Arch. gén. de méd., juillet et août 1879, p. 17, etc

2. Du traitement consécutif spécial des amputations. Paris, février 1855.

Il est probable que les autres chirurgiens éprouvèrent pareils mécomptes, car au bout de quelque temps on n'entendit plus parler d'un mode de traitement qui semblait réussir infailliblement et ne présenter aucun inconvénient sérieux.

Cependant, si l'application était difficile, le principe avait du bon, et si on eût connu à cette époque la méthode antiseptique, on eût certainement considéré le bain permanent comme un de ses procédés. En effet, Valette, en 1854, versait dans le bain de l'eau de Pagliari qui le rendait désinfectant, et il ne me répugne pas de croire qu'il ait dû à cette addition la série de succès, très belle pour cette époque, qu'on trouve consignée dans la thèse de M. Pupier.

Je conservai donc le moyen en question dans mon arsenal; toutefois je supprimai d'abord les appareils spéciaux et compliqués, pour me servir uniquement des vases ouverts qu'on trouve partout; puis le bain fut rendu désinfectant non pas par hasard, mais comme règle, par l'addition de substances antiseptiques : liqueur de Labarraque, alcool simple ou camphré, acide phénique, hydrate de chloral, etc. Enfin, je restreignis l'emploi du bain permanent à certaines parties faciles à immerger, savoir : le pied et la moitié inférieure de la jambe, la main, l'avant-bras et le coude. Et même, après un petit nombre d'essais qui ne m'avaient pas beau^nu misfait, j'abandonnai le bain permanent pour le membre inférieur

Voici, à ce propos, ce que je retrouve dans mes no es ■

Dans un cas il s'agissait d'un homme pntré rïans nron service ùour une contusion du pied compliquée d'une toute pente piaie. La lésion, qui d'abord semblait légère, s'aggrava les jours suivants; un abcès se forma, on l'ouvrit et l'on reconnut une fracture de l'astragale; bientôt après la plus grande partie du pied se sphacéla. L'état général était si mauvais que je ne pus me décider à l'amputation. Le blessé était alcoolique et atteint de congestion pulmonaire; la température était à plus de 40°. Pour arrêter la septicémie et, s'il était possible, gagner du temps, j'imaginai de mettre le pied dans un bain antiseptique permanent contenant un cinquième de liqueur de Labarraque.

J'y parvins à l'aide d'une disposition que je décrirai plus loin et fus d'abord très satisfait de la tentative : la fièvre baissa rapidement et la santé générale parut un instant se rétablir; le sphacèle se limita de lui-même, de façon que si le blessé avait guéri on aurait pu, en régularisant la plaie, pratiquer l'amputation de Pirogoff ou la tibio-tarsienne ordinaire. Sur les parties vivantes se développèrent de beaux bourgeons charnus.

Malheureusement cette amélioration se démentit bientôt. Le membre se tuméfia de nouveau à la suite d'une phlébite remontant jusqu'au pli de l'aine; la fièvre reparut, et la mort survint quinze jours environ après l'accident.

L'autopsie montra des lésions anciennes et méconnues qui certainement furent la cause de la mort. Sans elles le traitement aurait été vraisemblablement couronné de succès d.

Dans le second cas il s'agissait d'une amputation sus-malléolaire pour cause pathologique. Afin de contenir le membre et de le maintenir demi-fléchi pour que la plaie restât toujours immergée, j'imaginai une sorte de petite gouttière en gutla-percha longue de 40 centimètres environ, coudée à angle obtus et moulée sur le jarret, le quart inférieur de la cuisse et le quart supérieur de la jambe. Des bords de la gouttière partaient des cordons qui servaient à suspendre à une barre transversale l'appareil et le membre entier. Celui-ci, suivant qu'il était plus ou moins élevé, trempait plus ou moins dans le liquide.

L'amputation avait été pratiquée par la méthode à deux lambeaux, antérieur et postérieur, que réunissaient ou plutôt qu'empêchaient seulement de se quitter deux bandelettes de diachylon.

Le liquide, renouvelé deux fois dans les 24 heures, était additionné seulement d'un douzième de liqueur de Labarraque.

L'appareil fonctionna bien et fut assez facilement supporté. La cure eut lieu sans s'accompagner d'aucun accident, mais elle fut fort longue, et j'eus beaucoup de peine à décider l'opéré, qui cependant était fort docile, à rester ainsi immobile pendant plus de trois semaines.

Pour le membre supérieur il en a été tout autrement, et je ne saurais compter les cas où le bain permanent m'a rendu les plus grands services. Je l'ai employé d'abord comme succédané de l'irrigation continue. Il y a vingt ans j'étais comme tout le monde partisan de ce dernier moyen et je m'en servais presque exclusivement dans les plaies contuses de la main, du poignet et de l'avant-bras. Aujourd'hui encore je l'utilise fréquemment dans les mêmes circonstances. Cependant j'avais été frappé de bonne heure de son insuffisance dans certains cas.

I. Cette observation a été relatée déjà dans les Bull, de la Soc. anat., 1870, t. XLV, p. 483; mais on y a passé sous silence le traitement.

Pour que l'irrigation continue soit efficace, il ne faut pas seulement qu'elle agisse comme antiphlogistique et par réfrigération, il convient encore que le courant d'eau atteigne directement la plaie et la déterge en pénétrant dans toutes ses anfractuosités. Or ce résultat dépend essentiellement de la situation de la plaie et de la position qu'on donne au membre.

Quand le foyer traumatique siège aux doigts, à la face dorsale, au bord radial du métacarpe, du poignet et de l'avant-bras, tout va à souhait, parce que le courant d'eau y peut être directement versé pendant des jours et des semaines. Il n'en est plus ainsi quand la plaie contuse réside à la face palmaire et au bord cubital de la main, du poignet ou de l'avant-bras. L'eau qui tombe passe audevant des plaies, mais n'y pénètre pas directement, parce qu'il est presque impossible de maintenir longtemps l'avant-bras dans la supination, seule attitude favorable alors au succès de l'irrigation.

Je fis cette remarque à propos d'une fracture de l'avant-bras compliquée d'une plaie très large, siégeant à la face antérieure et interne. Le membre fut placé en pronation moyenne, le bord radial étant tourné en haut et un peu en dehors. L'irrigation continue fut établie; pendant deux jours les choses allèrent assez bien, mais le gonflement survint et ferma la plaie, sauf au niveau de la peau; il en résulta que l'eau ne fit plus que glisser sur la surface de l'avantbras et cessa de s'insinuer dans le foyer. Alors les accidents survinrent, et nous vîmes se développer sous nos yeux un phlegmon intermusculaire. La conservation devenait incertaine ; c'est alors que j'eus recours au bain permanent, d'abord émollient, puis rendu légèrement antiseptique par l'eau de feuilles de noyer et la liqueur de Labarraque. Le blessé était un paysan âgé de plus de cinquante ans, mais plein d'énergie et qui voulait tout faire pour conserver son bras. Il resta 28 jours sans interruption dans le bain, et grâce à cette persévérance garda sa vie et un membre fort utile.

C'est le seul cas où l'expérience ait été aussi prolongée, mais maintes fois, pour des plaies de la main et de l'avant-bras, j'ai laissé le membre de 4 à 12 jours dans le bain permanent.

Pendant le Siège et la Commune, alors que presque tous les blessés mouraient, je pus sauver par l'immersion permanente : un broiement de la main par un éclat d'obus, une fracture comminutive du carpe par une balle qui l'avait traversé dé part en part, et une fracture du coude par arme à feu.

A la Pitié même, dans ces dernières années, j'ai eu recours encore au même moyen.

Mais j'ai apporté récemment à cette pratique une modification que je crois digne d'être signalée; j'ai remplacé le bain permanent d'autrefois par le bain antiseptique prolongé, tout aussi efficace et infiniment plus commode pour les malades. Ceux-ci, il faut en convenir, supportaient mal l'ancien bain et se montraient rapidement fatigués, surtout à cause de l'attitude qu'ils étaient obligés de prendre et qui consistait à rester assis sur leur séant dans leur lit, afin que l'avant-bras reposât horizontalement dans le fond du vase et que la main ne fût pas plus basse que le reste du membre.

Dans la journée les choses allaient encore tant bien que mal, mais la nuit les patients glissaient ou se déplaçaient ; alors la main venait heurter contre la paroi de la petite baignoire, ou bien le bras s'appuyant par sa face interne contre le bord de celle-ci, il en résultait non: seulement en ce point une pression linéaire douloureuse, mais un obstacle à la circulation veineuse et consécutivement un œdème de l'avant-bras et deîa main.

Le bain simplement prolongé n'a point ces inconvénients, parce qu'il suffit de le faire durer deux ou trois heures et de le renouveler deux ou trois fois par jour ; jusqu'ici je l'ai toujours vu facilement toléré, et.bien des malades m'ont proposé d'y rester plus longtemps.

Je n'ai. point à décrire le bain d'avant-bras; je dirai seulement comment je l'emploie et dans quels cas je m'en suis bien trouvé.

Le malade peut le prendre dans son lit, étant sur sonséant ou du moins ayant les épaules très élevées ; si L'état des forces le lui permet, il peut également le prendre assis sur une chaise.

Le liquide a une température moyenne qu'on laisse au malade le soin de régler, de façon qu'il ne sente ni le froid ni le. chaud.

Le choix du désinfectant varie beaucoup ; j'usais jadis de décoctions variées : de feuilles de noyer ou de camomille auxquelles j'ajoutais les chlorures, et en particulier la liqueur de Labarraque, à des doses variant de 10 à 20 p. 100. Aujourd'hui je me contente d'eau pure et de l'un des trois désinfectants suivants : la liqueur de Labarraque, l'acide phénique de 1 à 2 p. 100, l'hydrate de chloral à 1 p. 100. Je varie les doses suivant l'effet antiseptique plus ou moins puissant, que je veux obtenir, et aussi suivant la durée totale de l'immersion dans les 24 heures.

Pour une plaie infecte avec des parties gangrenées, je donne le bain de courte durée, mais concentré; de même si la faiblesse du patient m'interdit les séances trop longues et trop souvent répétées. Doses moins fortes quand la putridité première est détruite et que

les malades consentent à rester quatre ou cinq heures de suite dans l'eau. Mon topique habituel est l'acide phénique, mais pour ceux que son odeur incommode, j'emploie l'hydrate de chloral. La liqueur de Labarraque est particulièrement utile quand il y a de la gangrène, parce qu'elle hâte singulièrement l'élimination des eschares ; à la vérité, beaucoup de personnes supportent fort mal l'odeur du chlore. Il est bien entendu qu'on atténue beaucoup les inconvénients de cette odeur en recouvrant la baignoire avec des linges épais ou une couverture.

Le bain phénique m'a convaincu une fois de plus de l'erreur de ceux qui accusent l'acide phénique d'être irritant. Maintes fois la main et l'avant- bras sont restés plongés dans une solution à 1 p. 100 et même plus forte pendant deux heures, et presque toujours les blessés m'ont affirmé un soulagement considérable.

Dans l'intervalle des bains, le membre, immobilisé ou non suivant la nature du mal, est placé sur un plan convenablement disposé, et enveloppé dans une compresse de mousseline pliée en plusieurs doubles et imbibée du liquide du bain. Une couche d'ouate et un morceau de taffetas gommé complètent le pansement jusqu'au nouveau bain.

L'immersion prolongée donne aux plaies, récentes surtout, un aspect un peu blafard, mais cette apparence est de courte durée, et d'ordinaire, une fois la détersion faite, les bourgeons charnus prennent très belle apparence et deviennent vermeils une heure à peine après la sortie de l'eau.

Le pus, sécrété en quantité généralement faible, est surtout remarquable par l'absence de toute odeur ; il en est de même des eschares. Dans une observation que je donne plus loin, il y avait suppuration de toute la main et gangrène de l'index. La malade était couchée dans une toute petite chambre, et malgré cela, en approchant du lit et en découvrant le membre, on ne percevait pas la moindre odeur, si ce n'est celle de l'acide phénique.

Quelles que soient les dispositions sinueuses du foyer morbide, le pus et les tissus mortifiés sont si bien désinfectés et partant si innocents, que je m'abstiens de faire des injections dans les drains, d'exercer des pressions pour faire sortir le pus des clapiers, etque j'attends tranquillement que les eschares se détachent d'elles-mêmes ; en un mot, j'applique ici celle absence de tout attouchement que je recommande si instamment pour toutes les blessures en général.

Rien de plus facile du reste que d'entretenir dans une extrême propreté les membres qui viennent de passer 2 ou 3 heures dans

l'eau tiède; il suffit de faire tomber d'un peu haut et avec une éponge un filet de l'eau du bain sur les parties malades, sur l'orifice des trajets fistuleux, et d'essuyer doucement les parties voisines. On ne peut dire à l'avance pendant combien de temps les bains antiseptiques prolongés doivent être continués. Il faut au moins les donner jusqu'à détersion complète des plaies récentes et désinfection absolue et durable des plaies anciennes. Au reste, le moyen est d'un emploi si facile, il procure ordinairement aux malades un soulagement si notable, qu'on peut en poursuivre longtemps l'usage. De coutume, et même dans les cas les plus sérieux, on n'en a plus besoin à partir du quinzième au vingtième jour, moment où il est possible, si on le juge à propos, d'appliquer le pansement ouaté, qui permet aux blessés de faire plus aisément quelque exercice.

Voici maintenant les cas dans lesquels le bain antiseptique m'a rendu de sérieux services.

Je place en tête les plaies récentes. On verra plus loin, dans mon mémoire sur une série de 27 grandes amputations, obs. XIII, un cas curieux dans lequel une énorme plaie contuse de l' avant-bras n'a point déterminé de fièvre traumatique pendant cinq jours, grâce au bain antiseptique de trois heures répété matin et soir. Sans une imprudence commise, la guérison de cette grave blessure aurait pu s'effectuer.

Dans des cas moins graves, le succès étant à peu près certain, on pourrait utiliser le même moyen, non seulement pour les diverses blessures, mais encore pour assurer la réussite de certaines opérations chirurgicales qu'on ne pratiquait jadis qu'avec répugnance, à cause de leur gravité. Je fais allusion aux amputations partielles de la main.

En cas de mutilation de cet organe, j'ai plusieurs fuis employé le bain antiseptique comme préparation à l'application du pansement ouaté. Les ouvriers, en effet, n'ont pas toujours les mains propres au moment de l'accident, ou ils viennent à l'hôpital plus ou moins longtemps après, et souvent pansés avec des linges d'une propreté douteuse. Bref, avant d'appliquer le coton, il faut nettoyer et désinfecter les plaies contuses. Pour y parvenir plus aisément et sans faire souffrir le patient, rien ne vaut mieux qu'une immersion d'une heure ou deux dans un liquide antiseptique.

Ce n'est pas seulement en cas de plaies récentes que le bain antiseptique peut prévenir la fièvre traumatique; le résultat est encore possible lorsqu'on opère sur des foyers purulents anciens et sur des tissus malades. On lira un peu plus loin une observation de résection du poignet pour ostéo-artbrite suppurée, observation dans laquelle.

le tracé thermométrique indique une apyrexie tout à fait insolite en pareille occurrence.

L'immersion dans les liquides antiseptiques ne possède pas seulement les propriétés préventives; elle a le pouvoir peut-être encore plus précieux d'arrêter la septicémie à marche chronique et même la forme aiguë de cette maladie. Voici sous ce rapport des faits que je crois fort concluants.

Plaie du doigt. — Phlegmon diffus de la main et de V avant-bras. Bains antiseptiques prolongés. — Guérison.

Marie G..., 23 ans, grande, bien constituée, d'une bonne santé habituelle, entre à la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 6, le 19 février 1878. Depuis 4 ans à Paris, elle fat d'abord femme de chambre et conserva les mains en bon élat; mais depuis le 4 mai dernier elle exerce la profession de fruitière, qui l'expose à avoir les mains continuellement mouillées, d'où des engelures et des gerçures assez profondes. Elle habite aux environs de Paris un pays très salubre.

Il y a 6 semaines, en dépouillant un lapin, elle se coupa à la partie antérieure de l'index gauche assez profondément pour que le tendon fléchisseur fût visible au fond de la plaie. Le lapin était fraîchement tué, et le couteau, venant d'être repassé et n'ayant pas servi encore, était absolument propre. M... se contenta d'appliquerune petite bande autour de son doigt et continua son travail. Peut-être dans la journée toueha-t-elle des substances septiques; peut-être l'usage du doigt suffit-il pour irriter la plaie; toujours est-il que le lendemain une inflammation très-vive se déclara et envahit tout l'index; 48 heures après l'accident, le gonflement était considérable ; le médecin ordinaire pratiqua sur la face dorsale du doigt deux incisions qui ne fournirent que du sang, mais calmèrent momentanément les douleurs; celles-ci reparurentbientôt, et le lendemain matin on fit une nouvelle incisiou sur la face palmaire.

Le mal ne fut point arrêté; l'inflammation et le gonflement envahirent successivement toute la paume de la main et la région du poignet ; on les poursuivit par des incisions multiples et par le passage de plusieurs drains, mais on ne parvint qu'à faire cesser les souffrances sans modifier favorablement l'affection locale et sans empêcher l'altération progressive de la santé générale.

Pieconnaissant l'impuissance de ses efforts, le médecin m'envoya sa malade.

Voici ce que je constatai le 20 février au matin. Main très gonflée dans les régions carpienne et métacarpienne; plusieurs plaies d'assez mauvais aspect sur les faces dorsale et palmaire, provenant des incisions multiples antérieurement pratiquées; malgré 5 ou 6 drains qui sillonnent en diverses directions toute la région malade, la pression fait sortir comme d'une éponge une grande quantité de pus à odeur fade. Les articulations de l'index sont ouvertes et les tendons en partie exfoliés. Les autres doigts sont tuméfiés et d'un rouge livide, comme toute la peau entre les orifices purulents. Le poignet et le quart inférieur de l'avant-bras sont également le siège d'une induration prononcée. Tous les mouvements actifs ou passifs sont abolis. En revanche on peut presser en tous sens sur cette masse morbide sans provoquer trop de douleur; le travail phlegmasique aigu est donc dissipé.

L'état général est mauvais : faciès altéré, forces anéanties, amaigrissement considérable ; appétit nul depuis longtemps et répugnance extrême à prendre des aliments; langue chargée; soif constante; constipation; fièvre continue avec recrudescence le soir. La veille à 4 heures le thermomètre marquait 40°, 1 ; ce matin il est à 38°,5.

Analysant avec soin la marche antérieure et les caractères actuels de ce fait, tenant compte surtout de l'absence de douleurs et de la température comparée du matin et du soir, j'arrivai à conclure qu'il s'agissait d'une affection jadis inflammatoire, aujourd'hui essentiellement septique, — que malgré le drainage, permettant en apparence un écoulement facile du pus, celui-ci séjournait dans les anfractuosités de la plaie et s'y altérait, et qu'il fallait donc s'occuper promptement de la désinfection du foyer purulent.

Dans la note qu'il m'adressait, le médecin ordinaire reconnaissait bien la nécessité de renouveler les drains et de faire de nouvelles incisions ; mais il ajoutait qu'il n'osait plus agir, de peur de blesser les nerfs et vaisseaux de la main.

A la vérité tant d'incisions avaient été déjà faites qu'il n'y avait plus guère de chances d'en pratiquer d'autres sans toucher aux arcades palmaires et aux principaux troncs nerveux à leur entrée dans la paume de la main. Heureusement ces débridements n'étaient pas nécessaires, et je crus pouvoir, au moins ce jour-là, me dispenser même de changer les drains pour éviter plus sûrement de blesser, si légèrement que ce fût, ces surfaces baignées par le pus septique.

Je mécontentai de prescrire deux bains de deux heures de durée chacun, puis dans l'intervalle l'enveloppement pur et simple de la main et du poignet dans des compresses de tarlatane imbibées

d'eau phéniquée à 2 p. 100 et recouvertes d'ouate et de taffetas gommé. Pour bien juger des effets de ce traitement si simple, je ne fis aucune prescription interne et laissai la malade régler elle-même son régime.

Par suite d'un malentendu, les bains ne furent pas administrés: on continua ce jour-là les cataplasmes émollients; aussi à la visite du 21 nous ne constatâmes aucun changement appréciable. La température, qui était la veille au matin à 38°, 5, monta à 39° vers midi, et

40°, 2 le soir.

Le 21 au matin elle était à 3"8°. Mes ordres furent ce jour-là fidèlement exécutés ; deux bains d'une heure et demie chacun furent administrés à midi et à 6 heures du soir. L'eau renfermait 1 p. 100 d'acide phénique, et cependant la malade n'accusa aucune douleur.

Les effets furent aussi prompts que décisifs. Le thermomètre, qui la veille à l'entrée de la nuit montait encore à plus de 40°, resta ce soir-là à 38°,8.

Yoiei le tableau de la température, que je reproduis tant il est instructif.

Commencement du traitement- à midi.

19 au soir, jour de, l'entrée, 40",1

20 au matin, 38°,5 soir, 40°,2

A partir de ce moment, apyrexie, et même, comme cela est si commun, période d'hypothermie assez prolongée.

Le traitement adjuvant fut des plus simples ; je ne pratiquai aucune incision et recommandai expressément aux élèves, aux infirmiers et à la malade elle-même de s'abstenir de toute pression tant soit peu forte pour faire sortir le pus, ces manœuvres étant plus dangereuses qu'utiles dans la majorité des cas.

Non seulement je n'eus pas besoin de renouveler les drains, mais j'en supprimai même deux le 4° jour. J'exécutai cette petite manœuvre pendant la durée du bain antiseptique ; la main eu fut retirée un instant, puis aussitôt replongée.

Le 3° jour un purgatif fut administré.

Le 10e jour on ne donna plus qu'un bain; celui-ci, considéré bientôt comme inutile, fut supprimé vers le 15e jour.

A cette époque la malade demanda à rentrer chez elle pour achever la guérison qui n'était plus douteuse. L'index étant en voie d'ankylose rectiligne, il fut convenu avec la malade que si elle en était trop gênée nous en ferions l'ablation.

Je n'ai plus que quelques mots à ajouter. Le tracé thermométrique donné plus haut n'indique pas seulement la marche de la fièvre septique, il représente exactement les modifications survenues dans l'état local et dans l'état général. En effet, pendant que la température tombait, la tuméfaction, l'induration, la teinte livide de la main diminuaient à vue d'œil, comme si le pus, en perdant ses propriétés pyrogènes, se dépouillait en même temps de ses qualités phlogogènes.

L'état général se restaurait parallèlement; après le purgatif l'appétit renaissait, et le visage reprenait ses couleurs. Quelques grammes de quinquina et un bon régime firent tous les frais du rétablissement rapide.

Plaie articulaire d'un doigt. — Accidents graves simulant la

pyohémie. — Bains antiseptiques répétés. — Amélioration

prompte. — Guérison.

Vermesch, vingt-quatre ans, garçon boucher, d'une constitution vigoureuse, entre dans mon service le 7 avril 1878, dans un état grave. Une quinzaine de jours auparavant il s'est fait à la face dorsale de l'annulaire delà main gauche, avec la pointe d'un crochet, une petite blessure qui a probablement ouvert l'articulation de la première phalange avec la seconde. Peu préoccupé de ce léger accident, il a continué son travail pendant quelques jours, lorsque le 30 mars îl est pris de douleurs vives dans le doigt et de fièvre intense précédée de frissons. Ces accidents, y compris les frissons, continuent les jours suivants jusqu'à l'entrée du blessé dans mon service.

A la visite du 8 au matin, voici quel était l'état des choses : gonflement assez considérable de l'annulaire gauche; petite plaie à sa face dorsale, au niveau de la première articulation interphalangienne: suppuration orangée en ce point. La pression exercée, de la racine du doigt vers sa pointe fait sortir du pus qui paraît provenir de la gaine du tendon extenseur.

Les mouvements du doigt sont fort douloureux, ce qui indique clairement l'existence d'une arthrite traumatique; nulle trace de gonflement ni de rougeur dans le reste du membre; point de traînées lymphatiques, point d'adénopathie épitrochléenne et axillaire. Le malade ne peut remuer le membre inférieur gauche et y accuse de la souffrance; on constate en effet à la partie supérieure, antérieure, et

externe de la jambe une tuméfaction superficielle diffuse, large comme la paume de la main, avec rougeur de la peau et grande sensibilité au toucher. Toutefois l'articulation du genou semble respectée.

L'état général surtout est alarmant. La figure exprime la stupeur; la langue, chargée d'un enduit épais, est rouge à la pointe et sur les bords; soif vive, inappétence absolue, ballonnement du ventre; peau sèche, forte fièvre continue avec un ou deux frissons irréguliers par jour; la température, qui la veille au soir avait approché de 40°, était encore ce matin même à38°,5.

Depuis deux jours, par surcroît, s'est déclarée une toux sèche très fréquente et très pénible, bien que sans pleurodynie. La percussion accuse de la matité à droite au niveau de la pointe de l'omoplate, mais l'auscultation ne confirme pas l'idée d'une lésion pleurale ou pulmonaire circonscrite, elle fait entendre seulement des ronchus humides ou sonores disséminés dans les deux poumons comme en cas de congestion généralisée.

Je fus, je l'avoue, assez embarrassé pour porter le diagnostic. Il n'y avait évidemment ni érysipèle ni lymphangite; l'état général semblait, trop grave, trop peu proportionné à l'étendue de la lésion initiale pour qu'on pût admettre une septicémie simple; de sorte que, m'appuyant sur l'intensité de la fièvre, les frissons répétés, l'aspect typhique, l'état des poumons et le phlegmon de la jambe, je diagnostiquai une pyohémie consécutive à une plaie articulaire.

A la vérité il manquait un signe bien important, puisque seul il permet en certains cas de se prononcer absolument : je veux parler du tracé thermométrique; aussi je recommandai de placer 4 fois par jour le thermomètre dans l'aisselle.

En attendant, et malgré la gravité apparente du pronostic, je fis les prescriptions appropriées à l'état.

Localement je prescrivis : immédiatement un bain antiseptique de deux heures au moins, à répéter avant la nuit dans un liquide contenant 1 p. 100 d'acide phénique. Sur la tumeur du genou, une large onction avec l'onguent napolitain ; à l'intérieur, la potion de Todd, et la limonade vineuse fortement acidulée avec le jus de citron. Le malade avait déjà les jours précédents pris chez lui deux émétocathartiques, je lui fis donc donner seulement un lavement purgatif assez énergique pour provoquer desselles. Je n'administrai point encore le sulfate de quinine, à cause de l'enduit de la langue. En revanche je fis placer des ventouses sèches sur le côté de la poitrine pour combattre la congestion pulmonaire.

Les résultats de cette thérapeutique furent très prompts et très satisfaisants. La température, prise trois fois dans la journée du 8, donne encore les chiffres suivants : 8 heures, 38°, 5; 3 heures, 38°, 9; 8 heures du soir, 38°, 8. Mais dès le lendemain la fièvre était tout à fait tombée.

Les jours suivants le thermomètre oscille entre 36° et 37°,

8 h. du matin. 11 heures. 3 heures. 8 h. du soir.

Le 9, la suppuration orangée disparaît et le pus, d'ailleurs peu abondant, reprend ses caractères louables.

Le 10, l'appétit revient et les phénomènes thoraciques cessent.

Le 11, le phlegmon de la partie supérieure de la jambe se termine par un petit abcès sous-cutané qui s'ouvre spontanément; on panse cette plaie ainsi que celle du doigt avec la mousseline imbibée d'eau phéniquée; les bains antiseptiques sont supprimés.

Quelques jours plus tard le malade se lève et se promène; il sort complètement guéri à la fin du mois.

Ce fait me frappa beaucoup. Comme le précédent, il démontrait l'origine purement locale et la nature clairement toxique des accidents, puisqu'il avait suffi pour dissiper ces derniers d'instituer un traitement local n'ayant d'autre propriété que de détruire le poison dans le foyer morbide.

Je fus surtout étonné de la façon rapide dont la maladie générale avait été en quelque sorte jugulée, car la fièvre avait disparu en 24 heures et les autres symptômes n'avaient guère résisté plus longtemps.

On comprend sans peine la valeur scientifique de ces deux observations et la lumière qu'elles jettent sur la théorie de la septicémie.

C'est dans l'intérêt de cette théorie, autant que pour l'étude pratique du bain antiseptique, que je rapporterai les quelques faits suivants.

Résection du poignet pour une osléo-arthrite suppurée. — Bain

antiseptique. — Apyrexie. — Aucun accident.

Le 29 octobre 1878 entrait dans mon service le nommé W. Gottleb,

tonnelier, âgé de cinquante-huit ans, atteint d'une ostéo-arthrite

suppurée du poignet droit, datant de plus d'une année et s'accom-

pagnant de désordres profonds. Le malade était résolu à tout, même à l'amputation de l'avant-bras, parce qu'il souffrait beaucoup et ne pouvait se livrer à aucun travail. Le stylet, introduit dans les trajets fistuleux, atteignait au niveau du carpe des parties osseuses nécrosées et cariées, et pénétrait dans l'articulation médio-carpienne. Toute la région comprise entre la ligne métacarpo-phalangienne et le tiers moyen de l'avant-bras était tuméfiée, rouge, sensible; toutes les gaines tendineuses paraissaient, remplies de fongosités volumineuses. Comme le malade, venu de la campagne, n'était point scrofuleux et présentait encore les apparences d'une assez bonne santé, comme les grands viscères fonctionnaient assez convenablement, je résolus de faire l'extirpation des séquestres et des parties cariées, c'est-àdire une sorte de résection mixte, telle qu'on la pratique le plus souvent dans cette région radio-carpienne.

Le 6 novembre 1878 je procédai de la façon suivante : Utilisant les fistules dorsales situées sur les bords interne et externe de la main pour ménager le plus possible les tendons extenseurs, j'agrandis ces fistules avec le thermo-cautère. J'extirpai les os avec la pince, la rugine, le grattoir, les forts ciseaux, sans franchir les limites des ligaments antérieurs, afin de respecter les vaisseaux et nerfs palmaires. Je drainai le foyer d'avant en arrière en profitant de deux fistules palmaires, et de dehors en dedans en plaçant un 3e tube transversalement dans les deux incisions dorsales. Enfin, pour des raisons que je ne puis développer ici, je détruisis les insertions inférieures des muscles cubitaux et réséquai l'apophyse styloïde du radius.

Toute cette opération, plus longue que difficile, se faisant dans un foyer purulent anfractueux et renfermant du pus un peu fétide, je devais m'attendre à une ascension brusque de la température s'effectuant le soir même, et comme le malade, au moment où il gagnait l'amphithéâtre, avait 36°, 6, il fallait compter voir le thermomètre monter le soir à 38°, 5 pour le moins, sinon à 39°. Je crus l'occasion favorable pour faire une expérience à l'aide du bain antiseptique.

C'est pourquoi je prescrivis, dès que l'opéré serait replacé dans son lit, d'immerger l'avant-bras et la main dans un bain tiède phéniqué à 1 p. 100, qui serait prolongé pendant une heure au moins, puis renouvelé le soir même; on devait alors le faire durer deux heures, si la chose était possible.

D'après mes prévisions, la fièvre traumatique devait manquer complètement, la matière septique étant neutralisée par l'action

médiate du liquide antiseptique sur les parois du foyer opératoire. Or voici quel fut le tracé thermométrique :

Opération à dix heures 36°, 6

A midi 37°, 1

Six heures du soir 37°, 1

Le lendemain matin 38°,5

— soir 37o,7

Les jours suivants le tracé, redevenant normal, oscilla continuellement entre 37°, 2 et 37°; en d'autres termes, indiqua une apyrexie complète.

Analysons avec soin le tracé des deux premiers jours.

A dix heures, on opère à 36°,6.

A onze heures, on plonge la plaie dans le bain antiseptique.

A midi, la température est à 37°,1, c'est-à-dire en ascension. Cette infraction à la règle en vertu de laquelle on trouve toujours le tracé descendu d'un demi-degré au moins deux heures après l'opération s'explique parce que pendant la durée de l'opération et dans l'heure qui l'a suivie l'absorption du poison septique avait déjà commencé et allumé la fièvre traumatique. Si l'intoxication susdite avait continué, certainement le thermomètre aurait marqué le soir au moins 39°. Pas du tout, nous retrouvons à six heures encore 37°, 1. A quoi attribuer cet arrêt dans l'ascension, et cette anomalie d'une température du soir ne dépassant pas celle de midi, si ce n'est au bain antiseptique, qui a neutralisé le poison et arrêté sa pénétration dans l'économie? La contre-épreuve se fit dans le cours de la nuit. J'avais prescrit un second bain antiseptique le soir; mais comme le malade était fatigué l'interne prit sur lui de supprimer la prescription.

Or le lendemain matin nous avions 38°, 5, c'est-à-dire un vrai commencement de fièvre traumatique. Rien de plus aisé à expliquer. Pendant la nuit le poison s'était reproduit, avait été absorbé et avait fait naître la fièvre.

Aussitôt cette constatation faite, le bain antiseptique est administré, et bientôt la fièvre tombe; au lieu de marquer le soir au moins 39°, 5, comme il eût fallu s'y attendre, le thermomètre descend à 37°,". Second bain antiseptique avant la nuit. Le lendemain matin, 37°, °2. Les jours suivants, même pratique, apyrexie complète.

Au bout de cinq semaines, quand la plaie fut bien détergée et le gonflement notablement diminué, on cessa les bains et on plaça le membre dans un appareil ouaté.

L'observation suivante, tout en prouvant l'influence du bain anti-

septique sur la fièvre traumatique, montre également la nature différente des fièvres dont les blessés peuvent être atteints, fait d'une grande importance pour la thérapeutique.

Trouvé (Em.), quinze ans, entre dans mon service au commencement du mois de mai pour une fistule ossifluente siégeant à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de l'avant-bras droit, et au niveau de la face antérieure du radius, lequel est hyperostosé dans la plus grande partie de son étendue.

L'enfant raconte mal son histoire, mais je crois pouvoir conclure de son récit que près d'un an auparavant, à la suite d'une contusion violente, il a été pris d'ostéomyélite terminée par suppuration.

Le sujet est de bonne constitution, sans trace de scrofule; il ne souffre plus, mais ne peut guère se servir de son bras. Je juge opportun d'agrandir le trajet fistuleux, de le suivre jusque dans la cavité même de la diaphyse radiale pour chercher un séquestre central s'il existe, ou pour pratiquer dans une certaine étendue l'évidement ou le drainage. Ce dernier me paraît nécessaire, parce qu'à la face dorsale de l'avant-bras existe la cicatrice à peine close d'une fistule qui a longtemps suppuré.

L'opération est pratiquée le 13 mai, suivant le programme indiqué plus haut. Je ne trouve point de séquestre, mais seulement un foyer purulent au centre du radius. A l'aide de la gouge à main et de la pince de Liston j'évide l'os en forme de gouttière dans une longueur de 5 centimètres environ, puis je perfore le fond de cette gouttière pour y passer un drain qui ressort à la face dorsale dans la fistule, que je rouvre à cet effet. Espérant que cette ouverture sera suffisante, je ne remonte pas plus haut dans la diaphyse et laisse, sans y toucher, la moitié supérieure de l'os hyperostosé.

Pour donner à cette opération toute l'innocuité désirable et pour répéter, en la perfectionnant encore, l'expérience de l'observation précédente, je fais placer l'avant-bras dans un bain antiseptique deux heures avant l'opération. A. dix heures et demie, le membre étant sorti de la baignoire et enveloppé dans un linge imbibé de l'eau du bain, l'enfant est amené à l'amphithéâtre et opéré après ischémie avec la bande de caoutchouc.

L'opération terminée et l'écoulement sanguin consécutif, d'ailleurs très minime, étant arrêté, la plaie est lavée avec la solution phéniquée forte, puis recouverte de compresses imbibées du même liquide. A peine l'opéré est-il reporté dans son lit, que l'avant-bras, pendant deux heures environ, est replacé dans le bain antiseptique.

Celui-ci devra être renouvelé deux fois dans les vingt-quatre heures.

Voici quel fut le résultat de ces précautions.

Le 13. Veille de l'opération, T. matin, 37°,9; soir, 37°, 7.

Le 14. Jour de l'opération, 37°, 1, huit heures du malin.

— 37°, 1, midi.-

— 37",2, soir.

Le 15. 37°,5, matin.

A la visite, nous trouvâmes l'enfant dans l'état le plus satisfaisant. Le tracé thermométrique nous prouvait que nous avions atteint notre but, qui était de supprimer une fièvre traumatique imminente après une opération pratiquée sur un foyer en suppuration. Nous prescrivîmes la continuation des bains et des pansements, et une alimentation que le petit opéré réclamait.

Les choses allèrent à merveille jusqu'à deux heures de l'aprèsmidi. A ce moment la mère arriva et se livra à des démonstrations extrêmes de sensibilité devant son enfant, qui fut très ému et se mit à pleurera son tour. La scène dura assez longtemps pour troubler profondément notre jeune garçon. Les effets fâcheux ne se firent pas attendre. Le thermomètre, àcinq heures, marquait 39°, 4; la nuit fut agitée, et le lendemain matin il y avait de la fatigue et une fièvre légère, 38°, 4. Cependant tout rentra dans l'ordre versle soir, où nous n'eûmes plus que 37°, 4.

Nous avions sous les yeux un type de ce que j'ai appelé la fièvre émotive, et que nous pouvons constater souvent dans nos hôpitaux les jours d'entrée, c'est-à-dire les jeudis et les dimanches.

Je croyais l'incident terminé, lorsque le 17 au matin l'enfant accusa des douleurs vives, non point dans la plaie opératoire, mais à la partie supérieure de l'avant-bras. Je constatai moi-même un léger gonflement et une grande sensibilité au toucher au niveau de l'extrémité supérieure du radius. La fièvre précédée d'un grand frisson apparut en même temps avec son cortège habituel, soif, inappétence, altération des traits, urines troubles, constipation, etc.

Je soupçonnai une recrudescence de l'ostéomyélite à la partie supérieure du canal médullaire du radius et commandai l'exploration thermomélrique répétée quatre fois par jour.

Je fis continuer les bains antiseptiques, parce que l'enfant en éprouvait du soulagement et que, d'ailleurs, les plaies opéraloires n'étaient pas encore détergées; on en donna même trois au lieu de deux, ce qui porta l'immersion à huit ou neuf heures par jour. Ces

bains n'eurent aucune influence sur la fièvre, qui resta intense et en rapport avec les douleurs et la tuméfaction de la partie supérieure de l'avant-bras. Dès le 18 il n'y avait pas de doute à conserver sur la ■cause des accidents, c'est-à-dire sur le développement d'une ostéomyélite ou d'un abcès sous-périosfique aigu. Néanmoins, comme il n'y avait pas péril en la demeure, que l'état général n'était pas alarmant et n'offrait aucune ressemblance avec cette adynamie des ostéites .suraiguës de l'adolescence, j'attendis pour intervenir.

Le 19 fut également mauvais ; le tracé thermométrique fut assez alarmant vers le soir, toutefois dans la nuit les douleurs diminuèrent un peu .

Le 20 au matin, l'enfant était assez calme, mais la température était encore à 38°, 8; un point de fluctuation profonde était évident à la partie supérieure et externe de l'avant-bras, immédiatement uadessous du pli du coude.

C'est là que je fis une incision un peu en dehors du trajet de l'artère radiale; après avoir pénétré à un centimètre et demi de profondeur en incisant couche par couche dans l'étendue de 4 centimètres, je substituai au bistouri la sonde cannelée, qui arriva bientôt dans une collection de pus crémeux et bien lié. Avec mon doigt porté dans le foyer je cherchai un point où l'os serait dénudé, étant assez disposé à pratiquer là une sorte de trépanation avec le perforateur. Mes recherches furent vaines, et dans toute l'étendue de la cavité purulente, d'ailleurs assez circonscrite et paraissant bien limitée, je trouvai partout l'os revêtu de son périoste. Je jugeai donc bon d'en rester là et de replacer l'avant-bras dans le bain.

L'évacuation du pus eut pour double résultat de faire cesser la souffrance et de mettre un terme à la fièvre. La température alla ipeu à peu en diminuant, et de 38°, 8 avant l'incision arriva à 38°,5 à l'entrée de la nuit. Le lendemain le thermomètre marquait 37° le matin et 37°, 6 le soir.

A partir de ce moment tout rentra dans la normale, de sorte que nous en conclûmes que la fièvre avait été bien évidemment inflammatoire et tout à fait étrangère à la première opération, puisque, tout restant égal d'ailleurs, elle était subitement tombée sous la seule influence d'un coup de bistouri.

Je reproduis ici le tracé thermométrique à cause de l'intérêt particulier qu'il présente. En effet, au moment du développement de l'abcès, il revêt le caractère d'irrégularité qu'on observe dans l'infection purulente, remarque qu'il importe de faire si Ton songe à la facilité avec laquelle les inflammations aiguës des os engendrent cette redoutable maladie.

Midi

On se contenta d'abord de deux explorations, puis on en fit quatre à partir du début des accidents.