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ticulier sur la peau, qui se condense, se raccourcit, se ratatine, à ce point qu'on voit de longs et larges lambeaux cutanés réduits au tiers ou au quart de leurs dimensions primitives. L'os, qu'il soit passif ou actif (en cas d'ostéomyélite aiguë) dans cette phlegmasie, ne peut naturellement pas suivre le retrait des parties molles. Il reste donc au milieu de la plaie, souvent dépouillé du périoste qui s'est décollé et a suivi dans leur ascension les autres parties molles, souvent aussi atteint d'ostéomyélite primitive ou secondaire, plastique ou suppurée; en tout cas menacé fortement de nécrose totale ou partielle de la portion proéminente.

Dans des cas moins intenses, la phlegmasie n'amène pas d'emblée la dénudation et la saillie de l'os. Pendant un certain temps, quelques semaines par exemple, le moignon est de bonne forme et le déficit des parties molles n'apparaît pas. On constate seulement, surtout dans les couches profondes, un certain empâtement et des traces de subinflammation ; la peau est encore rouge, un peu tendue et adhérente aux parties sous-jacentes; un ou deux points de la ligne de réunion laissent sourdre quelques gouttes du pus, et parfois on s'attend à la chute d'un petit séquestre. Peu à peu la couche terminale des parties molles diminue d'épaisseur avec ou sans nouvelle inflammation limitée; tantôt elle est perforée comme nous l'avons indiqué à propos des amputations de la cuisse, mais le plus souvent, elle s'atrophie purement et simplement dans une étendue variable, mais qui atteint d'ordinaire 10 ou 15 centimètres en moyenne.

D'ordinaire la cicatrice tient bon; elle est seulement amincie, adhérente à l'os; ce dernier peut être à l'état normal, mais plus fréquemment il est atteint d'ostéite à divers degrés; quand il perfore la peau en totalité, comme à la cuisse, ou quand il montre seulement une de ses arêtes, cas commun après les amputations de la jambe, il se nécrose, mais partiellement dans la majorité des cas.

Enfin, à côté des formes aiguë et subaiguë qui peuvent évoluer en plusieurs jours ou plusieurs semaines, se range la forme chronique, dont les effets ne sont parfois visibles qu'au bout de quelques mois. Sa marche est si lente, si bénigne en apparence, elle s'accompagne d'une réaction locale si peu marquée, qu'on pourrait hésiter à lui reconnaître l'inflammation pour cause et croire plutôt à une atrophie pure et simple des masses musculaires et du tissu conjonctif.

Au bout de quelques années, et lorsque toute trace d'inflammation a disparu, la distinction est difficile à faire entre le moignon conique et le moignon très amaigri, la forme étant presque identique. Cependant le premier se reconnaît d'ordinaire à ce que la

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cicatrice ou la peau sont amincies et plus ou moins adhérentes à l'extrémité osseuse.

La forme chronique, à laquelle le nom de tardive conviendrait peut-être mieux, a pour origine habituelle l'ostéite récidivante ou à marche très lente, les maladies intercurrentes, enfin l'invasion de la cachexie. Un scrofiileux est amputé, la plaie guérit et le moignon tout d'abord présente assez belle apparence; mais la tuberculisation pulmonaire survient et progresse. Le malade maigrit et perd ses forces : un beau jour le moignon devient sensible, l'inflammation s'y déclare, généralement peu intense, les parties molles diminuent, l'os proémine sans les perforer, et ainsi s'établit la conicilé tardive.

La nature du processus qui engendre la conicité du moignon a été l'objet de longs débats. On a surtout beaucoup incriminé les muscles. Sans doute la rétraction qu'ils subissent par le fait de l'inflammation aiguë ou chronique peut faire remonter les lambeaux. Mais là n'est certainement pas la cause unique. L'inflammation à elle seule produit les effets principaux; sous son influence se forme dans toutes les parties du moignon, dans les muscles et leurs interstices, une quantité plus ou moins considérable de tissus plastiques qui se substituent aux éléments anatomiques normaux. Quand vient la période de résolution, ces tissus d'abord abondants subissent leur évolution rétrograde ordinaire; la matière amorphe, les sucs séreux, les éléments nucléaires et fibro-plastiques disparaissent, et au bout d'un certain temps le tissu inodulaire représente à peine le quart ou le cinquième de l'exsudation primitive. Il se passe là, en un mot, exactement ce que l'on voit dans la cicatrisation commune.

Si l'inflammation a été légère, superficielle, la membrane granuleuse se rétracte concentriquement, et lambeaux ou manchette, bien qu'écartés au début, viennent recouvrir l'os. Si au contraire le tissu inodulaire forme une couche épaisse, remontant assez haut vers la racine du membre, il exerce son action naturelle non plus perpendiculairement, mais bien parallèlement à l'axe de ce membre et attire la plaie totale en haut, au-dessus du niveau de l'extrémité osseuse. Cette rétraction verticale empêche ainsi les bords cutanés de se rejoindre ou ne le leur permet que trop tard, quand la jonction complète est rendue impossible par la présence de l'os au centre de la plaie.

On comprend d'après cette manière de voir que la conicité du moignon n'est autre que le résultat de l'atrophie normale de Piriodule s'exerçant dans une direction fâcheuse mais naturelle, et que le degré de cette conicité est en rapport avec la quantité d'inodule pro-

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portionnée elle-même à la quantité d'inflammation, si je puis ainsi parler.

Nous devons encore signaler un méfait de l'inflammation, méfait moins grave que le précédent, mais qui produit cet état que nous avons signalé déjà sous le nom de fausse conicité. En cas de gangrène même limitée ou de perforation circonscrite des lambeaux, l'inflammation fait naître des adhérences entre la face profonde des lambeaux diminués et perforés et les parties dures sous-jacentes, os et aponévroses. Ces adhérences entravent dans la suite l'autoplastie naturelle, c'est-à-dire qu'elles empêchent la circonférence de la manchette ou les sommets des lambeaux de subir ce glissement spontané, progressif et concentrique, en vertu duquel le bout de l'os se trouve recouvert quand la réunion secondaire s'accomplit sans obstacle. Les moignons ont alors un aspect particulier; ils ne sont point coniques, souvent même ils sont renflés en massue ou terminés par un bourrelet saillant et circulaire, ou bilobés à leur sommet. Les parties molles sont très suffisantes et l'os ne les dépasse pas; mais il n'est pourtant pas recouvert, et on voit sur un point quelconque de l'inodule son extrémité à peine protégée par une cicatrice définitive mince et tendue, longtemps luisante et violacée, et qui ne prend qu'à la longue une certaine solidité.

Nous n'avons pas à revenir sur la pathogénie de la conicité physiologique, qui est fort simple et que nous avons déjà exposée.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Pour bien faire comprendre en quoi consiste la conicité du moignon, j'ai indiqué sommairement ses caractères essentiels et constants : l'insuffisance des parties molles et l'exubérance des parties dures, me réservant de donner de plus amples détails sur l'état anatomique des parties ainsi atteintes de déficit ou d'excès et sur les conséquences de ces lésions.

Il est d'abord une distinction nécessaire à établir. L'os et les chairs constituant un moignon conique peuvent être à Y état sain ou en état morbide; en d'autres termes, tantôt les parties molles insuffisantes et l'os saillant ne présentent aucune lés-ion hislologique, tantôt ils offrent des altérations macroscopiques et microscopiques. L'état sain lui-même peut avoir existé de tout temps ou résulter de la disparition des phénomènes morbides; l'état pathologique, de son côté, est primitif, c'est-à-dire contemporain del'amputation, ou né de ses suites immédiates ou secondaires, enfin accidentellement produit ou reproduit.

Ce qui revient à dire que dans les moignons coniques il peut y

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avoir absence, disparition ou persistance des lésions primitives, et production ou reproduction de lésions secondaires à des époques indéterminées.

On s'étonnera peut-être de voir admettre des moignons coniques sans lésions histo logiques; la chose est pourtant assez commune et facile à comprendre. En cas d'insuffisance primitive des parties molles et même à la suite du sphacèle d'un lambeau, la plaie se recouvre d'une couche de granulations qui attirent de leur mieux les téguments de la circonférence vers le centre; l'étoffe manquant, la rétraction est impuissante et l'os reste à découvert. Les granulations dont ce dernier s'est revêtu de son côté rencontrant celles qu'ont engendrées les parties molles, la réunion a lieu, et, en fin décompte, il se forme de toutes pièces une cicatrice qui est d'ordinaire mince •et adhérente à l'os, mais peut être cependant saine, solide et indolente. Sans doute les tissus qui avoisinent immédiatement cette cicatrice et en ont fourni les matériaux offrent pendant quelque temps des modifications particulières, mais qui sont passagères, physiologiques, et ne sauraient être assimilées aux lésions dans le sens propre du mot.

Dans des moignons de cette espèce, la cicatrice seule constitue la partie lésée entourée de parties saines. Il n'y a pas davantage de lésions en cas de conicité physiologique.

Les lésions elles-mêmes doivent être séparées en deux groupes suivant qu'elles s'accompagnent ou non d'accidents. Dans le second cas elles n'intéressent que l'anatomo-pathologiste; dans le premier, au contraire, elles appellent l'attention du chirurgien, dont l'intervention est souvent nécessaire.

Les lésions innocentes, si je puis ainsi les nommer, sont assez communes, presque constantes même dans les vieux moignons. Je fais allusion à l'atrophie, à la dégénérescence graisseuse des muscles, à la diminution de calibre des vaisseaux, à certaines modifications survenues dans l'extrémité des os coupés : renflement mastoïde ou amincissement fusiforme, soudure des deux osa l'avant-bras et à la jambe; ankylose des petites articulations carpiennes ou tarsiennes, ostéite condensante ou raréfiante, déformation des os, etc.

Les lésions nuisibles s'observent dans le moignon lui-même et dans la cicatrice.

Dans le moignon on observe un degré plus ou moins intense d'inflammation avec produits plastiques et par conséquent rétractiles, avec adhérence des divers organes les uns avec les autres, avec sensibilité au toucher et à la pression, avec transformation fibreuse

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encore incomplète des muscles ou adhérences circonscrites des tendons dans les gaines, avec renflements névromatiques des bouts nerveux, etc.

C'est surtout du côté de l'os qu'on note le plus de désordres. Tantôt il s'agit d'une ostéite ou d'une ostéomyélite chronique, avec hyperostose concentrique, ou bien d'une périostite avec ostéophytes volumineuses, aiguës, qui s enfoncent dans les parties molles et rendent la pression insupportable. La nécrose, particulièrement fréquente dans les moignons coniques de date récente, est partielle ou totale, centrale ou périphérique, librement exposée au dehors ou plus ou moins cachée par les parties molles et enchatonnée par l'os de nouvelle formation. La cicatrice est toujours assez étendue, mince, adhérente à l'os et immobile; la circulation y est défectueuse, et la vascularité tantôt trop grande et tantôt trop faible. On y observe souvent l'inflammation, les ulcérations rebelles et de mauvaise apparence, les callosités, les productions cornées, etc.

Complications. — L'énumération des lésions nous conduit à celle des accidents dont le moignon conique peut devenir le siège. Ils peuvent être répartis en trois groupes : douleurs, inflammation, troubles trophiques.

Nous avons déjà insisté sur les douleurs non inflammatoires à propos de la névralgie des moignons, nous n'y reviendrons pas. Nous ferons toutefois remarquer que les névromestraumatiques, adhérant souvent aux os, sont plus exposés que jamais aux pressions, aux frottements, a l'action du froid quand l'os qui leur sert de support est lui-même dépouillé de ses moyens de protection.

Les inflammations sont superficielles ou profondes. Les premières partent presque toujours de la cicatrice ulcérée ou de trajets fistuleux ; elles affectent la forme d'érythèmes, d'érésipèles ou de lymphangites. Les inflammations profondes peuvent naître des parties molles interposées entre la peau et l'os; mais dans l'immense majorité des cas, c'est de ce dernier qu'elles partent. Ces inflammations sont parfois purement congestives et de temps en temps même revêtent la forme névralgique; mais communément elles sont phlegmoneuses et se terminent par suppuration, assez souvent suivie de l'issue de quelques fragments osseux nécrosés. Les inflammations réitérées, provoquées par les lésions osseuses et survenant dans un moignon d'abord bien conformé, y produisent presque sûrement la conicité tardive.

Les troubles trophiques semblent mériter une place à part; ils

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ont pour siège à peu près exclusif la cicatrice, du moins c'est là seulement que nous les constatons nettement.

Notons d'abord l'absence de cicatrisation. Ou l'observe surtout en cas d'insuffisance primitive ou de gangrène des lambeaux; le travail réparateur s'effectue dans les parties molles, mais il ne s'achève point dans la région de la membrane granuleuse qui recouvre l'extrémité des os. La rétraction de l'inodule et l'épidermisation font défaut ; il y a prédisposition régionnaire et constitutionnelle à cet accident, car on l'observe presque exclusivement au pied et chez les personnes âgées ou d'une mauvaise santé. J'ai vu comme tout le monde la tête du premier métatarsien rester à découvert après des écrasements, des congélations ou des amputations du gros orteil (p. 734, 770).

J'ai eu dans mes salles en même temps deux cas de ce genre. Chez un sujet jeune et bien portant la réparation, quoique lente, a fini par se faire et la tête osseuse a été coiffée convenablement par les téguments attirés par l'auloplastie naturelle. Au contraire, chez un homme d'un âge mûr et notoirement alcoolique, la couche granuleuse terminale n'a jamais eu la moindre velléité de se cicatriser.

Il est plus commun de voir la cicatrice s'achever, mais se détruire en totalité ou en partie, puis se reformer, puis s'ulcérer encore, et cela à plusieurs reprises. J'ai cité des cas pareils à propos des amputations et des mutilations du pied et de la main (p. 740, 758, 764, 779).

Il est à remarquer que même en présence de lésions permanentes les accidents précités sont très fréquemment intermittents. Le fait n'est pas douteux pour les névralgies; il est aussi évident pour les inflammations et les troubles trophiques. Les causes des retours offensifs sont nombreuses : je compte surtout le froid, la fatigue, les essais intempestifs précoces ou exagérés de la marche, l'emploi de mauvais appareils, le défaut de soins hygiéniques et de protection topique du moignon, puis la misère et les affections intercurrentes ou constitutionnelles. La névrite remontant jusqu'à une certaine distance du point amputé, n'étant pas très rare dans les moignons coniques, joue probablement un rôle dans les troubles trophiques qui ont la cicatrice pour siège.

Quelques mots sur le siège, la fréquence et les degrés de la conicité du moignon.

Siège et fréquence. — On l'observe partout où les membres peuvent être écrasés, gangrenés ou amputés, si ce n'est au niveau de

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leur racine même, c'est-à-dire à la hanche et à l'épaule. Nous avons vu qu'en ces dernières régions, malgré l'insuffisance primitive des parties molles portée très loin, l'autoplastie naturelle réussissait parfaitement à recouvrir les surfaces osseuses.

C'est à la cuisse et à la partie inférieure de la jambe qu'on observe le plus souvent les moignons coniques; mais il faut noter que les amputations sont plus fréquentes en ces deux régions que partout ailleurs.

Si les désarticulations du coude et du genou étaient parvenues à se faire accepter plus généralement dans la pratique, je pense qu'elles auraient fourni un contingent considérable de mauvais moignons.

Jadis j'ai cru devoir ranger dans le même chapitre les difformités du pied et de la main caractérisées par l'insuffisance des téguments, les cicatrices adhérentes, immobiles, mal nourries et sujettes à s'ulcérer. Je n'ai aucune raison de rejeter aujourd'hui cette assimilation.

La conicité du moignon n'est pas rare aux doigts et aux orteils à la suite des écrasements, des brûlures, des congélations. Mais on y remédie d'ordinaire avant qu'elle devienne trop gênante. J'ai cependant aujourd'hui même, dans mes salles, un homme atteint de cette difformité au pouce de la rnain droite et qui la garde depuis bientôt dix ans malgré la gêne qui en résulte. La lésion a pris naissance à la suite d'une blessure par arme à feu ; l'ongle a disparu avec la moitié environ de la phalange qui le supporte; il y a ankylose dans la jointure interphalangienne, mais l'articulation métacarpienne est assez mobile ensore. La peau est mince et collée sur les os, la cicatrice terminale sensible au toucher et au froid ; l'éminence thénar tout entière est notablement atrophiée. Le patient se sert de son pouce, mais avec précaution et en évitant de presser fortement les corps durs. S'il guérit d'une fracture du crâne pour laquelle il a été reçu dans mes salles, je l'opérerai peut-être.

Degrés et types de la conicité. — Si la saillie de l'os et l'insuffisance des chairs se rencontrent constamment dans la conicité, elles s'y trouvent à des degrés différents et en des proportions inégales, de sorte que les moignons coniques présentent des formes très variées. Ne pouvant décrire toutes ces variétés, j'indiquerai au moins les principaux types.

1° L'os et les parties molles sont au même niveau, la forme conique est à peine marquée, le moignon peut même rester cylindrique ou être renflé à son sommet; c'»st ce qu'on observe après l'amputation

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de la jambe et de l'avant-bras à leur partie la plus élevée, après la désarticulation du genou, du coude, du gros orteil, des doigts et des phalanges, après aussi les amputations non chirurgicales des membres, du pied, de la main, par écrasement, brûlure, congélation.

2° L'os déborde notablement les chairs, qui semblent être ou sont véritablement rétractées vers la racine du membre, mais sans atropine manifeste; la forme cylindrique générale persiste, et c'est seulement à l'extrémité libre du moignon qu'apparaît la saillie osseuse plus ou moins abrupte. Cela se voit à la cuisse, au bras, à la partie supérieure de la jambe, en cas de conicité par perforation et de conicité physiologique.

3° Les parties molles sont à la fois rétractées, atrophiées, indurées •et comme étroitement soudées aux os; ceux-ci proéminent dans une étendue considérable, à peine recouverts par une cicatrice de nouvelle formation et de mauvaise qualité. La forme conique est ici très évidente, seulement le cône est plus ou moins allongé, plus ou moins aigu, tantôt long de quelques centimètres, tantôt comprenant tout ■ce qui reste du membre. Ce type se rencontre au bras, à la cuisse, à la partie moyenne et inférieure de la jambe, à l'avant-bras, partout en un mot où l'amputation a conservé un segment plus ou moins long •des diaphyses.

Les distinctions que nous venons d'établir n'ont pas seulement d'intérêt au point de vue morphologique, elles sont encore utiles pour le pronostic et le traitement.

Pronostic. — Le pronostic de la conicité varie infiniment suivant le degré de la difformité, l'existence ou l'absence d'accidents, la nature, le siège, la ténacité de ces derniers, le lieu de l'amputation et enfin l'âge, les occupations, la position sociale de l'amputé. J'ai déjà dit que la forme conique en elle-même pouvait exister sans provoquer d'accidents, cas ordinaire chez les sujets amputés depuis très longtemps. Les accidents superficiels, inflammations cutanées, ulcérations légères, douleurs fugaces aux changements de temps, se montrent dans un grand nombre de cas, sans avoir une véritable gravité. Enfin, chez les malades riches, munis de bons appareils et n'exécutant point de durs travaux, les inconvénients de la conicité sont presque nuls. Il en est autrement lorsque l'os proémine considérablement, lorsque la cicatrice ne peut s'achever ou s'ulcère à la moindre occasion, lorsqu'il existe des séquestres superficiels ou profonds, lorsque l'os reste douloureux, enflammé, et lorsque les fistules qui en parlent fournissent continuellement de la suppuration. Le pronostic dans ces dernières