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conditions est sérieux, non seulement à cause des accidents locaux, mais aussi en raison des complications possibles : lymphangites, érésipèles, phlegmons, abcès successifs, enfin parce qu'il y a nécessité de pratiquer des opérations capables d'entraîner à leur suite des conséquences funestes.

Traitement. — En jetant les yeux sur les paragraphes consacrés à l'étiologie et à la pathogénie, on entrevoit déjà la possibilité de prévenir dans un bon nombre de cas la conicité du moignon. Voici sommairement en quoi consiste cette prophylaxie, sur laquelle on ne saurait trop attirer l'attention.

Éviter soigneusement les fautes opératoires. — Adopter les meilleurs procédés. — Ne garder autant que possible pour la confection des lambeaux que des tissus sains et retrancher largement ceux qui sont altérés, y compris les os, pour s'éloigner suffisamment du foyer morbide. — Mettre exclusivement en usage les pansements antisepliques, et instituer un traitement apte à prévenir et à combattre l'inflammation. — Enfin, aider et diriger la cicatrisation de façon à favoriser l'anaplastie naturelle.

Il faut en effet se rappeler que les causes de la conicité ne sont pas toujours efficaces, qu'il peut y avoir déficit primitif ou secondaire des parties molles et exubérance des parties dures, sans que pour cela la difformité s'établisse définitivement et sans qu'il faille inévitablement recourir à une opération réparatrice; qu'en d'autres termes il existe une conicité temporaire que la nature corrige soit en comblant le déficit, soit en retranchant l'excès. Ces cas ne sont pas très rares : maintes fois, avec de maigres lambeaux ou une manchette trop courte, on peut recouvrir convenablement les os à l'aide de pansements méthodiques et exécutés dans un sens déterminé. Tout aussi souvent, en cas de dénudation osseuse, la nécrose envahit la partie saillante de l'os, et après la chute spontanée du séquestre la proportion convenable entre parties molles et parties dures se trouve rétablie.

La conicité même confirmée n'exige pas toujours l'intervention chirurgicale; rien ne presse naturellement quand il n'y a point d'accidents, nulle douleur, et que tout se borne à une configuration défectueuse. Les accidents légers et fugaces peuvent céder à des moyens anodins, au repos et aux topiques émollients, à la médication interne. Avant de recourir en effet aune opération, il faut porter exactement le diagnostic, et ne prendre l'instrument qu'en cas d'impuissance des moyens plus doux.

J'ai été sollicité à réséquer les os d'un moignon de jambe conique

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et fréquemment atteint de névralgie. Ayant reconnu le vrai caractère des douleurs, j'ai administré le sulfate de quinine et l'arsenic, qui ont amené la guérison.

Il n'y a toutefois point à contester l'utilité et la nécessité même des opérations chirurgicales.

Traitement chirurgical. — La médecine opératoire nous offre trois expédients :

A. — Remédier à l'insuffisance des parties molles par l'autoplasîie.

B. — Corriger l'excès des parties dures par la résection.

C. — -En cas de fausse conicité, remettre en lieu convenable les parties molles suffisantes, mais mal réparties.

Le plus souvent le choix est nettement indiqué par la nature des accidents et des lésions anatomiques, mais dans certains cas on peut hésiter entre la résection et l'autoplastie.

Résection. — Pour ma part je la considère comme préférable et applicable dans la majorité des cas. En cas de nécrose comprenant toute l'épaisseur de la diaphyse et toute l'étendue de la partie proéminente de l'os, l'exubérance de ce dernier se corrige d'ellemême parla chute spontanée et parla simple extraction du séquestre, comme j'en ai fourni un exemple (p. 606). Lorsque la mortification au contraire n'a envahi qu'une partie de la saillie osseuse, il faut scier dans le vif pour retrancher un tronçon diaphysaire suffisant. La longueur de ce tronçon doit varier suivant l'acuité plus ou moins grande du cône et la saillie plus ou moins considérable de l'os, suivant aussi l'état anatomique des parties molles et de l'os lui-même. On doit prendre ici les précautions qui dans une amputation ordinaire mettent à l'abri de la conicité, c'est-à-dire éviter la disproportion entre les parties molles et les parties dures, former des lambeaux avec des tissus viables et ne point laisser d'os malade dans le moignon.

Lorsque les chairs et l'os sont sains, et le cône obtus, il suffit souvent d'une résection de 3 ou 4 centimètres; mais il faut d'ordinaire porter la scie beaucoup plus haut, quand le cône est très effilé, pour trouver de quoi former de bons lambeaux.

Quand les parties molles sont altérées ou peu vivantes, quand l'os surtout est hyperostosé, nécrosé à son centre, couvert d'osléopliytes à sa surface, sillonné de fistules et surtout encore atteint d'ostéite ou d'ostéomyélite aiguë, pour trouver un point où le tissu osseux et la moelle soient à peu près à l'état normal il faut quelquefois s'approcher beaucoup de la racine du membre, faire en quelque sorte une

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amputation nouvelle et au besoin détacher le membre dans la plus proche articulation. Toutefois j'ajoute qu'il faut autant que possible éviter les sections pratiquées dans les tissus sains trop loin du sommet du moignon, car il est bien préférable que le nouveau foyer traumatique siège dans la zone des parties anciennement enflammées. ïl y a là une question de gravité, l'expérience ayant démontré que les réamputations sont plus sérieuses que les simples résections de bouts osseux.

J'en puis dire autant de l'emploi du tissu cicatriciel qui se trouve au sommet du cône. On peut fort bien l'utiliser à la formation des lambeaux, à la condition qu'il n'y entre pas dans une trop forte proportion , qu'il soit épais, vasculaire et facilement alimenté dans la suite. J'ai employé ce tissu cicatriciel au pied, à la main et aux doigts et n'ai eu qu'à m'en louer, ayant pu de cette façon conserver une plus grande longueur du membre et des insertions musculaires utiles.

Il est assez difficile de déterminer l'époque à laquelle il faut agir. Quand l'insuffisance des parties molles est évidente et qu'on ne peut pas compter sur l'anaplastie naturelle, convient-il d'opérer en quelque sorte préventivement, ou doit-on attendre que la conicité soit tout à fait établie? En cas de nécrose, faut-il sectionner l'os de bonne heure ou attendre l'isolement du séquestre?

On invoque en faveur de F intervention précoce de bonnes raisons r elle hâte la cure, elle fait cesser les douleurs, elle arrête les progrès de l'inflammation, qui tend à se propager et à augmenter l'étendue de la conicité. Elle est tout aussi indiquée en cas de nécrose, car l'élimination du séquestre est parfois interminable, et d'ailleurs ne dispense pas de la résection quand la mortification de l'os saillant n'est pas totale.

Les partisans de Yintervention tardive répliquent que si l'on perd du temps en attendant, du moins on ne s'expose pas à faire des opérations inutiles ou dangereuses : inutiles quand la nature seule aurait su compléter la cure ou calmer les accidents, et quand la persistance des causes fait récidiver la conicité dans le nouveau moignon ; dangereuses quand les opérations, portant sur des tissus mous encore malades, sur des os atteints d'ostéite, sur une moelle enflammée, stimulent la phlegmasie et font naître les complications graves des plaies.

Ainsi, chacun ayant raison dans une certaine limite, l'incertitude persiste. Je crois qu'on pourrait cependant arriver à s'entendre en considérant à la fois ces opérations comme des anaplasties et comme des amputations, et dès lors en les pratiquant suivant les règles qui

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président aux opérations réparatrices d'une part, et de l'autre aux sections des membres. Alors on ne s'exposerait point à faire des exérèses inutiles, car on n'interviendrait qu'au cas où l'anapiastie naturelle serait démontrée impossible, et on se mettrait à l'abri du danger en évitant d'abord d'agir pendant la période pyrétique, puis en appelant à son aide toutes les ressources de la méthode antiseptique.

Si les avis sont si partagés en ce qui concerne le pronostic de ces amputations secondaires, c'est qu'évidemment tout le monde ne les pratique pas dans la même période ni avec les mêmes précautions.

Il ne doit plus être question d'intervention précoce ou tardive, mais seulement d'action opportune. L'opération peut être pratiquée à quelque époque que ce soit, pourvu que sa nécessité soit démontrée et qu'on Iafasse au moment où ses dangers sont réduits au minimum.

Je puis ajouter d'ailleurs que la bénignité peut être accrue par la manière dont l'opération est pratiquée, ce qui me conduit à exposer brièvement le manuel opératoire.

On pratique au sommet du moignon conique, à la base de la saillie osseuse, deux incisions semi-elliptiques pour retrancher le tissu cicatriciel ou la plaie non cicatrisée qu'on ne veut pas conserver. Ces incisions vont jusqu'à l'os. On sépare alors ce dernier des parties molles avec un instrument mousse, et quand la dénudation paraît suffisante on passe une compresse fendue et on sectionne l'os avec la scie, s'il est volumineux, avec la pince de Liston s'il est mince (phalanges, métacarpiens, métatarsiens).

Pour rendre plus facile la dénudation osseuse, on peut ajouter aux incisions terminales une ou deux incisions parallèles à l'axe du membre et qui divisent la manchette en deux lambeaux.

En rasant l'os au plus près et en faisant ainsi une sorte de résection sous-périostée, on n'a en général pas de vaisseaux à lier et on reste dans la zone des tissus chroniquement enflammés, circonstance que j'ai déjà dit plus haut être très favorable.

On ne fait pas de réunion immédiate; on applique le pansement antiseptique ouvert ou le pansement ouaté, et la guérison s'effectue rapidement et sans encombre.

Je n'ai pratiqué ces résections qu'un petit nombre de fois, à la cuisse surtout, puis au pied, puis au niveau du carpe. J'en ai fourni plus haut les observations (p. 606, 734, 758, 770).

Très souvent au contraire j'ai appliqué la résection aux phalanges et aux orteils, aux métacarpiens et aux métatarsiens. Je m'en suis expliqué déjà.

Deux fois à la cuisse j'ai fait la résection peu de temps après Tain-

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putation et je m'en suis bien trouvé. L'un de ces cas est rapporté page 596. Voici un résumé du second, déjà publié dans la thèse d'un de mes élèves :

Plaie confuse du pied et de la jambe. Amputation de la cuisse.

Saillie de Vos. — Résection. — Guérison l.

F..., charretier, 36 ans, entre à Lariboisière le 6 février 1866. La roue de sa voiture a passé sur le pied et la partie inférieure de la jambe droite. Douleurs très vives; épancliement sanguin considérable; large eccbymose, gonflement occupant le pied et presque toute la jambe. On reconnaît une fracture commiuutive des os du tarse à la crépitation qui se produit à la moindre pression.

Opium; irrigation continue, remplacée bientôt par les cataplasmes. Ce traitement ne réussit pas : l'état local s'aggrave et l'état général inspire des inquiétudes ; on se décide à intervenir.

Le 14, huit jours après l'accident, on se met en devoir d'amputer la jambe au tiers supérieur ; on s'aperçoit alors que les parties molles sont trop altérées pour fournir de bons lambeaux, et sur-le-champ on coupe la cuisse au tiers inférieur par la métbode circulaire. Point de réunion; pansement avec l'eau alcoolisée.

Pendant les 3 ou 4 premiers jours, état satisfaisant; la plaie a bon aspect; le 6e jour la partie antérieure de la manchette rougit, s'enflamme vivement, et finalement se sphacèle. L'élimination de l'escarre, l'inflammation communiquée au reste du moignon et la rétraction consécutive des parties molles mettent à nu l'extrémité du fémur dans l'étendue de trois centimètres. Fusée purulente remontant jusqu'à la partie supérieure et externe du moignon ; contre- ouverture faite avec le trocart introduit par la plaie d'amputation; passage d'un drain.

En deux ou trois jours les accidents locaux se dissipent et la plaie reprend bon aspect; la suppuration diminue, l'état général est bon; les bourgeons se forment au bout du fémur, tendant à le recouvrir et à rejoindre ceux qui sortent du canal médullaire.

Six semaines après l'opération, l'état de l'opéré étant aussi satisfaisant que possible, je procède à la résection de l'os saillant. Pour cela je pratique à la partie antérieure du moignon, parallèlement à l'axe du membre, une incision à la faveur de laquelle je sépare avec un instrument mousse l'os des parties molles dans l'étendue de 2 centimètres, après quoi une compresse fendue refoule les chairs et la scie retranche environ 3 centimètres du fémur.