TAILLE ARTICULAIRE POUR CORPS ÉTRANGERS D

Le traitement opératoire des corps étrangers dn genou constituait encore, il y a dix ans à peine, un des problèmes les plus épineux de la thérapeutique chirurgicale.

On redoutait avec raison l'extraction directe à ciel ouvert, c'est-àdire ce qu'on pourrait appeler la taille articulaire, on se défiait à bon droit des procédés plus doux de la méthode sous-cutanée, à cause des difficultés d'exécution, souvent extrêmes.

Aussi se contentait-on bien souvent du traitement palliatif, c'està-dire des révulsifs aidés de la compression et de l'immobilisation avec des appareils divers.

La méthode antiseptique, dans ces derniers temps, a tout changé dans le sens le plus favorable, et, entre autres bienfaits, a permis de revenir à peu près impunément à l'extraction directe, qui est sans contredit la plus facile et la plus expéditive de toutes les méthodes. C'est à l'étranger surtout que l'on a suivi la voie nouvelle, et vous n'avez pas oublié la communication qui vous a été faite à ce sujet par un chirurgien distingué de Copenhague, M. le professeur Saxtorph, partisan décidé du pansement de Lister.

J'avais fait écrire à un de mes élèves une thèse sur ce sujet, et montré par là combien les essais nouveaux étaient encourageants (1); mais je n'avais pas encore eu l'occasion de faire la taille articulaire, lorsque, dans le courant de cette année, se présenta à moi le sujet de l'observation que je vais voir l'honneur de vous communiquer. Après avoir examiné très attentivement le cas, pesé le pour et le contre et discuté avec soin les différents moyens curatifs. je me décidai pour l'opération radicale.

(i) Bull. Soc. de chir., 1878, t. IV, p. 717.

(2) Bernard, Etude sur les corps étrangers articulaires ; application à leur traitement du pansement ouaté et delà méthode antiseptique. Thèse de Paris, 1877, no 522.

Seulement, au lieu d'employer le pansement type de Lister, j'eus recours aux précautions antiseptiques pendant l'acte opératoire luimême, et au simple pansement ouaté dans la suite. J'ai pris sur moi cette modification, parce que je considère le pansement ouaté additionné de certaines manœuvres comme aussi efficace que le célèbre pansement listérien et certainement plus accessible à la grande majorité des praticiens.

Corps étranger du genou ; taille articulaire. — Pansement ouaté phéniqué ; guérison avec conservation des mouvements.

Urbain B., trente et un ans, employé de bureau, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 19, le 17 mai 1878. C'est un garçon de taille élevée, assez bien musclé, très impressionnable, mais jouissant généralement d'une bonne santé, sauf qu'il est arthritique, comme du reste tout les sujets jeunes ou vieux que j'ai vus jusqu'à ce jour atteints de corps étrangers articulaires.

Sa mère a été affectée, il y a dix ans, d'une attaque de rhumatisme aigu, et lui-même, après la guerre de 1871, a souffert d'une arthrite rhumatismale du cou-de-pied qui heureusement a bien guéri.

En décembre 1877, des douleurs survinrent dans le genou droit, d'abord vagues et fugaces, puis plus durables et plus intenses, de façon à rendre de temps en temps la marche impossible. Plusieurs fois, dans le cours d'une promenade, B. ressentait une souffrance très vive qui le forçait à s'arrêter. Au reste, peu ou pas de gonflement articulaire. En janvier le patient reconnaît lui-même la présence de deux petits corps étrangers ; il continue cependant ses occupations, mais au mois de mai, les douleurs s'aggravant, il entre à l'hôpital.

Le genou n'est point déformé, ni douloureux au toucher, ni enflammé, ni hydropique. La première exploration fait reconnaître à la partie supérieure et interne une petite tumeur quadrangulaire, lisse, du- volume d'une amande sèche, glissant sous la peau et sur les parties profondes, mais sans s'éloigner beaucoup du cul-de-sac de la synoviale. Sous l'influence de certains mouvements que le malade sait exécuter, un autre corps, ayant les mêmes caractères que le premier, mais des dimensions plus petites et une mobilité plus grande, apparaît à la partie externe et un peu au-dessus du diamètre transversal de la rotule; ces deux corps sont tout à fait indolents.

Le diagnostic n'offre aucune difficulté; le traitement seul peut

faire naître quelques hésitations. Cependant, considérant l'âge du sujet, l'état de la santé générale, la situation facilement accessible des corps étrangers, qui permet une extraction aisée, et confiant surtout dans la puissance de la méthode antiseptique, je me décide pour l'ouverture franche de l'article, et après les précautions d'usage (bain purgatif salin, etc.), je me mets en devoir d'y procéder le 22 mai.

Le malade est couché sur le lit d'opérations ; je fixe les deux corps étrangers dans des anneaux de clé et je commencela chloroformisation. A ce moment le patient fait un mouvement un peu brusque ; le corps étranger externe disparaît et rentre dans l'articulation. Vainement nous essayons de le faire revenir sous la peau, nous devons y renoncer, et comme je veux faire le tout en une seule séance, je renvoie le malade à son lit.

Pendant cinq jours, impossible de retrouver le corps étranger externe (l'interne n'avait jamais bougé), qui enfin réapparaît le 27. Deux jours après nous renouvelons notre tentative, qui cette fois est couronnée de succès.

Pour éviter une nouvelle disparition, nous prenons soin, avant que le malade soit endormi, de fixer les deux corps étrangers avec une forte et longue aiguille à acupuncture que nous introduisons perpendiculairement dans la peau de façon à pénétrer dans le corps mobile. Le sommeil obtenu, nous faisons d'abord à la face externe, près de sa jonction avec la face postérieure, une incision de trois centimètres, parallèle à l'axe du membre et qui répond plus au fémur qu'au tibia. Après avoir divisé la peau, l'aponévrose et une membrane qui semble être la synoviale, on aperçoit au fond de la plaie un corps dur, blanc, nacré, à surface lisse, que tous les assistants voisins prennent, comme nous-même, pour le corps étranger. J'y implante un ténaculum et tente de l'extraire, mais sans succès. Je cherche également en vain à le dégager en passant autour de lui m instrument mousse. Il n'yavaitpas cependant à accuser les adhérences ou le pédicule, puisque ce corps était extrêmement mobile et voyageait encore deux jours auparavant dans la jointure. N'arrivant à rien, je me décidai à inciser avec la pointe du bistouri la masse blanche en question. A peine l'ouverture eut-elle un centimètre que le corps étranger, le vrai, cette fois, s'échappe comme un noyau de cerise chassé entre les doigts. Le pseudo-corps n'était autre que la synoviale indurée en un point circonscrit, métamorphosée en tissu fibreux et ayant acquis plus d'un millimètre d'épaisseur.

Je passe alors à l'extraction du corps interne, à l'aide d'une inci-

sion un peu plus longue, mesurant 4 centimètres. Nous retrouvons là très exactement les particularités signalées plus haut: apparition au fond de la plaie cutanée d'une surface blanche, lisse et dure ,dont l'incision, faite cette fois sans hésiter, laissa également s'échapper le corps, que je croyais encore adhérent par un pédicule, parce qu'il n'était jamais sorti de sa place.

Je cite ces petits détails pour ceux qui, comme moi, aborderont leur première taille articulaire. Je ne sais si l'induration de la synoviale au niveau des corps étrangers est commune ou rare, mais j'affirme qu'elle est extrêmement trompeuse, et que plusieurs personnes, y compris deux chirurgiens de profession qui étaient à mes côtés, ont pris le change.

Je me suis encore mépris sur les moyens de fixité du corps étranger le plus volumineux; je le croyais muni d'un pédicule, tandis qu'il était entièrement libre.

Enfin, j'avais cru encore m'ètre mis à l'abri de la migration des corps en les transfixant avec une aiguille à acupuncture. Or, la pointe des susdites aiguilles s'était arrêtée dans la synoviale épaissie et n'avait nullement embroché les corps étrangers: d'où résulte que c'est par bonheur que je n'ai pas perdu le corps externe, qui était si disposé à fuir.

Ces deux corps sont blancs, lisses, aplatis, semblables à des fragments de savon polis par le frottement. Le plus volumineux est trapézoïde et présente 14 millimètres dans son plus grand diamètre, sur une épaisseur de 4 millimètres. Le corps étranger externe, de forme irrégulière, n'a que 10 millimètres de long sur 4 d'épaisseur.

Avant d'inciser la peau, j'avais soigneusementlavé le membreavec la solution thymolée à 5 p. 100. Pendant toute l'opération, deux pulvérisateurs avaient couvert la région opérée de vapeur thymolée plus faible (2 p. 100). Aussitôt l'ablation faite et le sang arrêté (l'hémorrhagie fut insignifiante), je recouvris les petites plaies, que je me gardai bien de réunir, avec un carré de tarlatane trempé dans l'eau phéniquée ; puisj'appliquailepansement ouaté depuis la racine des orteils jusqu'au voisinage du pli inguinal. Après avoir mis le coton en place, je confiai à un de mes aides le soin de rouler les bandes, ce qu'il fit, je crois, avec un peu trop de vigueur, car dans la soirée le malade se plaignit fortement d'avoir le genou trop serré.

Le lendemain 30 au matin, les douleurs locales continuent sous forme d'élancements dans le genou; l'appétit est presque nul; la nuit a été presque complètement sans sommeil.

Ces troubles ne m'inspirent pas d'inquiétude, car la température n'indique aucune fièvre. Le thermomètre, qui avant l'opération marquait 37°,2, monte le soir à 37°, 8; le second jour, résultat fort analogue : 37°,4 le matin, 37°,91e soir.

Cependant je prescris quelquescentigrammes d'opium pour la nuit. Le 3e jour, la douleur existant encore, je coupe quelques tours de bande, ce qui amène un soulagement notable. Pour combattre un certain état saburral, j'ordonne un purgatif qui n'est administré que le lendemain dès la première heure et provoque des évacuations abondantes.

A partir de ce moment les souffrances, d'ailleurs fort supportables, cessent pour ne plus revenir. Les jours suivants se passent avec la plus remarquable innocuité et la plus constante uniformité; le thermomètre oscille sans exception entre 37° et 37°, 8; l'appétit, le sommeil, les évacuations, l'état général, ne laissent rien à désirer.

Le 18 juin, au 20e jour, sur les instances du malade, on retire l'appareil. On constate que les plaies ont fort peu suppuré, car à peine la ouate est-elle souillée dans l'étendue de quelques centimètres. L'incision externe est complètement cicatrisée; l'interne est encore ouverte, mais comblée par des bourgeons charnus de belle apparence. L'appareil ouaté est réappliqué et laissé encore vingt jours; quand il est relevé de nouveau, la plaie est si près d'être fermée qu'on se contente de la panser avec un peu de mousseline imbibée d'eau thymolée ; quelques jours plus tard tout est fini.

Le 10 juillet le malade se lève avec un bandage roulé et commence à marcher dans la salle; le genou estraide et n'exécute que de légers mouvements, mais il n'est ni gonflé ni douloureux; il n'y a pas trace d'hydarthrose.

Le 22 août, B. quitte l'hôpital en très bon état, et marchant avec assez d'aisance.

Nous le revoyons le 22 octobre, et nous constatons l'amélioration progressive des mouvements.

M. Verneuil présente alors le malade. Les deux corps étrangers sont également mis sous les yeux des membres de la Société, ainsi que le très remarquable tracé thermométrique pris régulièrement pendant 30 jours, et qui atteste l'apyrexie complète après comme avant l'opération.

JG