PROCEDE DE METT.UER

Il consiste à aviver les bords de l'ouverture, puis à les mettre en contact par la suture entrecoupée faite avec des fils de plomb. Ces fils traversent toute la cloison vésico-vaginale à un pouce de distance des bords avivés; puis, lorsqu'ils ont été placés en nombre suffisant, les bords de chaque anse sont tordus ensemble jusqu'à l'affrontement exact des lèvres. On les coupe ensuite en dehors de la vulve; au troisième jour les fils sont resserrés par une nouvelle torsion et enlevés enfin vers le dixième jour. Metlauer a employé souvent depuis le même procédé sans grande modification, et il compte beaucoup de succès (1). »

La première publication de ce chirurgien fut faite en 1847 dans le Virginia médical and surgical Journal, qu'il m'a été impossible de me procurer; la priorité imprimée reste donc à M. Hayward qui, dureste, procédait tout différemment.

Je n'ai pu consulter davantage les observations de Pancoast, insérées dans le Médical Examiner, mai 1847. Par bonheur M. Siins en donne un assez long extrait (2).

procédé de paxcoast (de Philadelphie).

Le caractère particulier de l'opération consiste à réunir solidement les bords de l'ouverture anormale d'après le principe de la languette et de la mortaise. On met ainsi quatre surfaces saignantes en contact, ce qui augmente les chances de l'union par première intention. Il est nécessaire que les bords aient une épaisseur considérable; quand ils ne sont pas dans cette condition, on doit les épaissir par des applications répétées de nitrate d'argent, ou mieux de fer rouge. Les parties étant aussi bien dilatées que possible avec le spéculum de Gliarrière, dont la valve mobile a été enlevée, en même temps qu'un aide élève le vestibule vers le pubis, le premier temps de l'opération consiste à fendre la lèvre postérieure à la profondeur d'un demi -pouce. La lèvre opposée est alors avivée en forme de coin, d'abord en la ren-

(1) Bozeman, Remarks on vesico-raginal fistule, 18.">6,page 10.

(2) American Journal of Uie médical sciences, nouvelle série, 1852, t. XXIII, page 62.

versant le plus possible avec un crochet mousse pour rafraîchir la muqueuse vésicale avec les ciseaux courbés et le scalpel, puis en abrasant à son tour la muqueuse vaginale sur toute la lèvre et dans l'étendue de trois quarts de pouce.

C'est une partie très-difficile mais très- importante de l'opération; riiémorrhagie arrêtée, il s'agit d'insérer la languette cunéiforme saignante, en laquelle on a converti la lèvre antérieure, dans la rainure ou mortaise formée sur la lèvre postérieure, et de tenir les deux parties en contact. On y arrive au moyen d'une suture particulière utile dans plusieurs opérations plastiques, et décrite par l'auteur dans Y American Journal, octobre 184:2. Lorsque les sutures sont nouées, la languette est enclavée dans la mortaise; les fils sont laissés deux semaines ou davantage, jusqu'à ce qu'ils deviennent lâches; cathéter élastique dans la vessie pour en prévenir la distension. Pour modérer l'inflammation, on applique à la vulve, pendant trente-six heures, une vessie d'eau froide. Le deuxième ou le troisième jour, injections vaginales fréquentes avec une solution de sulfate de zinc pour augmenter le ton des parties. Le quatrième ou le cinquième jour, on passe sur la ligne de réunion un pinceau trempé dans une solution de nitrate d'argent, dont on augmente progressivement la concentration. On peut compter sur la réunion immédiate dans une grande étendue; là où elle manque, la réunion secondaire est provoquée par le nitrate d'argent solide, qui développe une couche de granulations sur les surfaces bourgeonnantes que la suture plastique tient encore en contact.

Pancoast a guéri par son procédé deux malades; chez l'une, il s'agissait d'une destruction complète d'un segment de l'urèthre; l'autre présentait dans le bas fond de la vessie une ouverture allongée, plus. que suffisante pour admettre le bout du doigt.

Nous retrouvons le principe de l'affrontement par de larges surfaces poussé à ses dernières limites dans le procédé de Pancoast, véritable suture par schindylèse.On comprend très-bien l'efficacité de l'opération, qui malheureusement doit présenter des difficultés d'exécution extrêmes et qui ne peut d'ailleurs s'appliquer à tous les cas. J'ai connaissance d'une opération fort analogue, pratiquée avec succès, il va peu de temps, par mon excellent collègue Lenoir. Il s'agissait d'une fistule dont le bord postérieur était formé par le museau de tanche; deux opérations de suture ordinaire avaient échoué. Lenoir eut l'idée de fendre transversalement la lèvre antérieure du col, de manière à y former une rainure profonde dans laquelle il vint enclaver la lèvre antérieure de la fistule. La sruérison s'effectua. C'est

742 FISTULES VÉS1C0-VÀGINALES.

une observation qui mériterait les honneurs d'une publication détaillée.

Je remarque encore, dans le traitement consécutif institué par Pancoast, les injections astringentes, les cautérisations avec le nitrate d'argent de la cicatrice naissante, et enfin le très-long séjour des sutures.

Ce procédé pourra, peut-être, être utilisé encore en certains cas.

La seconde publication de M. Hayward renferme moins d'idées originales que la premièVe; mais, en revanche, nous y trouvons des renseignements d'une haute utilité et dont les chirurgiens sont malheureusement beaucoup trop avares. Je veux parler du récit de plusieurs insuccès dont l'auteur s'est appliqué à rechercher les causes et qui l'ont conduit à modifier sa pratique première dans les points qui lui ont paru défectueux (1).

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité absolue de publier avec détail les échecs opératoires; c'est la seule manière de juger les procédés, de prémunir ses successeurs contre de nouveaux mécomptes et d'empêcher que le malade ne soit incessamment matière à expériences nouvelles. Un chirurgien n'a pas assez fait quand il a indiqué en une ligne ou deux que telle de ses opérations a échoué ; car ceux qui viennent après lui peuvent toujours mettre l'insuccès sur le compte du hasard, ce qui les pousse à essayer encore dans l'espoir d'être plus heureux. Le laconisme en pareil cas, tout en témoignant de la bonne foi de l'auteur, ne le garantit pas du soupçon d'impéritie et augmente la part de responsabilité qui lui incombe. Ici, comme ailleurs, il faut la vérité toute nue et sans réticences qui lui servent de voile.

M. Hayward pratiqua sa seconde opération au mois d'août 1840, sur une femme de trente-cinq ans environ, déjà mère de plusieurs enfants. Le cas était très-défavorable. Dans l'espace de deux années, six opérations furent pratiquées, toutes amenèrent une amélioration (2); mais le texte n'est pas assez explicite pour que nous sachions si la fistule a jamais été complètement fermée. Voici cependant les derniers renseignements : « L'état général s'était graduellement amélioré, les ulcérations extérieures causées par l'urine avaient disparu. L'urine pouvait être conservée plusieurs heures. La vessie avait récupéré en partie ses facultés contractile et expulsive. La malade pouvait: sans inconvénient marcher et monter à cheval. Son état était tout à

(1) Boston médical and surgical Journal, april 1851 (article reproduit in Hayward, Surgical Reports and miscellaneous Papers on Médical Subjects, p. 206, 1855).

(2) Point de détails sur ces opérations successives ni sur les causes qui lesfirent écliouer.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 743

fait changé ; la vie ne lui était plus à charge ; elle était redevenue un membre heureux et utile de la société. »

Ces paroles permettent de ranger le fait parmi les succès, quoique l'observation ne soit pas tout à fait complète. Au reste, si l'on dressait quelque jour un tableau général des opérations de fistules vésicovaginales, il faudrait bien se résoudre à faire trois catégories : les insuccès notoires, les succès complets et les améliorations à divers degrés. Ce dernier terme, à la vérité, est assez élastique pour qu'on en puisse abuser un peu; il faut pourtant convenir qu'on n'a pas travaillé en vain lorsque l'opérée retient ses urines pendant deux ou trois heures, ou qu'il lui suffit d'un léger tamponnement du vagin pour remédier à un suintement minime. Un semblable résultat, quoique imparfait, est encore très-avantageux, et l'expérience démontre que la chirurgie réparatrice en général en obtient souvent de semblables. J'adresse cette digression aux critiques trop difficiles qui sont enclins à repousser les .opérations anaplastiques sous prétexte qu'elles ne rétablissent pas complètement la forme et les fonctions.

J'arrive aux insuccès. En décembre 1840, M. Hayward traita une malade âgée de vingt-deux ans. L'opération et ses suites marchèrent tout d'abord à souhait; au bout d'un temps suffisaut on examina les parties. L'adhésion parut complète; les points de suture en conséquence furent enlevés. Mais, le jour suivant, l'urine passait librement à travers la fistule, qui semblait aussi large qu'avant l'opération. La malade refusa de se soumettre à une nouvelle tentative.

En cherchant les causes de ce fâcheux accident, M. Hayward pensa que l'ablation des sutures pouvait y avoir sa part. Il était impossible d'atteindre les fils sans abaisser la vessie jusqu'à un certain point, et par conséquent sans exercer sur les parties nouvellement réunies une traction capable de rompre la cicatrice nouvelle encore dépourvue de résistance suffisante.

L'hypothèse sembla bientôt se confirmer. Une nouvelle malade se présenta en octobre 1842. La lésion offrait la plus grande ressemblance avec celle de l'observation précédente; tout promettait un résultat favorable. L'opération fut pratiquée et, quelques jours après, on procéda à l'examen des parties. Une adhésion solide paraissait établie dans toute l'étendue de la fistule. Toutefois, en abaissant un peu la vessie pour couper les anses de fil, la matière adhésive qui unissait les bords de l'orifice céda soudainement et l'ouverture se montra aussi large qu'avant l'opération (1). Les parties seraient-elles

(1) La. malade ne consentit pas à une nouvelle opéralion. Dans ces deux cas d'insuccès, on ne décrit ni le siège ni l'étendue des fistules.

1U FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

restées réunies si l'on s'était abstenu de toute traction, c'est ce qu'il est impossible de dire; dans tous les cas, rapproché du premier, ce fait confirma M. Rayward dans l'idée que les manœuvres nécessaires pour l'ablation des sutures pouvaient singulièrement compromettre la réunion: aussi songea-t-il à modifier le manuel.

Jusqu'alors, le procédé opératoire et les soins consécutifs, tels que nous les avons décrits dans le premier article, n'avaient pas varié, de sorte que la première phase de la pratique de M. Hayward s'étend en réalité jusqu'à Tannée 1843. Jetons un coup d'œil sur les résultats généraux qu'elle avait fournis, Quatre malades avaient été traitées. Chez la première, il y avait eu réussite du premier coup ; chez la troisième et la quatrième, insuccès d'emblée. La deuxième avait dû être opérée six fois avant d'être guérie, en admettant que la cure ail fini chez elle par s'effectuer radicalement; ce qui nous -donne la proportion suivante : 9 opérations : " insuccès plus ou moins complets. ^ succès.

En résumé, deux malades avaient été guéries sur quatre. Rien ne prouve que les deux autres n'auraient pas été aussi heureuses avec un peu plus de persévérance ; si l'on se reporte à l'époque de ces essais, la proportion n'avait rien de décourageant.

Toyons cependant à quel nouvel expédient l'auteur crut devoir recourir. Il renonça à retirer les sutures, et résolut de les abandonner jusqu'au moment où elles se détacheraient d'elles-mêmes par suite du travail d'ulcération né sous leur influence. Dès lors, il changea également ces fils et leur substitua les ligatures désignées sous le nom de soie de dentiste et qui sont formées d'un seul brin. L'avivement et le passage des liens à travers la seule tunique vésicale restèrent les mêmes. Le but de cette modification est clairement indiqué dans la phrase suivante : « Je regarde le petit volume du fil et la possibilité de le laisser en place jusqu'à l'élimination par les efforts de la nature comme un grand progrès, destiné à avoir une influence invotfable sur le résultat de l'opération. »

L'analyse des observations suivantes nous servira à juger la valeur de l'innovation.

Obs. I. — Une femme de vingt-trois ans était accouchée de son premier enfant cinq ans et demi auparavant ; le travail dura quatre jours. Deux semaines après une eschare se détacha de la paroi supérieure du vagin laissant une perforation transversale de deux pouces située à un pouce en arrière du méat urinaire ; un cathéter fut porté pendant longtemps et l'ouverture n'admit plus que le bout du doigt. L'urine n'est retenue que dans le repos complet, et encore pour un

FISTULES YÉSICO-YAGINALES. 715

temps très-court. Troubles nerveux divers; grande irritabilité du vagin.

L'opération est pratiquée le 16 octobre 1843. La fistule avait un demi-pouce; elle était située à un pouce et demi du méat urinaire; deux points de suture sont appliqués ; la malade reportée dans son lit est couchée sur le côté droit.

Troubles généraux assez intenses, mais sans gravité pendant les jours suivants; le 2-1, l'état est très-bon; suppression du cathéter; les urines sont retenues une heure ou deux. Dans la position verticale l'urine passe par le méat et nullement par la fistule ; le cathéter est encore porté pendant deux jours; l'urine est retenue, mais n'est point encore expulsée volontairement.

Les fils n'étaient pas encore tombés le 29 : nouveaux accidents généraux; les règles apparaissent le 4 novembre, tout s'améliore les jours suivants.

Le 17 du même mois, on constate que la fistule est entièrement close; la vessie est parfois irritable. La volonté n'a pas encore repris son influence sur la miction, mais l'usage du cathéter n'est pas toujours indispensable; promenade à cheval, état satisfaisant. L'opérée part le 27 novembre.

Le 19 février de l'année suivante (1844), trois mois après la guérison constatée, des douleurs vives surviennent; l'urine s'échappe en petite quantité par le vagin; le 23, un chirurgien dit que la cicatrice présente à sa partie supérieure une perforation admettant le bout du -cathéter: dans le reste de son étendue elle est couverte de granulations fongueuses. Le retour des règles amène de nouveaux accidents. La malade se remet sous les soins de M. Hayward, qui, dans le temps compris entre le 25 avril et le 15 août, l'opéra quatre fois (1), gagnant quelque chose à chaque opération, jusqu'à ce que la fistule fut réduite à un si petit diamètre, que la vessie regagna non-seulement sa faculté de rétention, mais encore la possibilité d'expulser son contenu à volonté.

La malade retourna chez elle, et l'auteur a appris en 1855 que sa santé était bonne, qu'elle souffrait peu de son infirmité et qu'elle avait mis au jour un enfant sain et bien portant.

De tous les cas que traita M. Hayward, celui-ci fut le plus difficile, aussi bien pendant les opérations que dans les intervalles, ce qui peut jusqu'à un certain point rendre compte du succès incomplet obtenu.

(1) Point de détails sur ces quatre opérations ni sur l'époque à laquelle les fils abandonnés à eux-mêmes se détachèrent.

716 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Cette observation est curieuse par la récidive tardive survenue an bout de quatre mois, ce qui justifie assez l'exigence de ceux qui ne veulent admettre la cure radicale qu'au bout d'un délai suffisant. 11 serait bien utile d'étudier les causes de ces déchirures consécutives de la cicatrice d'union. C'est une question que nous ne pouvons pas approfondir ici.

Observation II. — Femme de vingt-neuf ans ;"première couche il y a trois mois; travail long, terminé par le forceps; enfant mort. Elle n'avait pas uriné depuis trente-six heures ; une heure après la délivrance, l'urine commença à couler dans le vagin, et continua sans cesse depuis à s'écouler par celte voie.

A l'examen, M. Hayward trouva une fissure transversale étroite, à deux pouces de profondeur dans le vagin; opération le 5 juillet 1845. La vessie fut abaissée à l'aide d'une tige de baleine introduite par l'urèthre, ce qui fut très-douloureux. Deux points de suture, cathéter à demeure, décubitus latéral, suites de l'opération très-simples; l'urine passait facilement à travers le cathéter, qui se boucha le quatrième jour, fut enlevé et remplacé.

Les ligatures tombent le septième jour; cathéter supprimé deux on trois jours après. La malade retenait ses urines pendant deux heures.

A cette époque l'urine passa de nouveau à travers l'ouverture, qui était cependant plus petite qu'avant l'opération; renvoyée avec amélioration.

Observation III. — Femme de trente ans. Traitée longtemps pour une prétendue incontinence d'urine datant de son dernier accouchement. L'examen révéla l'existence d'une fissure qui donnait passage à la majeure partie de l'urine (1); ce fluide n'était retenu que pendant un temps très-court et dans la position verticale; grandes douleurs; excoriations et sensibilité des parties voisines, etc. Les sutures furent placées, et le traitement dirigé comme dans les cas précédents. Au hout d'une quinzaine de jours on constata que la fistule avait diminué, mais qu'elle n'était pas entièrement close. Une seconde opération fut donc pratiquée. Trois semaines après, la vessie reprit en grande partie ses pouvoirs de rétention et d'expulsion, « et la malade retourna, chez elle dans une condition bien meilleure qu'à son arrivée. » Un peu plus d'un an après, M. Hayward revit la malade, dont l'état s'était beaucoup amélioré depuis la dernière opération; lorsqu'elle introduisait le cathéter avec soin, presque toute l'urine s'écoulait par les voies naturelles. Elle ne sentait pas la nécessité de se soumettre h un non-

(1) Le siège précis et les dimensions de la fistule ne sont point indiqués..

FISTULES VESICO-YAGINALES. 747

veau traitement chirurgical, que rien ne paraissait exiger. Point de nouvelles ultérieures, cil est probable que l'ouverture fistuleuse s'est encore contractée, de sorte qu'elle occasionne peu d'inconvénients, si même elle en. cause. »

Observation IV. — Femme mariée, quarante ans; la lésion s'effectua au troisième accouchement qui, après vingt-deux heures, fut terminé par une sage-femme, sans instruments; fistule à bords épaissis et indurés, de trois quarts de pouce d'étendue située au voisinage du col utérin.

Opération le 14 mars 1817, avec l'éther; abaissemeut de la paroi vaginale à l'aide de la tige de baleine. Les bords furent avivés de façon que les surfaces saignantes étaient obliques ds dehors en dedans; par l'affrontement, la muqueuse était plissée; deux points de suture, n'intéressant pas la tunique interne de la vessie, fermèrent complètement l'ouverture.

Grâce à l'éther, les parties furent tellement relâchées que la vessie fut abaissée avec la plus grande aisance. Le 21 mars, la fissure avait beaucoup diminué; mais elle livrait encore passage à une petite quantité d'urine; on remplace le cathéter par une bougie élastique.

11 avril. L'urine suinte encore un peu, mais elle est retenue plusieurs heures; les sutures se détachent le matin de ce jour; le soir même la lésion s'était reproduite, l'urine coulait continuellement à travers la tissure.

L'opération est répétée le 14; la malade est couchée, le tronc élevé, de manière à ce que l'urine coule au-dessous de la fistule. — Le 17, tout va bien, le cathéter est supprimé, une bougie élastique est introduite toutes les trois ou quatre heures; le 25, la fistule est fermée; pas de suintement; incontinence d'urine; le cathéter devra être introduit plusieurs fois par jour pendant longtemps. Sortie le 3 mai en bon état.

Cette observation est intéressante à divers titres : l'anesthésie aide à l'abaissement de la paroi vésico-vaginale. L'avivement fut fait en dédolant aux dépens de la muqueuse vaginale. Le décubitus latéral, après l'opération, fut changé en la position presque assise. La seconde opération fut pratiquée trois jours après la désunion de la première suture. Il est fâcheux qu'on ne dise pas comment on procéda, et si l'avivement fut fait de même. En général, on met entre deux opérations consécutives un temps beaucoup plus long, ce qui est peut-être un tort. Enfin le cathéter à demeure fut supprimé au bout de trois jours, et remplacé par le catliétérisme répété. Nous constatons en passant que, dans ce cas, qui fut couronné de succès,

l'avivement et les soins consécutifs furent assez notablement modifiés.

Observation V. — Femme de vingt-deux ans; accouchement huit mois auparavant. L'écoulement urinaire vaginal commença deux jours après; fistule ovale, admettant le bout du petit doigt, située à deux pouces trois quarts du méat; opération le 16 décembre 1849. Elhérisation, abaissement du bas-fond de la vessie, avivement et placement de deux sutures, comme dans le cas précédent; le 26 une ligature se détache. La seconde tenait encore le 9 janvier • à cette époque il n'y avait pas de suintement vaginal; l'urine, qui peut être retenue une heure et demie, est expulsée à volonté.

La malade sort sur sa demande en bon état; on s'est assuré qu'elle était restée parfaitement guérie ; la seconde suture s'est détachée sans accident (1).

Nous avons cru devoir analyser toutes les observations qui constituent la seconde série des opérations pratiquées par M. Hayward, parce qu'il est impossible de juger les méthodes sans faire un examen approfondi des cas où elles ont été mises en usage. Nous avons dressé une sorte de tableau des résultats fournis par le premier procédé. Soumettons le second au même critérium.

Cinq malades furent traitées, on pourrait, en quelque sorte, en compter six, car chez l'une il y eut récidive au bout de trois mois : trois furent complètement guéries; chez la quatrième j'admets l'insuccès, parce que la diminution de l'ouverture ne modifia pas notablement sans doute les inconvénients de l'infirmité; chez la dernière, l'amélioration, au contraire, équivalait presque à une guérison. Onze

(1) Cette observation plaide en faveur de l'opération hâtive. La lésion, en effet, ne datait que de deux mois, et les fonctions delà vessie n'étaient pas altérées, comme cela s'observe lorsque ce réservoir s'est contracté sur lui-même. La réussite a été obtenue du premier coup. Je sais bien que la guérison spontanée peut s'effectuer dans les trois mois qui suivent l'accident, et même plus tard encore, ce qui indiquerait la temporisation; mais cette heureuse terminaison, dont je viens de voir un bel exemple dans le service de mon très-cher ami Follin, est malheureusement rare, en raison peut-être du peu d'attention que les chirurgiens mettent à la favoriser. La question de l'époque où il convient d'intervenir par la médecine opératoire n'est pas résolue, elle est à peine convenablement posée dans les traités ex professo, et cependant les matériaux existent pour une solution approximative pour le moins. Je signalerai encore une lacune : une fistule vésico-vagïnale étant constatée dans la première semaine qui suit la délivrance, ou un peu plus tard, que faut-il faire pour obtenir une guérison sans opération sanglante? Ce problème intéresse tous les praticiens et surtout ceux qui ne sont point chirurgiens proprement dits, car il est encore plus beau et plus utile de prévenir les opérations que de les réussir. Il y a là un chapitre important à écrire; mais, pour y arriver, il faudrait étudier très-attentivement les faits de guérison spontanée, qu'on ne fait en gêné-

FISTULES YÉSICO-YAGINALES. 719

opérations pratiquées se répartissent ainsi : 4 guérisons complètes, 6 insuccès, 1 succès presque entier.

Pris en masse, ce résultat est bien supérieur à celui de la première série. Usons maintenant du raisonnement, et voyons si c'est au hasard ou aux perfectionnements opératoires qu'est due l'augmentation des succès.

M. Hayward, en 1842, attribua deux échecs consécutifs à l'abaissement de la vessie et à la traction exercée sur la nouvelle cicatrice lors de l'ablation des fils; il supprima donc ce temps, et résolut d'abandonner l'expulsion des sutures au travail naturel qui débarrasse nos tissus des corps étrangers. Nous ne contestons nullement l'influence fâcheuse que peut avoir une violence quelconque sur le fragile exsudât qui réunit une plaie ; mais nous pensons que, vers le huilième jour, la réunion jouit déjà d'une résistance notable, quand la substance unissante n'a subi aucune altération ; nous pensons aussi que, dans le cas contraire, la réunion est fort précaire et susceptible de se détruire d'elle-même, malgré le séjour prolongé des moyens d'union et le rapprochement artificiel des lèvres de la plaie; en un mot, pour dire toute notre pensée, nous croyons que, dans les deux cas auxquels nous faisons allusion, l'insuccès de la suture était accompli quand les fils furent retirés. Si dans ces cas on avait abandonné l'expulsion des fils aux seuls efforts de la nature, la réapparition de la fistule aurait peut-être tardé de quelques jours, mais se serait montrée inévitablement. Dans l'observation IV, les sutures se détachèrent spontanément au vingt-septième jour; mais sept jours après l'opération l'urine s'écoulait déjà par la fistule, donc la réunion n'était pas effectuée. A

rai qu'indiquer sans en décrire les phases et les détails. Si la physiologie pathologique de la guérison spontanée était bien connue, aussi bien que les causes qui amènent la permanence des fistules, l'art n'aurait qu'à favoriser, à imiter le procédé naturel, à combattre les causes qui rendent la perforation définitive, et tout fait espérer que l'on obtiendrait beaucoup de succès que l'on perd par l'expectation. Je voudrais également rappeler aux chirurgiens qu'aussitôt après l'insuccès d'une suture vésico-vaginale la fistule se trouve précisément dans les conditions où elle était à son origine, c'est-à-dire après la chute de l'eschare; d'où il résulte qu'on pourrait de nouveau poursuivre la guérison, telle que la nature l'exécute quelquefois, c'est-à-dire la cicatrisation par seconde intention. A tout prendre, après la chute de l'eschare, après l'échec de la suture et après l'avivement par la cautérisation actuelle ou potentielle, les bords de la fissure vaginale sont identiquement dans les mêmes conditions. Or, on sait qu'après l'avivement par les caustiques, la réunion immédiate secondaire a procuré des guérisons peu nombreuses, mais tout à fait incontestables. J'espère pouvoir fournir un jour des documents plus précis sur ce sujet majeur, qui rentre directement dans le grand chapitre de I'ana.-

PLAST1E NON SANGLANTE.

350 FISTULES YÉSICO-YAGIXALES.

3a vérité, la débâcle ne se montra que quelques heures après la chute des ligatures; mais on comprend très-bien comment les fils restés en place maintenaient encore les lèvres en contact, alors même que la soudure faisait défaut. Cela démontre simplement qu'il ne faut pas prendre une coaptation pour une agglutination réelle.

Les limites que nous voulons donner à ces articles ne nous permettent pas de décider à quelle époque il convient de faire l'ablation des points de suture après l'opération de la fistule vésico- vaginale. Cette époque est d'ailleurs variable, suivant le volume et la nature des fils, l'étendue de la fistule et le degré de tension auquel ses bords rapprochés sont soumis, de façon qu'une formule générale est difficile à donner; cependant on peut dire qu'à partir du moment où les ligatures commencent à provoquer de l'inflammation, leur présence compromet plus la réussite qu'elle ne l'assure :je n'en excepte pas le travail lent qu'on désigne sous le nom d'inflammation éliminatrice, parce que son voisinage est toujours périlleux pour le tissu plastique, encore faiblement, organisé, qui tient les lèvres de la fistule accolées.

A ce titre, je rejetterais la première modification de M. Hayward, car l'ablation des fils peut s'effectuer, à mon avis, sans qu'il soit nécessaire d'abaisser la vessie ni de tirer sur la cloison vésico-vaginale. J'ai pu retirer cinq points de suture appliqués à une fistule vésico-vaginale située très-profondément, sans encourir le reproche que M. Hayward s'est fait à lui-même, et la chose serait singulièrement facilitée par la position sur les genoux et les coudes, et par l'emploi du spéculum univalve de M. Marion Sims.

Une circonstance, à la vérité, diminue beaucoup les inconvénients que j'attribue à l'expulsion spontanée des sutures : c'est leur situation dans l'épaisseur même de la cloison et leur non-pénétration dans la vessie. On comprend en effet que la réunion de la plaie peut se faire du côté de la vessie, au-dessus par conséquent de l'anse de la ligature. Au contraire, dans le procédé usuel, où la suture pénètre le réservoir urinaire, l'abandon des fils jusqu'à élimination naturelle amènerait presque nécessairement des fistules secondaires plus ou moins rebelles, en admettant d'ailleurs que la réunion principale ait complètement réussi. Ce petit accident, qui pour le moins retarde la guérison quand il n'exige pas de nouvelles opérations, s'observe fréquemment lorsque quelque suture cède au lieu d'être enlevée par le chirurgien. L'innovation introduite par M. Hayward comprend deux choses bien distinctes; si, d'après ce qui précède, je repousse la première, il en est tout autrement de la seconde, c'est-à-dire du petit "volume des sutures. Il y a là un progrès très-réel, et qui, je le dé-

FISTULES VÉSICO-YAGLN'ALES. 751

montrerai plus tard, est un des points majeurs du procédé Sims et Bozeman. Dieffenbach, dont personne à coup sûr ne révoquera l'autorité en pareille matière, préconisait singulièrement, comme on le sait, les sutures autoplastiques faites avec des épingles à insectes très-rapprochées les unes des autres. Amussat, très-praticien, de son côté, employait le même moyen; et M. Hayward lui-même a adopté pour le bec-de-lièvre les épingles les plus ténues, ou de fines aiguilles d'acier (1). En effet, le volume du corps étranger fixé temporairement dans nos tissus n'est nullement indifférent.

Sur ce petit point si important, la chirurgie compte deux opinions diamétralement opposées : les uns emploient de grosses sutures formées de trois ou quatre fils cirés réunis en cordon aplati; les autres des sutures extrêmement fines. Naturellement les premières sont placées à une assez grande distance les unes des autres, tandis que les secondes peuvent et doivent être très-rapprochées. Les partisans des grosses ligatures prétendent affronter plus exactement et maintenir plus solidement la coaptalion. Ils s'occupent, suivant moi, plus du présent que de l'avenir; on ne saurait contester que leur manière de faire ne soit plus expéditive, puisque deux grosses ligatures suffisent là ou quatre petites seraient nécessaires, et que chaque point de suture exige un temps assez considérable. Mais on ne peut nier davantage que, toutes choses égales d'ailleurs, un gros corps étranger provoquera dans nos tissus une inflammation plus rapide et plus violente qu'un petit fil de la même substance.

Les mêmes auteurs, conséquents avec eux-mêmes, reprochent aux fines épingles et aux fils déliés d'agir comme des instruments tranchants, et de diviser plus rapidement les tissus. C'est une erreur évidente; la section des lèvres d'une plaie réunie ne se fait pas sans inflammation ulcérative, et, deux fils étant donnés, celui-là coupera plus vite qui provoquera le plus d'inflammation. Si l'on accepte que nos tissus tolèrent moins bien un gros séton qu'un petit, la question esljugée.Me n'hésite donc pas à regarder les espèces de rubans employés dans l'opération qui nous occupe comme tout à fait irrationnel et tout opposés au but qu'on se propose.

Les fils minces ne sont passibles que d'objections minimes faciles à détourner : on peut craindre qu'ils ne soient trop faibles pour lutter contre la tendance que les lèvres présentent à s'écarter, et qu'ils effectuent mal la coaptation, à cause de l'étroit point d'appui qu'ils prennent sur les tissus qu'ils traversent; d'où le danger de les voir

M) Surgical Reports, p. 46.

752 FISTULES VESICO- VAGINALES.

se rompre pendant l'acte opératoire lui-même, ou de laisser les parties réunies bâiller dans leurs interstices. Pour remédier à ces inconvénients légers, il faut choisir des ligatures qui, sous un petit volume, jouissent d'une ténacité suffisante, puis les rapprocher suffisamment, et les placer à 5 ou 6 millimètres, ce qu'il serait dangereux de faire avec les gros liens.

En résumé, M. Hayward a sainement apprécié l'influence favorable des sutures fines; s'il avait songé à employer les fils métalliques, il n'aurait pas laissé grand'chosc à faire à ses successeurs. Remarquons bien que les deux mémoires que nous venons d'analyser avaient paru en 1851, et qu'on y trouve la plupart des idées fondamentales qui, à notre avis, établissent la supériorité de l'opération de MM. Sims et Bozeman, dont nous allons bientôt nous occuper. Nous ne voulons, en aucune façon, déprécier les travaux remarquables de ces derniers. Nous avons seulement désiré rendre justice à M. Hayward, pour avoir pendant dix ans (1839-1849) médité sur la cure des fistules vésico-vaginales, un des plus beaux fleurons de la chirurgie moderne.

Le désir d'être complet nous engage à joindre aux renseignements précédents le résumé d'une opération pratiquée par M. Baker-Brown, chirurgien distingué de Londres, par un procédé qui, malgré quelques différences notables, se rapproche de celui de M. Hayward en cela que les sutures furent abandonnées à l'élimination naturelle. (Médical Times and Gazelle, 17 avril 1858, p. 303.)

Observation. — Femme âgée de vingt-deux ans, primipare; fistule datant de cinq semaines environ, admettant une bougie de moyen volume, et située à l'union de la vessie et de l'urèthre. Les bords ne sont point calleux, mais mous et flexibles. Toute l'urine passe par la perforation. Le 2 février 1858, position de la taille; cathéter de bois dans la vessie, pour abaisser la fistule jusqu'à la vulve, et pour fournir un point d'appui dans l'avivement. Dissection autour de la fistule d'une étroite bandelette de membrane muqueuse qui, au lieu d'être excisée, est retournée et poussée dans la vessie, pour obtenir une large surface saignante.

Trois anses de fil, introduites à distance égale, et nouées sur de petits bouts de sonde élastique, d'où résulte un affrontement exact. Cathéter courbe, muni d'une vessie à son extrémité extérieure. Deux grains d'opium, administrés aussitôt que l'effet du chloroforme est un peu dissipé. L'opérée continue à nourrir son enfant.

Le 8, les sutures sont entraînées par une injection vaginale. Pas de suintement urinaire. Le cathéter est supprimé; l'urine est rendue

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 753

toutes les trois heures. Bientôt ce fluide est gardé la nuit pendant cinq, six ou huit heures. La miction est naturelle. Parfois un peu d'incontinence uréthrale.

Le 12., en examinant la région de la fistule et en provoquant la toux, on voit sourdre une gouttelette qui rappelle la perspiration d'un pore cutané. Légère cautérisation sur la surface non recouverte encore par l'épidémie vaginal.

Le 18, encore un petit suintement qui, à partir du 22, ne se renouvelle plus.

3 mars. Examen scrupuleux de la région opérée. Plus de trace d'ouverture, plus le moindre suintement. La membrane du vagin n'offre nulle part d'interruption. La malade marche, monte et descend les escaliers; l'urèthre a parfaitement repris ses fonctions.

M. Baker-Brown joint quelques réflexions à ce fait. Il insiste sur la réussite du premier coup, résultat assez rare; sur l'élimination spontanée des sutures, comme dans le procédé de M. Hayward; et enfin sur l'opération précoce, qui lui paraît très-avantageuse. Nous pourrions, de notre côté, nous étendre sur le procédé d'avivement déjà signalé auparavant par M. Minturn (de New-York), sur les bons effets* de la suture enchevillée, etc., etc.; mais nous serions entraîné trop loin, et nous nous arrêtons ici.

Procédés de M. Marion Sims. — Position à donner à la malade pendant l'opération. — Spéculum gouttière. — Question de l'anesthésie.

Procédés de M. Marion Sims. — Nul ne pourra, j'espère, soupçonner mon impartialité, alors que je parle de chirurgiens étrangers dont je suis resté et resterai toujours séparé par des milliers de kilomètres, et cependant je ne puis taire l'embarras que j'éprouve à apprécier les travaux de M. Marion Sims. Cet auteur, en effet, a écrit deux articles sur le traitement de la fistule vésico-vaginale : le premier en 1852, revêtu des formes scientifiques les plus convenables; l'autre, en 1858, qui n'est qu'une longue apologie des sutures métalliques, et en même temps de celui qui s'en croit l'inventeur, c'est-à-dire de M. Marion Sims lui-même. C'est avec autant d'étonnement que de peine qu'on voit ce praticien distingué revendiquer pour lui de la manière la plus exclusive des moyens et des manœuvres opératoires qui sont depuis de longues années dans le domaine public. Ses illusions de priorité sont d'ailleurs d'autant plus fâcheuses qu'il emploie

YERNEUIL . 4 S

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pour les défendre des paroles plus acerbes et des assertions plus hasardées.

Chose singulière, en 1852 M. Sims se contentait d'exposer le procédé auquel il s'était arrêté à celte époque. En 1858, il insiste particulièrement sur ses prétendues découvertes, de sorte qu'il faut aller chercher l'histoire des premiers essais de l'auteur dans une brochure publiée six ans après la publication dogmatique de ces mêmes essais. Puis, en revanche, en 1858, M. Sims a modifié son procédé de 1852, ce qui fait que nous ne pourrons examiner ses travaux dans l'ordre chronologique.

Si le premier mémoire de M. Sims a été accueilli avec une faveur méritée par ses compatriotes, en revanche le second a suscité dans la presse américaine et dans la presse anglaise des critiques plus ou moins vives que nous n'utiliserons qu'en tant qu'elles seront utiles à la discussion scientifique, c'est-à-dire en élaguant tout le côté personnel. Je demande pardon au lecteur de ce long préambule; mais, si nous professons le plus grand respect pour les personnes, nous considérons les droits de la science et de l'histoire comme non moins sacrés. Au-dessus des prétentions particulières se place l'irrécusable autorité des faits, des textes et des dates, véritables archives de la propriété intellectuelle et scientifique; ce principe n'est pas inutile à rappeler au début d'une critique délicate comme celle qui va suivre.

L'auteur nous apprend lui-même qu'en 1845, il conçut l'idée de guérir la fistule vésico-vaginale, que jusqu'alors il avait considérée comme au-dessus des ressources de l'art. Par hasard, à celle époque, donnant des soins à une dame affectée de rétroversion utérine, il la fit placer sur les genoux et les coudes, le bassin plus élevé que la poitrine, afin de réduire le déplacement qui était récent. Ce fut pour lui l'occasion d'une première découverte; il constata en effet que, dans cette altitude, l'utérus s'éloignait de la vulve, et que la partie supérieure du vagin se dilatait spontanément, le tout causé par la pression atmosphérique pressant sur la paroi interne du vagin et l'agrandissant dans tous ses diamètres. Frappé de ce fait, M. Sims s'empressa d'examiner, dans l'attitude susdite, une femme atteinte de fistule vésico-vaginale qui était en ce moment confiée à ses soins. Il constata que l'ouverture fistuleuse était parfaitement accessible à la vue, et aussitôt il entrevit la possibilité d'une opération heureuse.

Un appel fait aux confrères voisins permit à M. Sims de réunir sept ou huit cas de fistules abandonnées comme incurables. Les orfèvres, les forgerons, les dentistes, les fabricants d'instruments furent mis à contribution pour confectionner un grossier arsenal chirurgical, et

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enfin la première opération fut pratiquée le 10 janvier 1846. Il n'est pas inutile de dire que M. Sims annonce avoir lu, avant même sa première découverte, tous les auteurs qu'il avait pu se procurer sans y avoir trouvé sur ce sujet autre chose qu'obscurité et confusion.

Le cas était très-simple : la fistule était transversale, située à la base de la vessie et large d'un pouce et quart, les tissus étaient trèsamples. L'affrontement fut très-exact, et cependant il y eut insuccès. A la vérité, l'orifice était tellement réduit qu'il n'admettait plus qu'une bougie n° 4. Encouragé par ce premier résultat, il répéta l'opération sur une autre femme, mais sans succès; puis il fit de nouvelles tentatives très-variées, jusqu'à ce que chaque malade eût subi de nombreuses opérations, mais le tout en vain. Ses espérances étaient anéanties, et on lui conseillait de cesser ses essais; mais il avait communiqué son fanatisme à ses malades, qui, douées d'un courage indomptable, lui demandaient sans cesse de renouveler les tentatives. Pendant trois ans M. Sims s'était servi d'une sorte de suture enchevillée pratiquée à l'aide d'une machine assez compliquée, dont on trouvera le dessin à la page 56 de la seconde brochure. Cet attirail lui paraissant pour quelque chose dans ses revers, il l'abandonna, et se rappela alors que, pour rendre plus pesantes les lignes à pêcher, on attachait au fil des grains de plomb fondus, qu'on fixait en les serrant avec les dents : ce souvenir surgit dans la nuit du 14 novembre 1848! Dès lors, un nouveau moyen s'offrant pour fixer les fils de la suture, de nouveaux essais furent tentés et restèrent infructueux. Les chevilles destinées à fixer les fils de la suture étaient en argent et trop volumineuses. Elles furent diminuées, puis remplacées par des traverses de plomb. Malgré toutes ces modifications, l'insuccès était constant. On l'attribua aussi au cathéter, qui fut perfectionné. A cette époque, suivant M. Sims, le manuel opératoire était parfait sous le rapport mécanique. Pourquoi donc ne réussissait-il pas? L'idée lui vint de remplacer les fils de soie par des fils de plomb, employés souvent par Mettauer et Dieffenbach, et dont Levert avait démontré l'innocuité. Deux fistules vésico-vaginales et une fistule recto-vaginale furent traitées par ce moyen qui, heureusement, dit l'auteur échoua comme les autres. Il pensa alors au fil d'or, d'argent ou de platine, et fit faire par un joaillier du fil d'argent gros comme le fil à coudre ordinaire, et opéra le 21 juin 1849.

Observation. — C'était une jeune négresse qui n'avait jamais murmuré après les échecs précédents. Elle fut placée sur la table. pour la trentième fois. Les chevilles de plomb, les fils d'argent et les petites balles perforées furent mises en usage. Dans toutes les

756 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

opérations précédentes, l'urèthre, au bout de deux ou trois jours, devenait rouge et douloureux, l'urine se chargeait d'un mucus épais et tenace, signes évidents d'une inflammation qui détruisait la réunion immédiate. Dans ce cas, l'urine resta parfaitement limpide, et le huitième jour les parties étaient parfaitement guéries. L'appareil de suture était resté en place comme le jour de son application; les traverses de plomb qui supportaient les fils étaient seulement un peu enfoncées dans la muqueuse vaginale.

Le problème était donc résolu, et, peu de semaines après, toutes les personnes sur lesquelles on avait expérimenté depuis si longtemps étaient guéries!

Une maladie grave engagea M. M. Sims à publier son premier mémoire, alors qu'il aurait pourtant voulu élucider encore certains points. Envoyé à Philadelphie, le mémoire fut publié en janvier 1852 dans Y American Journal of the Médical Sciences, page 50.

C'est ce travail que nous allons maintenant examiner.

Les renseignements qui précèdent n'étaient pas, à la vérité, indispensables à rapporter, et cependant j'ai cru intéressant de montrer à quelles angoisses, à quelles préoccupations est soumis un esprit ingénieux et tenace, qui chercbe à atteindre son but sans s'effrayer des obstacles et des insuccès. Nous venons de résumer brièvement le récit des perplexités de M. Sims. Elles remplissent au moins quinze pages. Nous en avons élagué toutes les digressions et tous les passages où la Providence, le Dieu tout-puissant, la mission divine, etc., nous paraissent ici jouer un rôle assez inopportun. Tout d'abord, en lisant ces pages, on est porté à la raillerie et au fou-rire, puis on ne peut se défendre d'une certaine admiration pour la double persévérance de l'opérateur, et surtout des opérées. On n'en saurait douter, pendant quatre ans la cure des fistules vésico-vaginales a été chez M. Sims la cause d'une sorte de monomanie humanitaire assez rare chez les chirurgiens, et qui n'est pas sans quelque grandeur. Il y a pourtant à tirer de tout cela un enseignement utile. M. Sims a mis quatre années son cerveau à la torture pour imaginer des procédés qui étaient publiés depuis longtemps, et avaient en 1849 produit plus d'un succès. Deux ou trois mois auraient amplement suffi pour lire les travaux publiés sur la matière et pour réaliser quelque succès; car en 1819, je le répète, un bon nombre de fistules vésico-vaginales avaient déjà été guéries par la suture.

Le hasard, la persévérance, l'ingéniosité, le raisonnement, peuvent, certes, mener à de grandes découvertes thérapeutiques; mais la route la plus sûre est encore d'en appeler à l'expérience des autres, et

FISTULES VÊSICO-VAGINALES. 757

c'est ce qui fait que l'érudition de bon aloi est encore la voie qui conduit le plus infailliblement au progrès (1).

Nous n'ajouterons qu'une remarque : sans en indiquer le nombre, M. Sims avoue implicitement qu'avant son premier succès, il avait opéré bien des fois, puisqu'une seule malade venait à l'amphithéâtre pour la trentième fois. En supposant que notre chirurgien ait fait une cinquantaine de tentatives, on ne s'explique guère comment il a été si malheureux, et en même temps si persévérant; car, à l'époque même où le manuel opératoire était très-défectueux, on réussissait toujours de temps en temps; exemple : Lallemand, Dieffenbach, etc.

Procédé de 1852. — Après quelques généralités sur les causes, le diagnostic, le pronostic, les variétés anatomiques des fistules vésicovaginales, suivies d'un résumé hislorique dans lequel les insuccès fréquents de la suture sont signalés, l'auteur réclame d'emblée la priorité :

1° Pour la découverte d'une méthode d'exploration du vagin qui permet de voir aisément la fistule et de pratiquer facilement l'opération;

2° Pour un nouvel appareil de suture qui reste fixé dans les tissus pendant un temps indéfini sans diviser les parties molles, comme le font les fils de soie ;

3° Pour l'invention d'un cathéter se maintenant en place de luimême (self retaining), et qui peut être très-facilement supporté par la malade pendant toute la durée du traitement.

Nous diviserons, de notre côté, en trois parties l'examen de ce procédé ;

1° Exploration du vagin; position de la malade pendant Vopèration ; spéculum concave.

Nous avons vu plus haut en quoi consistait cette innovation et comment M. Sims y était arrivé. Voici quelques détails de plus : la malade est placée sur une table haute de 2 pieds 1/2 à k pieds; elle s'appuie sur les genoux et les coudes, les fesses élevées, la tête et les épaules déprimées; les genoux écartés de 6 à 8 pouces, les cuisses

(1) C'est probablement de 1849 à 1851 que M. M. Sims a lu le plus d'auteurs contemporains, car, dans son mémoire rédigé à cette dernière époque, on trouve un historique sinon complet, au moins assez étendu. Nous y voyons cités Lallemand, Lewzisky, Dupuytrcn, Laugier, Fabbri, Colombat, &anson, Wiitzer, Hayward, Mettauer, Pancoast, Jobert. Peut-être quelques-unes des citations sont de seconde main, car tous ces travaux réunis fournissent déjà des indications nombreuses et suffisamment claires. De plus, ils renferment les points principaux que M. Sims réclame comme lui appartenant.

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fléchies à angle droit. On supprime tout vêtement capable d'exercer une compression quelconque sur la paroi abdominale. De chaque côté, un aide place une main dans le pli de la fesse, de manière à pouvoir atteindre les grandes lèvres avec l'extrémité des doigts. Si on tire alors les fesses en haut et en dehors, l'orifice vulvaire s'ouvre, les viscères pelviens et abdominaux gravitent, vers la région épigastrique, et la pression atmosphérique s'exerçant sur les parois du vagin (l'atmosphère, suivant M. Sims, pèse sur les parois du vagin à raison de 14 livres par pouce carré), déploie ce canal dans ses plus hautes limites; la vue atteint très-aisément alors la fistule, le museau de tanche, e'c.

Pour faciliter l'exploration de ces parties, l'aide situé à droite introduit dans le vagin le spéculum-levier et élève la cloison recto-vaginale; la cavité devient alors aussi facile à voir que l'arrière-gorge quand la bouche est largement, ouverte.

Un mot maintenant sur le spéculum, instrument précieux, et que, pour ma part, je loue sans réserve. Supposons une gouttière métallique profonde, plus large à son extrémité terminale arrondie en culde-sac, qu'à l'extrémité qui reste hors de la vulve, légèrement courbe pour s'adapter à la concavité du sacrum contre laquelle elle doit refouler la partie postérieure du vagin et le rectum. Celte gouttière se continue à angle droit avec une portion rétrécie que l'aide tiendra h pleine main, et qui est elle-même recourbée en crochet à son extrémité pour servir d'arrêt solide à la main de cet aide. Voici comment on se sert de cet instrument, dont on peut varier les dimensions (en moyenne, la gouttière vaginale a 2 pouces de longueur et 1 pouce de largeur; le manche mesure environ 4 pouces, le crochet terminal, 1 pouce). Le spéculum, chauffé et graissé, est introduit doucement dans le vagin; l'aide de droite saisit le manche avec la main droite, dont le bord cubital repose solidement sur le coccyx et l'extrémité du sacrum; le petit crochet garni de linge repose sur le bord radial de l'index et empêche le manche de glisser. Il suffit alors de tirer l'instrument directement en haut dans le sens de l'axe du manche et de conserver aussi solidement que possible celte attitude. Pour n'y plus revenir, je dirai que M. Bozeman a modifié ce spéculum, en lui donnant de plus grandes dimensions et en remplaçant le petit crochet terminal par une seconde gouttière plus grande ou plus petile; ce qui fait que chaque instrument réunit deux spéculums de volume différent (1).

(1) Un de nos habiles fabricants d'instruments, M. Mathieu, a modifié à son tour le spéculum en question. La gouttière vaginale et le manche sont distincts. Ce

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M. Simpson regrette que l'instrument ne puisse, une fois placé, se maintenir de lui-même sans qu'un aide soit consacré presque exclusivement à le fixer. Suivant lui, on pourrait, pour arriver à ce but, adapter le spéculum-levier à un bandage ou à une ceinture. Amélioration instrumentale qui a été déjà réalisée par M. Esmarch, de Kiel(l).

La position qu'il convient de donner à l'opérée est d'une importance assez grande pour légitimer quelques développements. Et d'abord, nous admettons que M. Marion Sims l'a pu découvrir de son côté; mais, quant à la priorité, il ne saurait la réclamer un seul instant.

En effet, Schreger publia, en 1810, l'observation d'une fistule vésico-vaginale dont il obtint la guérison presque complète après trois applications de suture. « La malade s'agenouilla sur le bord du lit et s'appuya le haut du corps sur son matelas roulé, de telle sorte qu'il formait un angle droit avec les cuisses, écartées autant que possible l'une de l'autre (2). »

J.-Ph. Roux, en 1827, tenta îa guérison d'une fistule vésico-vaginale par la suture entortillée. « La malade fut couchée sur le ventre, les cuisses écartées, soutenue par des aides, le bassin plus élevé que la tête, etc. (3). »

En 1830, M. Velpeau, d'après des essais tentés sur le cadavre, recommande de donnera la malade une position analogue. « Un aide, ajouta-t-il, tient le vagin dilaté au moyen d'une large gouttière de métal, de corne ou de bois (4). »

Dès 1831, même chose avait été accomplie en Angleterre, par Gosset, dans une observation bien remarquable, sur laquelle nous reviendrons (5).

Vers 1841, Wiïtzer, qui, en Allemagne, s'occupait avec succès de la même question, avait adopté, de son côté, le décubitus en pronaiion (6).

dernier, arrondi, volumineux, fait de boiy d'ébène et rendu inégal par des sillons entrecroisés, offre à la main beaucoup plus de prise. On peut y adapter des gouttières vaginales de différentes dimensions. Cette modification est utile.

(1) Deutsche Klinik; 3 juillet 1858, n° 27, p. 264.

(v2) Journal universel des sciences médicales, t. IX, p. 237, extrait de Annalen des chirurg. Klinikums auf die Universitàt zu Erlangen.

(3) Miction, Thèse de concours, 181-1, p. 103.

(■4) Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2° édition, 1839, p. 437.

(5) The Lancet, 1834-1835, p. 34-5. Ce fait est intitulé : Calculus in llie Bladder, Incontinence of Urine, Vesico-vaginal Fistule. Advantages of the Gilt-wire Suture.

,(6) Ueber die Heilung der Blasenscheidenfistel, in Organon fur die gesammle

760 FISTULES VÉSICO-YAGINALES.

Il serait superflu de multiplier les citations pour prouver que, bien avant 1845, plusieurs chirurgiens avaient reconnu les avantages de l'attitude susdite. Mais l'histoire ici ne tranchant pas la question d'utilité, il faut juger avec d'autres arguments. MM. Bozeman, Simpson, Esmarch et d'autres s'accordent à proclamer la supériorité du décubitus sur les genoux et les coudes. La paroi antérieure du vagin, et par conséquent la fistule, deviennent, suivant eux, très-accessibles à la vue. Je partage tout cà fait cet avis; cette paroi se tend, se déplisse, à la condition toutefois qu'on se serve du spéculum-gouttière; car la pression atmosphérique seule ne suffit pas, comme le dit M. Sims. — Dans les fistules très-larges qui permettent, à travers leur ouverture, le prolapsus vésical, celte position réduit spontanément le bourrelet muqueux qui gêne tant l'opérateur, et dont on évite avec tant de peine la blessure quand la malade est dans la position de la taille. — L'avivement donne souvent lieu à un écoulement de sang assez notable, qui parfois gêne beaucoup le chirurgien et nuit à la précision si indispensable dans ce temps majeur de l'opération; or la vessie se transforme en réceptacle lorsque la malade est couchée sur le ventre; le sang qui suinte s'y accumule lentement et peut de temps en temps être retiré sous forme de caillots; de cette façon, il ne souille pas sans cesse le théâtre de l'opération. — Pour peu que la lèvre antérieure de la fistule soit entraînée du côté du pubis par des adhérences, ou par une sorte d'enroulement, l'avivement en est très-difficile; car, dans le décubitus dorsal, cette lèvre, dirigée presque verticalement, est très-peu accessible. Dans ce cas qui n'est pas rare, surtout lorsque la fistule est transversale et située près du col de la vessie, le décubitus en pronalion facilite singulièrement la manœuvre. Ayant à opérer une fistule vésico-vaginale, avant d'être au courant des travaux américains, j'avais trouvé très-commode d'aviver la lèvre postérieure dans la première attitude, et la lèvre antérieure dans la seconde. — L'opération de la fistule vaginale est en général longue. Or, quand -la malade est dans la position de la taille, le chirurgien tient et manœuvre les instruments avec les mains tenues en pronation et en abduction forcée, position qui, au bout d'un certain temps, devient très-pénible; quand l'opérée est sur le ventre, la cloison devient inférieure et la fatigue est beaucoup moins grande; la précision y gagne. — La facilité avec laquelle la fistule devient accessible dans le décubitus ventral, rend cà peu près

Heilkunde, fiand II, Heft 1. —Je cite d'après Chelius, édit. 1851, p. 7"2U, n'ayant pu me procurer le recueil original.

FISTULES VÉSICO- VAGINALES. 701

inutile les très-nombreux moyens proposés pour abaisser l'utérus et la cloison, en un mot, pour amener la (islule à la vulve. A mon avis, ces dernières manœuvres, et surtout.Tabaissement forcé de l'utérus avec des pinces de Museux, est loin d'être sans danger; les éviter me parait un avantage.

Le décubitus en pronation, combiné avec l'usage du spéculumgouttière, simplifie encore la manœuvre à plusieurs points de vue plus restreints, mais qui tous méritent considération dans une opération aussi délicate. Dans la position de la taille, on dilate le vagin, soit avec le spéculum bivalve à feuilles courtes et larges, soit avec les spéculums univalves. Le premier moyen ne convient guère lorsque la fistule est tant soit peu profonde; et lors môme que cet instrument peut servir, il doit être tenu par un aide, dont la main est une cause de gène pour l'opérateur. Dans le second cas, il faut au moins deux spéculums univalves, le plus souvent trois, pour donner au vagin l'ampleur nécessaire; pour maintenir ces instruments dilatants, il faut au moins deux aides, qui n'agissent pas de concert, qui ne voient pas ce qu'ils font, et qui de plus se fatiguent vite; il en résulte qu'au bout de quelque temps les spéculums se déplacent, viennent s'entrecboquer dans la cavité vaginale, ou pour le moins gênent beaucoup le jeu des instruments destinés à l'avivemcnt et au passage des fils. A chaque instant, le chirurgien est obligé de replacer la main de ses aides dans une position convenable, ce qui allonge véritablement l'opération (1). Je parle de ces inconvénients par expérience. Avec l'unique spéculum-gouttière qui soulève la cloison recto-vaginale, un seul aide est suffisant; il suffit de l'avertir de temps en temps, quand sa main fatiguée laisse tomber ou fait basculer un peu le dilatateur. Grâce au poli de sa concavité, ce dernier joue le rôle de miroir réflecteur et éclaire fortement la paroi vésico-vaginale, champ de l'opération (2). Enfin, la large gouttière protégeant supérieurement toute une paroi du vagin, on peut passer les aiguilles, les dégager, les retirer sans crainte de blesser jamais la muqueuse de la paroi vaginale postérieure, ce qui diminue encore la somme des précautions à prendre.

(1) Si l'on se sert en plus de pinces ou de crochets pour abaisser le col utérin, le vagin est véritablement encombré d'instruments accessoires.

(2) Ceci est fort important, car nulle opération peut-être n'exige plus impérieusement une lumière aussi vive que possible. M. Simpson raconte qu'opérant avec un ciel nuageux il fut obligé de s'interrompre plusieurs fois lorsqu'un nuage obstruait le soleil. M. Sims propose d'augmenter la lumière en dirigeant des rayons dans le vagin à l'aide d'un miroir réllecteur, surtout lorsque la cavité vaginale est étroite ou rétrécie par des cicatrices.

7G2 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

En regard des avantages, il nous faut mettre les inconvénients.

1° La position sur les coudes et sur les genoux est extrêmement fatigante pour les malades. Au bout d'une heure les plus courageuses peuvent à peine la tolérer, et même, pour arriver jusque-là, l'opérée a besoin d'une grande résolution et d'une fermeté véritable. Au bout de quelque temps, la malade se laisse retomber, le ventre porte, sur le lit ou sur la face antérieure des cuisses; alors les viscères abdominaux, au lieu de se diriger par la pesanteur vers l'ombilic, pressent sur la vessie et la refoulent vers le vagin, ce qui fait disparaître l'avantage essentiel de la position. On est donc fréquemment obligé, et de rétablir l'attitude convenable, et d'exhorter la patiente à la conserver.

2° J'ai remarqué de plus, sur le vivant et sur le cadavre, qu'une fistule qui, examinée dans le décubitus dorsal, était située à 4 ou 5 centimètres du méat urinaire, paraissait immédiatement beaucoup plus profonde dans la position inverse; ce qui s'explique précisément par la tendance naturelle à l'allongement du vagin et à la précipitation de l'utérus vers l'ombilic. J'ai été très-frappé de ce fait alors que je répétais l'opération dans une leçon d'amphithéâtre : l'ouverture que j'avais créée se voyait assez aisément dans la position de la taille, et en dilatant fortement l'orifice du vagin; ayant placé le cadavre sur les genoux et les coudes, le bassin élevé, la perforation se trouvait à plus de 2 pouces de l'anneau vulvaire, beaucoup moins accessible par conséquent aux instruments.

3° L'objection la plus sérieuse, peut-être, consiste en ce quel'anestbésie n'est possible que dans le décubitus dorsal. MM. Hayward, Baker- Brown et d'autres, ont insisté sur ce point. On y a répondu en disant que l'opération de la fistule vésico-vaginale était en général peu douloureuse, et que, par conséquent, on pouvait se passer du chloroforme. Ceci mérite quelques éclaircissements. L'extrême durée de certaines opérations et la nécessité de sacrifier tout ici à l'exécution commode et parfaite pourraient faire passer sur la considération de ia douleur, si celle-ci surtout était, peu intense; malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi. J'ai cru remarquer que les souffrances étaient d'autantplus vives, qu'on opérait plus près de la vulve. L'avivement et le passage des fils exécutés dans la moitié supérieure du vagin, m'ont semblé moins douloureux (1). Ceci, au reste, s'accorderait

(1) Le procédé américain est d'ailleurs d'autant moins pénible qu'on y a supprimé les décollements autoplastiques, la dissection des lèvres et aussi ces incisions libératrices renouvelées de Çelse par Dieffenbach, et plus tard par M. Joseph Jobert. La suppression de ces temps douloureux et dangereux est un grand progrès. Nous y reviendrons.

FISTULES YÉSICO-YAGINALES. 763

bien avec la physiologie générale, qui nous enseigne que les canaux inuqueux sont d'autant plus sensibles qu'on s'approche davantage de leur oritice extérieur. D'où il résulterait que Fanesthésie, précieuse lorsqu'on opère les fistules antérieures, le serait beaucoup moins lorsque l'opération se rapproche du col utérin.

Si cette donnée se confirmait, on adopterait la position de la taille, qui permet l'anesthésie lorsque la fistule siégerait près de la vulve. On conserverait, au contraire, la position sur les genoux et sur les coudes pour les fistules profondes, la sensibilité étant là fort atténuée.

Ce n'est pas sans quelque regret d'abord que j'abandonnerais le chloroforme. En effet, quoique l'entrée du vagin ne semble pas munie de constricteurs bien énergiques, il ne faut pas oublier que les muscles du plancher périnéal s'opposent assez notablement à l'abaissement de la vessie et du vagin. Cette donnée est confirmée par l'expérience. M. Hayward dit explicitement que, chez les malades anesthésiées, on n'éprouve aucune difficulté à ouvrir largement la vulve et à abaisser la cloison vésico-vaginale. Dans une circonstance récente, j'ai pu manœuvrer sans peine dans un vagin assez étroit à son entrée, et abaisser l'utérus jusque près de la vulve sans exercer la moindre violence, la malade étant chloroformisée et devant subir l'amputation du col utérin.

M. Mario n Sims paraît avoir été lui-même frappé des inconvénients de la position en pronation, qu'il avait d'abord tant vantée. Aussi, dans sa seconde brochure, il en conseille une autre applicable, suivant lui, clans le plus grand nombre des cas, et qu'il décrit de la manière suivante :

« La malade est couchée sur le côté gauche, les cuisses fléchies à peu près à angle droit sur le bassin, la cuisse droite un peu plus que l'autre. Le bras gauche est rejeté en arrière, le thorax est tourné en bas, de manière que le sternum touche exactement le lit. La colonne vertébrale est dans l'extension complète, et la tête repose sur le pariétal gauche. » Cette position, commode pour la malade et pour le chirurgien, permet l'administration des anesthésiques; mais, M. Sims ajoute qu'il ne s'en sert jamais dans ces opérations, qui ne sont pas assez douloureuses pour justifier les inconvénients et les risques de leur administration (1). Nous avons essayé celte position pour examiner le vagin, et quoique nous ne la trouvions pas aussi commode que la première, nous pensons cependant qu'on peut y recourir dans certains cas.

(I) The Anniversary Discourse, 1858, p. 31.

Nous continuerons l'exposition des procédés de M. Sims, en suivant Ja même marche, c'est-à-dire en faisant marcher de front la description, la critique historique et nos appréciations personnelles (1).

(1) Je regrette de n'avoir pas terminé cette série d'articles critiques ; j'ai néanmoins reproduit les fragments qui précèdent parce que quelques points importants y sont discutés assez complètement. (A. V., 1876.)

NOTE SUR DEUX FISTULES VÉSÏCO -VAGINALES OPÉRÉES ET GUÉ- RIES TAR LE PROCÉDÉ AMÉRICAIN, SUIVIE DE QUELQUES RE- MARQUES SUR CE PROCÉDÉ (1).

A l'époque où nous vivons, nul homme, si habile, si éruclit, si actif qu'il puisse être, ne saurait prétendre représenter à lui seul, par son enseignement ou sa pratique, l'art et la science en chirurgie. Le temps des Celse, des Albucasis, des Guy de Chauliac, des Ambroise Paré, des J.-L. Petit, des Hunter, des Boyer, est passé, personne peut-être ne pourra-t-il même retrouver la gloire et la fortune de Desault, de Dupuytren, de Scarpa, d'Astley Cooper, de Yalentine Mott, etc.

Cette vérité incontestable, je crois, pour les individus, ne l'est pas moins pour les nations, car nulle d'entre elles ne peut se flatter aujourd'hui de tenir exclusivement entre ses mains le sceptre chirurgical.

La Grèce et Rome, l'Italie et la France, les Pays-Bas, l'Angleterre et l'Allemagne sont arrivées sur la scène à des époques différentes et successives, il est vrai; mais à présent l'Europe entière marche d'un pas à peu près égal dans les voies du progrès, et la jeune chirurgie américaine enfin, arrivée la dernière, n'est pas loin d'égaler ses aînées.

Les foyers scientifiques ne se concentrent plus dans une terre privilégiée, ils sont multipliés et disséminés partout sur la vaste étendue du monde.

Quiconque counaît le cosmopolitisme de la science se pénètre de la nécessité impérieuse de ne point se renfermer dans le cadre restreint que lui tracent son langage et les enseignements limités qu'il recueille autour de lui. Il explore tous les points de l'horizon, et cherche clans la littérature étrangère le complément de la science nationale. Il collige partout les dogmes et les exemples, et, tout, en butinant, met à profit les qualités diverses que, suivant l'esprit de race ou les tendances personnelles, les chirurgiens étrangers apportent dans la pratique de notre art.

Les résultats qu'on obtient en suivant cette voie sont immenses; mais par malheur, en France, on en paraît moins convaincu que partout ailleurs. Soit indolence, soit confiance extrême dans leurs propres

(1) Lue à l'Académie de médecine, décembre 1860.

766 FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES.

ressources, nos praticiens, pour la plupart, restent indifférents au mouvement scientifique extérieur passé ou contemporain. Ils produisent, il est vrai, libéralement; ils prêtent sans compter ni songer à emprunter à leur tour, mais sans s'apercevoir aussi qu'ils se ruinent faute d'échange réciproque. Combien leur richesse serait plus grande, s'ils glanaient sur les champs voisins, comme on glane sur le leur!

Le sujet dont je vais avoir l'honneur d'entretenir quelques instants l'Académie est de nature, je crois, à démontrer d'une manière évidente les avantages que procure une connaissance exacte de la littérature exotique, et quoique la tribune que j'occupe en ce moment soit surtout destinée à la promulgation de faits nouveaux et d'idées originales, peut-être il me sera pardonné d'y paraître en propagateur modeste d'un grand progrès réalisé en thérapeutique chirurgicale par nos confrères du nouveau monde.

Il s'agit de la cure de la fistule vésico-vaginale par le procédé américain (1). Je le dénomme ainsi, sans en tracer l'historique devant vous, parce qu'il n'appartient pas à un seul auteur et que plusieurs chirurgiens des États-Unis, MM. Hayward, Marion Sims et Bozeman, l'ont doté par des additions successives des temps principaux auxquels il doit toute sa valeur. A M. Hayward revient l'honneur de l'avivement oblique portant exclusivement sur la muqueuse vésicale. M. Marion Sims a montré tous les avantages de la position en pronation et du spéculum univalve pour faciliter l'opération. Il a imaginé, pour assurer l'écoulement de l'urine dans les jours qui suivent, un cathéter très-simple et très-ingénieux; mais il a rendu un service plus signalé encore en montrant les incomparables avantages des fils métalliques très-fins et des sutures très-rapprochées. M. Bozeman enfin a complété le procédé en ajoutant à l'appareil une plaque métallique qui assujettit exactement les sutures, les rend toutes solidaires et immobilise rigoureusement toute la région opérée ; si sa part comme inventeur est moins large, en revanche, la vulgarisation du procédé lui doit plus qu'à tout autre.

Mais, pour mieux faire apprécier l'étendue du progrès que je veux exposer, qu'il me soit permis de jeter un regard rétrospectif et d'examiner où en était la question il y a quelques années.

Lorsque je débutai dans la carrière chirurgicale, la cure des fistules vésico-vaginales était unanimement regardée comme un des problèmes les plus ardus de la médecine opératoire. Malgré ses efforts, l'art

(1) Je dis procédé et non méthode, parce qu'il ne s'agit en somme que d'un procédé de suture perfectionné, il est vrai, mais qui ne repose pas sur d'autres bases que les autres modes de la synthèse sanglante.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 767

était le plus souvent vaincu. De temps en temps les recueils périodioques publiaient un cas de guérison ; mais il est encore, à l'heure présente, plus d'un chirurgien justement renommé à qui pareille bonne fortune n'est jamais arrivée. Aussi la grande majorité des praticiens ne risquaient pas l'entreprise, et les chirurgiens de profession n'abordaient-ils eux-mêmes qu'avec répugnance une tâche qui promettait si peu.

Aussi l'opération était-elle en quelque sorte monopolisée entre les mains d'un très-petit nombre d'hommes habiles et persévérants qui, çâ et là, comblaient une fistule à force de ténacité, de dextérité et d'expérience spéciale.

Il est juste de dire qu'un chirurgien qui figure honorablement dans les rangs de l'Académie avait fini par être, après bien des essais, moins malheureux que ses collègues. Parmi ses nombreuses opérations, le chiffre des succès complets atteignait enfin une moyenne plus consolante; je m'empresse donc de le reconnaître, la chirurgie doit se montrer reconnaissante envers le professeur Jobert, ne fût-ce que pour la louable opiniâtreté avec laquelle il a lutté toute sa vie contre la cruelle infirmité qui nous occupe sans se laisser décourager par les nombreux échecs dont son habileté ne l'a pas garanti.

Je pourrais encore citer en France MM. Maisonneuve et Malgaigne, puis à l'étranger MM. Roser, de Marbourg, Simon, de Darmstadt, Esmarch, de Kiel, Hayward, de Boston, etc., qui, dans leur patrie, ayant poursuivi le même problème, ont obtenu quelques résultats passables. Mais, j'en suis persuadé, vous penserez avec moi qu'une opération curative est encore loin de la perfection lorsqu'elle décourage les nommes mûrs, rompus à la pratique, qu'elle fait reculer les jeunes chirurgiens pleins d'ardeur et qu'enfin, tout en compromettant la vie, elle est dans ses résultats incertaine à ce point d'exiger une expérience personnelle spéciale, longue et difficile à acquérir. Vous accorderez tout aussi bien que, pour être du domaine vulgaire, une opération doit être accessible à tous les chirurgiens munis d'une dose moyenne d'instruction et de dextérité manuelle.

Si l'on m'accusait d'avoir présenté sous un jour trop sombre l'état de la science il y a quelques années, je renverrais aux livres classiques, aux traités dogmatiques les plus récents, anx monographies les plus estimées; on y verrait l'occlusion par la suture d'une perforation un peu étendue de la cloison vésico-vaginale passer pour si insolite que la critique niait ou pour le moins mettait en doute, il y a vingt ans, tout succès décisif lorsque la fistule occupait le bas-fond de la vessie; qu'on discutait avec un singulier acharnement les observations données

768 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

comme probantes par Lallemand et ses imitateurs; que les guérisons dûment constatées étaient regardées comme de curieuses exceptions et, chose plus démonstrative encore, qu'on refusait d'opérer dans les cas où la cure coûterait aujourd'hui peu d'effort. J'invoquerais enfin en témoignage de l'incurabililé reconnue des lésions un peu plus compliquées, toutes ces tentatives extrêmes d'oblitération du vagin et de la vulve, d'abouchement du col utérin dans la vessie, expédients ultimes difficilement réalisables, pleins de dangers actuels, d'inconvénients ultérieurs, et qui, d'ailleurs, en cas de réussite, portent une atteinte grave aux fonctions sexuelles de la femme.

Si j'osais me citer moi-même, je dirais qu'en 1850, animé du désir de bien faire, mais peu téméraire de ma nature, je renvoyai de mon service une malheureuse femme atteinte d'une fistule du bas-fond large, à la vérité, de 4- centimètres, mais dépourvue de toute complication, très-accessible à la main, et portant sur une paroi souple, extensible, offrant toute l'étoffe nécessaire à une coaptation facile. Je la renvoyai, tant j'avais la conscience de mon impuissance et tant l'ampleur et le siège de la lésion rendaient à mes yeux l'échec inévitable.

Deux ans plus tard, je fus néanmoins plus hardi. Une femme se présenta à l'Hôtel-Dieu avec une fistule du bas-fond également trèssimple et n'offrant de notable que son diamètre, qui mesurait un pouce environ. J'étudiai soigneusement nos procédés français, et j'opérai. L'insuccès fut complet; l'ouverture même était devenue plus large qu'auparavant. Mon cher et si habile i» aître, Robert, y revint; il employa le procédé autoplastique de Gerdy, et comme moi il échoua, ce qui contribua à m'absoudre quelque peu à mes propres yeux du reproche d'impérilie que je m'adressais.

Malgré toute sa fermeté et son ardent désir de guérison, la malade, péniblement affectée de deux insuccès consécutifs, avait perdu tout espoir et ne voulait plus rien tenter. Sur ces entrefaites, M. le docteur Bozeman arriva à Paris pour y obtenir la sanction d'un procédé qui, entre ses mains, avait été couronné de succès déjà nombreux. On lui proposa de faire sur notre opérée un dernier effort. Malgré tout ce que le cas avait de défavorable et d'épineux, M. Bozeman voulut bien accepter, et pratiqua une restauration heureuse dont Robert luimême a publié le récit. (Conférence de clinique chirurgicale, p. 146, 1860.)

J'eus l'inappréciable bonne fortune de suivre de visu les temps divers de cette opération remarquable, et je fus vivement frappé de la perfection du manuel opératoire. J'en fis aussitôt, dans les textes

FISTULES YESICO-YAGINALES. 769

originaux, une étude approfondie, ce qui me permit de démontrer l'opération sur le cadavre dans un cours public de Chirurgie réparatrice (hiver de 1858), et d'écrire dans la Gazette hebdomadaire une série d'articles destinés à élucider la question historique, et surtout à apprécier la valeur théorique et pratique du procédé (1). Mon bagage bibliographique était donc au grand complet, mais jusque-là je n'avais pas eu l'occasion d'utiliser sur le vivant les données puisées dans mes lectures.

Toutefois, j'eus bientôt la confirmation de l'excellence du procédé. Mon ami Follin opéra, en suivant les errements nouveaux, une large îistule vésico-vaginale siégeant au bas-fond, et que n'avait point améliorée une première tentative exécutée avec soin par le procédé de Jobert.

J'assistai à cette opération, qui fut suivie du succès le plus prompt et le plus complet. Dix jours après, la guérison était obtenue; elle s'est maintenue jusqu'à ce jour. Les détails de l'observation ont été consignés par Follin lui-même dans l'important travail qu'il a publié.

Enfin, le 19 janvier 1860, je fis moi-même mon coup d'essai. Le cas n'était guère favorable pour un début. La fistule, large de 15 millimètres, était profondément située; l'étroitesse extrême de la vulve et du vagin lui-même restreignait singulièrement le champ opératoire, et rendait difficile le maniement des instruments. Déplus, la lèvre postérieure de la fistule, c'est-à-dire la portion de paroi comprise entre le museau de tanche et la perforation, était à peine suffisante pour l'avivement; il fallait donc engager les chefs supérieurs de la sulure dans l'épaisseur même du tissu utérin.

J'obtins, non pas un succès complet, mais une amélioration si marquée qu'après quelques cautérisations consécutives, la malade était arrivée à conserver son urine dans toutes les attitudes pendant plus d'une heure. Aussi, lorsqu'elle avait la précaution d'uriner souvent, pouvait-elle rester toute la journée sans être mouillée. Elle se considérait comme guérie, et, malgré mes instances et mes représentations, désirait rentrer chez elle. Un jour, à mon insu, elle quitta l'hôpital, où je voulais la retenir pour compléter une cure sur laquelle je comptais.

(1) Commencée en janvier 1859,- cette série d'articles est restée inachevée par des raisons indépendantes de ma volonté. Depuis cette époque, le procédé américain a eu en Franoe d'autres interprètes. Je citerai avec éloge les articles de M. Dubrizay dans le Bulletin de thérapeutique (1860), puis l'excellente exposition faite récemment par Follin dans les Archives de médecine (1860), enfin la thèse de M. d'Andrade qui a été soutenue au mois d'août dernier.

verneuil. 49

770 FISTULES VÉSICO-YAGINALES.

J'eus bien garde toutefois de regarder ce résultat comme une guérison radicale, la suite a bien justifié mes soupçons et ma réserve. Je dirai à ce propos qu'il ne faut pas croire à un triomphe définitif lorsque, dans les faits publiés, on annonce en finissant que la gaérison complète ne se fera pas attendre. Il n'y a pas d'alternative : une fistule vésico-vaginale est radicalement guérie ou non; tant qu'il existe un pertuis, fût-il introuvable à l'œil, ne pût-il admettre que le plus ténu des stylets, on n'a pas le droit de proclamer le succès.

Bien plus encore, lors même que l'urine ne s'échappe dans aucune attitude et que la continuité de son réservoir semble dès lors certaine, il faut suivre la malade pendant un mois au moins pour que la cicatrisation soit assurée, car elle peut n'être que temporaire, et chacun sait que les récidives après deux ou trois semaines et plus sont loin d'être rares.

Je renvoie à l'observation complète (observ. d'Ursule B...) pour les détails de l'opération et du traitement; je dirai seulement que je fus assez satisfait de ma première tentative^ d'autant plus qu'il fut avéré pour moi, je l'avouerai sans hésitation, que le résultat incomplet tenait, non pas au procédé, qui avait rempli sa tâche, mais bien à une faute que j'avais commise dans l'exécution, et dont seul, par conséquent, j'étais responsable. La plaque de plomb destinée à réunir les divers points de suture, trop longue et trop peu courbée, avait pressé sur l'extrémité de la surface avivée, et avait causé en ce point une petite ulcération qui donnait désormais passage à l'urine. La fistule elle-même, située sur la ligne médiane, était remplacée par une cicatrice linéaire solide. Une autre fistule avait pris naissance à l'extrémité de la première. J'ai déjà dit que ses dimensions étaient très-restreinles.

Ma confiance d'ailleurs fut bientôt raffermie. Une seconde malade, âgée de vingt-quatre ans (observ.de Flore D...),se confia à mes soins pour une fistule datant de sept mois et siégeant au bas-fond. Quoique peu large, elle donnait passage à la totalité des urines lorsque la malade était debout. L'ampleur considérable et les plicatures nombreuses du vagin gênaient beaucoup l'exploration, et rendirent l'opération assez malaisée. Toutefois j'opérai le 17 avril, en présence et avec l'aide de mon excellent ami le docteur Foucher. Dès le 25 du même mois, c'est-à-dire huit jours après, les fils enlevés, je constatais la réunion la plus parfaite; j'annonçai donc une réunion radicale qui ne s'est jamais démentie.

Se repentant, mais un peu tard, de son insubordination, ma première opérée revint me trouver; elle était en fort triste état : la qua-

FISTULES VÉSICO- VAGINALES. 771

si-guérisou obtenue tout d'abord n'existait plus; la ligne de réunion dont j'ai parlé plus haut s'était entr'ouverte ; la fistule était aussi large, pour le moins, que la première l'ois; mais elle était oblique, déprimée, plus rapprochée du col, en somme, dans des conditions bien plus défavorables : il existait une vaginite assez intense. L'état général était mauvais. Les premiers soins consistèrent à restaurer la constitution et à ramener les parties génitales à l'état normal. Puis, le 13 juin, j'opérai de nouveau, assisté de MM. Foucher, Ad. Richard, Ollier et des élèves de l'hôpital Necker. L'inégalité de la région occupée par la fistule et la saillie formée par le col utérin, qui faisait partie de la surface avivée, rendaient difficile l'application de la plaque de plomb. Cette pièce d'appareil avait d'ailleurs contribu'; à l'insuccès dans la première opération; je crus devoir la supprimer, et j'adoptai une modification déjà proposée en Angleterre, et qui consiste à soutenir chaque point de suture par une petite lame de plomb isolée. L'exécution est plus simple, mais, en revanche, on se prive de certains avantages sérieux du procédé Bozeman, à savoir : l'immobilité de toute la plaie et la solidarité de toutes les sutures.

L'opération terminée, l'affrontement était très-exact, et je concevais beaucoup d'espoir, et néanmoins, à partir du cinquième jour, je pus prévoir un échec, qui ne fut que trop confirmé lors de l'ablation des sulures à l'époque accoutumée.

L'insuccès était aussi complet que possible. Diverses circonstances, du reste, pouvaient l'expliquer : le régime avait subi plusieurs infractions; une selle intempestive avait eu lieu le lendemain de la suture; la sonde était tombée plusieurs fois, et n'avait été replacée qu'assez longtemps après sa chute; la malade, si courageuse pendant l'opération, avait été fort indocile pendant la cure; une fois, on l'avait vue se lever et chercher à rendre l'urine par le canal. Enfin je suis porté à compter, parmi les causes sérieuses de l'insuccès, la modification opératoire que j'avais cru devoir adopter. J'invoque d'autant plus volontiers cette dernière cause que je ne suis pas le seul qu'ait animé et qu'animera le désir de changer un procédé opératoire type, sous prétexte d'amélioration ou de simplification. Nous avons tous plus ou moins la croyance ambitieuse de faire mieux que nos devanciers, et il faut bien que les autres profitent, comme j'en ai profité moi-même, de la juste leçon que m'attira l'issue fâcheuse de mon initiative malencontreuse. La leçon porta si bien son fruit qu'à la troisième tentative, les difficultés était plus grandes encore, j'appliquai la plaque et j'obtins un succès complet (1).

(1) Je conserve cependant deux très-légères modifications, l'une qui ne m'appartient

772 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Diverses raisons retardèrent la dernière opération, qui fut enfin pratiquée le 17 septembre. La fistule, à cette époque, avait 12 millimètres de diamètre; elle était cachée au fond d'un sillon infundibuliforme qui en rendait l'abord malaisé, et confinait à la partie droite du col utérin, ou, pour parler plus exactement, des débris de ce col. Singulièrement diminuée, en effet, par les avivements précédents, la lèvre antérieure était réduite à fort peu de chose, l'orifice du museau de tanche était à peine situé à 7 ou 8 millimètres de la. fistule; encore cette lèvre formait-elle un bord abrupt, inextensible, induré par un revêtement, inodulaire. Pour la rendre mobile et l'attirer vers le contour inférieur de la perforation, il eût fallu décoller le col utérin de ses insertions vaginales, et pénétrer dans le tissu cellulaire interutéro-vésical ; mais, pénétré des dangers de celte dissection, convaincu d'ailleurs de son inutilité habituelle, puisque la matrice s'abaisse sans efforts quand elle n'est pas retenue par des adhérences péritonéales, je crus tout aussi efficace, et surtout plus prudent, d'opérer sur place et d'aviver le moignon de la lèvre antérieure du col, c'est-à-dire l'espace compris entre l'orifice utérin et l'ouverture anormale.

Cet avivement fut laborieux. J'en pourrais dire autant du passage des fils, dont le chef supérieur dut, pour troaver un support assez solide, traverser le col de la matrice presque de part en part.

L'opération fut longue et fatigante, quoique exempte d'incident cligne de mention. Je m'efforçai, cette fois, de suivre servilement jusqu'aux moindres préceptes du procédé Bozeman.

Les suites furent des plus simples et des plus heureuses. Sauf la gêne causée par une immobilité nécessaire, les fonctions ne furent en aucune façon troublées. Le neuvième jour les fils furent enlevés sans grande peine. Cependant une partie de la plaie vaginale était recouverte encore de bourgeons charnus, qui, heurtés par l'extrémité du spéculum, laissèrent écouler quelques gouttes de sang. Le col utérin était également un peu turgescent et injecté. Malgré la tension

peut-être point, mais que M. Bozeman n'emploie pas, elle consiste, en faisant l'avivement, à tracer d'avance avec la pointe du bistouri tout le contour extérieur de la surface saignante qu'on veut obtenir et qui par là est nécessairement trèsrégulière; l'autre, que je n'ai vue nulle part signalée, consiste à placer l'un sur l'autre deux des petits coulants de plomb qui servent à maintenir serrés les deux chefs de l'anse métallique. On ne serre que l'un de ces coulants, le supérieur. Lors de l'ablation de l'appareil l'autre se détache tout seul. Cette précaution qui laisse saillir au-dessus de la plaque une plus grande longueur des fils, facilite beaucoup l'ablation, assez délicate du reste, de ces derniers.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 773

considérable qu'avaient subie les lèvres de la fistule, par suite de leur rapprochement, les fils n'avaient pas divisé les parties étreintes.

Le résultat me parut excellent. Toutefois, la cicatrisation de la plaie vaginale n'étant pas encore achevée, je n'osais pas encore prononcer le mot de guérison définitive, et pendant quelques jours je restai indécis sur l'issue.

Pour tout pansement, je portai tous les deux jours sur la plaie un petit bourdonnet de charpie imbibée de teinture d'iode. La cicatrisation marcha vite et, dix jours après, elle était achevée. La muqueuse du col avait pâli, celle du vagin était encore d'un rose vif. L'épithélium lui formait partout néanmoins un revêtement complet.

Une cicatrice linéaire solide remplaçait la fistule. La sonde fut maintenue quelque temps même après la guérison constatée, et pour être plus assuré contre la récidive, je gardai la malade tout un mois en observation.

M. le docteur Dolbeau, plusieurs chirurgiens français et étrangers, la plupart des élèves de l'hôpital Saint-Louis, furent témoins et de l'opération et des phases de la guérison.

En résumé, deux femmes affectées de fistule vésico-vaginale se sont confiées à mes soins. Toutes deux, opérées parle procédé que je préconise, ont été guéries, l'une du premier coup, l'autre à la troisième tentative. Ainsi, sur quatre opérations deux succès complets, une amélioration voisine de la guérison, et un insuccès absolu. Tel est le résultat que j'ai obtenu jusqu'à ce jour. J'ai déjà dit que !a responsabilité des échecs tombait plus sur l'artiste que sur la méthode ; il ne faut pas se le dissimuler, dans les entreprises difficiles, il faut s'attendre à faire quelques écoles, sans quoi il faudrait nier l'utilité de l'expérience.

Si je m'étais borne à annoncer que sur deux malades j'avais deuxfois obtenu la cure radicale, certes je n'aurais point altéré la vérité, mais j'aurais faussé la statistique, qui, dans les sujets de ce genre, doit compter, non pas les opérées, mais bien les opérations; car, au point de vue de la méthode numérique, je ne vois guère de différence dans le fait d'opérer trois fois la même femme ou d'opérer trois femmes différentes, les lésions étant supposées comparables. Par la même raison, lorsqu'une femme est affectée de deux fistules et qu'elle guérit, on peut compter deux succès, car il a fallu réussir deux fois et mener à bien deux opérations tout à fait indépendantes l'une de l'autre.

Si ma pratique, encore restreinte, ne m'a pas permis de fournides chiffres plus nombreux, en revanche, on trouvera des renseigne-

771 FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

ments numériques suffisants dans la thèse remarquable de M. le docteur d'Andrade, mon ami et l'un des élèves les plus distingués qu'il m'ait été donné de diriger dans les études chirurgicales. La statistique renfermée dans ce travail ne dissimule aucun revers; elle est équitablement conçue, d'après les principes énoncés plus haut (1). J'en vais extraire quelques nombres.

Sur 68 femmes traitées, 53 furent radicalement guéries, soit 78/1 00es, près des 4/5es, et, sur ce dernier nombre, 40 le furent du premier coup.

Si nous comptons le nombre des fistules, abstraction faite de celui des malades, nous trouvons 83 fistules, dont 61 furent oblitérées, soit 77/100cs, plus des trois quarts.

Si, enfin, nous additionnons toutes les opérations pratiquées sur ces 83 fistules, nous arrivons aux chiffres suivants :

64 guérisons.

22 améliorations.

23 insuccès.

2 morts.

Total 1 1 1

Ce n'est point à une simple audition ni ta première vue qu'on peut apprécier la valeur des nombres; il les faut examiner à tête reposée pour en comprendre la signification précise. Tout ce que je veux énoncer actuellement, c'est qu'étant donnée une femme atteinte de fistule vésico-vaginale dans une région quelconque, le procédé américain lui offre environ quatre chances sur cinq d'être radicalement guérie, et près de deux chances sur trois de l'être du premier coup.

Je puis affirmer qu'en comparant ces données numériques avec celles que fournissent actuellement les relevés qu'on peut faire d'après les documents anciens, le résultat est très- encourageant et plaide singulièrement en faveur du procédé américain. Quelques chirurgiens, à la vérité, pensent peut-être obtenir avec les procédés ordinaires un nombre égal de succès. Cette proposition contradictoire ne peut être acceptée sans preuve; mais elle ne saurait être davantage

(1) Celte statistique n'est que provisoire, quelques malades qui y sont mentionnées comme non guéries, le sont actuellement; elle ne renferme d'ailleurs que les opérations par le procédé Bozeman pur, et non celles qui ont été pratiquées par les dérivés de ce procédé; c'est en cela surtout qu'elle diffère de la statistique dressée par Follin ; elle a de plus à sa charge tous les coups d'essai des opérateurs aujourd'hui plus familiarisés avec l'opération. Je suis convaincu que le prochain dénombrement sera plus favorable encore.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES, 775

contestée a priori. Il n'y a qu'un moyen de trancher ce litige important et de sortir d'embarras, c'est d'opposer les nombres aux nombres. Ceux qui sont en mesure de démontrer que la supériorité de l'opération nouvelle est illusoire devront, pour confirmer la valeur des procédés anciens, fournir un relevé exact du nombre de leurs opérées, du nombre des fistules, du nombre des opérations; puis répartir le résultat en quatre catégories : les guérisons radicales, les améliorations, les insuccès avec ou sans aggravation, les morts.

Lorsque ce tableau sera dressé, la comparaison sera facile, et l'on pourra savoir pertinemment de quel côté penche ^balance et quel choix le praticien devra faire.

En attendant la publication de ce document indispensable, qu'il me soit permis d'énumérer, en faveur du procédé que j'expose, quelques preuves indirectes qui ne sont pas sans valeur.

l°En lisant les observations originales, on constate que les femmes guéries, quelquefois dès le premier coup, par M. Bozeman ou ses imitateurs, avaient déjà subi sans aucun avantage plusieurs opérations l'aide des anciens procédés.

2° Avant la publicité donnée par M. Bozeman au procédé américain, la majorité des chirurgiens de la Grande-Bretagne et des Etats-Unis n'opéraient pas la fistule vésico-vaginale, ou ne l'opéraient plus, fatigués de leurs insuccès; d'autres continuaient leurs efforts, parce qu'ils réussissaient de temps en temps. Depuis que la face de la question a changé, les premiers se sont enhardis, les seconds ont repris courage; les derniers ont adopté d'une manière exclusive le procédé nouveau, dont ils proclament par l'expérience la grande supériorité. Les cas de succès se multiplient, et chacun fournit, large ou petite, sa part dans le total. Je pourrais citer plus d'un nom, je prends au hasard ceux de MM. Baker-Brown, Watson, Buchanan, Brickell, Simpson. M. Esmarch, chirurgien danois très-distingué et fort au courant de la question, m'a récemment écrit que l'emploi des sutures métalliques fines lui avait donné d'excellents résultats.

3° La même faveur se montre en France parmi ceux qui ont pris la peine d'étudier consciencieusement la question et d'observer scrupuleusement les règles opératoires prescrites. Bobert, qui a vu opérer M. Bozeman, proclame la supériorité de son procédé. Follin, qui connaît de longue date les méthodes françaises et qui a pu les étudier dans leur exécution et leurs suites, n'hésite pas à les répudier; il préconise hautement la nouvelle manière, en s'appuyant sur son expérience personnelle.

Foucher après m'avoir assisté dans deux opérations, aborda à

776 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

son tour un cas des plus difficiles : il s'agissait d'une femme atteinte de deux larges fistules, l'une au bas-fond, l'autre utero -vésicovaginaled'un accès malaisé. La double opération fut faite le même jour; la fistule profonde guérit d'emblée. La seconde fut réduite des trois quarts; quelques points de suture en firent rapidement justice dans une deuxième tentative.

Que dirais-je de moi-même, si ce n'est que je suis entièrement converti et convaincu? et comment ne le serais-je pas, après avoir délivré les deux seules malades que j'ai traitées, alors que je n'avais, pour ainsi dire, aucune expérience spéciale, et que mon apprentissage était à peine ébauché?

Toutefois, la vérité me fait un devoir de le dire, il m'est revenu que d'aulres chirurgiens français avaient été moins heureux; il ne m'appartient pas de hâter la publication de faits que leurs auteurs sans doute feront connaître, et je conserverais même le silence, si, parmi mes confrères, seul je complais des succès. Mais je puis ajouter aussi que je suis fondé à croire qu'en certains cas du moins, les règles du procédé américain n'ont pas été assez fidèlement observées. Je ne saurais être ici accusé de malveillance, ayant confessé pour ma part avoir commis deux fois sur quatre des infractions de ce genre.

Le sentiment qui me guide en me faisant le champion décidé du procédé américain n'est pas celui d'un enthousiasme irréfléchi. Je ne cède pas à l'amour puéril de la nouveauté, encore moins à cette, tendance ridicule qui consiste à exalter les productions exotiques aux dépens de l'art national. Sans m'inquiéter de la source qui donne, je recommande ce que je crois bon, et voibà tout.

J'apporte, il est vrai, un minime contingent de preuves nouvelles, et pour cause; mais, en dehors des observations, je fais appel à tous ceux qui voudront méditer avec soin les détails de l'opération, ou, si je pouvais ainsi dire, la physiologie du procédé. Ils y verront certainement ce que j'ai vu moi-même, c'est-à-dire une association remarquable de toutes les conditions susceptibles, non-seulement de favoriser la réunion immédiate, mais encore autant que possible la bénignité des suites.

Je ne me permettrai pas, en portant la parole devant vous sur un sujet livré d'ailleurs à la publicité, d'entrer dans de longs détails techniques: j'énumérerai seulement d'une manière concise ces conditions.

— La position de la malade, l'emploi du spéculum univalve, facilitent l'opération; celle-ci, pratiquée sur place, n'exige nullement

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 777

l'abaissement préalable de l'utérus, cause de tiraillements forcés, souvent douloureux, parfois nuisibles.

— L'avivement large et oblique n'intéressant que la muqueuse du vagin et respectant celle de la vessie, la multiplicité des sutures, l'emploi des fils métalliques très-fins parcourant un long trajet dans l'épaisseur de la paroi, favorisent puissamment, ainsi que l'addition de la plaque, le travail de la réunion immédiate, et comment : en adossant de larges surfaces saignantes, en prolongeant longtemps leur coaptation rigoureuse, en rendant difficile l'insinuation funeste de l'urine dans leur intervalle, en protégeant les bords affrontés, en immobilisant toute la région opérée.

La sonde à double courbure, très- courte, très-légère, n'exigeant aucun moyen de fixation, soutire exactement l'urine et n'exerce aucun contact avec la face inlra-vésicale de la suture, dont elle reste toujours éloignée.

Le traitement consécutif par l'opium concourt notablement au succès.

— L'inflammation locale et les accidents qui en découlent, causes si communes d'insuccès, sont ici réduits au minimum : par les limites exiguës du traumatisme, par l'absence d'infiltration d'urine, par le défaut de toute hémorrhagie, par l'innocuité d'un avivement trèssuperficiel, par l'abstention prudente de toutes ces manoeuvres autoplastiques proprement dites et employées déjà par Dieffenbach et si fortement recommandées depuis par Jobert et Maisonneuve. Je veux parler du décollement des lèvres de la fistule, de la dissection du col utérin, des incisions libératrices pratiquées à distance, de la suture, de la formation de lambeaux, etc.

Ces manœuvres sont destinées à combattre une tension des lèvres qui est fort problématique ou du moins extrêmement rare, car dans les 111 opérations citées plus haut, jamais l'intervention de ces auxiliaires périlleux n'a paru nécessaire.

Telle est l'esquisse générale du procédé. Qui pourrait désormais s'étonner qu'à une combinaison opératoire extrêmement supérieure aux autres vienne répondre une série remarquable de succès?

En présence de ces brillants avantages se dressent quelques inconvénients; quoique d'importance secondaire, ils doivent être signalés.

L'opération en général est fort longue, rarement elle dure moins d'une heure, souvent elle se prolonge pendant deux heures, parfois même au delà. L'habileté et l'habitude permettront sans doute à quelques chirurgiens d'abréger un peu les séances. Le chloroforme ne peut guère être mis en usage, surtout si on adopte la position

778 FISTULES VÉSICO-VAGIMLES.

dans laquelle les opérées sont placées sur les genoux et sur les coudes. A la vérité, la douleur n'est pas très-grande.

Les malades quittent l'amphithéâtre très -fatiguées et le chirurgien, de son côté, n'est guère moins harassé. Il ne semble pas toutefois que la prostration qui suit naturellement cet acte prolongé ait d'influence bien fâcheuse sur les suites ; quelques heures plus tard, les femmes sont tout à fait remises. En somme, mieux vaut une longue opération qui réussit souvent que plusieurs tentatives courtes qui échouent.

Ce procédé, j'en conviens, n'est pas brillant, il ne suscite point l'admiration dans l'assistance. Aussi ne parait-il pas fait pour les chirurgiens pressés, ni pour ceux dont la tète ou la main se lasse promplement. Il faut jusqu'au dernier temps, qui n'est pas le moins essentiel, procéder avec lenteur et précision, et sous peine de rendre son oeuvre stérile, ne jamais laisser derrière soi une infraction aux règles opératoires, si légère qu'elle soit. Le manuel opératoire est extrêmement minutieux; je le concède : tousses temps sont d'une importance égale, l'exécution est donc délicate, mais plus compliquée que véritablement difficile. Une dextérité moyenne y suffit amplement, la patience et l'attention font le reste. D'ailleurs, sous ce rapport, l'occlusion d'une fistule vésico-vaginale n'est ni plus ni moins longue et malaisée que la plupart des grandes opérations anaplastiques, telles que la rhinoplastie, la staphylorrhaphie, l'uréthroplastie, certaines restaurations qu'on exécute sur le visage. Les mêmes qualités sont requises pour mener à bien ces subtiles entreprises.

Je ne regarde pas comme bien sérieuse l'objection tirée de la multiplicité des instruments dont se sert M. Bozeman. L'appareil instrumental, à la vérité, est assez compliqué; mais je puis affirmer, par expérience, qu'à l'exception de deux ou trois pièces dont on pourrait, à la rigueur, se passer, toutes les autres sont fort utiles, et répondent à de véritables besoins. J'en appelle ici à l'expérience directe. Je ne sache pas qu'il soit interdit à l'artiste d'employer autant d'outils qu'il juge à propos de le faire : ceci ne regarde pas la science.

On m'a souvent demandé en quoi consiste la découverte américaine, dont on eût désiré posséder en quelques mots la caractéristique. A cela je réponds que h découverte n'existe pas dans le sens qu'on doit attachera ce mot. Il ne s'agit, en réalité, que d'un résumé éclectique heureusement composé de tout ce qui est bon clans les anciens procédés, et grossi de quelques additions ingénieuses. Le procédé amé-

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ricain se décrit et ne se définit pas. Ceux que cette réponse ne saurait satisfaire pourront la compléter facilement par l'élude des publications assez nombreuses qui ont déjà vu le jour.

Provoquer cette enquête, éveiller la curiosité, susciter la controverse, tels sont les motifs qui m'ont engagé à composer le présent travail. De plus, j'ai désiré prêcher par l'exemple, et montrer enfin que, si riche qu'il soit de son propre fonds, un pays, pas plus qu'un homme, ne pouvait négliger les productions étrangères et se dispenser d'être un peu savant, ne fût-ce que pour les besoins journaliers de la pratique.

Ce n'est pas, à coup sûr, pour les maîtres qui m'écoutent que je formule ce dernier théorème ; mais je choisis à dessein cette tribune élevée pour en porter plus loin l'écho, et pour montrer à la génération qui s'élève un sentier qu'on ne lui apprend pas assez à fouler (1).

Observation Ire (2). — Fistule vêsico-vaginale; opération par le procédé Bozeman. Guérison. • — La nommée D... (Flore), 24 ans, blanchisseuse, de petite taille, fortement constituée, accoucha, le 29 août 1850, d'un enfant mort. Le travail avait duré trente heures; on n'avait fait aucune manœuvre pour terminer l'accouchement.

Huit jours après, lorsque la malade se leva pour la première fois, elle s'aperçut qu'elle perdait ses urines en totalité par le vagin. Pendant un mois, l'écoulement fut continuel dans toutes les attitudes.

La malade entra à Beaujon le 29 septembre 1859, alors que je remplaçais Malgaigue.

Je constatai les particularités suivantes : vulve extrêmement large, vagin d'une ampleur considérable. Toutes ces parties sont encore violacées et congestionnées comme dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. L'ampleur de la paroi vaginale est telle que l'exploration est exlrèmement difficile, à cause des replis volumineux que forme la muqueuse entre les diverses partiesduspeculum.il me fallut plusieurs examens pour découvrir la fistule, située au bas-fond de la vessie, à 0m,06 environ du col de l'utérus, etàune distance un peu plus grande du méat urinaire.

A cette époque, l'orifice fistuleux présentait 0m,005 à 0m,006 de diamètre, et cependant il disparaissait si facilement au milieu des plis

' (1) Les observations détaillées qui font la base de ce travail ont été déposées entre les mains de la commission académique. Elles se trouvent dans la thèse de M. d'Andrade (Paris, 1860), et nous les reproduisons ci-après.

(2) Les notes qui ont servi à la rédaction de cette observation ont été recueillies par M. Waringhen, interne à l'hôpital Necker.

780 FISTULES VÉSICO-VAGINÀLES.

du vagin, que je ne pus le retrouver un jour que je me disposais à en cautériser les bords. J'insiste sur ces détails, parce que l'ampleur du vagin, quoique diminuée lors de l'opération qui amena la guérison, n'en fut pas moins une source de gêne et de difficulté pendant cette dernière.

Je crus constater en même temps l'existence d'une seconde fistule, faisant communiquer la cavité vaginale avec la cavité du col utérin. En effet, ce dernier était profondément déchiré en plusieurs endroits, de sorte qu'on ne voyait à sa place qu'une série de mamelons irréguliers, inégaux, séparés par des scissures profondes, et offrant une coloration d'un rouge vif et des ulcérations éparses. Une injection de lait, poussée par la vessie, semblait sortir aussitôt dans les interstices de ces mamelons, ce qui m'avait fait conclure à l'existence d'une fistule vésico-utérine cervicale. Aussi ai-je été très-surpris d'obtenir une guérison complète en opérant seulement la fistule du bas-fond, sur laquelle je vais revenir. Me suis-je trompé en admettant deux fistules, ou bien la fistule cervicale s'est-elle cicatrisée spontanément? C'est ce que je ne saurais décider. Toujours est-il que l'état de congestion dans lequel se trouvaient les parties génitales me fit différer l'opération, dans l'espoir d'ailleurs que la rétraction inodulaire rétrécirait encore l'ouverture anormale.

Le 22 mars 1860, chargé par intérim d'un service à l'hôpital Neckerje reçus de nouveau la malade. A cette époque, les parties génitales étaient revenues à l'état normal : le col utérin était en partie cicatrisé, quoique offrant encore des vestiges non équivoques des anciennes déchirures. Le vagin, encore très-spacieux, était pâle et sécrétait un mucus séro-purulent, qui se mélangeait à l'urine. L'anneau vulvaire s'était beaucoup rétréci. Les règles s'étaient rétablies depuis trois mois; elles'étaient assez abondantes, et, malgré son infirmité, notre malade jouissait d'une belle santé. L'écoulement anormal des urines présentait de grandes irrégularités : tantôt le liquide coulait continuellement et dans toutes les positions; tantôt, au contraire, il était retenu pendant deux ou trois heures dans le décubitus dorsal, mais il s'écoulait toujours aussitôt que la malade était debout depuis quelques minutes, ce qui la gênait singulièrement dans l'exercice de sa profession. De temps en temps, le contact de l'urine avec les grandes lèvres, les cuisses et les fesses, y déterminait de l'érythème, des démangeaisons et des ulcérations superficielles, accidents qui disparaissaient facilement par des bains et des lotions astringentes.

Après quelques jours de préparation, qui ramenèrent la mu-

FISTULES VÉSICO-VAGINÀLEg. 781

queuse et les téguments à l'état normal, je procédai à l'opération le 17 avril.

La fistule n'offrait guère crue 0m,003 de diamètre; elle était située à 0m,03 environ du col de l'utérus, au fond d'une dépression infundibulii'orme qu'offrait la paroi vaginale à cet endFoit, et qui rendait assez difficile l'accès direct de l'œil à l'ouverture.

Je fus obligé, pour ne pas perdre à chaque instant de vue la fistule, d'y introduire un crochet mousse, fortement recourbé, qui soulevait la paroi et effaçait ainsi la dépression dont j'ai parlé. La malade fut placée sur les coudes et sur les genoux, et je constatai facilement que, dans cette attitude, l'utérus, entraîné vers l'ombilic, entraînait à son tour la fistule très-loin de l'orifice vulvaire, de sorte que le champ de l'opération se trouvait à une très-grande profondeur. La paroi vaginale était, de plus, incessammeut déplacée par les efforts et les mouvemeuts respiratoires de la malade ; aussi, malgré la minime étendue de la fistule, rencontrai-je des difficultés véritables, qui augmentèrent beaucoup la durée de l'opération.

Abstraction faite de ces difficultés, dues toujours à l'ampleur et à la mobilité du vagin, les divers temps du manuel ne présentèrent rien d'insolite. Malgré la petitesse de la fistule, je n'en fis pas moins l'avivement large d'un bon centimètre, de sorte que, ce temps terminé, la plaie, au centre de laquelle se trouvait la fistule, offrait près de 0m,025 dans ses divers diamètres.

Le passage des fils se fit sans difficulté : j'en plaçai quatre à 0m,006 de distance. Je dois noter que l'avivement donna lieu à un écoulement sanguin en nappe assez abondant, qui s'arrêta néanmoins sans peine, sous l'influence des applications froides prolongées.

L'opération dura une heure trente-cinq minutes.

La sonde placée dans la vessie fonctionna régulièrement; un petit tampon de charpie fut appliqué dans le vagin par-dessus la plaque, et la malade fut reconduite à son lit. Elle montra pendant toute l'opération une grande fermeté; elle avoua du reste avoir peu souffert : elle était seulement fatiguée de l'attitude qu'elle avait gardée. — 2 pilules de 0sr, 05 d'extrait gommeux d'opium; diète; peu de boissons.

Le lendemain, elle dit avoir un peu dormi : aucune douleur dans le ventre ni dans le vagin; pas de fièvre; état général excellent; un peu de météorisme de l'abdomen.

Le 19, aucune douleur; le canal de l'urèthre seul est sensible. La sonde fonctionne bien; néanmoins elle est changée. L'urine, sanguinolente le premier jour, est redevenue tout à fait limpide. — On ordonne

782 FISTULES YESICO-VAGÏNALES.

quelques aliments qui fournissent peu de résidu, tels que bouillon et viande; l'extrait d'opium est continué à la dose de Ogr, 10 par jour.

Le 21, la sonde est tombée à cinq heures du matin; elle n'a été replacée qu'à huit heures : elle donne alors issue à une notable quantité d'urine; aucune goutte de ce fluide ne s'est écoulée par le vagin, pendant ces trois heures.

Le 22, quelques douleurs dans le ventre, quelques phénomènes d'embarras gastrique. — Cataplasme sur le ventre; on suspend l'extrait d'opium.

Ces symptômes disparaissent.

Rien de nouveau jusqu'au 25, époque à laquelle les fils ont été enlevés. Cette opération n'offre pas de difficulté, et l'on constate une réunion complète de la plaie. Cependant la ligne répondant à la suture est un peu rougeâtfe;j'y passe légèrement le crayon de nitrate d'argent. — Injections émollientes deux fois par jour, faites avec grande précaution dans le vagin, pour entraîner quelques mucosités séropurulenles qui s'y trouvent.

La sonde est encore maintenue en place pendant deux jours.

Le 28, elle est enlevée pendant deux heures; l'envie d'uriner se manifeste, et rien ne suinte par le vagin. La malade apprend à se sonder elle-même toutes les heures; elle ne garde la sonde à demeure que pendant la nuit.

Le 30, elle se lève, se promène sans sonde, et ne perd pas une goutte d'urine.

5 mai. Nouvel examen du vagin; la cicatrice, très-réduite en dimension, est tout à fait linéaire; on ne la découvre pas sans peine. L'état général est aussi bon que possible.

La malade reste en observation jusqu'au 10 mai, époque de sa sortie. Elle a été revue à plusieurs reprises jusqu'à la fin de juin; la guérison ne s'est pas démentie. L'opérée a repris sa profession de blanchisseuse, qu'elle exerce aussi bien qu'auparavant; elle demeure à Boulogne-sur-Seine.

Observation IL — Fistule vésico-vaginale. Deux opérations : amélioration considérable après la première, insuccès complet à la

seconde. — Ursule B , 21 ans, entre à l'hôpital Necker le 3 octobre

1859. Deux ans auparavant, au mois d'octobre 1857, elle accoucha pour la première fois sans difficulté. Le second accouchement eut lieu en juillet 1859 : présentation de la tète; le travail dura quarante-huit heures; l'enfant vint au monde mort; on ne fit aucune tentative pour l'extraire, aucune application de forceps.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 783

Dès le lendemain de l'accouchement, la malade s'aperçut qu'elle perdait toutes ses urines par le vagin.

Pendant quinze jours, elle eut, à différentes reprises, des envies répétées d'uriner, qu'il faut attribuer sans doute à l'existence d'une cystite du col. Les lochies coulèrent pendant le temps accoutumé, et la santé se rétablit. Toutefois, comme l'écoulement des urines se faisait toujours involontairement, elle consulta un médecin qui reconnut la fistule et l'engagea à entrer à l'hôpital. Je la vis pour la première fois le 8 janvier 1860. C'est une femme de petite taille et de constitution faible; sa santé s'est beaucoup altérée; elle est maigre, et présente tous les signes de la chloro-anémie. Les règles ne sont point rétablies; le ventre est souvent douloureux : il se développe fréquemment et sans cause connue du méléorisme avec anorexie, dégoût, nausées, langue blanche et douleurs assez vives dans les fosses iliaques, ce qui ferait croire à quelques accès de péritonite partielle. Le bassin est bien conformé, la vulve très-étroite, le vagin de petite dimension; on ne peut faire l'exploration qu'à l'aide du plus petit des spéculums" univalves. On découvre alors la fistule au fond du vagin, très-rapprochée du col utérin, de sorte qu'entre ce col et l'ouverture anormale il existe à peine 0m, 01 de paroi vaginale sur la lèvre postérieure de la fistule. La direction de l'ouverture est transversale, située juste au-devant de la lèvre antérieure du col de l'utérus, parallèlement à cette lèvre. Son diamètre mesure près de 0m,015; on y introduit facilement l'extrémité du doigt indicateur. Le contour de la fistule est formé, du reste, par des tissus souples, sans brides modulaires ni indurations. La lèvre antérieure du col est déchirée en plusieurs endroits, et présente une perte de substance évidente.

L'opération présentait dans ces cas quelques difficultés spéciales : en premier lieu, l'étroitesse du vagin restreignait singulièrement le champ opératoire, et rendait difficile le maniement des instruments; la profondeur de la fistule exagérait ces conditions défavorables. En second lieu, la lèvre postérieure de la fistule, c'est-à-dire la portion de paroi comprise entre le museau de tanche et Forifice anormal, était à peine suffisante pour l'avivement, ce qui forçait d'engager les fils dans l'épaisseur même du tissu utérin. *

L'opération fut faite le jeudi 19 janvier; les divers temps en furent longs, et, à plusieurs reprises, il fallut accorder quelque repos à la patiente; on varia à plusieurs reprises la position, et une partie de l'avivement put être exécutée dans la position latérale; il s'écoula une quantité assez minime de sang, et la malade accusa peu de douleur,

78i FISTULES VÉSICO-VAGIINALES.

si ce n'est toutefois lors du passage des aiguilles dans l'épaisseur de la lèvre antérieure du col. Cette particularité est en contradiction avec la prétendue insensibilité du col utérin : la douleur fut extrêmement marquée, et le phénomène se représenta avec la même netteté dans la seconde opération. L'opération dura deux heures et demie; sept points de suture furent appliqués et fixés par une plaque de plomb ordinaire. — 0sr,10 d'extrait d'opium sont donnés dans la journée; diète; repos sévère dans le décubitus dorsal.

Le lendemain, nulle douleur ni dans le vagin ni dans le bas-ventre; la malade est complètement remise de la fatigue de l'opération; la sonde fonctionne bien, l'urine est limpide. — Bouillons, potages; usage continué de l'opium.

Le 21, un peu de fflèvre et de sensibilité du ventre. — 1 gr. d'extrait de quinquina; Or,05 d'opium.

Le 23, la fièvre a cessé, ainsi que les douleurs du ventre; la sonde fonctionne bien ; mais son séjour détermine une uréthrite incommode ; la malade se plaint assez vivement du changement de la sonde; en effet, la muqueuse urôthrale envoie de petites végétations polvpiformes, qui ont pénétré dans les pertuis de la sonde, et qu'on est obligé d'arracher en enlevant cette dernière, d'où les douleurs ei l'écoulement de quelques gouttes de sang.

Le 21, la malade accuse des envies d'uriner, et l'urine s'engage entre les parois du canal et la sonde; celle-ci, en effet, est bouchée, car l'urine est devenue filante et obstrue rapidement les pertuis du cathéter; rien de nouveau jusqu'au 27. A cette époque, se manifestent des envies d'aller à la selle; on donne plusieurs lavements huileux, qui procurent une évacuation abondante.

Ablation des fds le 28. Le vagin renferme une certaine quantité d'urine, ce qui fait prévoir l'insuccès de la suture. Cependant, au premier abord, la réunion paraît complète, et le lieu occupépar l'ancienne fistule offre une belle cicatrice linéaire blanche et solide; mais on ne tarde pas à apercevoir la voie qui donne passage à l'urine. A l'extrémité droite de la ligne de réunion, on voit une dépression tapissée par une muqueuse rougeâtre, et dont le fond laisse pénétrer un stylet jusque dans la vessie. Ce n'est donc point, à proprement parler, dans le lieu qu'occupait autrefois la fistule qu'existe l'ouverture qui donne actuellement passage à l'urine. Il y a là une perforation nouvelle, sur la production de laquelle je crois utile de donner quelques renseignements.

C'est l'extrémité de la plaque de plomb qui me paraît avoir causé cet accident, et voici, je crois, par quel mécanisme : j'ai déjà dit que

FISTULES VÊSIGO-VAGINALES. 785

le vagin était extrêmement étroit; or la plaque, qui présentait sept trous, avait plus de 0m,03 de longueur. Je n'eus pas la précaution de la courber suffisamment suivant son grand diamètre, d'où il résulte que, le spéculum ôté, la lamelle de plomb, presque rectiligne, appuya par ses extrémités contre la paroi vaginale, qui s'ulcéra par pression au niveau de l'un de ses bouts.

Comme l'ouverture était petite, je ne désespérai pas de la voir se fermer spontanément.

On continua l'usage de la sonde, mais il fallut la changer deux ou trois fois par jour, en raison des qualités de l'urine, dont les dépôts muqueux obstruaient à chaque instant les petits orifices.

Pendant les jours suivants, l'opérée souffrit beaucoup de la cystite et de l'uréthrite. L'usage intérieur du bicarbonate de soude modifia avantageusement les qualités de l'urine, sans faire disparaître toutefois les symptômes de l'irritation vésicale.

Le 21 février, on remplace la sonde métallique par une sonde en gomme élastique, qui amène un peu de soulagement.

Toutefois, au bout de deux jours, il fallut supprimer définitivement ces instruments. A plusieurs reprises, l'urine s'écoula par le vagin, ce qui indiquait la persistance de l'ouverture anormale. La malade est abandonnée à elle-même. On prescrit seulement des bains et des injections émollientes répétées.

Le 5, examen au spéculum; on ne peut découvrir l'orifice fistuleux, qui est cependant démontré par i'écoulement de l'urine par le v vagin. Je cautérise avec le nitrate d'argent le lieu présumé de la fistule : pendant vingt-quatre heures, les urines sont retenues dans la vessie et évacuées par l'urèthre.

Le lendemain, l'écoulement vaginal reparaît.

Une seconde cautérisation avec le nitrate d'argent, puis une cautérisation avec l'ammoniaque liquide, amènent encore l'oblitération momentanée de la fistule, mais ne parviennent pas à amener la guérison complète.

Le 10 mars, examen au spéculum; il est impossible de voir la fistule ni d'y introduire un stylet de trousse. Une injection laiteuse, poussée par la vessie, fait découvrir la perforation ; elle est si petite, que le fluide accumulé dans la vessie s'échappe dans le vagin sous la forme d'un jet qui atteint à peine un tiers de millimètre de volume. Malgré sa ténuité, ce periuis donne passage à la presque totalité de l'urine. Sa position exacte étant bien reconnue, une nouvelle cautérisation au nitrate d'argent est pratiquée, mais sans résultat définitif.

Le 4 avril, après avoir reconnu de nouveau la position de la fistule,

\ERNEUIL. 50

786 FISTULES VËSICO-VAGINALES.

je pratique une cautérisation avec le galvano-eautère, en enfonçant le fil de platine jusque dans la vessie. La sonde à demeure est placée et maintenue pendant six jours, au bout desquels les phénomènes de cystite réapparaissent. La cicatrisation est abandonnée à elle-même. L'escliare est tombée, et la fistule est, assez large pour admettre une petite sonde de femme.

Cependant elle se rétrécit progressivement, de sorte que, le 18 avril, la malade ne perd plus d'urine lorsqu'elle est couchée ou assise, mais seulement lorsqu'elle est debout et qu'elle marche.

Le 21, l'urine peut être gardée dans toutes les attitudes pendant plus d'une heure. Il en résulte qu'en urinant souvent, la malade peut rester toute une journée sans être mouillée. Elle se considère comme guérie, et, malgré mes recommandations, elle demande avec insistance son exeat, que je lui refuse. Elle profite d'une absence de deux jours que je fus forcé de l'aire, pour quitter l'hôpital.

Elle y rentre le \i mai dans l'état le plus fâcheux; elle a pratiqué le coït et a même contracté un écoulemenc vaginal ; toute la muqueuse est rouge et enflammée; non-seulement la cicatrice obtenue par la cautérisation est détraite, mais encore la plus grande partie de la ligne de réunion obtenue par la première suture. La fistule est aussi grande qu'avant la première opération, mais elle est située d'une manière beaucoup plus défavorable. En effet, elle est maintenant située à droite du col, au fond d'une dépression irrégulière, et il ne reste plus entre elle et le museau de tanche assez d'étoffe pour faire l'avivement sans intéresser le tissu utérin.

Après avoir remédié par un traitement convenable à la vaginite et avoir rétabli par les toniques la santé générale très-détériorée, je procède, le 13 juin, à une nouvelle opération beaucoup plus laborieuse encore que la première, cinq points de suture sont appliqués, et je suis obligé d'engager les fils dans l'épaisseur même du col utérin. Je remplace la plaque unique par cinq petites plaques de plomb isolées. Le traitement consécutif est dirigé comme précédemment; mais la malade, fort docile pendant l'opération, commet au contraire, pendant le traitement consécutif, de nombreusee imprudences; elle va à la selle sans précaution dès le deuxième jour : à plusieurs reprises, la sonde s'échappa et ne fut pas replacée sur-le-champ; l'opérée essaya même d'uriner seule. Quelque part qu'il faille attribuer à ces infractions, il n'en est pas moins vrai que le 23, en ôtant les plaques et les fils, je constatai un insuccès incomplet; la fistule était aussi large qu'avant l'opération. Je l'ai examinée depuis; elle n'a rien gagné par la cicatrisation secondaire, de sorte qu'elle n'a retiré aucun

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fruit des deux opérations qu'elle a subies. Ce résultat m'a contrarié d'autant plus, que j'ai la conviction qu'avec un peu de persévérance, j'aurais converti en guérison radicale l'amélioration si notable obtenue après la première tentative. Je compte réopérer cette malade, sans me dissimuler les difficultés croissantes que je rencontrerai en raison de la disposition actuellement très-défavorable de l'ouverture.

J'ai donné à la page 772 le complément de cette observation, c'està-dire le récit de l'opération dn 17 septembre 1860 qui fut enfin couronnée de succès. On trouvera plus loin (page 792), la suite de l'histoire d'Ursule B . . .

788 FISTULES VÉSICO-VAGLNALES.

NOUVELLES OBSERVATIONS DE FISTULES VÉSICO-VAGINALES, SUIVIES DE REMARQUES SUR LES PROCÉDÉS AMÉRICAINS (1).

J'ai eu l'honneur de lire l'an dernier, à l'Académie de médecine, une note sur ce sujet. J'avais opéré deux femmes affectées de fistules vésico-vaginales, et j'avais été assez heureux pour les guérir à l'aide du procédé américain tel que le pratique M. le docteur Bozeman. Frappé des avantages incontestables de ce procédé, je pensais qu'il était utile de le vulgariser ou d'en faire connaître au moins les caractères principaux.

Depuis cette époque, plusieurs nouveaux cas se sont offerts à mon observation; je les ai étudiés avec le plus grand soin, et mon expérience s'en est singulièrement accrue. Je me suis aperçu, chemin faisant, qu'en dépit des nombreuses publications déjà faites, il restait bien des choses à dire sur l'anatomie et la physiologie pathologiques des fistules vésico-vaginales, sur les conditions qui favorisent ou entravent leur cure, sur les complications surtout qui les accompagnent ou qui surviennent pendant le cours du traitement. Une foule de circonstances, à peine mentionnées par les auteurs, sont devenues pour moi la source d'embarras; car, pour quiconque met la main aux opérations délicates, les préceptes généraux paraissent toujours trop concis. Enfin, il m'a semblé qu'en présence de l'extrême variété des cas, il était indispensable de multiplier encore les observations et de les publier dans tous leurs détails. Peut-être trouvera-t-on bien prolixes celles que je vais rapporter, cependant j'aime mieux pécher par excès que par défaut; c'est seulement quand un sujet est bien connu qu'on peut être court en le traitant.

Malheureusement nous n'en sommes pas encore là, et, surtout depuis l'inauguration des procédés américains, une révision complète est devenue indispensable; les méthodes antérieures sont aujourd'hui tout à fait dislancées; bientôt elles n'appartiendront plus qu'à l'histoire, et pourtant la médecine opératoire n'a pas dit son dernier

(1) Arch. yen. de méd., nos de janvier 1862 et suivants.

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mot : il suffit, pour en èlre convaincu, d'examiner où en est la question à cette heure même.

M. Marion Sims, après de longs efforts, arrive à une combinaison opératoire remarquable, et, à son aide, obtient un grand nombre de succès. Un de ses anciens élèves, M. Bozeman, conservant les temps principaux du procédé, y ajoute quelques modifications qu'il croit utiles; pour rendre la propagande plus prompte et plus efficace, il débarque sur notre continent, où il convertit facilement, par le précepte et l'exemple, les chirurgiens français et anglais, qui adoptent d'emblée sa manière de faire, toute compliquée qu'elle soit. Les succès se multiplient ainsi des deux côtés du détroit : alors l'ingéniosité des chirurgiens, trop prompte peut-être, se réveille, et nous voyons paraître, en Angleterre surtout, une foule de petites modifications portant sur la forme et la disposition de la plaque de plomb ou but ton, sur la manière de passer les fils et de les serrer, etc. Ces perfectionnements et ces simplifications plus ou moins problématiques étant plus souvent le fruit de méditations de cabinet que d'expérimentations directes sur le vivant, n'avaient pas en général une importance saisissante, et sans doute ils n'auraient pas détrôné le procédé de M. Bozeman, lorsqu'un incident nouveau se produit.

M. Marion Sims lui-même arrive récemment en France et nous rapporte l'opération mère avec sa simplicité relative, simplicité qui, entre ses mains du reste, ne semble porter aucune atteinte à l'efficacité.

J'ai lieu de croire qu'il se montrera satisfait de l'accueil qu'il a reçu des chirurgiens français; toujours est-il qu'en très-peu de temps il a opéré dans plusieurs de nos hôpitaux (Beaujon, Saint- Louis, Hôtel-Dieu, Charité, Necker), dans la ville même, et cela en présence de l'élite des chirurgiens de Paris, qui ne lui ont pas marchandé les justes éloges dus à sa remarquable habileté.

J'avais eu la bonne fortune autrefois de voir opérer M. Bozeman; la même satisfaction m'a été donnée récemment, et M. Sims, sur mon invitation, a bien voulu opérer, clans le service que je dirigeais, une fistule assez étendue, dont on lira plus loin l'observation. Je dirai à cette occasion en quoi diffèrent les deux manières et j'exposerai fort impartialement leurs avantages et leurs inconvénients respectifs. Mais on peut comprendre dès à présent l'embarras dans lequel je me suis momentanément trouvé. Jusqu'à ce jour, j'avais dû mes succès au procédé Bozeman, que j'avais adopté (tout en connaissant bien celui de M. Sims, au moins théoriquement) par cette raison qu'il vaut mieux, suivant moi, répéter une opération plus compliquée,

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qu'on connaît à fond, qu'une autre, plus facile, avec laquelle on est moins familiarisé. Tout en accordant au procédé de M. Sims une supériorité indéniable au point de vue de la simplicité du manuel et de la rapidité d'exécution, devais-je abandonner celui qui m'avait réussi quatre fois, et laisser perdre la petite somme d'expérience personnelle amassée clans mes premiers essais? Cependant le choix ne pouvant se faire qu'à la suite de l'expérimentation, je me décidai, une occasion favorable se présentant, à imiter le nouvel exemple. Une circonstance d'ailleurs levait mes scrupules : aux succès obtenus par M. Bozeman et par ses imitateurs, M. Sims peut opposer une masse énorme de cas heureux; c'est ce qui sauvera toujours la responsabilité de ses adhérents (1). Resterait une question à résoudre

(1) M. Sims, lors de son arrivée en France, et sans compter les derniers succès qu'il a obtenus, était à sa deux cent trentième guerison. Ce chiffre a paru exorbitant à certains chirurgiens qui s'expliquent mal comment les États-Unis ont pu fournir à un seul praticien un si énorme contingent; ils croient que la perforation, vésico-vaginale est en somme un accident assez rare, et, s'ils ne le disent pas ouvertement par politesse, ils pensent que quelqne erreur s'est glissée dans le dénombrement précité.

Sans vouloir nous faire le champion de notre confrère américain, nous ne faisons aucune difficulté à accepter ses nombres, qui ne nous surprennent nullement. A l'époque où M. Sims a commencé sa série heureuse, peu de chirurgiens s'occupaient de la question sur le vaste théâtre où ils exerçaient. MM. Mettauer, Pancoast, Hayward, avaient à la vérité fait quelques essais et obtenu quelques guérisons; mais les échecs étaient encore la règle, et l'incurabilité de la fistule vésico-vaginale était toujours notoire. Sans doute les malades s'élaient habituées à regarder leur infirmité comme au-dessus des ressources de l'art, et les médecins, partageant les mêmes convictions, ne les engageaient guère à se faire opérer. La scène changea naturellement lorsque la réussite devint commune et l'insuccès exceptionnel; les cas parurent se multiplier, alors qu'ils étaient simplement cachés et que l'infirmité était tolérée en silence. C'est en 1845 que M. Sims songea au traitement de la fistule vésico-vaginale (voir the Anniversarij discourse, p. 9. New-York, 1858). Sept ans plus tard, il publia ses premiers travaux (American Journal of the medic. science, 2e série, t. XXIII, p. 59). Voici donc plus de quinze ans qu'il exerce une sorte de spécialité, avec bonheur depuis dix années ; il n'est dès lors pas étonnant que de tous côtés les malades aient accouru vers lui.

A l'appui de ce que j'avance, je puis citer la pratique de M. Bozeman, élève et émule de M. Sims. En 1855, il fait ses premières opérations; à la fin de 1857, il avait opéré 20 femmes, et, au printemps de 1860, il publiait sa trente et unième observation. Et cependant, dans ces dernières années, bon nombre de chirurgiens .des États-Unis se sont mis à l'œuvre et ont publié de tous côtés des observations de succès (voir la thèse de M. d'Andrade et les tableaux statistiques qui y sont joints; consulter aussi les petits journaux des provinces de l'Union).

On en conclura sans doute que la fistule vésico-vaginale est plus commune en Amérique qu'en Europe, et on en cherchera la cause dans l'état relativement arriéré de l'obstétrique, interprétation que M. Bozeman repousse avec chaleur; pour

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par les chiffres : par quel procédé réussit-on le plus souvent et le plus sûrement?

J'ai opéré deux fois, dans ces derniers temps, par le procédé Sims, ce qui m'a donné une certaine compétence. J'essayerai donc une appréciation. Si mon jugement est loin d'avoir une valeur absolue, s'il est prématuré, il ne sera du moins ni irréfléchi ni purement instinctif; je dirai ce que j'ai vu et ce que je pense actuellement. Si plus tard, après avoir vu davantage, je pense devoir me rétracter, je le ferai volontiers, car la chose en vaut la peine; ce qu'il faut, avant tout, c'est creuser le sujet jusqu'à une solution définitive; il est certes plus prudent de méditer indéfiniment, mais la science ne gagne rien à une circonspection poussée trop loin.

nous, la chose est de médiocre importance, pourvu qu'on guérisse aisément. D'ailleurs même particularité s'est montrée en Angleterre et même en France. Dans le premier pays, les observations de fistule vésico-vaginale étaient rares avant 1857 ; tout à coup MM. Simpson, Baker-Biown, et plusieurs autres, publient des séries nombreuses et guérissent des malades affectées depuis un plus ou moins grand nombre d'années. En France, et dans le moment même où j'écris, je puis affirmer que les cas de fistules sont beaucoup plus nombreux qu'on ne le croit; si Jobert avait publié sa statistique, il est probable qu'elle atteindrait un chiffre trèsimposant. Toujours est-il que, dans un court espace de temps, j'ai traité huit malades,- que Follin et Foucher en ont opéré chacun plusieurs; qu'il s'en trouve maintenant dans divers hôpitaux; que M. Sims, en quelques semaines, en vient d'opérer près d'une dizaine, et que j'en connais un certain nombre qui végètent depuis longues années et ne se décident pas encore à réclamer les soins de la chirurgie, tant elles sont convaincues de leur incurabilité. J'ai vu cette année, au Bureau ceniral, deux femmes jeunes encore qui venaient demander des urinais en caoutchouc pour recevoir les urines ; je leur ai proposé de les opérer et leur ai fait espérer une guérison presque certaine; elles n'ont pas voulu me croire, et mes soins ont été catégoriquement refusés. Je me suis souvent entretenu de ce sujet avec des praticiens de province; la plupart d'entre eux connaissent dans les villes et dans les campagnes de malheureuses femmes qui sont atteintes de. cette infirmité, et qui la gardent parce qu'elles ne trouvent pas dans leurs localités de chirurgiens pour les opérer et parce que leur état de fortune ne leur permet ni de faire venir les opérateurs des grandes villes ni de venir chercher leurs soins à Paris, à Lyon, à Bordeaux, etc.

Ce fâcheux état de choses cessera quand les progrès que la médecine opératoire a faits récemment seront généralement connus, quand la guérison sera reconnue facile et fréquente, et qu'elle ne provoquera ni doute ni incrédulité, et surtout quand, sortant des mains d'un petit nombre de chirurgiens, l'opération vulgarisée tombera dans le domaine public. C'est l'espoir d'initier la plupart de mes confrères à son exécution délicate qui m'engage à publier avec détails et à commenter longuement mes nouvelles observations. Si l'expérience et un certain degré d'habileté me sont venues, elles pourront bien venir aux autres; je les ai acquises en lisant avec attention ce qui a été écrit et en faisant moi-même quelques écoles. En exposant franchement mon embarras, mes fautes et les réflexions qui en sont

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En comptant l'observation de la malade opérée à Saint-Louis par M. Marion Sims, et une autre que veut bien me communiquer mon excellent ami Foucher, je publie ici 7 cas inédits, et, parmi ceux-ci deux cas de mort, que je ferai connaître, dans tous leurs détails. Avant tout, je donnerai le complément très-curieux de l'une de mes premières observations; il s'agit d'une malade, Ursule B..., que j'ai donnée autrefois comme guérie, mais qui ne le fut que temporairement. Aujourd'hui même, je crois l'avoir délivrée de son infirmité ; mais l'avenir seul montrera si ce résultat est définitif.

Observation Ire. — Fistule vésico-vaginale opérée une première fois en janvier 1860; guérison presque complète ; une seconde fois en juin, insuccès complet; une troisième fois en septembre, succès complet. La guérison se maintient six mois. Grossesse intercurrente; nouvel écoulement d'urine au troisième mois de la gestation; accouchement avant terme, à huit mois. B eux mois plus tard, octobre 1861, nouvelle opération pour un pertuis très-fin ; succès douteux de la réunion primitive ; guérison assurée par la cicatrisation secondaire. Apparition nouvelle de l'urine par deux orifices presque invisibles, situés sur le trajet de l'ancienne suture; cautérisation au nitrate d'argent- Guérison (1). — Ursule avait été opérée l'année dernière à

nées, j'aplanirai la route aux autres. M. Sims a guéri maintenant 240 malades environ, il a rencontré nécessairement des difficultés de toute sorte, des complications rares et graves ; il 'en a triomphé sans doute à force d'expérience et d'ingéniosité, mais par malheur il ne nous a point initié aux péripéties de son immense pratique. Les services qu'il a rendus à l'humanité sont grands; mais, au point de vue exclusivement scientifique, il eût été plus utile au progrès de l'art en publiant cent observations qu'en guérissant trois fois plus de malades. Quoique bien consolante, sa statistique serait beaucoup plus profitable si elle était intégrale, c'est-à-dire si elle indiquait la proportion exacte des succès aux insuccès, avec les causes probables de ces derniers, et les perfectionnements successivement introduits, de manière à les rendre de plus en plus rares.

Sous ce dernier rapport, M. Bozeman a bien mérité de la science. Depuis 1855, il publie à intervalles toutes ses opérations heureuses ou malheureuses, avec réflexions et commentaires, et j'affirme avoir beaucoup appris à la lecture de ses trois opuscules ; aussi ne saurais-je tiop la recommander aux chirurgiens qui voudront se mettre au courant du sujet (voir Remarks on vesico-vaginal fistule, etc.; Montgomery, 1856; extrait de Louisville Review, for may 1856,29 p., in-S°; Urethro-vaginàl and vesico-vaginal fistules, etc.; Montgomery, 1857 ; extrait de Nortk American med.-chir. Review, for july and nov. 1857, 59 p., in-8°; Urelliro-vaginal y vesico-vaginal and recto-vaginal fistules; New-Orléans, 1860; extrait de New- Orléans médical and surgical journal, for jan., march. and may 1860, 56 p. ; in-8°).

(1) Le titre de l'observation en donne une sorle d'analyse succincte; les détails se trouvent dans la remarquable thèse de M. d'Andrade (Paris, 1860), qui exerce aujourd'hui la chirurgie avec beaucoup de distinction à Rio-Janeiro. Je reprends la narration là où elle se termine dans ce travail.

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l'hôpital Saint-Louis, le 17 septembre 1860 en présence de mon collègue le Dr Dolbeau et de plusieurs chirurgiens français et étrangers. La guérison constatée par un grand nombre de personnes , la malade quitta le service le 5 novembre, pour aller à la campagne. A son retour, environ six semaines plus tard, elle vint me revoir, elle était méconnaissable; son état général s'était amélioré, elle était fraîche et bien portante et l'embonpoint était revenu. La guérison de la fistule ne s'était pas démentie, les règles étaient revenues, pour la première fois, quelques jours auparavant, sans douleur ni accident quelconque. Dans les premiers jours d'avril de cette année, Ursule vint me revoir, elle était fort triste ; le jour de Pâques, 31 mars, elle s'était de nouveau sentie mouillée, et le même phénomène s'étant reproduit les jours suivants, elle était convaincue que sa fistule était, rouverte; je l'examinai imparfaitement, à la vérité, parce que la lumière était mauvaise et que j'étais seul ; je ne pus rien découvrir, si ce n'est une rougeur diffuse du vagin et des débris du col utérin. Cependant, comme il y avait une certaine quantité d'urine dans la cavité vaginale, l'existence d'une communication avec la vessie n'était guère douteuse; comme je n'avais pas de service dans ce moment, j'engageai la malade à venir me voir dans quelque temps, lui promettant de l'opérer de nouveau. Trois mois se passèrent sans nouvelles. Au bout de ce temps, Ursule revint, mais pour m'apprendre qu'elle était enceinte, ce dont on s'apercevait sans peine au volume de l'abdomen. Dans le courant de mai, elle avait senti les mouvements du foetus, ce qui lui avait révélé son état. D'après le calcul auquel je me livrai, l'imprégnation avait suivi de près le retour des règles, qui du reste ne s'étaient montrées qu'une fois. La grossesse datait donc des derniers jours de décembre ou du commencement de janvier; ce n'était cependant que trois mois plus tard que la cicatrice de la suture avait cédé ; je m'applaudis alors de n'avoir pas pratiqué, au mois d'avril, une opération qui aurait très-probablement provoqué une fausse couche à trois mois, et qui, par cette raison, aurait sans doute échoué, non sans mettre d'ailleurs en péril la vie elle-même. Évidemmeut il fallait attendre. Au reste, l'écoulement n'avait pas augmenté, il n'avait guère lieu que clans la station verticale, très-rarement dans le décubitus latéral, presque jamais lorsque la malade était couchée sur le dos. La quantité d'urine qui s'écoulait par la voie anormale, quoique suffisante pour mouiller le vagin et les cuisses, était à peine égale au cinquième du fluide sécrété, le reste était rendu par la voie naturelle, l'envie d'uriner revenant spontanément toutes les trois ou quatre heures; la nuit, Ursule se levait tout au plus une fois ou

deux; surtout par précaution et pour éviter de souiller son lit.

Je fis un nouvel examen. Le col était gonflé et rouge comme c'est la coutume pendant la gestation, la paroi vaginale ample et congestionnée. Je ne pus ni à la vue, ni au toucher reconnaître la voie fistuleuse. Je n'étais pas sans inquiétude sur les suites qu'aurait la parturition,et je pouvais craindre une nouvelle déchirure vaginale, avec d'autant plus de raison, que la cicatrice delà suture occupait à peu près la place de la lèvre antérieure du col détruite presque en totalité par le premier accouchement et par les avivements successifs; il fut convenu que je surveillerais moi-même la délivrance, qui se ferait dans mon service. J'avais compté que la grossesse arriverait à son terme vers la fin de septembre au plus tôt; cependant les indices du travail se montrèrent dans les derniers jours du mois d'août. Je reçus la malade à l'hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Marthe, n° 41, où elle mit bientôt au monde un enfant mort qui paraissait âgé de 8 mois environ. Grâce au petit volume du fœtus et à la bonne conformation du bassin, l'accouchement fut facile et les douleurs ne durèrent que trois ou quatre heures.

Les suites de couches furent très-simples, et loin devoir s'aggraver l'état de la fistule, je pus croire à un progrès favorable, car pendant plusieurs jours, l'urine, au dire delà malade, s'échappa en entier par l'urètbre. Ceci s'expliquait du reste parla tuméfaction delà muqueuse vaginale et faisait de plus supposer que les dimensions de l'orifice étaient très-restreintes.

Cependant l'écoulement reparut peu à peu comme pendant la grossesse ; trois semaines après l'accouchement, j'examinai les parties, espérant qu'il serait possible, à l'aide de cautérisations légères et répétées, d'oblitérer le pertuis ; mais je ne pus réussir à reconnaître ce dernier. La paroi vaginale ne présentait aucune solution de continuité appréciable. Nouvel examen quelque temps après, nouveau résultat négatif ; enfin en poussant des injections laiteuses dans la vessie, je parvins à constater à droite du col, à l'extrémité la plus reculée de l'ancienne cicatrice de la suture un pertuis microscopique donnant passage au liquide blanc qui s'en écoulait en bavant et seulement lorsque la vessie était tout à fait distendue par le contenu de deux grandes seringues à hydrocèle. L'orifice était si petit, qu'aussitôt l'écoulement laiteux suspendu on ne distinguait plus rien, aussi ne pus-je jamais y engager un stylet, si fin qu'il soit ; je fis plusieurs cautérisations au nitrate d'argent sur la région occupée par le pertuis, toujours avec succès, mais avec succès passager; pendant un jour ou deux l'urine ne coulait pas, puis elle retrouvait son cours anormal.

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La malade me tourmentait sans cesse pour être opérée, je résistais, parce que j'avais toujours l'espoir de réussir par la cautérisation et que je voulais avant toute tentative opératoire nouvelle, attendre que deux mois environ se fussent écoulés depuis l'accouchement; enfin je cédai, et, le 25 octobre, j'opérai par le procédé Bozeman.

Comme il n'y avait pas d'orifice appréciable et que je ne connaissais pas la direction du trajet fistuleux, je dus me contenter d'enlever une rondelle de muqueuse de 2 centimètres de diamètre, au centre de laquelle se trouvait le pertuis qui donnait issue au lait injecté. J'aurais voulu creuser en cet endroit une sorte d'entonnoir, afin d'obtenir deux lèvres distinctes et un affrontement plus large ; mais j'opérais là sur un ancien tissu cicatriciel inextensible, qu'on ne pouvait soulever en pli, et d'ailleurs si friable qu'il se déchirait sous la moindre traction exercée, soit avec le tenaculum,soit avec les pinces à griffes. J'eus donc la plus grande peine à enlever la rondelle de muqueuse par petits lambeaux en raclant avec le bistouri, ou en incisant avec les ciseaux courbes. Lorsque je crus avoir avivé le mieux possible, je passai trois sutures que je n'osai serrer trop fortement en raison de la friabilité du tissu, mais qui pourtant mirent en contact les bords opposés de la plaie circulaire. Après avoir placé une petite plaque ovale et percée de trois trous rapprochés, j'assujettis les anses avec le double anneau de plomb, comme d'habitude; seulement, au lieu de couper les chefs au voisinage des anneaux, j'en conservai un bout de 3 centimètres environ; je les tordis à la manière de M.Sims,et les laissai pendre dans le vagin (1).

La sonde fut mise en place, et je prescrivis le traitement consécutif habituel. Malgré les précautions prises pour assurer la constipation, la malade eut une selle le lendemain de l'opération; il nen parut rien résulter de fâcheux, et pendant quatre jours tout alla bien. Le cinquième, Ursule, consternée, m'apprit que l'urine passait encore par le vagin et qu'elle éprouvait des cuissons assez vives dans la région vésico-vaginale. Je fis faire des injections émollientes, et, craignant qu'en raison de la sécabilité, les fils n'aient occupé les

(1) Cette manière de faire avait pour but de faciliter l'extraction des fils; en effet, lorsqu'on coupe les chefs des fils métalliques tout près des anneaux, et surtout que les sutures se trouvent dans la profondeur du vagin, on a beaucoup de peine à couper convenablement ces lils entre le premier et le second coulant de plomb. J'ai pu m'assurer, quelques jours plus tard, que ce temps devient très-facile lorsqu'on peut, à l'aide d'une pince, saisir et tendre légèrement l'appendice des fils, et, par ce moyen, fixer les chefs qu'on veut couper.

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lèvres, je résolus de les enlever le lendemain, sixième jour. En introduisant le spéculum, je constatai dans le vagin la présence d'un mélange de pus et d'urine. Les fils n'avaient pas sectionné complètement les parties étreintes, mais cependant la plaque, devenue mobile, n'était plus appliquée rigoureusement sur la surface vaginale, il était probable que la réunion avait échoué.

La plaque et les fils enlevés, je vis à la place de la plaie d'avivement une petite surface ayant à peine 1 centimètre de diamètre et recouverte de bourgeons charnus; on n'y voyait aucun orifice, il existait une vaginite générale légère; je touchai cette surface avec la teinture d'iode; l'usage de la sonde fut continué pendant trois jours; un lavement fut prescrit parce que le ventre commençait à se ballonner; un régime substantiel fut permis. Je conçus l'espoir d'une guérison secondaire par la cicatrisation de la surface recouverte de bourgeons charnus; c'est pourquoi des attouchements, soit avec la teinture d'iode, soit avec le nitrate d'argent, furent continués de trois jours en trois jours; l'écoulement d'urine, suspendu chaque fois qu'on cautérisait, reparaissait le lendemain ou le surlendemain, mais allait toujours en diminuant; en même temps la plaie se cicatrisait et se couvrit bientôt partout d'une couche d'épi thélium. Vers le 20 novembre, je pus croire le succès assuré; depuis cinq jours, Ursule, qui avait du reste repris toutes ses habitudes, ne perdait plus d'urine dans aucune attitude, et comme moi comptait sur la guérison.

L'illusion ne fut pas longue, et le fatal suintement reparut minime, mais incontestable; l'examen du vagin montra la petite plaie de la dernière opération encore un peu rosée, mais tout à fait cutisée. Du reste, comme toujours, aucun pertuis: je recourus encore à l'injection colorée, et faute de lait je pris de l'encre très-étendue. Il fallut, comme d'habitude, en pousser une grande quantité (près de 2 verres, en raison de la capacité considérable de la vessie) avant de rien voir sourdre dans le vagin. J'avais les yeux fixés naturellement sur le siège de la suture récente, il n'y parut rien, mais en revanche, je fus très-surpris de voir l'encre s'échapper par deux orifices infiniment petits, situés à quelques millimètres l'un de l'autre, au voisinage de la ligne médiane, tout près des vestiges de la lèvre antérieure, en un mot, précisément sur le trajet et au milieu de la cicatrice linéaire de l'opération pratiquée l'an dernier. La distance séparant ces deux nouveaux pertuis de celui que j'avais tenté d'oblitérer un mois avant était de plus d'un centimètre, il n'y avait donc aucun doute possible; ma dernière tentative avait réussi, et il s'agis-

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sait de voies nouvellement ouvertes ou méconnues jusqu'alors. J'étais, je l'avoue, complètement dérouté et ne savais comment parvenir à clore ces orifices qui, malgré leur exiguïté, étaient presque aussi incommodes qu'une fistule de petite dimension; je songeais déjà à plusieurs moyens : d'abord les simples cautérisations avec le nitrate d'argent, puis les attouchements avec l'ammoniaque liquide ou la teinture de cantharides (1). En cas d'insuccès, j'aurais volontiers promené légèrement le fer rouge ou le galvano-cautère sur la région occupée par les orifices, ou bien j'aurais fait, en dernier

(1) On comprend aisément l'action de ces agents, qui ont été recommandés et utilisés lorsque les fistules sont très-petites ou qu'un pertuis minime persiste après une suture presque entièrement réussie. L'ammoniaque avive le trajet et détruit 1'épiderme qui tendrait, par sa formation, à rendre la fistule définitive; il agit comme le vésicatoire volant dans certains cas de fistules salivaires. La teinture de cantharides remplit le même but comme vésicant; de plus, on lui accorde la propriété de stimuler les bourgeons charnus et de les faire croître, sans les détruire partiellement comme le nitrate d'argent. Il est évident qu'il est souvent utile de modifier le tissu inodulaire en voie d'organisation et que les topiques divers doivent agir en ce sens dans les cas qui nous occupent. C'est pour cette raison que j'emploie souvent la teinture d'iode, lorsqu'après l'ablation des fils et de la plaque, je remarque, sur le trajet de la suture ou au niveau du passage des fils, un peu de rougeur, ou une desquamation légère de l'épiderme, ou une surface granuleuse, ou quelques débris grisâtres, ou enfin un peu d'écartement des lèvres affrontées. Deux choses sont à craindre en pareil cas : d'abord la réunion peut n'être pas totale et un pertuis peut persister ou s'établir sur le trajet d'un des fils; puis la cicatrice, encore tendre, baignée sur une de ses faces par l'urine, sur l'autre par le muco-pus vaginal plus ou moins irritant, peut se ramollir, se dissoudre et disparaître. 11 serait très-imprudent, quand on soupçonne une réunion imparfaite, de pousser une injection dans la vessie pour s'en assurer; il faut donc agir comme si l'accident était démontré, et, de plus, prévenir la résorption possible de la cicatrice. C'est dans ce double but que je touche légèrement la région avec la 'teinture d'iode, et que je place par-dessus un plumasseau de charpie fine, après avoir bien lavé le vagin avec l'eau tiède ou une décoction aromatique. L'iode, en effet, tend à arrêter l'inflammation qui règne autour de la plaie; il vivifie les bourgeons charnus et restreint la suppuration. Si la vaginite est générale, les injections sont utiles, et le petit tampon de charpie isole la plaie du contact de la sécrétion irritante. En supposant qu'entre les points de suture ou sur le trajet des fils il existe encore quelque trajet très-délié pouvant donner passage à l'urine, la teinture d'iode, grâce à son extrême diffusibilité, y pénétrera, en excitera la paroi, et favorisera la réunion secondaire.

Suivant les cas, je répète le pansement tous les jours ou tous les deux jours: une semaine suffit ordinairement.

L'ammoniaque et la cantharide conviendraient surtout pour les très-petites fistules, anciennes ou récentes, dont le trajet est épklermisé. A la vérité, cette condition se réalise quelquefois assez promptement; car, si j'en excepte la cavité buccale, il n'est pas une muqueuse où P.épithélium se reproduise plus vite. que dans le vagin. L'urine retarde cette formation, mais ne l'empêche pas.

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ressort, une nouvelle suture, plutôt que d'abandonner la partie, non sans méditer sur les précautions propies à mettre à l'abri de ce* récidives incessantes dont cette observation démontre la fâcheuse opiniâtreté. Je me décidai à commencer par les moyens les plus simples, et, comme j'avais quitté le service, je chargeai l'interne de la section, M. Dubreuil, de pratiquer tous les deux jours une cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent taillé en cône aigu. Le succès dépassa nos espérances. Trois attouchements faits, l'urine cessa de passer et ne reparut pas [tendant les huit jours qui suivirent la dernière cautérisation.

11 a été impossible de retenir plus longtemps à l'hôpital la malade qui se mourait d'ennui; au reste, je crois devoir indiquer son nom et son adresse. Elle s'appelle madame Fagard, cl demeure impasse du Moulin-Vert, n° 262, à Montrouge (I).

C'est sous le rapport des récidives (pie l'histoire précédente est remarquablement curieuse; il semble que ebez celte malade la gué— rison soit plus facile à obtenir qu'à maintenir, et que la lymphe plastique aussi bien que le tissu inodulaire qui lui succède présentent an état d'imperfection qui les livre à une dissolution, à un ramollissement ultérieur, sous l'influence de causes inconnues. En effet.,, une première opération réussit presque complètement, un pertuis filiforme seul persiste, mais rien \\cn peut effectuer l'occlusion; une vaginite survient, et l'adhésion qui réunissait les 10 vingtièmes de la plaie se détruit. Une deuxième opération, pratiquée avec le plus grand soin et dans les conditions les plus favorables en apparence, échoue complètement cl contre toute attente. Une troisième opération est pratiquée : succès complet, la guérison se maintient depuis l'ablation des (ils le 26 septembre jusqu'au 31 mars, c'est-à-dire pendant six mois; mais, trois mois après la guérison, une grossesse survient. Pendant Irois autres mois, la cicatrice tient bon; enfin elle cl'i\i\ nu pertuis se forme et persiste infiniment petit; le reste de l'i nodule résiste, l'accouchement ne le déchire point; cependant les cautérisations échouent; nouvelle suture qui sans doute ne réussit pas; en revanebe, la cicatrisation secondaire obture enfin l'orifice. La victoire paraît définitive quand le trajel de la suture, en apparence si solide, se perfore encore en deux points, toujours microscopiques et toujours aussi rebelles. Je ne sais, en vérité, à quoi attribuer celte

(I) Dix ans plus tard il y ont uno nouvelle récidive! de la fistule, à la suite d'un accouchement; Ursule, revint dans mon service, où je l'opérai. (Voir plus loin le travail de M. Ém. Dourdon.)

FISTULES VÉSICG-VAGINALES. 799

série de récidives. Pour les premières, j'invoquais le mauvais état de la santé générale, des fautes opératoires, puis une vaginite, puis une grossesse; mais aujourd'hui la constitution est raffermie, les rapprochements sexuels n'existent pas, et l'état local n'indique aucune cause appréciable; le vagin est court, mais très-souple; l'utérus abaissé, mais très-mobile. Je ne découvre ni brides ni adhérences qui puissent tirailler la cicatrice. La malade accuse de temps en temps des douleurs assez vives dans la région iliaque gauche, mais

ce sont des douleurs névralgiques sans doute, car elles seul toujours

subordonnées à la sauté générale et je les ai l'ail plusieurs l'ois disparaître par les toniques* et les ferrugineux. La paroi vésico-vaginale est solide et d'une épaisseur considérable, ce dont ou s'assure en introduisant nue soude dans l'urèthre et le doigt dans le vagin. Les muqueuses vésicule el vaginale son! fort distantes l'une de l'autre. Les surfaces affrontées autrefois se correspondent encore largement, et la cicatrice est assez robuste pour avoir très-bien résisté à la distension pendant le dernier accouchement; l'urine ne peut exercer

sur elle aucune action mécanique, puisque l'écoulement par l'nréllire

est facile, et puisque il n'y a jamais rétention, grâce à l'ampleur de la vessie et ;ï la satisfaction fréquente des besoins d'uriner. Ce fluide aurait-il des qualités irritantes capables de provoquer le ramollissement de la cicatrice? Mais alors pourquoi la rupture de cette dernière serait-elle aussi limitée? .le me rappelle que, lors de la première opération, eu janvier 1860, j'avais perdu deux (ils métalliques dans la plaie sans eu pouvoir faire l'extraction : seraient-ils restés dans l'épaisseur de la cloison et enflammeraient-ils de loin en loin la cicatrice? La chose n'est pas impossible; mais j'ai fait depuis trois opérations dans-la même région, que j'ai explorée dix fois dans le but de chercher ces (ils; jamais je n'ai trouvé vestige de leur présence.

.le ne puis soupçonner aucun étal, dialbésiqiio, les renseignements sont tout à fait négatifs, de sorte que je me perds en conjectures. Si j'aimais les hypolbèscs, je pourrais invoquer ici une disposition spéciale, individuelle, entravant l'organisation modulaire, comme l'hémophilie, chez certains sujets, rend l'hémostase impossible par défaut (le plasticité du sang; mais [a question ne serait pas beaucoup pins avancée. La nouvelle guérison a-l-clle chance d'être plus durable que les autres? Je n'ose l'espérer; je crains, malgré mes recommandations, la reprise des rapports sexuels, peut-être une nouvelles grossesse; d'ailleurs les cautérisations légères qui oui amené la cessation de l'écoulement n'ont pas dû agir profondément, elles

800 FISTULES YÉSICO-VAGINALES.

n'ont atteint que l'embouchure vaginale des trajets, et l'occlusion de ceux-ci dans toute leur étendue est par conséquent problématique. A la vérité, la petite dimension des orifices ne permettait pas de mieux faire, et il eût été peut-être imprudent d'enfoncer à l'aventure la pointe d'un fer rouge ou le galvano-cautère aigu dans un tissu cicatriciel aussi susceptible.

Si les pertuis se rouvrent, voici ce que je compte faire : pour soustraire la malade à la servitude d'une nouvelle suture complète que sans doute d'ailleurs elle n'accepterait plus, je me contenterai d'aviver avec le bistouri la région du pertuis, en creusant, s'il est possible, un cône à sommet tourné vers la vessie; puis, sans tenter la réunion immédiate, je chercherai simplement à favoriser convenablement la cicatrisation secondaire; quelques jours de repos suffiront. Cet expédient sera comparable à l'action de la cautérisation; seulement le bistouri, sans provoquer plus de douleur, sans causer plus de perte de substance qu'une cautérisation suffisante, permettra d'agir avec plus de précision (1).

(1) Voici quelques indications pour servir à l'étude des récidives. D'abord l'observation de madame Martin, traitée par Lallemand avec la sonde-érigne; puis un cas cité par Miclion, et tiré de la pratique de Dupuytren; on avait employé la cautérisation. {Des opérations que nécessitent les fistules vaginales, thèse de concours, 1841, p. 64.) Enfin plusieurs observations curieuses de M. Bozeman (voir obs. 5 : récidive causée par la menstruation; obs. 14. : récidive causée par le séjour prolongé du cathéter; obs. 15: caractérisée par la production réitérée de très-petits pertuis, grande analogie avec le cas d'Ursule; obs. 18 : premier enfant, fistule vésico-vaginale qui guérit spontanément au bout d'un mois ; nouvelle grossesse, avortement à sept mois, deux jours de travail ; récidive de la fistule, qui reste permanente; obs. 27 : récidive par rétraction inodulaire de voisinage; enfin l'obs. 26, si remarquable par les complications et les récidives, que, dans ce cas également, on doit attribuer à la rétraction et au ramollissement inflammatoire des inodules; après dix opérations successives, M. Bozeman abandonna la partie). Jobert ne mentionne pas spécialement la récidive, probablement il ne l'a pas observée ; cependant je suis convaincu que les décollements, les incisions à distance, en un mot les grands délabrements pratiqués sous le prétexte de relâcher les lèvres de la fistule et de permettre leur affrontement, sont une cause trèscommune de récidives, en raison des brides cicatricielles qui succèdent à ces manœuvres, et qui, après la mobilisation temporaire de la fistule, ramènent plus tard les choses où elles en étaient. M. Maisonneuve est formellement de cet avis, d'après une conversation que j'ai eue avec lui à ce sujet. En résumé, la récidive est un point curieux qui mérite une étude spéciale et approfondie. Il ne faut pas confondre la reproduction d'une fistule temporairement close avee la formation de fistules nouvelles secondaires, et qu'on pourrait appeler opératoires, parce quelles s'établissent sur le trajet d'une suture ou de toute autre manière. J'ai connaissance d'un fait inédit dans lequel, en faisant un débridement au voisinage de la suture, on intéressa toute l'épaisseur de la cloison, ce qui donna lieu à un nouvel orifice permanent.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 801

Je me suis complaisamment étendu sur ce fait, d'abord parce qu'il prouve une fois de plus combien il est nécessaire de suivre longtemps les opérés, puis parce qu'il met en relief un accident déjà mentionné, mais imparfaitement étudié. En s'en rapportant aux ouï-dire, en parcourant même les observations publiées, on soupçonne que la récidive des fistules vésico-vaginales n'est pas très-rare, ce qui est un motif d'en étudier les causes et d'en faire connaître les exemples. Malgré le petit nombre et la concision des documents, on peut dès à présent reconnaître des causes multiples, les unes mécaniques, les autres organiques; quelques-unes sont du fait du chirurgien, qui a employé un mauvais procédé ou a commis quelques fautes opératoires. Peut-être est-il nécessaire, d'admettre, jusqu'à nouvel ordre, une disposition diathésique.

Observation II. — ■ Fistule vésico-vaginale parallèle à l'axe du vagin et longue de 2 centimètres ; étiologie singulière ; opération par le procédé Bozeman, neuf points de suture. Guérison complète. — La nommée Auberger, domestique, âgée de 37 ans, d'un embonpoint considérable et d'une bonne constitution, était couchée, au mois de juin 1861, dans la salle de Huguier, à l'hôpital Beaujon. Elle raconte delà manière suivante ses antécédents et l'origine de son infirmité : réglée à neuf ans et demi, elle eut, au bout de quatre mois, une première suppression, causée par un refroidissement, et qui dura un an ; dans cet intervalle, elle contracta une pneumonie et se plaignit continuellement de douleurs dans le ventre; les règles revinrent, mais irrégulièrement et toujours précédées de souffrances assez vives; l'écoulement, assez abondant, dure sept à huit jours; jamais de leucorrhée.

La malade n'est pas mariée, elle n'est jamais devenue enceinte, et affirme même n'avoir jamais pratiqué le coït. Les dimensions de la vulve rendent cette dernière assertion douteuse; mais rien, dans l'examen du ventre, des cuisses et du col utérin, ne peut prouver l'existence d'une grossesse et d'un accouchement antérieurs.

Il y a six ans, la fille Auberger, portant un fardeau très-lourd, perçut subitement un craquement dans le ventre, avec douleur subite et hémorrhagie dans le vagin ; il s'ensuivit une syncope d'une heure. Un médecin consulté annonça une descente de matrice. Séjour à l'hôpital pendant dix mois, traitement inconnu, sans résultat durable, car le lendemain de la sortie l'hémorrhagie reparaît. Depuis ce temps, les règles se montrèrent tous les mois, mais dans leur intervalle il y avait souvent de petites pertes.

Il y a deux ans, une hémorrhagie très-abondante motiva l'emploi

\ERNEUIL. 51

802 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

du tamponnement avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer. Cette masse se gonfla sans doute dans le vagin, car il fut, paraît-il, impossible de l'extraire avec des pinces, et on dut avoir recours au forceps. Au moment où on relirait ce dernier avec le tampon vaginal, la malade ressentit à la région hypogastrique une violente douleur, et aussitôt s'aperçut qu'un liquide s'échappait par le vagin; elle constata bientôt que l'urine s'écoulait par là en totalité. Les envies d'uriner cessèrent désormais de se faire sentir, et la fistule s'établit définitivement.

La malade entra successivement dans plusieurs hôpitaux de Paris pour être guérie de sa double infirmité, c'est-à-dire de sa descente de matrice et de sa fistule. Nulle part, dit-elle, on ne voulut l'opérer. Enfin Huguier la reçut, et comme sur ces entrefaites il était question des succès obtenus par le procédé américain, ce chirurgien, qu'intéresse toujours les progrès de notre art, voulut bien me demander de répéter sous ses yeux l'opération nouvelle.

J'ai rapporté les antécédents tels qu'ils ont été recueillis par M. Gh. Bodin, interne du service. Je ne discuterai pas l'étiologie de la fistule, qui est de nature à inspirer plus d'un doute, et je me bornerai à décrire ce que je constatai à mon premier examen :

Parties génitales externes bien développées; périnée assez large, sans trace de déchirures; entrée du vagin étroite, mais bien dilatable; point de membrane hymen; rides vaginales très-saillantes, séparées par des sillons profonds ; colonne antérieure du vagin trèsproéminente; utérus médiocrement abaissé, à 5 centimètres au moins de l'anneau vulvaire; vagin assez spacieux, parois amples, molles, dépressibles ; le doigt, en suivant la paroi antérieure, atteint promptement la fistule, qui est antéro-postérieure, médiane, et se présente sous l'apparenced'une fissure étroite longitudinale, longue de plus de 2 centimètres, et bordée latéralement de deux lèvres épaisses et saillantes; sa commissure antérieure est à 2 centimètres et demi de l'orifice uréthral; la postérieure semble très-rapprochée de la lèvre antérieure du col; mais, quand l'utérus est soulevé, on trouve, entre la fente fisluleuse et l'orifice utérin, 4 centimètres au moins de paroi antérieure du vagin tout à fait saine. La position de la fistule fait supposer que le col de la vessie a été compris dans la déchirure; s'il en est autrement, l'urèthre est certainement plus court que d'ordinaire.

La sonde, poussée par l'urèthre, pénètre très-facilement dans le vagin, et réciproquement. Malgré le rapprochement de ses bords, la fistule permet sans peine l'introduction dans la vessie de l'index et du médius. Le réservoir urinaire paraît spacieux, mais cependant l'urine

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ne séjourne pas, elle s'écoule en entier et dans toutes les altitudes. La muqueuse vaginale, la face interne de la vulve, la partie supérieure des cuisses et la région anale, incessamment mouillées, présentent des rougeurs et des excoriations,, comme cela est la règle en pareille circonstance; il n'y a pas de dépôts calcaires, grâce à l'extrême propreté de la malade.

L'opération est décidée, et, pour mettre les parties dans l'état le plus favorable, on prescrit, pendant quelques jours, un bain quotidien et de fréquentes injections à l'eau de guimauve, un purgatif salin i'avant-veille, un lavement émollient le matin même de l'opération, qui est pratiquée le 17 juin 1861.

J'essaye diverses positions. Dans le décubitus dorsal, on ne voit que la partie antérieure de la fistule, quel que soit le spéculum ou les dilatateurs employés; encore serait-on gène pour opérer par un bourrelet assez saillant que forme, entre les lèvres de la fistule, la muqueuse vésicalerelàcliée. Dans le décubitus en pronation, au contraire, et avec le spéculum univalve de moyen calibre, la muqueuse vésicale se réduit spontanément et la fistule devient très-accessible à l'œil et à la main. Tout le monde, et Huguier le premier, qui veut bien m'assister, sont frappés des avantages incomparables de cette dernière attitude. J'essaye enfin le décubitus latéral de M. Marion Sims; il est moins avantageux, mais toutefois je pus l'utiliser en commençant l'opération et pendant la durée presque entière de l'avivement. Le passage des fils et l'application de la plaque se firent dans le décubitus abdominal.

Puisque j'en trouve l'occasion, je dirai ce que j'ai observé déjà à plusieurs reprises lorsque cette dernière attitude est conservée longtemps. D'abord les malades ne s'appuient bientôt plus sur les coudes, mais bien sur la partie supérieure et antérieure du tborax et sur la mâchoire inférieure, qui repose sur les mains juxtaposées.

Peu à peu les malades, fatiguées, ou s'étendent, ou au contraire fléchissent les cuisses de plus en plus sur le bassin, de façon que le ventre finit par reposer ou sur le lit ou sur la face antérieure des cuisses. Ces changements ne m'ont pas toujours semblé trop désavantageux, et j'ai parfois laissé les opérées prendre les positions qui leur convenaient le mieux et les fatiguaient le moins. L'extrême lassitude que ressentent les femmes, lorsque l'opération a été longue, est peutêtre moins imputable à la position en question qu'au fait même de la durée de l'acte opératoire. J'ai vu une jeune dame qui fut opérée d'une fistule recto-vaginale dans le décubitus dorsal, c'est-à-dire dans la position de la taille; au bout d'une heure, et malgré le cou-

rage dont elle avait fait preuve, elle commença à s'agiter et à se plaindre, déclarant à chaque instant qu'il lui était impossible de rester plus longtemps dans l'attitude, pourtant fort commode, qu'elle occupait.

Autre remarque. J'ai déjà noté que lorsqu'on place les malades sur les genoux et sur les coudes, la fistule devient plus profonde, parce que la paroi antérieure du vagin se déplisse, et que l'utérus, en tombant vers l'ombilic, l'entraîne; de façon qu'une ouverture, qu'on trouve à 3 ou 4 centimètres de la vulve, en touchant la femme debout, est située à 5 ou 6 centimètres de profondeur quand on vient à l'examiner dans le décubitus en pronation. Cette migration de la fistule,, qui est évidemment fâcheuse, puisqu'elle force l'opérateur à agir à une dislance plus grande de la vulve, cette migration, dis-je, s'amoindrit beaucoup lorsque l'opération a duré un certain temps : on voit alors, sans doute sous l'influence de la pression exercée par les parois abdominales, le vagin descendre peu à peu et par conséquent la fistule venir d'elle-même à la rencontre de l'opérateur. Cette particularité intéressante s'est montrée dans l'observation actuelle; car j'ai pu agir presque à ciel ouvert pour passer les fils dans les deux tiers inférieurs de l'ouverture. J'ai même, en finissant l'avivement, employé le bistouri de trousse ordinaire à manche court parce que la fistule s'était beaucoup rapprochée de la vulve.

Je procédai à l'avivement, suivant mon habitude, en faisant avec la pointe du bistouri une incision parallèle au contour de la fistule, et située à i centimètre de ce contour; cette incision, très-superficielle, n'intéressait que la muqueuse, que j'abrasai ensuite à petits coups, de façon à avoir autour de l'orifice une zone de 10 à 12 millimètres environ; j'excisai les rides vaginales, dont deux ou trois surtout faisaient saillie à la manière de tubercules, et je pris grand soin d'enlever également la muqueuse dans le fond des sillons qui séparaient les plis saillants. Je procédai avec le bistouri et avec les ciseaux courbes, soulevant avec le tenaculum et réséquant tous les points qui ne paraissaient pas complètement avivés ; il s'écoula fort peu de sang, et lorsque ce temps, d'ailleurs assez long, fut terminé, la plaie ne fournissait plus qu'un suintement sanguin sans importance, qui avait même cessé avant la fin de l'opération. L'arrêt de toute hémorrhagie fut d'ailleurs favorisé par une irrigation assez prolongée d'eau froide, ayant le double avantage de débarrasser la plaie des caillots sanguins qui la remplissaient et de faire constater la perfection de l'avivement. Je dirai encore un mot de ce dernier temps. On a vu que, sans constituer un prolapsus véritable, la muqueuse vésicale for-

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 805

mait cependait autour de l'orifice fistuleux un bourrelet assez marqué qui, à la vérité, se réduisait en grande partie par le décubilus en pronation, mais qui simulait encore une sorte d'ectropion muqueux d'un rouge vif, surtout lorsque la malade faisait quelque effort. Un petit liséré blanchâtre très-étroit se remarquait à la réunion des muqueuses de la vessie et du vagin, qui, du reste, diftéraient beaucoup, chacune d'elles ayant conservé ses caractères normaux.

Or, en avivant, non-seulement je m'efforçai de ne point intéresser la muqueuse vésicale, mais je respectai même le liséré répondant à sa soudure avec la muqueuse vaginale; de cette façon, les dimensions de la fistule restaient, après l'avivement, exactement les mêmes qu'avant, et, si l'opération avait échoué, les dimensions de l'ouverture n'eussent pas été agrandies; c'est là un point très-important des procédés nouveaux et un avantage que ne possèdent ni la cautérisation ni l'avivement perpendiculaire usité jusqu'à ce jour. J'ajoute que la conservation du petit liséré dont j'ai parlé a encore son utilité : il sert à indiquer le lieu précis où l'aiguille doit passer en plaçant la suture, en d'autres termes, c'est dans ce liséré lui-même que doivent se trouver le point d'émergence de la première ponction et le point d'immergence de la seconde.

La plaie ainsi produite était fort régulière, et la fistule occupait exactement son centre; son fond reposait sur la tunique fibreuse du vagin et non sur le tissu cellulaire intervésico-vaginal; elle était ovale, à grand diamètre antéro-postérieur, mesurant à peu près 5 centimètres, mais pas davantage; le diamètre transverse était beaucoup moindre. La facilité avec laquelle les bords latéraux s'affrontaient me décida à faire une suture longitudinale, c'est-à-dire à passer les aiguilles transversalement de droite à gauche.

J'appliquai neuf points de suture en observant rigoureusement les préceptes du procédé américain, c'est-à-dire en respectant soigneusement la paroi vésicale et en comprenant dans les anses une bonne épaisseur de la paroi vaginale saine en dehors de la partie avivée. Je commençai par le point de suture le plus inférieur, c'est-à-dire le plus rapproché delà vulve, et j'allai successivement de bas en haut en laissant 5 à 6 millimètres entre chaque suture. En procédant ainsi de l'orifice vers la profondeur, on rend la tâche plus facile; car, après avoir passé deux ou trois anses de fil, on en forme un faisceau qui, à l'aide d'une traction modérée, sert à la fois à tendre les lèvres de la plaie et à abaisser légèrement sa partie supérieure.

La substitution des fils d'argent aux fils de soie s'effectua sans difficulté; puis, à l'aide du bouton perforé, je donnai à chaque anse la

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première courbure; ensuite, et toujours avec le même instrument, je saisis les anses d'abord deux à deux, puis trois à trois, puis toutes ensemble, et j'arrivai à un affrontement très-exact des lèvres de la plaie. Cet affrontement résultait non-seulement du rapprochement latéral de chaque lèvre, mais d'une sorte de froncement total dans lequel les deux commissures supérieure et inférieure ne se trouvaient guère distantes de plus de 3 centimètres et demi au lieu de 5.

Nouvelle irrigation d'eau froide, puis application de la plaque.

Les trous, en nombre égal à celui des sutures, furent percés à 4 millimètres de distance; de cette façon, le raccourcissement longitudinal de la plaie fut maintenu. Pour suivre la courbure de la paroi vaginale, la plaque présentait une convexité tournée du côté du vagin; j'obtins ainsi une coaptation très-exacte. Chaque anse métallique fut assujettie au moyen de deux anneaux de plomb superposés, dont le dernier seul fut serré avec le davier. Les bouts des fils furent roulés et coupés à une petite distance du plomb. Un mince plumasseau de charpie fut placé sur la plaque pour protéger la paroi vaginale opposée contre le contact irritant des saillies formées par les anneaux de plomb et l'extrémité des fils d'argent.

L'opération dura une heure et demie et fut bien supportée; elle causa peu de douleurs, cependant l'avivemejit et le passage des fils à la partie inférieure, c'est-à-dire dans le point le plus proche de la vulve, provoquèrent quelques plaintes.

La sonde en S fut placée, elle donna issue à un demi-verre d'urine transparente sans mélange de sang.

La malade est reportée dans son lit et couchée sur le dos, les cuisses demi-fléchies, un oreiller placé transversalement sous les jarrets. — Pilule d'opium de 0,05, donnée immédiatement et répétée le soir; le bouillon et le potage sont permis. Glace par fragments pour étancher la soif.

La journée se passe bien, la nuit est moins bonne; l'opérée se plaint de la chaleur (on était en juin) et d'un peu de fatigue ; la sonde fonctionne bien, le ventre est légèrement gonflé, sans être douloureux à la pression; peau un peu chaude; inappé.tence, langue blanche; du reste, état général satisfaisant; urines limpides, s'écoulant sans peine.

Le 20 (Ie jour), malaise assez marqué; céphalalgie, fièvre, langue blanche, ventre très-ballonné; borborygmes, sentiment incommode de distension abdominale, gêne mécanique de la respiration; la percussion démontre l'existence d'une tympanite, qui est très-commune après cette opération et qui ne présente aucun danger. La pression

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exercée sur la paroi abdominale n'est nulle part douloureuse, il n'y a pas de nausées, et la figure est tout à fait naturelle; l'urine coule avec difficulté, parce que la sonde commence à se boucher. La malade accuse une cuisson assez vive à la partie inférieure du vagin.

Huguier attribue les accidents à la constipation, et s'en alarme un peu ; il propose un purgatif doux. Je cherche à le rassurer sur l'innocuité de ces symptômes, qui, en général, n'offrent point de gravité.

La sonde est renouvelée, des injections tièdes seront faites trois fois par jour dans le vagin avec une décoction de guimauve et de pavots; l'interne de service les fera lui-même avec le soin nécessaire. La douleur vaginale est causée par le contact de la plaque et des sutures avec la paroi opposée du vagin, parce que la charpie interposée est tombée. — Potion antispasmodique ; larges cataplasmes sur le ventre arrosés avec l'huile de camomille camphrée; l'opium est continué à l'intérieur; la constipation maintenue. J'insiste pour que la malade prenne fréquemment du bouillon glacé et un peu de vin de Bordeaux; tisane de bourgeons de sapin avec le baume de Tolu pour modifier les urines, qui tendent à devenir muqueuses et à engorger rapidement la sonde.

Le lendemain, amélioration très-notable. — Même traitement.

Le 22, état très-satisfaisant; sommeil prolongé et tranquille, interrompu seulement par quelques soubresauts et quelques rêvasseries. La fièvre est tombée ; 75 pulsations, pouls large et mou, sueurs abondantes, éruption miliaire sur la surface du corps, langue blanche, large, humide; constipation persistante, ventre encore un peu ballonné, mais dépressible et presque tout à fait indolent; cuissons vaginales, que les injections émollientes calment toujours rapidement. Quoique la sonde soit changée tous les jours et qu'elle paraisse, ce matin là-même, fonctionner convenablement, la malade dit ressentir l'envie d'uriner; je replace donc moi-même une sonde nouvelle, et, à mon grand étonnement, je tire près d'un verre d'urine ; ce qui me démontre que la sonde, malgré les apparences, était obstruée, et, chose plus importante, que la vessie contenait et pouvait retenir, sans la laisser échapper, une notable quantité de fluide. Ceci fait bien augurer du succès de la suture.

Le 25, c'est-à-dire huit jours accomplis, ablation des fils. La malade est placée sur les genoux et les coudes. Cette opération se fait rapidement et sans encombre. La région offre l'aspect le plus satisfaisant; la plaie paraît tout à fait réunie; on voit seulement, vers sa partie moyenne, une surface très-limitée recouverte de bourgeons

803 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

charnus, et sur la colonne antérieure du vagin, vis-à-vis du point de suture le plus inférieur, une ulcération très-superficielle, due peutêtre au frottement de la plaque.

Du reste, aucun hiatus de la plaie de 3 centimètres qui existait au moment de l'application des sutures; on constate plutôt, au niveau de la réunion, une sorte de saillie en dos d'âne; les fils n'ont en général pas coupé les parties étreintes; deux d'entre eux ont cependant marqué leur sillon sur la muqueuse vaginale, et il me semble même voir un peu d'urine sortir par un perluis infiniment petit, répondant, à gauche, au trajet de l'un d'eux. Le vagin est lavé à grande eau avec l'irrigateur, puis abstergé avec soin; enfin, la région opérée est touchée avec la teinture d'iode; un plumasseau de charpie sèche est appliqué et sera renouvelé tous les jours. La sonde, replacée, donne issue aune bonne quantité d'urine.

Les jours suivants, tout se passe bien; cependant, dans un des pansements consécutifs, on applique une trop grande quantité de teinture d'iode trop concentrée, qui s'écoule sur l'entrée du vagin et détermine pendant quelques heures une cuisson assez vive et une desquamation de Fépithélram (injections émollientes et suppression de tout pansement local). L'urine étant muqueuse et obstruant facilement la sonde, je prescris la tisane de chiendent, additionnée de 2 grammes de bicarbonate de soude par litre ; l'effet en est satisfaisant. Les envies d'aller à. la selle se manifestent : c'est pourquoi, le 27 au soir et le 28 au matin, on administre deux lavements huileux, qui provoquent, sans efforts, des selles copieuses.

L'état général est aussi bon que possible. L'appétit se réveillant, un régime tonique est prescrit.

1er juillet. Le contact permanent de la sonde provoque de l'uréthrite et des envies fréquentes d'uriner. J'apprends à la malade à se sonder elle-même chaque fois qu'elle en sentira le besoin. Elle est obligée de le faire en commençant toutes les heures, et même plus souvent; mais, à mesure que l'uréthrite s'apaise, la tolérance s'établit, et la vessie s'accoutume à la distension; aussi, le 6 juillet, elle reste facilement deux ou trois heures sans le moindre besoin. L'usage de la sonde est alors tout à fait supprimé. J'ordonne un bain entier tous les deux jours; l'opérée en éprouve un bien-être extrême; pour la première fois, elle descend dans le jardin et s'y promène une heure.

Le 7. Examen au spéculum : cicatrisation complète. La ligne cicatricielle est étroite et encore colorée en rose; aucun pertuis appréciable; une injection lente est poussée dans la vessie; rien ne suinte par le vagin.

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Le 15. Dernière exploration : cicatrice linéaire déjà blanche, à peine visible, beaucoup moins longue que dans les premiers temps. A son niveau, la cloison vésico-vaginale est d'une épaisseur remarquable, sans induration quelconque; nulle trace d'incontinence; la vessie fonctionne aussi régulièrement qu'avant l'accident; muqueuse vaginale et col de l'utérus de coloration normale; les règles ne sont pas encore revenues. Huguier pense avec moi que la cure est aussi parfaite que possible. La malade, qui depuis deux ans n'avait guère quitté les hôpitaux, demande instamment son exeat, que nous croyons devoir lui accorder. Point de nouvelles ultérieures.

Ce cas était simple malgré l'étendue de la perforation; aussi l'opération fut-elle aisée, et les suites très-naturelles. La seule crainte que j'avais était de voir une incontinence d'urine persister, car je croyais le col de la vessie détruit. L'événement prouva ou que je m'étais trompé, ou que le col a été restauré. Je ne puis savoir laquelle de ces deux hypothèses est la vraie. J'eus encore quelque inquiétude sur la persistance d'un pertuis au niveau du trajet de l'une des sutures; mais, grâce à l'étroitesse et à la longueur de ce trajet, la cicatrisation secondaire se sera chargée de l'oblitérer, s'il a réellement existé; en tout cas, au second examen il n'y en avait plus vestige.

A la même époque, j'obtenais encore un succès complet, dans un cas très-simple à la vérité, et sur une femme jeune, robuste, et placée dans de bonnes conditions hygiéniques : en voici l'observation.

Fistule vésico-vaginale du bas-fond et datant de deux mois, admettant une sonde de femme, opérée par le procédé Bozeman, quatre points de suture; guérison. — Madame Rivet, âgée de 22 ans, femme de pêcheur, demeurant à Calais, rue au Courgain, n° 6, accoucha à terme de son premier enfant le 23 avril 1861. Le travail fut extrêmement long et laborieux; il durait depuis trois jours, lorsque mon honorable ami, le docteur Daniel, fut appelé. Il dut extraire avec le forceps un enfant mort extrêmement volumineux. Une partie du placenta resta dans l'utérus et s'y putréfia; en même temps que ses débris se détachaient, il se forma dans le vagin des eschares étendues qui furent éliminées à leur tour, mais dont la chute entraîna une perforation de la cloison vésico-vaginale, qui donna issue à la totalité des urines. Les parties restèrent longtemps à se déterger, et la santé générale elle-même inspira des inquiétudes sérieuses. Le vagin donna pendant plus de trois semaines issue à un écoulement très-fétide, mélangé d'urine, de pus et de détritus

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mortifiés. Des injections répétées constituèrent le seul traitement local.

Au bout d'un mois, la malade se leva et put être considérée comme guérie des suites de sa couche, mais l'écoulement de l'urine persistait. Un examen fut fait et permit de constater d'abord la destruction presque totale du museau de tanche, puis l'existence d'une perforation du bas-fond sur la ligne médiane.

M. Daniel me parla de cette malade et me pria de la faire admettre dans un hôpital de Paris; mais, comme j'avais alors l'occasion d'aller à Calais pour extirper à une autre personne un adénome parotidien, je pensai qu'il serait préférable d'opérer en même temps la fistule, convaincu que le succès serait plus sûr en laissant la patiente dans son milieu et dans les excellentes conditions hygiéniques de la province.

Je lis donc l'examen le 25 juin, et, ne trouvant aucune contreindication formelle, je pratiquai incontinent la suture en présence de MM. Daniel, Devos et Waringhen, qui me prêtèrent le concours le plus obligeant et le plus efficace.

La malade était de petite taill,e mais robuste et parfaitement constituée; elle jouissait d'une excellente santé, mais n'avait pas encore repris toutefois l'embonpoint et la fraîcheur qui lui étaient naturels. Très-courageuse et profondément affectée de son infirmité,, elle était résolue à tout supporter pour en être délivrée; aussi accepta-t-elle avec empressement l'offre de l'opération.

Les parties génitales externes sont incessamment baignées par l'urine et légèrement excoriées; le périnée n'est point déchiré; le vagin est bien revenu sur lui-même, souple au loucher, partout sans brides ni indurations; la muqueuse est d'un rouge assez vif, mais sans trace d'ulcérations. Le col utérin est à peine reconnaissable, il n'est représenté que par trois ou quatre tubercules arrondis, irréguliers, séparés par des sillons profonds, et chevauchant les uns sur les autres.

On ne peut distinguer ni lèvres antérieure ou postérieure ni orifice, et le stylet, promené dans les anfractuosités, ne s'enfonce nulle part à plus d'un centimètre de profondeur, de sorte que nous restons dès ce moment couvaincus que la cavité du col est oblitérée ou du moins rétrécie ou déviée. Les tubercules sont d'un rouge vif, et je crains un instant que l'urine elle-même ne suinte à travers leur intcr?tice. Une injection abondante poussée dans la vessie me rassure un peu, car elle sort en jet par la fistule et non par le fond de l'entonnoir anfraclueux qui occupe la place du col utérin. Celui-ci a

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élé, conformément aux prévisions de M. Darnel, complètement détruit par la gangrène. Le toucher reconnaît un utérus peu volumineux et qui ne paraît pas notablement dévié.

A 1 centimètre au-dessous des vestiges du col, on aperçoit sans peine (la malade étant sur les genoux et les coudes) l'orifice fistuleux; il est situé sur la ligne médiane, assez régulièrement arrondi, entouré d'un mince liséré rouge, au delà duquel la muqueuse vaginale est tout à fait saine, lisse, et sans cicatrice apparente. Dans l'attitude susdite, la fistule est à 7 ou 8 centimètres au moins de la vulve, mais, sauf la profondeur, d'un abord facile.

Un stylet recourbé passe aisément du vagin dans la vessie, et réciproquement une sonde de trousse introduite par l'urèthre parvient aisément dans la cavité vaginale. La cloison interposée aux deux cavités est solide, épaisse, souple même au voisinage immédiat de la perforation. L'opération sera donc facile et promet un bon résultat.

La malade a été, les jours précédents, baignée et purgée; un lavement frais a été donné le matin pour vider l'intestin. Ventre souple, indolent; langue bonne, etc.

Nous opérons à deux heures de l'après-midi, avec un soleil qui nous éclaire à souhait. Je trace l'incision circulaire superficielle à 10 millimètres autour de la fistule, et j'abrase la muqueuse avec le plus grand soin ; la profondeur de la région rend cet acte assez long. Toute superficielle et peu étendue qu'elle est, la petite plaie donne lieu à un suintement sanguin relativement assez fort et trui me gêne un peu. Des aspersions d'eau froide, faites avec l'irrigateur (c'est l'instrument le plus commode en pareil cas), modèrent d'abord et bientôt arrêtent l'écoulement, et j'obtiens une plaie presque circulaire qui a environ 3 centimètres de diamètre, et au milieu de laquelle on distingue très-bien l'orifice fistuleux. Cette surface avivée est à peu près plane, au moins la disposition infundibuliforme y estelle très-peu marquée.

Les fils sont passés d'avant en arrière; les deux médians sont assez difficiles à placer sur la lèvre postérieure de la plaie, parce que l'aiguille est obligée de traverser les débris du col utérin et la base des tubercules dont j'ai parlé plus haut; la consistance de ces tissus rend malaisé le mouvement de bascule qu'on imprime à l'aiguille pour la dégager et l'attirer. Chemin faisant, je constate que, malgré sa densité, le tissu en question est assez friable; aussi je m'efforce de prendre une bonne épaisseur de parties molles sur toute la lèvre postérieure de la plaie. Pour la même raison, je n'exerçai sur les

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fils métalliques qu'une traction modérée, lorsqu'il s'agit cle leur donner le premier pli et d'affronter les bords de la plaie. Je procédai donc avec la plus grande précaution, ce qui n'empêcha pas qu'avant de mettre la plaque je pus obtenir, par la simple inflexion des fils d'argent, une coaptation tout à fait complète. Des irrigations froides furent faites, et un court répit fut accordé pendant que je façonnais la petite pièce de plomb. Lorsque je passai à ce temps final, la plaie réunie ne rendait plus une seule goutte de sang. Deux coulants de plomb pour chaque anse métallique; section et enroulement des chefs; petit linge huilé étalé sur la plaque pour protéger le vagin. La malade, nettoyée, est reportée dans son lit, couchée sur le dos, les cuisses fléchies, les jarrets soutenus. La sonde est introduite, elle donne issue à un demi-verre d'urine rosée.

L'opération avait en tout duré une heure cinq minutes; elle avait été supportée avec la plus grande fermeté et avait été, du reste, plus fatigante que douloureuse ; le soir, il n'y paraissait plus. Prescriptions ordinaires : 10 centigrammes d'opium par jour; boissons froides en petite quantité, alimentation légère consistant en bouillons, potages, un peu de viande rôtie. Surveillance active de la sonde, La nuit fut bonne et, lorsque je partis le lendemain matin, tout allait bien.

La sonde fonctionna régulièrement jusqu'au troisième jour : elle était du reste ôtée tous les matins et nettoyée; une sonde de gomme élastique la remplaçait momentanément. Les urines jusque-là restèrent limpides. Au quatrième jour, survint un peu d'uréthrite, et quelques gouttes de sang pâle apparurent quand la sonde fut changée; l'urine commença à devenir muqueuse et à engorger rapidement l'instrument. On remédia à ces légers accidents par l'usage des boissons balsamiques et en changeant de sonde trois fois dans les vingtquatre heures. A la même époque, le ventre se gonfla quelque peu. — Cataplasmes arrosés d'huile de camomille camphrée; potion éthérée.

Rien de tout cela n'était inquiétant, et je trouvai les choses au mieux lorsque je revins le 30 pour enlever les fils. Tout faisait bien augurer du succès; l'écoulement par la sonde n'avait jamais été interrompu, et jamais la moindre goutte d'urine n'avait taché le lit. L'état général était excellent et le moral de l'opérée non moins bon. Mes honorables confrères voulurent bien encore m'assister. Le spéculum placé, je n'aperçus dans le vagin qu'une petite quantité de muco-pus bien lié et nulle trace d'urine; la plaque était en place, exactement appliquée sur la surface vaginale ; lorsqu'elle fut enlevée,

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j'aperçus les fils tels pour ainsi dire qu'au jour de l'opération. L'un des médians avait cependant divisé dans une certaine étendue la lèvre postérieure, mais loin de la ligne de réunion. L'affrontement me parut partait; la place de la suture était indiquée par une coloration linéaire plus intense que celle des parties voisines; toute la surface même que recouvrait la plaque était rose et comme recouverte seulement d'une cicatrice délicate; cela tranchait d'autant plus que le reste de la muqueuse vaginale était pâle. Du reste, pas trace d'écoulement urinaire.

Je touchai la région avec un pinceau trempé dans la teinture d'iode, et je recommandai de répéter deux ou trois fois le même pansement jusqu'à la fin du traitement; une petite boulette de charpie fut laissée en place.

Nous pûmes constater sur-le-champ que la vessie ne perdait rien, car la sonde replacée soutira un bon demi-verre d'urine très-limpide. La guérison nous parut réalisée.

M. Darnel examina l'état des choses deux jours après et eut une petite alerte : lorsqu'il eut enlevé la boulette de charpie, il vit, au lieu occupé par la suture, une surface rouge, large comme une pièce de 50 centimes, qui saigna légèrement après avoir été abstergée. Ii fit une irrigation d'eau fraîche et n'aperçut aucun orifice ; la charpie fut renouvelée, et je fus consulté par correspondance. Je crus pouvoir attribuer cette apparence de la plaie à une desquamation circonscrite favorisée peut-être par l'application de l'iode et le contact de la charpie. Je fus d'avis de suspendre tout traitement local, et de faire simplement matin et soir des injections vaginales avec la décoction froide de feuilles de noyer. L'incident n'eut pas de suite. Les envies d'aller à la selle s'étant manifestées, les évacuations furent obtenues, sans accident, à l'aide de lavements huileux répétés.

L'urèthre se montrant tolérant, la sonde fut laissée à demeure jusqu'au seizième jour, puis introduite toutes les deux heures pendant le jour, et laissée en place pendant quatre ou cinq heures chaque nuit; enfin le tout fut supprimé le 21 juillet. Depuis huit jours, d'ailleurs, la malade se levait, marchait et mangeait de bon appétit; le sommeil était meilleur, et les évacuations alvines, favorisées par des lavements quotidiens, s'effectuaient très-régulièrement.

Le 29 juillet, cinq semaines après notre opération, je recevais de M. Darnel la lettre suivante :

<? Notre brave et gentille pêcheuse va à merveille, elle s'occupe et trotte comme avant son mariage, heureuse et gaie comme le jour de la noce. »

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Je dois dire que jamais opérée ne fnt soignée avec plus de dévouement et d'attention; outre les soins éclairés et affectueux du bon Dr Darnel, elle avait toujours à ses côtés son mari et sa mère, qui exécutèrent nos prescriptions minutieuses avec autant de ponctualité que d'intelligence. Lorsque, les fils enlevés, nous annonçâmes que la guérison était presque assurée, ces braves gens s'embrassèrent silencieusement les yeux pleins de larmes. Je crois que l'attendrissement n'était pas loin de nous gagner. Ce succès est un de ceux qui m'aient donné aussi la plus sincère satisfaction, et je n'oublierai jamais cette modeste petite chambre de pêcheur de 3 mètres carrés tout au plus, et qu'on ne pouvait aborder que par une sorte d'échelle, à grand péril et risque de se rompre le cou.

Deux points de l'observation précédente méritent commentaires : le premier est relatif à Vépoque à laquelle l'opération fut faite, le second, à l'état de l'orifice utérin et de la cavité du col.

Lorsque je visitai la malade, je croyais que l'accouchement remontait à une époque plus éloignée, et lorsque j'appris que deux mois à peine s'étaient écoulés, je fus pris d'une certaine hésitation. L'utérus et ses annexes sont-ils revenus, au bout de ce temps, à un état assez normal pour qu'on puisse pratiquer dans leur voisinage une opération longue et capable de retentir vers les parties profondes? D'un autre côté, la paroi vaginale a-t-elle suffisamment perdu sa vascularité? a-t-elle repris assez de consistance pour bien supporter l'effort des sutures? et la vaginite traumatique n'est-elle pas à redouter? enfin, la fistule a-t-elle subi tout le mouvement de reirait, tout, le rétrécissement qu'on est en droit d'attendre de la rétraction de la zone cicatricielle?

Nous avons vu qu'une de mes craintes était fondée jusqu'à un certain point, puisque la lèvre postérieure de la plaie était assez friable. Même disposition s'est encore montrée dans la dernière opération que j'ai fait subir à Ursule un peu moins de deux mois après son accouchement. D'une manière générale, je crois qu'il faut différer davantage l'opération, et que les deux ou trois premiers mois doivent être uniquement consacrés aux soins hygiéniques ou bien à de simples cautérisations destinées à la fois à exciter la contraction de l'inodule et à empêcher la soudure des deux muqueuses, cause essentielle de la permanence des fistules. Le suintement sanguin abondant qui accompagne l'avivement superficiel dénote aussi que la vascularité de la paroi vaginale était encore très-marquée. Ce qui me décida à opérer dans le cas actuel, c'est le retrait complet de l'utérus, la souplesse et la bonne apparence de la paroi vaginale, la petite

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«tendue de la fistule n'entraînant qu'un traumatisme très-restreint, et enfin le retour à la santé générale. Quant aux dimensions de la fistule, elles étaient, je crois, définitivement arrêtées, car les deux muqueuses étaient réunies par un étroit liséré rouge. Le pertuis aurait pu sans doute encore diminuer consécutivement d'un quart ou d'un tiers, mais il n'y a véritablement aucune différence de pronostic entre deux fistules dont l'une mesure 2 ou 3 millimètres de plus que l'autre.

A la vérité, malgré mes appréhensions, j'ai réussi, et je me déciderais peut-être encore à agir de même dans un cas de fistule trèspetite; mais, d'une manière générale, je n'en reste pas moins opposé, en principe, aux opérations prématurées, et je donne ce nom aussi bien à celles qui sont pratiquées trop près de l'accouchement qu'à celles qu'on répète trop tôt après un premier insuccès de suture : ces deux conditions me paraissent en effet tout à fait assimilables, et il ne serait pas difficile de démontrer que certains échecs sont dus à ce qu'on s'est souvent hâté d'opérer ou de réopérer (1).

(1) Les chirurgiens n'ont pas formulé de règles précises sur le point qui nous occupe, et quand on cherche dans les textes ou dans les observations, on trouve des résultats et des avis tout à fait différents. Et d'abord je reconnais que l'on a réussi plusieurs fois en faisant l'opération d'une manière prématurée. Ainsi M. Schuppert opère avec succès, le 26 février, une femme chez laquelle une première tentative avait échoué quarante-trois jours avant (New-Orleans med. News and hospital Gazette, avril 1858, p. 77).

M. Esmareh échoue le 8 juin, il recommence le 23 juillet et réussit (Deutsche Klinik, 1858, n<> 27).

Jobcrt opère le 31 mars, insuccès; le 23 avril, il y revient et réussit (Chirurg . plast., t. II, obs. 95).

Lenoir opère le 9 avril sans succès, cautérise le 5 mars, enfin pratique une nouvelle suture le 22 mars, et cette fois ferme la fistule (même ouvrage, obs. 96, p. 513).

Mais, à côté de ces cas heureux que je pourrais multiplier, j'en signalerai d'autres qui se sont terminés différemment.

Jobert opère une dame le 13 juillet 1850, insuccès; nouvelle tentative en août, même échec. La malade part pour son pays. Elle est réopérée le 7 avril 1851 : cette fois la réunion réussit, sauf une fistule secondaire causée par la section des lèvres par un fil. Une dernière suture, pratiquée le 5 juin, amène la guérison définitive. (Traité des fistules vésico-utérines, 1852, obs. 5, p. 108.)

Le même auteur nous fournit une observation très-concluante : il opère la nommée Huttin le 1er mars 184-7, insuccès; puis le 1er avril, nouvel insuccès; puis le 30 mai, insuccès. Le vagin devient le siège d'une lésion que Jobcrt considère comme de la pourriture d'hôpital ; malgré le mauvais état de la santé générale, on opère encore le 6 décembre, mais celte fois la malade succombe au bout de douze jours. L'auteur, dans les remarques qui accompagnent son récit, nous dit, p. 569 : « On ne sera pas étonné de ces insuccès, si l'on réfléchit à l'indocilité de la ma-

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J'admets du reste, si bien des contre-indications à l'opération prématurée, qu'elles m'ont retenu clans un cas que j'ai récemment observé à l'hôpital Saint-Louis.

Une jeune femme, accouchée environ deux mois auparavant dans cet établissement, fut transférée dans mon service pour y être opérée d'une fistule vésico-vaginale assez large occupant le bas-fond; cette malade était à peine convalescente des suites de couches, qui avaient été fort graves et avaient mis très-sérieusement sa vie en danger. Elle avait, en effet, contracté une métro-péritonite intense, le ventre était resté un peu gros et sensible dans les fosses iliaques; cependant la lièvre avait cessé, les forces et l'appétit renaissaient, la malade se levait et se promenait.

Je fis l'examen par le toucher et le spéculum. Au toucher, je fus frappé de trouver le vagin court et étroit, le col à 6 ou 7 centimètres au plus de la vulve; l'utérus peu volumineux, mais a peu près immobile; les parois vaginales étaient dures, rugueuses, inextensibles, eiles semblaient comme soudées dans toute leur circonférence avec

lade, etc.... Toutefois je dois avouer que peut-être certaines de ces opérations ont été trop rapprochées, et il tombe de suite sous le sens que les lèvres de la fistule, encore enflammées, ont dû se laisser couper prématurément. » (Chirurgie plastique, t. II, p. 554-, obs. 98). Réflexion très-juste et à laquelle on ne peut reprocher que d'avoir été trop tardive.

M. Th. Wright opère une femme un mois après l'accouchement, réunion incomplète; il reste un petit pertuis qui s'agrandit beaucoup dans la suite; seconde opération six semaines après la première, insuccès complet. (Médical Times and Gazette. — Stalistical report, 1860, t. I, p. 4-73.)

Jusqu'ici point de préceptes, mais en voici : M. Baker-Brown, spécialiste habile, ne craint pas d'opérer de très-bonne heure. En parlant de Mss K..., il dit: L'opération fut pratiquée peu de semaines seulement (six environ) après l'accouchement el avant que les bords soient calleux ou renversés en dedans, point que je regarde comme de la plus grande importance. J'y insistai beaucoup lorsque je fus consulté pour la première fois, et l'allaitement lui-même ne m'engagea pas à remettre l'opération. La condition d'une femme affectée de fistule vésico-vaginale est en tout temps des plus misérables, et cette jeune dame en particulier étant d'un tempérament vivace, d'humeur gaie et aimant le monde, il eût été difficile et dangereux de la décourager. » A quoi je répondrai que cela est fort bien et que des motifs analogues m'ont décidé moi-même, mais qu'on pourrait bien n'être pas toujours aussi heureux. Précisément, dans ce cas de Mss K..., les fils avaient coupé complètement les lèvres de la plaie au sixième jour ; ils étaient même devenus libres dans le vagin, à ce point qu'ils furent entraînés au dehors par une injection. La guérison n'en fut pas moins obtenue, mais elle n'était pas bien solide; car, douze jours après l'opération, quelques gouttes d'urine suintèrent à travers les surfaces réunies; phénomène qui se renouvela quatre jours plus tard, mais qui, par bonheur, ne reparut plus dans la suite. (On vesico-vaginal fistula; brochure in-8° de 27 pag. Obs. 2, page 8.)

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les parties ambiantes, et particulièrement en avant avec la face postérieure de la symphyse pubienne, le doigt pénétrait sans cliificulté dans la vessie à travers la fistule, mais le contour de celle-ci était rigide et comme tranchant, il ne se dilatait pas sous la traction du doigt.

L'examen au spéculum dénotait partout une coloration d'au rouge sombre, et en certains points des exulcéralions légères de la muqueuse; le col était lacinié et saignait au moindre contact; l'examen était douloureux. Quoique la fistule ne pût admettre que la première phalange de mon index, elle était béante dans toutes les attitudes, et ses bords n'auraient pu être affrontés sans une très-forte traction.

Margaret Dancer fat opérée deux mois après l'accouchement, il y eut amélioration seulement; une nouvelle tentative vingt-huit jours plus tard réussit (On vesico-vaginal fistula, obs. 6).

M. Baker-Brown avait été moins heureux auparavant. Il opéra une fois treize jours seulement après l'accouchement; il y eut insuccès complet, non sans quelques accidents sérieux. (Obs. lre du chapitre consacré aux fistules vésico-vaginales dans son livre : On some diseases of ivomen, 1856.)

Enfin, dans les remarques qui suivent l'obs. 5 (On vesico-vaginal fistula, p. 14), l'opération fut faite neuf semaines après l'accouchement, et M. Baker-Brown considère comme un avantage d'avoir pu agir aussitôt après la séparation des eschares qui avaient formé la fistule; les parties, dit-il, se trouvaient ainsi dans un état favorable. La guérison fut obtenue en effet; mais, au troisième jour, survint une hémorrhagie assez grave.

A la précipitation raisonnée du chirurgien anglais, nous opposerons l'avis de M. Marion Sims, qui se prononce catégoriquement pour la temporisation; en effet, M. le Dr Smith Warner, de Lumpkin, Géorgie (Charleslon mecl. journ. and Rewiew, 1857, p. 466), avait opéré le 6 décembre, sur une jeune négresse, une fistule très-compliquée. L'échec avait été complet; il écrivit à M. Sims pour savoir quand il pourrait recommencer. Ce dernier répondit que le temps à mettre entre la première et la seconde opération dépendait uniquement de l'état général de la malade, qui devait être complètement rétablie et avoir récupéré ses forces ; il ajoutait : « J'ai eu souvent à regretter une répétition trop précoce de l'opération, et l'expérience m'a enseigné l'important précepte de me hâter lentement, malgré les instances pressantes des malades. Quelques-unes pourront subir la seconde opération au bout de cinq, six, huit semaines; la plus longue période est plus sûre que la plus courte. »

M. Smith Warner ne put ou ne voulut pas profiter de ce sage conseil; il opéra le 18 février, un peu plus de deux mois après la première tentative : il n'obtint qu'une légère amélioration. Enfin un troisième essai fut fait six semaines après; il échoua, parce que, dit-il, les parties étaient encore trop tendres et n'avaient pas eu le temps de se consolider, ce qui amena une section rapide des lèvres par les fils et remit les choses comme elles étaient avant la dernière opération. On ne revit plus la malade.

Quoique incomplets, les détails que je viens de donner suffiront pour appeler l'attention sur ce point; ils devront inspirer la prudence aux chirurgiens, et aux opérés la patience nécessaire.

verneuil. 52

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La convalescence encore récente et mal assurée, l'état du ventre et les particularités locales susdites, me firent ajourner indéfiniment l'opération que la malade me demandait pourtant avec instance. Je prescrivis les bains tous les deux jours, les cataplasmes émollients sur le ventre, les injections fréquentes dans le vagin pour pallier les effets irritants de l'urine et pour gagner du temps. Je n'aurais opéré que lorsque les parois vaginales auraient repris leur souplesse, leur insensibilité, leur coloration normale, etc.

Cette circonspection était bien indiquée. En effet, huit jours à peine s'étaient écoulés que le ventre devint douloureux et ballonné, la fièvre se ralluma avec rougeur de la face, frissons légers, sueurs profuses, inappétence, soif, etc., tout annonçait le retour des accidents qui s'étaient déjà montrés sous cette forme avant l'entrée de la malade dans mon service. L'orage cependant se calma sous l'influence d'un traitement approprié et tout rentra dans l'ordre après trois ou quatre jours. Un examen pratiqué ultérieurement ne me montra pas encore de modifications notables dans l'état local. Un jour, les accidents se renouvelèrent sans cause connue et d'une manière insidieuse ; tout à coup ils acquirent une intensité extrême, et la mort survint au bout de trois ou quatre jours, occasionnée, sans aucun doute, par une violente péritonite.

L'autopsie ne put malheureusemen pas être faite, à cause de la résistance des parents, que toutes mes instances ne purent convaincre.

Il est probable que l'opération aurait provoqué une explosion semblable avec la terminaison funeste.

Le second point sur lequel je veux m'arrêter un instant est relatif à l'état du col utérin. Lors du premier examen, il me fut impossible de reconnaître, au milieu des débris du museau de tanche, un orifice distinct représentant l'entrée du conduit cervico-utérin, et dès ce moment je soupçonnai une oblitération cicatricielle; cette complication me préoccupa singulièrement, car il me fallait choisir un des trois partis suivants : 1° surseoir à l'opération jusqu'à la confirmation du diagnostic; 2° si l'oblitération était démontrée, rétablir d'abord le canal utérin, afin d'assurer dans l'avenir l'écoulement des règles; 3° enfin passer outre, réunir la fistule et attendre les événements.

La question de diagnostic primait certainement les autres, et j'eusse été heureux de pouvoir la trancher, mais il n'y avait pour cela que deux moyens : répéter les explorations, ou attendre, soit le retour des règles, soit l'apparition des symptômes de rétention. Comme j'avais le col sous les yeux, qu'il était facilement accessible

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et que je venais d'en parcourir sans succès les sinuosités, je n'avais guère lieu d'attendre un meilleur résultat d'une investigation ultérieure.

D'un autre côté, attendre les règles, c'était m'ajourner à une époque absolument indéterminée. Tout le monde sait que, dans les cas de fistule vésico-vaginale, la menstruation est extrêmement irrégulière, et qu'elle peut être suspendue pendant des années entières sans être abolie, et sans impliquer par conséquent l'existence d'un obstacle mécanique, ou, en d'autres termes, une occlusion du canal utérin. Le meilleur moyen de savoir à quoi s'en tenir est certainement de guérir la fistule, parce qu'après la cure de cette dernière, les règles se rétablissent spontanément, et souvent même plus tôt qu'on ne le voudrait. Tels sont les motifs qui, en présence même de l'incertitude du diagnostic, me firent rejeter l'expectation. Tout décidé que j'étais à agir, devais-je cependant réunir d'emblée la fistule ou diviser le traitement en deux actes, dont le premier eût consisté à rétablir au préalable la perméabilité de l'utérus? Il y avait ici et du pour et du contre : toute opération pratiquée sur les voies génitales de la femme prédispose singulièrement au retour des règles supprimées, et même à la réapparition prématurée de l'écoulement menstruel, surtout si l'utérus lui-même est intéressé dans les manœuvres opératoires. Si cette proposition était contestée, l'histoire seule de la fistule vésico-vaginale suffirait à la démontrer. Or, devant une éventualité si probable, la perméabilité du conduit utérin est de la plus grande importance; car, si elle fait défaut, on risque de voir survenir les .phénomènes toujours sérieux de la rétention complète ou même incomplète du sang menstruel, auquel cas le succès de la suture serait fortement compromis, et la vie elle-même serait menacée, comme nous aurons l'occasion d'en fournir plus loin une preuve bien malheureuse.

Lorsqu'au contraire le sang peut s'écouler sans obstacle, l'apparition précoce des règles est moins redoutable et n'empêche pas le succès complet de l'opération anaplastique : donc il aurait fallu d'abord songer à remédier à l'occlusion du col.

Mais voici la contre-partie, dont les arguments ne sont pas moins valables : l'oblitération cicatricielle du col utérin n'est pas rare, et les opérations qu'elle nécessite ne sont, à coup sûr, ni faciles ni bénignes; on ne se décide d'ordinaire à les pratiquer que lorsque la cavité de la matrice, distendue derrière l'obstacle par le sang accumulé, forme une tumeur dont la fluctuation plus ou moins distincte indique la voie aux instruments. Si au contraire cet indice manque,

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que l'utérus soit petit, revenu sur lui-même, que le col soit détruis et représenté seulement par quelques tubercules indurés ou une dépression infundibuliforme, on n'ose guère s'aventurer dans une entreprise incertaine comme exécution et comme issue. Dans le cas actuel, l'absence de diagnostic précis et les difficultés probables du manuel opératoire s'accordaient pour faire rejeter la perforation artificielle de la matrice.

Les auteurs fournissent peu de renseignements sur cette question. Jobert, à la vérité, en parle en deux endroits (Chirurgie plastique, t. II, p. 317 et suiv., p. G88), mais la rédaction de son texte manque d'ordre et de clarté; voici cependant ce que j'ai cru comprendre et comment je le traduis :

Il y a deux espèces d'oblitération du col, l'une directe, l'autre indirecte; dans le premier cas, le col a été détruit dans une certaine étendue, et ses parois se sont fusionnées, ce qui suppose une gangrène partielle et des ulcérations ; le col a perdu sa souplesse, il est remplacé par un tissu cicatriciel dur et résistant; dans le second cas, le vagin a contracté des adhérences avec le museau de tanche, qui se trouve ainsi fermé. Deux fois seulement, Jobert a observé l'oblitération utérine, et les deux fois le vagin était simultanément plus ou moins fermé; il y avait rétention des règles complète chez une malade, incomplète chez l'autre (1).

Il n'est pas facile de savoir au juste quelle conduite Jobert conseille de tenir dans les cas difficiles. « Il est bien certain, dit-il (p. 318), qu'on ne peut songer à pratiquer une opération de fistule vésico -vaginale dans un pareil état de choses; avant tout, on doit donner issue au sang et rétablir une route artificielle ou la voie naturelle.

La route artificielle se pratique par la ponction à travers la vessie ou à travers le rectum ; la voie naturelle, par l'orifice du col lui-même» Ce dernier mode est en effet le plus logique; mais l'auteur ne croit guère à sa réalisation, car il ajoute : « Toutefois il ne faut pas songer à plonger un trois-quarts sur l'orifice du col lorsqu'il est remplacé par un tissu de cicatrice qui empêcherait l'instrument d'arriver à la cavité utérine et qui pourrait le dévier dangereusement (p. 319). »

(1) La première de ces observations a seule été publiée (obs. 100); quant à la seconde, nous ferons remarquer que, si la rétention était incomplète, l'oblitération n'existait pas. Il y avait seulement rétrécissement plus ou moins étroit. L'observation 110 paraît être un exemple de l'occlusion indirecte de l'utérus par l'obliération de la partie supérieure du vagin; il n'y est pas question de rétention menstruelle.

Heureusement Jobert, ayant en vue d'autres cas, écrit, à la page 687 : « Il est d'ailleurs des oblitérations partielles du col de l'utérus qui permettent de désobstruer le conduit utérin et d'arriver ainsi dans la cavité utérine (1). »

Mais, en supposant qu'il soit absolument impossible de rétablir la voie naturelle, ce qui doit être bien rare, que devrait-on choisir de la ponction vésicale ou de la ponction rectale? Jobert, que je cite encore ici, et d'autant plus volontiers que seul, à ma connaissance, il a songé à cette éventualité difficile, était d'abord partisan de la ponction vésicale à travers la fistule; c'est pourquoi, pour se conserver un accès facile et direct jusqu'à l'utérus distendu, il croyait ne pas devoir fermer les perforations vésico-vaginales compliquées d'oblitération du col. Plus tard il a changé d'opinion, et l'oblitération utérine n'est plus à ses yeux une contre-indication à la cure de la fistule depuis qu'il a pensé à atteindre la matrice dilatée par le rectum dans lequel elle fait constamment saillie. Cette idée, qui est restée jusqu'à présent et restera toujours, nous l'espérons, à l'état de projet, nous sourit peu, malgré ce que disent de la ponction rectale Scanzoni et d'autres. La ponction exlemporanée de l'utérus rempli de sang nous paraît une mauvaise opération et à plus forte raison si on

(1) Il est évident qu'en parlant de l'oblitération du col, Jobert se préoccupe surtout des cas où il existe en même temps une rétention plus ou moins complète des menstrues, accompagnée d'accidents plus ou moins pressants; du moins il ne pose point de règles pour ceux où cette rétention fait défaut. Ses propres observations démontrent en effet que, dans cette dernière occurrence, tantôt il opère la fistule avant de rétablir la voie utérine, tantôt il cherche préalablement à s'ouvrir l'accès jusqu'à la cavité de la matrice (voir les obs. 109 et 110, Chirurgie •plastique.)

Dans la première (Bernheim Annelte), l'oblitération du col n'empêcha pas une tentative faite en 1843 par la méthode indienne. On emprunta, pour boucher la fistule, un large lambeau à la fesse. Il y eut insuccès complet. Les accidents de rétention survinrent et furent reconnus en juillet 1844. On fit, le 20 décembre, la ponction utérine par la vessie à la faveur de la fistule qui était restée béante €ctte opération, qui donna issue au sang accumulé, dut être renouvelée le 28. La malade échappa à des accidents graves, et la voie artificielle finit par s'établir définitivement.

Dans la seconde observation (Marie Boulé), le vagin, oblitéré à sa partie supérieure, se termine en cul-de-sac, et il est impossible de sentir le col de l'utérus. Depuis l'accouchement qui avait eu lieu dix mois auparavant, les règles n'avaient pas reparu; mais on ne mentionne pas la rétention. On fait une tentative pour détruire les adhérences des parois du vagin, l'indocilité de la malade ne permet pas de terminer l'opération. On recommence six semaines plus tard sans être plus heureux et pour la même cause. La fistule qui était située près de l'extrémité vésicale de l'urèlhre ne fut pas opérée.

822 FISTULES VESICO-VAGINALES.

se proposait d'établir une voie permanente entre la cavité de l'intestin et celle de la matrice.

Encore une fois, les faiis cités par Jobert, et les conséquences qu'on en peut tirer, n'ont que peu de rapport avec le cas de Mmc Rivet. Je trouve, en revanche, l'occlusion du col utérin mentionnée deux fois d'une manière assez explicite par M. Bozeman (1), qui, sans se préoccuper de la complication susdite, opéra et ferma les fistules par son procédé. Chez Minerva (obs. 8), l'accident datait de dix-huit mois; la menstruation n'avait jamais reparu. Peu de mois après la guérison de la fistule, M. Bozeman entreprit de rétablir le canal cervico-utérin. A la place de l'orifice on ne voyait qu'une très-légère dépression à l'entrée du conduit cherché; un bistouri, long et étroit, fut plongé dans cette dépression à un quart de pouce de profondeur et dans la direction du canal. On le remplaça aussitôt par une mince

(1) Urethro-vaginal and vesico-vaginal fistules; Monlgomery, 1857 ; observations 8 et 13. — Voici de plus quelques renseignements sommaires : Le Ray d'Étiolles dit avoir examiné au toucher et au spéculum six femmes chez lesquelles il était impossible de sentir immédiatement le col de l'utérus masqué par desadhérences; les règles avaient été supprimées, sans que, pour quelques malades, il en résultât des troubles trop grands dans la santé générale (Mémoire sur de nouveaux moyens de traitement des fistules vésico-vaginales, dans Recueil de lettres et mémoires à l'Académie des sciences, 1842, p. 163). M. John Coghill, de Glascow, parle également d'un cas où, le col utérin ayant été partiellement détruit, il en était résulté une oblitération complète et une aménorrhée avec molimen menstruel bien marqué aux époques régulières. La suture fut pratiquée avec succès; mais on ne dit rien de la menstruation ultérieure, et l'auteur ne parle pas du rétablissement de l'orifice utérin; omission fâcheuse qui ôte beaucoup de prix à l'observation. (The Lancet, may 1859, p. 44-5.) — Même mention incomplète dans une observation de M. Baker-Brown (On vesico-vaginal fistula, obs. 11, p. 24; London, 1858). 11 dit seulement que la fistule, longue d'un pouce et quart, s'étendait obliquement de droite à gauche, tout proche du col de l'utérus, qui était oblitéré. Les règles n'avaient pas paru depuis l'accident, seize mois auparavant. La fistule fut guérie à la seconde opération; pas un mot ni sur l'occlusion utérine, ni sur le retour des menstrues. Nous tenons de Nélalon que parmi les cas traités par M. Mariora Sims, pendant son séjour à Paris, s'en trouvait un dont la principale complication résidait précisément dans une occlusion complète du col utérin. Le rétablissement de la voie des règles constitua le premier temps de cette cure difficile, puis on procéda avec un égal succès à l'occlusion de la fistule. Il serait à souhaiter que Nélaton fit connaître les détails de ce fait, qu'il regarde lui-même comme d'un grand intérêt. Au reste il résulte des indications que je viens de fournir quel'oblitération directe ou indirecte de l'utérus constitue une complication assezcommune, et que son histoire pourrait être mieux connue si les chirurgiens qur l'ont observée avaient pris plus de soin d'en noter les résultats et l'influence sur l'issue de l'opération. C'est lorsqu'on cherche Ti élucider des points particuliers de médecine opératoire qu'on s'aperçoit de la pénurie des documents, et qu'on déplore la concision des auteurs.

FISTULES YÉSICO-VAGINALES. 823

bougie métallique, et, avec un peu de persévérance, on parvint dans la cavité utérine. La dilatation consécutive marcha vite et l'on put bientôt introduire sans difficulté une bougie n° 12; on eut soin, dans la suite, d'introduire une bougie de temps en temps pour prévenir l'occlusion consécutive de l'orifice. La menstruation fut rétablie au bout de quelques semaines.

Dans 1-observation de Jane (obs. 13), il y avait également perte totale du col utérin avec oblitération de son canal. L'accident datait du second accouchement, survenu à l'âge de 15 ans environ. A 29 ans la menstruation n'avait pas encore reparu. La santé générale était mauvaise; chaque mois revenaient les symptômes prodromiques des règles, et une hémorrhagie nasale seule amenait du soulagement. La suture fut pratiquée nonobstant. Plusieurs jours après, la malade accusa une douleur dans le bas-ventre avec fièvre à type rémittent, qui céda au sulfate de quinine. La fistule fut fermée. Au moment où il publia l'observation, M. Bozeman n'avait encore rien fait pour tenter la restauration du canal utérin, il attendait que la santé générale fût tout à fait rétablie.

Tels sont les renseignements que j'ai pu recueillir sur l'oblitération utérine comme complication de la fistule vaginale; ils sont contradictoires et insuffisants pour établir nettement les indications. A la vérité, il semble logique de rétablir d'abord la voie utérine avant de songer à réunir la fistule, et cependant, dans les deux observations de M. Bozeman, on a suivi la marche inverse sans avoir à s'en repentir. L'observation de Mme Rivet parle dans le même sens, et il est temps que j'en donne le complément. J'ai dit que l'opération avait été faite deux mois après l'accouchement, avant le retour des premières règles, et que rien n'avait entravé le succès. Yingt-huit jours plus tard, c'est-à-dire trois mois après la délivrance, Mme Rivet, qui avait repris sa vie habituelle, ressentit des douleurs annonçant le molimen hémorrhagique. Le ventre devint douloureux, des coliques intenses se firent sentir et s'accompagnèrent d'un malaise assez sérieux pour inspirer des inquiétudes à mon confrère M. le Dr Darnel, qui soignait habituellement la malade et m'avait assisté pendant l'opération. Des moyens simples furent employés, et, le 18 août, vingt-trois jours après le début des accidents, le sang menstruel fit enfin éruption. Tous les phénomènes alarmants cessèrent aussitôt, et. depuis ce moment jusqu'au jour actuel, les règles reviennent sans aucune difficulté toutes les trois semaines; de sorte que la guérison est complète sous tous les rapports.

Il n'est pas difficile (en l'absence de tout examen direct) de de-

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viner ce qui s'est passé : l'oblitération existait évidemment; le travail menstruel s'étant rétabli, le sang s'est accumulé dans la matrice, l'a distendue, et, pendant plus de trois semaines, a lutté mécaniquement contre l'obstacle; il a fini par en triompher; et la voie ouverte ainsi de vive force s'est rétablie d'une manière permanente. Grâce à la bonne santé de la malade et aux excellentes conditions hygiéniques, les accidents de la rétention n'ont pas pris de caractère sérieux, et la nature a fait tous les frais de la cure. Il est probable que l'oblitération n'était pas très-étendue ni très-résistante, sans quoi les choses auraient pu se passer tout autrement et des accidents graves auraient nécessité l'intervention de l'art.

A ne considérer que l'issue heureuse de ce cas, j'aurais eu raison de ne rien tenter contre l'occlusion utérine; mais je me garderais bien d'ériger en précepte la conduite que j'ai tenue. Cependant, après ce que j'ai dit sur l'incertitude et les difficultés d'une opération entreprise sur l'utérus vide, et en présence d'une oblitération douteuse, je ne puis que livrer le fait aux méditations des praticiens sans vouloir décider s'il vaut mieux, dans tous les cas, procéder d'emblée au rétablissement de la voie utérine ou l'attendre de la nature ou de l'art, après que la fistule aura été préalablement fermée.

Peut-être s'étonnera-t-on de ma réserve. Je crois faire assez en appelant l'attention sérieuse des chirurgiens sur cette complication imparfaitement étudiée jusqu'à ce jour.

Je vais continuer la relation des faits et donner place à une intéressante observation communiquée par mon excellent ami le Dr Foucher, qui, ayant pris le soin d'étudier les nouveaux procédés, en est devenu l'un des propagateurs Jes plus convaincus, les plus habiles et les plus beureux.

Fistule vésico-vaginale, opération par le procédé Bozeman; incontinence d'urine provenant du canal de Vurèthre; cautérisation avec le nitrate d'argent. Guérison complète. — Elisabeth Leroux, âgée de 40 ans, bonne constitution, accouche pour la quatrième fois le 7 mars' 1861. Travail long et pénible, l'enfant fut extrait avec les crochets. Quelques semaines plus tard, la malade s'aperçut qu'elle perdait ses urines, et l'on constata l'existence d'une fistule vésicovaginale. Entrée à l'hôpital Beaujon le 23 avril, service de M. Gosselin. Ce chirurgien, considérant que la lésion n'était pas encore très-ancienne, et voulant permettre à la rétraction modulaire de rétrécir le plus possible la perforation, se contenta de prescrire le décubitus dorsal continu et de pratiquer plusieurs cautérisations

FISTULES VÉSICO- VAGINALES! 825

avec le nitrate d'argent. Pendant quelque temps l'orifice sembla diminuer, mais on dut bientôt abandonner l'espoir d'une gùérisbn spontanée ; on différa encore un peu l'opération pour laisser à la malade le temps de s'acclimater à l'hôpital et pour attendre la fin d'une épidémie d'érysipèle qui sévissait en ce moment.

Examen de la fistule. — Le toucher rencontrait, à plusieurs centimètres de l'entrée du vagin, une bride épaisse, saillante, transversalement située sur la paroi antérieure ; au delà le doigt pénétrait en se recourbant dans une ouverture arrondie, bordée par un tissu cicatriciel dur et irrégulier; plus haut, et plus en arrière encore, on rencontrait une seconde saillie assez circonscrite, puis une seconde ouverture, de sorte qu'au premier abord on pouvait croire à l'existence de deux perforations. Mais, en introduisant dans la vessie une sonde qui déprimait la cloison vésico-vaginale, on effaçait la seconde saillie et l'on reconnaissait une fistule unique étalée sur la sonde et offrant environ 3 centimètres dans ses différents diamètres.

Dans le décubitus dorsal et en usant du spéculum bivalve, on ne pouvait voir la fistule; au contraire, dans le décubitus en pronation et avec le spéculum américain, on constatait sans peine toutes les particularités déjà révélées par le toucher. La partie antérieure du vagin était notablement rétrécie par des brides modulaires; mais, en revanche, toute la portion de la voûte vaginale étendue entre l'utérus et la fistule (celle-ci occupant le bas-fond) était souple et saine. Le col de l'utérus était dans l'état normal. ,

Le besoin d'uriner avait totalement disparu et les urines s'écoulaient librement, quelle que fût l'attitude de la malade.

Pendant quelques jours à l'avance, la sonde fut placée à demeure pour que la malade pût s'habituer à son contact. Enfin l'opération fut pratiquée par Foucher, le 2 juin, en présence de MM. Gosselin, Voillemier et de plusieurs autres médecins.

L'avivement fut long et pénible, car les bords de l'ouverture étaient indurés, irréguliers, renversés du côté du vagin et masqués par cette sorte de barrière transversale saillante, dont il a été question plus haut, de façon qu'on était obligé d'agir au fond d'une espèce d'entonnoir.

On commença par la lèvre antérieure; celle-ci était constituée par lasurface postérieure de la bride vaginale la plus élevée; pour mieux déprimer cette saillie et pour découvrir plus aisément les parties sur lesquelles l'instrument portait, on eut l'idée de passer à travers la bride une anse de fil dont les deux chefs furent ramenés hors de la vulve, et confiés à un aide exerçant sur eux une traction

826 FISTULES YÉSICO-VAGLN'ALES.

modérée, qui eut pour résultat d'abaisser la lèvre antérieure de la fistule et de la rendre plus accessible à la vue.

Le bord postérieur, plus saillant à cause de la laxité de la paroi vaginale qui le formait, fut promptement et facilement avivé; mais la dissection fut surtout très-difficile sur les côtés, parce que la paroi antérieure du vagin ayant été intéressée dans toute sa largeur, les angles de la fistule s'étendaient sur la paroi postérieure.

Le pourtour de la fistule fut rendu saignant dans une largeur d'un centimètre et demi; puis on passa les fils d'avant en arrière, en suivant minutieusement les règles du procédé américain. Dix fils furent nécessaires, ils furent fixés sur la plaque de plomb avec des anneaux du même métal; la ligne de réunion était transversale, très-régulière, légèrement curviligne, à convexité antérieure. La plaque fut taillée et perforée en conséquence.

Si l'avivement avait été long, en revanche, les deux derniers temps, c'est-à-dire le passage des fils et l'ajustement de la plaque, furent prompts. La sonde métallique à double courbure fut placée, et la malade reportée à son lit.

Les suites immédiates de l'opération furent aussi simples que possible; l'apyrexie fut complète; le ballonnement du ventre résultant de la constipation artificielle ne se montra même pas, quoique l'opium fût administré deux fois par jour; la sonde fut nettoyée et renouvelée souvent; les urines restèrent constamment limpides.

Le 13 juin, onze jours après l'opération, on enleva la plaque et les fils métalliques, et l'on constata que la réunion était parfaite; cependant on voyait à l'un des angles quelques bourgeons charnus assez saillants, qui pouvaient faire craindre en ce point une adhésion incomplète; mais il parut prudent de ne rien tenter ce jour même pour vérifier l'intégrité de la cicatrice. On donna, le lendemain, unebouteille d'eau de Sedlitz et un lavement, qui provoquèrent des selles abondantes ; la sonde fut encore maintenue plusieurs jours.

Le 28. Nouvel examen au spéculum : cicatrice très-régulière. dans tous les points ; pour s'assurer de la réunion, on fit dans la vessie une injection laiteuse de 400 grammes, rien ne sortit par le vagin; la crainte de la persistance d'un pertuis au niveau de la surface bourgeonnante ne s'était donc pas réalisée ; du reste, la même disposition n'empêcha pas la guérison de la malade opérée par M. Sims dans le service de Laugier, et le chirurgien américain affirme que souvent il a trouvé, au moment de l'ablation des fils, la cicatrice irrégulière et couverte de bourgeons charnus, sans que pour cela l'accomplissement de la réunion ait fait défaut.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 827

A partir de ce jour, la sonde fut supprimée, et on permit à la malade de se lever; elle s'aperçut alors que, tout en éprouvant fréquemment le besoin d'uriner, elle perdait encore de l'urine. Un examen attentif montra que le liquide s'échappait par l'urèthre, et que l'occlusion, avec le doigt, de ce canal arrêtait tout écoulement. On pouvait craindre que cet accident ne privât la malade du bénéfice d'une opération si heureuse d'ailleurs; mais M. Gosselin, attribuant cette incontinence au séjour prolongé de la sonde, crut utile de cautériser l'intérieur de l'urèthre avec le crayon de nitrate d'argent. La première cautérisation resta sans effet; la malade ne perdait toutefois pas d'urine dans le décubitus dorsal, mais seulement quand elle était debout. Une deuxième cautérisation amena de l'amélioration ; la troisième provoqua une rétention d'urine qui exigea le cathétérisme, accident qui se renouvela après le quatrième attouchement ; mais, à partir de ces deux dernières opérations, l'opérée put à volonté retenir ses urines, le col delà vessie reprit ses fonctions, et la malade quitta l'hôpital, quelques jours plus tard, entièrement guérie.

Foucher ajoute à son récit quelques courtes remarques que nous reproduisons : « L'étendue de la fistule, l'induration de ses bords, sa situation derrière une bride saillante, rendaient l'opération difficile. La guérison prouve l'excellence du procédé qui a été employé, quand on en observe rigoureusement les règles. Un débridement profond sur la bride transversale du vagin aurait sans doute facilité l'abord de la fistule, et par conséquent l'avivement qui fut si difficile;, mais j'ai préféré surmonter tant bien que mal cet obstacle, et ne point m'écarter du principe qui proscrit les incisions vaginales sans le cas d'absolue nécessité (1).

(1) Nous partageons complètement l'opinion émise par Foucher, et nous pensons qu'on ne doit pratiquer qu'avec la plus grande réserve des incisions sur la muqueuse vaginale. Nous exceptons, bien entendu, les cas où il faut combattre un rétrécissememt cicatriciel prononcé qui masque notablement la fistule. La restauration doit alors être divisée en deux actes distincts et séparés par un laps detemps convenable; on rétablit d'abord la cavité vaginale, puis on réunit plus tard la perforation. L'incision verticale de la bride, dont Foucher parle, se rangerait à côté de diverses opérations préliminaires ayant pour but également de faciliter l'abord de la fistule pour l'œil et pour la main, telle par exemple l'incision du périnée, inspirée, et en quelque sorte légitimée, par l'aisance qu'on éprouve à opérer des femmes dont cette région a été préalablement déchirée (voiries obs. de M. Ba~ ker-Brown), et encore cette formidable entaille étendue du vagin à l'échancrure ischiatique, que M. Maisonneuve crut devoir pratiquer pour exécuter plus à son aise une opération difficile (Mém. de la Soc. de chir., t. III, p. 22i; 1853). Quoique nous admettions volontiers le principe des opérations préliminaires, les applications

» J'appelle l'attention sur l'incontinence urélhrale consécutive qui a pu être attribuée au séjour trop prolongé de la sonde, mais que nous croirions plus volontiers causée par une destruction incomplète du col de la vessie; M. Siras m'a dit avoir observé cet accident chez plusieurs de ses nombreuses opérées; il a été parfois obligé d'y remédier au moyen d'un appareil mécanique compresseur introduit dans le vagin. »

Je me permettrai de faire une simple remarque sur ce dernier paragraphe : l'incontinence d'urine persistant après la réunion complète d'une fistule vésico-vaginale est loin d'être rare, et il est bien certain qu'elle peut tenir à plusieurs causes : d'abord à une destruction réelle du sphincter, qui a été compris clans la mortification originelle, puis à une atrophie des fibres de ce sphincter; enfin à une paralysie plus ou moins incurable de ces mêmes fibres, due, soit à une longue inactivité, soit à une distension forcée, soit à cette paresse des fibres musculaires qui est symptomatique d'une altération de la muqueusa qui les recouvre.

Il est certain qu'on a peu à espérer de l'incontinence due à la destruction mécanique ou à l'atrophie du sphincter. L'opération et l'emploi consécutif de divers agents médicamenteux ne peuvent reproduire que bien imparfaitement la fonction dont l'agent est à jamais perdu. La proposition inverse est, au contraire, très-soutenable, et quand spontanément, ou sous l'influence de moyens divers, on voit disparaître l'incontinence, on est en droit d'en conclure que la lésion n'était pas radicale, que l'organe était seulement inactif, et qu'il ne s'agissait que de réveiller ses usages suspendus sans être abolis. C'est pourquoi, en présence des deux hypothèses de M. Gosselin et de Fouclier, nous adoptons plus volontiers la première en présence du succès qui a été obtenu par de simples attouchements avec la pierre infernale. Il serait à désirer que cette fâcheuse suite des fistules vésico-vaginales fût mieux étudiée qu'elle ne l'est, et que, le diagnostic des causes étant mieux porté, on pût faire une thérapeutique plus fructueuse. Le résultat d'une opération heureuse, quant à la fistule, peut être

qui en ont été faites jusqu'à ce jour à la fistule vésico-vaginale ne sont pas, suivant nous, à l'abri de toute critique.

En présence d'une fistule d'un accès difficile, l'art possède une série de ressources assez innocentes et assez efficaces que nous ferons connaître plus loin; il faudrait les épuiser avant de recourir à des expédients plus sévères.

Les incisions préliminaires dont nous parlons actuellement n'ont aucun rapport avec les incisions libératrices, les dissections, les débridements autoplastiques, pour lesquels nous sommes également peu portés. A la première occasion, nous dirons toute noire pensée sur ce point si important.

FISTULES VESICO-VAGINALES. 8^9

frappé de stérilité par le phénomène qui nous occupe, comme nous en pourrions citer des exemples. L'opérée n'a pas gagné grand'chose au succès de la suture, elle n'a fait que changer d'infirmité.

Souvent, à la vérité, l'incontinence disparaît d'elle-même plus ou moins longtemps après l'oblitération de la fistule, mais on se fie peutêtre un peu trop à cette terminaison, et l'on néglige d'aider à temps à l'œuvre de réparation physiologique. Le traitement de l'incontinence est des plus variés : les antiphlogistiques, les cautérisations, le froid, l'électricité, la strychnine, la belladone, etenfin la prothèse elle-même, trouveront leur indication suivant la nature du mal. Il est également bon, comme précaution préventive, de ne point laisser trop longtemps la sonde en place, et de ne point employer des sondes trop volumineuses, conseil sage donné par Jobert (Chirurgie plastique, t. II, p. 454), et auquel la sonde américaine donne pleine satisfaction ; je pense également qu'il est plus nuisible qu'utile de la faire porter plusieurs jours avant l'opération, sous prétexte d'habituer l'urôthre à son contact. Enfin, j'ajoute que M. Sims enlève la sonde définitivement cinq jours après l'ablation des fils. J'ai, pour ma part, l'habitude de la laisser beaucoup plus longtemps, et il serait bien possible qu'il y eût là abus et dommage, plutôt que prudence et précaution.

Tout ce qui est relatif au séjour et aux inconvénients du cathéter est à revoir, non pas théoriquement, mais avec les détails disséminés dans les observations.

Il n'est pas inutile de dire que, si grande que soit la fréquence de l'incontinence consécutive, elle a été exagérée, et qu'on a mis sur son compte bon nombre de succès incomplets. Je fais allusion aux cas où l'urine s'échappait encore non point par l'urèthre, mais par un de ces pertuis invisibles à l'œil, et que démontre seule l'injection dans la vessie d'un liquide coloré. Nous avons sous les yeux en ce moment même un exemple bien remarquable de cette méprise.

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DES FISTULES YÉSICO-VAGINALES D'UN ABORD DIFFICILE. MOYENS PROPOSÉS POUR SURMONTER CETTE COMPLICATION (1).

Lettre à M. le docteur Debout.

Vous avez publié, cher ami, dans le numéro du 1er février dernier, un petit mémoire fort intéressant, intitulé : Note sur un procédé trèssimple pour abaisser la cloison vésico-vaginale et faciliter Vavivement dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. L'auteur, M. Bourguet, d'Aix, l'un des chirurgiens les plus instruits et les plus actifs de la province, s'est trouvé aux prises avec une difficulté qui a plus d'une fois embarrassé les opérateurs, et récemment encore Foucher et moi-même. Il en a triomphé par un moyen très-simple, qu'il a cru devoir faire connaître. Dans les courtes remarques qui suivent son observation, M. Bourguet reconnaît que divers moyens ont déjà été imaginés dans un but pareil, mais il affirme qu'ils n'auraient pu suffire dans le cas particulier qui s'est offert à lui.

J'approuve complètement l'expédient employé par notre confrère d'Aix et serais tout disposé à l'utiliser à l'occasion. Mais en présence de la variété infinie de cas et dans une matière aussi difficile, je crois qu'un supplément d'information ne saurait être superflu et qu'on ne saurait trop s'étendre sur les embarras qui peuvent assaillir le chirurgien. C'est pourquoi je vais tâcher de résumer ce que mes lectures et mon expérience personnelle m'ont appris [sur ce point spécial. Ce petit chapitre, que les auteurs ont oublié d'écrire, n'a pas pour objet l'étalage d'une vaine érudition, il armera seulement l'opérateur de ressources plus nombreuses dans les cas épineux.

Rappelons brièvement les conditions du fait de M. Bourguet : la perforation siégeait sur la paroi antérieure du vagin, à 5 centimètres de l'orifice vulvaire, à 15 millimètres du col utérin ; elle mesurait 15 à 18 millimètres de diamètre, et l'index s'y engageait sans peine; elle était très-difficile à apercevoir, à cause de son siège élevé et

(1) Cette note, qui faisait partie d'un rapport sur les travaux de M. Bourguet, a été lue à la Société de chirurgie, mais elle a été publiée dans le Bull, de tliér. méd. et chir. 1862, t. LXII, p. 442 et 497.

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surtout d'un froncement de la paroi supérieure du vagin, qui formait -opercule au-devant de l'orifice et le masquait complètement. C'est en vain qu'on plaça la malade sur les genoux et les coudes, qu'on employa le spéculum américain, qu'on déprima fortement la saillie vaginale avec une spatule et la cloison avec un cathéter introduit dans la vessie; on avait toujours grand'peine à voir distinctement le contour de la fistule. Dans ces circonstances, il était impossible, par les moyens ordinaires, d'exécuter un avivement exact et suffisant, temps cependant si indispensable ; c'est alors que M. Bourguet imagina le moyen suivant : une sonde de Bellocq est portée dans l'urèthre jusqu'à la fistule où elle s'engage pour revenir à l'orifice vulvaire. Un ruban assez fort, long de 40 centimètres, est fixé au bouton de la sonde par une de ses extrémités, qui est ramenée au dehors par la vessie et l'urèthre. Il y avait donc ainsi une anse uréthro-vaginale passant par la fistule, avec un chef vaginal et un chef uréthro-vésical. On fixe à ce dernier une sonde de gomme élastique, de 7 millimètres de diamètre, qu'on porte dans la vessie et qu'on enfonce à quelques centimètres au delà de la fistule, jusqu'à ce que le point où est fixé le ruban soit arrivé au niveau de la perforation, on attire alors dans le vagin le chef vésical, on le réunit au chef vaginal et l'on constitue ainsi une anse fermée qui pend dans le vagin; il suffit maintenant d'exercer une traction sur ce lien pour attirer la sonde qui abaisse à son tour la cloison vésico-vaginale et met parfaitement en évidence les bords de la fistule.

Assez volumineuse pour ne pas se plier et passer par la perforation, la sonde est cependant assez flexible pour ne point blesser la muqueuse vésicale sur laquelle elle repose, et de tous les moyens employés pour abaisser la cloison, nul n'est plus innocent.

Chez la malade de M. Bourguet, ce temps préparatoire avait été exécuté dans le décubitus dorsal; ensuite, on revint au décubitus en pronalion et à l'usage du spéculum univalve; le ruban fut confié à un aide qui tira doucement jusqu'à ce que le contour de la fistule devînt apparent. L'avivement fut alors effectué suivant les règles du procédé américain ; on éprouva quelque peine à rafraîchir la commissure antérieure de la fistule, mais on y parvint eiv ramenant dans le vagin l'extrémité vésicale de la sonde élastique, ce qui eut pour effet d'abaisser et de tendre en même temps le bord antérieur de la perforation.

J'arrête ici mon analyse, en ajoutant seulement que six sutures furent appliquées et que la réunion réussit à souhait. Vingt jours plus tard la malade, parfaitement guérie, regagnait ses foyers. C'est, soit

dit en passant, un beau succès de plus à mettre au compte du procédé Bozeman pur, qui fut ici fidèlement suivi (1).

Pour exposer avec quelque méthode les essais faits dans la même direction, nous avons besoin de prendre les choses d'un peu loin. Si l'on excepte les perforations uréthro- vaginales, la plupart des fistules situées au-dessus du col de la vessie sont inaccessibles au regard; il est donc naturel qu'on ait songé à s'aider d'instruments variés et d'attitudes diverses pour explorer la lésion à l'aide de la vue. L'usage du spéculum était ici toutàfait indispensable; aussi quelques instruments de cette espèce furent-ils imaginés dans ce but spécial. Mais voir de l'œil et aborder de la main sont choses bien différentes, et il a fallu chercher le moyen de surveiller directement la marche lente et minutieuse des instruments. Le temps n'est toutefois pas très-éloigné où l'on pratiquait encore l'avivement et la suture à l'aveugle, en se fiant uniquement au sens du toucher. Les ciseaux, le bistouri, les aiguilles étaient conduits sur la pulpe du doigt et réséquaient, avivaient, perforaient tant bien que mal, à l'aventure, les bords de la fistule (2).

C'est à une tentative de ce genre que Dieffenbach assista dans sa jeunesse : bien qu'exécutée par un chirurgien célèbre du commencement de ce siècle, « l'horrible (martervollé) opération dura plusieurs heures, échoua et entraîna même la mort au bout de quelques jours. » L'illustre chirurgien de Berlin en conçut un tel effroi, que, s'il n'avait vu plus tard, à Paris, Dupuyfren guérir une fistule vésico-vaginale avec le cautère actuel, il n'eût jamais osé s'attaquer à cette formidable lésion (3). On sait que s'enbardissant dans

(1) Nous renvoyons, pour plus amples détails, au mémoire de M. Bourguet. Qu'il nous soit cependant permis d'exprimer notre satisfaction en constatant que leschirurgiens de Paris et de la province entreprennent hardiment, et mènent à bonne fin, la cure chirui'gicale des fistules vésico-vaginales. Nous présagions des succès à ceux d'entre eux qui, après avoir étudié soigneusement les procédés nouveaux, les exécuteraient scrupuleusement. Notre espérance se réalise, et nous savons que nos amis de province, MM. Denucé, Azam et Ollier sont entrés dans la même voie. Si d'ici à peu les tentatives se multiplient dans les grandes cités et dans les petites, peut-être sera-t-il permis à nos chers collègues, Follin, Foucher et à nous-même, de nous en réjouir et de croire que nous avons quelque peu contribué à cet intéressant progrès, en vulgarisant de notre mieux les procédés perfectionnés des des opérateurs américains.

(2) En 1812, Nœgele, l'inventeur des instruments unissants et de plusieurs procédés ingénieux de suture, ne songe point à utiliser le spéculum pour cette opération, et cependant, dès le dix-septième siècle, l'emploi de cet instrument avait été recommandé par Roonhuysen.

(3) Medieinische Zeitung. von dem Verein fur Heilkunde in Preussen. — Berlin, 1836, p. 117.

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la suite, il fit des essais multipliés et varia beaucoup les procédés de suture; mais il s'attacha surtout à rendre les fistules accessibles, en attirant au dehors la cloison vésico-vaginale (1), idée importante, qui a trouvé beaucoup d'adhérents.

L'emploi des spéculums et les tractions exercées sur la paroi où siège la perforation, remplissent assez bien le but, mais sans doute ils furent parfois inefficaces, ou du moins ne parurent pas toujours suffisants, car une foule d'expédients furent imaginés pour amener la fistule à l'extérieur, dans le double but sans contredit de la voir distinctement et surtout de l'opérer presque à ciel ouvert. Cette dernière intention, bien qu'un peu dissimulée, n'est guère contestable; en effet, depuis longtemps certains auteurs avaient avancé que le décubitus sur les genoux et les coudes remplit d'une manière complète, et clans la plupart des cas, le premier desideratum. Si, au lieu d'adopter généralement celte attitude si favorable, les chirurgiens ont mieux aimé gémir sur les prétendues tortures qu'elle impose aux opérées, je les soupçonne d'avoir moins pensé au côté humanitaire qu'à leur commodité personnelle, peu soucieux qu'ils étaient d'aller opérer laborieusement à plusieurs pouces de profondeur dans un vagin encombré d'instruments dilatateurs.

Sans avoir le cœur plus endurci, mais en possession d'un appareil instrumental plus parfait, moins compliqué, les opérateurs du temps présent font coucher les femmes sur les genoux et les coudes ou même sur le côté, et, sans autre préparation, ils voient, atteignent, avivent et suturent, le tout sans beaucoup de peine, la presque tolalilé des fistules vésico-vaginales.

Tout en restant convaincu qu'il est préférable d'opérer sur place que d'attirer de vive force les parties à l'extérieur, et que, par conséquent, le décubitus en pronation ou sur l'une des hanches (M. Sims) frappe de stérilité la plupart des moyens proposés pour abaisser la cloison, nous croyons utile de rappeler ces moyens, non pour en généraliser l'usage, mais pour les recommander à titre de ressources exceptionnelles, car nous reconnaissons qu'il existe des fistules d'un

(!) Cependant Dieffenbach, en 1845, dans l'œuvre capitale, fruit de son immense expérience et reflet de son incomparable habileté, décrit encore complaisamment un procédé à exécuter avec l'aide seul du toucher. A la vérité, voici ce qu'il en dit : « L'application de la suture par le toucher seul est une tâche difficile qui exige beaucoup de pratique et une grande imagination. On doit se figurer qu'on est aveugle, et qu'on a des yeux au bout des doigts ; on ne doit opérer de la sorte que si l'on ne peut amener la fistule en vue par la traction et que l'étroitesse trop grande des parties ne permette pas d'introduire le spéculum. » — Operative Chirurgie, t. I, p. 562.

verneuiu 53

834 FISTULES YÉSICO-VAGINALES.

abord très-difficile, même dans les altitudes que nous préconisons. Or, la première condition pour exécuter les opérations délicates d'une manière méthodique, c'est de voir ce que l'on fait, sans quoi on omet facilement une petite précaution, on avive imparfaitement, on place mal une suture et, en définitive, on recueille l'insuccès. Moins une fistule vésico-vaginale est accessible, moins on a de chances de la guérir.

Plusieurs causes assez distinctes peuvent soustraire plus ou moins complètement la lésion au regard et à l'abord des instruments. J'en ferai rénumération sommaire :

A. Il existe dans l'intérieur du vagin, au-dessous de la fistule, des brides transversales plus ou moins saillantes ou un rétrécissement plus ou moins long et étroit, qui masquent tout à fait la perforation. Les cas de ce genre sont très-communs, tous les auteurs en rapportent des exemples.

B. La partie supérieure du vagin, siège de la fistule, est fixée par des adhérences plus ou moins fortes et courtes à la face postérieure du pubis, là où l'œil ne peut parvenir.

C. Quoique siégeant au niveau du bas-fond, l'orifice fistuleux est relégué au centre d'une dépression infundibuliforme, dont, la formation est due à la rétraction inodulairc, à des adhérences extra-vaginales, à des brides cicatricielles.

D. Enfin la fistule est difficile à voir, parce qu'elle occupe les bords latéraux du vagin et surtout les côtés du cul-de-sac vagino-utérin. La profondeur à laquelle elle est placée la rend déjà peu visible; mais ce qui gêne surtout l'exploration, c'est que les perforations latérales sont souvent compliquées d'adhérences solides aux parois pelviennes, adhérences qui ne permettent pas la mobilisation et la migration vers la vulve de la région du vagin occupée par la fistule. Quoique mon expérience soit encore limitée, j'ai observé déjà la plupart de ces dispositions, et j'ai eu à lutter contre elles. Dans un cas remarquable, qui appartenait à la quatrième catégorie, je partageai l'avis qu'il n'y avait point lieu d'opérer. Yoici un extrait des notes que j'ai recueillies sur ce cas en 1861.

Obs. J'ai examiné, avec MM. Blot etPiichet, une femme accouchée à la Clinique quelques mois auparavant, et qui était entrée dans le service de ce dernier chirurgien pour y cire traitée d'une fistule vésico-vaginale. M. Blot, qui a fait, je crois, recueillir cette observation, essaya vainement de découvrir après l'accouchement les limites précises de la perforation, quoiqu'elle eût assez de largeur pour permettre l'introduction facile de deux doigts dans la vessie et qu'elle donnât issue à un prolapsus vésical volumineux.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 835

M. Blot se joignit à M. Richet et à moi-même dans les examens ultérieurs, mais nous ne fûmes pas plus heureux; des explorations multipliées tentées dans toutes les postures imaginables et avec tous les spéculums possibles, ne nous permirent jamais de voir la perforation dans son ensemble. On n'en apercevait que la portion la plus rapprochée de la ligne médiane et encore à grand'peine, à cause du prolapsus presque incoercible de la vessie. Par le toucher, on constatait que la fistule, siégeant très-haut à gauche, occupait la partie latérale antérieure et supérieure du cul-de^sac vaginal; elle semblait s'étendre obliquement entre le pubis et l'utérus, elle était entourée d'une masse considérable de tissu cicatriciel qui la fixait solidement, ainsi que la matrice, au détroit supérieur du bassin vers le niveau de la crête pectinéalc. Le doigt se perdait au milieu de nombreux lobules indurés et inégaux, dont un certain nombre représentaient sans doute les débris du col utérin. J'exprime ce doute, parce qu'il nous fut toujours impossible d'apercevoir ce dernier organe avec le spéculum. Je n'ai pas besoin de dire que l'étendue et la solidité des adhérences immobilisaient d'une manière absolue le pourtour de la fistule et rendaient impossible toute tentative d'abaissement de la matrice ou de la cloison vésico -vaginale. M. Richet pensait que la seule opération praticable serait l'oblitération du vagin; à coup sûr la suture ne pouvait pas être mise en question.

Heureusement que les difficultés sont d'ordinaire moins insurmontables.

Dans la première opération que j'ai pratiquée, le vagin, sans présenter de rétrécissement cicatriciel, était toutefois très-peu spacieux, et comme la fistule était en même temps très-profonde, j'eus de la peine à opérer. Dans un autre cas, je fus gêné par une disposition tout à fait inverse : la fistule était petite et la paroi vaginale très-mobile, très ample, en quelque sorte exubérante; elle formait de gros plis qu'il fallait réprimer et refouler à chaque instant pour apercevoir l'orifice. Dans un troisième cas, la paroi vaginale était le siège d'un pli profond déterminé par une forte bride eu forme de colonne longitudinale, la perforation occupait le fond du pli. J'ai vu récemment une dame qui a été opérée trois fois par deux chirurgiens célèbres de Paris. Elle n'est point guérie. Sur un des côtés du vagin existe une dépression infundibuliforme qui admettrait tout au plus une sonde de femme et dont l'œil ne voit point le sommet; c'est au fond de cette dépression que siège l'orifice anormal que je n'ai pu voir tout d'abord, mais dont l'existence m'a été facilement démontrée par une injection laiteuse. Enfin, dans la dernière opération que j'ai pratiquée,

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la difficulté de voir la fistule tenait d'abord à l'existence d'une bride transversale sous-pubienne, cloisonnant le vagin, puis à des adhérences solides qui maintenaient la fistule appliquée derrière la symphyse.

Les conditions que je signale ne paraissent donc pas rares et les obstacles peuvent même siéger hors des voies génitales. Ainsi Bauchel opéra deux fois une malheureuse femme qui avait une sorte de fausse ankylose double des articulations coxo-fémorales. Cette difformité rendait très-difficile l'introduction convenable du spéculum et par là ne fut pas sans influence sur l'insuccès des opérations.

En signalant ces obstacles, je laisse de côté les fistules vésicoutérines, cachées par le museau de tanche, puis les fistules urétéro- . utérines, aussi bien que ces orifices invisibles et introuvables à première vue, en raison de leur extrême élroitesse (1).

Et maintenant, jetons les yeux sur les différents moyens qui ont été spécialement mis en usage pour favoriser l'inspection de la fistule et pour l'amener à la vulve, en un mot, pour faciliter l'aviveinent ou le passage des sutures. Je ne les préconise pas invariablement; car, je le répète, ils me paraissent inutiles quand les spéculums et les attitudes suffisent, et doivent être réservés seulement pour les cas exceptionnels auxquels j'ai fait allusion plus haut; leur énumération démontrera que, pour la plupart, ils peuvent être utiles si on les emploie avec discernement, suivant l'espèce d'obstacle qui empêche l'abord de la fistule, mais elle montrera tout aussi évidemment qu'ils ne sont pas tous innocents et dépourvus d'inconvénients intrinsèques. On ne saurait admettre, en effet, qu'il soit indifférent de labourer la muqueuse vaginale avec une série de crochets, d'implanter deux ou trois érignes dans le col utérin, de presser pendant longtemps sur la muqueuse vésicale avec des corps durs, de dilater de force l'urèthre, d'entraîner, bon gré mal gré, le vagin, la matrice et ses annexes jusqu'à la vulve, d'inciser les parties extérieures saines, etc., toutes violences dont on s'abstient dans les cas ordinaires par l'emploi

(I) Je donne ici quelques indications bibliographiques pour les praticiens qui voudraient approfondir ce point particulier. — J.-'Li Petit, obs. de madame de"*, — Ghopart, Maladies des voies urinaires, édit. Pascal, 1830, t. I, p. 482. — Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 319, 3-20, 322, 351, et obs. 100, 102, 103; Fistules vésico-utérines, obs. 22 et 23. — Thèse de M. Cafezogle, n° 97,1859, p. 31 et 42. — Bozeinan, obs. 2, II, 10, 17, 20, 27. — Baker-Brown, obs. 5, 8, 11. — Eben VVatson, obs. 6, 3Iedic. Times, 1860, t. I, p. 617. — Simon, de Darmstadt, premier mémoire, obs. 6; deuxième mémoire, obs. 5 et 9. — Thèse de Demetropoulos, 1857, p. 11 et 29, etc., etc. — lrc obs. de Deybcr, Répertoire d'aualomie, <■• V, etc., etc.

FISTULKS VÉSIC0-VAG1NALES. 837

du spéculum univalve et des décubilus en pronation ou sur le côté, en un mot, quand on opère la fistule in situ.

A. Opérations préliminaires sanglantes destinées à agrandir le vagin ou la vulve. A celte catégorie appartiennent : 1° les débridemenls, les incisions, la dilatation destinés à détruire les brides, les diaphragmes, en un mot, les rétrécissements du vagin, qui rendent l'opération principale plus ou moins malaisée, sinon impossible. Chopart, le premier, je crois, fit une incision de cette espèce, non pour faire la suture, il est vrai, mais pour reconnaître la fistule (1). Je ne cite pas d'autres auteurs, parce que cette pratique, d'une utilité incontestée, est devenue vulgaire. Jobert, gêné dans un cas par une bride transversale située au-dessous de la perforation, Yexcisa (2);

2° Les incisions pratiquées sur la vulve et sur le périnée (Baker- Brown (3), Maisonneuve (4); condamnée par Jobert (5), avec assez de raison, je pense, la périnéotomîe préalable me paraît devoir être bien rarement indiquée.

B. Manœuvres préliminaires non sanglantes destinées à abaisser la fistule. Elles s'exécutent directement sur la fistule, sur la cloison vésico-vaginale, ou sur le col de l'utérus.

1° Sur les lèvres de la fistule, qu'on saisit et qu'on attire avec des pinces à pansement, à griffes ou de Museux, avec des crochets mousses, des érignes (Roux, Dugès, Jobert, Luke, Dieffenbach), avec les doigts nus (Jobert), ou l'index recourbé et recouvert d'undoiglier (Malagodi). Au lieu d'agir sur les lèvres de la fistule par traction de bas en haut, on peut les abaisser par pression exercée de haut en bas, c'est-à-dire en poussant de la vessie vers le vagin. A cette variété se rapporte l'introduction du doigt dans la vessie par l'urèthre ; on sait que Sanson a osé faire deux incisions au canal pour permettre l'introduction du doigt; ce moyen, trop vanté par Michon (G), imité par Lenoir (7), doit être rejeté : d'abord parce qu'il en est de meilleurs, ensuite parce que les femmes, fussent-elles guéries de leur fistule, seraieut foit exposées à une incontinence d'urine consécutive, prévue par Dieffenbach, Operalive Chirurgie, t. II, p. 575, et réalisée dans la deuxième observation de Lenoir (1847).

(1) Chopart, Maladies des voies urinaires, t. I, p. 483, édit. Pascal, 1830.

(2) Jobert, Fistules vésico-utérines, 1852, obs. 23, p. 217.

(3) Baker-Brown, On vesico-vaginal pstula, 1858, p. 14.

(4) Maisonneuve, Mém. de la Soc. de chirurgie, t. III, p. 223, obs. 4.

(5) Jobert, Fistules vésico-utérines. Introduction, p. 13.

(6) Michon, Thèse de concours, 1841, p. 82.

(7) Lenoir, Même thèse, même page, puis Chirurgie plastique de Jobert, t. II, p. 525. — Lenoir a donc eu recours deux fois au moins à ce moyen.

838 FISTULES VÉSIGO-VAGINALES.

Nous rangeons dans cetle catégorie l'expédient de M. Bourguel, qui s'est montré innocent et efficace; mais nous devons dire qu'un moyen très-analogue avait déjà été imaginé par Leroy (d'Étiolles) et réalisé à l'aide d'un instrument spécial, assez ingénieux cependant; nous n'hésitons pas à donner la préférence à la sonde de M. Bourguet, qui ne grossit pas l'arsenal instrumental, qui se trouve partout, s'applique aisément, et convient à des fistules de diverses dimensions. Enfin, le fil qui pend dans le vagin serait moins gênant que la lige métallique de l'instrument de Leroy (1).

Depuis longtemps Reybard a proposé, de son côté, l'usage d'une sonde flexible, recourbée en anse et traversant la fistule, un des chefs passé par l'urèthre, l'autre par le vagin. La concavité de l'anse répond à la lèvre antérieure delà fistule, qu'on attire de cetle façon d'arrière en avant vers la vulve (2). Un chirurgien dont le nom m'échappe a remplacé dans le même but la sonde flexible par un ruban de fil. C'est encore une simplification.

2° Sur la cloison. Il est bien clair que les tractions ou les pressions exercées sur les bords de la fistule ne pourront mobiliser celle-ci que grâce à la laxité delà cloison vésico-vaginale elle-même, qui suit et cède en même temps. Les moyens que nous allons indiquer se rapprochent donc sensiblement des précédents, mais ils en diffèrent toutefois en ce qu'ils laissent tout à fait libres les bords de la fistule, c'est-à-dire la région même où doivent agir les instruments; c'est un petit avantage. En effet, dans une des observations de Dieffenbach (la plus remarquable certainement), on avait implanté dans la circonférence de l'ouverture une couronne de crochets aigus. Or, pour l'avivement, on dut successivement ôter chaque crochet pour laisser passer le bistouri, puis le remettre après pour tenir toujours la fistule en vue (3).

C'est à Dieffenbach lui-même que nous devons un procédé pour abaisser la cloison vésico-vaginale. Le spéculum mis en place, il introduisait dans le vagin une longue pince à griffes, avec laquelle il saisissait la paroi vaginale derrière la fistule, après quoi une seconde

(1) Leroy (d'Étiolles), Mémoire sur des moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginqîes, présenté à l'Académie des sciences, août 1842. ■ — Nous ne citons que le point d'histoire, et nous croyons inutile de donner la description d'un instrument qui nous paraît superflu.

(2) Reybard. communication à l'Académie de médecine, 1855.

Le travail de cet auteur n'a pu être publié in extenso jusqu'à ce jour. Nous espérons que d'ici à peu les moyens ingénieux du chirurgien lyonnais ne seront pas inédits.

(3) Dieffenbach, Medicinische Zeitung. Berlin, 1836, p. 119.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 839

pince était implantée au-devant de l'ouverture. Les deux instruments étant réunis dans la main droite, on retirait le spéculum de la main gauche. On tirait doucement pour effectuer l'abaissement du vagin; si la tension devenait trop forte, on implantait deux crochets sur les côtés, et on tirait simultanément sur les quatre instruments jusqu'à ce que la perforation devînt visible entre les petites lèvres. — Toute la manœuvre, ajoute Dieffenbach, est analogue à celle de Lisfranc, quand il attire au dehors le col de l'utérus pour l'extirper, en cas de cancer (1).

La multiplicité des instruments appliqués autour de la fistule devait certainement gêner l'exéculion des temps ultérieurs de l'opération ; aussi comprend-on qu'on ait cherché à simplifier la manœuvre, surtout s'il suffit d'attirer une seule des lèvres de la fistule ou de déprimer une bride trop saillante. Les crochets dont les dents pourraient, d'ailleurs, lacérer la muqueuse vaginale, pourraient être avantageusement remplacés par une anse de fil passé à travers la muqueuse vaginale seule et servant à attirer et à fixer en même temps l'une des deux lèvres et la partie attenante de la cloison. Foucher a utilisé ce moyen si simple pour aborder la lèvre antérieure de la fistule. Nélaton nous a dit avoir agi de même sur la lèvre postérieure et avec grand succès. Ces ligatures adjuvantes sont retirées lorsque l'opération est terminée.

II n'est pas jusqu'aux sutures elles-mêmes, lorsqu'elles sont en place, qui ne puissent remplir un but analogue, c'est-à-dire tendre les lèvres de la fistule et abaisser la région opérée. Vers 1839, Kilian,de Bonn (2), avait imaginé un procédé particulier pour opérer les fistules longitudinales; or, lorsqu'il avait placé le premier fil, il s'en servait pour attirer toute la fistule, ce qui rendait un grand service. Dans le procédé type qu'il décrit, en 1856, il revient encore sur cette manœuvre et la préconise.

Malgaigne, en 1847, répéta avec succès l'opéralion de Jobert. Il plaça deux sutures et les noua; a avant de couper les fils, il s'en servit pour attirer au dehors la portion de la vessie qu'ils étreignaient et séparer cet organe de scs'atlaches au col utérin, car les pinces implantées sur les lèvres du col le gênaient et furent ôtées. Une autre incision fut faite en avant de la fistule, puis les fils furent coupés près des nœuds (3). »

(1) Même indication et Operative Chirurgie, t. I, 5G0 et petssim.

(2) Die rein-cltirurgischen Operàiibnen des Gehirtsftelfers. Iîonn, 185G; 28 édit., p. 352, 353.

(3) Revue méd.-chirurg., t. If, p. 303, 1817.

Dans sa récente communication à la Société de chirurgie, Morel- Lavallée a indiqué les services que peut rendre une anse de fil placée à l'extrémité inférieure d'une fistule longitudinale, pour tendre les lèvres et favoriser à la fois l'avivement et le passage des deux fils. Deux fois j'ai utilisé de mon côté la première suture placée après l'avivement, afin d'attirer la fistule et de rendre plus aisé le passage des autres fils; une des observations contenues dans le numéro de janvier des Archives de médecine en fait mention. L'autre fait sera prochainement publié.

C'est également pour abaisser la cloison en totalité, et par conséquent la fistule, que Lallemand, en 1833 (1), M. Hayward, de Boston, en 1839, introduisaient dans la vessie une sonde conduite au delà de la fistule et qui, par un mouvement d'élévation imprimé au pavillon, portait la paroi antérieure du vagin en bas et en avant, jusqu'à ce que la perforation fût librement exposée à la vue. Cette sonde est confiée à un aide (u2); M. Baker-Brown l'a remplacée par un gros cathéter en bois (3). On comprend que ce moyen puisse être efficace lorsque la fistule n'est pas très-profonde, que la cloison est bien mobile et surtout que les parties sont bien relâchées, grâce au sommeil ancslhésique. C'est pourquoi il pourrait être utilisé, si l'on jugeait opportun d'opérer dans la position de la taille.

Kilian recommande l'emploi d'un cathéter d'homme ou d'une baguette d'argent flexible à laquelle on donne une courbure semblable; après avoir introduit l'instrument dans la vessie, on lui imprime un mouvement de rotation, de manière à ce que sa concavité soit dirigée du côté du vagin ; on s'en sert alors comme d'un crochet pour attirer vers la vulve les parties molles situées derrière la fistule et les abaisser en même temps. De nombreuses expériences sur le vivant engagent Kilian à recommander vivement ce procédé, qui n'est pas, dit-il, aussi employé qu'il le mérite (4).

3° Sur le col de l'utérus. Nous n'avons ici qu'un seul procédé, mais il est si efficace, si commode, que pendant longtemps il a détrôné tous les autres : c'est l'abaissement indirect de la fistule à Vaide de tractions opérées sur le col utérin. C'est à Jobert qu'appartient sans conteste le mérite d'avoir appliqué à l'opération de la fistule vésico-vaginale une manœuvre préliminaire qui était dans la science

(1) Obs. de Françoise Fépon.

(2) American Journal, 1839, t. XXIV, p. 283 et suivantes.

(3) On vesico -vaginal fistula, obs. de Mss K".

(•i) Die rein-cliirurgischen Operationen des Geburtshelfers, Bonn, 1856, 2e édit. p. 349.

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depuis près de cinquante ans, mais réservé à d'autres usages. L'abaissement de l'utérus, en rendant la fistule très-accessible, présente encore cet avantage que les instruments destinés à opérer celte manœuvre ne conlondent ni ne blessent le pourtour même de la perforation et ne gênent nullement les actes opératoires proprement dits. Il en est autrement quand on implante des crochets sur le contour de la fistule ou sur ses lèvres, quand on saisit ces dernières avec des pinces, au risque de Jéser plus ou moins la muqueuse vésicale, etc.

On s'étonne qu'une modification si simple et pourtant si avantageuse ait tant tardé à se produire. Osiander, au début de notre siècle, avait imaginé, pour faciliter l'amputation du col utérin, de traverser cet organe avec des anses de fil et de l'attirer ainsi jusqu'à l'orifice vulvaire. Lisfranc, puis Dupuylren, se servirent des pinces de Museux dans le même but. et même pour faciliter l'ablation de certains corps ou polypes fibreux. Dieffenbach, en 1836, et celte fois pour pratiquer l'opération qui nous occupe, implantait des érignes dans la paroi .vaginale, imitant, disait-il, la manœuvre de Lisfranc pour l'amputation du col. Horner avait déjà songé, dans un autre but à la vérité, à maintenir le col utérin abaissé d'une manière permanente, au moyen d'un instrument qui s'implantait dans le col (1). Le pas qui restait donc à franchir était étroit; il ne le fut cependant que vers 4845, quand Jobert fit connaître sa seconde série de procédés.

Ce moyen simplifiait d'une manière singulière le manuel de l'opération, aussi les cbirurgiens reprirent courage et obtinrent par-ci par-là quelques succès. Si j'osais énoncer ma pensée tout entière, j'attribuerais volontiers la réussite inespérée de Jobert à celte simple manœuvre plutôt qu'aux autres temps de son procédé. En effet, il ne modifiait sensiblement ni l'avivement, ni la suture, ni la sonde à demeure, ni les soins consécutifs; mais il exécutait les actes opératoires proprement dits (avivement, passage et constriction des fils) avec une précision presque inconnue jusqu'alors ; il faisait mieux, parce qu'il voyait mieux, et réunissait plus exactement.

Mais il ajoutait, dira-t-on, ces incisions, ces débridements, ces décollements qui constituent l'essence de la mélhode dite autoplaslie pur glissement et en expliquent les succès. A quoi je répondrai sans hésiter que tous ces délabrements rendent l'opération, suivant moi, plus compliquée et plus sérieuse sans assurer mieux sa réussite, et qu'ils sont, sinon très-périlleux, au moins inutiles dans la grande majorité des cas.

(1) Gazette médicale de Paris, 1838, p. 124.

Si la discussion s'engageait sur ce point, j'invoquerais l'autorité de MM. Simon, Roser, Bozeman et quelques autres qui ont déjà conclu, comme je le fais, au rejet des susdites incisions pratiquées toujours et quand même; puis, j'examinerais la liste déjà longue de guérisons obtenues sans elles; enfin, si j'étais seul de cet avis, je me ferais fort de prouver par le raisonnement, et encore mieux par les faits publiés, que l'on a étrangement abusé de ces adjuvants dangereux sans avoir démontré péremptoirement leur influence décisive clans les cas à issue heureuse.

Si j'analyse comparativement le procédé de Jobert et ceux de ses prédécesseurs, j'y trouve trois temps distincts :

1° Une opération préliminaire très-supérieure dans le premier, absente ou défectueuse dans les seconds;

2° Une opération fondamentale, la réunion à peu près semblable des deux côtés ;

3° Des opérations adjuvantes, incisions, dissections, débridements propres au procédé Jobert.

Supprimons ce troisième temps qui, s'il n'a pas toujours compromis le succès, n'y a du moins pas souvent contribué. Accordons des deux côtés une valeur égale aux moyens de réunion ; dès lors la supériorité incontestable de l'acte préparatoire nous rend compte de succès inusités jusque-là, mais qui devaient être surpassés encore par les perfectionnements si remarquables introduits dans le manuel de l'acte fondamental, c'est-à-dire la suture.

Par une destinée commune à beaucoup de progrès réels, mais encore incomplets, l'abaissement forcé de l'utérus, après avoir rendu les plus signalés services, doit être désormais abandonné comme mesure générale (1). Ce temps préliminaire n'est plus nécessaire, puisqu'on peut facilement opérer sur place. Toutefois, je ne pense pas que la déchéance doive aller jusqu'à la proscription. L'expédient susdit restera utile à tifre exceptionnel et dans les conditions spéciales; je cite, par exemple, les fistules vésico-utérines, certaines fistules utéro-vésico-vaginales, et enfin, pour revenir au sujet spécial de cette note, quelques fistules d'un abord difficile.

Et pour montrer que je ne suis point exclusif, tout aussi bien que pour étayer ma restriction, il me suffira de dire que, dans un cas récent, j'ai eu recours précisément à l'abaissement forcé de l'utérus, qui m'a rendu les plus grands services pour exécuter l'opération.

(1) Jobert lui-môme, après avoir étrangement abusé de ce moyen, y a presque complètement renoncé maintenant, ce dont nous le félicitons.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 843