BRIEVETE DU FREIN. — PROCEDE OPERATOIRE

Congénitale ou acquise, cette légère difformité amène parfois une certaine gêne dans l'érection et le coït : aussi l'opération est-elle indiquée.

Beaucoup de chirurgiens se contentent de tendre le frein et de le diviser transversalement, soit avec les ciseaux, soit avec le bistouri conduit de dehors en dedans, ou par transfixion.

Cette section n'offre, bien entendu, aucune difficulté ; mais la réussite définitive ne s'obtient pas toujours. Si la division est trop superficielle, la bride se reproduit; si elle pénètre trop profondément, elle risque d'ouvrir l'artère du frein, d'où une hémorrhagie assez difficile à réprimer, comme j'en ai vu un exemple.

La petite plaie de coutume reste plusieurs jours douloureuse et se cicatrise assez lentement; la charpie que l'on conseille de placer dans son fond pour empêcher la réunion ne parvient pas toujours d'ailleurs à prévenir la récidive.

Malgaigne est, je crois, le chirurgien qui s'est le plus occupé de cette petite lésion et qui a proposé les meilleurs procédés pour la combattre. Cependant ces procédés sont encore défectueux ou compliqués (application d'une serre-fine ou d'un point de suture à l'angle de la

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section, formation et application d'un lambeau muqueux pris clans le voisinage et greffé dans cet angle) (1).

J'ai pensé qu'on pouvait mieux faire. La brièveté du frein doit être assimilée aux cicatrices trop courtes, aux brides unissantes et traitée en conséquence. Voici donc le procédé que j'ai mis en usage deux fois avec un résultat complet et rapide.

La verge est relevée vers l'abdomen, le prépuce attiré vers le pubis par un aide ; le chirurgien saisit le gland entre le pouce et l'index de la main gauche et tend fortement le frein qui devient saillant.

Un bistouri très-fin ou mieux encore un ténotome aigu ou un couteau à cataracte est alors plongé de droite à gauche sous la bride, le plus près possible de son insertion au gland, le dos tourné vers celuici et la lame couchée parallèlement à la surface du pénis. L'instrument marchant de haut en bas détache la bride dans toute sa longueur (6 à 12 millimètres environ) sous forme d'un petit lambeau triangulaire à sommet dirigé vers le pubis, à base adhérente au gland: c'est, en somme, le lambeau de Warthon Jones taillé seulement par transfixion.

Le gland, libéré par ce débridement, se redresse aussitôt. Quant au lambeau, il disparaît et la petite plaie en doublant d'étendue longitudinale prend la forme d'un losange très-régulier. On en réunit les bords latéraux avec trois petites serres-fines superposées sur la ligne médiane.

Dans les deux cas que j'ai opérés de la sorte, j'ai obtenu la réunion en trente-six heures et alors enlevé les serres-fines. Le résultat primitif a été parfait, et la récidive rendue impossible. Dans un de ces deux cas, la brièveté du frein coïncidait avec un phimosis. J'ai d'abord opéré celui-ci et un mois après j'ai fait la section du filet.

Si, au lieu de s'effacer, le lambeau conservant sa forme était seulement attiré vers sa base attenante au gland, on réunirait la plaie inférieure exactement comme dans le procédé de Warthon Jones.

(I) Manuel de méd. opér., 7e édit. 1861, p. 661.

FISTULES VESICO-VAGINALES

DES PERFECTIONNEMENTS APPORTES À L OPERATION DE LA FISTULE VÉSICO-VAGINALE PAR LA CHIRURGIE AMÉRICAINE M.

Dans le courant du mois de novembre dernier, un jeune chirurgien américain, M. Bozeman, vint à Paris et parcourut nos hôpitaux. Il y démontra, théoriquement et pratiquement, les procédés qu'il met en usage dans le traitement des fistules vésico-vaginales, procédés qui lui ont valu aux États-Unis et déjà en Europe, une juste part de célébrité. Robert, ayant dans son service à l'Hôtel-Dieu une malade déjà opérée deux fois sans succès, et par lui et par nousmême, pria M. Bozeman de faire encore une tentative. Le procédé était soumis là à une rude épreuve, car le cas n'était guère favorable : le résultat, toutefois, fut satisfaisant (2).

Assistant à cette opération, nous en avions pu suivre attentivement les phases. Deux choses nous avaient frappé : d'abord, l'extrême habileté de M. Bozeman, puis la grande perfection du manuel opératoire en lui-même. La presse étrangère, d'ailleurs, nous informant chaque jour des succès nombreux obtenus par cette méthode, nous avons €ru utile d'exposer un progrès chirurgical qui fait le plus grand honneur à la pratique américaine.

Mais en prenant connaissance du sujet, et en consultant les travaux publiés, nous vîmes bientôt que M. Bozeman avait été précédé dans cette voie par un certain nombre de ses compatriotes, et nous rencontrâmes chemin faisant des questions de priorité discutées mal-

(1) Gaz. liebd. de méd. et de cldr., 1859, p. 1, 15, 119.

("2) Cette observation a donné à Robert l'occasion de faire sur ce sujet deux leçons cliniques très-remarquables qui sont publiées dans la Gazette des hôpitaux •de ce mois.

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heureusement avec une âpreté regrettable : dès lors, notre plan changea.

Il entre dans nos tendances personnelles et dans les coutumes de ce journal de ne point reculer devant les exigences d'une critique impartiale étayée sur l'histoire. Rendre à chacun ce qui lui appartient nous semble un devoir tout à fait impérieux, et, du reste, beaucoup plus profitable à la science qu'on ne le pense en général. Nous résolûmes donc de jeter un coup d'œil d'ensemble sur la chirurgie américaine, en ce qui touche les fistules vésico-vaginales.

C'est en 1839 que, d'un commun accord, le premier succès fut, sinon obtenu, du moins publié aux Etats-Unis par M. le docteur Hayward (de Boston) (1). C'est donc par les travaux de ce chirurgien que nous commencerons. Nous poursuivrons noire enquête jusqu'au jour actuel, nous attachant d'ailleurs moins rigoureusement aux dates qu'à la recherche des idées mises en lumière, la critique historique ayant surtout pour objet l'exposition des principes. Cette revue n'est peutêtre pas tout à fait inopportune. Nous sommes, en effet, assez disposés à croire, en France, que personne ne nous égale en chirurgie. Il serait dangereux autant qu'injuste de perpétuer cette illusion vaniteuse, car on s'efforce d'autant plus de conserver le premier rang qu'on se voit plus près d'être dépassé, et il n'importe pas moins à notre dignité qu'aux intérêts de l'humanité de connaître au moins le progrès que nous n'avons pas su réaliser (2).

J'entre en matière.

M. Hayward (de Boston) a fait deux publications sur les fistules vésico-vaginales, l'une en 1839, l'autre en 1851. Chacune renferme des idées importantes. Je scinde donc l'examen de ces travaux.

La première publication, ai-je dit, date de 1839. L'année précédente Y American journal (1838, t. XXIII, p. 221) avait publié la traduction de deux articles de Dietfenbach, insérés dans le Berlin, medie. Zeitung, en juin et juillet 1836. M. Hayward avait lu ces articles, car il cite leur auteur, et apporta aux procédés du chirurgien de Berlin d'heureuses modifications. Après quelques généralités, il donne l'observation suivante, dont voici l'analyse sommaire.

(1) American Journal, 1839, t. XXIV, p. 283.

(2) Quelques personnes croient volontiers que le traitement des fistules vésicovaginales est une question toute française ; il faut bien avouer que nos ouvrages classiques sont loin d'exposer l'état de la science. Ce qui me surprend surtout, c'est que J. Jobert, qui doit principalement la position qu'il occupe à des travaux estimables sur la matière, parait peu informé de ce qui a été fait et se fait tous les jours à l'étranger dans la même direction.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 733

Observation. — Une femme âgée de trente-quatre ans fut atteinte, à l'âge de 19 ans, d'une perforation de la cloison vésico-vaginale, à la suite d'un travail de trois jours. Onze fois, depuis cet accident, elle devint enceinte, mais n'accoucha jamais à terme. La cautérisation, la sonde à demeure furent employées sans succès. L'ouverture était située un peu à gauche de la ligne médiane, à un pouce un quart environ du méat urinaire; elle admettait à peine le bout du doigt. Les bords étaient comme cartilagineux.

L'opération fut pratiquée le 10 mai 1839, en présence de plusieurs confrères distingués.

Position de la taille. Les parties étant bien dilatées, une grosse bougie fut poussée dans la vessie jusqu'à la fistule. A l'aide de cet instrument la paroi vésicale fut portée en bas" et en avant, de façon que l'ouverture devint très-accessible à la vue; un aide maintenait la bougie; incision rapide autour de la fistule, à une ligne de son bord; ablation de toute la circonférence. Les parois vaginale et vésicale furent alors séparées par dissection sur le pourtour de l'orifice et dans l'étendue de trois lignes environ. Cela fut fait à la fois pour augmenter les chances de réunion en opposant une plus large surface, et pour éviter de passer les fils à travers la vessie. Une aiguille introduite à un tiers de pouce du bord avivé, à travers la paroi du vagin et le tissu cellulaire sous-jacent, fut poussée sur l'autre lèvre, pour sortir environ à une distance égale. Avant de la retirer, deux autres aiguilles furent poussées de la .même manière, et comme elles suffisaient pour fermer l'orifice, elles furent tirées au dehors, et les fils furent fortement noués; on coupa les chefs en leur laissant environ trois pouces de longueur. Les points de suture purent sans difficulté être appliquées avec la main, car l'ouverture fistuleuse avait été abaissée de manière à être très-bien exposée à la vue.

Un court cathéter d'argent, fait exprès, fut placé dans la vessie; la malade fut reportée à son lit et couchée sur le côté droit, pour prévenir le contact de l'urine avec la plaie. A l'exception de quelques cuissons et d'un peu de gêne causée par le cathéter, qui du reste fonctionnait bien, les suites de l'opération furent très-heureuses. Régime : arrow-root, lait, eau gommée.

Le cathéter fut enlevé le lendemain matin, nettoyé et replacé; douleurs légères rapportées toujours à l'instrument; un peu de sommeil, pas de fièvre; position et régime ut supra.

Pendant cinq jours tout alla bien ; le cathéter était nettoyé tous les jours.

Examen au spéculum. — Les fils tenaient ferme. La plaie parais-

731 ANAPLASTIE DU PÉNIS.

sait guérie dans toute son étendue; pas de suintement par le vagin; la vessie retenait l'urine qui s'écoulait par le cathéter aussitôt que celui-ci était introduit.

Les fils furent enlevés, ce qui fut difficile, car on pouvait craindre de rompre la cicatrice, si l'on abaissait la vessie comme pendant l'opération. Un petit cathéter fut replacé et la position dans le lit conservée. L'instrument, d'un petit volume, soulagea beaucoup la malade pendant deux jours; il fut alors supprimé complètement. On apprit à la malade à se sonder toutes les trois heures ; mais, deux nuits plus tard, elle s'endormit pendant sept heures, et cependant en se réveillant n'éprouva aucun inconvénient. Deux fois aussi, à cette époque, elle rendit l'urine par les seules contractions de la vessie, qui avait ainsi récupéré ses fonctions. Le cathéter fut cependant introduit encore, mais à de plus longs intervalles.

Au dix-septième jour après l'opération, nouvel examen. La plaie était entièrement guérie et paraissait solide. La malade fut engagée à se sonder deux ou trois fois par jour pendant quelques semaines. Le lendemain elle retourna chez elle, par eau, à une distance de deux milles.

Nous avons rapporté la première observation de M. Hayward, parce qu'elle contient les points essentiels de son procédé. On a vu que non-seulement l'opération avait été couronnée de succès, mais encore que les suites en avaient été excessivement bénignes. L'auteur attribue le manque de symptômes graves, d'abord, à l'absence de toute traction exercée sur les bords de la fistule, puis à ce que la vessie n'a pas été intéressée clans l'introduction des aiguilles.

Mais il y a dans ce procédé des principes trop importants pour qu'une simple mention suffise, surtout si l'on veut bien réfléchir à l'époque où cette note fut publiée (1830). Le manuel opératoire de la fistule vésico-vaginale avait été alors beaucoup moins étudié que de nos jours; les travaux importants que nous possédons n'avaient pas encore été édités ou n'étaient pas suffisamment répandus. C'est pourquoi M. Hayward doit être considéré comme un véritable novateur, et un novateur heureux.

Qu'il me soit permis d'examiner séparément les points principaux de son opération.

1. Affrontement par de larges surfaces saignantes. — Cette idée appartient àDieffenbach. Après avoir fait l'avivement perpendiculaire des bords de la fistule, dans l'étendue d'une ligne environ, il proposa et exécuta le décollement des muqueuses vaginale et vésicale, et leur séparation dans l'étendue des deux lignes ; il réussit, par ce moyen, à

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boucher en deux opérations une large fistule sur une femme de vingthuit ans. Il dit très-explicitement que ce décollemeut a eu pour but d'obtenir une large surface de réunion (i). Un des premiers, M. Hayward a bien compris tout ce que ce précepte a d'important, et quoique le procédé du décollement périphérique soit aujourd'hui à peu près entièrement abandonné, l'idée d'augmenter par un moyen quelconque l'étendue trop restreinte des surfaces saignantes, telle que la donne Favivement perpendiculaire, cette idée, dis-je, se retrouve non-seulement dans tous les procédés américains, mais encore dans plusieurs travaux dus aux chirurgiens français (2).

Dans notre pays, mais seulement en 1841, Gerdy préconisa l'affrontement par de larges surfaces, il disséqua la muqueuse vaginale, renversa les lambeaux obtenus du côté du vagin et les maintint adossés par leur face saignante à l'aide de la suture enchevillée (3). Un an plus tard, Leroy (d'Étiolles) dans un mémoire rempli d'idées ingénieuses, insistait de son côté sur les avantages du même principe; seulement au lieu- de dédoubler par la dissection la cloison vésicovaginale, il proposait d'accoler, avec l'aide d'instruments particuliers les parois vaginales avivées au pourtour de l'ouverture (4).

Je ne crois pas utile d'insister plus longuement, ni sur l'histoire, ni sur les avantages de ce premier précepte; je le crois fondamental dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. Mais comme, de nos jours, il n'est pas assez rigoureusement observé, comme dans nos livres classiques il passa pour ainsi dire inaperçu dans l'immense foule des modifications proposées, j'ai cru devoir le mettre particulièrement en relief sans m'interdire d'y revenir plus tard. A la promulgation de ce principe important seront attachés les noms de Dieffenbach, d'Haywaru, de Gerdy et de Leroy (d'Étiolles).

2. Passage des fils exclusivement dans V épaisseur de la cloison vésico-vaginale, sans blesser la muqueuse de la vessie. — Cette règle importante a été formulée nettement par M. Hayward, qui attribue à son accomplissement une large part dans l'innocuité de l'opération.

(1) Voir dans l'Ame rican Journal, 1838, t. XXIII, p. 221 et suivantes, la traduction des articles publiés en 1836 dans le Berlin. Medicin. Zeitung.

(2) Je me propose de faire plus tard une revue de la chirurgie allemande sur le sujet actuel. On ne s'étonnera pas de voir ici omis les travaux de Schreger, de Dieffenbach, de MM. Simon, Koser, Esmarch, etc. [Ce projet n'a pas été réalisé par moi-même, mais M. le Dr Jouon a écrit une thèse intéressante sur ce sujet : Etude sur les fistules vesico-vaginales, en Allemagne, 1861. A. V., 1876. J

(3) Revue scientifique et industrielle, 184-1, t. V, p. loi. Réussite presque complète. Il resta deux pertuis imperceptibles.

fi) Gaz. des hôp., 1812, p. 505, 13 septembre.

736 ANAPLASTIE DU PÉNIS.

Il est incontestable, en effet, que, dans les procédés ordinaires, chaque bout de fil perforant deux fois la muqueuse de la vessie, crée par là deux voies à l'infiltration lente de l'urine, dans le tissu cellulaire sous-muqueux de la vessie, tissu très-làche, comme on sait. De plus, on a fréquemment observé la formation de petites fistules, créées précisément par les fils, dont elles occupent le trajet. Enfin ces mêmes fils pouvant être considérés comme une cause d'inflammation, et l'inflammation étant la cause principale de l'insuccès des sutures, tout s'accorde à montrer la valeur d'un procédé qui n'intéresse pas la muqueuse vésicale dans l'avivement, et qui la soustrait au contact permanent et funeste des moyens unissants. M. Hayward, du reste, ne dissimule nullement la source à laquelle il a puisé son inspiration. C'est un passage de Dieffenbach qui l'a mis sur la voie de cette amélioration importante ; le chirurgien de Berlin terminait en effet son mémoire par la phrase suivante : a, L'opération de la fistule vésico-vaginale est toujours dangereuse, principalement en raison de la lésion qu'on fait à la vessie, la suture produisant toujours plus ou moins d'inflammation des bords de l'ouverture fistuleuse ou des parties environnantes. »

Dieffenbach avait donc bien vu là un danger réel, qu'on cherche trop à dissimuler de nos jours ; mais il n'avait pas fait ce qui était nécessaire pour l'éviter. Dans un cas, à la vérité, il avait mis en usage sa suture en bourse, dans laquelle l'aiguille rampe dans l'interstice des deux tuniques sans pénétrer la vésicale ; mais dans les cas ordinaires, après avoir fait le décollement décrit plus haut, il passait le fil à la fois dans la vessie et dans le vagin ; ou, en d'autres termes, il traversait de part en part la cloison bimuqueuse.

Puisque nous sommes historien, nous devons rechercher plus haut les craintes légitimes qu'inspirait la blessure de la muqueuse vésicale, et quelques propositions faites pour y remédier.

Dans le mémoire si important publié par Lallemand (de Montpellier), en 4825 (1), ce chirurgien manifesta à plusieurs reprises l'appréhension que lui causait l'implantation des crochets clans la vessie. A la première tentative, il ne laissa la sonde érigne que trois jours en place, craignant « que la traction exercée sur les crochets ne déchirât les tissus enflammés, comme les aiguilles coupent les chairs dans le bec-de-lièvre (p. 507). »

Pendant les deux heures qui suivirent l'application de la sonde, la

(1) Réflexions sur le traitement des fistules vésico-vaginales, etc. (Arch. géri. de méd., avril 1825, le série, t. VII, p. 481.)

FISTULES YËSIGO-VAGIXALES. To7

malade, en effet, ressentit des douleurs très-vives ; pendant la nuit, la douleur locale continua, moins vive à la vérité, mais accompagnée de « coliques, de douleurs et de pesanteur dans la région des reins, avec apparition anticipée des règles ». Quelques détails qu'on trouvera dans les observations rapportées par M. Frogé montrent assez que la présence des crochets dans la muqueuse vésicale est loin d'être innocente (1).

Lallemand pensait encore que l'urine pourrait passer par les trous produits par les crochets (p. 504).

En 18:29, M. Laugier se préoccupa de ces divers inconvénients, et il imagina une pince érigne destinée à être appliquée par le vagin; les crochets acérés, courts, coniques, point trop recourbés, dirigés en haut avant leur rapprochement, doivent, par leur mouvement, être peu à peu portés presque parallèlement à la cloison qu'ils accrochent. « ?sous avons redouté, ajoute M. Laugier, l'action des crochets de dedans en dehors ; ici nous agissons de dehors en dedans. Je crois, et c'est dans ce but que les crochets sont courts, qu'il est suffisant, pour réunir les bords de la plaie vésicale, d'agir sur le tissu ferme du vagin sans intéresser la vessie, ce qui éloigne la crainte de nouvelles fistules ou d'une perte de substance de la vessie, produite par les crochets de l'instrument (2) ».

Sans connaître le travail de M. Laugier, dont on ne cite guère que l'instrument sans rapporter les idées théoriques sur lesquelles son emploi repose, M. Hayward arrive, pour la suture, à des conclusions tout à fait analogues : « Il me semble, dit-il, que, dans presque tous les cas où la suture serait le meilleur procédé, les bords de la vessie pourraient être mis en contact sans blessure de cet organe ; les chances d'adhésion seraient beaucoup plus grandes, et les dangers de l'inflammation incomparablement moindres, en disséquant la membrane du vagin dans une étendue considérable autour de l'orifice, et en conduisant les aiguilles à travers cette membrane à une certaine dislance des bords saignants. Je ne puis douter que les bords de la vessie, qui naturellement auraient été préalablement avivés, ne puissent être mis presque toujours en contact exact. »

Inspiré par Lallemand, M. Laugier pose le principe; averti par Dieffenbach, M. Hayward l'applique avec succès. Telle est, suivant moi, la filiation d'un précepte d'une valeur indéniable que nous

(I) Dissertation sur la fislule vésico-vaginah, thèse de Paris, n. 95, 1835. (2j Nouvel instrument pour la réunion des fistules vésico-vaginales (Journal hebdomadaire, 1829, t. V, p. 420).

n'avons pas su conserver en France, mais que la chirurgie américaine a très-généralement adopté.

3. Abaissement de la cloison vésico-vaginale pour rendre la fistule accessible à la vue et aux instruments. — Une des circonstances qui ont le plus retardé les progrès de l'opération qui nous occupe, est la difficulté de manœuvrer des instruments au fond d'une cavité étroite, d'aller aviver et suturer une ouverture à peine visible. Celte objection rebuta J.-L. Petit; elle se retrouve sous diverses formes dans beaucoup de travaux sur la matière; Lallemand lui-même, chirurgien si habile, recule devant ce labeur (p. 494), et c'est cà ces obstacles que Favivement par les caustiques doit le privilège d'être préconisé et réinventé à chaque instant. Il faut bien convenir que la difficulté est grande. M. Hayward en triompha par un procédé fort simple, et dès son premier essai de 1839. «La malade étant placée sur le bord d'une table, dans la position de la taille et les parties bien écartées, une grosse bougie fut introduite dans l'urèthre et poussée en arrière jusqu'à la fistule. De cette manière, on put attirer la vessie en bas et en avant, de manière à exposer facilement l'ouverture à la vue. La sonde fut confiée à un aide. » On se rappelle que la fistule, dans le cas présent, était située à 15 ou 16 lignes du méat urinaire, et il est facile de comprendre le mécanisme de la manœuvre. L'instrument, introduit par l'urèthre, agit comme un levier interfixe; en élevant vers l'abdomen la partie extérieure, on déprime avec la portion vésicale la paroi supérieure du vagin. Plus lard, M. Hayward employa une tige de baleine.

Cette nécessité d'attirer en bas l'ouverture fistuleuse pour faciliter l'avivement et le passage des sutures, a exercé dès l'origine l'esprit des chirurgiens. En 1828, Malagodi accrochait l'ouverture fistuleuse avec le doigt recourbé en crochet et porté dans le vagin, procédé défectueux, parce que le jeu des instruments tranchants est d'abord gêné par le doigt, et qu'ensuite le chirurgien n'a plus que sa main droite pour aviver. Sanson avait songé à déprimer la fistule en agissant par la vessie; aussi introduisait-il le doigt indicateur de la main gauche dans l'urèthre, et pressait-il directement sur la paroi vésicale inférieure ; mais l'urèthre n'est pas toujours assez dilatable pour admettre sans violence le doigt volumineux de certains opérateurs. Sanson, pour y remédier, eut l'idée hardie de débrider l'urèthre avec le lithotome double pour faciliter l'introduction du doigt; opération préliminaire grave qui a été louée avec trop de complaisance et qui doit, ce me semble, être absolument proscrite.

En résumé, l'abaissement de la fistule par le procédé de M. Hay-

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ward, me parait applicable dans les cas où l'orifice anormal n'est pas situé trop loin de la vulve et quand on opère en plaçant la malade dans le décubitus dorsal; ce procédé, d'ailleurs, est tout à fait innocent; de plus, il est efficace, puisque, comme nous l'avons vu, les sutures purent être posées et les fds noués avec la main, ce qui signifie qu'on opérait presque comme sur une région superficielle.

Si la fistule était profondément située près du col utérin, je pense qu'il serait bien difficile de l'abaisser suffisamment avec la sonde vésicale, et qu'il faudrait alors recourir à d'autres expédients. Au reste, les moyens destinés à exposer la fistule à la vue sont étroitement liés à la question de la meilleure position à donner à l'opérée ; point très-controversé et qu'il nous faudra discuter plus tard.

En résumé, le premier travail de M. Hayward mettait en lumière, vers 1839, deux préceptes importants :

1° L'adossement par de larges surfaces saignantes;

:2° La position des fils en dehors de la muqueuse vésicale.

En 1851, M. Hayward publia un second mémoire sur les fistules vésico-vaginales, inséré dans le Boston médical and surgical Journal, avril 1851 (1). Avant de passer à l'analyse de ce travail intéressant, nous devons consacrer quelques moments à deux autres chirurgiens américains célèbres, qui, eux aussi, ont étudié le même sujet, je veux parler de Meltauer et Pancoast. Malheureusement il m'a été impossible de consulter les travaux originaux; des extraits fort écourtés sont seuls venus à ma connaissance, et j'ai appris, depuis bien longtemps, à me défier des citations simples et même des analyses succinctes.

D'après M. Bozeman, Mettauer, connu du reste par de nombreuses publications sur la chirurgie réparatrice, aurait dès 1830, tenté l'opération de la fistule vésico-vaginale.

(1) Nous désespérions de nous procurer ce travail original dont MM. Sims et îîozeman ne nous donnaient que des extraits très-courts et très-insuffisants; par bonheur, M. Hayward, étant à Paris dans ce moment, a eu l'extrême obligeance •de nous adresser un recueil de ses travaux principaux dans lequel, au milieu d'autres articles très-intéressants, nous avons trouvé le mémoire que nous cherchions. Que l'auteur reçoive ici tous nos remercîmeiits. Nous les devons aussi à plusieurs chirurgiens américains pour l'empressement extrême avec lequel ils nous ont aidé à rassembler les matériaux de ces articles. On ne devra attribuer ni à leur défaut de zèle ni à notre négligence les omissions qui pourraient s'y rencontrer.

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