Ce procédé est extrait de la thèse de M. Chambaud

Pour la seclion des parties molles, nous [n'adoptons pas la méthode par transfixion, qui, plus expéditive il est vrai, a l'inconvénient, chez les sujets vigoureux, de conserver dans la plaie des portions de muscles trop volumineuses et qui débordent fortement.

On procède de la façon suivante : un aide, saisissant à pleines mains les parties molles du moignon de l'épaule, les rétracte en haut; l'incision cutanée s'entr'ouvre; le chirurgien, portant le couteau au niveau de la peau rétractée, divise le deltoïde d'un seul coup, perpendiculairement, si le sujet est peu musclé, successivement et en biseau, si le sujet est très-musclé, afin d'éviter l'exubérance musculaire signalée plus haut.

L'artère acromio-thoracique, divisée dans ce premier temps, est liée ou comprimée un instant par le doigt d'un aide.

Quel que soit le côté opéré, on achève toujours en premier lieu l'incision antérieure, pour deux raisons : d'abord, les vaisseaux deltoïdiens sont moins abondants et moins volumineux dans ce sens ; puis, cette incision, ayant pour but et pour effet de découvrir l'artère axillaire, doit nécessairement ouvrir la marche.

On divise donc toute la moitié antérieure du deltoïde, puis le tendon du grand pectoral et les deux chefs du biceps; on découvre alors le coraco-brachial. On incise ce muscle avec précaution et à petits coups. La section complète met à nu le faisceau vasculo-nerveux; souvent la veine axillaire, distendue par le sang, se présente d'abord à la vue.

Abandonnant le couteau, le chirurgien glisse son doigt entre le faisceau vasculo-nerveux et la face postérieure du segment supérieur du coraco-brachial, décolle ce dernier, le refoule en haut, et met ainsi à découvert le plexus brachial jusqu'au V du nerf médian. Là, il reconnaît l'artère à ses battements, l'isole avec une sonde cannelée, passe au-dessous d'elle une aiguille de Deschamps et pratique la ligature le plus haut possible.

Il reprend alors le couteau et achève jusqu'à l'os l'incision postérieure; par conséquent, il divise la moitié postérieure du deltoïde et les tendons des muscles grand dorsal, grand rond et longue portion du triceps.

On peut alors terminer la section des parties molles, à la face interne du bras, par un coup de couteau demi-circulaire allant jusqu'à l'humérus, et diviser par conséquent les veines et les nerfs; on procède enfin à la désarticulation d'après les règles classiques.

On s'assure que la ligature de l'artère est bien faite; dans le cas

contraire on procède à une ligature définitive. On n'oubliera pas non plus de lier la veine axillaire à cause du retlux physiologique.

Le chirurgien prendra aussi la précaution de tirer avec les doigts ou avec une pince les bouts flottants des gros troncs nerveux, qui, ne se rétractant pas, font saillie à la surface et dans l'angle inférieur de la plaie ; il les sectionne le plus haut possible, c'est-à-dire au niveau de la ligature de l'artère axillaire. La traction exercée sur les nerfs pour faciliter leur section fait que leur bout central remonte encore et se trouve relégué dans la profondeur de la plaie. Cette section a pour but d'empêcher la formation des névromes traumatiques dans les lambeaux, et d'éviter pendant les pansements les douleurs résultant de la saillie des gros troncs nerveux.

Signalons les avantages que présente ce procédé : L'opération n'est pas allongée; il n'y a pas d'incisions spéciales à faire; l'artère, mise largement à nu, est liée rapidement et facilement; si la ligature porte au-dessus des circonflexes, celles-ci ne donnent pas de sang au moment de la désarticulation; la perte du sang est très-minime, chose importante chez les sujets affaiblis; enfin, l'aide chargé de la compression est supprimé, ce qui, dans cette opération, est un grand point, à cause" de l'habitude et du sang-froid que réclame cette manœuvre.

Opérations sur le membre inférieur

Pour ces opérations, nous avons cherché à remplacer la compression digitale faite au pli de l'aine par une pratique plus simple, et n'exigeant que le concours d'aides tout à fait étrangers à la science et pouvant être rencontrés partout.

Nous ne décrirons pas les procédés dont on se sert pour pratiquer ces opérations : on les trouve dans tous les traités de médecine opératoire ; nous ne parlerons que de la manière dont on doit arrêter le cours du sang.

Sous la direction de M. Verneuil, nous avons cherché si les artères de la jambe seraient rendues imperméables par une compression mécanique, facile et pratique, faite à la partie supérieure de la jambe; pour cela nous avons fait sur le cadavre les expériences suivantes :

1° On coupe une des jambes à sa partie inférieure pour se rendre compte de ce qui se passera à l'ouverture béante des artères. Puis, l'artère fémorale étant ouverte vers le triangle de Scarpa ,

on y engage une seringue chargée d'eau, et on pousse le piston à petits coups répétés, de façon à imiter grossièrement l'action du cœur.

L'eau sort par les artères béantes à chaque coup de piston en jets saccadés et bien nets. Certain qu'elles sont perméables au liquide, on passe à la seconde partie de l'expérience.

2° Un tampon de linge est placé derrière la jambe, sur le trajet du tronc tibio-péronier , et un autre devant, dans l'espace interosseux.

On serre fortementla jambe et les tampons au moyen d'une sangle munie d'une boucle, et on pousse l'injection d'eau comme précédemment. Une seule artère laisse encore échapper le liquide par jets, mais d'une façon moins nette et moins forte : c'est la tibialfr postérieure. Les autres vaisseaux ne le laissent couler que par suintement.

3° Si l'on embrasse alors les tampons et la jambe avec les mains, et que l'on serre, même avec une force modéré, ou si on se contentede presser le membre contre le bord de la table sur laquelle il repose, l'injection ne passe plus, même quand on pousse avec force le piston de la seringue.

Nous appuyant sur ces résultats, voici le procédé que nous proposons de mettre en pratique.

On applique un tampon postérieur sur la face postérieure de l'a jambe, à 3 centimètres à peu près au-dessous de l'articulation, de façon qu'il corresponde au tronc tibio-péronier et à la partie inférieurede l'artère poplitée. Ses dimensions moyennes seront les suivantes i longueur : 10 cent., largeur et épaisseur : 6 cent.

Un second tampon antérieur sera placé au niveau du premier, sur la partie antérieure de la jambe, dans l'espace interosseux. Ce tampon sera cylindrique, et aura environ 10 centimètres de longueur et 5 centimètres de diamètre.

On fixera les deux tampons par un lien inextensible garni d'une boucle, ou même par une simple bande, et on serrera le plus fortement que l'on pourra.

On fera reposer l'extrémité supérieure de la jambe sur le bords d'une table ou d'un plan résistant quelconque et on commencera, l'opération. Si le sang coule, l'aide saisira à pleines mains la jambe et les tampons, de façon que les extrémités des doigts réunis setrouvent sous le tampon postérieur, et les deux pouces sur le tampon, antérieur. On pourra encore augmenter l'occlusion vasculaire en. pressant directement le tout sur le bord de la table.

On arrive par là à supprimer complètement l'écoulement du sang ou tout au moins à le modérer d'une façon presque aDsolue.

Nous indiquons ce procédé comme pouvant suppléer à la compression digitale de la fémorale, parce qu'il nous paraît très simple, facile et n'exigeant absolument de l'aide qu'une force brutale et non intelligente.

Nous ferons encore remarquer ici que c'est principalement aux chirurgiens militaires et des campagnes que nous nous adressons, et que nous cherchons surtout à leur éviter la présence de l'aide intelligent et expérimenté qui leur manque presque toujours.

Amputation de la jambe.

A. Premier procédé. — On adopte dans cette opération le procédé à deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, ce dernier environ deux fois plus long.

Tous deux sont taillés complètement de dehors en dedans, comme dans les opérations déjà décrites.

L'incision pour le lambeau antérieur part du bord externe du péroné et vient se terminer au bord interne du tibia. Elle décrit une courbe régulière dont le rayon, d'autant plus long que le membre est plus volumineux, varie de 5 à 7 centimètres; moyenne : 6 centimètres.

La peau, divisée, est légèrement rétractée vers la racine du membre, après quoi on coupe obliquement, de bas en haut, les chairs de la partie antérieure. On procède largement jusqu'au voisinage de l'espace interosseux. Alors, on incise avec précaution, et à petits coups, et on ne tarde pas à découvrir les vaisseaux tibiaux antérieurs dans l'interstice musculaire, où ils se trouvent accolés au ligament interosseux. On isole l'artère de ses veines avec la sonde cannelée, ■et on passe au-dessous d'elle une aiguille de Deschamps munie de deux fils. On fait deux ligatures distantes de quelques millimètres, entre lesquelles on sectionne l'artère.

Dans ce premier temps, la jambe repose simplement sur le lit par sa face postérieure.

L'incision qui circonscrit le lambeau postérieur part des deux extrémités de la première et décrit une demi-ellipse. Elle ne comprend que la peau. Pour la tracer avec régularité, on élève la jambe, de façon qu'elle soit dans l'extension et que la cuisse soit fléchie à peu près à angle droit sur le bassin. La peau est également rétractée

dans l'étendue d'un centimètre. Alors, avec le bistouri porté à plein tranchant et dans une direction oblique, on divise hardiment les jumeaux et la partie superficielle du soléaire suivant le niveau de l'amputation. Si les artères de ces muscles donnent du sang, on les obture avec les doigts qui saisissent et soutiennent le lambeau, ou on les lie, si on le préfère.

Arrivé là, on poursuit la section, mais avec plus de ménagements, et on va à la recherche de l'artère tibiale postérieure, que l'on trouve sous l'aponévrose épaisse qui revêt la face postérieure du soléaire. On l'isole avec la sonde cannelée, on la soulève avec l'aiguille de Deschamps, et, après l'avoir liée, on la divise tout près de la ligature.

La recherche de la péronière n'est guère plus difficile en haut, car elle est presque sur le même plan que la tibiale, dont elle est séparée par le nerf du même nom. Plus bas, elle est logée le long de la face interne du péroné, où il est aisé delà découvrir avec un peu d'attention, et eu procédant à petits coups. Elle est isolée, liée et coupée comme la précédente. Il importe beaucoup que les trois vaisseaux soient liés et coupés au niveau du point où portera la section osseuse.

Tl ne reste plus qu'à diviser les chairs qui recouvrent immédiatement les os et les deux faces du ligament interosseux et à sectionner le périoste. Ce dernier temps s'exécute comme toujours avec la pointe du bistouri. On passe enfin la compresse à trois chefs et on termine en sciant l'os.

M. Verneuil a encore apporté à ce dernier temps une petite modification.

On recommande expressément, après avoir fait la coupe oblique et incomplète du tibia, de porter la scie sur les deux os à la fois, d'achever en premier lieu la section du péroné et de terminer par le tibia. Quoique praticable, cette section simultanée n'est pas trèsfacile. Il faut, pour la jambe droite, élever et, pour la jambe gauche, abaisser fortement le coude; l'attitude est fort gênante. On recommande encore à l'aide de porter le membre dans la rotation en dedans.

Or, on évite cette gêne en sciant tout simplement le tibia d'abord, puis le péroné, qui, surtout lorsque le membre repose sur le bord du lit, est suffisamment résistant.

La section simultanée a d'ailleurs un inconvénient signalé par plusieurs chirurgiens. Le péroné, coupé perpendiculairement au même niveau que le tibia, forme, à l'angle externe de la plaie, une saillie

assez abrupte qu'on a déjà proposé d'émousser ou de rendre oblique avec la pince de Liston ou un second trait de scie. On arrive facilement au même résultat en coupant l'os susdit de bas en haut et de dedans en dehors.

Le procédé que nous venons de décrire est certainement plus compliqué que le procédé classique, mais il présente l'avantage de supprimer la compression; déplus, il peut s'exécuter sans autre aide que des personnes étrangères à l'art, et dont le rôle se borne à maintenir le membre dans les diverses attitudes qu'on lui fait prendre. L'exécution n'en est ni plus longue ni plus difficile que l'ablation d'une tumeur du sein. La ligature préalable des vaisseaux a surtout l'avantage qu'on sait d'avance où les trouver, tandis que leur recherche après la chute du membre est souvent difficile avec le procédé ordinaire.

En cas d'anomalie vasculaire ou de surprise, si un jet de sang surgit, on place un doigt sur l'orifice des vaisseaux, on quitte un instant le bistouri pour la pince, on saisit l'artère et on en fait tranquillement la ligature. La quantité de sang perdu est aussi petite qu'avec le concours d'un aide exercé à la compression, et le chirurgien peut sans hésitation et sans précipitation faire seul une opération qui, de coutume, exige au moins trois bons assistants.

Second procédé. — ■ On peut encore pratiquer l'amputation de la jambe par un second procédé qui diffère, du reste, peu du premier. On emploie comme précédemment la méthode à deux lambeaux. La première partie de l'opération est la même, on dessine et on taille le lambeau antérieur ou antéro-externe comme dans le premier procédé. La différence réside dans la section des os et la formation du lambeau postérieur ou postéro-interne.

Incision cutanée partant du bord externe du péroné et se terminant au bord interne du tibia. Chairs antérieures divisées obliquement, de bas en haut, jusqu'au voisinage de l'espace interosseux. Isolement et ligature des vaisseaux libiaux antérieurs au moyen d'un double fil. Section du nerf et des vaisseaux, puis recherche du péroné; on décolle les fibres musculaires qui s'y insèrent, et on incise le périoste au point où l'on veut faire la section osseuse.

Le péroné ainsi isolé en avant et en dedans, on trace le lambeau postérieur, un peu plus long que l'antérieur, à l'aide d'une incision qui ne comprend que la peau et le tissu cellulaire; on coupe les muscles péroniers et, sauf au niveau des insertions du ligament interosseux, le péroné se trouve complètement mis à nu.

On passe alors une sonde cannelée, ou mieux, comme nous l'avons dit, une paire de ciseaux courbes entre sa face postérieure et les parties molles sous-jacentes. On la fait ressortir entre le tibia et lepéroné après avoir traversé le ligament interosseux, en prenant soin qu'elle rase l'os le plus près possible. On termine l'incision du périoste et on scie le péroné, d'après la méthode indiquée dans le premier procédé.

Jusqu'ici l'opération s'est faite sans grand écoulement de sang.. Pour la section du tibia, on dissèque un peu la peau qui recouvre sa face interne, on coupe le périoste, on incise légèrement le ligament interosseux, très-près de l'os, on glisse les ciseaux entre ce dernier et les muscles postérieur; son procède ensuite à sa section, d'abord obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, puis on reporte la scie un peu plus bas et on la mène perpendiculairement à l'axe de l'os suivant le procédé de Béciard.

Une fois les os sciés, on peut opérer pour ainsi dire à ciel ouvert et chercher facilement les artères. On coupe avec précaution le fléchisseur commun des orteils, le fléchisseur propre du gros orteil et le jambier postérieur, et on trouve immédiatement les vaisseaux. On peut lier d'abord la péronière, plus facile en général à trouver, étant accompagnée la plupart du temps par une grosse veine qui sert de point de repère, puis on recherche la tibiale postérieure.

Ces deux artères isolées et liées, il ne reste plus qu'à achever la section des muscles qui forment le lambeau postérieur, et à rejoindre l'incision cutanée qui limite ce dernier.

Nous préférons ce second procédé au premier; la section des os n'est pas plus difficile au milieu qu'à la fin de l'opération, et elle permet de trouver plus facilement les artères postérieures de la jambe.

Désarticulation du genou.

C'est une opération peu pratiquée sur le vivant, mais que nous décrirons cependant pour être complet.

La ligature de l'artère y est facile, et la compression peut être aisément supprimée.

On emploiera la méthode à deux lambeaux, ou à lambeau antérieur. 7

On trace sur la peau, avec le bistouri, un lambeau antérieur allant de l'extrémité supérieure du tibia à l'extrémité supérieure du péroné, et descendant à environ trois travers de dois:t au-dessous de la tube-

rosité antérieure du tibia. Ce lambeau tracé, le chirurgien le saisit et le relève de la main gauche, pendant qu'il coupe les brides celluleuses qui le fixent. Il a soin de conserver tout le tissu cellulaire placé entre la peau et l'aponévrose jambière pour que le lambeau soit suffisamment nourri. La peau ayant été disséquée jusqu'au niveau de l'interstice articulaire, on porte le couteau perpendiculairement sur le ligament rolulien, puis sur les ligaments externe, interne, croisés et postérieur. On peut à volonté enlever ou conserver les cartilages semi-lunaires.

Cette première partie de l'opération est peu sanglante. On n'a guère à craindre d'hémorrhagie que par les articulaires et par leurs anastomoses, qu'il est facile de lier après les avoir coupées.

L'articulation étant ouverte, on fléchit le genou et on découvre la partie profonde de la région poplitée. On cherche avec le doigt l'artère, au milieu du paquet cellulo-graisseux qui l'entoure. On la trouve en avant de la veine et en dedans du nerf. On l'isole, on la dénude avec la sonde et on la lie au moyen d'une aiguille de Deschamps en ayant soin défaire porter la ligature au-dessus des jumelles, si c'est possible.

Il ne reste plus qu'à couper les parties molles de la face postérieure de la jambe de dedans en dehors en réunissant les bords externe et interne du lambeau par une incision convexe en bas.

Dans cette dernière partie de l'opération, on trouve les terminaisons des articulaires et les jumelles, qu'on lie après en avoir fait la section, si la ligature de l'artère poplitée n'a pas été portée au-dessus de leur point d'origine.

Amputation de la cuisse.

L'amputation de la cuisse se fait par le procédé à deux lambeaux : antérieur et postérieur.

Le malade est couché sur le bord d'un lit, de manière que la tête et le tronc y reposent seuls; un aide fléchit la cuisse saine sur le bassin, et la maintient en saisissant le genou d'une main et le bas de la jambe de l'autre. Un autre aide soutient le membre malade. Un troisième peut être utilisé pour relever les lambeaux. Mais les premières personnes venues peuvent prêter leur concours à l'opération, la compression de la fémorale étant supprimée.

Le chirurgien trace avec le bistouri le lambeau antérieur ou antéro-externe. L'incision comprend, comme toujours, la peau, le tissu cellulaire et même l'aponévrose superficielle.

La peau étant rétractée par un aide, on découvre facilement le couturier, on l'incise avec précaution, et, sur le sujet vivant, les fibres, se rétractant d'elles-mêmes, laissent un large espace au chirurgien, qui peut refouler en bas toutes les parties situées au-dessous du lieu de l'opération et mettre facilement à découvert l'anneau du troisième adducteur.

On incise cet anneau sur une sonde cannelée, on fait écarter les bords de l'incision, et on se trouve en présence des vaisseaux, artère et veine, accompagnées du nerf saphène interne; on éprouve parfois quelque difficulté pour isoler l'artère de la veine, car elles sont intimement unies dans leur gaîne, laquelle est très-résistante au voisinage de l'anneau et étroitement appliquée sur les parois vasculaires. L'artère est en avant et la veine en arrière; on les isole avec une sonde cannelée, on passe une aiguille de Deschamps sous chacune d'elles et on les lie.

Quelquefois on rencontre une veine située au devant de l'artère; il- ne faudrait pas se contenter d'en faire, la ligature, car toujours il y en a une autre immédiatement derrière.

Si l'opération se faisait à la partie moyenne ou supérieure de la cuisse, la recherche des vaisseaux se ferait encore plus facilement, le chirurgien ayant pour guide le couturier.

On coupe ensuite largement le triceps, on dissèque le lambeau jusqu'à l'os, que l'on met à nu, et on marque le point de la section en incisant le périoste.

On procède alors à la formation du lambeau postérieur ou postérointerne. Ce lambeau, difficile à tailler quand on fait la compression au pli de l'aine, se limite très-facilement, une fois l'artère liée, en faisant soulever la cuisse par un aide.

L'incision préliminaire Comprend la peau et le tissu cellulaire; un aide fait la rétraction, et on incise les muscles. Les superficiels donnent peu de sang, car ils renferment peu de vaisseaux. Ces derniers se trouvent vers les insertions musculaires à la ligne âpre du fémur. Ce sont les terminaisons de la fémorale profonde et la première articulaire interne ou grande anastomotique.

Ici, deux procédés sont proposés par M. Verneuil :

1° Les couches musculaires superficielles du lambeau postérieur étant incisées, achever le lambeau avec précaution, comme dans l'ablation d'une tumeur, et lier les artères à mesure qu'elles sont coupées. La recherche en est du reste facile, en sectionnant les muscles couche par couche, car les artères se trouvent dans les intertices musculaires et sont facilement découvertes par la rétraction des

muscles divisés. On continue ainsi jusqu'à la terminaison du lambeau et il ne reste plus qu'à scier l'os. Ce procédé offre de grands avantages, surtout pour la partie supérieure de la cuisse, où il y a toujours une grande perte de sang par les vaisseaux fessiers et ischiatiques, que la compression même bien faite ne peut atteindre.

2° Quand l'amputation se fait au tiers inférieur de la cuisse, M. Verneuil préfère le procédé suivant :

La dissection du lambeau antérieur terminée et celle du postérieur faite seulement superficiellement, on passe, comme dans les opérations précédentes, une paire de ciseaux sous le fémur, on incise le périoste et on scie l'os, sans blesser les parties molles, puis on termine la section du lambeau postérieur, eu gardant pour la fin la partie où se trouvent les insertions musculaires de la ligue âpre, et qui contient surtout les vaisseaux. On coupe cette dernière portion du lambeau, et il ne reste plus qu'à saisir et lier les artères qui viennent d'être ouvertes. Un aide arrête facilement l'hémorrhagie, en attendant que les ligatures soient faites, en mettant ses doigts sur l'ouverture béante des vaisseaux.

Désarticulation de la cuisse.

La désarticulation coxo-fémorale est une des opérations que le chirurgien pratique le moins souvent possible, d'abord parce que les résultats satisfaisants en sont rares, ensuite parce que l'exécution même présente de grands dangers.

La compression de l'artère fémorale ne suffit plus, en effet, pour arrêter l'hémorrhagie; car les branches de l'iliaque interne sillonnent la région fessière et donnent beaucoup de sang.

En raison de la mort fréquente due à la grande abondance de sang qui s'écoule pendant et après la désarticulation, par les veines et par les artères, beaucoup de chirurgiens ne pratiquent la désarticulation qu'après avoir fait la ligature de la fémorale *.

M. Yerneuil applique encore là sa méthode ordinaire : faire les amputations comme les extirpations de tumeurs.

Il lie d'abord la fémorale, ce qui est facile en cette région, et con-

1. Nous avons vu un de ces cas de mort par hémorrhagie aux ambulances du Cours-la-Reine, chez un malade opéré par M. Maurice Raynaud; à peine le dernier coup de couteau avait-il été donné, que le blessé succombait à la perte de sang, (Note de M. Pillet. )

tinue l'opération en liant successivement tous les vaisseaux qu'il découvre. Or, il est bon de se souvenir, comme nous l'avons fait remarquer à propos de l'amputation de la cuisse, que les paquets vasculo-nervéux se trouvent tous dans les interstices musculaires, et que, après la section de chaque plan faite avec précaution, les fibres musculaires, se rétractant d'elles-mêmes, découvrent le faisceau des vaisseaux et nerfs sous-jacents.

Voici, du reste, le procédé de M. Verneuil :

On dessine sur la peau un lambeau antérieur, au moyen d'une incision comprenant la peau et le tissu cellulaire. Cette incision va, comme dans le procédé classique à deux lambeaux, de l'espace compris entre le grand trochanter et l'épine iliaque antérieure et supépérieure, vers le milieu du pli inguino-scrotal, en décrivant une courbe à convexité inférieure, dont le sommet descend jusqu'au tiers moyen de la cuisse environ. Cela dépend du reste de la grosseur du membre. On fait rétracter la peau par un aide, et on découvre facilement l'artère fémorale, en se servant du couturier comme de point de repère. On isole cette artère ainsi que la veine fémorale et on les lie toutes les deux. On a soin de lier l'artère aussi haut que possible; il faudrait même essayer de porter le fil au-dessus de la fémorale profonde, lorsque celle-ci naît très-près de l'origine de la fémorale ; on arriverait ainsi à diminuer le nombre des ligatures.

Les anomalies fréquentes dans cette région, où non-seulement les artères honteuses externes et sous- cutanée abdominale naissent de la fémorale, mais, quelquefois aussi, les circonflexes, la grande musculaire, l'épigastrique et la circonflexe iliaque, sont une raison de plus pour recommander de placer la ligature Je plus haut possible.

Ce temps de l'opération terminé, on fait la section des muscles, couche par couche, et en se dirigeant vers l'articulation. A mesure que le chirurgien découvre une branche artérielle, il en fait la ligature.

On ouvre l'articulation comme d'habitude, en portant le tranchant du couteau perpendiculairement sur la partie la plus saillante de la tête du fémur, en incisant transversalement la partie antérieure de la capsule articulaire, et coupant en dedans et en dehors les muscles qui vont du bassin à la cuisse; puis on coupe le ligament rond et, passant le couteau derrière la tête du fémur, on détache les chairs qui s'insèrent au grand trochanter; on trace alors le lambeau postérieur, identique à l'antérieur, en relevant le membre et le faisant tenir par un aide, et on dissèque encore couche par couche jusqu'à l'articula-

tion. Ce lambeau peut aussi être tracé et disséqué avant l'ouverture de l'articulation. C'est dans sa dissection que les ligatures à faire sont les plus nombreuses, car on trouve les troncs, les branches ou les anastomoses de plusieurs collatérales de l'iliaque interne, telles que la fessière et l'ischiatique.

Les anastomoses des vaisseaux de cette région sont, nombreuses et importantes, le système veineux y est très -développé, aussi devra-t-on parfois porter quelques ligatures sur les veines les plus volumineuses. Cependant on arrive facilement à se rendre maître de l'hémorrhagie, en suivant la précaution que nous avons indiquée de ne procéder que couche par couche '.

CONCLUSIONS

Les modifications que nous proposons simplifient évidemment l'exécution des amputations. Voici les avantages qu'elles offrent sur les procédés anciens :

En traçant les lambeaux avec le bistouri, au lieu d'employer la transfixion, on est sûr de les former d'une façon exacte et régulière.

La ligature préliminaire des artères, pratiquée à mesure qu'on les découvre, obvie seule à l'hémorrhagie, ménage le sang de l'opéré, et peut être faite facilement par l'opérateur; on évite ainsi d'être surpris pendant l'opération par une hémorrhagie redoutable.

La durée de l'opération n'est pas sensiblement plus grande qu'avec les procédés classiques, car, lorsque la section du membre est achevée, il n'y a plus que le pansement à faire, les ligatures ayant été posées pendant le cours de l'amputation. Quinze minutes suffisent pour terminer complètement une amputation de jambe.

Dans cette opération en particulier, la méthode décrite évite la recherche des artères après la section du membre; or, on sait combien elles sont quelquefois difficiles à trouver, lorsqu'elles se sont rétractées au milieu des tissus.

Si on objecte que les artères de la jambe offrent de fréquentes anomalies, nous répondrons que, pour les deux tiers inférieurs de la jambe, leur situation est en général fixe ; du reste, il serait peut-être encore plus difficile de les trouver, le cas échéant, lorsqu'elles sont déjà sectionnées et perdues dans le moignon.

1. Voir plus loin, pour la désarticulation coxo-fémorale, ma communication à l'Académie de médecine.

On peut craindre que de jeunes chirurgiens inexpérimentés n'éprouvent plus de difficulté à découvrir et à lier les vaisseaux artériels non encore divisés, qu'à se garantir contre l'hémorrhagie par une compression préventive, mais la découverte ^des artères est en général facile : dans beaucoup de régions elles se présentent pour ainsi dire à la vue et au toucher, et si le danger signalé est réel, il en est ainsi de tous les procédés opératoires, confiés à des mains peu habiles ou à des chirurgiens ayant trop oublié leur anatomie. Ce n'est pas trop exiger de demander qu'on sache rigoureusement où passent les grosses artères dans la continuité des membres, puisqu'on impose le devoir de connaître exactement leur siège et leurs rapports à la racine de ces mêmes membres, pour exécuter la compression préliminaire.

Lorsqu'on se sera exercé à l'amphithéâtre aux procédés nouveaux, on ne les trouvera pas plus difficiles que les autres ; c'est un apprentissage à faire, et voilà tout. L'avantage essentiel delà méthode est de supprimer la compression avec les accidents souvent mortels qu'elle peut causer, et par conséquent l'adjonction si nécessaire d'un aide ayant des qualités spéciales. Le chirurgien peut à la rigueur opérer seul ou se faire simplement assister par des personnes dont le rôle consistera seulement à soutenir le membre et à écarter les lambeaux.

L'opération se fera avec autant de sûreté qu'avec les méthodes ordinaires, et aura l'immense avantage de pouvoir être exécutée en tous temps et en tous lieux, à la campagne, en guerre, aussi bien que dans les grands hôpitaux, où l'on trouve des aides nombreux et intelligents.

La mortalité sera-t-elle diminuée à la suite des grandes mutilations des membres?La chose est vraisemblable, mais nous n'avons que des présomptions. Cette mortalité, en effet, après les grandes amputations, dépend de causes multiples qui tiennent au milieu, à la blessure, à la constitution du blessé, à l'opérateur et au traitement consécutif. Il est bien certain que les dangers inhérents au procédé hémostatique provisoire n'entrent que pour une faible part dans la série des causes d'insuccès; mais enfin cette part existe, et nous ne saurions voir que des avantages à la supprimer.

On objectera peut-être encore que les procédés que nous préconisons diffèrent notablement des procédés classiques et viennent encore grossir le nombre déjà considérable de ces derniers; ceci ne nous touche guère : si l'on tenait compte de l'objection, il faudrait rejeter tous les perfectionnements, sous le prétexte qu'ils nécessitent de nouvelles études.

VERNEU1L. 5

Si, comme on n'en saurait douter, d'après les témoignages même des chirurgiens, la compression préalable est souvent impossible, difficile ou insuffisante, bien des opérateurs ont dû, par nécessité, employer, à titre d'expédient, quelques procédés plus ou moins analogues à ceux que nous proposons. La seule réforme que nous désirons faire prévaloir consiste à régulariser ces exceptions et adonner comme procédés de choix destinés à devenir classiques tous les procédés que la nécessité seule à inspirés jusqu'à ce jour.

Les cas exceptionnels auxquels nous faisons allusion n'ont pas été décrits régulièrement ; à peine sont-ils mentionnés dans les livres, ou bien rappelés sommairement dans les conversations privées ; nous ne pouvons donc juger de leur nombre.

Mais nous pouvons reproduire ici la liste des opérations que M. Verneuil a pratiquées par les procédés que nous venons de décrire :

Amputation de la cuisse, 4 (dont une dans la pratique de M. Cusco).

— du bras, 2.

— de la jambe, 3.

Désarticulation coxo-fémorale, 2.