DU PANSEMENT OUATE DANS LES ARTHRITES SUPPURÉES

M. le docteur Eugène Blanc a réuni sous ce titre, dans sa thèse inaugurale soutenue en 1876, un certain nombre d'observations destinées à montrer les services que rend le pansement ouaté dans le cas d'arthrite suppurée,

Dans un court historique il rappelle l'origine déjà ancienne de cette pratique et cite en particulier les noms de Burggraeve et de Nélaton.

J'avais moi-même jadis, sur la foi de ce dernier, enveloppé d'une épaisse couche d'ouate, maintenue par une bande roulée et consolidée par des attelles de carton, l'articulation huméro-cubitale d'un homme atteint d'arthrite suppurée du coude qui ne voulait pas se soumettre à une résection nécessaire. Mais n'ayant tiré aucun avantage de ce moyen, je ne renouvelai pas l'expérience.

Dans ces dernières années cependant, le succès du pansement ouaté dans le traitement des plaies plus ou moins récentes me remit en mémoire son ancienne application aux arthrites, et je voulus l'essayer de nouveau. La tentative fut tout à fait concluante ; il en fut de même d'une seconde. Je dus en conséquence revenir de mes préventions et compter le pansement ouaté parmi les ressources que nous possédons contre les suppurations articulaires.

Tumeur blanche des articulations du poignet gauche; suppuration prolongée; trajets fistuleux. Fièvre hectique. Pansement ouaté. Guérison1.

Madame X..., cinquante-quatre ans, entre à la Pitié en septembre 1875 pour une affection du poignet gauche. Antécédents rhumatismaux très nets : névralgies faciales; douleurs vagues dans les jointures; bruit de souffle, signe d'une lésion de l'orifice aortique; dyspepsie; urines souvent troubles et chargées.

Le mal remonte à deux ans. D'abord, pendant seize mois, gonflement pour lequel on a appliqué inutilement des pointes de feu;, depuis huit mois, formation d'une série d'abcès qui se sont ouverts successivement et sont restés fistuleux; on en voit quatre sur la face

1. Thèse de M. Blanc, p. 9. — Observation recueillie par M. Duret, interne du service.

dorsale, deux au-dessous, deux au-dessus du pli d'extension. A la paume de la main deux autres fistules fournissent un écoulement abondant de pus. Tous ces trajets communiquent ensemble, car une injection de teinture d'iode poussée par les ouvertures dorsales ressort par les orifices palmaires.

Le poignet droit a été affecté de la même manière six ans auparavant, mais on ne voit plus que l'orifice de fistules dont le trajet est à peu près tari. Le mal a débuté par un rhumatisme généralisé qui s'est à la fin localisé dans le poignet.

On institue le traitement suivant : immobilisation de la main et de l'avant-bras sur une attelle; injections de teinture d'iode, puis de permanganate de potasse. Il y eut d'abord une légère amélioration; mais bientôt se formèrent de nouveaux abcès qu'on ouvrit et qui restèrent fistuleux. Le poignet tout entier devint gonflé, rovge et douloureux. L'inflammation parut envahir de nouveau les articulations intercarpiennes.

Du 10 au 20 octobre, perte d'appétit, amaigrissement considérable fièvre tous les soirs pendant trois jours; on observa même des tVi:;sons et des sueurs à la fin de l'accès. Il s'agissait pour le moûis d'une fièvre hectique.

C'est alors que M. Verneuil reprit son service. L'état lui parut assez grave pour nécessiter une amputation prochaine. Toutefois il voulut essayer encore la conservation.

Le 20 octobre, une première couche d'ouate assez épaisse fut enroulée autour du membre; une attelle en fil de fer fut ensuite placée du côté palmaire pour assurer l'immobilité complète; on ajouta sur la main, l'avant-bras et le bras de nouvelles couches d'ouate et l'on fit enfin une compression douce et graduée à l'aide de tours de bande.

Le soulagement fut extrêmement prompt. La température, qui depuis quelques jours oscillait entre 39 et 40°, ne marqua plus le lendemain soir que 38% pour se maintenir les jours suivants entre 37° et 38°, c'est-à-dire dans les limites de l'apyrexie.

Le premier pansement fut enlevé le sixième jour. La poussée inflammatoire aiguë avait disparu et le gonflement avait notablement diminué. Trois jours plus tard, nouveau pansement. L'amélioration locale est de plus en plus marquée. La malade demande à rentrer chez elle avec son appareil qui lui permet de se lever et de marcher, ce qu'elle n'avait pas pu faire depuis bien longtemps.

Elle revint au bout de quinze jours pour faire renouveler l'appareil. L'écoulement purulent était presque tari; le poignet, de moins en moins douloureux, était revenu à son volume naturel.

La malade avait repris bonne mine et santé. Son état général était très satisfaisant.

Pendant deux mois elle revint à l'hôpital tous les quinze jours pour se faire panser. Au bout de ce temps l'amélioration ayant continuellement progressé, la guérison était presque complète. Elle a dû s'achever, car nous n'avons plus revu la patiente.

Synovite fongueuse du pied. — Abcès dans les gaines. — Fièvre hectique. — Pansement ouaté. — Guérison.

G. Fernand, dix-sept ans, employé de commerce, entre à la Pitié le 1er janvier 1876. C'est un garçon de haute taille, maigre, pâle, d'apparence cachectique, et dont l'état général est très mauvais. Il vient de passer trois mois en prison cellulaire et l'on peut croire que le défaut d'exercice, le froid et l'humidité, le régime insuffisant et sans doute aussi l'onanisme, n'ont pas peu contribué à ruiner la santé à cette époque de la vie où s'elïectue le développement rapide.

Le mal a débuté à la fin d'octobre par un léger gonflement au bord externe du pied avec rougeur de la peau et douleurs modérées; la cause en est inconnue, à moins qu'il n'y ait eu froissement par une chaussure trop étroite.

On ordonna le repos et les cataplasmes; un ulcère se forma rapidement et s'ouvrit spontanément, fournissant d'ailleurs très peu de pus.

On continua les émollients pendant tout le mois de novembre sans grand résultat. Le 5 décembre, une incision pratiquée au bord externe du pied donna issue à une grande quantité de pus. Outre les cataplasmes, on fit encore des onctions avec la pommade au nitrate d'argent.

Le 16 décembre, on agrandit l'incision du bord externe et on fit une contre-ouverture au bord interne. On recouvrit les plaies d'eau alcoolisée, qu'on injecta également dans le foyer. Quinquina à l'intérieur.

Aucune amélioration n'étant survenue, le malade entre à l'hôpital le lor janvier.

Le pied est très gonflé. Par les deux ouvertures déjà pratiquées s'écoule en abondance un pus infect; les plaies ont mauvais aspect; les moindres mouvements sont très douloureux. Le pied est en extension forcée; au contraire la jambe est très fortement fléchie sur la cuisse par la contraction de ses fléchisseurs et ne peut être ramenée dans l'extension.

L'état général est mauvais; l'auscultation fait reconnaître une tuberculisation commençante. L'appétit fait défaut et l'amaigrissement augmente de jour en jour. La température, prise régulièrement à partir du 3 janvier, indique une fièvre intense, car elle atteint le soir 39 ou 40°.

On essaye de modifier la suppuration et de relever les forces, mais tout restant infructueux, on agite le 12 janvier la question de l'amputation du membre.

Avant de s'y résoudre, surtout en raison de l'état du poumon, M. Verneuil veut tenter encore le pansement ouaté. En conséquence, ou enveloppe le membre jusqu'au genou avec une épaisse couche d'ouate qu'on fixe avec une bande roulée pour obtenir un certain degré de compression. Le tout est immobilisé dans une gouttière de fil de fer.

Dès le lendemain la fièvre diminue. Pendant les six premiers jours le thermomètre ne dépasse pas 38° le soir. A partir du 19 il y a apyrexie, car la température oscille du matin au soir entre 37 et 37°,8. Le faciès est bon, le teint s'est ranimé, l'appétit renaît, les douleurs ont complètement cessé.

L'appareil est levé le 23; on constate un état local très satisfaisant; le gonflement a diminué, le pus est sécrété en beaucoup moindre quantité. On ne saurait plus songer à une intervention chirurgicale active.

Nouvel appareil le 9 février; l'amélioration se poursuit, les plaies diminuent, l'écoulement purulent est très faible, le gonflement a presque disparu. La rétraction de la jambe tend à diminuer spontanément.

La guérison du mal local ne paraît plus douteuse, elle sera peutêtre retardée seulement par la diathèse scrofuleuse.

Le 20 mars, tout va bien; on peut considérer le malade comme guéri de son arthrite. Quelques jours plus tard il quitte l'hôpital pour aller séjourner en province.

Nous n'avons pas eu de nouvelles de ce jeune homme et nous ignorons si la tuberculose l'aura plus tard enlevé. Mais nous pouvons affirmer que le pansement ouaté a permis d'éviter ici une amputation qui certainement sans lui eût été inévitable.

J'ai employé encore le pansement ouaté dans des cas analogues, mais avec moins de succès, de sorte que je me garde bien d'en faire une panacée el de croire qu'il guérisse toutes les arthrites suppurées. Les deux cas précédents étaient essentiellement chroniques; les

suivants étaient aigus ou subaigus et ont résisté au moyen susdit. Chez un jeune homme de dix-neuf ans, de forte constitution et de haute taille, une légère entorse donna lieu à une arthrite du pied j»ui prit rapidement une marche aiguë.

En dépit du repos et de l'immobilisation de la jointure, l'inflammation se développa et donna lieu à la formation d'abcès multiples avec tuméfaction considérable et douleurs intenses. En même temps, fièvre, amaigrissement, inappétence, etc. C'est dans ces conditions que j'appliquai le pansement ouaté, mais il n'apporta aucun soulagement, et à peine pûmes-nous le laisser trois jours en place. Sur ces entrefaites survint une congestion pulmonaire avec crachats hémoptoïques qui nous engagea à agir énergiquement. L'amputation, faite aussitôt, fut couronnée de succès1.

Un homme de vingt-cinq ans entra dans mon service pour une arthrite tibio-tarsienne aiguë, très douloureuse, mais non suppurée encore 2.

Je fais immobiliser la jointure avec un appareil ouaté, il en résulte un soulagement qui ne dure pas. Un abcès se forme; on l'ouvre et il s'en échappe un pus abondant. Nouvel appareil ouaté qui reste en place une quinzaine de jours et fait presque complètement disparaître les douleurs; mais celles-ci reparaissent après son ablation. Plus tard un autre abcès se forme. Il existe en même temps de la fièvre avec douleurs lombaires, inappétence, urines rouges, etc., en un mot, une poussée de néphrite, laquelle est combattue par les ventouses, le sulfate de quinine, etc. On ouvre l'abcès, on met le malade au régime lacté et on réapplique un pansement à la ouate.

Les douleurs diminuent rapidement et cessent bientôt. Le malade reprend sa gaieté et son appétit. La fièvre disparaît. On croit un instant pouvoir obtenir la guérison par ces moyens; mais au bout d'un mois, l'appareil ouaté ayant été renouvelé, les douleurs et les accidents reparaissent avec tant d'intensité que l'on se décide à pratiquer l'amputation de la jambe.'Le moignon est pansé à la ouate, et guérit sans encombre bien qu'un peu lentement.

Ce qui est remarquable dans ce fait, c'est le soulagement plusieurs fois réalisé par l'appareil ouaté et le retour des douleurs après son ablation.

Au reste, bien des fois j'ai appliqué le bandage de Guérin sur les

1. Voir Note sur 27 grandes amputations. Obs. ni. — L'essai du pansement ouate n'est pas indiqué dans le récit.