Température normale, miction facile, pas de douleur

11. Apparition prématurée des règles. 37°, 2. — Constipation.

12. Une cuillerée d'huile de ricin; fèces copieuses, non douloureuses, ne sortant plus par le vagin.

18. La malade n'est pas retournée à la selle. Un verre d'eau de Sedlitz.

19. La défécation est toujours facile et non douloureuse. La malade est gaie, se lève et se croit guérie. Pùen ne sort plus par le vagin.

22. L'amélioration est de plus en plus marquée. Par le toucher rectal on constate que la bride valvulaire existe encore ; le doigt entre aussi difficilement et en produisant une douleur aussi violente qu'avant la dilatation. — Une injection d'eau laiteuse par l'anus ne passe par le vagin que vers la fin. On cautérise au nitrate d'argent le trajet fistuleux débridé. Le lendemain, sur sa demande, la malade sort de l'hôpital.

23 décembre. La malade revient se faire examiner. L'incision du trajet fistuleux est complètement cicatrisée ainsi que le pertuis qui lui a succédé. Ni les vents ni les matières fécales même liquides ne passent plus par le vagin; mais le rétrécissement du sphincter persiste

ainsi que la valvule située en haut de ce rétrécissement; la constipation et la diarrhée alternent encore; en un mot l'affection rectale primitive n'est point guérie. — La complication seule a cédé au traitement. Point de nouvelles ultérieures.

La cause la plus commune des fistules recto-vaginales est sans contredit l'accouchement. La cloison peut être mortifiée ou déchirée à diverses hauteurs, et je crois utile d'admettre sous ce rapport au moins deux catégories. La première comprendrait les cas où la communication anormale siège à divers niveaux, mais à une certaine distance de l'orifice vulvaire. Dans la seconde on rangerait ceux où la perforation existe tout à fait au bas de la cloison, à son union avec le périnée, ou en d'autres termes à la conjonction du vagin et de la vulve.

J'ai vu en nombre à peu près égal ces deux variétés, mais elles présentaient des caractères bien différents. Au bas de la cloison le trajet est facile à reconnaître et à explorer. L'orifice vaginal se trouve au voisinage de la commissure vulvaire postérieure, au fond d'une sorte d'entonnoir; on la voit aisément surtout quand on soulève la cloison avec le doigt introduit dans le rectum. Le stylet passe facilement d'une cavité dans l'autre. Le trajet plus ou moins large est direct, très-court, et ses bords tranchants sont le plus souvent fort minces. L'embouchure rectale est située en moyenne à 12 ou 15 millimètres de la marge de l'anus; les gaz s'échappent souvent par cette voie, quelquefois avec bruit. Il en est de même des matières intestinales fluides et du liquide des lavements. Quand le bol fécal est résistant, rien ne passe, si ce n'est au moment même de la défécation, où une petite masse s'engage par le pertuis et arrive à la vulve. En se tenant constipées et en lotionnant les parties après chaque évacuation alvine, les femmes peuvent facilement pallier les inconvénients de la lésion.

Si l'orifice est situé plus haut, l'incontinence fécale peut être continuelle et le vagin incessamment souillé ; mais je n'ai point rencontré de cas semblable. En revanche, j'ai eu affaire à trois malades chez lesquelles la communication recto-vaginale m'a été révélée tout à fait fortuitement et dans des circonstances exceptionnelles, car en temps ordinaire elle restait ignorée ou méconnue. Je fais allusion à ces cas que j'ai déjà rapportés dans les chapitres consacrés aux fistules vésico-vaginales. Le fait le plus curieux est celui de cette fille d'Orléans dont la perforation rectale ne laissait rien passer d'ordinaire, mais s'ouvrait à l'occasion de chaque opération pratiquée pour la fistule urinaire et permettait alors aux matières fécales d'inonder

la vulve et le vagin (voir page 93'2). Deux autres fois le même phénomène m'a été signalé par les malades dont l'histoire est rapportée aux pages 878 et 910.

La coïncidence des fistules vésico-vaginales et recto-vaginales' est bien connue, mais elle est réputée assez rare, puisque M. Plauchud dans sa thèse en a rassemblé à peine une douzaine d'exemples. Si je m'en rapporte à mon expérience, les cas de cette espèce seraient plus communs, mais on conçoit qu'ils puissent aisément passer inaperçus. D'ailleurs ils ne nécessiteraient l'intervention chirurgicale qu'exceptionnellement et il n'est pas impossible qu'ils guérissent parfois spontanément. C'est ce qui est arrivé sans doute chez la malade dont j'ai parlé à la page 941. Je mets d'autant moins en doute cette heureuse terminaison, qu'elle a d'abord été plus d'une fois observée et que dans deux cas que je relaterai plus loin, elle s'est à peu près effectuée sous mes yeux, pour des fistules, il est vrai, de la seconde variété.

Je n'ai eu occasion d'opérer qu'une de ces fistules recto-vaginales profondes. J'ai employé le procédé américain qui a réussi du premier coup. (Voir page 93i.) J'ai été beaucoup moins heureux dans les trois cas où j'ai tenté l'occlusion des trajets recto-vaginaux inférieurs. Les deux premiers faits, d'ailleurs identiques au point de vue de la disposition anatomique, se sont comportés exactement de môme sous le rapport opératoire.

Il s'agissait de perforations ayant les caractères que j'ai indiqués plus haut, c'est-à-dire situées très-près de la vulve, mesurant à peine quelques millimètres de longueur et de largeur, munies de bords souples, minces, ourlés par la rencontre des deux muqueuses. J'en croyais la guérison facile. Je fis l'avivement large et oblique aux dépens de la seule muqueuse vulvo-vaginale, et j'obtins avec quatre sutures métalliques juxtaposées transversalement, une coaptation trèsexacte. J'eus soin de maintenir la constipation.

Pendant les premiers jours tout alla à souhait. Mais à l'ablation des fils, je constatai l'échec complet de la réunion. Au point opéré restait une plaie infundibuliforme répondant à la surface créée par l'avivement.

Ma première malade (Lariboisière, 1868), très-découragée par l'insuccès, demanda à rentrer chez elle. Pendant un an je n'en entendis plus parler. L'ayant rencontrée par hasard dans un établissement public dont elle tenait la caisse, elle m'aborda, s'excusa de n'être pas venue m'apprendre l'issue heureuse de mon opération. La plaie, qu'elle avait eu le soin de tenir très-proprement, s'était peu à

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peu rétréci e et avail fini par se fermer en moins de deux mois. La guérison spontanée ne s'était jamais démentie.

L'année suivante (Lariboisière, 1869), j'opérai le second cas. La suture échoua de même, mais je gardai la malade dans mon service, sans autre médication que des attouchements légers faits à la périphérie de la plaie avec le nitrate d'argent pour retarder l'épidermisation. J'assistai au rétrécissement concentrique de l'entonnoir granuleux et à son occlusion définitive.

En somme, je n'avais fait que favoriser le travail de la nature, qui avait su mieux que l'art compléter la guérison.

J'ai été moins heureux dans un dernier cas, que j'aurais été pourtant très-désireux de mener à bien, car il s'agissait d'une jeune et courageuse malade appartenant de près à la famille médicale. Trois fois je fis l'anaplastie sanglante; deux fois je pratiquai des cautérisations méthodiques; j'associai à mes procédés des opérations adjuvantes, et malgré la double persévérance de la patiente et du chirurgien, les choses sont aujourd'hui dans l'état primitif. Tous ces efforts n'ont servi qu'à m'inslruire sur les causes des insuccès, ce qui à la vérité n'est pas sans utilité ni pour moi ni pour les autres. Voici l'a relation du fait.

Observation. — Madame P., 22 ans, fraîche, bien portante, d'une excellente constitution et habitant la province dans les meilleures conditions possibles, eut un accouchement laborieux à la suite duquel le bas de la cloison recto-vaginale fut déchiré. La cicatrisation spontanée fut espérée et poursuivie à l'aide de cautérisations fréquentesau nitrate d'argent.

Le succès n'ayant pas été obtenu, madame P. vint me consulter. Je constatai une perforation transversale de 5 millimètres qui permettait de voir à nu la pulpe du doigt introduit dans le rectum. Gomme de coutume, les lèvres de l'orifice étaient souples, très-minces,, ourlées par la muqueuse rectale. La constipation était habituelle. Les matières n'arrivaient à la vulve qu'au moment de la défécation, mais les gaz s'échappaient souvent avec bruit et mauvaise odeur.

L'opération eut lieu en province; madame P. refusa le chloroforme et supporta sans se plaindre une séance qui dura près de trois quarts d'heure, en raison surtout d'un suintement sanguin faible mais continu et qui retarda beaucoup la manœuvre. Quatre points furent passés transversalement, serrés avec les boutons d'ivoire et affrontant parfaitement les bords. J'avais respecté soigneusement la muqueuse rectale dans l'avivement et le passage des sutures; mes fils avaient traversé les lèvres de la fistule juste à l'union des deux

FISTULES RECTO-YAGINALES. 951

muqueuses. Bien souvent pendant l'opération, pour soulever la fistule et tendre sa circonférence, j'avais porté dans le rectum mon doigt indicateur gauche et j'avais constaté, sans m'en préoccuper suffisamment, que ce doigt, cependant d'un petit volume, était fortement étreint par le sphincter. Je crus cà une simple contraction spasmodique causée par la douleur.

J'ignorais aussi que la malade était dysménorrhéique et que souvent, à l'époque des règles, elle était prise de douleurs iliaques répondant aux ovaires, et accompagnées de tympanite et d'émissions abondantes de gaz intestinaux.

J'avais eu bien soin d'opérer huit jours après la cessation des règles, d'administrer un purgatif la veille et un lavement frais le matin même, et néanmoins le soir de l'opération les symptômes de congestion ovarique douloureuse se montrèrent à gauche, avec météorisme de l'abdomen. Aucun gaz ne s'échappa par l'orifice anal contracté; mais la malade, très-intelligente et très-attentive, perçut très-distinctement le passage de ces gaz par le vagin, c'est-à-dire par les interstices des sutures. Le phénomène se renouvela plusieurs fois dans la nuit et les jours suivants. Une semaine après, à l'ablation des fils, je constatai l'insuccès de la réunion.

J'espérais que la cicatrisation secondaire agirait ici comme dans les cas précédents. Je recommandai au médecin ordinaire de la malade de faire quelques cautérisations périphériques, mais tout fut vain et la fistule se rétablit comme devant, rétrécie à peine d'un millimètre.

Avant de recommencer la suture, je fis avec le stylet galvanique une cautérisation très-exacte de l'orifice et de son pourtour dans l'étendue de 12 millimètres environ. Aucune réaction ne s'ensuivit, L'eschare tomba, laissant une plaie de belle apparence, qui s'épidermisa en entier et laissa persister à son centre un orifice seulement un peu plus étroit.

Une nouvelle tentative du même genre fut faite deux mois plus tard sans produire de résultat décisif.

Je me décidai à faire une suture, mais convaincu que l'étroitesse de l'anus et la rétention des gaz dans le rectum avaient été les causes principales de l'insuccès, je pris mes précautions en conséquence.

C'est pourquoi, après avoir fait l'avivement et posé les sutures, je songeai à agrandir largement l'orifice anal. Pour cela je plongeai sur le côté gauche de l'anus, à 2 centimètres et demi de son orifice, un trocart courbe ; je le dirigeai vers la cavité rectale où il pénétra de dehors en dedans à 3 centimètres de profondeur. Je conduisis

par ce trajet une bougie flexible qui fut ramenée au dehors par l'orifice anal et servit à conduire une chaîne d'écraseur.

A l'aide de cet instrument manié comme s'il s'agissait d'opérer une fistule à l'anus, je divisai le sphincter sans effusion de sang et donnai ainsi, à l'ouverture anale des dimensions telles qu'elle pouvait admettre sans peine l'extrémité réunie de quatre de mes doigts. Des compresses d'eau fraîche furent appliquées sur la région ano-vulvaire.

Comme à l'opération précédente, les douleurs de la fosse iliaque et le météorisme abdominal reparurent, mais les premières furent calmées par des applications chaudes sur le bas-ventre, et les gaz s'échappèrent librement par l'anus. Pendant quatre jours tout parut aller à souhait, mais le cinquième la rétention gazeuse se montra de nouveau, le ventre se gonfla; les gaz cessèrent de s'échapper, et la malade les sentit de nouveau passer par la cloison recto-vaginale. En effet, quoique la section eut été pratiquée par fécraseur, ce qui devait prévenir une réunion trop prompte, les lèvres de l'incision rectocutanée s'étaient réunies et la constriclion de l'orifice anal s'était reproduite.

A l'ablation des fils, au huitième jour, on constata un insuccès complet.

Au printemps de 4876, je fis une dernière tentative, par un procédé sur lequel je fondais de grandes espérances et qui échoua comme les autres. Voici en quoi il consistait :

Après avoir avivé et passé transversalement quatre fils métalliques comme dans toutes les opérations précédentes, je fis au périnée une incision courbe à concavité antérieure et parallèle à la commissure vulvaire. Cette incision pénétra à plus de 2 centimètres, c'est-àdire assez profondément pour isoler complètement la demi-circonférence antérieure du rectum du reste du périnée jusqu'au commencement de la cloison recto-vaginale, après quoi je divisai sur la ligne médiane et d'avant en arrière toute la partie postérieure du périnée, y compris le sphincter et la muqueuse rectale. Pour me mettre à l'abri d'une réunion prématurée de cette plaie médiane, je portai mon doigt dans l'anus et j'écartai fortement les lèvres de l'incision pcrinéo-rectale; elles prirent et gardèrent un écartement de près d'un centimètre.

Les fils étant serrés, la suture se trouvait en quelque sorte tout à fait indépendante de la paroi rectale et rien n'empêchait l'issue libre par l'anus des gaz et des matières.

Pour prévenir la congestion ovarique, j'ordonnai, dès que la première douleur apparaîtrait dans le bas-ventre, de pratiquer au niveau

de l'ovaire sensible une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine, et de recouvrir tout l'abdomen avec une épaisse couche de ouate par-dessus une large onction avec l'huile de camomille camphrée.

Toutes ces précautions furent vaines; les douleurs abdominales cédèrent à la première réquisition de la morphine; le météorisme ne fut pas excessif, et cependant la suture échoua.

Il me paraît évident que le contact des gaz intestinaux et des matières fécales avec les surfaces cruentées a fait manquer l'adhésion dans tous ces cas, et que l'étroitessede l'anus a été au moins dans les deux premières opérations la cause principale de l'insuccès.

Je m'explique moins bien le troisième revers et aussi le peu d'activité de la rétraction modulaire après les trois essais de suture et les deux cautérisations galvaniques.

J'ai regretté de n'avoir pas d'emblée divisé les parties inférieures du périnée et pratiqué la périnéorrbaphie. Peut-être aurais-je réussi. J'ai proposé à ma malade ce dernier expédient, mais elle a refusé, lasse qu'elle était de souffrir et de remonter toujours sans résultat sur le lit de douleur.

Il est juste de dire que la fistule, aujourd'hui très-réduite, mesure à peine un millimètre et demi, que les matières fécales n'y passent guère et que les gaz seuls la traversent le plus souvent. Mais il faut convenir que le résultat est mince pour compenser tant d'essais opératoires infructueux.

J'ai actuellement en observation un cas de fistule recto -vaginale inférieure, dernière trace d'une périnéorrhaphie qui n'a que partiellement, réussi et dont je parlerai à propos de cette opération. La malade, qui n'est pas trop tourmentée par ce reliquat de sa lésion première, ne semble pas très-disposée à se faire opérer.

Je citerai également en traitant de la suture du périnée un exemple de guérison spontanée d'une perforation recto-vaginale, due à l'insuccès de deux points de suture profonde (Obs. de madame B...).

HISTOIRE DE LA. PÉRINÉORRHAPIIIE (1). JACQUES GUILLEMEAU. ORSERVATIO PRINCEPS.

Lorsque je vois des mémoires volumineux, des traités splendidement illustrés écrits sur une vieille médaille déterrée dans unefouille et représentant l'auguste profil d'un César oublié — sur quelques tronçons d'une pierre contemporaine de Périclès et dont les arêtes sont rongées par le temps, — sur le fémur d'un ichthyosaure quelconque, — ou bien sur une inscription dont les traits confus courent les uns après les autres, je suis pris de vénération et de respect pour la patience ou la sagacité des archéologues; mais en même temps je ne puis me défendre d'un sentiment de honte et d'humilité en constatant la déplorable infériorité dans laquelle restent, sous ce rapport, les médecins, qui pourtant veulent aussi prendre rang parmi les savanls.

Nous possédons cependant nos monuments aussi; ils sont conservés et intacts. Pour les connaître et les interpréter, pas n'est besoin d'être élève de l'Ecole des chartes, ni paléontologue, ni de s'être longuement initié par des labeurs spéciaux et pénibles; il suffit simplement de savoir lire. Et néanmoins notre ignorance ou notre indifférence ferait croire que la méditation sur les origines de notre art est très-malaisée ou très-inutile. J'accorde qu'il est bien pénible, sinon impossible, de lire tout ce qui a été écrit sur un sujet, et j'admets qu'on peut ignorer un travail ou une observation perdus dans quelque obscur recueil; mais, lorsqu'une question commence à une époque précise, qu'un fait se trouve dans un livre connu, facile à consulter, je ne comprends guère qu'on n'ait pas la curiosité de remonter jusqu'à la source. Je ne trouve point d'excuse, surtout

(1) Gazette lieb., 1862, page 369. Il s'agit encore ici d'un de ces feuilletons sérieux au fond et légers dans la forme, comme j'en écrivais il y a quinze ans.

PÉRINÉORRHAPHIE. 95i

pour ceux qui, écrivant des livres classiques ou des monographies spéciales, ne se donnent pas la peine de regarder au moins la première pierre sur laquelle s'appuie l'édifice qu'ils élèvent.

Il existe, pour un certain nombre de sujets, un premier fait qu'on pourrait appeler observatio princeps et que tout chirurgien qui écrit devrait connaître, comme tout historien sait que Henri IV fut le chef de la dynastie des Bourbons. Cette exigence n'est pas exorbitante et semble même toute naturelle, et cependant il est facile de prouver, à en juger par la manière dont on les cite, que ces faits majeurs ne sont presque jamais connus des faiseurs de livres gros ou petits. La preuve s'en trouve dans ce qui va suivre. La périnéorrhaphie est une opération usuelle, assez facile à pratiquer, réussissant souvent, exposant peu la vie et guérissant radicalement une infirmité désolante. C'est un des fleurons de la médecine opératoire, et c'est une vraie gloire pour la chirurgie du pays qui l'a vue naître. On s'accorde à décerner à notre Guillemeau l'honneur de l'avoir, le premier, décrite et mise en pratique avec bonheur. Les œuvres de Guillemeau sont partout dans les grandes bibliothèques, et presque partout dans les petites. Uobservatio princeps se trouve à la page 354 des Œuvres de chirurgie (in-folio, Rouen, 1649), etil y a bien dix ans pour le moins que je l'y ai lue pour la première fois à une époque où je n'étais guère écrivain ; comment donc expliquer la négligence, pour employer un substantif poli, avec laquelle nos auteurs en ont parlé?

Encore si ce passage était obscur, écourté, insignifiant, s'il fallait torturer le texte pour eu pénétrer le sens, je m'expliquerais qu'il ait été dédaigné; mais il n'en est rien, c'est un de ces récits explicites, quoique concis, comme on a plaisir à en retrouver quelques-uns dans les vieux maîtres. C'est à peine si j'ose le reproduire, et cependant il faut bien m'y résoudre pour que les futurs auteurs de médecine opératoire aient le soin d'en tenir plus de compte et de le traiter moins cavalièrement à l'avenir.

« Il arriue quelques fois, dit Jacques Guillemeau, que tout le perineum ou entre-fesson est fendu iusques au siège, et que l'entrée de la nature de la femme, et le conduict, ou trou du siège, se mettent en vn : Ce quei'ay veu aduenir : et faute d'y remédier, les deux costez de la fente s'estans cicatrisez, les deux troux, ou conduits, sont demeurez en vn. Pour h quoy remédier, et estant appelé (la femme estant grosse), ie luy conseillay d'attendre son accouchement, ce qu'elle fit : et comme elle fut déliurée, six sepmaines après, m'ayant mandé pour la traicter, i'y proceday de ceste façon :

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y> Premièrement, auec vue petite historié courbée et bien tranchante, ie coupay tant de l'vn que de l'autre costé, la cicatrice et peau qui s'y estoil faite, comme il se pratique, et ay montré en mes opérations de Chirurgie, pour le Bec de Lieure : commençant depuis le haut de la nature, finissant iusques au trou du siège, sans prendre beaucoup de la chair, ains seulement la seule peau, laquelle ostee et comme escorchee, ie laissay saigner la parlie, tant afin de n'eslre si subjecte à l'inflammation, que pour faire plus commodément mes poincts d'aiguille. Au milieu de la fente, ie passay vne esguille au trauers des deux lèvres (les ayant premièrement), tant en haut qu'en bas, et milieu, vnies ensemble, prenant d'un costé et d'autre assez bonne quantité de chair, y laissant l'aiguille, autour de laquelle ie passay et entortillay vn fil de costé et d'autre, c^nime l'on fait au Bec de Lièvre : puis tant au haut de la fente, qui est vers le conduict de la nature, que vers le bas, qui est proche du siège : ie fis vn poinct d'aiguille, assez serré, comme l'on fait ordinairement aux playes simples : Et par-dessus i'appliquay vn petit linge trempé en vn peu de baume tel que celuy-cy, et par-dessus vne emplastre de diacalcitheos. »

(Suit la formule du baume « singulier pour réunir les playes ». J'en fais grâce aux lecteurs.

« Telle fente, continue Guillemeau, fut guarie en quinze jours heureusement, durant lequel temps ie luy fis donner deux clystepes, sans le premier qu'elle print deuant que faire l'opération, afin de luy faire rendre plus facilement ses exeremens : Mais deuenant grosse, proche de la cicatrice, lorsqu'elle estoit en son trauail pour accoucher, il se fit vne nouvelle fente, laquelle toutesfois ne donna iusques au trou du siège et fondement, ayant esté fort dextrement soulagée et doucement traictee par la sage-femme : le luy auois conseillé premièrement de l'oindre et frotter tout l'entre-fesson et perineum d'vn tel Uniment. »

(Suit l'interminable formule d'un Uniment composé de toutes sortes de graisses de poule, de lapin, de porc, etc.)

Sans contredit, ce passage est très-important et soulève en peu de mots une foule de questions qui ont été ultérieurement discutées et souvent résolues en sens inverse. Plusieurs d'entre elles ne sont pas même définiment tranchées. Si le texte de Guillemeau avait été lu et médité par les successeurs de cet habile praticien, peut-être n'aurait-il pas fallu près de deux siècles pour amener l'art où il en est aujourd'hui; mais décidément il paraît que la lecture et la réflexion ont été, sont et seront toujours bien fatigantes pour les chi-

PÉRINÉOHRHAPHIE. 957

rurgiens. Cherchons à extraire la substance de l'observation qu'on vient de lire.

Question d'analomie pathologique et d'étiologie. — Quand tout le périnée est déchiré et qu'on n'y remédie pas, les deux côtés de la fente se cicatrisent isolément, et les deux conduits n'en l'ont qu'un. Voici une assertion fort explicite qui est restée dans toute sa vérité.

Question d'opportunité de l'opération. — Lorsque Guillemeau vit cette femme, elle était enceinte. Il comprit bien la contre-indication présente et remit toute tentative après l'accouchement; puis il attendit encore six semaines. C'était prudemment agir, car il ne s'agissait point ici d'une déchirure récente qui dispense de l'avivement; pour faire une périnéorrhaphie complète, il fallait laisser aux parties génitales le temps de revenir à peu près à l'état naturel.

Question de médecine opératoire. — 1° Avivement sur de larges surfaces, mais pratiqué très-superficiellement; 2° application des sutures différée quelques instants pour laisser à l'écoulement sanguin le temps- de s'arrêter; précepte utile qui facilite le passage des aiguilles et qu'on a démontré plus tard favoriser la réunion immédiate; j'ajoute que ce délai, vivement recommandé par des auteurs modernes, n'a nullement compromis la réunion; 3° procédé de réunion par une suture mixte : solide au milieu, grâce à la bonne quantité de chair comprise, et pour cela, la suture entortillée; au contraire moins forte, mais plus précise aux deux extrémités pour assurer la réparation des commissures anale et vulvaire, et pour cela deux points de suture entrecoupée. Pour tout pansement, un linge léger trempé dans un mélange balsamique, et par-dessus un petit emplâtre.

Question du traitement consécutif. — Comme préparation, évacuation préalable de l'intestin; puis consécutivement, deux clystères pour procurer des selles pendant les jours suivants. Le chirurgien paraît craindre à bon droit l'influence fâcheuse que les efforts de la défécation auraient pu exercer. On sait que, de nos jours même, la constipation artificielle prolongée est rejetée par les uns et préconisée par les autres.

Question des suites éloignées. — La guérison eut lieu en quinze jours; mais la malade est suivie. Elle redevient enceinte. Guillemeau fait de sages recommandations à la sage-femme, qui, paraît-il, traita fort dextrement sa malade. Toutefois, il se fit une nouvelle fente, qui heureusement n'alla pas celle fois jusqu'au rectum inclusivement.

J'en conclus que l'observation de Guillemeau est fort intéressante et qu'il serait à souhaiter que toutes les observations modernes eussent

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la même valeur; dès lors n'ai-je pas le droit d'être étonné de la légèreté et de l'insouciance avec lesquelles on la cite quand même on prend cette peine? Il semble qu'on ait tout dit quand on énonce en une ou deux lignes que Guillemeau le premier a pratiqué lapérinéorrhaphie avec succès. C'est manifestement trop peu,- et je soupçonne fort qu'on n'est si bref que parce qu'on n'a pas lu. Je vais plus loin, et je suis en droit d'affirmer qu'on n'a pas lu quand on cite tout de travers, ce qui est la règle.

Que Dieffenbach oublie notre auteur dans Y Index bibliographique qui suit sa première publication (Chirurgische Erfahrungen, 1 829, p. 89) ; que plus tard, réparant son omission, il dise brièvement que Guillemeau le premier a réussi avec la suture entrecoupée (Die operative Chirurgie, t. Ier, p. 633, 1815); que MM. Baker-Brown (Diseuses of Women, 1854,p. 15) et Verhœghe (Chirurgie plastique, 1856, p. 99) soient aussi concis que Dieffenbach et tombent dans la même erreur relativement au procédé de suture; que Ghélius mentionne le fait sans indiquer de procédé (Handbuch der Chirurgie, t. Ier, p. 677, 4861, 7e édition); que M. Kflian (de Bonn), ordinairement si habile à écrire l'histoire et à l'écrire fidèlement, n'ouvre pas la bouche de tout cela (Die rein chirurgischen Operationen des Geburlshelfers, 1856), etc. ; qu'en un mot les chirurgiens étrangers soient incomplets ou fautifs, n'ayant pu consulter l'original, cela peut s'expliquer et même s'excuser. Mais pour nos compatriotes, les circonstances atténuantes ne peuvent être demandées, et, pour ma part, je ne voudrais pas en invoquer le bénéfice. Que ceux d'entre eux qui sont coupables subissent leur sentence.

Ce qui m'a le plus péniblement surpris, c'est que le vénérable Roux, si équitable, si loyal, si probe en matière scientifique, soit tout le premier tombé dans le péché. Il lit à l'Institut, le 6 janvier 1834, un mémoire qui fut publié plus tard parmi ceux des savants étrangers (Mémoires de l 'Institut de France, t. V, 1839, p. 391). Il y est dit : « C'est Guillemeau, disciple, émule et contemporain de notre Ambroise Paré, qui rapporte le premier fait relatif à la suture du périnée; c'est par lui que l'opération avait été pratiquée; il avait mis en usage ce qÙB nous appelons la suture à points entrecoupés : l'opération avait réussi. » — « Le fait, ajoutait Roux, est rapporté avec les circonstances les plus propres à en garantir l'authenticité. » En 1839, M. Mercier publie une leçon clinique de Roux sur la suture du périnée. Il emploie les mêmes termes en ce qui touche Guillemeau (Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1839). Le même passage, enfin, est reproduit mot pour mot dans

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la Chirurgie réparatrice; Quarante années de pratique chirurgicale (t. Ier, p. 385, 1851).

Ainsi donc, Roux nous dit en 1834, en 1839 et en 1851 que Guillemeau employa la suture entrecoupée, et par le fait c'est une suture mixte, comme nous l'avons vu plus haut. Malgré le respect que j'ai pour la mémoire du chirurgien de l'Hôtel-Dieu, je suis donc forcé de dire qu'il a cité à la légère.

Les écrivains aiment beaucoup la besogne toute faite, alors même qu'elle ne vaut rien; la citation de Roux a donc été copiée. La chose était facile à prévoir. 11 existe pour les musiciens une coutume : c'est avec un thème de vingt mesures de faire vingt pages de variations. Ce procédé s'est malheureusement glissé dans la science, et non sans inconvénients. Le Dictionnaire en 30 volumes ne va pas perdre son temps à lire Guillemeau; il enferme soigneusement entre guillemets l'historique de Roux, mais avec une variante assez fâcheuse, car il dit qu'on employa la suture entortillée. Chose curieuse, l'article est écrit en 1811 (t. XXIII, p. 519) ; on y cite la leçon clinique publiée en 1839 par M. Mercier, lequel dit que Guillemeau mit en usage la suture à points entrecoupés. A. Bérard ne voit pas la contradiction, ou au moins il ne cherche point à la faire disparaître, et à la page 527, lorsqu'il énumère les divers procédés de suture qui ont jusqu'alors été mis en usage, il répète bravement que Guillemeau fit la suture entortillée.

Yelpeau, qui écrit en 1839 (1), connaît le mémoire de Roux et la leçon publiée par M. Mercier; mais il juge à propos d'arranger le texte à sa façon. « Guillemeau, dit-il, qui eut à traiter aussi une fente prolongée jusqu'à l'anus, se servit d'un point de suture entortillée, et guérit sa malade en quinze jours. » Si Velpeau avait lu Guillemeau, il n'aurait pas dit que la fente était prolongée jusqu'à l'anus, ce qui peut faire croire que la déchirure était incomplète, il aurait tout simplement rappelé que l'entre-fesson était complètement déchiré; il n'aurait pas parlé d'un seul point de suture; enfin, il n'aurait pas omis de signaler les deux autres points de suture simple si importants et si convenablement situés. Je soupçonne fort Velpeau d'avoir édité le premier la variante que je reprochais à A. Bérard; reste toujours à ce dernier le tort d'avoir fait une citation de seconde main.

Dans la même année 1839 paraît une volumineuse monographie intitulée Histoire complète des ruptures et des déchirures de Vuté-

(\.) Nouveaux Eléments de médecine opératoire, t. IV, p. 45.

rus, du vagin et du périnée ; elle avait été couronnée par la Société médicale d'émulation de Paris. Le titre d'histoire complète, la récompense accordée, tout me faisait croire qu'ici du moins la vérité serait moins maltraitée. Hélas! il n'en est rien. Deux passages font allusion au sujet qui m'occupe. Voici le premier, page 425 :

« Suture : conseillée par Paré et Mauriceau. Cette opération a été pratiquée pour la première fois d'une manière authentique par Guillebonneau (sic); mais c'est Lamotte (pbs. 405) et Saucerotte qui, les premiers, l'ont faite d'une manière régulière. Plus tard, Trainel et Noël l'appliquèrent avec avantage. »

A la page 436, l'auteur y revient : « Rappellerai-je, dit-il, que Guillemeau, à qui revient l'honneur d'avoir le premier tenté cette opération, avait eu recours à la suture à points entrecoupés... »

Je crois qu'il est difficile d'accumuler en un petit espace plus d'erreurs ou d'inexactitudes qu'il n'y en a dans le premier paragraphe; il faudrait une page entière pour les relever. Je passe donc, mais non sans faire une remarque : que l'auteur ait ainsi altéré l'histoire, c'est un malheur; mais la faute, à mon avis, retombe en partie sur la Société, la commission ou le rapporteur, qui ont laissé passer l'erreur et qui même ont couronné une œuvre aussi défectueuse. Si j'avais eu l'honneur de voir le manuscrit, j'aurais exigé du lauréat des corrections nombreuses avant de lui donner la récompense. Et notez qu'à la fin du livre se trouve une liste (V errata, mais on n'y voit rien pour les inexactitudes que je viens de signaler.

Je m'arrête, car je ne veux pas remplir des pages entières de citations désespérantes. Toutefois, il m'est agréable de dire que Philippe Boyer, dans les annotations qu'il a ajoutées à l'ouvrage de son père, a reproduit fidèlement l'observation de Guillemeau. Quant à Boyer le père, il n'avait pas même cité le nom du disciple d'Ambroise Paré.

Cet article peut, à mon avis, se passer de conclusions particulières; elles ressortent naturellement de l'exposé précédent. Au reste, là ne se bornent pas les rectifications nécessaires à l'histoire des premières phases de la périnéorrhaphie.

TROTULA, AMBROISE PARÉ, VIARDEL, REULING.

Uobservatio princeps de la périnéorrhaphie a fait l'objet des pages précédentes, et c'était justice. En effet ce récit, si net, si précis, si

PÉRINÉORRHAPHIE. 961

riche en idées, avait été méconnu, mal compris ou mal traité, à ce point qu'il devenait nécessaire de le reproduire et de le commenter pour rendre à Guillemeau la place honorable qu'il mérite dans l'histoire de la suture du périnée.

Avant lui pourtant, il faut bien le dire, l'opération avait été fort explicitement conseillée, peut-être même mise en pratique, quoique rien ne le prouve d'une manière assurée. Si donc on refuse à notre auteur la priorité d'invention, on ne peut guère lui contester la priorité d'exécution: Laquelle des deux l'emporte sur l'autre, que vaut-il mieux de concevoir ou d'appliquer? C'est ce que je ne veux pas décider pour le moment, remettant à une occasion plus opportune l'examen complet des diverses espèces de priorité et de leur rang respectif dans la hiérarchie scientifique. Au reste, du conseil donné par ses prédécesseurs, le candide Guillemeau n'en ouvre la bouche; c'était assez d'usage en ce bon vieux temps, et néanmoins la source n'était pas bien éloignée, car elle se trouve dans le livre du vieux maître Paré, livre que l'élève et collaborateur Guillemeau devait connaître mieux que personne. Ce passage est fort explicite :

« Ce qiCil faut faire lorsque la sage femme a dilacéré et rompu le perineum : et s'il aduenoit, comme quelques fois se fait, que, par la violence d'auoir tiré l'enfant, on eust dilacéré les parties génitales de la mère, et que, des deux trous, il s'en fust fait vn, alors il faudra faire quelques points d'aiguille pour reunir ce qui seroit contre nature séparé et traiter la playe selon l'art; et lors que tel accident aduient, est vn grand désastre à la pauure femme, parce que si elle reuient à estre grosse après, et que son heure soit venue d'enfanter, ses parties génitales ne se peuuent assez suffisamment dilater pour donner passage à l'enfant, à cause de la cicatrice; par quoy on est contraint la couper vn peu, puis la dilacérer, à raison que l'union se fait mieux, ou autrement la femme ne pourroit iamais accoucher : ce que i'ay fait à deux en ceste ville de Paris. » (Le dix-huitième livre, de la génération, ch. xxxvm.)

Comme bien on pense, un paragraphe aussi explicite n'a pas échappé à la sagacité de Malgaigne, qui a pris soin de le mettre en évidence par une note : « Afin d'appeler l'attention du lecteur sur ce passage perdu dans un chapitre où l'on ne serait guère tenté de l'aller chercher, et où l'on trouve cependant le premier conseil et la première exécution de la suture du périnée (1). »

J'appelle, à mon tour, l'attention du lecteur sur la note de

(1) Ambroise Paré, éd. Malgaigne, t. II, note de la page 718.

yerneuil. 61

9C3 PÉRISÉORRHAPHIE.

Malgaîgne, et je me demande s'il n'a pas été trop loin en attribuant à Paré la première exécution de la suture du périnée. Je lis bien dans la phrase terminale du bon Ambroise : Ce que i'ay fait à deux en ceste ville de Paris, mais il me semble que cela s'applique à l'action de couper vu peu et dilacérer la cicatrice résultant d'une déchirure non traitée, et mettant aux accouchements ultérieurs un obstacle, à la vérité fort problématique, comme l'expérience le prouve. Le texte est obscur, et je n'y vois de clair que le conseil de coudre les déchirures; encore ne s'agil-il que des déchirures récentes, car il n'est pas question d'avivement. Mais dùt-on résoudre la difficulté •dans le sens de Malgaigne, je persisterais à soutenir les droits de .Guillemeau qui, ne se bornant pas à mentionner vaguement la périnéorrhaphie, décrit un véritable procédé dont l'application et la réussite ne sont point contestables.

Une remarque en passant : c'est en 18-40 que parut l'édition Malgaigne d'Ambroise Paré ; depuis cette époque, on a écrit en France un certain nombre d'articles sur la périnéorrhaphie, et cependant, dans la plupart de ceux que j'ai lus, il n'est pas question de la priorité du chirurgien de Laval; chose assez piquante, c'est par les chirurgiens étrangers que l'hommage est rendu au grand maître.

C'est Dieffenbach qui nous dit : «. Si je jette un coup d'œil sur ce qui a été fait dans les temps anciens et modernes sur ce sujet important, je nommerai l'illustre Ambroise. Paré comme le chirurgien qui, rjour la première fois, a conseillé l'opération, etc. (1); » c'est M. Baker-Brown qui écrit : « Ambroise Paré, le père de la chirurgie moderne, indique la possibilité d'appliquer la suture à cet accident (2). »

Il me serait doux d'en rester là, et de conserver pour notre chirurgie française, pour Guillemeau et pour son maître, le double honneur de l'invention et de l'application. Malheureusement la vérité doit passer avant le patriotisme, et l'histoire doit, être inexorable, car elle est la justice du passé : or la suture dû périnée est clairement indiquée dans un recueil obscur, dont on ne connaît ni l'origine, ni l'époque, ni même l'auteur, mais qui cependant est antérieur à Ambroise Paré : je veux parler de Trotula. Qu'il y ait eu une sage-femme de ce nom; qu'il s'agisse, au contraire, d'un certain Éros, médecin affranchi de Julie, fille d'Auguste; que matrone ou affranchi ne soit autre qu'un médecin de Salerne ou de tout autre

(1) Die operative Chirurgie, 184-5, t. I, p. 633.

(2) On some Diseases of Women, 185-i, p. 15.

PÉRINÉORRUAPHIE. 963

lieu; que l'ouvrage enfin ne soil déjà qu'une compilation et non point une œuvre originale, c'est ce que je ne chercherai point à décider ici (1). Toujours est-il qu'on trouve un certain chapitre xx, De his quœ mulieribus sœpe postpartum accidunt; et dans ce .chapitre, le paragraphe suivant : « Sunt quœdam quœ ex gravilate parlus incidunt in rupturam pudendorum... Sunt enim quœdam quibus vulva et anus fiunt unum foramen et. idem cursus; inde istis exit malrix et indurescit. Matrici vinum callidum apponimus, in quo bullierit butyrum et diligenler fomentamus, quousque matrix efficiatur mollis et tune suaviter eam reponimus, postmodum rupturam intr.a anum et vulvam tribus locis vel quatuor suimus ciun filo de serico : postea pannum lineum vulvœ imponimus ad quanlitatem vulva?. Deinde pice liquida linimus.Hoc enim facil malricem rétrahi propter sui fœlorem, demum sanamus rupturam cum pulvere facto de consolide majori et minori et cymino, hujus modi autem pulvis superaspergendus est, et collocetur mulier in lecto ita ut pedes alliores sint et ibi omnes operationes suas per octo vel novem dies faciat et quantum necesse fuerit manducat, ibi egerat et omnia assueta faciat, etc. (2). »

Traduisons librement ce passage en langage moderne : Il y a des femmes qui, dans un accouchement difficile, ont le périnée déchiré, de manière que l'anus et la vulve ne font qu'un. A ces femmes, l'utérus fait issue au dehors et s'indure; pour y remédier, on fomente l'organe jusqu'à ce qu'il soit ramolli, puis on le réduit avec douceur; pour assurer la contention, on fait entre la vulve et l'anus trois ou quatre points de suture; on applique sur la plaie réunie un pansement et des médicaments qui favorisent la cicatrisation. L'opérée est placée

(1) Ceux qui auraient la fantaisie de tirer au clair cette histoire devraient consulter la dissertation de Grimer, le livre de Ed. von Siebold, cité par M. Herrgott, et enfin divers passages de l'introduction à Ambroise Paré, par Malgaigne, pages xxi, xxn et xxm.

(2) Je prends cette citation dans la collection de Spach, Gynœceorum sive de mulierum, etc., dans la partie Erotis medici liberti Juliœ quem aliqui Trolulam inepte hominant, 1597. C'est le même passage que M. Herrgott a retrouvé dans l'ouvrage de Ed. von Siebold (Versuch einer Geschiehle der Geburtshïdfe, Berlin, 1839, t. I, p. 314-), et dont il a fait l'objet de son intéressante lettre (Gazette hebdomadaire, n° du 4 juillet 1862). Dans la courte réponse provisoire que j'ai faite à cette lettre, j'annonçais avoir de mon côté retrouvé Trotula en suivant une autre piste. J'annonçais aussi que je ne changerais rien à la rédaction du présent feuilleton et aux commentaires que m'avait inspirés le texte de Trotula. Le lecteur pourra voir en comparant la lettre de M. Herrgott à cet article que nous voyons tous deux dans l'opération indiquée, la périnéorrhaphie appliquée au prolapsus utérin consécutif à la rupture du périnée. ^

961 PÉIinN'ÉORRHAPHIE.

dans son lit, les pieds élevés. Pendant huit ou neuf jours, elle garde cette position et fait toutes ses nécessités...

A quelque époque que remonte ce passage et quel qu'en soit l'auteur, il renferme des idées qui méritent d'être tirées de l'oubli. J'y trouve nettement mentionnés non-seulement la déchirure complète du périnée et sa cause ordinaire, son traitement par la suture et les soins ultérieurs, mais encore la périnéorrhaphie appliquée à l'un des accidents consécutifs les plus fâcheux de la lésion en question, c'està-dire au prolapsus utérin. Cette dernière idée a sombré pendant des siècles, et c'est seulement dans le nôtre qu'elle a reparu sans qu'on ait mentionné son antique origine.

Si mon interprétation est acceptée, je n'aurai pas perdu mon temps en lisant Trotula, et j'aurai fait ma petite découverte bibliographique, et cependant je n'en suis fier qu'à moitié, et je vais dire pourquoi. Si contre mon espoir ce petit feuilleton historique était plus tard consulté par les érudits bienveillants, ils pourraient croire que, poussé par la curiosité, le hasard ou l'amour des vieux livres, j'ai compulsé volontairement Trotula dans le but particulier d'y étudier l'histoire de la suture du périnée. Alors ils m'accorderaient l'honneur entier de l'exégèse; si même j'arrivais aux honneurs, à la puissance, il pourrait se faire qu'un concurrent dont je serais juge, ou un jeune écrivain dont j'aurais été le maître, crût devoir en termes plus ou moins flatteurs célébrer mon infatigable activité et mon étonnante perspicacité de chercheur.

Comme, en réalité, j'ai lu le passage de Trotula dans Trotula même, je pourrais sournoisement empocher ces éloges et n'aurais, pour en garder l'honneur, qu'à garder le silence. Mais je suis encore à l'âge où l'on croit au remords, et ne suis point de ceux qui, trouvant quelque part un historique laborieusement édifié, s'en emparent effrontément sans citer le pauvre érudil. Ainsi donc, pour ne pas charger ma conscience, j'avouerai fort ingénument que je n'aurais point songé à Trotula si je n'avais pas lu dans l'ouvrage de Kilian les lignes suivantes, perdues dans un article sur la périnéorrhaphie : « Car, de même que pour le bec-de-lièvre, on a également pour la déchirure du périnée trouvé dans la suture sanglante l'unique moyen opératoire sûr, comme déjà Trotula le recommande sérieusement (1). »

Et voilà pourquoi je suis remonté à la source et comment j'y ai trouvé plus que je ne cherchais, et une preuve nouvelle de l'avantage

(l) Kilian, Die rein chirurgischen Operationen des Geburtshelfers, p. 10- Bonn, 18b6. — M. Kilian renvoie à la Gynécologie de Spach.

PÉRINÉORRHAPHIE. 965

qu'on retire à retourner toujours aux champs moissonnés pour glaner même après les autres.

Kilian m'a aidé en me donnant une indication bibliographique exacte sans laquelle je n'aurais sans doute point fait ma petite trouvaille; il est donc juste que je partage avec mon guide; de cette fa'çon je dormirai tranquille.

Trotula, Ambroise Paré pour la priorité de conception, Guillemeau pour la priorité d'exécution, tel est le résultat de mon enquête. Cependant une phrase ambiguë de Roux tendrait à faire admettre une quatrième personne au partage. Après avoir parlé de Guillemeau, Roux ajoute : « Indépendamment de la grande confiance que ce célèbre chirurgien inspire, le fait est rapporté avec les circonstances les plus propres à en garantir l'authenticité. Je n'en puis dire autant d'un cas de succès attribué à un chirurgien obscur dont il est parlé dans les Ephémérides des curieux de la nature, recueil qui n'a pas toujours un caractère suffisant de vérité (1). »

Mettre en doute l'authenticité d'un fait parce que celui qui le rapporte est un chirurgien obscur, et que le recueil où il se trouve n'inspire pas une entière confiance, me semble un peu cavalier; de grandes choses ont été découvertes par des hommes obscurs, et des faits très-importants peuvent être publiés dans d'assez méchants recueils. Une telle fin de non-recevoir n'est pas un argument, et pour décider si réellement Guillemeau avait été précédé ou suivi, imité ou surpassé dans les pays d'outre-Rhin, il eût mieux valu citer le fait récusé, ou du moins en indiquer la source. En effet, chercher sans date, sans titre et sans nom d'auteur une observation dans les Ephémérides des curieux de la nature n'est pas une petite besogne, et il m'a fallu tout le désir que j'avais de trancher la question pour m'engager à secouer la poussière de cette indigeste collection.

Avec quelque peine je trouvai mon affaire parmi les treize observations qui furent envoyées à l'Académie Cesareo-Leopoldine le 18 juin 1717 par Justus Fredericus Dillenius.

Voici le titre de l'observation : De ruptura perinœi muliebris per suturam curata, et voici le texte :

« Non multo post tempore heic Gissœ accidif, ut honesta honesti ac eruditi cujusdara viri uxor puerpuera incident in rupturam perinœi sive interfceminei, anusque et matrix unum atque continuum fièrent foramen, utrum obstetricis ineptae vellicatione : consultus

(1) Quarante années de pratique chirurgicale, t. I, p. 385.

966 PÉRINÉÛRRMPHIEi

ego de medela sive unione ruplurœ hujus, commendavi fomentationem et gluten ab Timœo descrïpta.

» Enimvero cum nec obsletrix nec chirurgus Reulingius ey^ùpjw sive applicationem glutitiis a Timœo prescriptam recte administrare nossent, unica spes in sutura superfecit, qua ipsa rite chirurgico prœmemorato adhibità ac Timœano glutine desuper imposito istbmus iste brevi tempore adeo perfecte coaluit ut aliquoties ex illo tempore puerpuera ista minus laboriose pepererit (1). »

Ce récit, j'en conviens, ne vaut pas à beaucoup près celui de Guillemeau, mais il n'a rien d'invraisemblable et ne m'inspire aucun soupçon. Toute question de priorité tombe d'elle-même devant cette date de 1717, aussi faut-il chercher ailleurs matière à commentaires. Il s'agit évidemment d'une déchirure récente cousue par le chirurgien Reulingius ou Reuling (2) en présence de Dillenius et de l'accoucheuse inepte qui, en tirant (vellicalione), avait causé tout le mal. Le curieux de l'affaire, c'est que la suture ne fut employée qu'au pis-aller, parce que la sage-femme, le chirurgien et probablement Dillenius lui-même, ne savaient comment s'y prendre pour appliquer le précieux gluten de Timœus. Heureuse ignorance qui marque un pas dans l'histoire de la périnéorrhaphie! Dans la suite, l'épouse honnête de l'honnête érudit accoucha plusieurs fois moins laborieusement; que Dieu en soit loué!

Je remarque en passant que Reuling opéra rite. Si l'on traduit cet adverbe par le mot convenablement, félicitons ce praticien; mais si l'on traduisait rite par comme à V ordinaire, on en conclurait que la suture du périnée était passée déjà dans la pratique allemande au commencement du xvme siècle. Je n'ose me prononcer entre ces deux versions, mais je pense qu'à l'avenir Reuling devra prendre son rang dans l'histoire ancienne de la périnéorrhaphie.

Puisque je suis en train de ressusciter les petits faits oubliés, puisque j'ai exhumé Trotula et Reuling, j'en puis bien faire autant pour un de nos compatriotes, qui s'est montré prompt à imiter Guillemeau; je veux parler de maître Cosme Viardel, accoucheur fort en réputation dans la seconde moitié du xvne siècle. Personne n'a daigné citer l'exemple fort concluant de suture du périnée que renferme son

(1) Èphémérides germaniques de l'Académie des curieux de la nature, 1719, cent, vïi, obs.' 44, p 90.

(2) Je lis Reulingius, mais ne vaut-il pas mieux dire Reuling? Il est vraisemblable que c'est là le nom véritable et que la terminaison en us est due à la manie qu'on avait autrefois de latiniser les noms propres.

PÉRttÉORRHAPHIE. 967

modeste livre (1); c'est ce qui m'engags à le faire connaître.

Le fait ne constitue pas une observation régulière et méthodiquement composée; il se compose de plusieurs paragraphes éparpillés dans un chapitre intitulé : Des déchirements et escorcheures qui surviennent aux parties basses de la femme après F accouchement, p. 365. Après quelques considérations générales que j'omets, Viardel dit « que ces meurtrissures, contusions ou fentes sont souvent bien dangereuses..., car, si elles sont mal pansées, elles peuvent dégénérer en ulcère et même amener la gangrène par la corruption; ou, si la fente est considérable, venant à se cicatriser, elle peut rester durant toute la vie au même état, etc. »

«.( C'est pourquoi, ajoute-t-il, pour y obvier, je dis premièrement qu'il faut procéder de la même manière que je lis à une damoiselle de Paris » Une page plus loin, nous apprenons que chez la damoiselle infortunée ce la fente était considérable et que tout le périnée et l'entrefesson étaient fendus. » Suit la thérapeutique que je résume. Si la contusion ou écorchure est petite, Viardel préconise des lotions avec divers liquides; si elle est ancienne, il décrit brièvement un procédé fort analogue à celui de Guillemeau; mais si la déchirure est à la fois large et récente, l'auteur se montre plus original, et c'est îe passage suivant que nous signalons aux chirurgiens (p. 309).

« Mais si le deschirement est rescent comme à cette damoiselle dont j'ay parlé, lequel n'estoit que de trois jours, il faudra pour lors laver la playe avec une décoction astrigente, comme je fis, et faire une cousture à surget, commençant auprès du trou de l'anus jusqu'à la fente qui estoit naturelle, où le deschirement auait commancé, metant par dessus un deffensif, commandant à la malade ou à la garde de tenir avec les deux doigts l'entrefesson le plus long-temps qu'on pourra, pour affermir davantage la playe, la pansant comme les blessures ordinaires, saignant la malade s'il en est besoin pour empescher l'inflammation, et, par ce -moyen, la playe se cicatrisera dans quinze jours comme à cette damoiselle, pour laquelle je ne me servis d'autres remèdes que d'une partie de térébenthine et une de miel mise avec un linge deux fois par jour. »

Sans parler de ce soutien fourni à la suture par le contact prolongé des doigts de la malade ou de la garde, et qui renferme l'idée d'une

(i) Observation sur la pratique des accouchements naturels, contre-nature e

monstrueux, etc. (le titre de l'ouvrage a dix lignes environ). Paris, 167-4, in-8? 2e édition. La première est de 1671. Une faute d'impression s'est glissée (n° du 4 juillet de la Gazette, p. 419, 2- colonne) dans ma réponse à M. Herrgott, on a imprima Vindel au lieu de Viardel.

méthode, la réunion digitale, dont on pourrait tirer parti en certaines régions, il y a dans cette observation fragmentée deux points saillants : 1° le procédé; 2° l'époque de son application. Guillemeau avait associé deux modes de suture; Viardel pratique la suture en surjet que plus de cent ans après Saucerotte devait appliquer à la fistule recto-vaginale. Ambroise Paré semble recommander la suture aussitôt après l'accident; Viardel arrive au troisième jour; il lave la plaie, la coud et réussit; il imagine ou du moins réalise la réunion immédiate secondaire, et du même coup apprend à ses contemporains que l'opération comporte un assez large délai; cela aurait pu rassurer ceux qui, bien longtemps après, ont rejeté lapérinéorrhaphie primitive dans la crainte légitime, du reste, d'additionner coup sur coup les douleurs de la délivrance et celle d'une opération.

Voici donc une nouvelle trouvaille et un nouveau jalon pour suivre la trace de la périnéorrhaphie à travers les âges. Mais j'ai encore ici un collaborateur. De même que pour Trotula, je n'aurais pas songé à lire Viardel si un beau jour ne m'était tombée sous la main une thèse très -bien faite de l'école de Paris. L'auteur, M. C. de Mahy, a choisi pour sujet les lésions traumatiques que la femme peut éprouver pendant l 'accouchement (Th. inaug., Paris, 1855, n° 181); il a eu l'heureuse idée de mettre en tête de son travail une bibliographie trèsétendue dressée par ordre alphabétique. Vers la fin, Viardel est cité avec un commentaire dans lequel je trouve la phrase suivante : « Mention très-précise des ruptures du périnée et de leur traitement par la suture entortillée, et la suture à surjet immédiatement après la délivrance. » C'est d'après cette indication que j'ai consulté Cosme Viardel, que M. de Mahy avait bien lu et bien compris avant moi.

Ami lecteur, je m'arrête, car dans le sentier où nous sommes (si tu m'as suivi), on ne court pas la poste; je te prie cependant de considérer le petit contingent des idées que nous avons récoltées dans les étapes précédentes : c'est d'abord Vobservatio princeps de la périnéorrhaphie pour les déchirures anciennes, c'est-à-dire un type d'anaplastie par synthèse; c'est la réunion de la rupture aussitôt après l'accident, c'est-à-dire les surfaces saignant encore; c'est la réunion tardive par surfaces déjà granuleuses; c'est enfin la suture du périnée opposée au prolapsus utérin. Je t'ai signalé deux procédés de suture et quelques préceptes non sans valeur pour le traitement consécutif, la position, le régime, l'attention donnée aux fonctions intestinales, l'adjonction des agglutinatifs ou de l'action des doigts à la suture.

Je t'ai nommé la planète, Guillemeau, puis les satellites courant en

PÉR1NÉ0RRHAPHIE. 969

avant comme Trotula et Paré, ou trottant à la suite comme Viardel et Reuling; c'était plus que je ne t'avais promis; maintenant marche tout seul, si lu veux connaître la constellation tout entière. Ouvre les livres classiques et les monographies que tu pourras te procurer, lu trouveras beaucoup de noms cités : Mauriceau, Delamotte, Smellie, Harvy, Noël, Saucerotle, Trainel, Sédillot le jeune, Mentzel, Osiander, Asdrubali, Zang, Mon tain, Moulin et plusieurs autres avant d'arriver même à Dieffenbach, à Roux et aux modernes. Tu vois que tu auras du mal, aussi je vais te donner quelques avis. Malgré l'autorité de tes maîtres, ne va pas croire que tous les auteurs que je viens de te citer aient pratiqué, comme on l'affirme, la suture du périnée; quelques-uns, comme Saucerotte et Trainel, par exemple, n'y ont jamais pensé. Mais ne va pas croire non plus que Delamotte et Smellie n'aient fait que songer à l'opération sans la faire, comme on te l'avancera; ils ont bel et bien cousu le périnée, et d'une façon qui n'est pas à dédaigner. Surtout je te recommande bien de ne pas croire sur parole un seul mot de ce que tu trouveras dans tes susdits livres classiques ou monographies, car ils sont tous criblés d'erreurs, comme je pourrais te le démontrer et comme tu t'en convaincras toi-même si tu veux t'en donner la peine. C'est moi seul qu'il faut croire, car je te dis d'y aller voir.

En revanche, je te promets que tu ne perdras pas ton temps, si tu es praticien et que tu sois mis en demeure de recoudre toi-même des périnées pourfendus ; reste assuré que tes fouilles bibliographiques te serviront singulièrement; tu connaîtras le fort et le faible, et, si la nature t'a dévolu quelques grains de bon sens, tu sauras rejeter le mauvais et utiliser le bon ; tu feras moins, mais tu feras mieux.

En foi de quoi je t'octroie les présents conseils pour en faire tel usage qu'il te plaira.

970 PERINÉORRHAPHIÉ.

Déchirure complète du périnée s'étendant sur la cloison recto-vaginale et datant de huit ans. — Perinéorrhaphié; avivement oblique de la muqueuse vaginale au niveau de la cloison, et n'intéressant nulle part la muqueuse rectale ; fils métalliques, suture vaginale entre-coupée, suture périnéo-rectale enchevillée, suture cutanée. — Succès complet et rapide. — Inutilité des incisions latérales, c\ï la section du sphincter, etc. (1).

La perinéorrhaphié est une opération simple, bien connue, bien (récrite, et qui a réussi fréquemment entre les mains de la plupart des chirurgiens; elle compte de nombreux procédés très-habilement conçus, et qui ne laissent guère place à des innovations importantes. Cependant il m'a paru qu'elle pouvait être à la fois perfectionnée et simplifiée : perfectionnée par l'application de quelques moyens qui n'ont point été créés pour elle, mais, bien pour la réunion beaucoup plus difficile des fistules vaginales; simplifiée par la suppression de. certaines opérations adjuvantes qui la compliquent, l'aggravent, et n'ont pour but que de favoriser la réussite de la suture. Il m'a semblé que l'on rendrait un service si, en améliorant l'opération fondamentale (la suture proprement dite), on arrivait à se dispenser des opérations accessoires (incisions libératrices, section du sphincter anal, dissection d'un lambeau vaginal, etc.).

C'est ce qui m'a décidé à communiquer le récit d'une opération heureuse, pour laquelle je n'ai rien inventé, me contentant de faire de l'éclectisme, et de n'employer que les moyens rigoureusement nécessaires.

Madame S..., âgée de vingt-huit ans, d'une excellente constitution, accoucha pour la première fois en 1854. Le travail fut très-long, et sa terminaison fut confiée à la nature. Une fille, actuellement vivante, en fut le résultat. Une douleur très-vive fut ressentie dans les derniers moments. Le rétablissement fut prompt, et depuis cette époque madame S... donna naissance à deux autres enfants. Le premier accouchement avait eu lieu en Angleterre. Lorsque le terme de la deuxième grossesse fut arrivé, le docteur Bernard, médecin ordinaire de la famille, reconnut que le périnée avait été largement lésé ;

(1) Bull. Soc. chir., U mai, 1862 p. 229. La relation du Bulletin renferme des fautes nombreuses qui rendent le texte parfois incompréhensible.

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il apprit alors que madame S... avait éprouvé depuis sa première délivrance les inconvénients de la lésion susdite, mais qu'elle n'en avait jamais parlé, croyant que telles étaient chez toutes les femmes les suites naturelles de l'enfantement. Le deuxième accouchement se fil heureusement et facilement. Peut-être la déchirure de la cloison augmenta-t-elle, car l'incontinence rectale et ses suites se prononcèrent davantage. Deux ans après, troisième parturition, facile comme la précédente. A plusieurs reprises, M. le docteur Bernard engagea madame S... à se faire opérer; enfin elle s'y décida, et vint à Paris dans les premiers jours d'avril.

Je l'examinai avec M. le docteur Gombault, et nous constatâmes les particularités suivantes :

La vulve et l'anus ne forment qu'une fente commune. En écartant ses bords, on aperçoit, à 3 centimètres environ de profondeur, le bord de la cloison recto-vaginale séparant la moitié supérieure de la paroi postérieure du vagin de la cavité rectale. Cette cloison est mince, comme tranchante; elle présente pourtant vers le milieu de son bord libre un renflement arrondi et saillant, qui, avec les deux bords latéraux de la fissure écartés, figure assez exactement une luette grosse et courte entre deux piliers. Cette éminence est constituée par la colonne postérieure du vagin qui a échappé à la déchirure.

Les bords latéraux de la solution de continuité sont minces dans l'étendue d'un bon centimètre, où ils ne sont formés que par la superposition exacte des parois rectale et vaginale. Cette portion, qui n'a guère que 5 millimètres d'épaisseur, répond certainement à cette partie de la déchirure qui a porté autrefois sur la cloison. Plus bas, les bords augmentent progressivement d'étendue à mesure qu'on se rapproche de la fesse; ils sont recouverts d'une cicatrice lisse, souple, qu'avec un peu d'attention on distingue des parois rectale et vaginale, quoiqu'elle se trouve sur le même plan. Comme cela arrive clans les déchirures anciennes, on ne reconnaît pas au premier abord les deux moitiés du périnée à la saillie qu'elles pourraient faire vers la ligne médiane. La courbure est uniforme et régulière depuis la commissure antérieure de la vulve jusqu'à la commissure postérieure de l'anus, et cependant, j'insiste sur ce point, on arrive à distinguer assez nettement ce qui appartient au vagin, au rectum, à la peau, et enfin à la cicatrice. En effet, tandis que cette dernière est lisse et glabre, la muqueuse vaginale a conservé ses rides et ses papilles; la peau offre des poils de diverses dimensions, et enfin la muqueuse rectale se reconnaît surtout à sa coloration vive, qui tranche nettement sur la pâleur des parties voisines. Cette dernière particularité

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est importante, car je me suis attaché à respecter complètement cette muqueuse rectale clans l'avivement et dans le passage des sutures, et je dois dire que l'accomplissement de cette précaution n'a présenté aucune difficulté sérieuse.

Je dois ajouter que la surface de cicatrisation n'offrait point la forme triangulaire à base cutanée qu'on lui attribue classiquement, et qui n'appartient qu'aux déchirures récentes; elle est plutôt ovalaire, très-étroite du coté de la cloison, ne mesurant guère qu'un centimètre à son union avec la peau, plus large au contraire dans l'intervalle qui répond à l'orifice inférieur du vagin.

Grâce aux soins de propreté rigoureusement observés, la vulve, l'anus et les régions voisines n'offrent ni rougeur ni ulcération. La muqueuse vaginale est saine. L'utérus est un peu abaissé, mais non prolapsé cependant.

L'opération est décidée pour le 17 avril, six jours après la cessation des règles; je prescris un purgatif l'avant-veille ; mais l'émotion provoque à elle seule une diarrhée abondante, et le médicament n'est pas donné. Un bain, des lavements à l'eau fraîche sont administrés la veille et le matin même de l'opération, qui est pratiquée à la campagne, dans une habitation très-confortable, admirablement exposée, et réunissant à un haut degré toutes les conditions d'une hygiène irréprochable.

La malade est placée dans la position de la taille. Nous tentons l'anesthésie; mais après avoir usé notre provision de chloroforme (125 grammes), nous n'obtenons qu'une insensibilité imparfaite. L'avivement seul ne fut pas douloureux. L'opérée revint à elle lors du passage des fils, et souffrit pendant le reste de l'acte opératoire, qui dura longtemps encore; elle en supporta les souffrances avec une inébranlable fermeté. Très-bien secondé par MM. les docteurs Bernard, Frestel et Gombault, je procédai de la manière suivante :

Les fesses sont écartées de chaque côté par un aide. Le spéculum américain est placé dans le vagin, la convexité de la valve répond à l'arcade pubienne. La région est ainsi parfaitement accessible et bien éclairée; les bords de la déchirure sont tendus et d'un abord facile. Pour être sûr d'obtenir des deux côtés une surface saignante d'égale dimension, je trace avec la pointe du bistouri la limite exacte des deux facettes d'avivement. En arrière, l'incision longe la muqueuse rectale sans l'intéresser, et en laissant même entre elle et la plaie d'avivement un petit liséré longitudinal d'un millimètre de largeur; de cette façon j'évite la muqueuse intestinale. Eu revanche, et pour obtenir une surface d'adhésion suffisante, je dépasse hardiment les

limites qui séparent la cicatrice de nouvelle formation du vagin en avant et de la peau en bas.

Je n'enlève que l'épaisseur de parties molles rigoureusement nécessaire, c'est-à-dire qu'avec un bistouri bien tranchant j'abrase trèssuperficiellement des deux côtés, sacrifiant une couche de moins d'un millimètre. Les deux surfaces saignantes ainsi produites avaient la forme d'un triangle à base cutanée de 3 centimètres, à bords antérieurs et postérieurs un peu moins étendus, et se continuant avec la surface d'avivement des bords de la déchirure de la cloison. Pour aviver ceux-ci, j'observai les mêmes règles que pour la fistule vésicovaginale, c'est-à-dire que je respectai complètement la muqueuse rectale et ménageai même le liséré de sa soudure avec la muqueuse vaginale. C'est aux dépens de celle-ci que je créai tout autour de l'angle de la déchirure une surface saignante en forme de fer à cheval, large de plus d'un centimètre, et formée par l'abrasion des couches les plus superficielles de la muqueuse. Je dénudai de la même manière toute l'éminence médiane, que j'ai dit plus haut être ormée par la saillie isolée de la colonne postérieure du vagin.

Il résulte de ces détails que j'ai apporté à l'avivement une modification assez notable. Au lieu d'aviver perpendiculairement et d'enlever par conséquent dans toute la hauteur de la déchirure une languette de la muqueuse rectale, j'ai partout ménagé cette dernière. De plus, en respectant sa soudure avec la muqueuse vaginale et la cicatrice de nouvelle formation, j'ai évité de pénétrer dans la couche de tissu cellulaire lâche qui la sépare des autres tuniques intestinales. Le mince liséré conservé tout le long du bord rectal m'a permis plus tard de passer les fils à suture près de la même muqueuse sans la comprendre dans l'anse des fils. De cette façon je n'ai, lors de la coaptation, nullement diminué la capacité du rectum et de l'orifice anal. Enfin, au niveau de la cloison, au lieu d'affronter seulement des languettes de 5 millimètres, telles que l'avivement perpendiculaire me les aurait fournies, j'ai mis en contact des surfaces de plus d'un centimètre, obtenues aux dépens du vagin par l'excision faite en dédolant.

Cette manière de faire, un peu minutieuse à la vérité, mais qui n'exige cependant que de l'attention, assure, si je ne me trompe, la réunion, et prévient quelques accidents sérieux. Lorsque l'écoulement sanguin, d'ailleurs minime, fut arrêté, je passai les sutures : 1° du côté du vagin, 2° du côté du périnée. Je plaçai cinq points sur la muqueuse vaginale, absolument comme s'il s'agissait d'une fistule rectovaginale. Ils étaient à 6 millimètres environ les uns des autres ; le