus de quatre pouces de hauLeur, et renfermant un gros caûlot fibrineux , blanc , autour duquel sojii d’autres caillots plus petits, disposés de manière à ne laisser entre eux qu’un canal plus étroit que le calibre de l’artère saine. Cette circonstance a-t-elle influé sur la circulation? La paroi postérieure de l’ anévrysme est perforée comme par un emportepièce, de manière ci présenter une ouverture large d’un demipouce , dont le contour adhère solidement aux corps des vertèbres indiquées et au-delà de leur usure , tandis que les parties des corps de ces deux os correspondantes à l’ouverture de la poche anévrysmale sont cariées, rugueuses, détruites dans l’épaisseur d’une ligne au moins, forment une partie de la paroi postérieure de la tumeur ; entre ces deux os est le fibro-cartilage inter-vertébral, blanc, et offrant une saillie prononcée vers les deux points cariés à l’extérieuiq la poche fournit des expansions fibreuses, au moyen desquelles elle se fixe au corps des vertèbres, et qui semblent se continuer avecle surtout ligamenteux vertébral antérieur.
2 2 ANÉVRYS3IES
anévrysme de V artère poplitée , guéri par la ligature de l’artère fémorale, a offert l’état suivant :
La cicatrice de la peau, conservée, indique le point de la ligature. L’artère fémorale, depuis un demi -pouce au-dessus de ce point jusqu’au niveau de l’articulation tibio-fémorale , est, dans cette étendue, de huit à neuf pouces; elle se présente sous la forme d’un cordon fibro-cellulaire , épais et résistant : partout ailleurs elle est distendue par la matière à injection qu’on a introduite dans le système artériel. Pour la continuation de la circulation, il existait de nombreuses anastomoses: L’artère obtu-
ratrice est plus petite du côté opéré cjue de l’autre ; 2° les artères épigastrique et iliaque antérieure ne présentent rien de particulier; 3® l’artère fessière et iscbiatique, et en général toutes les artères du bassin, n’ont pas un développement extraor,dinaire; 4° l’artère fémorale profonde est plus grosse que la fémorale elle-même, et ses branches circonflexes, externe et interne, sont d’un gros calibre , leurs rameaux descendans surtout, ont acquis un volume étonnant ; l’un d’eux traverse le muscle vaste externe, et s’étend jusqu’au genou, pour s’anastomoser avec l’artère articulaire supérieure externe; en outre, il naît de l’artère fémorale elle-même, près de la ligature, une branche externe qui fait à peu près le même trajet et aboutit au même point. L’artère circonflexe interne, également développée, fournit aussi des rameaux anastomotiques à l’artère articulaire supérieure interne. 5° Les artères perforantes, et surtout l’artère perforante inférieure, ont un développement très-grand. La dernière forme un admirable réseau s’anastomosant avec des'branches très-développées, dans le tissu du nerf sciatique et avec l’artère articulaire moyenne. 6° Les artères des muscles jumeaux sont aussi trèsdéveloppées , ainsique la récurrente tibiale, et s’anastomosent avec les artères articulaires inférieures, anastamosées elles-mêmes avec les articulaires supérieures. A l’aide de ces communications successives, le sang était transmis dans l’artère poplitée au-dessous de l’articulation fémoro-tibiale. Toutes ces branches arté-
ANÉVRYSMES.
rielles anastomotiques ont au moins un volume double de celui des artères du côte oppose. 7° Les artères de la jambe ne présentent rien de remarquable.
En résumé, il semble que la circulation interceptée par la ligature, à la partie antérieure et interne de la cuisse, se soit portée tout entière à sa face postérieure, où le volume et le nombre des artères réunies égalent au moins le calibre de l’artere fémorale. Toutes les branches qui présentent un développement extraordinaire sont très-flexueuses.
Nous avons voulu établir par cette observation , l’existence de Xanévrysme vrai fusiforme de l’artère aorte, et comme ce fait est intéressant à plus d’un titre, nous n’avons pas cru devoir en abréger l’histoire. La coïncidence d’anévrysmes internes, lorsque déjà il existe sur les artères des membres des maladies de cette meme nature, est bien connue, et démontre que la tume'uf*anévrysmale est plutôt une affection du système artériel, dans son ensemble, qu’une lésion locale et circonscrite d’une artère. Cette connaissance doit rendre très-circoiispect pour la pratique des opérations, auxquelles il ne faut se décider que lorsqu’il n’existe aucun symptôme d’anévrysme interne, et lorsqu’il y aurait danger à renoncer ou à différer la ligature du vaisseau accessible aux instrumens de la chirurgie.
Quant à la perforation de l’anévrysme fusiforme, c’est un effet des pulsations de la tumeur sur une surface solide. L’ouverture est le résultat de l’action de la tumeur, de son développement et de la résistance offerte par un plan osseux ; elle ne dépose pas contre l’existence réelle d’une dilatation de l’aorte.
‘ QUATRIÈME OBSERVATION
$ XXXI. Parmi les cadavres apportés à la faculté de médecine, pour servir à l’enseignement pratique de l’anatomie , nous trouvâmes sur celui d’une femme de quarante -cinq à cinquante ans, un anévrysme du ventricule gauche du cœur et un ane-
^4 ANÉVRYSMES.
vrysme fusiforme de la crosse de l’aorte dans toute la longueur de ce vaisseau.
On ouvrit les deux ventricules du cœur, et l’aorte fut fendue jusqu’à l’endroit où. elle est appuye'e sur la septième vertèbre dorsale. L’anèvrysme de l’artère s’étendait depuis les valvules sigmoïdes jusqu’à l’origine du tronc innominé, et embrassait tout le calibre de ce tronc -vasculaire, puis il se dirigeait en haut et à gauche. L’artère contenait une quantité considérable de sang coagulé, non lamelleux,et la portion de ce caillot qui correspondait aux parois du vaisseau, ne paraissait pas avoir souffert de changement. La tumeur, dans son plus grand diamètre transversal, avait quatre pouces; la membrane interne était devenue tout-à-fait rugueuse et inégale, ce qui dépendait d’une matière osseuse et cartilagineuse déposée dans sa substance. Ce dépôt paraissait partout disposé par plaques, et ne présentait pas d’apparence fibrineuse. La membrane moyeifhe adhérait intimement à la membrane interne, et il fut impossible, dans certains endroits, de les séparer l’une de l’autre, même après une longue macération. Son tissu avait éprouvé une grande altération, ou plutôt il était converti en cartilage ainsi que la membrane interne. Ni l’une ni l’autre de ces deux membranes n’avait éprouvé de déchirement; on ne découvrait non plus aucune ulcération commençante. Nous avons donc ici un exemple d’un anévrysme de quatre pouces de diamètre, formé par la simple dilatation du vaisseau. Cet état morbide s’étendait jusqu’au bas de l’aorte, et en haut il arrivait jusqu’au tronc brachiocéphalique; mais ton le distinguait de moins en moins, à mesure qu’on s’éloignait de l’anévrysme principal.
Il ne s’élevait que deux artères de la crosse : c’était le tronc innominé, naissant avec la carotide droite, et la sous-clavière avec la carotide gauche. Le ventricule gauche du cœur était dilaté de plus de quatre fois sa grandeur naturelle, et ses parois avaient deux fois l’épaisseur ordinaire. Les colonnes charnues étaient dans un. état d’hypertrophie, particulièrement celles d’où
ANÉNHTSMES.
les cordes tendineuses tirent leur origine; ces dernières étaient allongées et épaissies; les valvules mitrales et tricuspides étaient dans leur état naturel; le ventricule droit paraissait être toutà-fait normal, quant à sa capacité; mais ses colonnes charnues étaient hypertrophiées.
Il nous serait facile de rapporter plusieurs autres exemples d’anévrysmes fusiformes de l’aorte, avec ouverture de la tumeur et altération de la colonne vertébrale; mais les annales de la science contenant déjà un grand nombre de ces faits, nous croyons superflu d’en ajouter encore. M. Guthrie a consigné plusieurs observations de ce genre dans son ouvrage (i), et nous avons déposé plusieurs préparations anatomiques dans le muséum de la faculté, sur lesquelles on voit cette maladie des artères. M. Bérard aîné a aussi donné au même muséum une pièce fort belle, qui démontre cette même altération. Enfin , nous joignons à ce Mémoire une figure représentant un cas d’anévrysme fusiforme de l’artère carotide interne, dans le sinus caverneux, et un exemple d’anévrysme fusiforme de l’aorte, que nous devons à l’obligeance de notre honorable confrère M. le docteur Amussat.
3® Anévrysme v’raicyZ/72c?Aofc/e(aneurysmav.cylindroideum).
(J XXXII. 3°. anévrysme vrai cylindroïde est une troisième espèce de dilatation artérielle, à peine indiquée par les pathologistes, et sur laquelle nous voulons appeler leur attention. Le cylindre artériel est dilaté dans toute sa circonférence et dans une étendue plus ou moins considérable. Parfois cette dilatation n’a que deux ou trois pouces de longueur, et la tumeur paraît alors fusiforme; mais dans d’autres circonstances le vaisseau est régulièrement dilaté dans un ou deux pieds d’étendue, et il conserve alors sa forme cylindrique. Nous avons rencontré ces a?'-
( i) On tlie discases injuries et arteiies, etc. London , i83o.
anévrysmes.
tériectasies sur les membres thoraciques et abdominaux , dans les cavités splanchniques, et particulièrement dans le crâne. Nous pourrions citer plusieurs exemples de ces anévrysmes observes sur l’artère basiliaire,- sür la carotide, dans les sinus caverneux, sur l’artère tibiale postérieure, sur les aïtéres occipitales, temporales, auriculaires.
Dans cet anévrysme, l’artère prend un calibre quintuple et décuple de celui qu’elle a ordinairement. Cette espèce d’anevrysme diffère de la varice artérielle en ce que, dans'cetle dernière affection, en meme temps que l’artère est plus ou moins dilatée, elle est flexueuse', et présente quelquefois çà et là de petites tumeurs sacciformes , et les parois du vaisseau sont minces, molles, flasques, affaissées sur elles-mêmes, comme les parois des veines, tandis que dans \ anévrysme cylindroïde les parois arle'rielles sont plutôt épaissies qu’amincies.
^ XXXIII. La dilatation porte toujours sur une gi'ande longueur du tube artériel, et, à la rigueur, on pourrait dire qu’alors celte dilatation est fusiforme, c’est-a-dire que l’artère augmente peu à peu de volume, et reprend ensuite insensiblement ses dimensions; mais nous distinguons, comme nous l’avons dit précédemment, l’anévrysme cylindroïde du fusiforme proprement nommé, parce qu’ici la dilatation est plus circonscrite, plus déterminée, son étendue plus bornée, et sous ce rapport > \ anévrysme fusiforme ressemble à \ anévrysme sacciforme,
^ XXXIV. Assez ordinairement, lorsque les artères augraen-^ tent d’étendue dans un de leurs diamètres, elles s’étendent aussi dans un autre; ainsi, à l’accroissement de largeur, nous devons ajouter l’allongement. Une artère sur laquelle il existe un anévrysme cylindroïde paraît le plus souvent appartenir a un sujet plus grand que celui sur lequel elle existe. Cette longueur plus considérable ne donne pas encore au vaisseau ces flexuosités de la varice artérielle ; mais c’est un premier degré.
^ XXXV* Ce n’est pas seulement aux artères des parties molles qu’appartient \ anévrysme cylindroïde^ nous avons
ANÉVRYSMES. 27
démontré, dans un autre Mémoire, que les artères du tissu osseux peuvent se dilater et constituer des tumeurs d’une espèce toute particulière, qui, jusqu’à nous, avaient été ou mal observées ou fort imparfaitement décrites (i).
^ XXXVI. C’est moins sur les artères d’un gros calibre que nous avons observé l’anévrysme cylindroïde -, cjue sur celles d’un diamètre moyen ou sur les plus petites artères, que nous en avons constaté l’existence. Cependant G. Hunter a trouvé l’artère aorte d’une femme dilatée depuis sa sortie du cœur jusqu’à son passage entre les tendons du diaphragme. Outre son élargissement, elle était devenue si longue qu’elle ne pouvait pas descendre en ligne directe le long du rachis, comme dans l’état naturel; mais elle faisait des contours pendant tout son trajet (2).[La carotide, les artères des membres, les artères pelviennes, les temporales et les occipitales en sont le plus ordinairement le siège, et l’on peut rapporter à cette espèce de dilatation tout ce qu’on a dit de l’anévrysme par anastomose, dont John Bell a été un des premiers historiens.
§ XXXVII. L’anévrysme cylindroïde, considéré dans les vaisseaux du plus petit calibre, les capillaires, par exemple, a été nommé anévrysme par anastomose artérielle^ et anévrysme par anastomose veineuse. Dans la première de ces tumeurs, il y a des pulsations isochrones à celles du pouls, et la tumeur présente des alternatives d’élévation et d’abaissement qui coïncident avec les mouvemens de diastole et de sistole des artères, et c’est ce cju’on ne voit pas
Ce Me'moire a été publié dans notre Répertoire cC anatomie et de physiologie^ en l'année 1826 celui de Scarpa appartient à l’année i83o {Annali univers, di medic. ). Conséquemment notre travail a précédé de plusieurs années celui de l’illuslre professeur de Pavie.
(2) Observ. and inquir, tom. II. p^oy. aussi Arnaud, Mémoires de chi~ rurg. , etc. ; prem. partie , pag. 287. Londres et Paris, 1778.
* Observations et réflexions sur des tumeurs sanguines d'un caractère équivoque , qui paraissent éCi e des anévrismes des artères des os. Repert. d’anat, i8a6.
2 8 ANléVRYSMES.
dans les aneVrysmes de la seconde espèce , qui , cependant, offrent parfois, d’après certains états de la circulation, un orgasme tout particulier, une sorte d’érection ou de turgescence produitapar l’abord d’une plus grande quantité de sang veineux.
$ XXXVIII. Dans \ anévrysme cylindroïde des petits vaisseaux artériels, ou anévrysme par anastomose artérielle ( tumeurs érectiles de M. Dupuy tren , iélangiectasies de M. Græfe), la couleur de la peau n’éprouve pas de modifications bien marquées dans sa teinte, tandis qu’il en est tout autrement pour \ anévrysme par anastomose des veines. Ici le volume, l’éréthisme et les changemens de coloration varient beaucoup, et dépendent ordinairement du trouble apporté dans la circulation générale par les passions ou par d’autres causes très-variées.
$ XXXIX. Cet anévrysme cylindroïde des petites artères peut se rencontrer dans les divers tissus organiques. Tantôt on le voit sedévelopper sur les artères des os et tantôt sur celles des parties molles. Dans un autre mémoire (i), nous avons déjà essayé d’esquisser l’histoire de l’anévrysme vrai cylindrique des artères du tissu osseux , et ici nous nous bornerons à rappeler les conclusions qui terminent ce mémoire. Scarpa, depuis nous, a donné une monographie sur le même sujet, et déjà dans son ouvrage sur l’anévrysme , il avait inséré une observation curieuse. Sans doute notre opuscule n’était pas arrivé jusqu’à Scarpa, lorsqu’il a composé son Mémoire; car il n’a pas cité notre travail, avec lequel le sien a plus d’une analogie.
Nous donnions pour conclusions dans notre opuscule :
(i) Observât, et réflexions sur des tumeurs sanguines d' un caractère équivoque qui paraissent être des anévrysmes des artères des os. ^é^evt. d’anat., de physiologie , tom. I, année 1 826.
Nuus avons composé ce mémoire à l’occasion d’une observation fort curieuse qui nous fut adressée pour être insérée dans le Répertoire d'anatomie, etc., par notre savant ami le docteur Lallemand , professeur à la faculté de médecine de Montpellier.
ANEVRYSMES.
^ XL. 1°. Que les artères des os peuvent offrir un état anèvrysmatique ou une dilatation comme les artères des parties molles. 2°. Que l’ane'vrysme des artères du tissu osseux présente plusieurs symptômes qui le font ressembler aux anévrysmes vrais proprement dits. 3°. Que cette maladie^ qui n’avait pas encore été décrite, diffère de toutes les affections du tissu osseux et des tumeurs fongueuses du périoste, ainsi que des tumeurs fongueuses accidentelles. 4°. Que la ligature du tronc artériel principal a été employée avec avantage dans le traitement de cette maladie, et que son efficacité parait être d’autant plus grande qu’elle est employée plus tôt.
CINQUIÈME OBSERVATION
Anévrysme faux consécutif de V artère sous-clavière^ et anévrysme vrai cylindroïde de l’artère imiominée, et de l’artère thoracique descendante.
$XLI. Le 28 mai 1829, on reçutà l’Hotel-Dieu, un malade âgé de quarante ans, d’une bonne constitution, mais peu coloré, et d’une taille moyenne. Il avait passé dix années au service militaire, n’ayant eupendanttout ce temps qu’une oplilhalmie. Rentré dans ses foyers, il se livra aux travaux des cLarnps. Il portait du côtédroit du corps une tumeur de l’artère sous-
clavière, qui s’étendait depuis le tronc braclno-céphalique , jusqu’au-dessous de la clavicule, et en arrière jusqu’auprès de l’acromion. Des battemens très-forts, isochrones à ceux du cœur, se faisaient sentir dans toute cette étendue et même dans la fosse sus-epîneuse 5 il n’y avait ni changement de couleur à la peau, ni chaleur, mais de la douleur. Le membre correspondant n’était pas amaigri; le malade y accusait de la faiblesse , et souvent de l’engourdissement. Interrogésur l’origine de sa maladie, il déclara ne connaître aucune cause qui ait pu y donner naissance; la tumeur s’était accrue peu à peu. C’est la douleur, la gêne, et surtout les conseils d’un médecin, qui le décidèrent à venir à l’hôpital.
AJîKVRÏSMES.
Déjà il avait etë soumis à un traitement débilitant; plusieurs saignées avaient ëte' pralique'es; un régime se'vère avait e'të suivi pendant quelque temps, mais sans succès; la tumeur ne faisait qu’augmenter.
En attendant qu’on prit un parti, on appliqua lesréfrigërans sur la tumeur, et en quinze jours on pratiqua sept saigne'es. Le malade fut mis à une diète absolue; il ne prenait que du bouillon coupe'. Cependant rla tumeur, loin de diminuer, semblait s’accroître. Le malade était voue à une mort certaine et prochaine, si l’on ne venait pas à son secours; mais il était impossible de lier l’artère entre la tumeur et le cœur, la tumeur plongeant dans la poitrine. Peut-être le tronc bracliio-céphalique était-il malade, et peut-être le mal se propageait-il jusqu’à la naissance de l’aorte; d’ailleurs la ligature du tronc innominé est environnée de tant de difficultés, et réussit si rarement, que c’est toujours avec crainte que le chirurgienleplus habile entreprend cette opération. Que faire donc? Recourir à la méthode proposée par Brasdor, c[ui consiste à lier l’artère au-dessous de la tumeur, cntr’elle et les réseaux capillaires? Celte méthode, exécutée d’abord sur l’artère fémorale, par Deschamps , puis par Astley-Cooper, n’avait, jusqu’alors, pour elle, aucun exemple de réussite; mais, dans ces derniers temps, MM. Lambert et W^ardrop ont lié la carotide primitive au-dessous du sac anévrysmal, c’est-à-dire entre la tumeur et les vaisseaux capillaires, et le succès a couronné l’opération. M Wardrop, dans son ouvrage publié en 1828 (1), cite, sur huit opérations faites d’après cette méthode, cinq exemples de succès, et parmi ceux-ci il signale un exemple de guérison d’anévrysme du tronc innominé par la ligature de l’artère sous-clavière. Ibut autorisait donc à tenter l’emploi de la méthode qui avait réussi au chirurgien anglais.
M. Dupuytrense décida à lier l’artère axillaire après avoir éta-
(1) On anevrysm , and ils cure hy a new operation, etc. , by James Waiv tlrop. London, 1828.
AKÉVKYjMES.
bli que c’était la seule ressource qui restât à l’art pour obtenir la guérison; cette operation fut pratiquée le 12 juin.
Le malade, étant couché en supination sur son lit, le bras droit écarté du tronc, on fit une incision qui commencaitprèsde l’extrémité interne de la clavicule, à deux travers de doigt au dessous d’elle, qu’on prolongea en dehors, presque parallèlement 'a cet os ; elle avait environ trois pouces d’étendue. Ce n’est qu’après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire, des lames aponévrotlques,les fibres du muscle grand pectoral, et après avoir lié les artères acromiale, thoraciques et plusieurs autres branches artérielles d’un moindre calibre, que l’on arriva sur la veine axillaire, qui était énorme , et qui cachait entièrement l’artère du même nom^ à laquelle elle adhérait fortement par du tissu cellulaire. Ces deux vaisseaux furent séparés l’un de l’autre avec la sonde cannelée ; l’on passa autour de l’artère un double cordonnet desoie, au moyen de l’aiguille jnousse et courbe de Deschamps, et l’on s’assura que l’artère seule était embrasséedans l’ansedela ligature; enserrant, il ne se manifesta pas de douleur. Les battemens cessèrent dans toute l’étendue des artères brachiale, radiale et cubitale. Ils reparaissaient lorsqu’on cessait la compression. On avait donc évidemment compris, dans l’anse de fil, l’artère seule; alors la ligature fut serrée. M.Dupuytren remarqua qu’immédiatement après la constriction, des battemens très-forts, au nombre de vingt environ> se manifestèrent dans la tumeur. Bientôt ils ne furent pas plus forts qu’avant l’opération, et il sembla, un peu plus tard, que leur force était moindre; Les bords de la plaie furent rapprochés, on la recouvrit d’une compresse fenêtrée enduite de cérat, de charpie et d’une bande. Le malade futreconduit àson lit.
Le i3 juin, lendemain de l’opération, le malade était bien ; il avait passé tranquillement la nuit. Le membre, un peu engourdi, conservait sa chaleur naturelle. Quoiqu’on ne sentît pas de battement dans les vaisseaux du bras et de l’avani-bras , il fut permis de croire que la circulation s’exécutait dans le membre par les vaisseaux d’un ordre inférieur. Il n’y avait aucune tache
ANÉVRYSMES.
rouge ou violette qui annonçât un commencement de gangrène. La tumeur était un peu diminuée, mais elle battait aussi fortement qu’avant l’operation. Le malade était faible, et cependant en jugea nécessaire de pratiquer une nouvelle saignée. La diète fut observée, et l’on prescrivit des boissons adoucissantes. Les mêmes phénomènes se présentèrent les jours suivans j mais depuis l’opération ihexistait un bien-être général qui parut être d’un bon augure*.
Le 17, la plaie donna beaucoup de pus mêlé à un liquide sanguinolent, ce qui fit craindre une hémorrhagie.
Le 18, cette hémorrhagie redoutée arriva. Le malade perdit environ huit onces de sang. On arrosa la plaie avec de l’eau à la glace. On pratiqua une saignée révulsive de six onces; on tira, le soir, encore quatre onces de sang. L’hémorrhagie fut arrêtée sans employer la compression. Deux nouvelles saignées de trois onces furent faites le lendemain; les battemens restaient toujours les mêmes. Rien n’indiquait quelle serait l’issue de l’opération. Dans la journée du 20, le malade fut pris d’une faiblesse extrême; la stupeur était peinte sur son visage; il survint plusieurs syncopes et il mourut dans la nuit. On fit l’examen du cadavre, le 22 à dix heures du matin. Le bras correspondant au vaisseau lié était œdémateux et livide; il exhalait une odeur de putréfaction très-prononcée. La plaie était remplie de sanie sanguinolente ; la tumeur anévrysmale s’étendait depuis la division du tronc brachio-céphalique jusqu’un peu au dessus du point où l’on avait pratiqué la ligature; ses parois étaient épaisses, inégales; on n’y découvrait aucune crevasse ; elle contenait peu de caillots, excepté en avant, où la tumeur plus dilatée en offrait plusieurs disposés par couches minces. Il y en avait aussi en bas, mais en moindre quantité ; on y voyait aussi un peu de sang liquide. Les première et deuxième cotes étaient un peu usées à leur extrémité sternale. Les artères axillaire , brachiale et carotide étaient saines ; le tronc innommé présentait une énorme dilatation dans toute sa circonférence; sa membrane interne était parsemée de larges pla-
ANÉVRYSMES. 33
ques rouges, nuancées de violet, irrégulières, elle était bosselée, d’aspect fongueux. L’aorte, jusqu’à son passage entre les piliers du diaphragme, était considérablement dilatée; ses parois avaient acquis une grande épaisseur ; sa membrane interne avait pris une teinte d’un rouge cramoisi, et présentait c'a et là des fongosités. Enfin on y remarqua toutes les altérations que nous avons signalées sur la membrane interne de l’artère brachio-céphalique.Ije cœur était mou, flasque, décoloré; ses cavités, très-dilatées, avaient presque le double de leur capacité ordinaire; leurs parois étaient amincies.
Cette observation, importante sousplusd’un rapport, ne doit pas être considérée ici sous celui de la méthode opératoire mise en pratique ; nous voulons seulement faire remarquer la nature de la lésion des artères. C’est réellement un exemple d’a/zév?'ysme vrai cjlmdroïde j non seulement l’artère innominée était très-dilatée, mais encore cette dilatation existait sur l’aorte jusqu’à son passage entre les piliers du diaphragme , où elle reprenait peu à peu son calibre normal. Probablement le siège delà tumeur n’avait été d’abord qu’une dilatalioji comparable à celle de l’artère innominée ; mais , par une cause que nousignorons, la dilatation avait été portée plus loin sur ce point que sur les autres. Une rupture s’était faite , et la tuineur, dans cet endroit seulement, était devenue un anévrysme faux conséciiiif , dé anévrysme vrai qu’elle était primitivement.
Il y avait donc chez ce malade deux espèces de tumeurs anévrysmales : 1° V anévrysme faux consécutif constituant la tumeur pour laquelle l’opération a été pratiquée; 2° ï anévrysme vraicylindroïde , a[\\\ existait, dès le principe de la maladie, sur l’artère innominée etsur l’artère aorte pectorale descendante.
SIXIÈME OBSERVATION
Anévrysme cylindroïde des artères thyroïdiennes.
$ XLTI. Célinière (Pierre), âgé de dix ans, né à Roîlot , département de la Somme, entra à l’hôpital pour se faire
34 ANEVRYSMES.
traiter d’une tumeur du volume de la tête d’un enfant nouveau- né , développée a la partie supérieure du côté gauche du col. Celte tumeur avait commencé a paraître un an auparavant. Elle avait acquis un volume considérable en moins de quelques mois; elle offrait une surface unie, sans changement de couleur à la peau, avec dilatation de quelques veines sous-cutanées. Elle était mobile dans tous les sens, indolente ; et depuis quelques semaines elle avait pris rapidement beaucoup de volume, et menaçait de s’accroître encore et de mettre les jours du malade en danger.
Cette circonstance fit songer à tenter l’ablation de celte tumeur énorme, qui , en outre, présentait une mobilité trèsgrande et très-favorable au succès de l’opération. Le 22 novembre , le malade fut assis sur une chaise, et l’on pratiqua une incision longitudinale sur la partie antérieure de la tumeur et une autre incision transversale servit a mettre en évidence toute sa surface. Celle-ci était régulière , unie , parcourue par des veines assez volumineuses, entourée par une membrane celluleuse. Cette tumeur était en outre élastique , réniienle, et adhérait par une large base. Son centre paraissait contenir un liquide; pour cette raison, on la divisa avec le bistouri; mais quel fut l’étonnement lorsqu’on vit s’échapper un flot de sang rouge qui fit pâlir le malade! On arrêta aussitôt l’effusion du sang en exerçant une compression avec les doigts. On poursuivit encore un peu la dissection; mais la crainte de voir le petit malade expirer au milieu de l’opération , fit qu’on n’osa pas aller plus loin et qu’on se contenta d’étreindre la base de la tumeur avec une forte ligature de métal, serrée à l’aide du serre-nœud de Græfe.
L’hémorrhagie ne se renouvela pas ; mais dans la nuit des convulsions survinrent , et le malade mourut.
Examen du corps. La tumeur appartenait au lobe gauche du corps thyroïde , dont l’autre portion avait conservé a peu près son volume et sa structure naturels. Elle était formée par un tissu d’un rouge brunâtre comme les tissus caverneux , ferme ,
offrant une consistance et une densite' assez considerales. 11 n’exislait nulle adhérence contre nature. Le nerf pneumogastrique, l’artère carotide, la veine jugulaire interne étaient libres, éloignés de la ligature; les veines, et turtout les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure gauches, étaient flexueuses et formaient essentiellement la tumeur par leurs nombreuses branches dont le calibre était très-développé et presque décuplé.
Cette tumeur, de nature vasculaire, et surtout de nature artérielle , constituait une des variétés des anévrysmes par anastomose artérielle. Si l’on eût pu d’abord bien juger de sa nature, il n’aurait pas fallu l’attaquer en intéressant sa substance; mais il aurait fallu y empêcher l’abord du sang, et pour cela il convenait de lier séparément les artères qui s’y rendaient.
Partout ailleurs qu’au cou, la ligature du tronc artériel principal du membre aurait pu suffire, ou bien la maladie aurait cédé si on l’eut placée entre deux ligatures. Ici non seulement il aurait fallu jeter une ligature sur la carotide gauche au dessus de la tumeur, mais tout porte à croire que le sang aurait été ramené dans les vaisseaux de la tumeur par l’artère carotide droite. On sait qu’il existe de nombreuses anastomoses entre les artères thyroïdiennes des deux côtés du cou; l’artère carotide droite aurait doncdû être comprise dans une ligature. Nous ferons cependant observer que le lobe droit du corps thyroïdien offrait son volume naturel, et que cette circonstance semblait indiquer que, sous ce rapport, la ligature de la carotide gauche aurait pu paraître suffire; mais ilen était tout autrement; car la dissection de la tumeur a démontré que les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure gauches étaient considérablement dilatées, et que cette dilatation constituait la tumeur. Ne savons-nous pas que l’artère thyroïdienne supérieure naît de la carotide externe, mais que l’artère thyroïdienne inférieure tire son origine de la sous-clavière? Il devenait presque impossible ici de s’opposer à l’arrivée du sang dans la tumeur , et l’ablation, puis les ligatures des vaisseaux pouvaient donc paraître le procédé le plus sûr et le plus facile dans son exécution.
AiO. Anévrysme cirsoïde ( anearysma cirsoïdeum ) ou varice artérielle. ( V^arix arterialis ).
§ XLIII. Nous avons désigné depuis long-temps sous le noim d’anëvrysme cirsoïde ( de ’ftpffoç , varice , ef forme ) , une tumeur que M. Dupuytren appelle vayice artérielle, parce qn’elle est comparable à des veines variqueuses. C’est une dilatation du vaisseau dans une plus ou moins grande partie de son ëtendue, souvent dans toute la longueur du tronc vasculaire et de ses principales branches. Outre cette dilatation transversale, il y a un allongement du meme vaisseau qui devient flexuenx , et décrit des circuits plus ou moins nombreux et conside’rables. Parfois, indépendamment de ces dilatations subites de tout le tube artériel, on voit sur quelques points des nodosités ou de petites tumeurs anévrysmales circonscrites qui sont des anévrymes vrais sacciformes et parfois des anévrysmes mixtes.
§ XLIV. Le plus souvent les parois sont amincies, molles. Div isées, elles s’affaissent comme celles des veines variqueuses , tandis que dans Xanévrysjne vrai cylmdroïde , les parois ont acc|uis de l’épaisseur; et si on les divise perpendiculairement à leur axe, la lumière du vaisseau reste béante. L’artère affectée de varice lessemble beaucoup a une veine variqueuse, et l’on pourrait aisément s’y méprendre si l’injection ou la dissection, jusqu’à un tronc principal ne venait pas démontrer la nature: de l’organe.
§ XLV. Cette espèce d’anévrysme a été observée sur les artères d’un calibre moyen, telles que les iliaques, les carotides, les brachiales, les fémorales, les tibiales, ou des vaisseaux moins grands encore, tels que les artères occipitales, auriculaires, radiales, cubitales; sur les crosses palmaire et plantaire, et enfin sur l’artère ophthahnique.,
§ XLVI. Dans \ anévrysme vrai cylindroïde , le vaisseau a acquis plus de grosseur; mais san expansion est uniforme et ré-
ANÉVRYSMES.
gulière. On ne voit ni les flexuosités dépendantes d’un allongement considérable , ni les nodosités résultant d’une dilatation irrégulière. Parfois, dans la varice artérielle, au milieu d’une flexuosité de l’artère très-dilatée, on aperçoit un resserrement subit et dans quelques pouces d’étendue le vaisseau a conservé son volume naturel.
^ XLYII. Ce n’est pas seulement par la grosseur du calibre de l’artère affectée anévrysme par anastomose diffère de la varice artérielle; c’est surtout par l’irrégularité des dilatations que cette dernière espèce se distingue de la précédente.
^ XLYIII. Sur le sujet vivant, on distinguera toujours avec facilité la varice artérielle de la varice veineuse d’après les pulsation s des artères; mais sur le cadavre, cette distinction n’est pas facile et ne peut être établie qu’en examinant la position superficielle ou profonde des vaisseaux, leurs rapports et surtout leur origine.
$ XLIX. 11 a été soutenu avec raison , et seulement dans ces derniers temps, qu’il existait des anévrysmes par anastomose des artères et des anévrysmes par anastomose des veines, qu’on désigne par le nom commun de télangiectasies ; de même il convient de reconnaître l’existence distincte des vai'ices des veines et des variées des artères.
^ L. Un état tout semblable à celui deX anévrysme cirsoïde existe dans Vanévrys7?ie variqueux ancien , ou anévrysme résultant de la lésion simultanée d’une artère et d’une veine dans Te même point et par le même instrument vulnérant, de l’échange du sang des deux ordres de vaisseaux , mais surtout du passage du sang veineux dans l’artère , échange dont les auteurs ne parlent point, et qui n’est pas douteux pour nous. D’après le ralentissement de la circulation dans Fàrtère au dessous de la lésion, la dilatation dé toute cette même partie du système artériel, l’affaiblissement des battemens du pouls, la diminution de la température dans les parties qui sont au dessous de l’ouverture de communicatlon-des deux oi’dres de vaisseaux, la teinte violacée de cos mêmes parties; enfin la coiffeur moins vive du
38 ANÉVRYSMES.
sang dans le bout inferieur de l’anère lorsqu’on l’examine avant de. placer les ligatures, et l’entree de ce meme sang veineux dans l’artère lors des mouvemens de diastole de ce vaisseau , ne laissent pas de doute sur la nature de la maladie et sur l’échange des deux espèces de sang, dans les deux ordres dilférens de vaisseaux sanguins.
§ LL Cette circonstance d’analogie, sous le rapport de l’altération organique dans varice artérielle et V anévrysme variqueux ancien, naturellement a soupçonner que dans la varice artérielle il y a peut-être une communication entre les deux ordres de vaisseaux sanguins et passage d’une certaine quantité de sang veineux dans X artère dilatée et variqueuse ; une observation de Pearson porterait a le croire. Cette espèce d’anévrysme occupe les pathologistes depuis trop peu de temps pour que son histoire soit complète , et le genre de lésion dont nous parlons n’avait pas encore été signalé par l’anatomie pathologique. De nouveaux faits permettront de dissiper tous les doutes et toutes les incertitudes a cet égard.
SEPTIÈME OBSERVATION
Anévrysme cirsoïde et anévrysmes mixtes (i).
§ LU. Il y a plusieurs années que, pour dés recherches anatomiques sur le système vasculaire , nous fîmes injecter sous nos yeux le système artériel d’une femme adulte. Nous nous aperçûmes que le bras droit se tuméfiait considéralement , qu’il prenait une teinte rouge très-marquée. Nous pensâmes alors qu’un tronc artériel s’était déchiré et que la matière avait passé dans le tissu cellulaire. La paume de la main offrait surtout un gonflement tel qu’on ne pouvait pas soupçonner l’existence d’une affection anévrysmale. Cependant, pour nous assurer de la véritable cause de ce phénomène, nous disséquâmes avec grand soin
(i) Voyez la fig., I.
ANÉVRYSMES. 3g
tout le membre thoracique, et nous fumes surpris de ne découvrir aucun e'panchement dans le tissu cellulaire, mais de trouver les troncs, les branches et les rameaux de toutes les artères du membre considérablement dilates. Nous avons fait représenter avec soin la disposition pathologique de ces vaisseaux, et la pièce anatomique, que nous fîmes préparer par un prosecteur, fut déposée dans le Muséum de la faculté de médecine.
On voit l’artère humérale d’un calibre plus de deux fois plus fortque dans l’état normal. Il en est de meme, et à un degré plus considérble pour, les artèresradicale et cubitale ; mais, indépendammentde cette dilatation, il existe encore un allongement, et les vaisseaux sont devenus flexueux comme des veines variqueuses. Cette dernière disposition est surtout remarquable sur les artères formant les crosses palmaires superficielle et profonde. L'a les vaisseaux ont acquis une grosseur décuple de leur calibre naturel, et elles ressemblent parfaitement à des veines variqueuses.
L’artère cubitale offrait une autre particularité. On la voyait, dans plusieurs points de son trajet, n’avoir que son volume naturel, et tout d’un coup se renfler comme la boule d’un thermomètre, ou se dilater pour former un anévrysme cylindroïde. La dissection de ces renflemens sphéroïdaux nous a montré l’existence de plusieurs anévrysmes mixtes formés par la dilatation delà membrane interne engagée à travers l’éraillement des fibres de la membrane moyenne pour les petites tumeurs, ou 'a travers la déchirure de ce même feuillet moyen, et soutenue à l’extérieur par la tunique celluleuse condensée, pour les tumeurs les plus volumineuses. Les artères collatérales des doigts constituaient un lacis vasculaire très -remarquable et qui était un véritable a TzeVrys/we par anastomose. Sur ce sujet, qui n’offrait aucune particularité dans le reste de son système vasculaire, on voyait donc la réunion d’unevariceartérielleavecdesanévrysmes mixtes. ( Voyez la pl. i , fig. i. )
ANEVRYSMES.
HUITIEME OBSERVATION
Anévrysme vrai cylindroïde et Anévrysme cirsoïde,
§ LUT. Cartier (Auguste), âge de trente-cinq ans, commis aux barrières, contracta plusieurs blennorrhagies, qui toujours se dissipèrent promptement, et pour lesquelles il prit une seule fois du mercure doux pendant une vingtaine de jours. Il n’avait jamais eu de symptômes de gale ni de vice dartreux et s’ëtait bien porté jusqu’à l’àge de 32 ans. A. cette époque, il commença a éprouver des palpitations de cœur qui étaient accompagnées d’étouffemens; elles se reproduisaient par les efforts, les passions vives, ef persistèrent pendant trois ans, quoique combattues par un assez grand nombre de saignées. En meme temps que les palpitations se manifestèrent, les battemens des artères ,carotides prirent aussi du développement. Il y a deux ans qu’une gêne habituelle , des douleurs passagères se sont fait remarquer dans le creux du jarret droit. Depuis cinq mois, les battemens de l’artère poplitée sont devenus sensibles pour le malade; les mouvemens de la jambe sur la cuisse ne s’exécutent plus aussi facilement qu’autrefois : cependant la marche n’a pas été ralentie. 11 existait de la tension, de la gêne dans l’espace poplité. Le malade n’apporta pas une grande attention à ces phénomènes ; il les considéra comme des symptômes de rhumatisme , et fit usage à cet effet de cataplasmes de belladonne, et porta des caleçons de flanelle.
Depuis six semaines il ne pouvait plus marcher et se trouvait dans l’impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse; il ressentait des douleurs habituelles à la partie postérieure du genou , et depuis trois, semaines les douleurs s’étalent exaspérées et avaient pris une grande intensité. Pour les calmer, on appliqua des sangsues sur les côtés de la rotule; une des piqûres fournit un jet de sang saccadé, cpie l’on arrêta difficilement, parce qu’il paraissait venir delà lésion d’une artère articulaire très-développée. Le
ANÉVRYSMES.
médecin déclara, que les moyens employés par lui étaient simplement palliatifs, et qu’il ne pouvait pas y avoir de guérison sans une opération. Alors le malade vint'a l’Hôtel-Dieu demander des conseils, puis il entra dans cet hôpital, le i6 février 1829.
Il présentait l’état suivant: stature petite, face pâle, embonpoint médiocre, chairs molles; battemens du cœur trèsdéveloppés , fréquens, repoussant la main appliquée sur la partie inférieure et droite du sternum; nul bruit de soufflet dans cette dernière partie; bruit de soufflet à la partie gauche du sternum où les battemens du cœur s’entendent d’une manière confuse; bruit de soufflet à la partie supérieure du sternum, aux artères carotides, à l’aorte abdominale, aux artères iliaques^ crurales, brachiales. Les mêmes artères présentent aussi un bruissement appréciable au toucher. Il est difficile de reconnaître ces phénomènes au-delà des articulations du genou et du coude; cependant les artères radiales présentent aussi un léger bruissement au toucher. En générai, toutes les artères ont un battement très-fort, sensible même 'a la simple vue; elles sont très-développées,flexueuses; on dirait que le système artériel a été fait pour un autre individuel beaucoup plus grand. La carotide gauche est le siège d’une dilatation uniforme dans toute son étendue, donnant une impulsion très-forte. Les battemens des deux artères crurales sont sensibles à la vue; ils sont aussi trèslarges et très-forts. Dans le jarret gauche, on sent et l’on voit battre les artères articulaires autour de la rotule.
Le jarret du côté droit présente une tumeur oblongue , commençant à la partie supérieure de l’espace poplité, pins volumineuse au pli du jarret, moins sensible au toucher, à la partie inférieure de cette région, dure, rénitente, offrant 1'’ des battemens isochrônes à ceux du pouls, consistant en im mouvement d’expansion sensible à la vue et au toucher; 2° un bruissement que l’on perçoit par le toucher et par l’auscnliation médiate et immédiate, mais qui n’existe qu’à la partie inférieure du jarret; les artères articulaires ont un grand développement.
ANÉVRYSMES.
Toute la jambe est douloureuse; le pied elles malléoles sont légèrement œdématiés; les facultés intellectuelles sont intactes, seulement le malade paraît d’une sensibilité très-grande. Il n’y a pas de céphalalgie, d’étourdissemens;les fonctions gastro-intestinales se font régulièrement.
On reconnaît que le cœur et toutes les artères sont dans un état maladif; car ce développement du système artériel ne peut être congénital, puisque les palpitations n’existent cpie depuis trois ans. Cet état est-il le produit d’une maladie générale de l’appareil circulatoire? c’est probable. Le bruissement que la tumeur anévrysmale présente dans sa partie inférieure est-il dira la communicaiion de la poche anévrysmale avec la cavité de l’artère, ou bien a l’étranglement de la tumeur par l’aponévrose du muscle soléaire ?
Malgré l’état morbide du système artériel général, on pense que l’indication est de lier l’artère fémorale; la ligature est facile à pratiquer, mais les suites de l’opération sont redoutées.
Le i8 février, on pratique une saignée, et l’on prescrit la diète.
Le 19, on praticpre l’opération. Le malade couché sur le dos, la cuisse légèrement fléchie sur l’abdomen, une incision est faite suivant le trajet de l’artère crurale; elle commence à cinq travers de doigt, au moins, au-dessous de l’arcade fémorale. Elle est longue de deux pouces et demi environ; on divise plusieurs petites artères. On en fait immédiatement la ligature, on arrive au tissu cellulaire qui environne l’artère; on le trouve d’une consistance plus grande que dans l’état naturel, d’un rouge jaunâtre ; on le regarde comme évidemment malade ; cependant on ouvre, avec précaution, la gaine celluleuse qui environne l’artère; après avoir soulevé ce vaisseau avec une sonde cannelée, on passe par dessous, avec un stylet aiguillé, une ligature composée de cj[uatre fils de soie très-forts. On serre la ligature et l’on fait un nœud double. Cette derniere ligature n’arrache aucune plainte au malade, tandis qu’une douleur assez vive a été observée lorsqu’on a lié les petits vaisseaux, que l’on a divisés dans
ANÉVRYSMES.
rincision des parties molles extérieures. On réunit la plaie avec des bandelettes agglutinatives. La tumeur du jarret a cessé de battre. Deux heures après l’opération , la jambe est engourdie , très-sensible à la moindre pression 5 elle conserve presque sa teni' pératurc naturelle. Le malade ressent une douleur assez vive^ cuisante et brûlante, occupant le mollet, les deux malléoles et le côté de la jambe qui repose sur le paillasson; elle persiste toute la journée. Le pouls est fréquent, fort ; on sent déjà les pulsations des artères articulaires sur les côtés de la rotule. 11 n’y a pas de céphalalgie, la respiration est sans gêne, sans accélération. La face est rouge. Le soir, la chaleur de la jambe droite est moins élevée que celle de la jambe gauche; cependant le malade accuse une douleur brûlante, excessive, qui occupe toute la jambe droite. Il n’a aucune lourdeur de tête, aucune céphalalgie j mais il se plaint de palpitations, de batterncns très-développés dans la carotide ; le pouls est fréquent (cent quarante pulsations par minule ). On pratique une saignée de trois palettes; on prescrit une potion dans 1 aquelle entrent un demi-gros de liqueur anodyne d’Hoffmann, et huit gouttes de laudanum de Sydenham. Le malade repose toute la nuit, il dort paisiblement. On a eu soin, depuis l’opéra tioîî,*- d’entourer la jambe droite de linges chauds et de boules d’étain remplies d’eau bouillante.
Le 21, les douleurs de la jambe persistent, sont continuelles, s’exaspèrent par moment; la température de cette partie est moindre cpie celle du côté gauche. La tumeur du jarret est sans battement ni douleur.
Le 22, le pouls offre cent trente-cinq pulsations par minute. Douleurs vives aux malléoles et à la plante du pied. Les pulsations des artères articulaires sont faciles à apprécier. On entoure la jambe de corps maintenus continuellement chauds. Il y a des palpitations, une épistaxis assez abondante. La respiration est un peu gênée, la sensibilité générale est affaiblie; on pratique une nouvelle saignée de deux palettes.
Le 25, la jambe et le pied sont très- sensibles au toucher, et le
siëge cl’ime chaleur brillante très-pënible, sans qu’il existe de tuméfaction inflammatoire. On applique un cataplasme sur le mollet. La tumeur ane'vrysmale diminue de volume, elle cesse de battre et devient indolente, la plaie suppure encore. La partie supe'rieure et interne delà cuisse est un peu rouge, tumëfie'e, sensible, dure; on craint qu’il ne se développe quelque abcès dans celte partie. On cherche la cause des douleurs vives et continues qui se sont manifestées au-dessus de la ligature. Les pulsations des artères articulaires sont moins sensibles que les jours pre'ce'dens, mais on les aperçoit encore. Toutes lesartères battent avec force (cent dix-huit pulsations par minute). Le bruit de soufflet persiste; il y a des palpitations sensibles au toucher* Les fonctions respiratoires et digestives restent dansl’etat naturel. Les facultés intellectuelles sont saines; le malade a beaucoup d’agitation , il est d’une grande sensibilité. Il a eu deux syncopes dans la nuit. (On prescrit^une potion faite avec une infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d’oranger; on donne l’eau de Seltz pour boisson, et l’on fait mettre un cataplasme émollient sur la jambe. )
Le 24, les battemens de l’artère crurale, au-dessus de la liga" ture, sont très-développés; ils ne commencent à se fai¥#remarquer qu’à trois travers de doigt au-dessus du lieu où la tumeür a été liée. La tumeur du jarret est encore* diminuée de volume; elle est indolente et sans battement. Le mollet parait un peu tuméfié ; il présente de la dureté; le pied esttoujours le siège d’une douleur brûlante; sa température n’est pas abaissée; la hanche légèrement tuméfiée et dure, offre un peu de rougeur à la peau. Les douleurs vagues qui se faisaient sentir la veille, dans la région du cœur,ont cessé; les palpitations diminuent d’intensité.
Le 26, il n’y a pas eu de syncope, mais une épistaxis abondante s’est manifestée la veille; le pouls était alors fréquent et dur. Il existait une céphalalgie frontale: on fait une petite saignée au bras; la nuit est bonne. Les palpitations ont disparu; on panse la plaie résultant de la ligature; elle suppure un peu, mais elle est très-
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douloureuse. Ses lèvres ne sont cependant pas tuméfiées; la douleur du jarret est indolente; le bas de la jambe et le pied sont engourdis, peu sensibles. L’engourdissement est plus considérable au pied et surtout vers son côté externe; les artères articulaires qu’on sentait manifestement autour de la rotule, quelques jours auparavant, présentent des battemens très-obscurs. On croit pouvoir attribuer les vives douleurs que le malade ressent au-dessous de la ligature, au rétablissement difficile de la circulation.
Le 26, la nuit a été sans sommeil. La douleur du mollet, des malléoles et de tout le pied persiste. Quelques taches d’un rouge brunâtre, violacé, d’une teinte lie devin, se manifestent à la partie inférieure et interne de la jambe , sur le dos du pied ; celui-ci est toujours le siège d’une chaleur incommode, il est engourdi ; les orteils sont froids, peu sensibles au toucher, d’une couleur grisâtre. La température de tout le pied a baissé, malgré l’usage non-interrompu à l’extérieur des corps chauds. On commence à redouter la gangrène ; en effet, on voit souvent des douleurs trèsvives survenir 'a la suite de la ligature d’une artère principale et annoncerla mortification prochaine des parties où ce vaisseau se distribuait. Les pulsations des artères sont moins fortes; le pouls est encore assez plein. Le malade prend quelques potages qu’il digère facilement; il n’a ni soif ni diarrhée. On applique sur le pied et le bas de la jambe des compresses trempées dans de l’eau-de-vie camphrée; on continue aussi à l’extérieur l’usage des corps chauds.
* • Le 27, la surface delà plaie est pâle, le liquide qu’elle fournit est sanguinolent, d’un brun noirâtre, séreux. Ce liquide vient-il de l’artère liée? Est-il le résultat d’un épanchement survenu immédiatement après l’opération?
Le 28, l’état général est toujours bon. On reconnaît que la matière sanieuse et sanguinolente vient d’un foyer qui s’est formé à la partie externe de la plaie, du côté de la hanche, qui est le siège d’un œdème partiel. La plaie est pâle , la jambe paraît
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en meilleuv état que la veille. Les taches lie de vin n’ont pas augmenlë. La température du membre s’est un peu relevëejrnaîs il est possible que ce ne soit qu’une chaleur artificielle, communiquée par les corps chauds dont on entoure le membre.
Le i'^*' mars: la face est pâle, le pouls petit, frequent : il n’y a pas de palpitation. Le malade a beaucoup souffert dans la nuit. Le pied et la jambe ontune température plus basse que celle de la veille. Les taches du pied sont d’un rouge plus fonce' j l’ëpiderrae de la plante du pied commence à se clëtacher.
Le mollet est toujours le siëge d’un engorgement dur, trèsdouloureux, et sans changement de couleur à la peau. La tumeur du jarret a beau coup diminue', elle est insensible, dure.La duretë et la tuméfaction œdémateuse de la hanche droite persistent. Les battemens de l’artère crurale sont sensibles à la simple vue jusqu’à quatre travers de doigt au dessus de l’angle supérieur de la plaie qui est pâle et donne issue à une assez grande quantité de pus-.
On panse la plaie avec de l’onguent digestif. On continue l’usage à rex,térleur des corps chauds et de l’eau-de-vie camphrée. A l’intérieur l’eau de Seltzestadministrée,etpourtisaneon donne une infusion de fleurs de tilleul j on permet quelques potages.
Le 2 mars, une contre-ouverture est pratiquée à la partie la plus déclive du foyer purulent qui descend du côté de la hanche et communique avec la plaie de la ligature ; il s’en écoule un. pus blanc de bonne nature; on rapproche les lèvres de la plaie.
Le 3 et le 4 mars, les taches lie de vin, les phlyctènes restent stationnaires; le pied et la jambe sont refroidis; la. contre-ouverture, entretenue béante à l’aide d’une mèche, donne un libre passsage au pus, qui fuse encore en partie vers la partie externe de la cuisse. L’état général est satisfaisant, le pied et la jambe sont toujours le siège d’une douleur brûlante très- vive.
Le 7 , la face est pâle, le pouls faible, les fonctions s’exécutent bien. Cependant il s’est développé une infiltration œdémateuse au pied gauche, à la jambe et à la cuisse du même côté, à tout
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le scrotum, par suite, sans doute, d’une augmentation dans la maladie du coeur et de tout le système circulatoire. La plaie de la ligature est en bon e'tat. La contre-ouverture vers la hanche, suppure peu. La douleur du pied et du mollet persiste à un moindre degre'; la tumeur du mollet n’a pas diminue; la désorganisation commence à se montrer sur tout le pied et au tiers inferieur de la jambe ; la couleur violette, l’insensibilité de toutes les parties dénuées d’épiderme en sont la preuve. Cependant, ni la veine, ni aucun nerf n’a été compris dans la ligature. L’artère a été isolée avec le plus grand soin; l’interruption de la circulation est la seule cause de la gangrène , cependant on ne peut douter que la maladie du cœur et l’état morbide du système artériel général n’aient beaucoup contribué à la production de cet accident.
L’état de ce malade est excessivement grave ; l’œdème qui existe pourrait se dissiper en quelques jours, s’il n’était dù qu’à une faiblesse momentanée du malade; mais il reconnaît pour cause l’affection organique du cœur. Lors meme que la gangrène qui s’est manifestée au pied viendrait à se borner, l’amputation de la jambe ne pourrait être indiquée, car elle serait une source nouvelle d’accidens.
( On prescrit des cataplasmes arrosés d’eau-de-vie camphrée, et à l’intérieur on administre le vin diurétique amer. )
Le 8 , les escarrhes s’étendent; l’épiderme s’enlève sur une grande surface. Les parties gangrenées sont d’un brun foncé, noirâtre; elles sont humides, gorgées de liquides. Les orteils peuvent être fléchis et étendus; mais cela est dù évidemment à l’action des muscles de la jambe , car ils ont perdu complétemnt leur sensibilité et leur chaleur. Un léger dévoiement se manifeste , on l’attribue au vin diurétique dont on suspend l’emploi.
Le 9, chute de la ligature. Nulle crainte d’hémorrhagie; la plaie de la cuisse commence à se cicatriser.
Le 10, on exerce une compression sur la cuisse, et l’on tient le genou élevé pour que le pus ne fuse pas vers cette partie.
anévrysmes.
Le 1 1 , état general satisfaisant ; il n’y a pins de diarrhée ; la plaie est couverte de bourgeons charnus, la suppuration, bonne. Les battemens des artères articulaires commencent à être sensibles. La gangrène est toujours au même point, mais aucun cercle inflammatoire ne trace ses limites. La peau a repris sa couleur naturelle dans toute la partie supérieure de la jambe. , Les parties sphacélées sont d’une couleur noire-verdâtre ou livide, froides, insensibles et laissent échapper un liquide séreux, brunâtre. On enveloppe ces parties de compresses trempées dans du chlorure d’oxide de sodium.
Le i5 , le malade est faible , le pouls offre encore de la force, mais if est fréquent ; la cuisse est tuméfiée, très-œdémateuse. La jambe est aussi le siège d’un léger œdème : la surface des parties sphacélées s’est desséchée ; elle est d’un brun noirâtre ; cette modification est bornée à un pouce au dessus des malléoles, par une suppuration commençante et par un cercle d’un rouge pâle, large , tout au plus, de deux lignes.
Le 17, la cuisse droite est dure, douloureuse; la suppuration est supprimée : les facultés intellectuelles sont encore saines; les battemens du cœur, réguliers , peu développés; la respiration est lente, courte, le ventre affaissé, sans épanchement. 11 y a de la diarrhée. Le 18, la faiblesse augmente ; le pouls est irrégulier, la respiration courte , laborieuse ; la mort arrive sans être précédée de délire.
Examen du corps. Le cerveau ne présente aucune altération. Les poumons sont perméables à l’air, crépitans, sains dans toute leur étendue. Le cœur est recouvert, à l’extérieur, de trois larges plaques opaques, d’un blanc nacré : traces évidentes d’une< péricardite ancienne. Cet organe a trois fois le volume qu’il devrait offrir chez un individu de cette taille; ses parois sont fermes et épaisses : l’hypertrophie porte principalement sur le ventricule gauche, dont la cavité n’est pas sensiblement rétrécie et reste béante lorsqu’on a fait une section transversale de l’orgâne : les orifices artériels et ventriculaires sont libres;
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ils reçoivent facilement le doigt indicateur et ne paraissent aucunement rétrécis.
L’aorte a un volume et une capacité considérables dans toute son etendue, qui doivent la faire considérer comme étant trèsdilatée f et eVune manière uniforme dans toute sa longueur: elle pre'senle sur la surface interne, dans la partie thoracique, des plaques jaunâtres, élastiques, souples, sans ossification, sans alte'ration de la membrane interne , mais avec ëpaississement des parois de l’artère. Ellene laisse apercevoir aucune dilatation partielle.
Le foie n’offre aucune alteration; la rate a un volume et une densité plus considérables que dans l’ctat ordinaire; l’estomac présente quelques traces d’un pointillé léger, brunâtre; l’intestin grêle parait sain; il contient dans sa cavité deux tænias d’une longueur de trois h quatre mètres.
Les artères principales du membre pelvien gauclie sont hypertrophiées; il n’existe ni ossifications ni car lilaginificat ions; le pied et la jambe sont infiltrés de sérosité.
Le sphacèle qui s’était emparé de l’extrémité Inférieure du membre abdominal droit, est borné à l’extérieur, deux pouces environ au dessus des malléoles; une rougeur de la peau et un commencement de séparation des escarrhes, annoncent que la gangrène était arrêtée a la superficie du membre. Sous la peau et dans le tissu cellulaire, de larges foyers puruîens s’étendent entre les muscles; l’im d’eux remonte jusqu’à cinq pouces au desssous de l’articulation du genou, entre le muscle soléaire et ceux de la couche profonde de la jambe. Cet intervalle est rempli de pus; toute la cuisse est œdématiée. La partie supérieure, antérieure et externe de la cuisse, est aussi occupée par un énorme foyer purulent.
L’artère fémorale est seulement hypertrophiée, et ses parois épaissies ne sont ni osseuses ni cartilagineuses; cependant le tissu de ce vaisseau crie sous le scalpel. Cette artère diminue un peu de calibre en arrivant vers le point lié. Le calibre de
son
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canal esi bien supérieur h celui de l’artère du membre oppose» Cette artère est llexueuse, paraît plus longue que le membre auquel elle appartient. Au dessus de la ligature, on trouve dans la cavité du vaisseau, un caillot long de six lignes au plus, d’un brun foncé, adhérent par sa surface conique, large à son exti'émité inférieure, qui est creusée à son centre, dans l’étendue d’une ligne et demie à deux lignes, moins volumineux à son extrémité^ supérieure. L’artère offre à sa surface interne, dans la longueur de trois lignes environ, une coloration grisâtre; ses parois sont épaissies, Autour d’elle le tissu cellulaire est induré. Le bout inférieur de ce vaisseau contient un caillot plus petit que le précédent; il présente aussi une coloration grisâtre. Les bords de la division de la ligature sont séparés l’un de l’autre par un intervalle de huit lignes; cet intervalle est rempli par un tissu dense, serré, membraneux, qui représente parfaitement un canal formé par la membrane externe, uni solidement au tissu cellulaire voisin et non retractée comme les membranes moyenne et interne, divisées probablement par la constriction de la ligature.
Après avoir incisé la peau et l’aponévrose du creux poplité, on sent profopdément une tumeur oblongue du volume d’un œuf de poule, molle, demi-fluctuante; elle soulève la veine poplitée et le nerf poplité interne; profondément, elle adhère intimement aux tissus fibreux qui forment la paroi postérieure de l’articulation du genou, et ne peut en être séparée par la dissection; du reste, l’articulation est saine. Le tronc du nerf poplité est sain ci n’adhère à la tumeur que par un tissu cellulaire lâche. La veine poplitée adhère fortement et intimement à la tumeur par sa face superficielle, dans toute son étendue. Au niveau de la partie moyenne de la tumeur, elle est oblitérée dans l’espace d’un pouce. Son extrémité supérieure se continue par une des veines jumelles , très-dilatée, et au premier aspect elle ne paraît pas avoir subi d’autre lésion qu’un changement de direction. L’extrémité inférieure de la veine saphène se termine par
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un cul-de-sac de plus en plus rétréci. Le tronc et les branches des artères tibiales et pcronières sont remplis de caillots denses, adlîèrens; leur calibre, quoique inferieur à celui du bout supérieur de l’artère au dessus de la tumeur, est cependant bien supérieur à celui des memes artères du membre opposé, et ces vaisseaux présentent une dis position flexiieuse qui ne peut être bien exprimée qu’en la comparant à celle des veines variqueuses. On ne peut trouver aucune communication entre ce sul-de-sac et le large calibre de l’artère crurale. La tumeur anévrysmale est pi'incipalement développée dans la partie profonde de l’espace poplité et parait constituée ^ en quelque sorte y par un renflement presque fusiforme de la partie de l’artère correspondant à cet espace. Sa paroi n’est pas également épaisse dans toute son étendue; elle est plus mince sur les côtés et intimemement adhérente par toute sa surface externe, aux tissus fibreux de l’articulation du genou, aux lames celluleuses, aux vaisseaux et aux autres parties voisines qui font corps avec elle. Cette tumeur a deux pouces et demi de longueur, deux pouces de largeur transversale.
En ouvrant la tumeur et les troncs artériels qui en sortent, on remarque que le tronc supérieur est vide et un peu diminué de calibre, jusqu’à six lignes au dessus de la tumeur. Le tronc inférieur est diminué de la moitié de son calibre, rempli, ainsi que les artères tibiales et la péronière, de caillots denses médiocrement adhérens. læs six lignes inférieures du tronc supérieur sont remplies par un caillot de même nature, formant un cylindre qui remplit l’artère et se continue aveo le caillot solide qui distend la tumeur.
La tumeur est tapissée à l’intérieur, dans toute son étendue, par une couche fibreuse, épaisse d’une ligne, très-dense, jaunerougeâtre, semi-organisée, résistante, souple, élastique, tellement adhérente à la paroi interne du sac anévrysmal, qu’on ne peut la détacher sans enlever plusieurs fibres de la surface in-
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terne de ce sac. Cette coque fibrineuse peut être divisée en plusieurs couches ou lames disposées irrégulièrement; elle se continue avec les caillots solides et d’une nature analogue, qui occupent la partie supérieure de l’artère poplite'e. A l’intérieur de cette coque se trouve une masse de sang noir semi-fluide, qui occupe le centre de la tumeur.
Après une macération de dix jours, on a examiné la slruciure de la poche anévrysmale de l’artère crurale, au point lié, ainsi que celle de l’aorte, et voici le résultat de cet examen.
lo Tumeur anévrysmale, La membrane interne du vaisseau, facile à détacher dans les bouts de l’artère qui arrivent supérieurement et inférieurementàla tumeur, ne peut être retrou- \ée sur aucun point de la surface interne de la tumeur, à laquelle le caillot fibrineux stratifié adhèreintimement. La tunique jaune ou moyenne, détachée avec facilité des deux cylindres artériels, s’élargit et s’amincit en entrant dans le sac ; là , elle ne formeplus qu’une espèce de réseau très-irrégulier, de bandes jaunes, variables en largeur et en épaisseur. La surlace de la membrane externe esta nu dans plusieurs points, mais ceux-ci ne semblent pas formés par une rupture, mais seulement par une raréfaction des bandes du tissu jaune. A la partie inférieure de la tumeur , une portion de membrane moyenne est vacillante au milieu delà poche, et séparée, par un caillot de sang, de la tunique externe.
La membrane externe, ou celluleuse, forme donc à elle seule le sac ; elle est bien plus dense et plus épaisse dans les parois de ce sac quesur les boulssiipérieur et inférieur de l’artère irn^iis l’épaisseur de cette membrane est un peu moindre en quelques points. Lorsque cette tunique est beaucoup plus dilatée , son épaisseur dépend alors des tissus voisins qui sont venus s’ajouter à la tumeur; telles sont les veines et plusieurs portions fibreuses de l’articulation.
A la partie inférieure de la tumeur , et en dehors, on remarque line petite crevasse au sac, un enfoncement du volume d’un
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pois, OÙ se prolonge le caillot. Ce petit enfoncement s’e'tend sous une saillie intérieure; un angle forme par les trois membranes de l’artère, déchirées et rompues dans une étendue de trois lignes, de sorte qu’en cet endroit, le caillot est en contact avec la gaine celluleuse de l’artère, dans un petit espace, toutes les membranes étant détruites.
Le bout supérieur de l’artère est plus dense et plus volumineux que le bout inférieur.
2*^. Partie liée. On remarque que, tandis que l’extrémité inférieure du cylindre artériel a conservé son poli et sa densité, le bout supérieur est devenu mou, celluleux et tomenteux à l’intérieur.
5'’. L’aorte. Depuis le cœur jusqu’à quatre pouces au dessus de sa bifurcation, où l’altération se termine d’une manière subite et circulairement, la paroi de l’artère a quadruplé d’épaisseur , et le diamètre de sa cavité est aussi considérablement augmenté; sa surface interne est, dans toute son étendue, dense, lisse, élastique et véritablement cartilagineuse. Un grand nombre de plaques arrondies ou irrégulières, jaunâtres, formées par de la matière stéatomateuse, se montrent sur cette surface. Lesmembranes externe et moyenne sont dans l’état sain. Cette altération parait appartenir entièrement à la membrane séreuse ou interne et au tissu cellulaire qui la double; car dans les parois où existent ces altérations, on enlève, avec la plus grande facilité, la membrane interne qui emporte avec elle les parties altérées, et la membrane moyenne reste intacte au dessous.
Nous avons rapporté ce hiit, bien moins pour faire connaître la tumeur anévrysmale du jarret, pour laquelle la ligature a été pratiquée, que pour démontrer l’existence d’un anévrysme vrai ou par dilatation de tous les feuillets constituant les parois des artères : c’est ce qui existait aussi dans l’artère aorte et dans toutes les artères du membre malade.
On a pu remarquer aussi, dans l’histoire de cette maladie, l’allongement de l'artère ou plutôt des artères de tout le iiiem-
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hrey allongement coïncidant avec V augmentation du calibre de ces paisseaux, et avec V augmentation de V épaisseur des parois. Cette élongation des artères, avec dilatation, les rendait analogues aux peines variqueuses, et cette disposition a e'te' repre'sente'e sur les figures que nous joignons à ce mémoire, et qui apparlienuent h deux autres exemples d’anëvrysmes. (Voyez les pl. 1 , 2 et 3.)
Ou a pu remarquer aussi Tëtat des parois de ces vaisseaux , ëtat que nous croyons pouvoir altribuer à une phlegmasie qui aurait prëcëdë la dilatation. Ces alterations, rencontrëes sur un sujet de 55 ans, dëniontrent que c’est moins l’âge que l’inflammation qu’il faut accuser comme cause productive de ces lësions organiques. Enfin, un dernier point digne d’attention, est l’oblitération des artères situées au-dessous de la ligature. C’est à celte oblitëration qu’on doit, selon nous, rapporter la production de la gangrène. C’est ce que nous avons dëmontrë dans un autre travail.
