DE LA SAILLIE DE L'OS APRÈS LES AMPUTATIONS DE LA COMCITÉ DU MOIGNON
Ou a décrit indifféremment sous l'uu ou l'autre de ces titres divers genres de lésions.
Dans un moignon convenablement constitué et conformé les parties molles recouvrent amplement le bout osseux, le dépassent de plusieurs centimètres et forment au-dessous de lui un coussin épais, souple et mobile. Ce moignon diminue généralement d'épaisseur, mais il conserve la forme d'un cylindre au centre duquel les os existent sans doute, mais ne se voient pas plus qu'à l'état normal.
Eu cas de saillie de Fos, celui-ci devient visible et tangible au sommet du moignon, tantôt complètement à nu, tantôt recouvert uniquement par une cicatrice parcheminée ou par une couche mince, tendue, adhérente, de parties molles non cicatricielles. Généralement la forme cylindrique disparait, et le moignon représente un cône plus ou moins aigu qu'on a comparé en langage vulgaire à un pain de sucre ou à un manche de gigot.
La saillie de l'os et la forme conique, bien que souvent associées, ne le sont pas nécessairement ; l'os peut être à nu au bout d'un moignon cylindrique et même renflé en massue, de même qu'au sommet d'un ancien moignon pourtant terminé en pointe il peut être recouvert encore d'une bonne couche de chairs saines et non adhérentes.
Pour ces motifs il serait préférable sans doute de décrire séparément la saillie de l'os et la conicité ; mais, réserve énoncée pour les cas très exceptionnels où les deux défectuosités sont séparées, et en tenant compte des faits infiniment plus nombreux où elles sont combinées, je les confondrai dans une même description. J'aurais voulu
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trouver pour ces difformités un nom commun, nouveau et clair. Ne l'ayant pas rencontré sous ma plume, et tout en répétant que la forme conique n'est pas de rigueur, je continuerai à employer l'expression de conicilé,qui est ancienne, acceptée, comprise, et du reste exacte dans la pluralité des cas.
Les malformations qui nous occupent présentent un caractère auatomique essentiel et constant : la disproportion entre les parties molles et les os, disproportion traduite par l'insuffisance des premières et l'exubérance des seconds. D'où, si l'on met la conicité à sa véritable place, c'est-à-dire dans la classe des difformités, la possibilité de la ranger parmi les difformités par défaut, si l'on considère surtout la pénurie des parties molles, et parmi les difformités par excès, si l'on fait plus attention à la trop grande longueur de l'os.
Ces deux manières de voir sont également exactes; toutefois la première est plus utile au point de vue étiologique, tandis que la seconde s'applique mieux à la thérapeutique.
Si à ces données nous ajoutons que la dysmorphie en question succède le plus souvent aux opéralions régulières, mais qu'elle se montre aussi après les lésions accidentelles (écrasements, gangrènes) qui retranchent un segment terminal plus ou moins considérable des membres, qu'elle se produit même pendant la vie intra-utérine (ectromélie) nous arrivons à la définition suivante :
La conicité du moignon est une difformité permanente des membres, consécutive aux amputations et aux lésions accidentelles ou congénitales qui s'en rapprochent, et caractérisée par le défaut réel des parties molles et l'excès manifeste des parties dures.
Il est bon de justifier quelques-uns des termes de cette définition. Au mot difformité est jointe l'épithète de permanente. En effet la saillie de l'os et l'insuffisance des parties molles peuvent se montrer immédiatement après l'amputation ou l'accident, et persister plus ou moins longtemps pendant le cours de la cicatrisation, sans qu'on puisse dire qu'il y ait conicité. Celle-ci est possible, il est vrai, probable même, inévitable en certains cas ; mais elle n'est point confirmée tant que le travail de cicatrisation n'est pas achevé et que n'est pas démontrée l'impuissance de l'anaplastie naturelle. Avant ce moment venu, quelle que soit la forme du moignon, il n'y a pas plus conicité qu'il n'y a fistule d'un réservoir par le seul fait que ce dernier présente une ouverture-récente par laquelle il perd son contenu.
Pour la même raison il faut que l'insuffisance des parties molles et
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l'excès des os soient réels, sans quoi l'on a affaire à une difformité qui n'a de la conicité que les apparences, mais n'en présente ni les caractères fondamentaux, ni le pronostic, ni le traitement opératoire. Je fais allusion à ces cas de fausse conicité où, pour n'avoir pas dirigé convenablement la cicatrisation des plaies d'amputation, on a laissé les manchettes et les lambeaux prendre une mauvaise situation qu'ils gardent plus tard par suite d'adhérences. Le parties molles ne sont ni atrophiées, ni indurées, ni enflammées; les muscles ne sont point rétractés, en un mot l'étoffe ne manque pas, mais elle est mal distribuée, de sorte que des os qui de leur côté ne sont pas trop longs, restent cependant à découvert au centre de la plaie ou mal protégés par une (icalrice sans solidité.
Les lésions caractéristiques de la conicité se produisant de différentes manières, à des degrés variables, à diverses époques et sous l'influence de causes nombreuses, on peut leur assigner trois origines qui conduisent à la répartition suivante :
1° Conicité par déficit primitif des parties molles ;
2° — par déficit secondaire ;
3° — par allongement de l'os.
C'est dans cet ordre que je vais traiter le sujet.
Conicité par déficit primitif des parties molles. — Les causes en sont assez nombreuses. Je note en premier lieu la faute de médecine opératoire qui consiste à mal calculer les dimensions de la manchette et des lambeaux, de sorte que, le membre tombé, on s'aperçoit de leur brièveté trop grande. Parfois le chirurgien prévoit ce résultat et, ne pouvant faire autrement, en accepte les conséquences. On a lu à la page 419 l'observation de ce soldat ayant eu le bras écrasé et à qui je dus pratiquer la désarticulation de l'épaule en conservant si peu de parties molles que, même quand je l'aurais voulu, je n'aurais jamais pu recouvrir le centre de la plaie. Je préférai le déficit primitif des parties molles à une opération beaucoup plus grave : l'ablation ou même la résection de l'omoplate, à laquelle j'avais songé un instant L.
C'est dans la même idée d'économie et de conservation, pour s'éloigner davantage du tronc et pour amputer la jambe etl'avantbras au lieu de la cuisse et du bras, que l'on sectionne le membre in-
1. J'ai fait à l'amphithéâtre quelques essais qui m'ont démontré l'avantage qu'il y aurait, en cas de destruction très étendue des parties molles du moignon de l'épaule, à faire après la désarticulation du bras la- résection de l'apophyse coracoïde, la section de Tacromion à sa racine, et celle de l'omoplate à son col.
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férieur dans l'épaisseur même des condyles du tibia et le membre supérieur immédiatement au-dessous de l'apophyse coronoïde du cubitus. Le grand volume des épiphyses à ce niveau et le mauvais état des parties molles décollées, contuses ou broyées très haut, ont été plus d'une fois les causes de l'impossibilité de recouvrir immédiatement les surfaces osseuses.
Au lieu du chirurgien, c'est parfois l'agent vulnéranl qui détruit un membre dans une certaine étendue, et, respectant moins les parties molles que le squelette, laisse les os faire d'emblée une saillie plus ou moins grande. C'est ce qu'on observe sur tous les points des membres, mais en particulier au pied et à la main, après les écrasements ou les blessures faites par les machines.
L'insuffisance des téguments, pour ne pas être tout d'abord évidente, n'en est pas moins inévitable en cas de sphacèle des membres, qu'il ait pour origine une contusion, une brûlure, une congélation, ou l'une des causes internes de la mortification. Très rarement la gangrène atteint tous les tissus à la même profondeur et au même niveau, et souvent la nécrose du squelette est moins étendue que celle des parties molles : d'où une saillie de l'os après la chute des escarres et la séparation de la partie séquestrée.
Conicité par déficit secondaire. — Elle a des origines également multiples que Ton peut cependant rapporter à deux processus : la gangrène consécutive et l'inflammation.
La gangrène peut être progressive, moléculaire, auquel cas elle prend le nom d'ulcération. La pourriture d'hôpital représente le type le plus net et le plus commun de ce mode de destruction ; mais on conçoit à la rigueur que d'autres variétés de phagédénisme agissent de la même façon. Le plus souvent la gangrène frappe d'emblée une plus ou moins grande étendue des parties molles qui constituent la manchette ou les lambeaux.
On peut reconnaître à la gangrène quatre ordres des causes :
A. — Mauvaise qualité des parties molles. — On l'observe dans les contusions violentes, le sphacèle des membres, le phlegmon diffus, l'érésipèle phlegmoneux, les brûlures et les congélations récentes. Si dans ces conditions on ampute trop près du foyer morbide, dans la zone stupéfiée, infiltrée, encore enflammée, on forme avec des tissus de vitalité douteuse des lambeaux qui ne tardent pas à se mortifier entièrement.
