QUATRIÈME DISCOURS

Je remonte encore une fois à cette tribune ; mais rassurez-vous, Messieurs, c'est pour quelques minutes seulement.

Dans trois discours, aussi condensés que possible, j'ai livré les fruits de mes méditations, de mes lectures, de mon observation au lit du malade; il en est sorti une théorie complète qui a été l'objet de vives critiques, mais qui a recueilli, en revanche, des adhésions précieuses émanant d'hommes fort autorisés, tels que MM. Gosselin, Bouley, Colin.

Quoi qu'en dise M. Chassaignac, la doctrine seplicémique n'est pas encore effondrée. Dans cette enceinte et au dehors, elle me paraît faire des progrès sensibles. En tout cas, comme vous l'a dit judicieusement M. Gosselin, elle conduit à des données pratiques très importantes, et telles que n'en ont jamais fait surgir les théories anciennes.

Veuillez bien remarquer, en effet, qu'elle cadre à merveille avec tous les progrès empiriques ou raisonnes introduits récemment dans le traitement des plaies, et qu'elle appuie toutes les améliorations réclamées par l'hygiène nosocomiale moderne.

Veuillez bien croire encore que si ses partisans convaincus s'ef-

(1) Séance du 22 août 1871.

forcent de fonder une théorie scientifique, ils observent leurs malades et cherchent aies guérir avec tout autant de zèle et d'application que leurs honorables contradicteurs. Ajoutons qu'ils sont autant soucieux que personne de la gloire scientifique de leur patrie. On peut donc sans crainte confier au temps le soin de faire triompher la théorie nouvelle, et de convertir les esprits les plus rebelles alors qu'ils seront mieux informés.

J'abandonne donc mes projets de défense. Je me contenterai de répondre à une interpellation de M. Gosselin, et de renouveler une demande restée jusqu'ici sans réponse.

M. Gosselin adresse un reproche commun à MM. Alphonse el Jules Guérin, à M. Chauffard et à moi-même. Un grand fait domine l'histoire de la fièvre traumatique grave et de la pyohémie : c'est l'extrême violence de ces complications redoutables à la suite de la lésion des os, comparée à leur extrême rareté quand le squelette est respecté. Ce fait, nous l'aurions oublié, sinon méconnu. M. Gosselin s'en étonne, et il nous invite formellement à nous expliquer. Je m'empresse, pour ma part, de satisfaire à son désir.

Je reconnais d'abord la réalité du fait. Si je l'ai laissé dans l'ombre, c'est que, dans mes précédents discours, j'ai eu assez à établir la théorie générale de la septicémie chirurgicale, et que le temps m'a manqué pour aborder les détails. On pourrait avec autant de raison demander pourquoi la septicémie grave se montre de préférence après les larges plaies contuses, en particulier celles de la cuisse; pourquoi la pyohémie se déclare si souvent après les lésions même légères des veines ou des régions riches en veines ; pourquoi elle est, toutes choses égales d'ailleurs, infiniment plus commune à l'âge adulte que dans la première enfance ou l'extrême vieillesse; pourquoi, après une opération ou une blessure, elle se montre fréquemment ou rarement, suivant la méthode opératoire ou le mode de traitement mis en usage, etc. Les questions qu'on pourrait ainsi poser sont fort nombreuses. La théorie septicémique les résout à peu près toutes, mais il faudrait plus de cent pages pour enregistrer toutes ses explications.

L'interpellation de M. Gosselin ne m'embarrasse nullement, et si la réponse n'était pas prête depuis longtemps dans mon esprit, j'en trouverais sans peine les éléments dans le discours, d'ailleurs si remarquable, de notre éminent collègue. Permettez-moi d'abord de reproduire le texte même de la question : «Je demande àM.Verneuil pourquoi le poison traumatique se forme et agit si gravement lorsque le fémur, le tibia, l'humérus et la plupart des autres grands os

prennent part à la suppuration ; pourquoi il ne se forme pas ou se forme avec des qualités moins délétères lorsque les os ne sont pas intéressés, ou lorsque, l'ayant été, ils se trouvent préservés de la suppuration. »

La théorie septicémique, sommée de répondre, peut fournir trois explications.

1° Le poison putride se forme plus aisément quand les os sont atteints. — On invoquerait les inégalités, les anfractuosités de la plaie, la présence des esquilles, les décollements du périoste, l'attrition de la moelle, non seulement au point blessé, mais à une distance souvent considérable, l'infiltration sanguine, la déchirure des muscles, etc. Le fait est que dans les fractures compliquées, sources si communes de pyohémie, le foyer très vaste de la blessure est aussi favorablement disposé que possible pour donner naissance à toutes les complications traumatiques. Mais, tout en tenant compte de ces conditions topographiques fâcheuses, on ne peut pas les rendre exclusivement responsables de la fréquence de la pyohémie, puisque celle-ci se montre presque aussi souvent à la suite des plaies d'amputation dont la netteté et la régularité sont parfaites, et fréquemment aussi en cas de simples dénudations osseuses sans fractures, ou avec des fissures sans écartement. Dans la récente campagne, j'ai perdu quatre blessés atteints de plaies fort bénignes en apparence, mais au fond desquelles le fémur, le tibia, le radius et le frontal avaient été dépouillés de leur périoste dans l'étendue de quelques centimètres seulement. L'ostéomyélite s'était développée, et, à sa suite, la pyohémie à marche lente.

2° Le poison putride est plus énergique, plus actif, quand le tissu osseux et en particulier le tissu médullaire concourent à sa formation. — L'hypothèse d'un poison osseux spécial a été émise depuis longtemps par M. Gosselin lui-même; elle vient tout naturellement à l'esprit, quand on songe à l'extrême gravité de l'ostéomyélite et de l'ostéopérioslite aiguës et spontanées, et qu'on les compare à celle de phlegmons, même beaucoup plus étendus, mais siégeant uniquement dans les parties molles. Cependant, on s'étonne d'abord que tous les os ne fournissent pas également le poison susdit, lequel n'est presque jamais engendré par les côtes dans les plaies de la poitrine, par le péroné dans les plaies, de la jambe, par les os du carpe, du métacarpe ou les phalanges dans les écrasements de la main; enfin par les os papyracés de la mâchoire supérieure dans les délabrements de la face.

Si le poison osseux était montré d'une manière directe, à l'aide,

par exemple, d'expérimentations nombreuses, je l'admettrais certainement, comme j'admets tout ce qui est péremptoirement prouvé ; mais nous manquons de faits précis, et, en leur absence, il me répugne d'adopter une hypothèse qui conduirait d'ailleurs à plusieurs autres.

Les lésions veineuses, les plaies articulaires étant également fort graves, faudra-t-il invoquer aussi un poison veineux, un poison synovial!

On arrive à posteriori peut-être à de semblables opinions, mais il faut se garder d'en partir.

Au reste, dans son dernier discours, M. Gosselin n'insiste plus comme autrefois; il est apparemment peu satisfait de son ancienne interprétation, puisqu'il nous en demande une autre.

L'observation démontre que toutes les plaies exposées sont susceptibles de fournir, à un moment donné, le poison putride, quels que soient les tissus et les organes lésés. L'expérimentation démontre que ce poison, à quelque région qu'on l'emprunte, produit à volonté des effets similaires; l'identité de nature est donc, jusqu'à nouvel ordre, parfaitement admissible.

Il est possible et même probable que l'intensité du poison varie avec l'état organique du sujet qui le fournit; mais, comme cette intensité ne s'apprécie que par ses effets, que ses effets eux-mêmes dépendent, pour le poison putride comme pour tous les autres, de la dose introduite en un temps donné et de la voie d'introduction, c'est dans ces dernières circonstances qu'il est surtout logique de rechercher les causes de la fréquence plus ou moins grande de la pyohémie, suivant les régions et les tissus atteints par la blessure.

C'est pourquoi l'invraisemblance des deux interprétations précédentes fait prévoir la valeur de la troisième, que je formulerai de la manière suivante :

3° Les lésions osseuses prédisposent spécialement à la septicémie grave, parce que, plus que toutes les autres, elles permettent et favorisent même la pénétration continue, prolongée ou à fortes doses du poison putride.

C'est ce que je vais m'efforcer de démontrer aussi brièvement que possible.

Si vous vouliez assurer la pénétration continue et par absorption d'un poison quelconque, vous auriez soin de le porter en un point où il serait à l'abri de toute élimination mécanique, et en contact avec un tissu très apte à l'absorber. Réciproquement, quand vous voulez prévenir ou détruire les effets d'une inoculation funeste, vous vous

efforcez d'atteindre le foyer contaminé, d'entraîner le poison an dehors, et de le neutraliser par des moyens physiques ou chimiques.

Or, il suffit de se représenter les conditions locales d'une fracture compliquée ou d'une plaie d'amputation, pour constater que les rapports entre les substances putrides et les cavités osseuses sont tous favorables à la pénétration du poison, tous défavorables à son expulsion comme à sa neutralisation.

Toute plaie devient, aussitôt formée, le théâtre d'une double tendance : l'une offensive, l'autre défensive ; la première engendre un poison capable de pénétrer dans le torrent circulatoire; la seconde a pour but d'isoler la plaie et ses produits du reste de l'économie: cet isolement se réalise par la formation d'une couche plus ou moins épaisse d'éléments cellulaires qui forment barrière ou rempart contre les absorptions nuisibles.

Le tissu conjonctif est chargé principalement de ce rôle protecteur, il le remplit, grâce â la propriété de prolifération rapide et énergique dont il est doué. Mais, vous le savez, le tissu médullaire des os est presque entièrement dépourvu de tissu conjonctif; c'est à M. Gosselin qu'est due précisément cette découverte anatomique. Il en résulte que la formation du rempart protecteur est presque nulle dans la cavité médullaire, et que la prolifération des médullocèles constitue la seule chance d'isolement entre la cavité médullaire et le poison putride.

Bien qu'acquises à l'aide du microscope, ces notions, veuillez bien le croire, messieurs, sont absolument démontrées. Au reste, les expériences fort anciennes de M. Cruveilhier, et celles plus récentes de M. OUier, ont mis hors de doute la propriété que possède le tissu médullaire des grands os d'absorber avec une extrême rapidité les substances déposées dans la cavité diaphysaire.

Tenez donc pour certain que la moelle n'offre guère d'obstacle à l'absorption du poison putride. Remarquez encore que cette absorption est continue, incessante, puisqu'une fois formé ou parvenu dans la cavité médullaire, le poison putride, bien et dûment incarcéré, n'a presque aucune chance d'être éliminé, ni par les forces de la nature, ni par les ressources de l'art. Impossible, en effet, de porter le moindre topique désinfectant au fond du clapier d'une nouvelle espèce que forment la cavité d'une diaphyse et les aréoles d'un tissu spongieux. Tous les faits de détail sur lesquels s'appuie mon argumentation se trouvent dans le discours de M. Gosselin, et si quelque chose me surprend, c'est que mon savant collègue m'ait laissé le

soin d'utiliser, pour ma théorie, les résultats de son observation si remarquablement exacte et sagace.

Si je n'avais pas promis d'être court, je montrerais que les mêmes conditions funestes se trouvent dans les inflammations aiguës et spontanées de la moelle et du périoste, qu'elles en expliquent la gravité si connue, et justifient pleinement les mesures thérapeutiques énergiques sans lesquelles ou ne saurait guérir ces redoutables affections.

Je conclus donc : 1° que les lésions des os ne contribuent pas plus que celles des parties molles à la formation du poison putride; 2° qu'elles ne produisent pas davantage de poison spécial; 3° mais, qu'en raison de conditions purement locales, elles engendrent la septicémie grave, en favorisant d'une manière particulière la pénétration du poison putride venu du reste de la plaie, ou formé aux dépens des éléments constituant l'os lui-même.

Ces données éclairent singulièrement le pronostic et la thérapeutique, mais elles confirment surtout, d'une manière éclatante, la doctrine septicémique.

6 avril 1871.

FORCE PLASTIQUE, SEPTICÉMIE ET PYOHÉMIE (1). A M. BOULEY (D'ALFQRT).

Très cher et très éminent collègue,

Lorsqu'en 1869, au début de la discussion sur l'infection purulente, j'exposai la pathogénie de cette maladie telle que me l'avaient fait comprendre les lectures et l'observation, je n'obtins qu'un médiocre succès.

Les choses aujourd'hui semblent changer de face, depuis que vous m'avez donné votre adhésion et que M. Gosselin a rappelé les opinions" qu'il professe depuis plusieurs années.

Entre vous et moi une seule dissidence existe, simple question de mots. Je suis prêt à vous faire sur ce point toutes les concessions possibles, en juste rémunération de la phrase suivante que vous avez prononcée : « L'altération septique des liquides de la plaie, qu'elle résulte d'une condition locale ou d'une influence de milieu, et l'infection préalable du sang, sont les conditions fatales et nécessaires du développement de l'infection purulente. » C'est là pour moi la pierre angulaire de la doctrine, puisque j'affirme que la pijohémie ne débute jamais d'emblée (sauf dans les expériences de laboratoire), et qu'elle est toujours précédée par la septicémie.

Viennent ensuite les questions secondaires : quel nom donner, quelles causes assigner à cette altération préliminaire du sang, à quels signes la reconnaître? Pourquoi nest-elle pas constante, pourquoi est-elle favorisée si manifestement par les dispositions locales de la blessure, par l'état organique du blessé, par les conditions du milieu? Pourquoi est-elle tantôt si bénigne, tantôt assez grave pour amener la mort en quelques heures ou quelques jours? Comment expliquer ses terminaisons par la guérison, le passage à l'état chronique, la mort sans lésions évidentes, et enfin le développement d'une série nouvelle de symptômes dont l'ensemble caractérise la pyohémie classique?

Avant votre dernier discours, il eût été déjà possible de répondre d'une manière satisfaisante à toutes ces questions; pour ma part, je suis prêt depuis 1869, mais vous m'avez fourni des arguments nouveaux, secours inattendu dont je vous remercie.

C'est le propre des théories solides de n'avoir rien à craindre des

(I) Gaz. hebd. de méd. et de chir., 7 avril 1871, p. 161.

recherches exactes postérieures à leur promulgation, et tout au contraire d'y puiser des forces nouvelles. Les notions de pathologie comparée, si instructives et si inédites pour la plupart d'entre nous, loin d'infirmer mes conclusions, leur prêtent un sérieux appui. Je prends un point au hasard dans voire exposé. Le cheval et le bœuf sont deux espèces auxquelles à priori on supposerait volontiers des aptitudes pathologiques semblables; l'erreur serait grande, car vous nous apprenez que la pyohémie est très commune chez le premier, extrêmement rare chez le second. Vous nous révélez ensuite une bien curieuse série de faits. Chez le cheval, la force plastique est très faible, la réunion immédiate très rare, la suppuration presque inévitable, la tendance à la pyohémie excessive, la coagulabilité du sang peu marquée, la phlébite fort commune.

Renversons toutes ces propositions, et nous connaîtrons les phénomènes consécutifs aux blessures du bœuf.

Les prédispositions à l'infection purulente sont implicitement énumérées dans le paragraphe relatif au cheval, et le bœuf résume en lui toutes les immunités. Le double tableau pourrait être transféré en pathologie humaine pour expliquer, dans une certaine mesure, la destinée diverse de nos blessés.

Les partisans des anciennes théories : phlébite, diathèse purulente spontanée, introduction en nature du pus dans le sang, y trouveraient leur compte. Pierre et Paul représenteraient dans l'espèce humaine les types des deux grands herbivores domestiques. En suivant cette voie, on rentrerait sans effort clans la pathologie des races humaines, question d'un intérêt capital qu'il faut songer sans retard à mettre à l'étude.

Pour nous, qui n'admettons pas la pyohémie d'emblée et lui voulons toujours un prologue, il faudrait prouver que la septicémie est très commune chez le cheval et très exceptionnelle chez le bœuf. Cette démonstration si importante à notre cause est sans doute acquise en votre esprit, mais elle n'a pas franchi vos lèvres. De grâce, remontez donc à la tribune, ne fût-ce que quelques minutes, pour nous fournir un supplément de preuves.

Si vous manquez de temps, permettez-moi de vous offrir ma collaboration; je me chargerai volontiers delà part inductive du travail, il ne vous restera qu'à nous transmettre le contingent expérimental.

Sachant bien qu'on utilise à Alfort les ressources d'exploration scientifique les plus délicates et les plus nouvelles, je suis persuadé qu'on a bien des fois déjà recueilli sur des animaux blessés les tracés thermométriques au moyen desquels on reconnaît si vite et si bien

la fièvre traumatique, là septicémie aiguë ou chronique, et l'invasion de la pyohémie. Il vous suffira de revoir vos notes et de faire un appel à vos assistants et à vos collègues. Je vais, pour ma part, hic et nunc, commencer ma besogne et tirer quelques conclusions des caractères si opposés de l'organisation du cheval et du bœuf.

Force plastique. — On s'entend assez bien sur ce terme ; mais comme on l'applique à la nutrition en général, à l'accroissement et à la réparation des blessures, il n'est pas mauvais d'en fixer le sens dans ce dernier cas.

Je le traduis alors : la faculté, pour les tissus blessés et le sang qui les arrose, de produire en quantité suffisante et en un temps donné, par prolifération ou par genèse (la question est pendante), des éléments anatomiques nouveaux capables de combler le vide et d'effectuer la synthèse des parties disjointes. Celte néoplasie n'engendre au début que des éléments jeunes du tissu conjonctif et des capillaires, mais c'est tout ce qu'il faut pour la réparation provisoire. Il est facile de prévoir les conséquences de l'intensité ou de l'intimité de la force plastique.

Est-elle vigoureuse : nous avons une production conjonctive presque immédiate, abondante, vivace, grâce à ses nombreux vaisseaux; un rempart épais et solide lestement dressé entre l'air extérieur et l'organisme, une mortification très limitée des éléments anatomiques exposés, et une élimination d'ailleurs rapide de l'eschare moléculaire. Par conséquent, si la substance septique se produit, elle n'est point absorbée ou l'est en quantité insignifiante : dès lors point de septicémie, ou tout au plus une fièvre traumatique courte et bénigne. C'est par l'énergie de la force plastique qu'on peut expliquer la rareté de la septicémie et de la pyohémie chez les jeunes enfants.

La langueur de cette force entraîne naturellement des suites tout à fait opposées.

Réunion immédiate. — Elle s'effectue non pas, comme on le croyait jadis, par agglutination pure et simple des surfaces divisées et abouchement des tronçons vasculaires séparés, mais par la prolifération conjonctive avec inosculation des capillaires nouveaux, c'est-àdire par un mécanisme assez analogue à celui que j'indiquais plus haut pour que les chances de réussite ou d'insuccès soient proportionnelles au degré de la force plastique.

Avec le succès, nulle possibilité de septicémie ni de pyohémie; avec l'échec, conditions très favorables à l'intoxication septique et à ses conséquences possibles. Il est donc vraisemblable qu'en tentant la

réunion primitive chez le cheval on augmente de beaucoup les chances d'accidents.

Suppuration. — Une plaie non réunie ne suppure pas fatalement; elle peut encore se recouvrir d'une croûte sous laquelle la cicatrisation s'effectue à peu près comme dans le cas de lésion interstitielle avec écartement. C'est ce qui arrive chez le bœuf, et lui donne une chance de plus d'échapper à la septicémie.

Rien de semblable chez le cheval : ni adhésion primitive, ni production crustacée, donc et fatalement la suppuration des moindres plaies exposées. Or, la formation du pus, acte pathologique et nullement réparateur, s'accompagne de fièvre; le fait n'est pas constant, je le sais, mais il manque rarement. On doit donc l'observer chez le cheval. On a décoré du nom spécial de fièvre de suppuration celle "qui précède ou accompagne la production du pus ; mais comme la susdite fièvre ne diffère essentiellement de la fièvre traumatique ni par ses caractères, ni par ses causes, j'en conclus sans hésitation que la tendance à la pyogénie locale, si marquée chez le cheval, implique chez lui la fréquence de la septicémie traumatique, laquelle, à son tour et dans notre théorie, implique la prédisposition du même animal à la pyohémie. Mais entre la prédisposition et la réalisation, il faut un intermédiaire. Si toute pyohémie est précédée de septicémie, la réciproque n'est pas vraie. Quelles circonstances accessoires font donc d'un septicémique un pyohémique? Ces circonstances, je les trouve dans les conditions organiques que vous avez encore énumérées, et auxquelles je n'ai fait aucune allusion jusqu'ici, savoir, la tendance à la pyogénie générale, la faible coagulabilité du sang, et la disposition marquée à la phlébite. Telles sont les prédispositions immédiates à l'infection purulente, ce que je démontrerai, s'il en est besoin, dans le cours ultérieur de la discussion.

Vous voyez, cher collègue, le profit que je tire de votre communication, et les enseignements précieux que j'en pourrais extraire encore si le temps et la place m'étaient accordés. La pathologie comparée fournira à la pathologie humaine spéciale et générale des ressources inépuisables le jour où l'on voudra s'entendre et se distribuer le travail, car chacun des paragraphes de votre discours offrirait matière à de curieux commentaires.

Le cheval ordinaire est très sujet à la pyohémie ; le cheval de sang est à peine atteint. Le premier représente le commun des martyrs, l'autre possède les attributs aristocratiques de l'organisation : bonne hygiène, bonne nourriture, bonne éducation, descendance irréprochable, nulle tare héréditaire.

J.-J. Rousseau eût tressailli d'aise, s'il vous eût entendu dire que l'animal sauvage était moins exposé aux accidents traumatiques que son congénère réduit à la domesticité. C'est que la force plastique s'accroît avec la vie au grand air et s'abaisse dans les milieux où règne en apparence un plus grand bien-être.

Cette influence des milieux est considérable en ce qui touche le mouton, paraît-il; mais j'ai peine à croire qu'aucune espèce y soit plus sensible que celle à laquelle nous appartenons vous et moi. L'encombrement est fatal à tous les membres du règne animal; car, si chaque individu isolé peut développer à son préjudice la septicémie autochlhone, il lui suffit de se rapprocher trop de ses semblables pour engendrer, de concert avec eux, la septicémie hétérochthone, c'est-à-dire l'empoisonnement du milieu commun.

Lorsque vous avez signalé le porc comme inapte à la pyohémie, je n'en ai point été surpris, sachant cet animal, injustement traité d'immonde, réfractaire à la plupart des inoculations virulentes, à ce point qu'il peut être considéré comme le plus robuste des animaux domestiques et le plus inoffensif pour tous ceux, y compris l'homme, qui sont en commerce avec lui.

Le porc, ce me semble, serait particulièrement apte à trancher une question de doctrine très importante par rapport à la pathogénie de l'infection purulente. L'immunité dont il jouit ne peut être rapportée qu'à l'une des trois causes suivantes : ou ses plaies n'engendrent pas de substance septique; ou cette substance engendrée n'est pas absorbée ; ou, étant engendrée et absorbée, elle reste sans effet nuisible sur la santé générale.

En variant les expériences, on opterait aisément entre les trois hypothèses ; et si l'animal résistait, par exemple, aux injections de pus altéré dans les veines, on en pourrait conclure qu'il brave la septicémie et les embolies putrides par une exception probablement unique.

Mais je vois qu'il est temps de terminer ce bavardage qui ne vous apprend rien et qui ne montre que ma tendance à réfléchir tout haut. N'en gardez donc que mes remerciments pour l'instruction que vous m'avez donnée.

Ar. Verneuil.