Arck. Gén. deMécl. 1873, VIe série, t

Enfin, il faut surtout prendre en considération les griefs parfois très fondés qu'on articule contre elle.

On accuse la statistique de réunir des faits disparates, de donner des solutions moyennes, incomplètes, approximatives, et partant inapplicables à un cas donné, de fournir des résultats bruts, dans lesquels il n'est pas tenu compte de la différence infinie des faits particuliers. Enfin, ajoute-t-on, en disposant les nombres avec une certaine habileté (autant vaudrait dire mauvaise foi), on arrive à leur faire plaider à volonté le pour et le contre. Aussi les adversaires de la statistique arrivent à conclure, les uns à son rejet pur et simple, les autres pour le moins à la nécessité de sa révision radicale.

Un certain nombre de ces reproches sont évidemment injustes, et les partisans de la méthode numérique y ont répondu déjà. Ils ont d'ailleurs promulgué depuis longtemps les règles qui doivent présider au groupement des unités : ils recommandent expressément de n'opérer que sur des nombres assez grands ; de n'omettre à dessein aucun fait favorable ou défavorable, c'est-à-dire de fournir des statistiques intégrales; de composer surtout des groupes secondaires assez multipliés pour ne renfermer que des unités comparables, etc. Jls reconnaissent enfin que les conclusions tirées des nombres ne sont nullement immuables, et qu'elles sont susceptibles au contraire d'être modifiées par l'adjonction de nouveaux faits.

Il est certain que la méthode numérique susciterait moins d'opposition et rendrait plus de services si ces sages prescriptions étaient rigoureusement observées ; mais par malheur elles sont trop souvent enfreintes; c'est ainsi que tous les jours on continue à entasser des unités disparates, et qu'on néglige d'établir en nombre suffisant ces groupes secondaires qui seuls nous permettent de côtoyer de plus près la vérité pratique.

La méthode numérique a surtout, ce me semble, le grand tort de rester immobile et immuable quand tout marche, change et se perfectionne autour d'elle. Les trois autres grandes méthodes scientifiques, l'observation, l'expérimentation, l'histoire, progressent sans cesse, grâce à l'emploi de procédés ingénieux et nouveaux. La statistique, au contraire, en est encore à ses moyens primitifs; elle grossit ses totaux, confirme, infirme ou modifie ses premières conclusions, mais fonctionne aujourd'hui à peu près comme à ses débuts, à l'aide des mêmes mécanismes.

Je ne saurais dire si le statu quo se maintient dans les autres branches de la statistique, mais j'affirme que, en ce qui concerne ses applications à l'étude des résultats opératoires, on n'a, depuis les

premiers essais, rien changé d'essentiel ni aux cadres,, ni aux ternies.

Les chirurgiens statisticiens se sont d'abord préoccupés de faire connaître l'issue finale des opérations; alors, sous prétexte de simplicité et de clarté, ils se sont contentés d'ouvrir deux colonnes renfermant l'une les guéris ons, l'autre les morts, ou bien les succès et les insuccès, quand il s'agissait d'opérations moins sérieuses; cette division règne encore aujourd'hui. Il semblerait qu'en employant des termes aussi peu nombreux et en apparence si faciles à opposer, on ait pris soin de les définir au préalable et d'en fixer exactement la valeur; il n'en a rien été. Si tout le monde s'entend sur la mort, nous ne possédons pas une seule définition précise de la guérison. Succès et insuccès sont des termes tout aussi vagues et tout aussi relatifs. On sait bien qu'il y a des guérisons de plusieurs espèces et à plusieurs degrés ; on n'ignore pas que les insuccès et la mort même tiennent à des causes variées qu'il importe infiniment de distinguer; c'eût été donc le cas ou jamais d'établir des groupes secondaires. Mais la dichotomie est inflexible; bon gré, malgré, elle englobe toutes les variétés de guérisons et de revers et renouvelle pour elles le fameux lit de Procuste.

Les résultats définitifs des amputations, entre autres opérations, dépendent dans une grande mesure de la nature des lésions pour lesquelles ces mutilations sont pratiquées. Ces lésions sont très variées, on en compterait facilement vingt genres. Toujours pour simplifier, la dichotomie les réduit à deux, et admet en conséquence des amputations pour lésions pathologiques et des amputations pour lésions traumatiques; parélision: amputations pathologiques et traumatiques.

En apparence, rien de plus clair et de mieux défini que ces deux termes; en réalité, rien de plus vague et de plus confus. Cette base de classification est tout à fait défectueuse, comme nous le démontrons plus loin, et doit être abandonnée. Dans la même classe des amputations, la formation des groupes secondaires laisse également beaucoup à désirer. Les chirurgiens militaires ont conclu de leur longue expérience que les amputations pour blessures donnaient des résultats très différents, suivant l'époque où elles étaient pratiquées. Les statisticiens, s'emparant de cette remarque fort juste, ont bien voulu former en conséquence des sous-divisions ; mais ici ils ont péché par excès en les multipliant outre mesure, sans même arriver à s'entendre sur le nombre et la qualification des groupes. On admet des amputations médiates, immédiates, primitives, secondaires, tertiaires, intermédiaires, consécutives, tardives, retardées, etc. Mais chaque chirurgien comprend à sa manière le sens de ces adjectifs.

Si la nature de la lésion et l'époque de l'intervention exercent une influence incontestable sur les résultats opératoires, le milieu danslequel se déroule le drame chirurgical, la saison, le climat, la latitude, jouent de leur côté un rôle capital dans le dénouement. La méthode numérique commence à tenir un compte sérieux des conditions mésologiques et météorologiques; elle nous révèle les différences considérables de la clientèle privée et de la pratique nosocomiale, de la chirurgie exercée à la campagne, à la ville, dans les hôpitaux, dans les centres grands, moyens et petits; elle met en lumière les effets favorables de l'isolement, et funestes de l'agglomération humaine; elle divise l'année en quatre saisons, et les stations géographiques en froides, chaudes et tempérées, etc. Bien qu'entrée dans cette voie depuis un petit nombre d'années seulement, la méthode numérique a fourni déjà sur ces points des documents très précieux. Ici elle est incontestablement en progrès ; il faut l'attribuer surtout à l'abandon de la division dichotomique et à la création de groupes secondaires en quantité non déterminée à l'avance, mais suffisante pour le moment. Les cadres sont peut-être encore indécis, mais ils sont bons, et il ne reste pour certains d'entre eux qu'à les remplir.

Mais il est un coin du champ qui est à peine défriché. En énuméranl les influences qui régissent l'issue finale des opérations, on a en quelque sorte oublié l'une des plus importantes, c'est-à-dire l'état où se trouve l'opéré au moment où il subit l'action chirurgicale. Il est pourtant certain que cet état peut varier de cent manières et que si l'on ne trouve pas, paraît-il, deux feuilles identiques sur un arbre, on ne rencontrera pas davantage deux opérés semblables sous le rapport anatomique et fonctionnel. Or, la statistique a presque complètement négligé ce côté du problème; elle n'a guère catégorisé que les sexes et les âges, sans paraître comprendre que l'homme, la femme, l'enfant, l'adolescent, l'adulte, l'homme mûr et le vieillard sont des êtres distincts anatomiquement et fonctionnellement. Mais en ce qui touche les états physiologiques passagers et les états pathologiques antérieurs à l'opération, la méthode numérique esta peu près muette. Elle dit vaguement que les opérations réussissent mal chez les sujets cachectiques ou atteints d'une lésion viscérale ; mais en revanche elle accumule les chiffres pour nous prouver que les sujets épuisés par la suppuration, les anémiques, les scrofuleux, supportent le choc opératoire mieux que les individus vigoureux. Aucune distinction n'est faite entre les divers états diathésiques et les principales maladies constitutionnelles, entre les débilités congénitales ou acquises, récentes ou invétérées. Dans cette direction, tout est à faire ou peu s'en faut.

Il faut le reconnaître franchement, la méthode numérique, telle qu'elle est aujourd'hui, mérite les reproches que j'articulais plus haut : cadres insuffisants, subdivisions trop ou trop peu nombreuses, nulle précision dans les termes dont on se sert pour intituler les groupes, défaut complet d'unité dans le plan, absence de données générales pouvant s'appliquer à toutes les opérations, aucune synthèse, mais seulement des renseignements partiels pour telle ou telle opération spéciale, etc.

C'est pourquoi, malgré les services incontestables qu'elle rend à qui sait s'en servir, cette précieuse méthode n'est ni cultivée, ni même consultée par la majorité des praticiens; quelques savants en font une sorte de spécialité, mais la plupart des chirurgiens se montrent indifférents ou incrédules à son endroit.

L'esprit du plus grand nombre est ainsi fait, qu'un instrumentscientifique n'a chance d'être justement apprécié et généralement employé que s'il est d'un maniement facile et donne sur-le-champ des résultats pratiques évidents. L'utilité lointaine et les solutions indirectes sont peu goûtées du public, qui veut aux questions qu'il adresse des réponses précises et immédiates.

Or la statistique, jusqu'à présent, ne sert la pratique que d'une façon détournée. Ses solutions sont générales, parfois contradictoires, d'une clarté douteuse et d'une interprétation malaisée. Procédant a posteriori, elle constate, mais ne prévoit pas; elle réunit les faits, les distingue, les compte, et enfin en extrait des vérités moyennes, des données approximatives.

Le praticien voudrait autre chose, et il est jusqu'à un certain point dans son droit. En réalité, il n'a affaire qu'à des unités individuelles, à des cas isolés, à des malades qu'il s'agit de traiter pour le mieux. Il manque d'expérience personnelle, et en toute sincérité il l'avoue; alors il demande à l'observation collective, à l'expérience additionnée des autres, en un mot à la statistique, des renseignements pronostiques, c'est-à-dire des a priori aussi probables, aussi exacts que possible. Mettons-nous un instant en son lieu et place : il lui faut traiter une lésion dont la guérison naturelle est douteuse, et qui parait nécessiter l'intervention chirurgicale plus ou moins prochaine. Le sujet est dans certaines conditions d'âge, de constitution, de santé antérieure; la saison est chaude ou froide, le milieu pur ou infecté. Avant de prendre le bistouri ou le couteau, le praticien adiesse à la statistique la série des questions suivantes : l'opération est-elle indispensable? o(ïre-t-elle au sujet plus de chances de guérison? l'opération décidée doit-elle être faite sur-le-champ ou doit-elle être

ajournée? Les procédés opératoires sont nombreux, ainsi que les modes de pansement et les soins consécutifs : dans le cas donné, quel procédé faut-il choisir, quel pansement, quelle thérapeutique? Des accidents sont, plus ou moins à craindre : quels sont ces accidents et dans quelle proportion se montrent-ils?

Tout ce qui concerne 1 opération se trouvant réglé, le praticien demande encore aux chiffres de lui indiquer si les chances de salut varient avec l'âge, le sexe, la constitution, l'état de santé ou de maladie antérieure, la saison, le milieu ; il désire que les différences lui soient signalées dans des tableaux dressés à l'avance, méthodiquement disposés, et surtout faciles à consulter; il réclame en un mot une sorte de répertoire où il puisse trouver sans grande peine une réponse aux questions pratiques qu'il pose; et tant que la méthode numérique ne lui fournira pas ce résumé commode, celte condensation des documents numériques, cette espèce de catéchisme statistique, il la laissera de côté et continuera à porter son pronostic d'après ses souvenirs et son inspiration du moment.

J'accorde que le répertoire susdit n'est point facile à éditer, et qu'il n'est pas près d'être achevé; raison de plus pour que les partisans convaincus de la statistique se mettent à l'œuvre sans retard et convient à les aider tous les hommes de bonne volonté. Le rôle principal incombe aux premiers; ils devront dresser le questionnaire clair, complet, précis. Les seconds auront la tâche de fournir les faits. A ce propos il faut combattre un préjugé qui consiste à croire qu'on ne peut travailler àl'œuvre slalistique qu'en apportant à la fois un nombreux contingent de cas ; il en résulte que les faits rares n'entrent pas en ligne de compte, sous prétexte que par leur petit nombre ils ne prouvent rien. Or, le jour où les cadres seront complets et suffisamment étendus, toutes les unités, même les plus exceptionnelles, y trouveront place; et quand rien ne sera perdu, la collection suffisante des nombres ne se fera pas attendre.

Tel est le programme de la statistique future. Quand elle remplira véritablement sa fonction, qui est surtout d'éclairer le pronostic et de justifier les indications et contre-indications opératoires, nul ne dédaignera son secours et ne lui refusera son concours.

Constituer les cadres est donc pour le moment l'affaire principale. Pour y parvenir, il faut examiner avec attention les cas isolés, les intituler clairement, en n'employant que des termes à sens précis; puis, d'après leurs affinités ou leurs dissemblances, en former de groupes secondaires en nombre suffisant et bien définis. Il faut sur tout rompre résolument avec le passé, et rejeter les anciens erre-

ments quand ils sont défectueux. Ce travail de reconstruction implique la nécessité d'une démolition préalable. Pour justifier celte atteinte portée à l'ancienne classification statistique, je vais tout d'abord en attaquer la base, c'est-à-dire la division dichotomique, dont on a tant abusé jusqu'à ce jour.

Ma critique sera, je crois, d'autant plus solide, qu'elle s'appuiera non sur des raisonnements, mais bien sur des faits précis. J'utiliserai, autant que possible, mes observations personnelles.

DE LA RÉPARTITION DES RÉSULTATS DES AMPUTATIONS EN DEUX COLONNES : GUÉRISONS ET MORTS.

Obs. I. — Une fille de 14 ans est affectée d'un ostéosarcome de la tête humérale; douleurs violentes, état général encore satisfaisant. Désarticulation du bras; les suites de l'opération sont simples, l'enfant quitte le service au quarante-cinquième jour avec une toute petite plaie dont laguérison semble assurée. Mais bientôt la récidive se montre, la cachexie survient, et la mort arrive trois mois après l'opération.

Dans quelle colonne placer ce fait? A la sixième semaine, je pouvais le ranger dans les guérisons; à la douzième, il faut l'enregistrer parmi les morts. Pour l'opérateur, c'est un succès; pour le chirurgien, c'est un revers. Dans la statistique delà désarticulation du bras ce n'est point une opération funeste, car elle n'a entraîné aucun accident; elle a calmé les souffrances, elle a sinon prolongé, du moins adouci la vie, en tout cas il serait injuste de lui attribuer la mort dont elle n'est point responsable. Il faut donc, ou rayer ce cas ambigu, ou bien ouvrir pour lui la colonne si contestée des morts guéris i.

Voici d'autres difficultés :

Obs. II. — Un jeune homme, bien portant et vigoureux, est renversé par une voiture pesamment chargée ; la roue passe sur la poitrine et le bras gauche. On reconnaît plusieurs fractures de côtes; le bras est broyé et les douleurs de celte blessure sont si violentes que je me décide à désarticuler l'épaule. Le soulagement est obtenu, mais

1. La plupart des chirurgiens ont toujours raillé cette expression et rejeté l'idée qu'elle traduit. Ils arguent dn mauvais usage qu'on en pourrait faire et qu'on en a fait, et lui reprochent de consacrer une distinction subtile et quelque peu jésuitique. Il importe peu à l'opéré, ajoutent-ils, de mourir guéri ou non guéri, puisqu'il meurt; donc ces cas équivoques doivent être placés dans la colonne des morts. Nous apprécierons plus loin l'argument.

les accidents thoraciques s'aggravent et entraînent la mort le troisième jour.

Citons encore un fait du même genre :

Obs. III. — Un adulte tombe sous une voiture, le bras droit est écrasé, le fémur du même côté fracturé sans plaie, la jambe gauche violemment contusionnée. Mon collègue et ami, M. Tarnier, appelé dans mon service pendant la nuit, désarticule le bras. Dès le lendemain, la jambe gauche, énormément tuméfiée, devient froide, insensible et présente les signes de la lésion connue sous le nom de stupeur locale, état précurseur de la gangrène traumatique. Le troisième jour, sans que la plaie chirurgicale de l'épaule soit devenue le siège d'un accident quelconque, la mort survient, évidemment causée par le sphacèle de la jambe.

Dans les deux faits précédents le revers est dû aux blessures simultanées et nullement à la désarticulation du bras; il est impossible de connaître le résultat de cette dernière et de savoir si elle eût été, oui ou non, couronnée de succès, i

Nul doute possible quand la complication siège ainsi loin du foyer de l'opération chirurgicale, qui se trouve naturellement disculpée ; l'embarras est plus grand dans le cas où la complication se confond avec la plaie opératoire, comme dans le fait suivant :

Obs. IV. — Un ouvrier de chemin de fer a le bras droit écrasé par un wagon. Les dégâts remontent très-haut. La plus grande partie du deltoïde est réduite en bouillie, les téguments sont décollés au loin sur le moignon de l'épaule, la racine du cou, les parties avoisinantesdu thorax. Ne pouvant porter le couteau sur les parties saines, je me contente de désarticuler le fragment supérieur de l'humérus et de régulariser de mon mieux la plaie en excisant les parties les plus altérées de la peau et des muscles. Mais je suis forcé de laisser dans le foyer des lambeaux de tissu cellulaire, de peau et de muscles fortement contus et infiltrés de sang. Dès le surlendemain, un phlegmon gangreneux occupe le cou, l'épaule, le thorax; de larges incisions, des pansements minutieux restent impuissants et n'empêchent pas une prompte terminaison funeste.

Je dis ce fait litigieux : en effet, on pourrait d'abord ne point le compter parmi les amputations, sous prétexte qu'il n'en réalise pas

1. La coïncidence de plusieurs lésions traumaliques simultanément produites se rencontre très-fréquemment dans la pratique; le pronostic des opérations qu'on juge à propos d'opposer à l'une d'elles en est tout naturellement modifié. Cependant nos auteurs classiques n'ont pas daigné consacrer un chapitre spécial à cette éventualité cependant si spéciale.

le caractère principal, savoir : la suppression totale du foyer pathologique. A quoi je réponds qu'on n'a jamais songea exclure du cadre de ce genre d'opérations celles dans lesquelles les parties molles servant à faire des lambeaux ne sont pas irréprochables. La désarticulation susdite pourrait passer pour une amputation incomplète, mais ce n'en est pas moins une amputation véritable dont il faut chercher à ce titre la part de responsabilité dans le résultat 1. Or, elle n'a point causé la mort, car si le phlegmon gangreneux est parti de la plaie opératoire, c'est que les bords de cette plaie portaient le germe de l'accident mortel, lequel se serait développé tout aussi bien si la contusion des muscles, le déchirement du tissu cellulaire, le décollement de la peau avaient porté sur le membre opposé; ce cas peut donc être rapproché des deux précédents.

En résumé, voici quatre cas dans lesquels la désarticulation de l'épaule a été suivie de mort sans qu'on puisse en bonne conscience accuser l'opération. Tout ce qu'on peut lui reprocher, c'est d'avoir été impuissante ou inutile, c'est de n'avoir pu réussir à sauver la jeune fille à cause de la récidive du cancer, l'ouvrier du chemin de fer à cause de l'étendue trop grande des désordres primitifs, et les deux autres blessés à cause de lésions concomitantes graves auxquelles l'ablation du bras était incapable de remédier.

Avec les bases actuelles de la statistique, quel parti tirer de ces quatre cas? Dois-je tout simplement les retrancher de mon total sous prétexte que, voulant apprécier le degré de gravité intrinsèque de la désarticulation scapulo-humérale, je dois supprimer des faits incapables de juger cette gravité? Mais alors ma statistique n'est plus intégrale et j'enfreins de cette façon un des principes fondamentaux

t. Certainement, dans une amputation pathologique, comme dans une amputation traumatique, la règle est de retrancher toute la lésion locale et de faire porter la section sur des parties saines; mais cette suppression radicale n'est obligatoire que lorsqu'elle est possible, ce qui n'était pas le cas chez notre ouvrier. Sans doute il y aurait lieu d'examiner à part les amputations incomplètes faites sciemment ou rendues telles par la négligence de l'opérateur, et de noter les résultats définitifs qu'elles donnent; mais ce n'est point ici le lieu d'examiner cette question. Tout ce que j'en puis dire ici en passant, c'est que les amputations incomplètes sont pratiquées beaucoup plus souvent qu'on ne le croit. Sont telles : beaucoup d'amputations de la jambe dites sus-malléolaires, pratiquées trop près de l'articulation tibio-tarsienne quand la lésion organique ou traumatique siège dans cette jointure; — les amputations pour grandes blessures (projectiles de guerre, accidents de chemins de fer), quand la section ne remonte pas assez loin du siège de la blessure; — les amputations pour tumeurs malignes des os quand on sectionne l'os dans sa continuité au lieu de le désarticuler en entier; — les amputations pour néoplasmes divers quand il y a adénopathie néoplasique et que celle-ci est respectée, etc.

de la méthode numérique. Dois-je en revanche placer les quatre cas dans la colonne des revers? mais alors je tombe dans une autre erreur: j'assombris injustement et dans les proportions exorbitantes de 21/100 le pronostic d'une opération déjà redoutable; je viole surtout cet autre principe de la statistique qui s'oppose à ce qu'on réunisse des unités aussi évidemment disparates qu'un blessé exclusivement atteint d'un écrasement de la partie moyenne du bras et un autre blessé qui en outre présente du côté du thorax des dégâts considérables. Et je n'ai pas encore épuisé la série des cas difficiles à classer.

Obs. V. — Un homme ayant eu, en mai 1871, le bras droit fracassé par un coup de feu, reste caché, sans soins, pendant quatre jours. Il entre dans mon service dans un état déplorable. Membre sphacélé jusqu'au voisinage de l'épaule, fièvre intense avec adynamie manifeste, pyohémie possible, non démontrée. L'opération offre peut-être encore quelques chances de salut; je la pratique sans grand espoir ; elle amène une amélioration très-sensible, mais le blessé succombe quelques jours après à des hémorrhagies septicémiques.

Autre fait équivoque :

Obs. VI. — Un soldat de la Commune a l'épaule droite traversée par une balle. Résection primitive de la tête humérale. Tout va bien pendant quelques jours. Mais un phlegmon du bras se déclare; la plaie fournit deux hémorrhagies secondaires; une troisième beaucoup plus forte surgit en ma présence, j'essaie vainement de l'arrêter, le sang sort en abondance de la profondeur. Séance tenante, je fais l'ablation du bras et parviens à dompter l'hémorrhagie; la mort survient le jour suivant. L'autopsie nous révèle des abcès métastatiques antérieurs à l'amputation ; j'avais opéré un pyohémique !

Cette même pyohémie, lorsqu'elle règne endémiquement dans une salle, frappe de stérilité les opérations les mieux indiquées, les plus justifiables.

Obs. VII. — J'ai perdu de cette façon un soldat jeune et vigoureux, à qui je dus, à la fin de mai 1871, désarticuler l'épaule pour un coup de feu qui avait labouré le bras. Pendant quelques jours la plaie a bon aspect, la fièvre est modérée; mais survient la terrible complication fournie par le milieu infecté qui charge ma statistique d'un nouveau revers.

Je puis citer encore deux éventualités qui ne sont pas présentées dans ma série de désarticulations du bras, mais que j'ai observées

dans d'autres opérations; je veux parler des maladies intercurrentes indépendantes du traumatisme, et des maladies constitutionnelles antérieures à l'opération.

On ampute, pour un écrasement par exemple, un sujet bien portant ; la plaie se cicatrise, l'état général est excellent, on touche à la guérison. Une variole survient qui emporte l'opéré.

On ampute dans les mêmes conditions de lésion circonscrite un diabétique, un alcoolique, un sujet atteint de lésion latente du foie ou du rem. Le travail réparateur languit, la plaie prend mauvais aspect, et c'est d'elle que semble partir l'accident traumatique qui va causer la mort, et cependant c'est à la maladie antérieure bien plus qu'à l'acte chirurgical qu'il faut rapporter les responsabilités de l'insuccès.

Je viens d'énumérer, sans qu'on puisse me taxer d'exagération, une série de conditions inhérentes à la lésion primitive, à l'état organique du blessé, à la composition du milieu, et qui rendent impossible la répartition des résultats dans les deux seules catégories de la classification dichotomique ; encore une fois, je ne puis ni retrancher ces faits de ma statistique, ni accuser l'opération de revers dont elle n'est pas cause. Gomment donc sortir de l'impasse? comment juger et énoncer les résultats opératoires sans violer les règles de la vérité ni celles de la justice? comment distribuer équitablement le mérite des succès et les responsabilités des revers? Pour mettre un terme à ces embarras, il faut sortir de l'ancienne voie et prendre d'autres bases; voici ce que de longues réflexions m'ont suggéré.

Un sujet étant atteint d'une lésion incurable ou difficilement curable par les soins réunis de la nature et de la thérapeutique, l'art chirurgical intervient et affecte le même sujet d'une lésion nouvelle, ayant pour but de guérir la première, et qui prend le nom d'opération.

L'opération est donc tout à la fois un moyen curatif plus ou moins efficace et une lésion indépendante plus ou moins sérieuse par ellemême.

L'opéré est un sujet atteint successivement de deux lésions, l'une antérieure à l'intervention chirurgicale et que j'appellerai lésion première, l'autre résultant de cette intervention même et que j'appellerai lésion seconde. Chacune de ces lésions présente évidemment ses inconvénients et ses périls, fort comparables dans un grand nombre de cas; tout autant que la lésion première, l'opération attente à la structure, à la forme, à la fonction et menace plus ou moins la vie. L'habileté pratique consiste précisément à mettre en balance les

sommes respectives d'inconvénients et de dangers, de façon à choisir entre l'abstention et l'action.

En opposant à la lésion première la lésion seconde, on sait bien que l'existence du sujet est toujours mise en question; mais on espère que le danger sera facile à conjurer, moins considérable, et qu'en somme la substitution sera favorable au sujet.

Cet espoir est fondé surtout sur la nature de la lésion chirurgicale. L'opération, en effet, appartient à la classe des lésions traumatiques qui comptent parmi leurs attributs fondamentaux la tendance naturelle à la guérison spontanée.

Cette guérison est la règle quand les dégâts causés par l'agent vulnérant ne sont pas excessifs, — quand ils ne portent pas sur des organes essentiels à la vie, — quand le foyer traumatique est convenablement placé et disposé, ■ — ■ quand le travail réparateur n'est pas troublé par des actes intempestifs, — quand la blessure n'est point compliquée, — quand le sujet est sain et le milieu pur.

A titre de lésion traumatique l'opération doit donc être couronnée de succès quand elle est exécutée dans ces conditions favorables.

Mais les blessures accidentelles ont un pronostic tout différent quand cet ensemble nombreux de circonstances heureuses n'existe plus; quand elles sont très-étendues, mal placées, mal soignées, compliquées diversement; quand le sujet qui les porte est malsain ou respire un air impur, etc.. Alors la guérison, sans être impossihle, devient beaucoup plus douteuse, jusqu'au point de constituer parfois une rare exception. Mais alors aussi les revers sont imputables à des causes diverses, qu'on peut ranger tant bien que mal sous les quatre chefs suivants : mauvaises conditions anatomiques de la blessure, mauvais" soins, mauvaise constitution du blessé et mauvais milieu. Ces données s'appliquent exactement aux opérations ou lésions traumatiques préméditées, sur la bénignité et l'innocuité desquelles on ne peut plus compter quand elles sont pratiquées dans des conditions défavorables.

Jusqu'ici l'assimilation de la blessure accidentelle et de la blessure chirurgicale est fort légitime. Toutes deux se terminent par la guérison ou par la mort. En conséquence il a paru tout naturel de ranger leur issue en deux colonnes. Mais à côté des similitudes se placent des différences considérables; la blessure proprement dite est toujours un accident malheureux qui ne remplit aucun but utile et- dont on n'a qu'à rechercher la guérison. Cette guérison de l'opération, considérée comme lésion traumatique, on la poursuit également; mais on va plus loin, et l'on impose à l'acte

opératoire une tâche spéciale, la suppression ou la guérison de la lésion primitive.

La réussite en cas de blessure accidentelle n'exige qu'un succès; elle en implique deux en cas d'opération chirurgicale : d'où la nécessité, pour apprécier complètement l'issue d'une opération, de distinguer le succès ou l'insuccès thérapeutique d'une part, et de l'autre le succès ou l'insuccès opératoire.

Le problème se trouve ainsi compliqué ; mais en revanche sa solution, une fois obtenue, éclaire singulièrement la pratique. Je relève une autre différence fondamentale entre les deux genres de lésions qui nous occupent.

La blessure tombe sur l'organisme à l'improviste, les dispositions anatomiques qu'elle présente sont uniquement régies par le mode d'action, le lieu d'application, le degré d'intensité de la violence; elle sévit dans des conditions d'âge, de constitution, de milieu souvent très-défavorables et que le blessé doit subir sans pouvoir s'y soustraire.

La responsabilité de l'issue pèse lourdement sur ces conditions locales ou générales inévitables. L'art ne domine pas une. situation qu'il n'a pas faite et qu'il lui faut accepter. Son rôle se borne à diriger le travail réparateur, à écarter ou à combattre les complications, à maintenir ou à rétablir la salubrité du milieu; il peut être vaincu dans la lutte sans être compromis.

Il n'en est pas de même pour la lésion opératoire. Les dégâts qu'elle occasionne, calculés à l'avance et soigneusement bornés au nécessaire, ne doivent pas s'étendre au delà de certaines limites, ni atteindre certains organes.

Sauf les cas d'urgence extrême, le chirurgien doit choisir le moment opportun, disposer l'économie au choc opératoire, modifier la constitution, assainir le milieu, en un mot accumuler le plus grand nombre possible de conditions favorables, et surtout ne recourir à un moyen thérapeutique aussi manifestement périlleux que lorsque l'impuissance des moyens plus doux est absolument démontrée. Pour réaliser le succès thérapeutique, il doit avant tout obtenir le succès opératoire, et s'il recueille une gloire légitime en cas de succès, il assume en revanche une grave responsabilité en cas de revers, s'il a négligé quelque précaution, commis quelque faute, outrepassé les règles de la prudence et témérairement entrepris une partie ayant pour enjeu quelque difformité, quelque infirmité irrémédiable ou même l'existence de l'opéré.

Ces prémisses nous rendront plus faciles l'appréciation et par

conséquent la classification des résultats opératoires, et plus que jamais nous feront rejeter la division dichotomique.

Pour savoir si une opération est heureuse ou malheureuse, il ne suffit pas de constater qu'il y a conservation ou perte de la vie. Succès et insuccès ne sont point exactement synonymes de guérison et de mort. Guérison et succès ne sont pas même des termes identiques.

Certaines opérations, la cataracte par exemple, comptent de nombreux insuccès et cependant n'entraînent pas la mort, et, d'un autre côté, la guérison de la plaie oculaire n'implique nullement ici la réussite , c'est-à-dire le succès thérapeutique. La mort survenant avant la guérison d'une plaie opératoire peut être causée par une maladie étrangère à la lésion première et à la lésion seconde et ne compter ainsi ni parmi les insuccès opératoires, ni parmi les insuccès thérapeutiques. Tous les jours enfin on enlève une tumeur, la pliae 'se cicatrise, il y a succès chirurgical, et cependant la mort survient par la continuation du mal primitif i.

Je ne vois en réalité qu'un critérium capable de faire juger sainement le résultat d'une opération quelconque, c'est de constater comment et jusqu'à quel point cette opération a rempli la tâche qui lui est imposée. D'une part, on lui demande de rétablir la composition anatomique, la forme ou la fonction d'un organe, de supprimer un symptôme dangereux, de sauver ou de prolonger la vie. D'autre part, tout autorisée qu'elle soit à faire les sacrifices nécessaires, elle ne doit aggraver ni l'état local ni l'état général, surtout ne causer ni n'accélérer la mort.

Si elle satisfait aux deux exigences, il y a succès complet, résultat heureux ; si elle manque aux deux à la fois, il y a insuccès complet, résultat funeste; si elle ne remplit qu'une moitié du programme, soit, je suppose, succès opératoire et insuccès thérapeutique, ou réciproquement, elle donne des résultats intermédiaires, incomplets, qui forment évidemment une catégorie spéciale. Ces résultats complets et incomplets dûment constatés, il reste à en rechercher les causes dans les conditions favorables ou défavorables qui président à la destinée de l'opération. Mais cette enquête étiologique, on le

1. L'équivoque vient surtout de la double acception du verbe guérir et du substantif guérison. Quand on dit d'une opération qu'elle guérit, cela signifie à la fols que la lésion chirurgicale se cicatrise et que l'affection qui a nécessité l'opération est supprimée. Il faudrait au moins dire d'une lésion non pas qu'elle guérit, mais bien qu'elle se guérit, et réserver la forme active du verbe pour le cas où cette lésion en guérit une autre. De même le mot guérison s'applique indifféremment au succès opératoire et au succès curatif.

DÉSARTICULATION DE L'ÉPAULK. 337

comprend bien, est tout à fait distincte de la constatation pure et simple des terminaisons.

Notre intention n'étant pas d'embrasser tout ce vaste sujet, nous nous contenterons d'appliquer les données qui précèdent à un seul ordre d'opérations, c'est-à-dire aux amputations.

Cette mutilation a pour tâche de supprimer radicalement une affection qui menace plus ou moins prochainement la vie. Comme lésion propre, elle est à bon droit rangée parmi les plus sérieuses de la chirurgie. Comme moyen curatif, c'est à coup sûr un des plus incertains, car, en bonne pratique, on ne l'oppose en général qu'à des lésions d'une gravité intrinsèque exceptionnelle.

Ici, et contrairement à ce qui se passe pour beaucoup d'autres entreprises chirurgicales, l'insuccès opératoire entraîne d'ordinaire l'insuccès thérapeutique et aboutit généralement à la terminaison par la mort. On s'explique ainsi comment les premiers statisticiens n'ont ouvert pour les résultats définitifs que deux colonnes. Cependant il est facile de dislinguer ici encore des résultats complets, heureux ou malheureux, et des résultais incomplets ; des succès opératoires réunis à des insuccès thérapeutiques, et surtout des terminaisons funestes dont l'opération reste tout à fait innocente. Ici, pas plus qu'ailleurs, insuccès et mort, succès et guérison ne sont rigoureusement synonymes. C'est ce que je vais essayer de démontrer en invoquant des exemples précis.

On coupe la jambe pour un écrasement récent du pied; on compte sur une guérison définitive si la plaie d'amputation se cicatrise convenablement. Ce résultat opératoire obtenu entraine le résultat thérapeutique. Les deux lésions successives ont guéri, le succès est complet.

On ampute une autre fois pour un anévrysme rompu ; le membre une fois tombé, le résultat thérapeutique est assuré, puisque la lésion première est supprimée sans retour; mais le résultat opératoire reste à obtenir, c'est-à-dire la guérison de la plaie d'amputation. Or cette plaie marche mal, l'os s'enflamme, se nécrose, le moignon reste gonflé, douloureux, sillonné de fistules ; pour être menacée d'une autre façon et moins immédiatement, la vie est encore en question. En regard du succès thérapeutique, par rapport à l'anévrysme, il y a le demi-succès opératoire.

Je désarticule le bras pour un ostéosarcome de l'humérus. Dans ce cas et en raison de la nature du mal le succès opératoire ne garantit pas le succès définitif, c'est-à-dire la guérison du cancer. En effet la plaie d'amputation guérit, mais la mort survient par récidive

VERNEU1L. 22

du néoplasme : il n'y a ni succès, ni insuccès absolu; la guérison est temporaire, non radicale.

Ces trois exemples montrent la nécessité d'admettre des succès absolus et des succès relatifs ou demi-succès, et d'ouvrir deux et mieux encore trois colonnes pour enregistrer :

Dans la première, les succès complets, les guérisons radicales;

Dans la deuxième, les demi-succès : guérison de la lésion première, non-guérison de la lésion seconde, succès thérapeutique, insuccès opératoire;

Dans la troisième enfin, les demi-succès d'un autre genre : guérison de la lésion seconde, mort par la lésion première, succès opératoire, insuccès thérapeutique l.

On dira sans doute que je devrais ranger les demi-succès dans la colonne des revers, puisqu'on y constate l'échec opératoire ou l'échec thérapeutique; à quoi je réponds que je suis tout aussi autorisé à les ranger dans la colonne des succès, puisqu'en réalité il y a succès thérapeutique dans l'un des cas, et succès opératoire dans l'autre. Ce qui me décide à prendre le dernier parti, c'est qu'en somme l'amputation a rempli la partie majeure de sa double tâche, soit en supprimant radicalement la lésion première, soit en n'abrégeant pas la vie.

Un procédé analytique comparable va nous permettre également de subdiviser les insuccès. Faisons remarquer, toutefois, que ce groupe, étant déchargé d'un certain nombre défaits équivoques par l'admission des demi-succès, ne renfermera plus guère que les cas terminés par la mort, laquelle reconnaît plusieurs causes qui, bien distinctes les unes des autres, serviront de bases fixes à une classification des insuccès.

On admettra, par exemple, la mort par les progrès de la lésion première, que l'amputation aura été impuissante à arrêter, — par l'opération elle-même, source incontestable de dangers, — par des causes étrangères au mal primitif et au moyen curatif à la fois. Citons encore des exemples.

A. On ampute la cuisse pour une synovite fongueuse du genou, affection essentiellement locale et apyrétique, ne compromettant la vie que dans un avenir plus ou moins éloigné : la mort survient au huitième jour. Voilà le type de l'insuccès opératoire, le spécimen d'un revers dont l'opération porte toute la responsabilité 2.

I. Ces demi-succès, assez rares dans les amputations, sont au contraire communs après certaines opérations auxquelles on demande également de sauver la vie en supprimant un foyer pathologique circonscrit (résections, extirpations de tumeur).

"2. Cette responsabilité se partage, bien entendu, entre l'opération elle-même

B. Je désarticule le bras pour une gangrène traumatique accompagnée de septicémie grave : l'opération ne cause point la mort; elle semble même l'avoir retardée, mais elle n'a pu sauver la vie. En réalité la lésion première ou l'infection générale qui en part cause la mort. Voilà le type de l'opération impuissante, de l'insuccès thérapeutique, du revers dû à la lésion première.

La classification serait bien facile si tous les cas étaient aussi simples : les opérations seraient ou fatales ou impuissantes, responsables dans le premier cas, irresponsables dans le second ; mais la clinique nous réserve d'autres obstacles.

C. J'ai cité précédemment deux cas où j'ai désarticulé l'épaule pour un écrasement du bras accompagné de blessures graves siégeant en d'autres points du corps. Ces blessures ont évidemment entraîné la mort. Ni la lésion première ni la lésion seconde ne sont responsables : l'une a été supprimée; quant à l'autre, sa terminaison reste inconnue, et l'on ne peut en pareil cas affirmer ni l'insuccès thérapeutique, ni l'insuccès opératoire, ni la nocuité, ni l'impuissance; on ne saurait même dire quelle part ces deux lésions ont prise dans la terminaison fatale.

D. Autre exemple du même ordre. On ampute pour une lésion cancéreuse. La plaie opératoire marche à merveille, et voici qu'arrive une affection morale vive, un écart de régime, une imprudence de l'opéré : la scène change brusquement, un érysipèle survient ou une pyohémie ; bref, le malade, qu'on croyait sauvé, meurt. Comme dans le cas précédent le résultat opératoire demeure incertain. Certes la lésion première aurait pu récidiver, la lésion opératoire aurait pu ne pas se guérir, mais on n'en sait rien; l'incident survenu empêche tout jugement et reste seul responsable.

E. Même irresponsabilité, même incertitude au cas où survient une maladie intercurrente dont les germes sont fournis par le milieu et qui n'a aucun rapport de causalité, ni avec la lésion première, ni avec la lésion seconde : exemples, la fièvre typhoïde, la variole, la diphthérie; j'ajouterais presque l'érysipèleet la pyohémie endémiques, si je ne craignais pas qu'on m'accuse de disculper systématiquement l'intervention chirurgicale.

F. L'état constitutionnel du sujet fournit à son tour un certain nombre de ces cas équivoques où, les causes de mort étant multiples, on éprouve un grand embarras à reconnaître la véritable^origine de l'insuccès. On ampute pour une lésion traumatique un sujet antérieu-

et l'opérateur, qui peut l'avoir rendue plus grave qu'elle ne l'est en réalité par quelque faute commise avant, pendant ou après son exécution.

renient affeclé de diabète, d'albuminurie, de cirrhose, etc. La plaie prend mauvais aspect, un phlegmon, un érysipèle naît du moignon et paraît la cause de la mort; on est disposé à admettre l'insuccès par l'opération, quand en réalité c'est l'affection antérieure qui entrave le travail réparateur dans le foyer traumatique et frappe de stérilité l'entreprise chirurgicale.

G. Il est enfin des cas où il y a insuccès opératoire sans que la mort s'ensuive; j'en ai sous les yeux un exemple concluant. Une jeune fille est atteinte d'un ulcère du mollet rebelle à tous les trailetements et qui détermine des douleurs violentes; la constitution s'affaiblit de jour en jour sans qu'on puisse découvrir la cause générale de ce mal local persistant. Je me décide à amputer la jambe ait tiers supérieur et dans un point où les tissus semblent tout à fait sains. L'opération réussit, les troubles nerveux cessent, la mine, l'embonpoint, l'appétit, tout revient; nous nous applaudissons d'avoir pris ce parti radical; mais, au bout de trois mois, quand la cicatrisation est complète sauf en un point large comme l'ongle, l'ulcération avec ses caractères primitifs reparaît et remet les choses exactement en leur premier état, sauf les douleurs et l'affaiblissement, qui reviendront peut-être d'un jour à l'autre.

Ici que voyons-nous? insuccès thérapeutique, insuccès opératoire, puisque la plaie d'amputation n'est pas guérie; opération impuissante, inutile, et cependant nul résultat définitif, ni mort, ni guérison.

Certaines amputations pratiquées pour le mal perforant, pour desnévralgies rebelles, ont déjà donné de ces résultats impossibles à classer : c'est la terminaison par le statu quo.

La série des cas précédents nous montre des opérations funestesqui tuent les malades, des opérations impuissantes qui les laissent mourir, des opérations enfin qui ne tuent ni ne sauvent et qu'on peut dire irresponsables. En d'autres termes nous constatons que la mort qui survient après une amputation peut être causée par celte amputation (lésion seconde), par le mal qui a motivé l'intervention (lésion première), enfin par une troisième lésion distincte des deux autres et qui provient de la constitution du blessé, de la composition du milieu ou de quelque incident imprévu surgissant pendant l'évolution de la lésion chirurgicale.

Il est tout à fait impossible de renfermer dans une seule colonne des résultats aussi disparates, et il serait absolument injuste d'imposer à l'opération seule toutes ces responsabilités réunies.

Il est donc nécessaire de subdiviser la colonne des insuccès et de former au moins trois groupes :

DÉSARTICULATION DE L'ÉPAULE. 3il

1° Insuccès par l'opération ;

2° Insuccès malgré l'opération ;

3° Insuccès indépendant de l'opération.

Ce long débat, qui sans doute faligue l'attention du lecteur, nous prouve la nécessité de former plus de deux colonnes pour enregistrer les résultais opératoires et d'adopter plusieurs qualifications pour distinguer des opérations terminées d'une façon si différente.

En se montrant aussi réservé que possible, on pourrait se contenter de cinq divisions, qui renfermeraient tous les cas observables en clinique.

On admettrait par exemple des succès complets, des demi-succès, des insuccès opératoires, des insuccès thérapeutiques et des insuccès de cause extrinsèque. On qualifierait encore les opérations de la manière suivante : opérations heureuses, demi-heureuses, malheureuses , imp u issan tes, irresponsables .

Nous reconnaissons volontiers qu'en ouvrant cinq colonnes, au lieu de deux dont s'est contentée jusqu'ici la division dichotomique, nous imposons une lâche plus lourde aux statisticiens futurs; mais l'importance du but et la fécondité des résultats nous semblent légitimer amplement une exigence qui n'a rien d'exorbitant ; nous sommes d'ailleurs convaincu que les statisticiens eux-mêmes nous sauront gré d'avoir élargi le cadre, car ils ont du bien souvent se trouver fort perplexes en présence de cas douteux qu'ils ne pouvaient faire rentrer qu'à grand'peine dans leur étroite classification. Reste à savoir si la réforme que nous proposons est réellement utile, et en second lieu si ses principes sont d'une application facile. Je vais examiner cette double question en toute impartialité.

La nécessité d'élargir les cadres paraît ressortir déjà suffisamment de la discussion qui précède, mais on peut encore ajouter quelques arguments.

Lorsqu'on pratique une amputation, comme je l'ai dit plus haut, on substitue à une lésion locale qu'on juge incurable ou difficilement curable par les soins de la nature, une autre lésion qu'on espère voir guérir plus aisément. On fait résolument la part du feu, on sacrifie sans remords la partie pour sauver le tout. L'entreprise n'est justifiable qu'à la condition expresse que la lésion seconde, comme je l'ai appelée, soit moins grave que la lésion première. Mais comment juger équitablement cette gravité comparative? Sur quoi baser un calcul de probabilités dont la solution arme ou désarme la main du chirurgien ? Suffit-il de compter banalement les guérisons et les morts après l'expectation d'une part, après l'amputation

de l'autre ? C'est ce qu'on a fait généralement jusqu'ici, et cette marche n'a fourni que des données confuses et souvent contradictoires. On savait déjà que l'issue d'une blessure abandonnée à ellemême ne dépend pas toujours de son étendue ni de son siège, que certaines lésions horribles guérissent et que certaines lésions légèresentraînent la mort; bien qu'on n'ait pas suffisamment mis en lumière les causes véritables de ces anomalies, on savait bien que la constitution du sujet et les conditions du milieu jouaient un rôle considérable dans ces variations.

L'amputation n'étant pas autre chose qu'une blessure, il est juste de procéder vis-à-vis d'elle comme vis-à-vis de la lésion qu'elle a pour tâche de supprimer et de ne point lui attribuer tous les insuccès. Si en pratique nous sommes obligés de sacrifier un membre dans les conditions les plus variées, nous sommes en droit néanmoins de catégoriser ces conditions en favorables et défavorables.

Lorsque nous voulons juger la gravité intrinsèque d'une amputation, il faut donc mettre d'un côté les cas où elle n'a à combattre qu'un seul ennemi, la lésion locale, et de l'autre ceux où la suppression de cette lésion laisse malheureusement subsister d'autres causes de destruction, telles qu'une maladie antérieure ou une infection du milieu.

Si, tout étant favorable : lésion première circonscrite, état constitutionnel sain, milieu pur, le résultat est défectueux ou mauvais,. si surtout la mort survient, c'est évidemment la blessure opératoire qui l'a causée. Si cette issue fatale se produit souvent, alors l'opération possède une gravité intrinsèque incontestable. Si au contraire dans ces cas simples l'insuccès est très exceptionnel, l'opération doit être jugée bénigne. Alors devant un cas donné on fait sanseffort le raisonnement suivant : voici une lésion première incurable ou difficilement curable, je puis la supprimer et la remplacer par une ésion seconde dont la bénignité relative est avérée : je me décide à intervenir, j'ampute sans hésitation et sans remords.

Le même raisonnement intervient dans le cas où les conditions sont défavorables. Je remarque d'abord que ces conditions existent, abstraction faite du parti que je vais prendre. Si le milieu est infecté par exemple et que la lésion première soit traumatique (fracture compliquée), elle donnera accès aux germes infectieux tout aussi aisément que la lésion seconde : la menace est la même dans les deux cas. Toutes choses étant égales d'ailleurs, l'amputation reste indiquée, si elle est plus bénigne que la blessure; et dans le cas où la mort survient par la maladie intercurrente dont le germe

plane dans le milieu, l'opération est irresponsable, sa réputation de bénignité relative n'est pas atteinte.

Enfin nous avons sous les yeux un blessé qui, outre la lésion première, est affecté dans toute sa substance d'une maladie aiguë comme la septicémie ou d'une maladie constitutionnelle comme le diabète; provoquée, alimentée ou surexcitée par la blessure, la maladie générale menace la vie conjointement avec la lésion locale. Il y a intérê à supprimer au moins ce dernier ennemi, on y parvient par l'opération. Mais l'autre cause de destruction persiste, elle continue ses progrès et entraîne la mort; l'amputation, toute bénigne qu'elle puisse être, n'a pas sauvé la vie, mais elle n'a pas causé, la mort; elle a été impuissante, mais le principe de son utilité n'est point atteint et sa responsabilité est dégagée.

Si je me suis bien fait comprendre, tout le monde acceptera comme utile la division des opérations malheureuses en fatales, impuissantes et irresponsables.

Mais ce n'est pas tout encore. Un malade étant donné et la question d'amputation étant posée, on veut savoir non seulement si cette amputation est plus ou moins grave par elle-même, mais aussi, en admettant le succès opératoire probable, quelle valeur elle possède comme moyen curât if.

Et cette question se pose pour chaque maladie en particulier. Si, pour l'une d'elles, l'amputation doit être toujours impuissante, il ne faut pas la pratiquer; on doit laisser mourir le malade atteint de pyohémie confirmée, ou le cancéreux dont les viscères sont atteints de dépôts secondaires, ou le phthisique dont les poumons sont criblés de tubercules et de cavernes.

Dans un milieu infecté par la pyohémie ou l'érysipèle, en un mot par des maladies qui pénètrent de préférence dans l'économie par des solutions de continuité récentes, si la lésion première (tumeur blanche, néoplasme) n'expose pas à l'admission des germes morbides, il ne faut pas que la lésion seconde ouvre largement la porte à ces germes, car alors l'opération, en dépit de sa bénignité intrinsèque, deviendrait évidemment responsable. Même remarque pour les amputations non urgentes imprudemment pratiquées pendant une épidémie de variole, de scarlatine, de choléra, etc., l'opération plaçant l'opéré dans des conditions de réceptivité morbide tout à fait indéniables.

La division des opérations malheureuses en responsables et irresponsables est donc utile en principe et en fait.

Reste à savoir s'il est toujours facile de ranger un cas donné dans

une des cinq catégories précédemment établies; si l'on peut aisément reconnaître le succès, le demi-succès et les divers genres d'insuccès, et distinguer l'opéralion heureuse, demi-heureuse, fatale, impuissante et irresponsable.

Je crois fermement la chose possible, et même sans grands efforts, si l'on veut se donner la peine de peser soigneusement cbaqne fait particulier et apporter dans ses jugements la bonne foi, l'indépendance, le respect absolu de la vérité et de la justice. Nul embarras sérieux pour les opérations heureuses, les succès étant toujours agréables à constater et à proclamer. Pour les demi-succès, l'appréciation est déjà plus délicate, et l'on pourrait "demander aux chirurgiens d'attendre parfois plus longtemps pour publier leurs résultats, de noter plus exactement l'état anatomique et fonctionnel des organes opérés, d'user plus sobrement du mot guérison et de l'épithète radicale, qu'on y ajoute trop aisément. Dans le demi-succès il faudrait surtout rechercher avec attention les causes de l'échec partiel. C'est particulièrement en ce qui concerne les insuccès et les terminaisons funestes qu'il faut montrer la plus grande somme possible d'impartialité, d'abnégation et de véracité.

fee praticien honnête ne doit jamais décliner la responsabilité de l'opération qu'il a résolue et pratiquée, mais il lui est permis de n'en prendre que sa part et d'en imposer une autre aux autres causes actives d'insuccès. Ces causes étant multiples et susceptibles de s'associer dans l'œuvre de destruction, la répartition est parfois fort épineuse, j'en conviens, mais j'ai la conviction d'en avoir posé les bases.

Les réformateurs se font facilement illusion sur la valeur des innovations qu'ils proposent et s'irritent de ne point les voir universellement et promptement adoptées. J'ignore si je tombe dans le premier excès, mais je sais bien que l'appréciation des résultats de ma propre pratique, faite d'après les principes que je viens d'exposer, m'a été et m'est tous les jours fort utile, m'aidant singulièrement, soit à poser les indications et contre-indications opératoires, soit à porter d'avance le pronostic de mes entreprises chirurgicales. C'est pourquoi j'engage les autres à procéder de même.

Quant à l'époque à laquelle prévaudront ces principes, s'ils doivent jamais prévaloir, elle ne saurait être très prochaine, car les anciens faits déjà réunis ne serviront guère à la construction des nouvelles tables statistiques, parce que pour la plupart ils sont trop sommaires et trop dépourvus de détails.

Dans ma manière de faire il faut, avant de compter et de classer

les faits, les peser attentivement. Or, on ne saurait peser que des faits suffisamment explicites, d'où la nécessité de recueillir des observations nouvelles, plus complètes et sur lesquelles on puisse porter un jugement motivé.

Les adversaires de la méthode numérique répètent sans cesse le fameux axiome : Non numerandœ sed perpendehdœ observationes ; perpendendœ sed numerandœ, répliquent les statisticiens. A mon tour me permettant de parler latin, je dirai : Numeratio et perpensalio utilissimœ ; ante numerationem perpensatio, sed post perpensationem numéral io.