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premier placé un peu au-dessus du sommet de la déchirure; le dernier, à l'endroit où devait se trouver la future commissure vulvaire. Les deux points supérieurs répondaient à la cloison; les trois inférieurs à la face vaginale du périnée proprement dit.

Tous les fds furent placés à l'aide de petites aiguilles légèrement courbées vers la pointe, comme s'il s'agissait d'une fistule, rectovaginale, c'est-à-dire qu'ils perçaient la muqueuse vaginale à un bon centimètre du bord avivé. Ils rampaient obliquement sous cette tunique et ne réunissaient qu'elle seule. Même au niveau des points supérieurs, les fils n'atteignaient point la muqueuse rectale.

Pour le périnée, j'usai de la suture enchevillée, et je plaçai d'avant en arrière trois fils distants d'un centimètre environ et pénétrant à des profondeurs diverses. Je suis forcé d'entrer ici dans quelques détails, pour faire comprendre la modification que j'ai fait subir à cette suture.

Dans le procédé ancien, le fil moyen formait une anse plus longue que l'antérieur et le postérieur; en effet, l'aiguille plongée à travers la peau se dirigeait en haut et en dedans et venait sorlir sur la lèvre de la déchirure, tout près du sommet de celte dernière, rampant ainsi dans l'épaisseur de la partie inférieure de la cloison, à distance égale des faces vaginale et rectale; puis l'aiguille plongée en sens inverse, c'est-à-dire de dedans en dehors et de haut en bas, complétait l'anse, qui par sa position devait rapprocher et affronter le sommet du V formé par la déchirure, ou en d'autres termes, réunir la cloison déchirée de manière à prévenir la persistance d'une fistule recto-vaginale.

Les deux autres anses étaient conduites beaucoup moins profondément, l'une du côté du vagin, l'autre du côté du rectum; il résultait de celte disposition que les deux moitiés du périnée étaient bien rapprochées du côté de la peau, mais très-imparfaitement du côté du vagin, du rectum et surtout au niveau de la cloison, c'est-à-dire dans l'endroit le plus mince, où l'affrontement étroit diminuait considérablement les chances d'adhésion primitive. Ce qui démontre que ce procédé était défectueux, c'est la fréquence des fistules recto-vaginales à la suite des opérations de Roux et de ses imitateurs.

En effet, pour peu que les lèvres de la plaie bâillent du côté du rectum, une parcelle de matière fécale ou même les gaz intestinaux, très-nuisibles à la réunion immédiate, s'interposent dans la fissure et font manquer l'adhésion ; aussi quelques chirurgiens ont-ils conseillé de placer de haut en bas sur la muqueuse rectale quelques points séparés, ou même de pratiquer une suture en surjet. Mais la muqueuse

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intestinale supporte mal la constriction et le contact des corps étrangers ; puis, l'ablation des sutures rectales, peu facile à cause de l'étroitesse de l'anus, pourrait compromettre le succès d'une adhésion encore faible, de sorte qu'il m'a paru préférable de remplir la même indication en évitant les inconvénients de la suture rectale directe. Je crois y être parvenu en faisant de la suture enchevillée une suture périnéo-rectale, et voici comment :

Pour placer le fil périnéal le plus antérieur, je plongeai l'aiguille à quinze millimètres du bord gauche de la plaie, à quelques millimètres en arrière de la surface vaginale du futur périnée ; je la dirigeai de bas en haut, de dehors en dedans et d'avant en arrière, et fis sortir sa pointe tout proche de la muqueuse rectale, c'est-à-dire dans le liséré que j'avais ménagé le long de cette muqueuse en faisant l'avivement.

En traversant symétriquement et en sens inverse les parties molles de la, lèvre droite de la plaie, je complétai cette première anse, dont le sommet se trouvait à cinq ou six millimètres seulement de l'angle supérieur de la déchirure; la seconde suture, qui occupait la partie moyenne, avait moins d'étendue verticale, car le sommet de son anse traversait le liséré rectal à un centimètre environ au-dessous du premier point.

Enfin, le troisième point, très-rapproché de l'anus, embrassait encore une moindre hauteur de parties molles, tout en parcourant un trajet analogue. Ces trois sutures échelonnées remplissaient parfaitement le but; elles rapprochaient fortement vers la ligne médiane les parties profondes du périnée, et sans intéresser directement la muqueuse rectale, affrontaient cependant fort exactement ses deux lèvres, comme je pus m'en assurer en portant doucement mon doigt dans le rectum, examen qui me démontra du même coup que les anses des sutures ne se sentaient aucunement dans l'intestin.

L'ablation des fils ainsi placés ne présente ni difficultés ni danger pour la réunion effectuée.

Lorsque les cinq points vaginaux elles trois points du périnée furent en place, je substituai les fils métalliques d'argent d'un quart de millimètre aux fils de soie préalablement introduits, ce qui se fit sans aucune difficulté. Puis, la plaie soigneusement lavée à l'eau froide, abstergée et débarrassée des caillots, je procédai à la réunion. Je serrai d'abord les fils vaginaux en les tordant à la manière de M. Sims, puis, tirant fortement sur les trois fils inférieurs, j'affrontai du même coup les deux moitiés du périnée et la muqueuse rectale. La première série de sutures avait reconstitué l'orifice vulvaire ; la se-

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concle reforma un orifice anal très-régulier. Les fils du périnée étaient simples; pour les fixer sur les chevilles (deux bouts d'une sonde ordinaire de gomme élastique de 4 millimètres de diamètre), j'enfilai chacun des six chefs métalliques dans une petite aiguille à suture courte et forte, avec laquelle je traversai de part en part les chevilles à distance convenable, après quoi chaque chef fut assujetti à l'aide d'un coulant de plomb comprimé avec une forte pince.

Comme cela s'observe habituellement avec la suture enchevillée, les parties profondes étaient très-bien adossées ; mais, entre les chevilles, les parties molles formaient un bourrelet saillant d'avant en arrière, avec un hiatus médian répondant à la peau. Pour réunir celle-ci, je plaçai très-superficiellement deux points de suture entrecoupée avec des fils de soie très-fins.

Tout étant terminé, une injection froide abondante fut poussée dans le rectum et le vagin, la région fut lavée, essuyée, et la malade reportée dans son lit.

L'opération proprement dite avait duré plus d'une heure; mais la réunion, de quelque côté qu'on l'examinât, ne laissait rien à désirer. La région avait repris sa configuration normale de la façon la plus complète. L'urine fut évacuée au moyen du cathéter, et bientôt après l'opérée prit une tasse de bouillon et s'endormit quelques moments.

Arrêtons-nous quelques instants sur le procédé opératoire : on trouvera peut-être que la complication en est grande, et l'on m'opposera des cas nombreux où la réussite a été obtenue à bien moins de frais ; à quoi je répondrai qu'on ne publie guère les insuccès, et qu'en présence des modifications et des additions qu'on a successivement fait subir aux procédés primitifs trop simples, il faut soupçonner que la nécessité ou l'expérience ont inspiré ces complications successives. Pour assurer la réunion, qui n'est pas aussi constante qu'on pourrait le croire d'après les faits publiés, on a recommandé les sutures vaginale, rectale et périnéale associées, puis toutes les variétés de suture et jusqu'aux instruments unissants. Dans la crainte de la persistance d'une fistule recto-vaginale et pour soustraire la plaie au contact des matières vaginales, M. Langenbeck a imaginé un procédé bien plus compliqué encore, puisque, dans ce but spécial, il décolle au loin la muqueuse vaginale pour en faire un lambeau qu'il abaisse jusqu'à la vulve. Enfin comme opération adjuvante, et pour éviter la tension des lèvres réunies ou les violences exercées par les matières fécales, on a pratiqué sur les côtés de la suture périnéale de larges incisions libératrices, ou bien l'on a divisé sous la

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peau ou à ciel ouvert le sphincter anal d'un côté ou même en deux endroits.

Si l'on considère que j'ai supprimé ces accessoires qui ne manquent pas de gravité, et que je les airemphcés par les seules ressources de la synthèse, on m'accordera qu'à la longueur près de l'acte opératoire, j'ai pratiqué une opération plus simple, et qui cependant réunissait des chances suffisantes de succès.

En effet, j'avais pour réussir plusieurs cordes à mon arc, si je puis employer cette locution vulgaire; j'avais en effet deux sutures bien distinctes : l'une vaginale, l'autre périnéo-reclale (je fais abstraction des points cutanés) ; et la réussite d'une seule de ces sutures assurait le succès.

Supposons l'adhésion réalisée seulement du côté du vagin, où elle était bien probable, tout le reste manquant, la paroi antérieure du périnée était reconstituée, et je me trouvais dans les conditions d'une fistule anale médiane et antérieure; quelques jours après l'opération, la cicatrisation secondaire se chargeait de compléter la cure; si, au contraire, la suture périnéo-rectale était seule couronnée de succès, l'intestin était fermé, et j'avais une simple plaie longitudinale de la muqueuse vaginale et de la commissure de la vulve, déjà recouverte de bourgeons charnus et qui se serait réunie par seconde intention. Ce n'est pas sans y avoir mûrement réfléchi que j'ai mis de côté les opérations adjuvantes dont je parlais tout à l'heure; mais comme je crois qu'elles ne doivent pas être érigées en règle et qu'elles doivent être réservées pour des cas très-exceptionnels, je dirai que dans le cas présent elles auraient été tout à fait superflues.

A quoi peuvent répondre en effet les incisions latérales que Dieffenbach appliquait si libéralement? A faire cesser une tension notable des parties réunies et à remédier par la migration des parties voisines à une perte de substance produite par la lésion primitive. Or ici, après la réunion, il n'y avait aucune tension, le rapprochement s'était fait sans difficulté, et l'affrontement était aussi exact que possible. Dès lors il était tout à fait contre-indiqué de faire au périnée deux entailles profondes, douloureuses à pratiquer, longues à cicatriser, et laissant la porte ouverte à tous les accidents des plaies.

J'en dirai tout autant de l'incision du sphincter. La réunion effectuée, j'introduisis mon doigt dans l'anus; cet orifice avait conservé des dimensions suffisantes; il était partout souple et extensible. Je supposai donc qu'à l'époque de la première défécation il céderait facilement et n'opposerait à l'issue des matières fécales qu'une résistance modérée. D'ailleurs je comptais reculer le plus possible la première

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garde-robe, et j'avais l'espoir qu'à cette époque la cicatrice serait assez solide pour soutenir l'effort, surtout si l'on prenait toutes les précautions nécessaires pour l'amoindrir. Je ferai d'ailleurs remarquer que, d'après la manière dont j'avais fait l'avivement, je n'avais point diminué la dimension de l'anus, et que de plus, en ne comprenant dans les sutures ni la muqueuse rectale, ni la tunique musculaire de l'intestin, ni le sphincter, j'évitais presque à coup sûr les causes d'irritation qui provoquent les contractions et le ténesme, et prédisposent à la section prématurée des lèvres réunies.

En résumé, j'étais guidé par une idée générale que j'aurai quelque jour l'occasion de développer, c'est-à-dire que les procédés autoplasliques sont essentiellement destinés à remédier aux lésions accompagnées de perles de substance; mais que, lorsque cette particularité manque, il faut se contenter des réunions simples ou rhaphies, en exécutant celles-ci avec toutes les précautions nécessaires et en utilisant toutes les nouvelles conquêtes de la médecine opératoire. C'est par cette raison que dans les petites fistules péniennes, dans les fistules vésico-vaginales, dans la restauration des lèvres, etc., je m'abstiens des décollements et des incisions à distance; mais en revanche je multiplie les points de suture, j'emploie les fils métalliques, j'affronte de larges surfaces créées par l'avivement oblique, etc.

Mais revenons à la périnéorrhaphie. Les chirurgiens sont divisés sur un point très-important du traitement consécutif; les uns veulent qu'on entretienne soigneusement la liberté du ventre, et qu'on maintienne toujours les selles liquides par des laxatifs et des lavements. Les autres, au contraire, recherchent la constipation artificielle prolongée le plus possible, afin d'obtenir l'immobilité complète de la région opérée jusqu'à ce que la réunion soit solide. J'ai adopté cette seconde manière de faire, qui exige, à la vérité, de grandes précautions lorsque arrive la première défécation. La constipation s'obtient par l'usage de l'opium.

Je fie prendre tous les jours 10 centigrammes d'extrait thébaïque, Ce qui réussit d'autant mieux que de longue date madame S... était accoutumée à n'aller à la selle que tous les quatre ou cinq jours.

Je prescrivis des aliments substantiels, très-nourrissants, laissant à la vérité fort peu de résidus : bouillons concentrés, viandes rôties, œufs, vin de Bordeaux, boissons glacées pour étancher la soif, le tout généreusement accordé, en satisfaisant l'appétit de la malade. J'ai remarqué qu'une telle alimentation s'accorde fort bien avec l'usage des opiacés, et je pense même qu'elle corrige efficacement l'action souvent nuisible que les narcotiques exercent en cas d'abstinence.

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Telles furent les bases adoptées dans le traitement consécutif de madame S... : décubitus dorsal; les cuisses maintenues, rapprochées autant que possible; compresses d'eau fraîche souvent renouvelées; injections froides vaginales et périnéales avec la décoction de camomille; catéthérisme répété toutes les trois heures, tels furent les moyens employés. Il y eut apyrexie complète, soif modérée, appétit régulier, sommeil suffisant.

Dans la nuit du quatrième au cinquième jour, la malade se plaignit toutefois d'une douleur assez vive au périnée. M. Bernard, examinant la région le lendemain matin, constata que le fil médian du périnée exerçait une constriction trop forte, et qu'à son niveau la sonde de gomme servant de cheville pressait sur la peau assez follement pour l'avoir ulcérée superficiellement du côté gauche et y avoir creusé un sillon; il coupa les grains de plomb qui fixaient les chefs du fil, et aussitôt la douleur cessa. Cet accident n'eut pas de suite.

Le i-i avril, c'est-à-dire le huitième jour, je me transporlai près de la malade pour enlever les sutures. La réunion du côté du vagin était aussi complète que possible; les fils n'avaient rien coupé; ils étaient absolument aussi fixes que lors de leur application. Du côté du périnée, le bourrelet médian, formé par la pression latérale des deux chevilles, était effacé, et sur la ligne médiane la réunion était parfaite; les deux points de suture faits avec la soie fine n'avaient pas coupé les parties molles, fort étroites cependant, qu'elles éteignaient.

Les fils de la suture enchevillée n'étaient nullement mobiles ; ils n'avaient donc pas coupé les parties du côté des parties profondes. Bien au contraire, toute la pression exercée par eux avait porté sur les chevilles qui déprimaient assez fortement la peau. J'enlevai facilement les points antérieur et postérieur; quant au fil du point moyen, je ne pus le retrouver. J'explorai cependant le fond de la petite plaie occasionnée par la pression de la cheville. Nous ne savions trop si ce fil, délivré des deux coulants de plomb qui le fixaient, était tombé pendant les pansements, ou s'il s'était au contraire retiré profondément dans les chairs. Dans le doute, je ne crus pas prudent de fatiguer la région par des explorations prolongées,, et je ne voulus pas môme pratiquer le toucher rectal. Je comptais bien que le fil, grâce à sa rigidité, se frayerait une roule et se montrerait bientôt soit à l'extérieur, soit dans le rectum, et qu'on en ferait sans peine l'extraction, supposition que la suite justifia.

En somme, le résultat était complet. Des dix points de suture, pas un n'avait manqué. Les orifices vulvaire et anal étaient reconstitués,

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el la région avait repris sa forme et ses dimensions normales. Le nouveau périnée avait tout près de trois centimètres d'avant en arrière.

L'opium fut continué à la dose de cinq centigrammes. Du reste, les besoins de défécation n'avaient pas encore paru.

Pour assurer la solidité de la réunion périnéale, j'appliquai une bandelette de linge fin de deux centimètres de large et de cinq centimètres de long, que je collai transversalement sur le périnée nouveau avec du collodion. Ce moyen protecteur fut continué pendant huit jours; il me parut soutenir très-bien les parties réunies, et je n'hésite pas à en conseiller formellement l'emploi en pareil cas. Tout étant concerté du reste pour la fin du traitement consécutif, je partis, considérant la guérison comme assurée.

Cependant la petite plaie causée par la pression de la cheville avait persisté du côté gauche du périnée; elle était entretenue par le fil métallique que nous n'avions pas retiré. La malade sentit un petit picotement superficiel le 3 mai, et elle retira elle-même le fil, qui était donc resté seize jours en place sans déterminer d'accidents; quarante-huit heures après, la plaie était fermée. Trois jours auparavant, le besoin de la défécation s'étanl fait sentir (après treize jours de constipation), on administra un verre d'eau de Scdlitz et des lavements huileux; la première selle se fil très-aisément, sans douleurs et sans accidents. La malade commençait déjà à se lever dans sa chambre.

Les dernières nouvelles que j'ai reçues sont du 11 mai. « Madame S..., m'écrit le docteur Bernard, est complètement guérie. Les selles sont régulières, et les fonctions du rectum entièrement rétablies; la cloison recto-vaginale reconstituée présente une épaisseur normale, qu'on constate en introduisant un doigt dans le rectum et un autre dans le vagin; le périnée mesure plus d'un centimètre de la vulve à à l'anus. C'est un succès complet. »

Comme chirurgien, je ne puis m'empêcher d'attribuer en partie cette réussite au procédé que j'ai mis en usage; mais je dois reconnaître qu'elle a été singulièrement favorisée par le milieu si salubre dans lequel j'ai opéré, et par les soins intelligents et assidus qui ont été prodigués à la malade par les honorables confrères qui m'ont assisté.

Je veux appeler l'attention de la Société sur les points suivants :

1° Nécessité de faire la suture sur les deux côtés du triangle et non sur les trois, la suture rectale n'étant pas nécessaire.

2° Il ne faut pas intéresser la muqueuse rectale; on évite ainsi le ténesme; la muqueuse du vagin est plus tolérante.

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3° Les fils métalliques sont très-bons dans cette opération.

4° Depuis Dieffenbachj on a beaucoup insisté sur la nécessité des débridements pour assurer la réunion des bords de la déchirure. Pour cela, on a employé les incisions latérales, qui ont eu peu de succès en France, mais qui ont élé adoptées en Angleterre et en Allemagne. On a conseillé la section du sphincter de l'anus, et en Angleterre M. Baker-Brown fait cette section en deux points. Langenbeck, dans le but de prévenir une fistule recto-vaginale, a disséqué la muqueuse et l'a descendue en tiroir pour la coudre au périnée, Toutes ces opérations sont très-complexes, dangereuses, et je pense qu'on peut arriver à de bons résultats sans les employer, et par des moyens plus simples et moins nuisibles.

A la suite de celte communication s'est engagée une courte discussion (voir Bulletin, p. 240) dans laquelle M. Chassaignac recommande la section du sphincter, qui faite en. arrière n'a pas d'inconvénients.

Huguier parla dans le même sens et préconisa la section du muscle sous la peau.

Je répondis que je ne rejetais pas absolument le débridement de l'anus, mais que je le réserv.ais pour des cas exceptionnels.

[Depuis 1862 jusqu'à ce jour, j'ai pratiqué cinq fois encore la périnéorrhaphie complète, toujours par le procédé qui vient d'être décrit plus haut et auquel je n'ai apporté que d'insignifiantes modifications. Une fois j'ai obtenu d'emblée un succès complet sans le moindre accident. Quatre fois j'ai été moins heureux, aussi je m'empresse de signaler les imperfections du résultat.

1° J'ai opéré àLariboisière en mai 1869 une femme jeune, de haute taille, très-robuste en apparence, mais d'un embonpoint exagéré. La déchirure était ancienne et complète. L'opération fut longue comme toujours, mais d'une exécution facile. Dès le lendemain, la malade accusa du malaise; les parties génitales externes étaient gonflées, douloureuses; le surlendemain un érysipèlo en partait et s'étendait au loin déjà. Le troisième jour il devenait gangreneux et s'accompagnait d'une fièvre intense avec délire, sécheresse de la langue, etc. La mort survint au quatrième jour.

A l'autopsie nous ne trouvâmes qu'une surcharge graisseuse énorme des viscères abdominaux ; le foie et les reins étaient fortement sléatosés. Ce fait me frappa beaucoup, car je commençais à celte époque à remarquer l'influence funeste qu'exercent sur les blessures accidentelles ou chirurgicales les lésions diverses du foie.

A la vérité, j'avais opéré en mai, l'un des mois les plus mauvais pour les opérations, et clans mes salles de Lariboisière où nous observions souvent des érysipèles.

2° En 1871, j'opérai en province, clans d'excellentes conditions hygiéniques, une jeune femme, maigre, chétive, anémique, légèrement dyspeptique. L'opération fut facile et le résultat primitif de la suture Irès-satisfaisant. L'affrontement était partout très-exact et s'était effectué sans effort et sans tension des parties.

11 ne survint aucun accident, à part une leucorrhée très-abondante.

Au moment de l'ablation des fils on aurait pu croire le succès assuré. Malheureusement une partie de la réunion avait échoué; la ligue antérieure ou vaginale seule s'était soudée ; les deux tiers postérieurs du périnée et l'orifice anal restaient divisés.

J'espérais d'abord que cette plaie angulaire à sommet antérieur, à sinus postérieur ouvert du côté du rectum, se cicatriserait par seconde intention, comme la plaie d'une fistule anale incisée. Le médecin ordinaire fut chargé de favoriser ce travail par quelques cautérisations au nitrate d'argent; mais l'adhésion ne se fit point, et au bout de quelques semaines les bords de la fente s'étaient épidermisés, de sorte que l'incontinence persistait.

Au bout de six mois employés à raffermir la santé générale, je suturai de nouveau la fente périnéo-rectale. La plus grande partie de la plaie se réunit, mais une portion resta encore béante, heureusement au centre du périnée, de sorte qu'à la longue la cicatrisation s'acheva et finit enfin par donner un résultat complet.

J'ai revu cette dame. Sa constitution morbide s'est depuis nettement dessinée : elle était dyspeptique et névropathique; aujourd'hui elle a de la gravelle urique, de l'acné du visage et des douleurs articulaires errantes qui la classent évidemment parmi les arthritiques. En tout cas les phénomènes réparateurs offrirent chez elle un singulier minimum d'activité.

3° Vers la même époque, je fus appelé auprès de madame B., âgée de 24 ans, grande, brune, jouissant d'une magnifique santé, mais certainement destinée à devenir goutteuse. A la suite d'un premier accouchement, le périnée avait été largement déchiré, ainsi que la partie inférieure de la cloison recto-vaginale. L'incontinence était complète, sauf en cas de constipation artificielle, que la malade d'ailleurs s'efforçait de provoquer.

L'opération était vivement désirée; mais, comme la dame nourrissait son enfant et ne voulait point le sevrer, je ne voulus naturellement rien faire.

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Onze mois après la couche, la question de l'opération fut posée à nouveau; mais les règles n'étaient pas revenues et en examinant les parties génitales j'eus le soupçon d'une grossesse commençante et je voulus attendre. Bien m'en prit, car, en effet, madame B. était enceinte de six semaines.

L'accouchement se fit à terme, sans accident. Six mois plus tard, je pratiquai la périnéorrhaphie à la campagne, au mois d'octobre, c'est-à-dire dans les meilleures conditions possibles.

Les choses allèrent à souhait pendant les cinq premiers jours; mais alors survint prématurément le mouvement menstruel, accompagné de douleurs abdominales assez vives et suivi d'une véritable perte. Des caillots volumineux s'accumulèrent dans le vagin de manière à le distendre fortement, à ce point que le sang sortit même par l'orifice anal.

M. le docteur Lamare, praticien très-distingué, qui donnait des soins journaliers à la malade, retira avec précaution et en le fragmentant l'énorme caillot vaginal de façon à faire cesser la distension de la cavité et fit le nécessaire pour arrêter la perte.

Six jours après, nous finies l'ablation des sutures; les fils superficiels tenaient bon, mais nous avions la presque certitude que quelques points vaginaux avaient cédé.

Deux sutures profondes, en effet, étaient presque tout à fait libres et nous constatâmes, après avoir donné un lavement, qu'un peu de liquide revenait par le vagin.

Nous nous bornâmes à prescrire des injections détersives abondantes dans le vagin, et nous eûmes la satisfaction de constater l'oblitération spontanée de l'orifice recto-vaginal. La guérison s'est maintenue dans la suite.

4° J'obtins un succès complet sans incident quelconque, en 1871, chez une dame d'une trentaine d'années, de la clientèle de M. le docteur Dequevauvilliers.

5° Vers la fin de 1875, j'ai pratiqué ma dernière opération. Ici j'ai commis deux fautes, l'une d'opportunité, l'autre de manuel opératoire.

Obs. — Il s'agissait d'une jeune dame de 22 ans, primipare, qui, à la suite d'un accouchement long, irrégulier, avait été laborieusement délivrée par le forceps. Le périnée s'était largement déchiré ainsi que la cloison recto-vaginale, dans une étendue de deux centimètres au moins.

Je fus appelé une douzaine de jours après l'accident qui avait eu lieu au commencement d'octobre 1875. La malade désespérée voulait être opérée sur-le-champ. De concert avec le praticien distingué qui

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la soignait, nous prescrivîmes le repos, la position, les cautérisations pratiquées sur l'angle supérieur de la déchirure, etc.

Un mois plus tard, les parties étaient en meilleur état; la déchirure delà cloisonne mesurait plus qu'un centimètre, mais tout était cutisé, et la fissure définitivement constituée. Nouvelles instances de la malade, nouvel ajournement de notre part; nous voulions attendre la réapparition des règles. Celles-ci se montrèrent à la fin de novembre, en quantité normale et sans douleurs.

J'aurais voulu gagner encore du temps; mais comme pour rassurer madame B... je lui avais dit que son opération était sans importance, elle protesta vivement contre un nouveau retard, et me pria de telle sorte que je l'opérai le 11 décembre, après avoir prescrit les préparations d'usage.

Devant revenir tout à l'heure sur l'exécution opératoire, j'indiquerai de suite la marche de l'entreprise. Pendant neuf jours les choses allèrent assez bien, si ce n'est que la patiente accusait sans cesse à la région opérée des douleurs assez vives, et dans l'abdomen un développement de gaz assez incommode. Le dixième jour j'enlevai les fils sans difficulté; la réunion semblait parfaite et nous n'avions à regretter que deux ulcérations longitudinales peu profondes, mais très-douloureuses, occasionnées par les bouts de sonde de la suture enchevillée.

Je comptais sur un succès complet lorsque le soir même une douleur violente surgit dans la fosse iliaque gauche au niveau de l'ovaire, avec fièvre, nausées, agitation, ballonnement et sensibilité de toute la partie inférieure de l'abdomen.

J'eus d'abord grand'peur d'une péritonite, mais je fus un peu rassuré quand j'appris qu'avant son mariage madame B... était dysménorrhéique et éprouvait presque à chaque époque menstruelle, un ou deux jours avant l'apparition du sang, des accidents de la même nature, bien que moins intenses à la vérité. Il s'agissait donc seulement d'une de ces congestions ovariques si communes chez certaines jeunes femmes et passée ici à l'étal depéri-ovarite. Les cataplasmes, les injections hypodermiques loco dolenti, un large vésicatoire pansé avec la morphine apaisèrent un peu la douleur à gauche, mais ne l'empochèrent pas d'envahir à son tour la région de l'ovaire droit. Pendant une semaine cet état me causa d'assez vives inquiétudes.

Dès le 3e jour les règles survinrent fort en avance, mais peu abondantes.

Pendant cette crise je n'avais pu examiner que très-superficiellement le périnée; il était gonflé, légèrement enflammé, tou-

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jours très-sensible au toucher, cependant la réunion tenait bon.

Le ballonnement du ventre, la constipation datant de la veille de l'opération, nous forcèrent à provoquer à l'aide de l'huile de ricin des évacuations alvines. La cicatrice périnéale résista bien, mais non certains points de la suture vaginale, car des matières fécales apparurent dans le vagin, annonçant un insuccès partiel.

Lorsque, l'orage étant dissipé, je pus, huit jours plus tard, examiner convenablement les parties, je constatai l'existence d'une perforation recto-vaginale répondant presque à la vulve, et dont l'orifice rectal était situé à un centimètre environ de la marge de l'anus. Elle avait 7 à 8 millimètres d'étendue. Nous essayâmes d'en obtenir la fermeture à l'aide de cautérisations répétées avec le nitrate d'argent, mais nous n'arrivâmes qu'à en réduire les dimensions.

La santé fortement ébranlée a mis plus de trois mois à se rétablir inlégralement; pendant longtemps les fosses iliaques sont restées douloureuses et l'éruption des règles fort pénible. L'anémie surtout a résisté opiniâtrement à l'emploi de tous les reconstituants.

Madame B... conserve sa fistule, laquelle donne passage à un peu de matières au moment de la défécation, et accidentellement à quelques gaz. En cas de constipation, ce qui est l'état habituel, et moyennant des soins hygiéniques convenables, le vagin n'est jamais souillé, de sorte que l'opérée, assez satisfaite de son état et redoutant la moindre tentative chirurgicale nouvelle, ajourne à son tour l'emploi des moyens propres à compléter la cure.

Je m'accusais plus haut d'avoir opéré à un mauvais moment; en effet, si j'avais attendu deux mois encore, la dysménorrhée aurait sans doute disparu, ou du moins, en ayant constaté l'existence, j'aurais cherché à prévenir l'accès de congestion ovarique, cause directe des accidents, et indirecte de l'échec partiel de la suture. Ceci prouve une fois de plus que les opérations sur la sphère génitale, lors même que les parties sont revenues anatomiquement à un état à peu près normal, ne doivent pas être faites trop tôt après la délivrance et que l'apparition prématurée du molimen menstruel entrave souvent la réussite des opérations susdites.

J'ai avoué aussi une faute opératoire; voici en quoi elle consista. J'avais comme d'habitude créé par l'avivement deux plaies latérales, triangulaires, à sommet dirigé vers l'angle de la fente, et à base répondant aux deux moitiés séparées du périnée. Or j'avais trop empiété du côté de l'anus, de sorte que lorsque la réunion fut effectuée, la ligne de la suture périnéale se prolongeait trop en arrière, et sans obturer l'orifice anal formait cependant au-devant de sa

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demi-circonférence antérieure une sorte d'epicanthus artificiel.

j'eus un instant l'idée de débrider cet orifice anal trop complètement rétabli, mais je m'en abstins en constatant que le doigt y pénétrait sans peine. Toutefois il resta sans doute contracture, car les gaz ne purent jamais être rendus, et leur rétention pendant toute la cure gêna notablement l'opérée.

Ce fait m'a conduit à combattre devant la Société de chirurgie (séance du 5 avril 1876, p. 303) la proposition faite -par M. le docteur Hue, de Rouen, de prolonger beaucoup en arrière la suture périnéale pour assurer la réussite de la périnéorrhapbie. J'ai dit et je répète qu'il vaut mieux reconstituer le périnée aux dépens de sa partie antérieure, et laisser plus largement ouvert l'orifice du rectum.

Une autre défectuosité opératoire, quoique minime, doit être signalée. J'avais comme de coutume rapprocbé les deux moitiés latérales du périnée à l'aide de la suture enchevillée et j'avais fixé mes fils d'argent sur les faces latérales des bouts de sonde avec des boutons de chemise et des coulants de plomb écrasés, puis j'avais, comme on le recommande aussi, maintenu rapprochées jusqu'au contact les cuisses de la malade. Or la partie saillante des coulants de plomb s'enfonça dans la peau des cuisses et occasionna des douleurs dont je ne reconnus les causes qu'au bout de quelques jours, et que je fis cesser en permettant un léger écartement des membres inférieurs, ce qui du reste ne provoqua aucune tension exagérée sur la suture. J'ai pu m'assurer à cette occasion qu'il n'est pas nécessaire d'imposer aux opérées ce rapprochement exact des membres inférieurs qui à la longue devient fort gênant.

Enfin les deux bouts de sonde de la suture enchevillée, quoique paraissant tout d'abord n'exercer sur les parties molles qu'une pression modérée, avaient sans doute été trop fortement rapprochés, car ils déterminèrent au point de leur application une légère ulcération de la peau qui contribua probablement à l'ensemble des douleurs locales accusées par l'opérée.

On se rappelle que déjà dans ma première observation j'avais vu cette ulcération cutanée superficielle causée par la sonde.

C'est pourquoi je me demande si la suture entrecoupée simple ne suffirait pas au moins pour les cas où l'affrontement des deux moitiés du périnée s'effectue sans trop d'efforts.

J'ai pratiqué deux fois seulement la réunion de déchirures récentes.

Dans un cas l'accouchement remontait à trois semaines, le périnée était rompu, mais non la cloison. Les parties molles étaient dégon-

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fiées, à peu près revenues à l'état normal. Les plaies roses et bien granuleuses, l'état général satisfaisant.

J'aurais voulu attendre; mais la malade était femme d'un confrère, lequel, ayant fait lui-même l'accouchement, était aussi désolé de l'accident que la patiente elle-même. Ce ménage habitant une frontière éloignée de la France, ne pouvait guère se déplacer et, ne voulant pas me déranger de. nouveau, me pria donc avec instance de faire une tentative.

Je ne fis pas d'avivement complet et me contentai d'ébarber avec les ciseaux quelques saillies inégales de la muqueuse vaginale sur les bords de la fente. Après quoi je plaçai six points de suture, trois sur le vagin, trois au périnée.

L'insuccès fut à peu près complet, mais j'ai appris qu'à la longue l'état s'était amélioré.

Dans un autre cas tout récent (1876) je fus mandé auprès d'une primipare, qui, à la suite d'un accouchement très-pénible et trèslaborieusement terminé par le forceps, avait eu le périnée déchiré.

L'acddent datait de trois jours, les parties molles étaient encore considérablement tuméfiées, aussi la brèche semblait-elle énorme. La distance comprise entre la surface cutanée et le sommet de l'angle de la déchirure, laquelle s'étendait très-haut sur la cloison, mesurait au moins 8 centimètres. Les bords très-épais et comme fongueux n'étaient ni trop irréguliers ni sphacélés.

Je crus possible de les rapprocher par la suture, non dans l'espoir d'obtenir une réunion immédiate, mais plutôt de mettre obstacle à la soudure des deux muqueuses et de favoriser la réunion secondaire spontanée : c'eût été une sorte de suture rétenlive, comme auraient dit les anciens.

Ayant introduit dans le vagin un spéculum américain à large valve tournée du côté du pubis, je découvris la déchirure dans toute sa hauteur. Je fis, avec de l'eau tiède, le nettoyage très-minu lieux du vagin, puis avec l'aiguille tubulée, courbe et coudée, j'appliquai successivement de haut en bas six fils métalliques embrassant une large épaisseur de parties molles et affrontant les deux lèvres de la déchirure vaginale et le tiers antérieur de la déchirure cutanée.

Je laissai non réunie la partie postérieure du périnée et le bas de la paroi rectale, espérant que la réunion secondaire se chargerait de rapprocher les faces de cet hiatus.

Me proposant de laisser les fils se détacher d'eux-mêmes , j'en coupai les chefs tout près des coulants de plomb et des boutons de nacre.

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Je recommandai les injections désinfectantes tièdes souvent répétées.

La malheureuse malade habitait, dans le quartier des Halles, un petit entresol noir, sans air, dont l'atmosphère était des plus impures, et où les règles de l'hygiène et de la propreté semblaient complètement inconnues. Une fièvre puerpérale survenue a entraîné la mort dix jours après l'accouchement. Je n'ai pu examiner l'état des sutures. J'appris seulement que, pendant les sept jours de survie après la suture, les matières fécales ne s'étaient point montrées dans le vagin.

En résumé, voici ma petite statistique :

Deux déchirures récentes : un insuccès, un résultat inconnu.

Six déchirures anciennes : deux succès complets d'emblée. Deux succès définitifs : l'un après une seconde opération; l'autre, grâce à la guéri-son spontanée d'une ouverture recto-vaginale, due à l'échec de deux points de suture; un succès partiel, avec persistance d'une fistule recto-vulvaire contre laquelle rien n'a été tenté. Une mort rapide par érysipèle gangreneux, imputable sans doute à la stéatose viscérale. (A. V. 1877.)