ETUDE

Je me propose d'établir la doctrine générale, de fixer les divisions naturelles du sujet, et de montrer surtout comment une étude raisonnée de l'étiologie, de la nature , et des variétés anatomiques, peut mettre sur la voie d'indications thérapeutiques plus précises et plus naturelles.

La question a été rarement prise à ce point de vue. La dispersion des divers rétrécissements, et même des accidents variés qu'ils déterminent, dans des chapitres séparés du cadre nosologique, a introduit dans la question un vague regrettable. Je n'en veux pour preuves que les définitions du mot rétrécissement qu'on peut lire dans nos ouvrages classiques (1). On n'y établit aucune différence entre les rétrécissements produits par une altération anatomique, quelle qu'elle soit, des éléments qui entrent dans la composition du conduit muqueux,, et ceux qui sont dus à une compression exercée par une tumeur située au voisinage.

Je reviendrai tout à l'heure sur cette division capitale; qu'il me soit permis auparavant d'entrer dans quelques considérations générales sur les conduits et les orifices muqueux à l'état sain, considéralions qui me paraissent nécessaires à l'intelligence du sujet. Je serai

(1) Par exemple celle-ci, qui se trouve dans un de nos lexiques les plus estimés : « Resserrement, diminution d'une cavité ou d'une canule » (sic) (Dictionnaire Ntjsten, édition Littré et Robin). Même en faisant la part de la faute d'impression, on n'a pas assurément à se louer de l'exactitude de cette déiinitiom

•sur ce poinl aussi bref que possible; mais je tiens à esquisser une description générale qu'on trouverait à peine indiquée dans nos traités classiques d'anatomie.

Remarques générales sur l'anatomie et la physiologie des conduits muqueux.

Les orifices naturels, superficiels et profonds, les conduits muqueux qui leur font suite, les réservoirs renflés qui se trouvent disposés sur leur trajet et qui ne sont autre chose qu'un point dilaté de ces mêmes conduits, enfin les conduits excréteurs des glandes, remplissent dans l'économie des usages importants.

Ainsi les orifices servent à l'ingestion des matières alimentaires et •de l'air atmosphérique; ils laissent arriver jusqu'à la partie essentielle des organes sensoriaux soit les rayons lumineux (orifice palpébral), soit les ondes sonores (conduit auditif externe), soit enfin les excitants spéciaux des sens du goût et de l'odorat. Ils servent à l'excrétion des produits sécrétés et aux déjections excrémentitielles. Enfin l'orifice des voies génitales chez la femme, ainsi que le canal vaginal qui lui succède, sert à la fois à la copulation (introduction de dehors en dedans) et à l'expulsion (de dedans en dehors ) du sang des règles et du produit de la conception.

Les canaux muqueux proprement dits, canal alimentaire, arbre aérien, voies génitales profondes dans les deux sexes, sont parcourus d'un bout à l'autre par des matières ingérées, qui y circulent plus ou moins rapidement, séjournent dans certains points, en traversent d'autres plus rapidement.

Les conduits excréteurs des glandes, très-comparables aux canaux précédents, consistent en des organes tubuleux, simples ou ramifiés, droits ou flexueux, qui commencent aux éléments glandulaires, dont, ils se distinguent d'une manière plus ou moins nette, et se terminent soit à la peau, soit sur une muqueuse, par un orifice rétréci, analogue aux orifices naturels plus développés, tels que la bouche, les narines, la vulve, le méat urinaire, etc.

Dans leur trajet, les canaux muqueux présentent en général deux espèces de modifications de forme et de dimensions qui interrompent l'uniformité de leur calibre : l°le canal, s'entlant en ampoule, constitue des réservoirs dans lesquels les matières séjournent plus ou moins longtemps : quelques secondes dans la glotte, quelques mi- .nutes dans la bouche, la conjonctive; quelques heures dans l'estomac

et la vessie, quelques jours el même des semaines dans les vésicules séminales, et jusqu'à neuf mois dans l'utérus gravide.

2° Le canal, en se rétrécissant, forme, de distance en dislance, des barrières plus ou moins serrées, plus ou moins résistantes, et qui ont pour but soit de fermer les réservoirs, soit d'empêcher l'écoulement continu des liquides excrétés ou de prévenir leur reflux (valvule iléo-caecale, trajet oblique des uretères), soit enfin de retenir les matières ingérées tout le temps nécessaire pour qu'elles subissent les métamorphoses physiologiques (pylore, cardia). Ces points, naturellement plus étroits, jouent un grand rôle dans l'histoire des rétrécissements; ils se trouvent surtout dans le tube digestif et à la terminaison des conduits excréteurs.

Comme on le voit, les canaux muqueux, diversement modifiés dans leur forme, constituent la majeure partie des appareils digestif, respiratoire, urinaire, génital, tout le système des conduits excréteurs, enfin la partie la plus superficielle des organes des sens, celui du toucher excepté.

Ils forment donc dans l'économie une classe naturelle, composée d'organes nombreux auxquels sont dévolus des usages importants à la fois pour la conservation de l'individu et pour la perpétuité de l'espèce.

Que les canaux muqueux aient la forme d'orifices, de canaux, de réservoirs ou de conduits excréteurs, ils présentent toujours à considérer, au point de vue de la composition anatomique : 1° une paroi propre, composée de plusieurs tuniques juxtaposées; 2° des rapports avec les organes ambiants; en d'autres termes, une texture et des connexions.

De la composition anatomique et de l'arrangement réciproque des parties, découlent nécessairement des propriétés, de même que les rapports permettent de prévoir une influence réciproque des conduits muqueux sur les parties environnantes, et vice versa. L'anatomie et la physiologie étant les seules bases sur lesquelles on doive fonder l'étude des lésions et des indications thérapeutiques qu'elles réclament, nous commencerons notre travail par un rapide exposé des conditions anatomiques et physiologiques des canaux muqueux; puis, revenant au sujet principal de cette thèse, nous arriverons sans efforts à classer les rétrécissements et à poser les bases générales de leur traitement.

Composition anatomique des organes muqueux.

En allant de dedans en dehors, c'est-à-dire de la cavité vers les organes voisins, nous trouvons toujours : 1° une muqueuse, c'est-à-dire une tunique interne composée d'une couche d'épitliélium, d'un corps papillaire, d'un derme de consistance et d'épaisseur variables, et servant de gangue à des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, à des nerls ou à des glandes. La muqueuse est incessamment baignée par une certaine quantité de mucus qui en lubrifie la surface.

C'est, on peut le dire, la partie essentielle, fondamentale des organes que nous examinons, celle qui ne manque jamais; les autres couches étant pour ainsi dire accessoires. Cette muqueuse présente des différences très-grandes et qu'il importe de signaler : tantôt elle est épaisse, comme aux lèvres, aux narines, au conduit auditif, à la vulve, etc., c'est presque de la peau; les muqueuses pharyngienne, nasale, œsophagienne, vaginale, utérine offrent également une épaisseur très-notable; celles au contraire qui tapissent l'intestin, l'estomac, la vessie, sont plus minces, et plus minces encore sont celles qui revêtent la cavité oculo-palpébrale, la vésicule biliaire, l'urèthre chez l'homme, les trompes chez la femme. Cette tunique est réduite à sa plus simple expression dans les canaux excréteurs, où le scalpel peut à peine la démontrer. Dans l'utérus, la muqueuse acquiert son maximum ; dans l'accouchement, elle se détache presque en entier; il n'en reste qu'une couche assez ténue, mais suffisante toutefois pour que la cavité utérine ne s'oblitère pas à la manière d'une cavité suppurante tapissée de bourgeons charnus.

Ces notions sont intéressantes pour l'éliologie des rétrécissements cicatriciels, dont le développement suppose une destruction de la muqueuse, laquelle sera d'autant plus facilement détruite par une ulcération qu'elle sera plus mince; pour produire un rétrécissement inodulaire du vagin, il faut une plaie trois ou quatre fois plus profonde que s'il s'agissait par exemple de la partie inférieure de l'œsophage ou surtout d'un conduit excréteur.

Dans un organe muqueux complet, nous trouvons en dehors de celte première tunique :

2° Une couche de tissu cellulaire lâche et susceptible d'infiltration séreuse, sanguine, purulente, etc. Cette disposition est surtout trèsmarquée au niveau de l'orifice supérieur du larynx, de l'extrémité

inférieure du rectum et de l'œsophage, sous la conjonctive, d'où la diminution de calibre qui survient dans les inflammations aiguës de ces régions.

Au contraire, la couche cellulaire n'existe pour ainsi dire pas dans les points où la muqueuse est très-adhérente aux couches sous-jacentes, comme dans les conduits excréteurs des glandes, dans la trachée et les bronches, l'urèthre, l'utérus, etc.

3° Une tunique, particulièrement destinée à assurer la résistance du canal et à mettre certaines limites à son extensibilité. Le tissu fibreux, disposé en gaines, en membranes, en cordons, en anneaux, remplit ce but; aussi reconnaît-on presque toujours la présence d'une membrane fibreuse dans les réservoirs et les conduits muqueux. A ce tissu fibreux se mêlent presque toujours des éléments élastiques, qui servent à maintenir les parois en contact ou à rendre au canal ses dimensions normales, lorsqu'il vient d'être momentanément distendu.

La couche fibreuse prend une grande part à la composition des conduits excréteurs : uretère, voies biliaires, voies spermatiques, canal de Sténon, trompe utérine, etc. Dans l'œsophage, le tissu élastique forme une couche distincte très-épaisse; dans la trachée, des cerceaux cartilagineux augmentent la résistance en même temps qu'ils tiennent la cavité béante.

D'une manière générale, on peut dire que l'extensibilité ou dilatabilité des conduits est en raison inverse de l'épaisseur et de la résistance .de la couche fibreuse. On peut, sous ce rapport, comparer l'urèthre de la femme avec la portion spongieuse de celui de l'homme; la vessie, si dilatable, avec la vésicule du fiel et les vésicules séminales qui le sont si peu, etc.

4° Une couche musculaire, présentant deux ordres de fibres, les unes longitudinales, et les autres circulaires, qui jouent un grand rôle dans les rétrécissements; ces fibres musculaires tantôt sont rouges et apercevables à l'œil nu, tantôt au contraire pâles et trèspeu visibles. Il y a même des conduits dont les fibres musculaires sont visibles dans certains points, invisibles clans d'autres; tel, par exemple, le canal de l'urèthre. Ces fibres musculaires ont, jusqu'à ce jour, plus fixé l'attention des anatomisles et des physiologistes que celle des chirurgiens, qui cependant y auraient trouvé l'étiologie des rétrécissements spasmodiques, et l'explication du spasme qui complique si souvent les rétrécissements cicatriciels ou autres.

L'existence de sphincters à la terminaison des canaux muqueux, et autour de la plupart des orifices des conduits excréteurs, l'accumu-

lation des fibres musculaires dans les points où ces canaux muqueux présentent des angusties naturelles, expliquent souvent les rétentions passagères, nées sous l'influence des maladies nerveuses, de même que la présence d'une tunique musculaire complète dans la continuité des mêmes organes fait comprendre comment, sous l'influence d'un corps étranger, même petit, ou d'une inflammation circonscrite, Je canal peut se contracter follement au niveau du point irrité, de manière à convertir une simple obstruction en une espèce d'oblitération complète, heureusement temporaire.

Les fibres musculaires auxquelles je fais allusion ici appartiennent presque toutes au système musculaire à fibres lisses. C'est assez dire que leur contraction est soustraite à l'influence de la volonté, qu'elle est plus longue à. se mettre enjeu-; mais, en revanche, elle est d'autant plus persistante, qu'elle est surtout provoquée par l'action réflexe, etc.

Quelques conduits, comme le canal nasal, le conduit auditif externe, la trompe d'Euslache, ne renferment pas de fibres musculaires-, la trompe de Fallope est peut-être dans le même cas. Le tube digestif, l'arbre aérien, l'.urèthre de l'homme, sont au contraire pourvus de fibres musculaires, d'où la fréquence du spasme qu'on y -observe.

5° Enfin une couche de tissu cellulaire ou fibreux, qui revêt quelquefois les caractères d'une véritable membrane séreuse (intestins).

Les conduits muqueux n'ont pas tous les mêmes rapports de voisinage : ainsi certaines portions du canal intestinal sont en rapport, ■de tous côtés, avec d'autres portions du même canal ; ailleurs, s'il s'agit de l'œsophage, par exemple, les rapports sont complexes; enfin certains canaux muqueux, comme les conduits auditif et nasal, sont comme enchâssés dans une cavité osseuse. Ces rapports rendent compte d'une foule de particularités intéressantes.

Lorsqu'un canal est enchâssé dans une cavité osseuse, toute tumeur •et tout gonflement survenus dans la paroi propre ou développés entre cette paroi et la gaîne osseuse, et enfin dans la paroi osseuse ellemême, amèneront un rétrécissement proportionnel au volume de la tumeur et du gonflement. Si au contraire le canal flotte dans une cavité séreuse ou dans une atmosphère celluleuse, la tuméfaction pourra se développer au moins partiellement à l'extérieur et l'obstruction sera beaucoup moins prononcée. Cette proposition devient évidente, si l'on compare la marche et les effets des rétrécissements hypertrophiques ou inflammatoires et des rétrécissements de voisinage dans la trompe d'Eustache, le canal nasal, le larynx, le conduit auditif, les fosses nasales d'une part, l'intestin, l'œsophage, le rectum, l'ure-

1ère, les voies biliaires, d'une autre part. Un goitre très-volumineux ne comprime guère le larynx et la trachée, tant qu'il se développe librement à la partie antérieure du cou; mais, si un lobe de la thyroïde hypertrophiée pénètre dans la poitrine et s'enfonce entre la trachée el le détroit supérieur osseux formé par le sternum, les premières côtes et le rachis, le tronc aérifère est bientôt comprimé, comme l'a démontré Bonnet (de Lyon).

La présence d'une atmosphère celluleuse abondante autour des canaux muqueux entraîne aussi des inconvénients, à cause de la facilité avec laquelle s'y développent des phlegmons, des infiltrations, des tumeurs fibreuses, cancéreuses, des kystes, etc., qui, arrivés à un certain volume, effacent plus ou moins complètement la lumière de l'organe.

Certains rétrécissements du rectum sont causés par le développement de tumeurs fibro-plastiques nées dans le tissu cellulaire qui sépare cet intestin du sacrum. Les phlegmons du cou compriment ainsi la trachée et l'œsophage ; quelques abcès du périnée agissent de même sur l'urèthre, et n'oublions pas que le voisinage des ganglions lymphatiques hypertrophiés entraîne assez souvent l'oblitération des voies biliaires, du canal pancréatique, des bronches à leur origine, etc.

Ces quelques exemples suffisent pour indiquer le rôle que jouent, dans l'étiologie des rétrécissements par obstruction, les rapports anatomiques des canaux muqueux.

Propriétés physiologiques des canaux muqueux.

Pour bien comprendre les particularités que présentent les rétrécissements dans leur étiologie, leur marche, leur curabililé, il est indispensable d'avoir des notions précises sur ces propriétés dans l'état normal.

Les conduits muqueux doivent être étudiés dans deux états extrêmes, entre lesquels existent des degrés intermédiaires très-nombreux : je veux parler de l'état d'occlusion et de l'état de distension. Lorsqu'un organe muqueux est au repos, sa cavité n'existe pas réellement, c'est-à-dire que la paroi interne est partout en contact avec elle-même, comme celle d'une séreuse; mais il faut bien le dire, cet état de repos parfait existe rarement : quelques canaux font exception à la règle, lorsque la circulation du fluide y est incessante, ou à peu près, comme, par exemple, les voies aériennes, fosses na-

sales, orifices antérieurs et postérieurs des narines, pharynx, larynx, trachée, et ramifications bronchiques. Ces canaux sont normalement béants, disposition utile ta la fonction spéciale qu'ils ont à remplir, et qui est assurée par l'adjonction dans la paroi d'éléments rigides, peu flexibles et élastiques comme les tissus cartilagineux.

Les anses intestinales sont à peu près dans le même cas, puisqu'elles renferment presque toujours une assez notable quantité de gaz qui, sans les distendre, les maintiennent cependant à l'état de cylindre creux plus ou moins gonflé.

Les réservoirs muqueux dans lesquels s'accumule' lentement un produit excrété d'une manière intermittente, ne seront presque jamais complètement vides, à moins de suppression totale de la sécrétion correspondante. Les parois seront donc écartées par une couche de liquide plus ou moins épaisse. La vésicule du fiel, les vésicules séminales, les bassinets, la vessie urinaire, le sac lacrymal, sont dans ce cas, aussi bien que le crecum, VS iliaque du côlon et l'ampoule » rectale. Dans les cas de circulation ou d'excrétion continues, les conduits glandulaires sont à peu près dans le même état. Ainsi l'urèihre, le canal déférent, les voies biliaires, renferment presque toujours un peu de liquide.

Au contraire, si les usages sont franchement intermittents, l'occlusion est complète pendant un temps plus ou moins long. Je citerai les orifices naturels, l'ouverture buccale, et la cavité du même nom qui lui fait suite, lorsqu'un individu ne parle ni ne mange; les paupières pendant le sommeil, l'œsophage, le cardia, l'estomac, le pylore, le duodénum probablement, le jéjunum plus certainement, la partie anale du rectum, les trompes de Fallope et les cavités utérines, le vagin et la vulve, l'urèthre dans les deux sexes, depuis le col de la vessie jusqu'à l'orifice antérieur inclusivement. L'état béant continu est certainement, pour ces cavités, une condition pathologique.

Il résulte des faits précédents, que nous trouvons dans les organes muqueux tous les degrés intermédiaires entre l'occlusion complète et prolongée, et la béance physiologique (qu'on me pardonne ce substantif). On conçoit bien que des parois toujours écartées ou séparées par une couche ou un courant de liquide, soient susceptibles d'adhérer, mais on se demande aussi comment des parois appliquées l'une contre l'autre, pendant un temps fort long, ne s'agglutinent pas définitivement. Bichat attribue cela à une certaine quantité de suc muqueux qui est toujours interposé entre les parties en contact; il a donc vu une partie de la vérité, car la sécrélion continue des follicules mu-

cipares joue en effet ici un rôle protecteur évident; mais la cause principale de la non-adhérence réside dans la présence de la couche épithéliale que nous trouvons très-développée, en général, dans les canaux destinés à des contacts permanents et prolongés; couche qui se renouvelle et se régénère avec une très-grande facilité, à la bouche, au vagin, entre le prépuce et le gland, etc.

Tant que cette couche essentielle existe, tant qu'elle peut se reproduire après avoir été détachée, tant que cette reproduction marche assez vite pour que la couche sous-jacente ne reste pas longtemps à nu et exposée à l'adhésion, l'intégrité du canal est assurée, jamais il ne se produira d'oblitération, ni même d'agglutination partielle ou de rétrécissement durable.

Une des propriétés fondamentales des canaux muqueux est donc l'indépendance, constante de leurs parois ; ils la doivent aux follicules mucipares, et surtout à la coucbe épithéliale. Je l'appellerai propriété de non-adhésion. On peut, avec cette donnée, mettre d'accord ceux qui prétendent qu'un organe muqueux ne peut jamais s'oblitérer spontanément et ceux qui sont. d'une opinion contraire, et dire : Jamais l'oblitération n'aura lieu tant que la couche épithéliale ou épidermique existera ou pourra se régénérer. Cette terminaison au contraire pourra s'observer à la suite d'une inflammation ou de toute autre cause qui détruira la couche en question, ou s'opposera à la régénération suffisamment prompte des cellules.

J'ai dit plus haut que certains canaux, conduits ou orifices, étaient clos normalement pendant un temps plus ou moins long. Cette occlusion se fait de diverses manières, soit par le rapprochement des bords (lèvres, paupières), soit par la formation de plis longitudinaux, saillants à l'intérieur, et s'emboîtant exactement (œsophage, anus, trompes de Fallope). Elle est réalisée par une simple propriété physique, l'élasticité, due à la présence constante d'éléments anatomiques spéciaux (fibres jaunes élastiques) qui entrent, dans la composition des canaux en proportion quelquefois considérable (œsophage). Dans ces conduits ou orifices, ia dilatation ou béance, sans cesser d'être physiologique, ne doit cependant être que passagère : aussitôt qu'ont cessé les causes qui l'amènent, l'élasticité reprend ses droits, et la cavité s'efface de nouveau.

Dans les organes muqueux naturellement fermés, la propriété de revenir sur soi-même après avoir été distendu, atteint pour ainsi dire son maximum, mais elle existe aussi dans les canaux et réservoirs n'admettant qu'une certaine quantité de fluide, et jusque dans les voies aériennes normalement béantes. Elle est mise en jeu excentri-

quement dans la phase d'ampliation, de réplétion, de distension des organes muqueux; puis, lorsque cessent les causes de dilatation, elle agit concentriquement pour ramener les parties soit au contact parfait, soit au minimum de calibre intérieur. Il existe donc entre les causes de dilatation et l'élasticité des organes muqueux un antagonisme constant dépendant de la présence d'un tissu spécial.

Cette élasticité n'ayant pour but que de ramener au repos les conduits muqueux, ou en d'autres termes, à la normale, le calibre de ces conduits n'a rien à faire dans les rétrécissements; la diminution et la perte de cette propriété n'interviennent comme éléments pathologiques que dans les lésions précisément opposées aux angusties, c'est-à-dire dans les dilatations partielles ou générales, mais permanentes et durables, des organes muqueux. Je dois faire une exception pour les voies aériennes : l'élasticité y existe pour maintenir au contraire la dilatation permanente, mais elle est due aux cartilages ; ceux-ci détruits, le rétrécissement est très à craindre.

Les fibres élastiques, comme on vient de le voir, sont une des causes principales de l'excrétion, de l'évacuation, en un mot de la circulation des fluides dans les conduits, mais elles ont pour adjuvant et pour congénère un élément anatomique très-important: je veux parler de la fibre musculaire, à laquelle les organes muqueux doivent une troisième propriété fondamentale, la eonlraclililé, c'est-à-dire la propriété d'effacer momentanément leur cavité pour expulser les matières contenues.

En certains points du système muqueux, cette propriété manque, c'est, là où les cavités sont maintenues béantes par la rigidité de leurs parois ou par l'adhérence solide de ces parois aux os (conduit auditif externe, trompe d'Eustache, orifices antérieurs ou postérieurs des fosses nasales); aussi, dans ces points, nulle trace de fibres musculaires. Ailleurs, où ces fibres existent, la propriété est limitée, l'effacement complet de la cavité étant empêché par des anneaux cartilagineux rigides qui préviennent, au grand bénéfice de l'individu, les fantaisies morbides du tissu musculaire (arbre aérien).

L'occlusion des conduits muqueux par les muscles est d'une utilité incontestable; mais elle doit être passagère et n'agir qu'en temps opportun, c'est-à-dire lorsque le corps dilatant est engagé et doit progresser, ou bien (et c'est là l'utilité spéciale des sphincters), pour retenir ces corps dilatants (matières alimentaires ou fluides sécrétés) et les empêcher de s'échapper au dehors. Grâce à l'action réflexe, les contractions de la couche musculaire arrivent rapidement et à propos pour donner les propriétés d'expulsion et de rétention aux

organes muqueux et aux orifices naturels superficiels et profonds.

Mais, dès que la contraction musculaire s'exerce en dehors des conditions précédentes, elle devient morbide et amène des troubles qui simulent plus ou moins complètement les rétrécissements véritables, et font naître ce qu'on appelle à juste titre les rétrécissementsspasmodiques, ou spasmes des conduits muqueux.

Le spasme diminue la cavité des canaux (trachée-artère, larynx, bronches, voies génitales de la femme dans la copulation et la fécondation), empêche les ingestions nécessaires à. la vie (pharynx, œsophage, cardia, pylore), entrave l'accumulation normale des fluides dans leurs réservoirs (vessie, estomac, vésicule biliaire, vésicules séminales), arrête les matières qui doivent être rejetées (urèthr'e, rectum, anus, orifices des conduits excréteurs), et provoque ainsi lesrétentions.

Sous le point de vue chirurgical enfin, le spasme s'oppose à certaines explorations nécessaires ou à certaines opérations d'urgence (extraction des corps étrangers, cathétérisme, etc.). Tous les phénomènes dont je viens de parler sont dus à l'exagération de la contractilité, envisagée surtout dans les fibres circulaires des conduits : les effets de cette même exagération d'action des fibres musculaires longitudinales sont beaucoup moins connus ; je ne pense pas d'ailleurs qu'ils amènent de rétrécissements.

Les conduits muqueux jouissent d'une quatrième propriété fondamentale, qui ressort déjà évidemment des détails qui précèdent, la dilatabilité ou propriété de se laisser distendre lors du passage des matières ingérées ou excrétées. C'est une propriété toute physique, toute passive dans la pluralité des cas ; et je ne vois, en etï'et, quecertains orifices (paupières, bouche, narines, glotte, col de la vessie) qui possèdent des agents actifs d'ampliation, des fibres dilatatrices, antagonistes des sphincters et des éléments élastiques. Partout ailleurs, les matières qui progressent dans les organes muqueux, et qui sont, du reste, poussées par des forces dont je n'ai pas à m'occuper ici (mouvements péristaltiques, vis a tergo, pesanteur, etc.), se chargent de distendre les canaux muqueux et de vaincre les obstacles qui sont semés dans leur trajet. L'accomplissement de la dilatabilité n'exige qu'une condition, c'est, l'extensibilité des tuniques du canal; aussi cette propriété manque-t-elle dans les canaux emprisonnés dans des parois osseuses (canal nasal, fosses nasales, conduit auditif externe, cavité du tympan, etc.). Elle est renfermée dans des limites assez étroites dans l'arbre aérien; mais ailleurs elle peut arriver à un degré extraordinaire, comme dans les réservoirs, et

certains conduits excréteurs (estomac, vessie, uretère, vagin, etc.). On doit distinguer dans la dilatabilité des organes muqueux , deux degrés, l'un physiologique, l'autre morbide. Le premier peut être atteint rapidement sans déterminer ni sensations pénibles, ni accidents généraux, ni désordres anatomiques locaux; il fait seulement naître une sensation particulière, surtout dans les réservoirs, sensation qui excite la contraction des muscles et qui provoque l'expulsion ou la propulsion volontaire ou involontaire des matières contenues. Le second, qui dépasse les limites normales, s'effectue plus lentement, et s'accompagne de l'ensemble des troubles qui caractérisent les rétentions en général; il reconnaît pour cause soit un obstacle mécanique , obstruction, rétrécissement, soit une paralysie de la sensibilité de la muqueuse, qui abolit la sensation spéciale de la distension, soit enfin une paralysie des muscles cxpulseurs.

La dilatabilité morbide n'entre pas dans notre sujet; elle n'est qu'un épipbénomène des rétrécissements et s'effectue au-dessus d'eux. Nous n'avons à nous occuper que des cas où cette dilatabilité reste en deçà des limites physiologiques, parce qu'alors on peut dire qu'il y a rétrécissement véritable. Ceci a été si bien compris par certains auteurs, qu'ils ont dit qu'un canal rétréci était celui qui avait perdu le pouvoir de se dilater (Charles Bell, Définition des rétrécissements de l'urètlire).

Il en résulte qu'il y aura rétrécissement toutes les fois que, par une cause quelconque, un organe muqueux ne pourra plus atteindre son degré d'ampliation physiologique. Quoique nettement posée, la question n'est pas aisée à résoudre, car il faut d'abord fixer l'ampliation maximum et cependant non morbide, puis établir quels sont les agents naturels qui s'opposent à l'excès de dilatation.

Le premier point ne pourrait être résolu que par un grand nombre de moyennes anatomiques prises aux différents âges, dans les deux sexes, et sur de nombreux sujets divisés eux-mêmes en plusieurs catégories; certains organes même devraient être examinés dans diverses conditions physiologiques : ainsi, par exemple, l'orifice utérin, admettant une plume de corbeau, suffira parfaitement pour la fécondation et l'expulsion du sang menstruel, et devra être cent fois plus dilatable pour l'accouchement.

Ne pouvant dire ici tout ce que comporte ce sujet intéressant, je me contenterai de rappeler qu'un organe muqueux, fonctionnant régulièrement, passe alternativement par les divers états suivants : 1° état de repos, tel qu'on le rencontre sur le cadavre, par exemple, ou pendant l'inaction (occlusion plus ou moins complète, béaiice plus ou moins

prononcée, écartement léger des parois) ; 2° état de distension moyenne, suffisant pour l'accomplissement tranquille des fonctions et pouvant ne pas être franchi pendant un temps indéfini ; 3° état de distension maximum, intermittent, passager, ne laissant à sa suite aucun trouble anatomique ou physiologique, aucune modification durable, et qui, pour les organes muqueux, est comparable à ce qu'est l'effort en général ou la suractivité momentanée pour le système musculaire ou tout autre système, à ce que la congestion non morbide est à la circulation en général, etc.

Cette division a son importance. Supposons, en effet, que la dilatabilité moyenne soit possible, et qu'il n'y ait d'obstacle réel que dans le cas où la dilatabilité maximum est requise, on sera en droit de dire qu'il existe un rétrécissement; et cependant les accidents de cette lésion pourront rester inaperçus pendant tout le temps où le fonctionnement de l'organe sera modéré; ils pourront ne se révéler jamais, si, volontairement ou par hasard, la suractivité fonctionnelle n'est pas mise en jeu. Tel rétrécissement des voies génitales de la femme, par exemple, qui mettra obstacle à l'accouchement, n'entravera pas le coït et. la menstruation; tel rétrécissement des paupières, qui constitue une difformité assez choquante, ne gênera pas la vision; certains rétrécissements de l'urèlhre qui n'admettent pas une sonde de 3 millimètres permettront encore la miction facile, et ne seront révélés que dans certaines conditions fortuites.

Si au contraire l'ampliation de l'organe muqueux ne peut pas atteindre les limites de la distension moyenne, les troubles apparaîtront bientôt, et se renouvelleront avec plus ou moins d'intensité chaque fois que l'organe sera mis en demeure d'agir. Si enfin, par une cause quelconque, l'orifice, le canal, le réservoir, restaient rigides et inextensibles, au point que nous avons désigné comme état de repos, ce ne serait plus seulement des troubles qu'on aurait à craindre, mais des dangers plus ou moins redoutables suivant l'importance de l'appareil lésé; il y aurait menace d'abolition delà fonction ou même de la vie.

J'ai dit plus haut qu'il fallait chercher les causes matérielles capables de limiter la dilatabilité physiologique; elles résident soit dans la composition anatomique des cavités muqueuses, soit clans les organes environnants. Dans les premières, le rôle principal doit être assigné au tissu fibreux, qui est un élément à peu près constant, et qui ici, comme ailleurs, préside essentiellement à la solidité. Les diverses tuniques fibreuses ou séreuses qui enveloppent les conduits déterminent la forme et assurent le maintien de cette forme; ce sont

elles encore qui, même sur le cadavre, s'opposent à ce que les insufflations, les injections, ou tout autre moyen d'ampliation, dilatent indéfiniment les organes dans lesquels on les pratique : sur le vivant, elles empêchent les ruptures et luttent longtemps contre les dilatations extra-physiologiques, qui ne se réalisent en général que par la répétition ou la durée incessante des causes.

Mais les tissus fibreux sont aidés dans cette fonction par les éléments élastiques, puis Irès-efficacement aussi par les libres musculaires, qui réagissent en général et luttent contre l'ampliation forcée bien avant que celle-ci soit portée au dernier degré qu'elle puisse atteindre. Les muscles entrent alors dans une sorte de contraction spasmodique, opiniâtre, presque infatigable, qui peut, une fois mise en jeu, se perpétuer même après la cessation des causes dilatatrices, mais qui peut malheureusement aussi se terminer, comme tous les spasmes trop prolongés, par un état de résolution ou de paralysie plus ou moins complète : d'où la possibilité de voir une rétention suivie soit de rétraction ou rétrécissement spasmodique qui fera renaître cette rétention, soit d'une paralysie qui aboutira à l'incontinence.

Je passe rapidement sur l'entrave que les organes voisins apportent à la dilatabilité; qu'il me suffise de citer quelques exemples. L'ampliation du vagin dans l'accouchement est nécessairement limitée par les parois du bassin ; celle de la vessie, par une sorte de loge fibreuse, bien décrite sous le nom de cavité de Betzius. Lorsque la bouche est ouverte au maximum, son ampïiation plus grande est empêchée par les limites d'extension des ligaments temporo-maxillaires; la prostate s'oppose à l'agrandissement indéfini de la portion de l'urèthre qu'elle entoure, etc.

Je terminerai cet exposé des propriétés des organes muqueux par quelques courtes remarques sur l'extensibilité en long, sur la mobilité des tuniques les unes sur les autres, et enfin sur l'indépendance qui doit exister entre les organes muqueux et les parties ambiantes.

L'existence des fibres musculaires longitudinales dans un bon nombre de canaux muqueux et de conduits excréteurs démontre, conjointement avec l'expérimentation directe, que ces organes sont susceptibles de s'allonger et de se raccourcir. L'intestin peut être pris comme type de cette double action; les éléments élastiques, fibreux et musculaires longitudinaux, doivent, comme les circulaires, favoriser ou restreindre les ampliafions qui se font dans ce sens. Si l'allongement était permanent, le canal finirait par se plisser et devenir tortueux; d'où résulterait la formation d'éperons, de brides,

de courbes, gênant la circulation des matières. Il est donc à présumer que l'obstacle à l'allongement préserve jusqu'à un certain point contre les rétrécissements, qui tendent à se reproduire quand la résistance des fibres longitudinales est vaincue; mais je dois avouer que je fais ici une pure hypothèse.

Dans la dilatation en travers, il est probable que toutes les tuniques s'écartent de l'axe d'une manière simultanée; mais, dans l'excrétion, il est évident que certaines de ces tuniques glissent sur les autres. Cela est évident à l'extrémité inférieure de l'oesophage, du rectum, et à l'entrée du vagin dans le coït; il se fait normalement en ces points une sorte de prolapsus muqueux, d'invagination passagère et circonscrite; cela suppose la nécessité d'un certain degré de mobilité entre la muqueuse et les couclies qui l'environnent. Si, par une inflammation ou une cause quelconque, il s'est établi des adhérences qui empêchent cette mobilité, il y a trouble dans la fonction et obstacle à l'intromission ou à l'expulsion. Les effets de ces soudures (synthèse de juxtaposition) ont été peu étudiés et doivent être analogues à ceux que produisent à l'extérieur les cicatrices dites adhérentes. J'ai cru devoir les signaler ici jusqu'à plus ample renseignement clinique.

Nous connaissons moins les effets fâcheux des causes qui entravent la mobilité de certains canaux sur les organes adjacents. Une cicatrice qui empêcherait la trachée de monter et descendre alternativement dans les mouvements respiratoires compromettrait sansdoute gravement l'importante fonction de l'arbre aérien. De mêmer les adhérences qui fixent une anse intestinale à un point de la paroi abdominale sont une source de gêne et de troubles digestifs, elles entravent manifestement le cours des matières; mais sur ce sujet également peu exploré, il faut attendre avant de généraliser.

Rien de ce qui touche à la physiologie n'est indifférent pour la pratique, et nous verrons, dans le cours de ce travail, que toute atteinte portée aux propriétés des organes muqueux entraîne des inconvénients ou des dangers plus ou moins notables; nous pourrons également démontrer que ces déviations physiologiques, dues elles-mêmesà des lésions anatomiques , expliquent jusque dans leurs moindres détails les symptômes et la marche des rétrécissements. La thérapeutique eniin, ayant pour but de rétablir la forme et les fonctions, tireses meilleures indications de l'étude anatomique des organes muqueux et des propriétés qui dépendent de sa forme, de ses rapports et de sa structure.

Définition du mot rétrécissement.

Dans le sens grammatical pur, le mot rétrécissement représente à l'esprit l'idée d'une diminution réelle dans le calibre d'un organe creux, tube, réservoir ou orifice, ou. en d'autres termes, l'état d'un organe auparavant plus large, et qui accidentellement est devenu plus étroit. Jusqu'ici tout est clair : voici un orifice qui permettait autrefois aisément l'introduction du pouce, et qui maintenant ne peut même plus admettre la première phalange du petit doigt; cet orifice est évidemment rétréci.

Vous gonflez l'intestin par l'insufflation : il prend la forme d'un cylindre de 3 centimètres de diamètre; mais en un point, vous voyez une sorte de dépression circulaire, un étranglement au niveau duquel le diamètre n'est plus que d'un centimètre, il y a encore rétrécissement manifeste.

Ce canal insufflé ne présente à l'extérieur aucune diminution de volume, vous y apercevez même, en un point, une augmentation en forme de virole; mais vous poussez dans la cavité une injection solidifiable, et lorsque, l'intestin fendu, vous examinez le moule pris sur la cavité, vous remarquez que, précisément au point où vous aviez constaté une sorte de gonflement, votre moule est étranglé comme un sablier; vous affirmez encore l'existence d'un rétrécissement. En recherchant la cause de ce phénomène, vous voyez que la contradiction entre le volume augmenté du conduit et le calibre diminué de sa cavité s'explique par un épaississement interstitiel de la paroi, dû au dépôt d'une matière quelconque.

Mais voici d'autres cas : un intestin s'engage dans l'anneau trèsétroit que le collet du sac forme à une hernie; des signes d'étranglement surviennent, ce qui implique que la circulation des matières est interrompue complètement au niveau du point serré; la cavité intestinale est si bien effacée que la moindre parcelle solide, liquide ou gazeuse, ne peut passer de l'anse étranglée dans les anses intraabdominales qui lui font suite : vous admettriez facilement un rétrécissement allant jusqu'à l'oblitération; cependant il n'en est rien: la hernie réduite, l'intestin reprend aussitôt son ampleur et sa capacité, il n'était que plissé sur lui-même et non rétréci, comme l'orifice d'une bourse est froncé et non rétréci quand les cordons sont tirés.

Je suppose encore une certaine variété d'hypertrophie de la pros-

tate; il y a rétention d'urine, le cathéter le plus fin ne peut pénétrer dans la vessie, cependant un peu d'urine coule de temps en temps; par conséquent, il n'y a pas d'oblitération ; mais on soupçonne que la voie d'excrétion n'est pas libre et qu'elle est beaucoup moins large que d'habitude. L'autopsie faite, vous constatez que non-seulement le canal de l'urèthre n'a pas perdu de son ampleur au niveau de l'obstacle, mais qu'au contraire l'étendue de sa paroi disséquée et étalée est plus grande que chez un sujet sain. Vous ne pouvez plus dire qu'il y a rétrécissement, pas plus que vous ne pouvez dire qu'une vessie est rétrécie quand elle est aplatie à la suite de l'écoulement de son contenu.

Je prends un dernier exemple : un polype fibreux remplit le vagin de manière à gêner l'écoulement des règles, à entraver l'accouchement, à empêcher la copulation, il efface presque complètement même, s'il est d'un grand volume, la cavité du rectum, l'urèthre, etc., difa-t-on qu'il y a rétrécissement du vagin, du col de la vessie et du gros intestin? Évidemment non; car, si l'on extirpe la tumeur, les deux cavités voisines reprendront à l'instant leurs dimensions, et la cavité vaginale sera trouvée considérablement agrandie. Je cite tous ces exemples, pour démontrer qu'une seule et même dénomination ne peut convenir à des cas aussi différents, et que la confusion dans les mots amène nécessairement la confusion dans les idées.

En clinique, chaque fois que l'on constate des signes de rétention, un obstacle à l'excrétion ou à l'ingestion, et qu'à l'aide enfin d'instruments explorateurs on reconnaît que l'organe muqueux n'est plus suffisamment perméable, on prononce un peu au hasard le mot de rétrécissement; pourl'anatomo-pathologiste, et surtout pour l'opérateur, d'autres distinctions et d'autres termes sont indispensables, et il est de rigueur de séparer nettement les rétrécissements proprement dits des affections qui les simulent; c'est dans le siège primitif des lésions qu'il faut chercher les bases de la séparation.

Résident-elles dans les tuniques des conduits muqueux, elles produisent le rétrécissement proprement dit, ou intrinsèque. Siègentelles, au contraire, soit en dedans, soil en dehors de ces mêmes tuniques, elles engendrent le pseudo-rétrécissement et le rétrécissement extrinsèque, mieux nommés obstructions , ce qui conduit aux deux définitions suivantes :

Le rétrécissement consiste dans la diminution absolue, permanente ou temporaire, du calibre physiologique d'un conduit muqueux, diminution causée par une altération hislologique ou fonctionnelle des éléments, et tissus constituants de la paroi.

L'obstruction consiste dans un défaut de perméabilité ou dans une réduction apparente du calibre par un obstacle siégeant en dedans de (la paroi (corps étrangers) ou développé en dehors de cette paroi dans un organe en rapport médiat ou immédiat avec elle.

On peut admettre comme variété intermédiaire la diminution de perméabilité sans réduction de calibre causée par un néoplasme issu des tuniques du conduit et se comportant comme un corps étranger.

Classification générale des rétrécissements.

Les rétrécissements intrinsèques, qui seuls nous occuperont ici, peuvent être divisés en sept ordres :

1° Par hypertrophie, 2° Par atrophie, 3° Par inflammation, 4° Par lésion organique.

5° Cicatriciels, 6° Spasmodiques, 7° Congénitaux.