EXAMEN D UN POINT DE L ETIOLOGIE

11 ne s'agit pas aujourd'hui de décrier et derecommeneer l'ouvrage de nos devanciers, mais de le perfectionner en réunissant et fortifiant par cette réunion toutes les vérités éparses dans les différents systèmes...

. (Cousin, Du vrai, du beau, et du bien, p." 10.)-

Ce n'est jamais sans quelque hésitation qu'on attaque de front certains points de dogme qui paraissenltout à fait démontrés. S'inscrire en faux contre des assertions passées en quelque sorte à l'état d'axiomes est une tentative périlleuse, que les esprits prudents croient souvent dictée par le seul amour du paradoxe; et quiconque s'aventure ainsi dans le champ de la négation risque de passer pour téméraire, aventureux, sans respect pour l'autorité des maîtres et pour l'enseignement auguste de la tradition.

Cependant, tout examen fait, quand on trouve les axiomes erronés,, et que les prétendues vérités sont dépourvues de base suffisante, it faut bien les détruire; car une théorie fausse, outre qu'elle entrave le progrès, ne manque guère de jeter les praticiens dans des voies stériles, sinon funestes.

Je me propose, dans la présente note, de réfuter un point étiolo-

(1) Extrait des Archives générales de médecine, numéros de décembre 1858 et janvier 1859.

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gique à peu près universellement adopté. Je m'impose en revanche l'obligation de fournir des preuves nombreuses et que je crois bonnes; j'éviterai de les tirer de ma propre expérience, qu'on accuserait avec raison d'être limitée, et je prendrai de préférence mes arguments dans les notions les plus anciennes et les plus vulgaires.

Tous les auteurs qui, de nos jours, traitent de l'étiologiedes fistules, ne manquent pas de ranger parmi les causes les plus efficaces de ces lésions le passage continuel des liquides sécrétés par les ouvertures accidentelles qui sont le point de départ des trajets fistuleux (1).

Aussi, chaque fois que les parois d'un réservoir, d'un conduit excréteur, d'une cavité viscérale, sont blessées, chaque fois même qu'une cloison bimuqueuse est intéressée par une solution de continuité quelconque, avec ou sans perte de substance, on craint loujours de voir la cicatrisation manquer, la solution de continuité devenir permanente, la perforation ou la fistule s'établir, et rester incurable si l'art n'intervient pas.

Cette crainte n'est que trop justifiée par l'expérience de chaque jour, et certes je ne songe pas à l'atténuer; mais entre la plaie récente et la fistule permanente il y a des phases intermédiaires ; la métamorphose n'est pas instantanée. Je viens de pratiquer la litholomie, plus tard il est possible que la plaie reste fistuleuse; néanmoins je ne suis pas en droit pour cela d'appeler fistule urinaire l'incision, qui, le lendemain de X opération, donne passage à la totalité de l'urine, car j'ignore si, dans huit jours, la cicatrisation ne sera pas complète.

C'est pourquoi il faut étudier avec la plus minutieuse attention ce qui se passe dans une solution de continuité depuis le moment où elle est produite jusqu'à l'époque, plus ou moins éloignée, où l'établissement permanent d'une ouverture anormale rend avérée l'impuissance du travail réparateur spontané. Parmi les phénomènes qui se succéderont, on peut être certain de découvrir celui ou ceux qui auront empêché la guérison; on connaîtra dès lors l'éliologie ou plutôt le mécanisme de production de la fistule (2), et cette notion

(1) Je n'ai point l'intention de faire ici l'historique tb cette opinion, déjà fort ancienne, mais qui n'a été formulée d'une manière bien nette, ce me semble, que par des auteurs du siècle dernier, et surtout à propos des fistules lacrymales, salivaires et urinaires. On attribuait au pus mélangé aux humeurs naturelles une àcreté singulière, et on faisait jouer à ces dernières un rôle mécanique simultané.

("2) Je ne pense pas qu'on puisse contester l'importance attribuée aux excréta par les chirurgiens classiques; à tout hasard, je vais citer quelques textes.

« Quand ce sont des canaux considérables dont l'ouverture produit la fistule, il est un principe général applicable à tous les cas, c'est qu'il faut rétablir le cours

précieuse acquise, l'indication préventive, palliative ou curative, ne se fera pas attendre.

Parmi les phénomènes qui succèdent plus ou moins immédiatement aux plaies des organes muqueux, il en est un qui atlire sur-le-champ l'attention : c'est l'issue au dehors du contenu liquide ou solide des conduits, canaux, réservoirs, etc. La présence de l'urine, de la salive, de la bile, des matières intestinales, au fond d'une ulcération ou entre les lèvres d'une plaie récente, constitue un signe majeur qui détermine le diagnostic, et domine le pronostic et le traitement; il est donc facile de comprendre l'importance extrême que les chirurgiens lui ont accordée.

Plusieurs lois de physiologie pathologique se réunissent d'ailleurs pour accuser les excréta déjouer dans l'établissement des fistules un rôle de premier ordre; je demande à les énumérer rapidement.

\° La plupart, sinon la totalité des fluides sécrétés, jouissent de propriétés irritantes. Les muqueuses des conduits qui doivent les charriery restent indifférentes, il est vrai ; mais tout autre tissu, toute autre membrane, ne peut supporter impunément le contact tant soit

de l'humeur par la voie naturelle ou lui ouvrir une autre voie qui lui supplée, sans quoi la fistule est incurable, et alors c'est au déshonneur de l'art qu'on entreprendrait des cures dont la raison et l'expérience devaient démontrer l'impossibilité » (page 40).

« Les fistules seront donc incurables lorsqu'on ne pourra pas procurer l'écoulement libre du fluide par une voie qui le détourne du trou fistuleux » (page Ai). (Marvides, Mémoire sur les fistules, couronné en 1760; Prix de l'Académie de chirurgie, in-4-0, t. IV.)

Fistules résultant de l'affection des conduits excréteurs... « On connait aisément comment toutes ces fistules sont entretenues par le passage non interrompu des liquides; ce passage doit, en effet, être considéré comme un véritable corps étranger dont la présence s'oppose à la guérison. Mais non-seulement ces liquides produisent des fistules, ils occasionnent encore des engorgements et des callosités dans les parties environnantes.

» A l'égard des indications curatives, il en est une principale et fondamentale que voici : comme le passage continuel de l'humeur est la cause qui entretient la fistule, on ne peut guérir cette dernière qu'en le suspendant pour toujours. Afin de parvenir à ce but, etc.. » (Jourdan, Dict. en 60 vol., t. XV, p. 557.)

Boyer est plus réservé en parlant des fistules entretenues par la perforation d'un réservoir ou d'un conduit excréteur : « La nature, dit-il, fait des efforts continuels pour rétablir dans leur intégrité les parties qui ont éprouvé une solution de continuité ; dans le cas présent, le passage habituel ou périodique d'une humeur y met obstacle; malgré cette difficulté, elle vient quelquefois à bout de la guérison. »

Ces exceptions, qui n'avaient pas échappé à sa sagacité, n'empêchent pas Boyer de poser toujours les indications dans les mêmes termes : « détourner l'humeur de manière à l'empêcher de suivre la voie accidentelle et d'entretenir par là la fistule. » (Maladies chirurgicales, t. II, p, 854, édit. P. Boyer.)

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peu prolongé du fluide sorli de ses voies naturelles. L'urine la plus limpide, coulant dans le rectum ou sur la peau des cuisses, y détermine des rougeurs, des ulcérations douloureuses et rebelles; les larmes elles-mêmes, celui de nos fluides qui chimiquement se rapproche le plus de l'eau pure, corrode cependant la peau des joues dans quelques cas d'épiphora. En ce qui touche l'intolérance du tissu cellulaire et des séreuses pour les excréta, je n'ai qu'à rappeler les terribles ravages causés par les épanchements et les infdtrations d'urine, de bile, de matières intestinales, etc.

Ces qualités funestes étant incontestables et incontestées, il était naturel de supposer que, mises en contact avec les lèvres d'une plaie récente, les matières excrétées en frapperaient de mort au moins la couche superficielle, et rendraient la réunion immédiate impossible. La chose était probable, elle fut jugée démontrée, et il fut admis qu'une plaie traversée par l'urine, la salive, la bile, les matières fécales, etc., n'est pas susceptible d'adhésion primitive : ce qui est vrai dans la majorité des cas.

2° Toutes choses égales d'ailleurs, si nous supposons sur le même individu deux plaies non réunies, dont l'une n'intéressera que la peau, les muscles et le tissu cellulaire, tandis que l'autre sera traversée par un fluide excrété, la première guérira en général assez vite, et sera comblée par une cicatrice solide; la seconde, au contraire, tardera plus longtemps à se couvrir de bourgeons charnus; ceux-ci seront ordinairement pâles et blafards, quelquefois mollasses et fongueux, quelquefois durs et calleux. La cicatrisation sera en général lente, et pourra même faire défaut : d'où une fistule permanente.

Les théorèmes provoquent naturellement les corollaires; l'induction est légitime, le syllogisme séduisant. C'est pourquoi, frappés sans doute de la coïncidence si fréquente entre ces trois faits : blessure d'une cavité muqueuse, écoulement du fluide contenu, et fistule consécutive, les chirurgiens me paraissent avoir raisonné de la manière suivante :

1° On appelle fistule une ouverture étroite ou large, ancienne et permanente, très-variable dans sa forme, son siège, ses rapports, mais dont le caractère fondamental est l'absence de tendance àlaguérison spontanée;

2° Les plaies qui intéressent les canaux muqueux, les réservoirs ■ou les conduits excréteurs, sont compliquées du passage des matières excrétées ;

3° Celles-ci exercent sur les surfaces qu'elles baignent une action

nuisible, elles empêchent la réunion immédiate, et entravent la réunion secondaire ;

•4° Donc toute ouverture qui donnera incessamment passage à une matière excrétée ne présentera pas de tendance à la cicatrisation et deviendra fistuleuse;

5° Donc le passage incessant des susdites matières est la cause de rétablissement et de la permanence des fistules.

En traduisant ces propositions générales en un exemple particulier, je les ferai peut-être mieux comprendre.

On appelle fistule vésico- vaginale une ouverture anormale et permanente établie entre le vagin et la vessie;

Cette ouverture donne incessamment passage à l'urine;

L'urine empêche la réunion des plaies qu'elle baigne;

Donc toute ouverture qui donnera passage continuel à l'urine deviendra fistuleuse;

Donc l'urine est cause de la permanence des fistules vésico-vaginales.

Quoique le raisonnement que je viens de dérouler ne se trouve, que je sache, écrit sous cette forme syllogistique dans aucun livre, je crois qu'on peut le considérer comme le résumé d'une doctrine générale, qui a régné, et qui règne encore, malgré les nombreuses et embarrassantes objections dont elle est passible. Je montrerai plus tard quelles singulières conceptions chirurgicales ce dogme a enfantées, j'examinerai les prétendues preuves qui semblent le confirmer a posteriori; mais je ne veux pas aller plus loin sans montrer à quelles illusions les théories fausses conduisent la pratique. Chopart, après avoir indiqué les caractères des fistules vésico- vaginales, nous dit : « La cure consiste à détourner l'urine de la route étrangère et à lui donner issue par la voie naturelle (1). L'observation suivante, ajoute-t-il, fait voir qu'on ne guérit qu'en remplissant cette indication. » Suit la fameuse observatien si souvent citée et commentée, dans laquelle il est dit que Desault consulté « marqua qu'on devait avoir la plus grande espérance d'obtenir la cure radicale de cette fistule, en laissant constamment dans l'urètbre une sonde creuse de gomme élastique, ayant soin qu'elle dépassât d'environ un pouce l'ouverture fistuleuse. » Au bout de trois mois, la guérison n'était pas complète. Mais, comme la question de l'efficacité du moyen n'est pas

(1) Traité des maladies des voies urinaires, t. I, p. 448-M9, édit. Pascal, 1830. Il ne faisait que répéter ici les indications générales telles qu'elles étaient universellement formulées à l'époque où il écrivait.

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ici en jeu, je demanderai seulement quel chirurgien, de nos jours, serait assez naïf pour espérer qu'une sonde de gomme élastique, dont l'ouverture serait placée en arrière de l'ouverture anormale, pourra soutirer l'urine pendant trois mois, sans qu'il en arrive jamais une goutte jusqu'à la fistule.

Je reviens à mon sujet, et vais examiner jusqu'à quel point sont légitimes les conclusions que je formulais tout à l'heure. Tout ce qui précède n'est qu'une sorte d'introduction, mais j'avais besoin de ces prolégomènes pour poser les hases de la discussion qui va suivre.

Les deux premières propositions ne m'arrêteront pas : l'une renferme une définition de la fistule peut-être attaquable, mais qui, pour le moment, est suffisante; l'autre énonce un fait pur et simple, savoir : le passage des fluides sécrétés. J'arrive au troisième terme, qui mérite le plus sérieux examen, et je scinde l'argumentation.

Les matières excrétées en contact avec une plaie récente empêchentelles la réunion immédiate? La réponse à cette question est complexe. Tous les jours, nous voyons l'art triompher de la complication due au contact des excréta, et réunir des surfaces saignantes contaminées par des fluides excrétés. Les plaies des lèvres, du voile du palais, des paupières, du larynx, de la trachée, de l'œsophage, du canal intestinal, de la vessie, de l'urèihre, du vagin, du rectum, admettent très-bien la réunion immédiate. Le nier serait révoquer en doute la stapbylorrhapliie,Furélhrorrhaphie, la suture intestinale, et toute cette brillante chirurgie qui restaure les fistules vésico-vaginales, les anus contre nature, etc., etc.

Cependant on ne peut méconnaître qu'à de très-rares exceptions près, une plaie qui donne passage à un fluide excrété est destinée à suppurer, quand elle est abandonnée à elle-même; d'où il résulte que la réponse peut être tantôt affirmative et tantôt négative. La différence tient à plusieurs circonstances, telles que l'étendue de la plaie, le degré d'écartement de ses lèvres, la continuité ou l'intermittence du passage du fluide sécrété, et enfin, condition majeure, la durée pendant laquelle le contact délétère aura eu lieu. Il paraît en être de ce contact comme de celui de l'air atmosphérique sur les plaies. De même qu'une plaie sous-cutanée ne perdra pas ses caractères parce que le chirurgien y aura laissé pénétrer quelques bulles d'air, de même qu'une plaie à ciel ouvert sera très-susceptible d'adhésion immédiate après avoir été exposée, même plusieurs heures, à l'action de l'atmosphère; de même aussi une plaie baignée, pendant un temps limité, par la salive, les matières fécales et l'urine, ne

sera nullement soustraite pour cela aux chances favorables de la réunion par première intention, habilement poursuivie par le chirurgien (1).

Malgré l'importance extrême de celte queslion,' je ne m'y arrêterai pas plus longtemps, car je m'écarterais de mon sujet. Je veux surtout traiter ici du mode de formation des fistules; si la réunion immédiate réussit, ce mode de terminaison n'est plus enjeu. La fistule suppose nécessairement comme antécédent une solution de continuité non réunie par l'art et qui par elle-même ne tend nullement à la guérison spontanée; le débat doit donc se concentrer sur la seconde partie de la troisième proposition, que je pose en ces termes :

Les matières excrétées en contact avec une solution de continuité abandonnée à elle-même empêchent-elles la cicatrisation secondaire? Nul problème, je pense, n'intéresse plus directement la pratique. Si la réponse est affirmative, la fistule permanente est inévitable; donc l'art doit intervenir toujours, le plus tôt sera le meilleur. Mais, en revanche, si elle est négative, il faudra admettre l'existence d'un procédé naturel luttant avec avantage contre l'influence démontrée nuisible des matières excrétées. On devra, il est vrai, favoriser ce procédé par tous les moyens possibles ; mais il faudra parfois s'abstenir, rester spectateur, et ne pas contrarier, par une intervention intempestive, un travail réparateur qui n'a nul besoin d'être troublé.

C'est aux faits à trancher la question ; mais une remarque préalable me semble nécessaire. Les plaies diffèrent beaucoup les unes des autres, quant à leur forme, à leur étendue, aux organes qu'elles intéressent; mais il est évident néanmoins que sous le point de vue particulier qui nous occupe, il n'y a pas de différence fondamentale entre une perforation de la lèvre supérieure et une fente verticale, accidentelle, qui intéresserait toute l'épaisseur de cet organe. Lorsqu'on excise un lambeau de la muqueuse rectale, la plaie qui en résulte est aussi exposée au contact permanent des matières fécales que le contour d'une perforation recto-vaginale; en un mot, les ouvertures qui atteignent les cavités muqueuses ont un trajet annulaire, cylindrique, sinueux ou direct; mais ce trajet n'est pas autre chose

(l)Une observation très-ancienne de Ruysch démontre qu'une plaie de la vessie, baignée depuis longtemps par l'urine, ne s'est pas moins bien réunie en trois jours lorsque les lèvres en ont été convenablement rapprochées; c'est un bel exemple de réunion immédiate secondaire qu'on devrait utiliser pour les fistules vésicovaginales.

Voir la lre des Observations anatomiques et chirurgicales de Ruysch, trad. française à la suite de YAnatomie de Palfin, t. II.

verneuil. 14.

qu'une plaie ordinaire, et la physiologie pathologique ne peut voir qu'une variété de forme entre l'ulcération plane, angulaire, concave ou convexe, et l'ulcération tubuleuse qui constitue la perforation. Ceci dit, j'enregistre d'abord une première vérité, c'est que les plaies par incision qu'on pratique dans les cavités muqueuses, aussi bien que les ulcérations simples ou ramenées à l'état simple, se cicatrisent très-bien par seconde intention, malgré le contact non interrompu du fluide que renferme la cavité lésée.

L'analogie nous porte à croire qu'il en sera de même pour les trajets perforants, mais l'expérience est tout à fait concordante; citons donc des exemples irréfragables.

Sans parler de la taille, dont la guérison spontanée embarrasse quelque peu la théorie de l'action funeste des excréta, je citerai quelques cas de perforation vésico-vaginale, suite d'accouchement laborieux. L'urine y passe continuellement et en totalité pendant un mois, puis une partie s'engage dans l'urèthre; les envies d'uriner se font de nouveau sentir; l'orifice anormal se rétrécit progressivement, puis finit par s'oblitérer complètement; l'urine reprend son cours, la guérison radicale se confirme avec le temps.

Yoici une hernie étranglée avec gangrène; le bistouri pratique dans la tumeur une large incision, qui, pendant les premiers jours, donne issue aux gaz, aux matières intestinales, au pus mélangé de débris gangrenés. Au bout d'un certain temps, quelque peu de matières fécales s'échappe par l'anus, puis les résidus digestifs se partagent entre la voie naturelle et la voie artificielle; celle-ci commence à se rétrécir, la quantité de matières qui la traverse devient moindre de jour en jour. Au bout d'un mois environ, l'anus contre nature a disparu, tout est rentré dans l'ordre; l'anus normal fonctionne comme devant.

Une tumeur se forme dans l'hypochondre droit, avec signes d'obstruction des voies biliaires; la peau rougit, la fluctuation se manifeste ; la tumeur s'ouvre toute seule, si elle n'est pas ouverte par le chirurgien. Un mélange de pus, de bile, souvent un calcul, s'échappent par l'orifice, d'une manière plus ou moins continue et en quantité variable; l'inflammation apaisée, la bile sort presque pure; puis l'écoulement diminue, et la plaie se ferme; elle peut se rouvrir plus tard, pour donner passage à d'autres concrétions, -et se refermer ensuite.

J'ai choisi à dessein ces faits parmi les plus graves : l'urine, la bile, les matières intestinales, les plus délétères des matières sécrétées, n'ont pas empêché la cicatrisation secondaire spontanée. Après

ces exemples décisifs, citerai-je la déchirure centrale du périnée,, qui, malgré ses énormes dimensions, le passage des lochies et des mucosités irritantes venues de l'utérus et du vagin, guérit spontané-^ ment en cinq ou six semaines, et ne paraît être restée fistuleuse que dans un cas où l'on avait tenté la suture au sixième jour (1)? Citeraije la trachéotomie, après laquelle cinq ou six jours suffisent souvent pour combler la large voie entretenue par la canule; ou encore les incisions béantes que Dieffenbach pratiquait, après la staphylorrhaphier sur les parties latérales du voile du palais, incisions qui laissaient voir la paroi postérieure du pharynx, que baignaient et la salive et les mucus nasal et pharyngien, et qui n'ont peut-être jamais donné naissance à des trajets permanents?

Rappeler tout cela serait superflu; en parcourant la série des faits analogues, depuis le canal de S.tenon jusqu'aux voies uriuaires, je pourrais réunir par centaines les observations de plaies qui, après avoir été pendant plus ou moins longtemps traversées par une matière excrétée, ont guéri spontanément, sans l'intervention quelconque de l'art.

Dès à présent, sans doute, je serais en droit de conclure que les excréta sont impuissants à amener la fistule permanente; mais je chercherai cependant un surcroit de preuves dans des faits d'un autre ordre.

Pour étudier la nature, la quantité, la qualité, le mode d'excrétion des fluides glandulaires, pour examiner de visu les phénomènes de la digestion stomacale ou intestinale, les physiologistes s'efforcent d'établir des fistules soit aux conduits excréteurs, soit aux réservoirs muqueux. Or tous s'accordent à dire que le maintien de ces ouvertures est très-difficile; aussi ont-ils imaginé, pour y arriver, des procédés ingénieux qui se rapprochent beaucoup de certaines opérations anaplastiques. Voici donc un témoignage bien désintéressé qui confirme mes vues. Mais la chirurgie fournit d'autres démonstrations qui nous intéressent plus directement encore; si nous jetons un coup d'œil sur la manière dont se produit sous nos yeux l'oblitérationaccidentelle des orifices naturels ou des conduits muqueux, nous la voyons s'accomplir en dépit du passage permanent des fluides excrétés.

Une ulcération, syphilitique ou autre, occupe le méat urinaire; l'urine sort d'abord sans grande difficulté; mais la période de réparation survient, le méat se rétrécit, et, malgré la miction répétée.

(1) Mémoire de Dupuytren, Clinique chirurgicale, t. IV, p. 242.

l'oblitération survient dans des cas qui ne sont rares que parce que l'art intervient à propos. C'est par une cause semblable que l'urèthre devient imperméable à la suite de plaies transversales ou de ruptures qu'on a laissées sans traitement. Malgré l'écoulement des lochies, du sang menstruel, des mucus sécrétés par l'utérus et le vagin, on voit trop souvent le col de la matrice, le vagin, la vulve même, s'oblitérer complètement à la suite d'accouchements laborieux, de gangrènes, de diphthérite, en un mot, d'ulcérations circulaires abandonnées à elles-mêmes.

A la suite de brûlures, d'ulcérations diverses, ne voyons-nous pas l'orifice des narines, les points lacrymaux, l'ouverture anale, les larges fentes buccale et palpébrale, se rétrécir jusqu'à l'oblitération inclusivement? Ne voyons-nous pas, pendant le cours de la lactation, les pertuis galactophores se fermer, parce que leur orifice s'est trouvé compris dans les ulcérations du mamelon? N'a-t-on pas constaté la séparation complète du pharynx en deux cavités distinctes superposées, par le fait de la soudure des bords correspondants des piliers postérieurs du voile du palais? Le passage incessant des aliments, des boissons, de la salive, des mucosités buccale^ nasale et pharyngienne, a-t-il empêché l'oblitération complète de l'œsophage à la suite de certaines ulcérations simples?

Voilà ce que fait la bonne nature, dont on peut si bien dire : idem tutor et hostis. La chirurgie, en présence d'une oblitération congénitale ou accidentelle, sera-t-elle plus efficace? Si les fluides sécrétés avaient réellement la propriété qu'on s'est plu à leur donner, nous aurions une ressource précieuse pour remédier aux formidables conséquences des rétentions ; un coup de bistouri ou de trois-quarts parviendrait jusqu'au canal ou au réservoir distendu, le liquide s'échapperait et se chargerait à lui seul de perpétuer sa voie nouvelle. Cette illusion a certainement existé autrefois, et on peut dire que pour un certain nombre de cas, elle existe actuellement encore; elle a pourtant produit et produira bien des mécomptes dans la pratique. L'insuffisance de l'incision simple, dans les cas où l'on veut établir une voie artificielle ou rétablir la voie naturelle, est démontrée depuis si longtemps, qu'on lui a associé, dès l'origine de l'art, l'usage des corps étrangers dilatants maintenus dans la plaie, et destinés à en prévenir la réunion. La combinaison de ces deux obstacles réunis contre l'oblitération consécutive est d'une inefficacité flagrante, dont, par malheur, on n'est pas encore, de nos jours même, assez convaincu; l'expérience journalière le prouve pourtant d'une façon péremploire.

Les vices de conformation de l'anus et du rectum sont très-communs, et entraînent une mort certaine, si l'oblitération est complète. On opère donc : avec plus ou moins de peine et de dégâts, on incise le périnée jusqu'à l'ampoule qui contient les matières fécales; cellesci s'échappent en liberté. Si l'on en restait là, la plaie serait fermée deux jours après; on introduit donc une mèche, une canule pour maintenir la voie. Les choses vont tant bien que mal pendant quelques jours; les deux tiers des enfants succombent à divers accidents, aux autres reste une vie précaire. Si l'on ôfe le corps étranger, l'orifice se rétrécit et s'oblitère rapidement; si on le laisse (et on ne peut songer à maintenir, toute la vie, un corps étranger dans l'anus de ces pauvres petites victimes), les accidents de rétention et d'inflammation ramènent le danger. En résumé, le résultat est toujours à peu près le même, la mort plus ou moins tardive. Quelques cas simples, où un mince diaphragme bouche seul l'orifice anal ou cloisonne le rectum, paraissent contredire la gravité absolue du pronostic précédent, car la guérison radicale s'obtient alors par une incision unique ou cruciale; mais cette heureuse issue doit s'interpréter autrement, et lorsque le trajet entre l'ampoule rectale et la peau mesure environ 4 centimètre, l'insuccès est si constant après l'incision simple qu'à peine si on compte quatre ou cinq succès plus ou moins équivoques, pour une opération pratiquée des milliers de fois et depuis qu'il existe une chirurgie.

Quel rôle a donc joué, en pareils cas, le contact permanent des matières fécales sur le conduit créé par l'art?

Dans le but d'ouvrir une issue à certains liquides retenus ou de les détourner d'un trajet fistuleux qu'ils sont réputés entretenir, la chirurgie a songé à créer des voies artificielles, des canaux de dérivation; c'est ainsi, par exemple, que la fistule lacrymale ayant pour cause présumée l'oblitération du canal nasal et l'écoulement continuel des larmes par l'orifice cutané, on a songé à la guérir en déversant les larmes dans une cavité voisine à l'aide d'une perforation soit de l'os unguis, soit de la paroi du sinus maxillaire, etc. Je pourrais démontrer que cette pratique repose sur une triple erreur dont les recherches modernes commencent à faire justice; mais je me contente d'en appeler à l'expérience, qui prouve que rien n'est plus difficile que de maintenir ouverte une voie artificiellement produite. Combien de fois n'a-t-on pas constaté l'oblitération fatale de l'ouverture faite à l'os unguis et à la membrane pituitaire, alors qu'on attribuait la guérison de la fistule lacrymale à une prétendue dérivation des larmes? Qui, de nos jours, croirait, avec Hunauld, que ce

2Li ÉTUDES DE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.

fluide suffit à lui seul pour maintenir béante l'ouverture faite à l'os (1)?

Certes, je ne suis pas à bout d'arguments : le liquide dont l'accumulation constitue la grenouillette est tout à fait comparable à un fluide glandulaire; il est incessamment sécrété par les parois du kyste et continuellement excrété par l'ouverture qu'on a faite à ce kyste. Or rien n'est mieux démontré que l'insuffisance de l'incision simple, xle l'excision même, pour empêcher l'agglutination des bords de la plaie artificielle. Ceci me conduirait à examiner l'influence que peuvent avoir sur l'établissement et la permanence des fistules certains liquides pathologiques, tels que le contenu des kystes mammaires, ovariques, dermoïcles, sébacés, kystes dont l'ouverture artificielle reste, comme on le sait, assez souvent fistuleuse. J'aurais aussi à critiquer cette singulière assertion, que l'écoulement du pus entretient les fistules, c'est-à-dire empêche la réunion secondaire, alors que sa production est inséparable de ce procédé réparateur. Personne n'avancerait que la sécrétion purulente met obstacle à la cicatrisation d'une plaie artificielle, pourquoi en serait-il autrement pour une plaie annulaire ou tubuleuse?

Mais je veux ici surtout poser des questions que je résoudrai plus tard; c'est pourquoi je laisse également de côté l'influence de certains fluides naturels, tels que la sérosité, la synovie, la lymphe, qui -s'écoulent parfois continuellement des ouvertures pratiquées aux bourses séreuses, aux gaines tendineuses, aux articulations, aux vaisseaux lymphatiques dilatés ou non. L'étiologie des fistules de cet ordre n'est pas encore clairement étudiée, pas plus que celles des fistules aériennes de la trachée, du larynx, etc.

Je reviens à mon sujet. Je tiens de l'un des professeurs de l'École d'Alfort, membre de cette Académie, que souvent chez les grands mammifères on pratique l'uréthrotomie pour remédier à des obturations de l'urèthre par des concrétions développées à son voisinage. Cette boutonnière, et c'est là son but, donne passage à la totalité de l'urine, ce qui ne l'empêche pas de se fermer fréquemment au bout d'un temps plus ou moins long.

Dans la pathologie humaine, les exemples analogues fourmillent : tels la ponction de la vessie, certaines uréthrotomies palliatives, certains anus artificiels ; la chose est même assez importante à savoir, parce qu'en cas de nécessité pressante, on est autorisé à ouvrir

(1) Essais et observations de, la Société d'Edimbourg, trad. française, t. IV, p. 609, 1742.

un réservoir sain pour conjurer l'orage de la rétention et pour attendre le rétablissement spontané ou artificiel de la voie naturelle. L'ouverture faite d'urgence saura bien guérir seule, et on aura plus de peine à l'en empêcher que de crainte de la voir persister.

Est-il d'ailleurs sérieux d'accuser l'urine et les fèces d'empêcher la cicatrisation secondaire des plaies, quand on guérit précisément tant de fistules urinaires et anales par de larges incisions dont les surfaces sont dès lors abreuvées par les matières susdites?

Dans cette exposition déjà longue, j'ai choisi à dessein les exemples les plus vulgaires, les plus incontestables; je les ai fournis nombreux, de manière qu'on n'objecte pas qu'il s'agit seulement d'exceptions, manière commode de défendre les principes erronés et les lois fautives. N'ayant pas énoncé, que je sache, une seule assertion hasardée, je me crois en droit de conclure :

Que les liquides excrétés ou les matières excrémentitielles ne peuvent empêcher la cicatrisation secondaire des plaies, et qu'ils sont par conséquent incapables à eux seuls d'amener la formation des fistules permanentes.

Est-ce à dire pour cela que le contact des fluides soit sans influence fâcheuse sur la marche de la cicatrisation des plaies qu'ils arrosent? Nullement, .et il ne faut pas tomber d'une exagération dans l'autre. J'admets cette influence, que je compare à celle d'un mauvais topique appliqué sur une plaie, comme je reconnais qu'un ulcère de la jambe peut être entretenu longtemps par l'application intempestive ou trop prolongée soit des excitants, soit des émollients. Cette influence fâcheuse des excréta se fait sentir surtout quand ils acquièrent, ce qui n'est pas rare, des propriétés irritantes particulières, et quand la plaie n'est pas soumise à des soins de propreté convenables.

J'ai observé récemment un anus contre nature; les bords de l'orifice étaient en contact perpétuel avec les matières intestinales. La peau, d'abord très-irritée par ces matières, avait fini par s'y habituer, et, grâce aux soins de propreté et aux pansements fréquents, les exulcérations et la rougeur qui s'étaient développées pendant les premières semaines avaient fini par disparaître. Trois ou quatre fois au moins pendant que la malade fut soumise à mon observation, des symptômes d'embarras gastrique se manifestèrent; des matières bilieuses, liquides et spumeuses, s'écoulèrent par l'orifice. Chaque fois elles causaient des douleurs vives, et en deux jours à peine, la peau était rouge et ulcérée dans une zone de plus de 10 centimètres au pourtour de l'ouverture. Les soins convenables donnés, tout rentrait dans l'ordre; souvent les mêmes matières bilieuses s'écoulaient

sous l'influence d'un purgatif; mais, lorsqu'il n'y avait pas d'état saburral concomitant, les bords de l'anus anormal n'en paraissaient pas modifiés.

De même encore dans les fistules vésico-vaginales, on voit chez certaines femmes et à certaines époques l'urine déterminer sur la muqueuse vaginale, à la vulve, à la peau des cuisses, des signes d'une irritation vive. Cet état est permanent chez les femmes qui négligent les soins de propreté scrupuleux; il est intermittent chez celles qui font des lotions et des pansements très-répétés. L'action de l'urine est extrêmement délétère quand il se fait en même temps des dépôts calcaires, et cette complication peut gêner beaucoup, chez l'homme, la cicatrisation des fistules urinaires, parce qu'elle introduit un obstacle nouveau et puissant à la cicatrisation des trajets. Je fais allusion aux corps étrangers, aux concrétions logées dans ces trajets (1).

Ce que je viens de dire montre que, tout en reconnaissant l'influence malfaisante des excréta, je la crois plus capable d'amener un retard qu'un obstacle à la réunion secondaire; et de même qu'il ne faut pas confondre une fracture dont la consolidation est retardée avec une pseudarthrose confirmée, ni un ulcère avec une cicatrice vicieuse consécutive à une plaie, de même il ne faut pas confondre, comme on le fait tous les jours, une perforation dont l'occlusion se fait attendre avec un orifice anormal, définitivement établi, et dont on ne peut plus espérer la guérison spontanée (2).

(1) A la date de ce mémoire on ne tenait pas compte comme aujourd'hui des qualités diverses des excréta et des différences d'action topique qui en sont la conséquence.

Toute autre par exemple est l'action sur une plaie ou sur le tissu conjonctif d'une urine, claire, limpide, aqueuse, presque neutre, sécrétée par un rein normal et ayant séjourné peu de temps dans une vessie saine, et d'une autre urine, trouble, très-acide, ou alcaline ou ammoniacale, mélangée de mucus, de pus, de sanies, de principes septiques provenant d'un fébricitant, versée dans une vessie malade par un rein altéré.

La physiologie expérimentale et l'observation clinique nous montrent que ces deux fluides possèdent des propriétés tout à fait différentes. Ce que je dis de l'urine s'applique à tous les autres fluides de l'économie; sans ces notions il est impossible de comprendre exactement l'action des excréta sur nos tissus. (1876).

(2) Ce serait ici le lieu de protester contre la facilité avec laquelle on donne le nom de fistules à des plaies qui se cicatriseront spontanément, dans un temps très-court et sous l'influence des moyens les plus simples ; nous avons vu donner ce titre à des trajets qui n'avaient duré qu'un jour. Il y a ici abus de langage.

La durée étant le principal élément qui sépare la plaie de la fistule; il est fort difficile de dire quand finit l'une et quand commence l'autre; peut-être convient drait-il d'admettre deux variétés de fistules :

Les unes temporaires, susceptibles de guérison spontanée et dues seulement à

Pour faire encore une concession juste aux théories que je combats, j'admets tout aussi bien que, lorsqu'il y a oblitération d'un orifice ou d'un canal et perforation fistuleuse en arrière, le liquide incessamment sécrété et accumulé au-dessus de l'obstacle fait mécaniquement effort pour s'échapper, et triomphe alors de la tendance que l'ouverture accidentelle offre cà se fermer; il s'établit une lutte entre l'excrétion antiphysiologique et le travail réparateur. La première n'est pas toujours victorieuse, mais on doit la favoriser; car, si la fistule se ferme, il faut s'attendre aux rétentions avec leurs suites ou à l'atrophie de l'organe sécréteur. Ce dernier phénomène, qui a été utilisé en thérapeutique chirurgicale, serait digne de la plus grande attention, car son étude attentive mènerait à quelques préceptes pratiques importants.

Je dois faire remarquer toutefois que, dans le dernier exemple que je viens de citer, le rôle du fluide n'est que secondaire et subordonné à l'existence préalable de l'oblitération : distinction utile à faire théoriquement et pratiquement, puisque c'est à la cause primordiale qu'il faudra s'adresser et non aux effets. La démonstration du rôle véritable des excréta dans ^entretien des fistules exigeant de longs développements, je la remets à un autre travail; mais, dès à présent, j'assigne à cette cause une action restreinte. En revanche, dans un mémoire prochain (1), je mettrai en relief certaines conditions anatomiques auxquelles on ne me paraît pas avoir accordé une part assez large dans la formation des orifices accidentels permanents; telles entre autres : la soudure des surfaces muqueuses et tégumentaires sur le contour des ouvertures; l'adhérence de ce contour à des parties résistantes et immobiles, le renversement total ou partiel des lèvres de l'orifice, qui oppose l'une à l'autre des surfaces recouvertes d'épithélium ou d'épiderme, et par conséquent non suscepti-

un retard plus ou moins prolongé dans l'accomplissement des actes réparateurs naturels.

Les autres définitives ou permanentes, non susceptibles d'une guérison radicale, si l'art n'intervient pas. La fzstule temporaire pourrait passer à l'état de fistule définitive. La réciproque ne serait pas vraie. G'est dans les dispositions anatomiques du trajet que se trouvent les éléments de la division que je propose.

(1) Ce mémoire n'a point été publié; il est resté inachevé dans mes cartons. Il serait assez inutile de le terminer aujourd'hui, car les idées qu'il renferme sont devenues vulgaires; il ne consiste guère que dans l'ampliation avec preuves des quelques lignes suivantes où j'indique les conditions anatomiques qui rendent les fistules permanentes. Du reste, on trouvera dans plusieurs de mes travaux sur l'anaplastie des applications directes de mes opinions sur ce point d'étiologie chirurgicale. (1876.)

bles d'adhésion; la formation de commissures recouvertes de membrane muqueuse, l'interruption par une membrane analogue de la surface recouverte de granulations, etc., etc.

Je montrerai sans peine alors que la plupart des fistules stercoraies, péniennes, trachéales, laryngiennes, recto-vaginales, vésicovaginales, sont non point des plaies granuleuses, mais de véritables orifices sans suppuration, dont le contour est formé par la conjonction intime de deux membranes tégumentaires.

L'idée générale qui m'a toujours guidé dans l'étude de l'étiologie des fistules est très-simple, elle est d'ailleurs aussi ancienne que la chirurgie; elle consiste uniquement à considérer un trajet fistuleux non cicatrisé comme une plaie ordinaire, un ulcère, si l'on veut, n'ayant de spécial que sa forme. Cette manière de voir, qui se retrouve dans toutes les définitions des fistules que les anciens auteurs nous ont laissées, m'a conduit, certes, sans grand effort d'imagination, 1° à chercher la raison de la persistance des fistules dans les causes générales et locales, constitutionnelles ou anatomiques, qui empêchent la consolidation des plaies ou des ulcères ordinaires; 2° à rejeter certaines causes spéciales, mécaniques-ou autres, admises trop facilement, au mépris de conditions plus vulgaires, mais plus efficaces.

Qu'il me soit permis de montrer avec quelle facilité on adopte quelquefois des explications vraiment puériles, pour peu qu'elles présentent un faux air de logique : je veux parler d'une théorie de la fistule à l'anus, qui jouit depuis longtemps d'une grande faveur et qui est pourtant digne des plus beaux temps de l'iatro-mécanisme.

De chaque côté du rectum, comme on sait, existe une fosse pyramidale, triangulaire, limitée par des plans aponévrotiques, et remplie de tissu adipeux. Un phlegmon survient qui dévore le contenu et ne laisse que les murailles. Celles-ci, à ce qu'il paraît, ne peuvent se rapprocher, malgré l'envie qu'elles en ont; leur écartement et leur inflexibilité s'y opposent. Mais le malade, qui a envie de guérir, s'en va cala campagne; avec le grand air, l'hygiène, l'exercice, la bonne nourriture, la graisse disparue consent à reprendre sa place : le gouffre est comblé, la fistule est bouchée. C'est là, je crois, un singulier abus de l'axiome : Naturam morborum ostendunt curationes. Les auteurs qui admettent ce joli petit roman omettent, ce me semble, quelques particularités assez majeures pourtant. Ils oublient que les parois des fistules anales sont si peu écartées, qu'on a souvent peine à y introduire une sonde cannelée; ils ne démontrent nullement la rigidité inflexible des plans qui limitent la fosse

ischio-rectale, et ils ne nous disent pas pourquoi la membrane modulaire qui les tapisse est ici impuissante à les rapprocher, quand ailleurs elle est assez énergique pour dévier des membres pesants et les souder à angle aigu ; ils ne se rappellent plus qu'en l'absence de toute entrave mécanique certaines surfaces granuleuses, chez les cachectiques et les scrofuleux, par exemple, peuvent rester indéfiniment en contact immédiat sans adhérer; que le séjour à la campagne, modifiant la nutrition générale, fait cicatriser toutes sortes de plaies en rendant aux bourgeons charnus leurs propriétés adhésives naturelles; que l'on guérit ces mêmes fistules avec un coup de bistouri, qui ne possède pas, que je sache, la faculté d'engendrer la graisse et de remplir les vides.

Le chirurgien au contraire qui, peu séduit par la théorie susdite, attribue la persistance de la fistule anale au mauvais état de la constitution, à la rétention du pus, ou à un vice local de la membrane granuleuse, prescrit un régime convenable, dilate ou incise la fistule, modifie sa surface par l'introduction d'un corps étranger, une cautérisation ou une injection iodée, et ainsi il guérit ses malades, tout en les laissant à Paris, où ils conservent leur maigreur.

Ce n'est point un pur motif de curiosité ni l'amour de la contradiction qui m'ont guidé dans ce travail; depuis longtemps j'étais frappé et choqué des contradictions sans nombre que nos ouvrages renferment touchant le point de dogme que je viens d'examiner. J'en veux citer quelques-unes ; voyons l'action de la salive.

Pierre de Marchettis (1) recommande d'ouvrir de bonne heure les

tumeurs phegmoneuses des gencives, « car lorsque l'émission a été

faite et que le sang qui était amassé est évacué, le contact de la

.salive, sans qu'il y ait besoin de médicaments, suffit pour guérir

l'incision » (obs. 34, p. 92).

J.-L. Petit (2), parlant des abcès de la bouche, conseille de les ouvrir par l'intérieur, parce qu'on évite la difformité, parce qu'il n'y a pas de pansements à faire, et que la salive est un détersif naturel qui cicatrise bientôt l'ulcère (p. 395). Même langage à propos d'une grenouillette traitée par l'excision : « l'ulcère, lavé continuellement par la salive, n'a plus besoin d'autre médicament, si ce n'est de quelques détersifs, etc. » (p. 400).

Ces deux passages absolvent la salive, le suivant la condamne : il s'agit des abcès de la parotide. « Dans aucun cas, l'incision ne doit

(i) Traduction française, édit. Warmont, in-8°; 1858. (Tj Maladies chirurgicales, édit. en un seul vol., 1851.

anticiper dans le corps de la glande, parce que non-seulement elle serait inutile, mais encore parce qu'en entamant la glande on risquerait de couper le canal salivaire, ce qui s'opposerait à la réunion et rendrait la plaie fistuleuse par l'écoulement continuel de la salive » (p. 394).

Ne voilà-t-il pas un singulier fluide? Si on lui donne issue par l'intérieur, il constitue un excellent cicatrisant; si on l'évacué par l'extérieur, il empêche la réunion !

Si l'on poursuit cette étude, on voit que la salive, accusée de donner naissance presque à coup sûr aux fistules parl'obstacle qu'elle met à la cicatrisation, est contradictoirement considérée par Roux, Dielfenbach, et. bien d'autres avant et après eux, comme le baume le plus salutaire pour les plaies buccales.

Écoutons le célèbre chirurgien de Berlin, qui, en parlant de la staphylorrhaphie, consacre un long paragraphe à l'action des fluides buccaux sur la plaie du voile du palais : « La salive est un vrai baume pour les plaies de la bouche. Pour toutes les plaies de la surface du corps, le sang est le meilleur enduit; pour les plaies de la bouche, c'est la salive : il est pour elle un baume aussi bienfaisant que l'urine est vénéneuse pour les plaies, dont elle détruit la cicatrisation, etc., etc. » (1). Cependant, quelques lignes plus loin, il admet que la salive et le mucus gênent singulièrement la réunion immédiate dans la staphylorrhaphie, mais par une action toute mécanique, en s'interposant entre les lèvres saignantes, à la manière d'un corps étranger, puis en dissolvant la lymphe plastique.

Je viens de citer la salive, c'est bien autre chose pour l'urine, et je ne prendrai mes exemples que dans des auteurs récents et qui ont approfondi la question.

Vidal, qui faisait intervenir dans le traitement des fistules vésicovaginales une théorie contestable, fondée sur une observation insuffisante, faisait assez bon marché de l'influence de l'urine, que tous les chirurgiens considèrent comme l'obstacle principal au succès de la suture. Pour démontrer que leur crainte est exagérée, il cite la taille, dont la guérison n'est nullement empêchée par l'écoulement continuel de l'urine. Optimiste à la page 53 du tome V, notre auteur oublie que dans le volume précédent (t. IV, p. 618), à propos de l'uréthroplastie, il a écrit à peu près diamétralement le contraire en ces termes : Le contact de l'urine est un obstacle puissant à la réparation des brèches, et quoiqu'il n'ait lieu que mo-

(1) Chirwgische Erfahrungen, Vierte AbtlieiUing, p. 131.

mentanément et à de certains intervalles, il contrarie la réunion (1).

Vidal est tombé dans ces contradictions, parce qu'il n'a pas distingué l'influence délétère de l'urine, suivant qu'elle s'exerce sur une plaie récente ou sur une plaie bourgeonnante, suivant qu'elle agit sur la réunion immédiate ou sur la réunion secondaire; distinction que je crois d'une importance tout à fait majeure.

Jobert, qui a tant étudié les fistules vésico-vaginales, me parait moins que tout autre fixé sur le rôle de l'urine, si j'en juge par les divers passages que je vais citer; en voici trois écrits en 1849.

« On a cru que la position des uretères était un obstacle à la guérison et à la réunion des fistules, mais c'est une erreur; car quelle que soit leur situation, les lèvres de la plaie sout toujours baignées par l'urine. Cette objection est donc sans valeur quant au résultat définitif; elle l'est doublement, car le contact de l'urine, n empêche pas la réunion immédiate des lèvres de la fistule » (2). A la page 327, il y revient : « On sait qu'on a considéré l'insertion de l'uretère sur les lèvres de la fistule comme étant un cas d'incurabilité; je ne peux partager en aucune manière cette opinion. Que l'urine en effet soit ou non directement versée sur les lèvres de la plaie par l'uretère, la plaie n en sera pas moins sûrement en contact avec le liquide irritant. » M. Jobert admet déjà que le liquide n'est plus aussi bénin qu'à la page 276. Il paraît tout à fait convaincu de ses méfaits à la page 339, à propos de la taille vésico-vaginale : quoique le bistouri ou le lithotome ne produisent pas de pertes de substances, des fistules surviennent. « Cet écoulement incessant de l'urine est aussi la seule cause qui s'oppose à la réunion de la plaie, puisque ses lèvres béantes n'offrent entre elles qu'un faible écartement. »

Les opinions jusque-là chancelantes de Jobert se sont définitivement fixées en 1852. Dans la partie principale de son nouveau livre, c'est-à-dire clans l'introduction consacrée à l'exposition des principes (3), il condamne implicitement avec sévérité ses premiers errements : « Il fallait, dit-il, une époque aussi fertile que la nôtre en assertions étranges pour que l'on osât écrire et enseigner que l'urine n'a qu'une action peu ou point irritante/par la raison que l'on voit certaines plaies se cicatriser malgré son contact. Je ne m'arrêterai pas à réfuter ce paradoxe; il n'a pas, que je sache, trouvé crédit au-

(1) Traité de pathologie externe et de méd. opérât., 4P- édit., 1855.

(2) Traité de chirurgie plastique, t. II, p. 276, 184-9.

(3) Traité des fistules vésico-utérines, vésico-utéro-vaginales, etc., etc. Introduction, p. 6, in-8°. Paris, 1852.

près d'un seul homme ayant observé la marche des plaies des organes génitaux qui restent baignées par l'urine. »

Que Jobert ait oublié en 1852 ce qu'il avait écrit en 1849, ou qu'il ait jugé à propos de le corriger, peu importe; mais je demande ce que pensera l'élève ou même le praticien, en présence d'assertions aussi discordantes. Rien n'est plus propre à embarraser l'esprit, que les contradictions de ce genre, et si je réussis à les faire disparaître, mon travail ne sera pas sans quelque utilité.

En faisant abstraction des opinions divergentes et des assertions contradictoires, je vois dans l'histoire des fistules une foule de questions dont la solution n'a pas été donnée encore, au moins d'une manière satisfaisante. Il n'est pas rare de voir guérir, après une cautérisation au fer rouge ou au nitrate d'argent, une petite fistule vésico-vaginale, qui cependant, après la chute de l'eschare, a donné passage, pendant quelques jours, à une notable quantité d'urine. Comment expliquer ce fait?

Je me demande encore pourquoi, chez l'homme, une large brèche au périnée, succédant" à -une contusion avec gangrène, se répare souvent d'elle-même, tandis que la moindre perte de substance à la région pénienne est si fréquemment suivie d'une fistule opiniâtre, dont l'anaplastie ne triomphe qu'avec peine. L'une et l'autre plaie ne sont-elles pas exactement dans les mêmes conditions par rapport à l'urine?

Pourquoi la fistule à l'anus borgne externe, et par conséquent sous traite à tout contact stercoral, est-elle aussi rebelle que la fistule complète? qui m'expliquera la cause qui entretient ces ouvertures qui succèdent aux abcès de la marge de l'anus? Pourquoi la plaie de la taille vésico-vaginale est-elle plus rarement suivie de fistules, que les solutions de continuité produites par gangrène, ulcération lente? Pourquoi voit-on la perforation de la même cloison de dehors en dedans par un pessaire, de dedans en dehors par un calcul, se fermer assez souvent d'elle-même, malgré ses dimensions et l'écartement de ses bords?A coup sûr, c'est ailleurs que dans l'influence des excréta qu'il faut chercher la raison de ces différences, et c'est un pas fait en avant que de démontrer l'insuffisance de nos théories pour expliquer toutes ces énigmes.

On m'oppose une sorte d'axiome : Les ouvertures ne se cicatrisent pas, parce que V écoulement du liquide est continu. Mais d'abord il est inexact d'affirmer que la cicatrisation manque toujours, puisque j'ai démontré que le contraire avait souvent lieu; puis il est facile de ■ prouver que la cicatrisation des bords de l'ouverture peut très-bien

s'achever et laisser l'ouverture persistante; et n'eût-on pas ces deux arguments à opposer, on pourrait retourner les termes de la proposition et dire : L'écoulement du liquide est continu, parce que les ouvertures ne se cicatrisent pas. Mes contradicteurs seraient alors mis en demeure de me prouver que leur énoncé vaut mieux que le mien.

En présence de la grande complexité des phénomènes organiques, on tranche trop facilement les difficultés, en supposant des exceptions, c'est-à-dire des déviations aux lois de la matière vivante, lois moins bien connues, mais tout aussi immuables, que celles de la matière inorganique.

C'est là un grand tort, car les faits insolites ne semblent paradoxaux que parce qu'ils répondent à d'autres principes qui sont encore dans l'ombre, à d'autres inconnues qu'il faut dégager. Peu partisan des transactions, surtout en matière de science, j'ai cherché à répondre par oui ou par non aux questions que je m'étais posées. Il suffisait, d'après moi, de voir guérir spontanément une seule plaie traversée longtemps par un fluide excrété, pour affirmer que celui-ci n'opposait pas à la cicatrisation secondaire un obstacle invincible ; puis, les exceptions se multipliant, à l'infini à mesure que je les cherchais, je me suis cru en mesure de combattre un principe qui sert de hase à une foule de procédés chirurgicaux.

La révision sévère des dogmes et des théories est plus qu'un droit, c'est un devoir. Les empiriques les plus renforcés, ceux qui affectent le plus de mépris pour les théories, l'érudition, le raisonnement, sont toujours guidés dans la pratique, quoi qu'ils disent, par une idée théorique, qu'ils l'aient prise dans un livre dont ils ont oublié le titre ou qu'ils l'aient puisée dans leur imagination. Si l'idée est mauvaise, l'application a bien des chances de l'être aussi.

Si les fluides ne peuvent entretenir les voies artificielles qu'on leur ouvre, que faut -il penser de ces voies de dérivation créées à la salive et aux larmes, à l'aide du trois-quarts et des mèches? que faut-il croire des guérisons obtenues, dit-on, par ces moyens, et publiées quelques jours après la suppression du corps dilatant?

L'épouvante qu'inspirait le contact prolongé des excréta sur les perforations qui nous occupent a provoqué l'invention d'un bon nombre d'opérations assez hardies, pour ne pas dire excentriques. Ainsi, pour guérir les fistules salivaires, on a lié le canal de Stenon, on a comprimé la parotide pour l'atrophier, on a même proposé de l'extraire; le projet a été mis à exécution pour la glande sousmaxillaire plus accessible à la réalisation de l'idée. Pour tarir la

sécrétion des larmes ou pour empêcher leur abord jusqu'à la fistule lacrymale, on a excisé les conduits lacrymaux, et on est allé dans l'orbite chercher la glande lacrymale, et on en a fait l'extirpation.

Pour les fistules péniennes, on a, pour détourner l'urine, été jusqu'à fendre le périnée, opération préliminaire et accessoire, qui déjà a été par elle-même cause de mort. Wutzer, dans l'opération de la fistule vésico-vaginale, pratiquait avec succès la ponction sus-pubienne pour détourner l'urine de la vessie ; il condamnait de plus l'opérée à une position prolongée horriblement fatigante, c'est-à-dire au décubitus abdominal. C'était d'après le même principe qu'on associait autrefois la boutonnière périnéale à la taille sus-pubienne, pratique aujourd'hui justement tombée dans l'oubli; et voici, pour me borner à quelques exemples, comment les déductions tirées d'un principe contestable peuvent aboutir à des expédients qui sont loin d'être innocents.

Ces opérations sont-elles absolument mauvaises? Évidemment non, mais il faut voir si on ne pourrait les remplacer par d'autres ressources moins graves. Mais il faut surtout insister, comme je l'ai fait déjà, sur la différence du but qu'on se propose, savoir si on cherche la réunion immédiate ou la réunion secondaire. Dans le premier cas, il faut soustraire certainement la plaie sanglante au contact délétère de l'urine; et pour cela le plus simple, le plus court, le plus efficace, consiste à perfectionner les procédés de réunion immédiate et à éviter les autres causes puissantes qui peuvent la compromettre. Si l'on poursuit la réunion secondaire, c'est tout autre chose; mais il faut encore voir ici quelle est la cause de la fistule que l'on veut fermer. Depuis longtemps on admet pour la cure des ouvertures communiquant avec les canaux et les réservoirs deux indications principales : 1° rétablir la voie naturelle; 2° ouvrir une voie artificielle, c'est-à-dire que souvent on a appliqué aux fistules les moyens curatifs d'un tout autre ordre de lésions; je veux parler des oblitérations. On s'est adressé au symptôme, à l'effet, au lieu de combattre la cause. Que doit-on laisser, que doit-on garder de ce double précepte9 Cela est tout à fait subordonné aux cas.

Si la voie naturelle d'excrétion existe encore, il faut directement s'adresser à la fistule; si cette voie n'existe plus, il faut la rétablir ou en faire une autre pour remédier à la rétention qui suivrait l'occlusion de la fistule. Si celle-ci est organisée de manière à rester permanente, il faut la garder; si elle a. tendance à se fermer, et qu'on ne puisse tarir la sécrétion, il faut, en établissant la voie artificielle,

se rappeler que les excréta sont de coulume impuissants à la rendre permanente.

Il y aurait là matière à une longue, intéressante et fort utile discussion : je ne veux pas m'y engager ici. J'ai seulement voulu dire que nos principes sont posés d'une manière trop absolue et surtout trop ambiguë, et qu'il convient de les revoir, non pour les rejeter toujours, mais pour en faire une plus juste application. En épurant soigneusement les doctrines chirurgicales, notre époque est appelée à réaliser d'importants progrès : aussi devons-nous, sans surprise et# sans regrets, voir s'évanouir et disparaître certaines croyances qui nous ont été léguées par nos prédécesseurs, et pour montrer que la démolition des théories anciennes a presque toujours été un bienfait pour la pratique, qu'il me soit permis de citer un dernier exemple, qui d'ailleurs rentre directement dans mon sujet.

Il y a deux siècles environ, les callosités passaient pour être la cause omnipotente de la persistance des fistules. Tant que ces callosités manquaient, c'était à un ulcère sinueux ou caverneux qu'on avait affaire, et non à une fistule véritable : cette tbéorie s'était transmise depuis l'antiquité, sans altération et sans contestation. En conséquence les chirurgiens, armés du fer, du feu ou d'agents caustiques plus ou moins énergiques, fendaient, excisaient, brûlaient, eschariiiaient les trajets fistuleux, le tout pour détruire les indurations du trajet anormal. On en agissait ainsi pour les fistules urinaires; cependant certains empiriques et quelques chirurgiens, dans le courant du xvnc siècle surtout, avaient, non sans succès, traité ces fistules en portant directement des sondes à demeure jusque dans la vessie. Comme d'ailleurs la doctrine des callosités commençait à perdre faveur, on put croire que le passage incessant de l'urine était la cause principale de l'opiniâtreté des fistules, puisqu'il suffisait de puiser directement l'urine dans son réservoir pour obtenir la guérison.

Pendant longtemps on crut que la sonde à demeure, remplissant exactement le col de la vessie, recueillait l'urine à mesure qu'elle éiait sécrétée par les reins et excrétée par les uretères; celte opinion règne encore assez généralement aujourd'hui.

Cependant on ne tarda pas beaucoup à s'apercevoir de deux choses : 1° malgré la sonde à demeure, au bout d'un temps qui varie d'un à trois jours, l'urine s'insinue entre la sonde et le col vésical, et baigne, comme devant, le canal et par conséquent le trajet fistuleux ; seulement elle s'y engage en quantité beaucoup moindre, et, trouvant par la sonde une issue relativement facile, elle n'exerce plus

VERNEU1L. 15

226 ÉTIOLOGIE

de tension forte sur l'urèthre et ses perforations fistuleuses; 2° l'introduction intermittente du cathéter et l'usage d'instruments pleins, tels que des bougies, amènent la guérison des fistules tout aussi bien que la sonde creuse laissée en permanence. La contestation de ces deux faits, qui ne se fit pas sur-le-champ, fit respecter la théorie de l'influence délétère de l'urine, théorie qui dès lors subit le sort de celle des callosités; elles furent l'une et l'autre abandonnées par les esprits judicieux, et remplacées par l'idée, bien autrement juste, que les fistules n'étaient qu'un symptôme secondaire des rétrécissements uréthéraux.

Ces transformations de la théorie ne se firent pas en un jour et dans l'ordre régulier que je viens de décrire : pour arriver dans la voie exacte, les idées, en science, décrivent toujours des oscillations très-étendues; elles s'arrêtent, rétrogradent, s'égarent tout en continuant leur marche progressive. Aujourd'hui enfin la pratique, après beaucoup d'hésitations, est fixée ou à peu près; l'idée conduisant la main, on fait fous les matins, pendant quelques minutes, la dilatation temporaire, et le plus grand nombre des patients guéris ainsi échappent aux dangers des incisions uréthrales et de la sonde à demeure.

Quant au contact de l'urine sur les fistules symptomatiques des rétrécissements, il ne préoccupe, je crois, personne, et on ne pense plus guère à y remédier directement : on songe à détruire le rétrécissement, et voihà tout.

Si je voulais faire parallèlement l'examen des théories qui se sont succédé dans l'histoire de la fistule lacrymale, j'arriverais également à de bien curieux résultats. Les anciens voyaient partout la carie de l'os unguis, aussi la cautérisation était leur ressource principale. Les callosités eurent aussi leur tour, elles réclamaient les mêmes moyens. J.-L. Petit, qui connaissait bien les rétrécissements de l'urèthre, usa ici d'un procédé dangereux parfois en science; je veux parler de l'analogie. 11 rapprocha la fistule lacrymale de la fistule urinaire, et imagina les obstructions du canal nasal. La théorie mécanique, inaugurée ou du moins étayée par ce grand maître, régna pendant plus d'un siècle, quoiqu'elle ne s'applique réellement qu'à un bien petit nombre de faits. Aujourd'hui la cause toute locale de la fistule lacrymale reprend faveur, et nous revenons a une interprétation de la maladie qui se rapproche assez sensiblement de l'opinion des anciens.

Mais je m'arrête; certes le sujet n'est pas épuisé, et il y a bien à faire encore pour la révision des principes. Ce que j'ai essayé de

l'aire pour un petit point circonscrit est aussi nécessaire pour l'ensemble du dogme chirurgical.

Celui-là rendrait un service immense à notre science, qui, traçant l'histoire des hypothèses autrefois régnantes, aujourd'hui déchues,, montrerait les causes de leur grandeur et de leur décadence. C'est en examinant comment naissent et tombent certaines théories, qu'on apprend aies suspecter toutes, jusqu'à démonstration péremploire; c'est en soumettant à la critique celles qui surnagent, qu'on les éprouve, les confirme ou les détruit.

Réfuter une erreur, c'est mettre au jour les vérités voisines; c'est faire pour notre science ce que fait le laboureur, quand il déracine une mauvaise plante poussée dans son champ, et qui prive le bon grain de sa part de soleil.