AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

On a pu voir, par le relevé intégral de toutes mes désarticulations scapulo-humérales, que j'ai eu fréquemment recours à cette grande amputation.

Ma pratique a été différente relativement aux autres mutilations du membre supérieur. Une douzaine d'amputations dans la continuité du bras, une seule désarticulation du coude, six à sept amputations de l'avant-bras, une amputation médio-carpienne et quelques désarticulations de métacarpiens et de doigts constituent tout mon bilan.

Je suis d'autant plus conservateur que la lésion est plus éloignée du centre, et radical au contraire quand les désordres anatomiques approchent ou atteignent la racine du membre.

J'ai indiqué déjà pourquoi je faisais fort peu d'opérations sur la main, le poignet et l'avant-bras en cas de blessures1. S'il s'agit de lésions osseuses chroniques, je ne suis guère plus partisan d'une intervention ordinairement superflue. Pour les affections traumatiques ou autres siégeant sur les deux tiers inférieurs du membre je rejette les mesures radicales, parce qu'on obtient la guérison dans le plus grand nombre des cas en mettant en usage les résections du coude et du poignet, l'immobilisation très prolongée, les pansements antiseptiques, ici très puissants, et, en outre, le bain antiseptique intermittent.

A la racine du membre au contraire, dans la pratique civile du moins, la résection scapulo-humérale est rarement praticable, et la méthode antiseptique inapplicable ou infidèle. D'ailleurs, il s'agit souvent de blessures telles, que le sacrifice du bras est inévitable.

774 AMPUTATION INTRA-DELTOIDÎENNE.

Le débat peut seulement porter sur le choix à faire entre l'amputation à un niveau élevé et la désarticulation. Je crois cette dernière meilleure d'une façon générale et cependant deux fois j'ai pratiqué l'autre. Dans un cas, à la vérité, il s'agissait d'une lésion tout à fait exceptionnelle. Voici le fait, qui a été publié déjà par mon ami le professeur Dubreuil, de Montpellier1.

AMPUTATION INTRA-DELTOIDIENNE

Brûlure profonde du membre supérieur et du côté correspondant du thorax. Amputation intra-deltoïdienne. Guérison.

Une femme d'une quarantaine d'années, atteinte de troubles de l'intelligence, se laissa tomber sur son foyer, et soit insensibilité, soit perte de connaissance, se fit au bras et au côté droit du thorax une horrible brûlure.

La moitié supérieure de l'avant-bras et les deux tiers inférieurs du bras étaient en quelque sorte carbonisés dans toute leur épaisseur. La main et le poignet étaient intacts, mais tuméfiés, froids et livides; le pouls radial avait disparu. La peau était roussie, parcheminée, parsemée d'arborisations vasculaires qui ne renfermaient que du sang coagulé. Cette région rappelait l'aspect que présentent les parties molles et la peau sur un cadavre injecté avec un liquide conservateur et momifié par la dessiccation; elle résonnait comme une feuille de carton, quand on la percutait avec un corps dur.

Du côté de la poitrine elle s'étendait en bas jusqu'au bord de la huitième côte, en avant jusqu'au niveau d'une ligne verticale descendant du milieu de la clavicule. En arrière, elle longeait le bord vertébral de l'omoplate.

Le bras étant écarté du corps au moment de l'accident, les téguments de l'aisselle et de ses bords antérieur et postérieur, aussi bien que ceux de la face interne du bras, étaient atteints de la même manière que la paroi thoracique.

Il n'y avait de sain que la partie supérieure de la paroi antérieure de l'aisselle, la région du scapulum jusqu'au niveau de l'épine, le moignon de l'épaule, et une langue de peau répondant à peu près aux trois quarts supérieurs du deltoïde dont elle affectait la forme.

1. De l'amputation intra-deltoïdienne; France médicale, 25 octobre et 1er novembre 1862.

AMPUTATION INTRA-DELTOIDIEiNNE. 775

Les parties molles du bras étaient désorganisées dans la plus grande partie de leur épaisseur. L'escarre de la paroi thoracique ne paraissait guère moins profonde; elle formait comme une cuirasse inamovible, épaisse, que le doigt ne pouvait déprimer et qui semblait aller jusqu'aux côtes.

En raison du racornissement que le feu fait éprouver aux tissus organiques, celte escarre s'était rétractée en se produisant; le bras était réduit à la moitié de son diamètre, et sur le tronc, la peau de la mamelle, du dos, de l'abdomen, en un mot, la zone cutanée voisine de la circonférence cle la plaque brûlée était fortement tendue et luisante. Aussi le tronc était-il incurvé, l'épaule abaissée, le bassin relevé, comme s'il s'était agi d'une vaste cicatrice ancienne, dure et inextensible.

L'accident était arrivé dans la soirée précédente; on avait transporté cette malheureuse à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Laugier, alors suppléé par M. Verneuil. La malade était dans un état des plus graves, tantôt elle était plongée dans le coma, tantôt elle poussait des cris déchirants, tantôt enfin, dans un demi-sommeil, elle gémissait continuellement. La respiration surtout semblait très gênée et en quelque sorte mécaniquement, parce que le côté droit du thorax était immobilisé par l'escarre et que la tension extrême des téguments sains soumettait le côté gauche à une étreinte semblable à celle qu'aurait produite une ceinture extrêmement serrée. Aussi l'inspiration était-elle courte et précipitée, le pouls très petit, la peau froide.

Le contour de l'escarre était nettement circonscrit, et dans toute son étendue la mortification paraissait avoir une profondeur à peu près égale. Le cas était désespéré. Cependant M. Verneuil, frappé de l'obstacle apporté à la respiration par la rétraction cutanée décrite plus haut, crut qu'il serait utile de rendre libre l'ampliation thoracique par des incisions profondes pratiquées sur l'escarre ellemême. Il ht donc parallèlement au grand axe de la poitrine six incisions de huit à dix centimètres, qui malgré leur profondeur ne donnèrent pas issue à une seule goutte de sang. On aurait cru scarifier du lard desséché. La prévision fut réalisée sur-le-champ. A peine le derme racorni et la couche sous-jacente furent-ils divisés, que les plaies bâillèrent démesurément et que les téguments sains à la circonférence de l'escarre redevinrent souples et mobiles en retournant à leur place.

La respiration fut immédiatement facilitée, et la malade parut très soulagée. Les limites de la combustion furent en conséquence

776 AMPUTATION INTRA-DELTOIDIENNE.

singulièrement reculées. Elles se trouvaient très proches de la ligne médiane en avant et en arrière et confinaient presque en bas au rebord inférieur du thorax. La douleur avait été nulle. Dans un but analogue, une incision de douze centimètres fut pratiquée sur chacun des bords antérieur et postérieur de l'aisselle.

Réfléchissant enfin que le bras était un appendice gênant dont la conservation ne pouvait qu'être nuisible, M. Verneuil résolut d'amputer dans l'escarre, en suivant de près les limites de la mortification. Il rejeta l'idée d'une désarticulation, qui eût été praticable en conservant le lambeau deltoïdien, mais qui aurait eu pour inconvénient de nécessiter une certaine perle de sang, les tissus n'étant pas mortifiés dans les trois quarts supérieurs de la circonférence de la capsule.

Le couteau fut donc porté sur les parties mortes et suivit le contour triangulaire du deltoïde; on arriva ainsi jusqu'à l'os, en taillant obliquement dans le muscle escarrifié.

En parvenant au niveau de l'artère humérale, qu'on avait tout lieu de croire oblitérée par la combustion, un jet de sang assez volumineux s'échappa. La compression étant faite dans l'aisselle, on s'empressa de couper un peu obliquement l'os de bas en haut et de dehors en dedans au-dessus de l'empreinte deltoïdienne, dans un point correspondant à peu près au col chirurgical. La moelle était fluide et d'un brun rouge.

On s'occupa ensuite de lier le vaisseau qui avait donné : c'était l'artère humérale. Il vaudrait mieux dire qu'une demi-artère humérale fut d'abord liée. Un nouveau jet de sang ayant jailli après la première ligature, on put se convaincre, en effet, de l'existence d'un second vaisseau égal au premier, ce qui fit soupçonner une bifurcation prématurée de l'artère humérale, hypothèse que justifia la dissection du bras amputé. Ce fut le seul incident de cette opération, qui ressemblait moins à une amputation réglée qu'à une section faite sur le cadavre.

En effet, toute la surface de la plaie, peau et muscles, était noirâtre et exsangue. Partout le couteau avait respecté le vif, et comme sur la poitrine il avait tranché dans le mort. On fit des ligatures médiates, car malgré la perméabilité conservée des deux troncs artériels, il était à craindre que la ligature portant immédiatement sur les tuniques vasculaires n'en déterminât la section subite.

Quelques poignées de charpie sèche, maintenues par un bandage de corps et un triangle, constituèrent tout le pansement.

A vrai dire, sauf le soulagement qui s'était produit sur-le-champ,

AMPUTATION 1NTRA-DELTOIDIENNE. 777

il n'y avait pas grand'chose à attendre de celte opération compliquée, et cependant, tout acccident faisant défaut, les escarres se détachèrent peu à peu et mirent à découvert une' plaie granuleuse du plus bel aspect, mais d'une dimension énorme.

Un séquestre irrégulier assez volumineux se détacha de l'humérus. La détersion de la plaie et l'élimination des escarres exigèrent près de deux mois, pendant lesquels la santé générale fut très satisfaisante. Le travail de réparation commença, et au bout de deux autres mois environ la brèche immense était en grande partie comblée.

La cicatrice qui persista avait des dimensions relativement assez minimes; elle égalait à peine la largeur de la main et portait exclusivement sur la paroi externe du thorax.

Le moignon de l'épaule étant en effet reconstitué en entier par l'application exacte et spontanée du lambeau deltoïdien sur la partie supérieure de la région thoracique correspondante; naturellement, le creux axillaire n'existait plus. En avant, en arrière et en bas, la surface modulaire, en se rétractant, avait lentement et progressivement attiré les téguments du dos, du thorax, de l'abdomen, de la région lombaire.

L'épaule était abaissée et peu mobile, le tronc légèrement incliné du côté de la cicatrice. En un mot, la déviation était analogue à celle du premier jour; mais la rétraction s'était effectuée par un travail lent et progressif auquel les parties ambiantes s'étaient accoutumées.

La respiration n'en souffrait nullement; M. Verneuil, ayant quitté l'Hôtel-Dieu peu de jours après l'opération, ne vit cette malade qu'à de rares intervalles et n'assista pas aux dernières phases de la guérison. Mais deux ans plus tard cette femme fut revue à la Salpêtrière, où elle avait été admise pour un accès d'aliénation mentale; M. Trélat constata alors que l'état local était aussi satisfaisant que possible.

La cicatrice, qui avait été longtemps soudée à la paroi costale, s'était mobilisée; les mouvements du tronc étaient libres, et l'épaule elle-même pouvait s'élever sous l'influence de la volonté.

M. Verneuil cite ce fait comme un cas de guérison tout à fait inespéré, comme une de ces opérations in extremis qui n'offrent que des chances favorables tout à fait insignifiantes, et que le chirurgien doit avoir cependant le courage de pratiquer, ne fût-ce que pour soulager et ne dût-il avoir qu'un succès sur vingt.

Une fois encore j'ai fait l'amputation intra-deltoïdienne pour un

coup de feu. C'était en mai 1871. Mon opéré mourut de pyohémie i.

J'ai pratiqué une fois cette opération pendant l'hiver 1870-1871 pour un coup de feu qui avait brisé comminutivement l'avant-bras à un niveau très élevé. Je fis l'amputation circulaire oblique en conservant un peu plus de téguments au côté externe. En rapprochant doucement le contour de la manchette, on recouvrait sans peine l'extrémité inférieure de l'humérus. Mais le moignon s'étant enflammé, les parties molles se rétractèrent et s'atrophièrent à ce point et avec une telle rapidité, qu'en une semaine le bout de l'humérus faisait au-dessous d'elles une saillie de plus de cinq centimètres. J'avais rarement vu de résultat aussi déplorable. L'opéré succomba à la pyohémie.

J'avais déjà peu de goût pour cette opération ; je me promis de neplus jamais la mettre en usage.

J'ai amputé deux fois à un niveau très élevé, c'est-à-dire audessus de la tubérosité bicipitale, pour des écrasements de l'avantbras. L'une des observations a été déjà publiée; elle s'est terminée par la mort. (Des névralgies traumatiques précoces, Arch. de méd., nov. 1874, obs. V.) L'autre est restée inédite.

Il s'agissait d'une jeune fille dont le bras avait été pris dans un engrenage. La lésion remontant très haut, on pouvait hésiter entre l'amputation du bras, la désarticulation du coude et l'amputation de l'avant-bras au-dessus de la tubérosité bicipitale. Je choisis ce dernier parti. La pénurie des téguments ne me laissa qu'une manchette à peine suffisante; aussi fis-je avec la charpie alcoolisée un pansement à plat sans aucune tentative de rapprochement. Les suites furent simples. La manchette se resserra d'elle-même à la manière d'une bourse qui se fronce et finit par recouvrir les os. La cicatrisation n'exigea pas moins de trois mois pour se compléter, mais le moignon fut définitivement bien configuré, indolent, assez long pour constituer un crochet utile et pour fournir un point d'appui à un appareil prothétique.