DE LA DIVISION DES AMPUTATIONS EN PATHOLOGIQUES ET TRAUMATIQUES

Avant de soumettre celte seconde forme de la classification dichotomique à l'examen critique et de conclure à son rejet, il convient d'en exposer l'origine.

Après avoir constaté les résultats généraux, des amputations, les premiers statisticiens cherchèrent naturellement à découvrir les causes de ces résultats et les circonstances capables de les expliquer; incontestablement celte recherche était utile, car elle devait éclairer le pronostic des cas particuliers. Voyons donc comment on a procédé.

On crut d'abord remarquer qu'une série d'amputations de cuisse, je suppose, pratiquées pour tumeurs blanches du genou, donnait plus de guérisons qu'une série d'amputations semblables faites pour fractures compliquées. D'autres amputations, celles de la jambe ou du bras, examinées au même point de vue, semblaient se comporter de même. Sur celte simple remarque on s'empressa de généraliser.

Certes, toutes les fractures compliquées ne se ressemblent pas plus que toutes les tumeurs blanches. Certes ces deux genres de lésions, bien que nécessitant souvent le sacrifice des membres, ne constituent pas exclusivement tous les cas d'amputation. Enfin l'amputation de la cuisse diffère singulièrement de celle de l'avant-bras ou du pied. Mais on négligea ces différences, car on voulait simplifier h tout prix. On commença donc par réunir toutes les amputations, sans distinction de siège, après quoi on en forma deux grandes classes, d'après la nature de la lésion qui provoquait l'opération. On mit d'un côté les amputations pour blessures, de l'autre celles qui avaient été pratiquées pour des affections organiques. On compta dans chaque colonne les guérisons et les morts, et comme on recon-

nut des différences très appréciables, on crut avoir trouvé une basfr sérieuse de classification ; on admit donc comme vérité démontrée que la nature de la lésion première régit essentiellement la terminaison de la lésion opératoire : c'est pourquoi Lawrie, en 1841, et Malgaigne, en 1842, ayant classé les amputations en pathologiques et traumatiques, la division fut adoptée par tous les chirurgiens, et l'est encore aujourd'hui, sans que personne, à ma connaissance, ait soulevé contre elle la moindre objection. Sans doute, plus tard, comprenant qu'il était impossible de réunir dans un même total la désarticulation de la cuisse et celle d'une phalange, on a séparé lesamputations en grandes et petites. De même on a établi des divisions secondaires, fondées sur le sexe, l'âge, la date de la blessure ou la durée de l'affection organique, etc.; mais on a religieusement conservé la distinction introduite par les premiers maîtres. D'ailleurs la formation des deux groupes semblait si claire, si naturelle, qu'on ne prit pas la peine de la justifier, et qu'on s'empressa sans plus ample informé d'en tirer des conclusions générales qui ont depuis longtemps force de lois.

Il eût été bon cependant de définir l'amputation pathologique et l'amputation traumatique, de se demander, par exemple, si ces deux termes ne comportaient pas des acceptions différentes; mais on n'y songea guère. La définition semblait toute trouvée, l'amputation prenant naturellement le nom de la lésion pour laquelle elle était pratiquée. Mais comme les lésions qui motivent les amputations sont extrêmement variées, il eût été sage pour le moins d'en former plusieurs groupes, de distinguer, par exemple, les plaies d'armes à feu, les fractures compliquées, les plaies articulaires, les tumeurs blanches, les néoplasmes, les lésions simples et locales, les lésions compliquées de maladies générales, etc. ; on n'en prit pas le moindre souci, et toujours sous prétexte de simplicité on entassa, bon gré, mal gré, les cas les plus disparates en deux colonnes, sous le titre de lésions traumatiques et de lésions pathologiques, sans même s'occuper de définir ces deux termes, la chose paraissant sans cloute fort aisée.

Et c'est ainsi que depuis trente ans on se sert, d'une classification dont aucun des termes préalables n'est sérieusement défini ni fixé. Or j'affirme que cette classification est mauvaise, que son point de départ est faux, quelle conduit à des conclusions pratiques inexactes, qu'en conséquence elle doit être abandonnée. Pour condamner ainsi une doctrine universellement acceptée, je dois être doublement convaincu, et de la valeur de mes arguments, et de l'utilité qu'il y a à les produire. Je vais donc résolument commencer l'œuvre de démolition,

réclamant du lecteur attention et patience pour me suivre dans une discussion quelque peu prolixe.

Bien que la classification régnante m'ait toujours semblé défectueuse, j'en ai longtemps cherché le côté vulnérable. Enfin c'est dans les prémisses que j'ai découvert le défaut de la cuirasse. Nos maîtres ont oublié que dans toute opération il faut considérer simultanément la lésion pour laquelle on opère et le sujet que l'on opère. Dès lors ils n'ont point vu que le terme d'amputation traumatique pouvait se comprendre de deux manières, signifier à la fois : amputation pour blessure, amputation sur un blessé; même double sens pour l'amputation pathologiqne, terme qui s'applique à l'amputation pour lésion non traumatique et à celle qu'on fait subir à un sujet non blessé.

En apparence, la distinction que j'introduis ici est fort subtile et l'on va dire : que l'idée de blessure et l'idée de blessé sont inséparables, qu'amputer pour une blessure, c'est amputer un blessé, et que réciproquement quand on opère un blessé, c'est évidemment pour sa blessure. Tel est le raisonnement; il est facile d'en signaler les vices.

On suppose gratuitement que la même lésion, exigeant la même mutilation, implique le même état des sujets à opérer; que tous les blessés amputables sont comparables puisqu'ils présentent la même lésion initiale; qu'en conséquence sont réellement traumatiques toutes les amputations pratiquées à la suite de blessures.

Or, c'est là que gît l'erreur, caria similitude des lésions premières et des indications opératoires n'entraîne nullement celle des opérés. Deux adultes, bien portants, ont la jambe écrasée par le même mécanisme et au même point. L'amputation, jugée nécessaire, est faite chez tous deux au tiers supérieur : voilà les ressemblances; mais l'accident date chez l'un de quelques heures et chez l'autre de quelques jours; le premier est apyrélique, le second en proie à unefièvre intense; celui-là est un blessé simple, celui-ci un blessé malade. Si je ne considère que la lésion initiale, les deux amputations, étant consécutives à des blessures, sont évidemment traumatiques; mais si je considère au contraire l'état si différent des sujets, j'appelle traumatique l'amputation du blessé simple, mais je suis tenté de donner un autre nom à l'amputation faite sur le blessé malade.

Les similitudes et les dissemblances peuvent se présenter d'une autre façon : deux hommes ont la jambe écrasée au même point; tous deux subissent l'amputation au même lieu, quelques heures après la blessure, alors que la fièvre traumatique n'est pas encore développée; jusqu'ici la ressemblance est complète. Mais au moment de l'accident

et de l'opération l'un est bien portant, tandis que l'autre est atteint d'une maladie constitutionnelle : paludisme, alcoolisme, diabète, scrofule, albuminurie, etc. Le premier est un blessé simple, le second un malade blessé. Voilà la différence. Appelons traumatique la première amputation, mais le même nom convient-il à la seconde, pratiquée sur un sujet depuis longtemps souffrant?

Je ne saisi si les statisticiens ont entrevu ces difficultés, mais il est certain que, pouvant dénommer et distinguer les amputations, soit d'après la nature de la lésion initiale qui nécessite le sacrifice du membre, soit d'après l'état du sujet qui subit ce sacrifice, ils ont choisi la première donnée et adopté une classification dans laquelle la notion du sujet disparaît devant la notion de son mal. S'ils ont pris soin de distinguer entre eux les cas d'amputation, ils ont à coup sûr négligé d'en faire autant pour les individus amputés. Cet oubli de l'opéré se retrouve jusque dans les divisions secondaires. C'est ainsi que pour différencier les diverses amputations Iraumatiques on prend pour base le temps écoulé entre la blessure et l'opération, sans tenir compte des modifications profondes qu'un délai plus ou moins long apporte dans l'état constitutionnel de l'amputé.

Quant aux raisons qui ont fait prévaloir ce choix malencontreux, nous les ignorons; mais nous constatons comme conséquence l'abandon du meilleur élément du pronostic en faveur d'une condition d'une importance secondaire.

Qu'il me soit permis d'insister sur ce point et de faire remarquer qu'ayant pour but principal d'établir le pronostic de l'amputation dans un cas clinique donné, le statisticien a précisément visé la seule condition de ce cas que l'opération fait disparaître. Je m'explique; avant de prendre le couteau, le chirurgien examine surtout deux choses, la lésion qu'il va supprimer et la lésion qu'il va créer; on comprend qu'il accorde la plus grande attention à la première, et qu'il calcule minutieusement les dangers qu'elle entraîne, puisque c'est de là qu'il part pour agir ou s'abstenir. Mais une fois le membre tombé et la lésion seconde substituée à la lésion première, comment celle-ci, désormais radicalement supprimée, continuerait-elle à régir la terminaison de celle-là qui la remplace? Mais, dira-t-on, les lésions premières sont infiniment variées, et les sujets qui les portent sont dans des conditions très différentes : les uns sont des blessés, les autres sont des malades. Ne voulez-vous pas tenir compte de ces différences? A quoi je réponds que l'opération fait précisément disparaître ces différences et crée des conditions nouvelles beaucoup plus capables que les anciennes d'influencer le pronostic.

Quelle que soit la différence des lésions premières qui nécessitent l'amputation de la jambe au lieu d'élection : plaie articulaire, fracture compliquée, hémorrhagïe incoercible, arthrite fongueuse, carie, nécrose, ulcère rebelle, cicatrice vicieuse, néoplasmes divers, etc., que la lésion soit de date récente ou ancienne, d'origine spontanée ou accidentelle, de cause locale ou diathésique, une fois cette amputation faite, ne s'agit-il pas toujours d'une blessure sembable, occupant le même siège et portant sur les mêmes tissus? Et tous les sujets amputés ne sont-ils pas ramenés à la condition uniforme de blessés? Ne deviennent-ils pas rigoureusement semblables sous le rapport de la lésion nouvelle qu'ils présentent?

Nous verrons plus tard comment on peut distinguer et classer ces cas d'amputations qui, malgré leur uniformité locale, peuvent avoir des terminaisons bien différentes; mais nous pouvons dès à présent poser les conclusions suivantes :

1° Les lésions premières supprimées par l'action chirurgicale ne régissent pas les terminaisons des amputations, et leur nature d'ailleurs n'indique point d'une manière certaine l'état de l'opéré au moment de l'opération; par conséquent elles ne sauraient servir de base de classification.

2° Les termes d'amputation traumatique et d'amputation pathologique sont mal définis et comportent des acceptions multiples, leur emploi engendre la confusion. Il faut donc les abandonner et rejeter la classification qui les prend pour base.

Si les esprits étaient mieux préparés à la réforme, j'en pourrais' rester là, et dès à présent présenter la classification nouvelle que je propose; mais, comme il s'agit de détruire une erreur profondément enracinée, mieux vaut encore l'attaquer sous une autre forme.

Nous avons vu qu'en prenant pour base de classification des amputations la nature des lésions premières on s'était contenté de diviser ces lésions en pathologiques et traumatiques sans prendre la peine de définir ces deux termes, sans rechercher si tous les cas d'amputation rentraient docilement dans les deux catégories, sans se demander même s'il était toujours facile de distinguer la lésion traumatique de la lésion pathologique.

A première vue, ces questions semblent se résoudre d'elles-mêmes : lésion traumatique est synonyme de blessure. La blessure présente des caractères qu'il est toujours aisé de reconnaître, et lorsqu'on est devant la lésion qui provoque le sacrifice du membre, on n'a pas grand' peine à savoir s'il s'agit, oui ou non, d'une blessure. Une fois formée la première catégorie, comprenant toutes les lésions trauma-

tiques, il est bien facile de ranger dans la seconde, sous le nom de lésions pathologiques, tous les autres cas.

Jusqu'ici, tout paraît d'une simplicité séduisante. Mais on passe sous silence certaines éventualités, certaines combinaisons qui pourtant ne sont pas rares dans la pratique :

1° Une lésion traumalique locale, circonscrite, simple pendant quelques jours, va se compliquer de lésions nouvelles essentiellement pathologiques, mais encore locales, ou d'un état général qui n'est plus une lésion, mais bien une maladie.

2° La violence vulnérante peut atteindre des organes sains sur un individu sain, mais le contraire s'observe communément. Ainsi, la lésion traumatique porte sur des tissus antérieurement altérés; elle affecte un sujet en proie antérieurement à une maladie aiguë ou chronique, aune cliathèse latente ou patente.

3° La violence, pouvant atteindre plusieurs parties du corps à la fois, engendrera des lésions traumatiques multiples.

4° Une lésion pathologique spontanée, limitée, locale à son début, peut se compliquer dans la suite, soit d'une lésion traumatique, soit d'une affection non traumatique, soit d'une maladie générale, aiguë ou chronique.

4° La lésion pathologique, si limitée qu'elle soit et si dépourvue de toute complication locale qu'elle paraisse, peut n'être que l'écho, la manifestation circonscrite d'un état général, cliathèse ou maladie constitutionnelle.

6° La lésion traumatique n'a qu'une origine, la violence, mais la lésion pathologique en a plusieurs; elle peut être spontanée, mais bien souvent elle reconnaît pour point de départ plus ou moins éloigné une violence extérieure. Dans les deux cas elle conserve ses caractères essentiels, sans pouvoir, dans le second, être assimilée aux lésions traumatiques.

Si désireux que l'on soit de restreindre autant que possible le nombre des divisions, il faut nécessairement admettre, dans les cas d'amputations, les genres suivants :

1° Lésion traumatique simple et unique;

2° Lésions traumatiques multiples;

3° Lésion traumatique combinée à une lésion pathologique locale, antérieure ou postérieure à l'accident;

4° Lésion traumatique combinée à une maladie générale antérieure ou postérieure à l'accident ou même intercurrente ;

5° Lésion pathologique simple ;

6° Lésion pathologique compliquée de blessure au point affecté.

7° Lésion pathologique compliquée, soit d'une autre lésion pathologique locale, soit d'une maladie générale consécutive à l'apparition du mal, ou cause première de ce mal, ou intercurrente, c'est-à-dire tout à fait étrangère à l'affection locale.

Nul ne m'accusera de tracer un cadre de fantaisie, car il serait facile de fournir des exemples à l'appui de cette nomenclature.

Devant cette complexité révélée par l'observation journalière, que devient la division dichotomique des statisticiens? Comment se contenter et quel parti tirer en pratique d'une classification qui ne tient compte que de lésions locales et de lésions simples, sans paraître songer aux conditions variables du sujet et à la combinaison des lésions? Ne voit-on pas qu'il est même impossible de définir sommairement la lésion traumatique et la lésion pathologique, et n'esti! pas évident que la simplification conduit tout droit à la confusion ?

Comme il ne faut pas craindre d'être prolixe, quand on veut avant tout être clair, je ne me bornerai pas à l'argumentation théorique, et je citerai des faits pour rendre mon raisonnement péremptoire.

Obs. VIII i. — Un concierge de 57 ans, grand, robuste, mais ivrogne, a le bras gauche fracturé par cause directe; une petite plaie faite par l'un des fragments établit, une communication entre l'extérieur et le foyer de la fracture ; elle est soigneusement fermée avec la baudruche et le collodion; on place par-dessus le tout un appareil ouaté soutenu à l'extérieur par des attelles de carton qui immobilisent complètement les fragments.

Pendant huit jours tout marche à souhait; point de fièvre, nul accident. A cet'e époque se déclare une inflammation du foyer qui envahit bientôt la majeure partie du bras.

Au douzième jour, frisson, fièvre intense, état général mauvais; au treizième on débride et l'on extrait de nombreuses esquilles flottant dans le pus. Les désordres profonds sont si étendus qu'on juge indispensable le sacrifice du membre. La désarticulation scapulo-humérale est bien supportée, elle amène dans l'état général une amélioration telle, qu'au vingt-troisième jour on peut espérer la guérison. Mais alors survient une hémorrhagie capillaire assez abondante. Le même accident se renouvelle le lendemain par le tronc même de l'axillaire et enlève l'opéré en quelques minutes. A l'autopsie on trouve pour toute lésion notable trois petits infarctus du foie.

1. Je désigne par des numéros d'ordre mes cas de désarticulation de l'épaule pour les invoquer plus tard clans ma statistique.

Nous constatons dans ce cas complexe l'association de deux lésions distinctes, la fracture et le phlegmon, l'une traumatique, première en date, l'autre pathologique, consécutive. Quel nom donner à l'opération que j'ai pratiquée? C'est une amputation traumatique, diront les uns, puisqu'il s'agit d'une blessure récente. C'est une amputation pathologique, répondront les autres, car c'est le phlegmon qui a décidé le sacrifice du membre, et non la fracture; tant que celle-ci est restée simple on n'a point songé à amputer; c'est uniquement la complication qui a armé' la main du chirurgien.

Mais, diront les premiers, ce phlegmon n'est pas spontané, il a succédé immédiatement à une blessure; c'est une lésion, sinon traumaiique, du moins d'origine traumatique. Donc l'amputation est traumatique. Prenez garde, répliqueront les seconds, de confondre la lésion traumatique initiale avec tous les états pathologiques plus ou moins tardifs dont elle peut être la cause. Une tumeur blanche, un ostéosarcome sont des lésions pathologiques sans contredit; mais parce que l'une et l'autre peuvent avoir pour origine une violence, une entorse, une contusion osseuse, faudrait-il appeler traumatiques les amputations qu'elles auraient nécessitées?

Pour trancher le débat il faui adopter l'une des deux solutions suivantes : dénommer l'amputation d'après la nature de la lésion à son début, quelque métamorphose qu'elle ait subie dans son évolution ultérieure, ou au contraire, faisant abstraction de la cause et de la nature première du mal, donner à l'amputation le nom de la lésion qui décide particulièrement le sacrifice du membre. A ce litre nous dirons pathologique la désarticulation de l'épaule pratiquée chez notre concierge, sans nous dissimuler que nous nous écartons de la règle ordinaire qui range parmi les amputations traumatiques celles qu'on exécute non seulement pour les blessures, mais encore pour leurs complications directes. En optant de la sorte, nous tranchons la question pendante, mais par malheur la variété des cas cliniques va nous susciter d'autres embarras.

J'ai communiqué jadis à la Société de chirurgie * un cas de désarticulation scapulo-humérale tout aussi difficile à classer.

Obs. IX. — Une fille de 30 ans, grande, anémique, est atteinte à Lourcine d'ostéite aiguë de l'extrémité inférieure de l'humérus droit, suite de refroidissement local. J'incise le cinquième jour, et je tombe dans un petit foyer purulent sous-périoslique au fond duquel on sent l'os dénudé. Amélioration de l'état général. Quatre jours plus tard,

1. Bulletins de la Société de chirurgie, 2e série, t. IV, 1863, p. 28.

agitation nocturne, chute hors du lit, fracture de l'humérus dans le foyer de l'abcès; élat des plus graves; mort imminente. J'ampute dans l'article et la malade guérit. (Voir plus loin, p. 377.)

Nous retrouvons ici la même combinaison d'une lésion pathologique et d'une lésion traumatique, avec cette différence que l'ordre de succession est renversé; l'ostéite a ouvert la marche, la fracture a suivi. D'après les détails de l'observation qne je reproduirai plus loin, c'est surtout ce dernier accident qui, en modifiant mon pronostic primitif, m'a décidé à amputer. Dès lors, pour être logique et me conformer à la règle énoncée plus haut, je devrais ranger ce cas dans les amputations traumatiques. Mais en bonne conscience, si je me courbais devant cette règle, ne violerais-je pas en revanche celle du bon sens? N'est-ce pas incontestablement l'ostéo-myélite, lésion pathologique née hors de toute violence, qui faisait toute la gravité du cas et dictait impérieusement le sacrifice du membre, et l'incident fracture n'était-il pas relativement accessoire? Demandais-je à la désarticulation de guérir la fracture on la maladie initiale? La réponse n'est pas douteuse; en vérité j'ai pratiqué dans ce cas une amputation pathologique.

Ces deux faits rapprochés l'un de l'autre me placent dans une singulière alternative ; si j'obéis aux lois de la classification régnante, je les sépare ; si je me conforme aux règles de la saine pratique, je les réunis. Je puis indifféremment les placer ensemble dans le cadre des amputations traumatiques, puisque dans les deux cas il y a eu lésion violente, ou dans la colonne des amputations pathologiques, puisque la lésion inflammatoire associée se retrouve dans l'un et dans l'autre fait.

Il y a plus, chacune des deux amputations aurait pu changer de colonne, si elle avait été pratiquée un peu plus tôt; supposons que j'aie opéré le concierge le jour de son entrée, c'est-à-dire avant le phlegmon — amputation traumatique, — et la fille de Lourcine avant sa fracture — amputation pathologique ; — un jour de différence dans le moment de l'intervention, et le cas passe d'un groupe dans l'autre. Dès lors ne suis-je pas autorisé à affirmer que la nature de la lésion initiale n'indique nullement la place assignable à l'amputation pratiquée? que s'il est facile de dire d'une lésion isolée qu elle est pathologique ou traumatique, et par conséquent d'appeler pathologique ou traumatique l'amputation pratiquée pour la lésion susdite, il devient déjà malaisé de qualifier l'amputation, si la lésion peut naître tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une blessure, et tout à fait difficile de décider à quelle amputation on a réellement affaire au

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cas où il y a association d'une lésion traumatique et d'une lésion pathologique?

Et qu'on ne croie pas à la rareté de ces cas discutables, on les rencontre à chaque pas dans la pratique. Dans ma petite série de 19 désarticulations de l'épaule, ils constituent une importante minorité. Citons encore des faits.

Obs. X. — Une femme de 40 ans, extrêmement grasse et d'une santé le plus souvent mauvaise, se fait au doigt une piqûre insignifiante; il en résulte un panaris, puis un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras que rien ne peut arrrêter. Le bras est envahi à son tour, l'état général est déplorable; comme dernière ressource je désarticule le bras et la malade succombe le lendemain.

Obs. XI. — A quelques mois de là entre dans mon service un homme de 50 ans environ, grand,, maigre, ordinairement bien portant; un panaris, né cette fois spontanément, provoque une angioleucite diffuse suivie de phlegmon profond de la main et de l'avantbras. Des incisions multiples modèrent les accidents ; mais deux poussées d'érysipèle, une recrudescence du phlegmon, l'ouverture de l'articulation du coude à la chute d'une eschare, une fusée purulente dans l'épaisseur du bras et un mouvement fébrile continu indiquent la nécessité de l'opération. Je désarticule l'épaule, la mort survient trois jours plus tard.

Ces deux nouveaux cas sont presque identiques. Mêmes lésions servant de prétexte à l'amputation : panaris et phlegmon diffus; même état général au moment de l'opération, même pronostic avant et après, même issue fatale. Mais le panaris, lésion initiale, était traumatique dans le premier cas et spontané dans l'autre; alors il me faudrait séparer ces deux faits, si semblables sous tous les autres rapports.

Ce n'est pas seulement le phlegmon diffus qu'il est difficile de classer à cause de sa double origine traumatique et spontanée; d'autres lésions suscitent les mêmes incertitudes :1a gangrène par exemple. Deux fois j'ai désarticulé le bras pour des cas de ce genre. Dans un cas le sphacèle avait pour cause une fracture par coup de feu laissée sans soins pendant plusieurs jours (obs. V); dans l'autre il fallait accuser une compression circulaire du bras par un garrot trop serré, la ligature des artères radiale, cubitale, interosseuse antérieure et récurrente radiale dans la plaie du coude, et enfin l'extrême anémie causée par une hémorrhagie persévérante (obs. XVI). En résumé la gangrène était d'origine traumatique puisqu'elle était survenue à la suite d'une blessure; mais dans les deux cas l'état général était des plus graves»

c'était par lui que la vie était mise en danger plus encore que par la lésion locale primitive. Certainement il y avait blessure initiale, mais il fallait compter aussi avec la maladie consécutive qui avait envahi l'économie tout entière; et l'opération, si elle avait pour but de supprimer le membre sphacélé, était également chargée d'arrêter les progrès de l'empoisonnement; l'opéré était à la fois un blessé et un malade ; l'amputation était aussi bien pathologique que traumatique; en réalité, c'était pour la gangrène qu'on opérait et non pour le coup de feu ou pourla plaie du coude. Si la gangrène eût été spontanée, nulle difficulté pour classer l'amputation parmi les pathologiques ; si on la range parmi les traumatiques, c'est à cause de la blessure antérieure.

Ceux qui tiennent beaucoup à conserver la division que je combats pourraient à la rigueur changer les termes et conserver l'idée ; ils appelleraient spontanées ou accidentelles les lésions qu'ils nomment aujourd'hui pathologiques ou traumatiques. Mais je critiquerais sans peine cette évolution en rappelant que le panaris traumatique et le panaris spontané des observations X et XI, distincts sans doute à leur début, ne sauraient être séparés cliniquement dans la suite, — qu'on serait conduit bien à tort à scinder le groupe si naturel des tumeurs blanches en spontanées et accidentelles, suivant l'absence ou l'existence d'une entorse dans les antécédents, — et qu'il faudrait tout aussi malencontreusement réunir clans un même groupe toutes les lésions engendrées par un accident de date plus ou moins récente, comme la gangrène succédant à la fracture par arme à feu et le néoplasme consécutif à une contusion.

Certainement je ne me refuse pas à admettre comme motifs déterminants d'une amputation des lésions pathologiques ou organiques spontanées, simples, et des lésions traumatiques également simples, c'est-à-dire exemptes de toute complication. Je consens à en former deux catégories distinctes ; mais je voudrais au moins qu'on ouvrît une troisième colonne pour les lésions traumalo-palhologiques , constituées par l'association d'une lésion organique et d'une lésion accidentelle, d'une maladie et d'une blessure, quel que soit l'ordre de succession des deux lésions.

Celte troisième catégorie a été tout uniment oubliée par les auteurs de la division dichotomique, au grand préjudice de la méthode et des applications pratiques. On pourrait à la rigueur réparer cet oubli et ouvrir celte troisième colonne, mais alors il faudrait aussi admettre des amputations mixtes ou traumato-pathologiques, et en porter le pronostic spécial.

En faisant cette concession à la nomenclature établie et aux usages reçus, arriverait-on à classer tous les faits? j'en doute. Où ranger par exemple le cas d'une ancienne cicatrice très difforme, très gênante, ayant succédé soit à une brûlure, soit à un ulcère, soit à un écrasement, soit à une gangrène? La lésion initiale a depuis longtemps disparu, tout processus destructeur ou réparateur a cessé, il ne reste que la difformité ou l'infirmité. Je veux bien qu'en remontant aux antécédents on reconnaisse à la cicatrice une origine pathologique ou traumatique. Mais en quoi celte distinction servira-t-elle à la classification de l'amputation, si celle-ci est jugée nécessaire; à quel litre appellera-t-on cette opération pathologique plutôt que traumatique, ou réciproquement, et de quel droit séparera-t-on des cas qui, différents jadis, sont aujourd'hui tout à fait identiques?

Mais je vais plus loin : arrivât-on à grouper aisément les lésions initiales en pathologiques, traumaliques et mixtes, on ne saurait appliquer exactement cette division à la généralité des amputations, dont quelques-unes trouveraient difficilement place dans ce cadre.

Touchés par mes raisons, les statisticiens persévérant dans l'idée de classer les amputations d'après la nature des lésions premières pourraient admettre autant de genres d'opérations que j'ai énuméré de cas d'amputations, soit pour le moins sept catégories. Mais, outre qu'en multipliant ainsi les divisions on tomberait dans un excès contraire à celui que je combats, on oublierait cette proposition que je crois avoir solidement démontrée, à savoir : que la lésion première, une fois supprimée, n'a plus d'influence directe sur la terminaison de la lésion opératoire qui la remplace.

Toute cette seconde partie du débat peut se résumer en quelques propositions confirmant celles que j'ai précédemment formulées.

La division des lésions premières en traumaliques et pathologiques, entièrement basée sur l'étiologie el la nature locale du mal, doit être abandonnée :

1° Parce qu'elle ne tient aucun compte de l'évolution ultérieure de la lésion initiale et des complications générales ou locales qui peuvent s'y associer.

2° Parce qu'elle ne saurait renfermer tous les cas d'amputation.

H° Parce que les causes et la nature de la lésion première n'indiquent ni le pronostic exact de l'amputation, ni le nom qui convient, ni la place qu'il faut assigner à cette dernière.

Bien que j'attache une grande importance à la rigueur des définilions et que je considère les termes équivoques comme très funestes en science, j'accepterais la division des amputations en traumaliques

DÉSARTICULATION DE L'ÉPAULE. 'âbl

et pathologiques, si elle ne violait pas ouvertement ce principe fondamental de la méthode numérique qui veut qu'on ne réunisse que des unités comparables; si, en d'autres termes, sous le rapport du pronostic, toutes les amputations traumatiques se ressemblaient, de même que toutes les amputations pathologiques. Mais le moindre examen prouve que chacun des deux groupes renferme des cas absolument dissemblables, et qu'il faudrait puiser dans l'un et l'autre si l'on voulait réunir d'une part les amputations les plus innocentes, et de l'autre les amputations les plus meurtrières.

C'est ce que démontrent déjà les documents classiques. Les statisticiens ont établi que les amputations traumatiques donnent les résultats les plus opposés suivant l'époque où elles sont pratiquées : succès très nombreux dans le cours de la première et de la seconde journée, succès très rares dans la période étendue approximativement du 3e au 15e jour, succès moyens, retour des chances favorables à partir de la 3e semaine et plus tard encore.

L'état du milieu n'influe pas moins sur la terminaison. Résultats excellents clans l'isolement et l'atmosphère pure, désastreux au contraire en cas d'encombrement ou de milieux infectés. C'est donc bien à tort qu'on réunirait toutes les amputations traumatiques, puisque 'l'un jour à l'autre, d'un milieu à l'autre, et même d'une salle d'hôpital à l'autre, elles peuvent fournir un contingent variable de succès ou de revers.

On n'a pas encore introduit de pareilles distinctions parmi les amputations pathologiques, mais elles y existent d'une façon tout aussi tranchée. Comparez d'un côté les amputations pratiquées pour l'arthrite aiguë, l'ostéomyélite à forme typhoïde, la gangrène humide non limitée, etc., et de l'autre celles qu'on oppose à la carie scrofuleuse, aux néoplasmes, aux cicatrices "vicieuses, aux congélations et brûlures, et l'on verra combien la gravité diffère dans les deux séries.

Supposons qu'on forme quatre groupes de la manière suivante : 1° amputations pour gangrène; 2° amputations pour tumeur blanche; 3° amputations traumatiques secondaires; 4° amputations traumatiques primitives, et qu'on compare la gravité respective, on arrivera à rapprocher le 1er et le 3° groupes, le 2e et le 4e, et à séparer en deux aussi bien les amputations pathologiques que les amputations traumatiques.

Si donc il est avéré que dans chacune des deux classes actuellement admises il y a des genres à issue généralement favorable et d'autres genres à terminaison ordinairement funeste, si certaines amputations pathologiques sont aussi graves que les amputations

traumatiques les plus graves, et d'autres amputations pour blessures aussi bénignes que les amputations pour lésions organiques les plus bénignes, quelle valeur, quelle utilité garde la classification dichotomique en faveur, quel profit en tirera le praticien, toujours forcé, comme je l'ai déjà dit, de porter son pronostic pour des cas isolés.

Dans la clientèle de ce praticien se trouvent deux cas d'amputation : l'une est nécessitée par une fracture compliquée, récente, de la jambe, l'autre par une gangrène diabétique du pied; la statistique lui promettant le succès dans l'amputation pathologique et lui faisant craindre le revers dans l'amputation traumatique, il s'attend à sauver son second malade et à perdre le premier; c'est le contraire qui a lieu précisément. Mécompte qui sera suivi de bien d'autres.

La réunion forcée d'unités disparates conduit en pratique à de graves erreurs. En portant sur des cas différents, arbitrairement rapprochés, un pronostic uniforme, on arrive à des pronostics individuels tout à fait erronés; alors, après avoir été plusieurs fois trompé, on rejette une généralisation fallacieuse, et l'on devient l'adversaire ou le contempteur de la méthode numérique.

Tout en reconnaissant la portée de mes critiques et la difficulté d'y répondre, les partisans de la classification régnante invoqueront comme dernier argument les services qu'elle a rendus et la donnée importante qu'elle a introduite dans la science. En effet, diront-ils, malgré les différences signalées entre les diverses amputations pathologiques et les diverses amputations traumatiques, il est certain que les premières, prises en bloc, donnent des résultats meilleurs que les secondes également réunies.

On a donné de ce fait général plusieurs explications que M. Legouest résume de la manière suivante dans son excellent article sur les amputations (Dict. encyclop., série I, t. III, p. 816, 1865) :

1° Etendue moindre de la plaie opératoire. En cas d'amputation pathologique, le sujet condamné depuis longtemps au repos est amaigri, le membre est moins volumineux. En cas d'amputation traumatique au contraire, les masses musculaires sont épaisses, la graisse, le tissu cellulaire sont abondants. La surface de section étant moins vaste dans le premier cas, il y a réaction moins vive, ébranlement nerveux moins considérable, suppuration moins abondante, accidents consécutifs moins graves et moins fréquents.

A quoi je réponds : Certes la dimension des plaies est un élément de leur pronostic, mais son importance est bien restreinte. Dans les amputations traumatiques faites le premier jour ou le cinquième, les surfaces de section sont égales et le pronostic est entièrement

'différent. Dans les milieux impurs, en cas d'encombrement, d'endémie ou d'épidémie, quelques centimètres de plus ou de moins de la plaie opératoire ne pèsent guère dans la terminaison.

2° Suppression favorable de la lésion locale. En supprimant avec le membre, malade depuis plus ou moins longtemps, une cause de douleur ou de débilitation, on améliore la situation des sujets, tandis qu'en amputant pour cause traumatique, comme on opère presque toujours, primitivement ou quelques jours seulement après la lésion, on ajoute à l'inflammation qu'elle détermine chez des sujets pleins de vie l'ébranlement de l'amputation (Legouest).

Cet argument est très faible. Je ne crois pas d'abord les lésions pathologiques plus douloureuses que les lésions traumatiques, le contraire serait plus vrai. La débilitation, à la vérité, date de plus longtemps, mais elle n'est pas toujours plus grande, car bien souvent, en •cas d'amputation traumatique, on opère des blessés qui ont perdu une grande quantité de sang et sont en état d'anémie aiguë. La seule réflexion judicieuse est la suivante : le sujet amputé pour lésion pathologique, plus ou moins habitué à son mal, ne subit qu'un choc traumatique, l'opération ; le blessé amputé est, à court intervalle, deux fois ébranlé, d'abord par la lésion grave causée par l'accident, puis par l'autre lésion grave infligée par le chirurgien. Ce double choc successif anéantit les forces de l'organisme. Cependant on remarque aussitôt que si les deux chocs se succèdent rapidement sans laisser de trêve à l'économie comme dans l'amputation précoce, le danger est infiniment moins grand que dans l'amputation secondaire, alors que le chirurgien paraît avoir donné aux forces le temps de se réparer.

Enfin on a invoqué un dernier argument suivant moi bien plus exorbitant. En voyant guérir des sujets cachectiques, épuisés par la suppuration et la fièvre, et succomber d'autres sujets vigoureux, pleins de vie et de santé, conditions générales qui correspondent fréquemment aux amputations pathologiques et aux amputations traumatiques, on est arrivé à conclure que la détérioration profonde de l'organisme était une condition essentielle du succès et qu'il fallait attendre presque la cachexie pour prendre le couteau. C'est ainsi que Fenwick a cru trouver que les amputations pathologiques pratiquées pour des affections datant d'une année ont donné des résultats moins satisfaisants que les amputations pratiquées pour des affections datant de deux ou trois années, et qui avaient considérablement affaibli les malades. D'où ce précepte d'amputer le plus tard possible. M. Legouest, qui rapporte cette opinion du cbirurgien

anglais, ajoute avec raison : « Mais il est une limite d'attente qu'il ne faut pas dépasser dans la crainte que les sujets épuisés par la maladie n'aient plus assez de force pour résister à la cause nouvelle d'épuisement déterminée par l'amputation. »

Pour ma part je ne cesse depuis longtemps de m'élever contre ces assertions déplorables; certainement il ne faut supprimer certaines lésions pathologiques, comme les tumeurs blanches et la carie, qu'après avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique conservatrice, ce qui implique l'amputation tardive. Mais si on appliquait le principe de l'expectation à outrance dans les néoplasmes, autres lésions pathologiques, on laisserait se faire la généralisation que peut seul prévenir parfois le sacrifice très précoce du membre.

Le principe de la temporisation a été préconisé de même dans les amputations traumaliques avec une' apparence de légitimité. On a remarqué par exemple que les sujets opérés six ou huit semaines et jusqu'à une année après leurs blessures, guérissaient mieux que les amputés de la deuxième ou troisième semaine ; d'où l'adoption des amputations tardives ou retardées jusqu'à la cessation des accidents traumatiques aigus. Mais ce qui est vrai pour certaines opérations, comme la désarticulation de la hanche par exemple, ne l'est plus pour d'autres; et je puis citer en revanche la désarticulation scapulohumérale : pour celle-ci, comme je le démontrerai sans peine, les plus grandes chances de succès sont du côté de l'intervention précoce.

Je conclus de tout cela que si le groupe des amputations pathologiques donne réellement plus de succès que celui des amputations traumatiques, les vraies raisons de celte différence, si tant est qu'elle existe, ne sont pas encore données.

A la vérité, si la science a le devoir d'expliquer les faits d'observation, elle n'a pas le droit de les récuser sous prétexte qu'elle ne peut encore en fournir la théorie; il faudrait donc, sans la comprendre, accepter provisoirement la bénignité des amputations pathologiques et la gravité des amputations traumatiques, si le fait était absolu ou du moins très général. Mais il faut bien en convenir, cette double règle comporte tant d'exceptions qu'elle perd singulièrement de sa valeur et peut être contestée sans trop de témérité.

Nous avons précédemment démontré que l'amputation pratiquée pour certains genres de lésions pathologiques donnait des résultats détestables, et que réciproquement les amputations traumatiques exécutées dans certaines conditions comptaient de très nombreux succès. Chacun sait que la même amputation, opposée à la même

DESARTICULATION DE L'EPAULE. 361

lésion, peut se terminer par la guérison ou par la mort suivant les qualités du milieu, la constitution de l'opéré, le mode de traitement employé consécutivement, les incidents fortuits qui traversent la cure, etc. Enfin nous rappellerons que si certaines lésions organiques et cerlaines blessures simples,peuvent imposer facilement leurs noms aux amputations qu'on leur oppose, il existe une catégorie nombreuse de lésions mixtes, complexes, traumato-pathologiques, exigeant une amputation qu'il serait difficile de dénommer exactement.

Le pronostic de ces opérations n'a pas été séparément établi, mais l'expérience prouve qu'il est fort sérieux, et si l'on persiste à conserver la classification dichotomique, il suffira d'incorporer ce contingent dans l'une ou l'autre des deux classes pour en assombrir immédiatement le pronostic.

N'est-ce pas ce qui a été fait jusqu'ici, lorsqu'on réunit à l'amputation traumatique primitive pratiquée pour une lésion encore locale l'amputation traumatique secondaire, où cette lésion se complique d'une fièvre traumatique intense, d'un phlegmon, d'une lymphangite, en un mot d'une maladie générale envahissant l'économie tout entière. Or, en présence de cette association morbide, je le demande, qui pourrait m'empêcher de prendre le contrepied, de reléguer au second rang la lésion initiale, de considérer surtout la maladie surajoutée comme motif du sacrifice du membre, de transporter en conséquence le fait parmi les cas pathologiques, et de reporter ainsi l'excédent de gravité de la colonne des amputations pour blessures dans celle des amputations pour maladies.

Je résume encore le présent chapitre dans les conclusions suivantes :

i" La répartition de toutes les amputations eu deux groupes, amputations traumatiques et amputa'tions pathologiques, viole manifestement deux lois fondamentales de la statistique en réunissant dans les mêmes groupes des unités tout à tait disparates et en laissant de côté d'autres unités qui ne peuvent entrer ni dans l'un ni dans l'autre.

2° Celle classification conclut à la bénignité plus grande d'un groupe, à la gravité plus considérable de l'autre, mais elle ne parvient pas à donner de ces différences une explication acceptable.

3° Il est facile de démontrer que ces prétendues différences reposent sur un artifice de classement qui consiste à porter dans un groupe un certain nombre d'unités douteuses qui pourraient tout aussi bien (murer dans l'autre.

Je crois que, la cause étant suffisamment entendue, on peut clore le débat; mais, si nous rejetons une classification universellement acceptée, que mettre à la place, et d'où partir pourformer des groupes secondaires dans la grande classe des amputations? Or, voici ce que je propose, car le moment est venu d'échanger le rôle de critique contre celui de novateur.

Toute opération sanglante, ai-je dit précédemment, peut être envisagée sous deux points de vue, comme moyen curatif et comme lésion traumatique. La première donnée m'a servi à dresser une classification des résultats opératoires; c'est en partant de la seconde que j'établirai une classification fondée sur le pronostic.

Il serait superflu de démontrer que tous les amputés sont des blessés et que toutes les amputations sont des blessures, la chose étant évidente. Bien qu'on ait affaire à des blessés d'un certain ordre et à des blessures d'un genre particulier, il est certain que la destinée des amputés et le pronostic des amputations se calculent exactement d'après les règles générales qui servent à prévoir le sort des blessés ordinaires et la terminaison des blessures communes. C'est de cette notion élémentaire et indiscutable que nous allons partir.

Les lésions traumatiques offrent entre elles des différences si grandes que de tout temps on a pris soin de les ranger en groUïpes distincts. On a d'abord adopté une sorte de classification étiologique basée sur la nature de l'agent vulnérant, le mode de production et les effets de la diérèse, d'où la classique division des blessures par instruments tranchants, piquants, contondants, des plaies simples et des plaies avec perte de substance. Nulle difficulté pour assigner aux amputations leur place dans ces cadres. Elles appartiennent au genre des plaies avec perte de substance exécutées avec l'instrument tranchant.

La cause vulnérante mise de côté, les lésions traumatiques diffèrent essentiellement par leur siège, d'où la classification topographique ou régionnaire impliquant les notions de situation, d'étendue, de qualité et de quantité des tissus divisés, et fournissant au pronostic des éléments importants. Sons ce rapport, les amputations se rangent naturellement parmi les blessures des membres. Mais on peut ici tracer sans peine les divisions secondaires.

Les membres ont une composition anatomique assez uniforme, de sorte que leur section complète intéresse presque partout les mêmes tissus et donne naissance à des blessures fort comparables. Cependant

la quantité variable des tissus excisés, l'étendue de la surface saignante et sa proximité plus ou moins grande du tronc, le volume si différent des vaisseaux et des nerfs divisés, la présence dans le foyer traumatique d'une synoviale ouverte ou de cavités osseuses béantes, établissent entre les plaies d'ampuLation des différences assez notables pour qu'il en soit tenu un compte sérieux. On a déjà séparé les amputations des désarticulations; on a divisé ces mutilations en grandes, moyennes et petites; on regarde la gravité comme proportionnée à la masse retranchée, à la situation plus ou moins rapprochée du cœur.

Dans ce qu'on a dit sur ces points il y a du vrai, mais aussi beaucoup de vague. Tout a été successivement admis et contesté; il est donc bien préférable et surtout plus pratique de considérer simplement chaque amputation comme une blessure distincte, et en conséquence d'en faire une classification, ou si l'on aime mieux une énumération lopographique comprenant autant d'espèces qu'il y a de niveaux différents où l'on peut faire passer la scie ou le couleau. Chacune de ces espèces aura son pronostic spécial qu'on prendra la peine de déterminer. Ce travail, aussi simple que fructueux, permettra au praticien de choisir, entre deux opérations possibles, celle qui offre le plus de chances de succès, d'opter, par exemple, en cas d'écrasement du bras à la partie moyenne, entre la désarticulation scapulo-humérale et l'amputation intra-deltoïdienne; en cas d'ostéite du tarse, entre l'ablation du pied et l'amputation sus-malléolaire, etc.

Au reste, la réforme que je propose ici est déjà presque universellement adoptée, et je ne puis qu'insister de nouveau sur son incontestable utilité.

La classification régionnaire fait apprécier la gravité comparative des différentes amputations, mais non celle des différents cas d'une même amputation. Cette notion est pourtant pour le praticien d'un intérêt plus immédiat. Lorsqu'il veut faire l'ablation du bras, il se soucie peu de savoir si elle est plus bénigne ou plus grave que l'amputation sus-malléolaire, mais bien quelles chances il a de réussir dans le cas qu'il a sous les yeux, et pour cela, il veut comparer ce cas donné aux autres désarticulations scapulo-humérales pratiquées par lui ou par ses confrères; comme son expérience ou ses lectures lui démontrent qu'en dépit de leur identité en tant que blessurescertaines de ces opérations peuvent avoir plusieurs terminaisons dissemblables, il cherche a découvrir les causes de ces. dissemblances et voit bien qu'il faut les trouver ailleurs que dans les conditions locales ou intrinsèques de la blessure chirurgicale.

Tel est le problème nouveau, posé, je crois, avec toute la clarté désirable.

Nos prédécesseurs, pour porter le pronostic des cas divers d'une même amputation, n'avaient pas trouvé de meilleur critérium que la nature identique ou différente de la lésion première ; nous avons montré leur erreur; il faut chercher les éléments de ce pronostic dans quelque autre circonstance extrinsèque ou étrangère à la plaie chirurgicale.

Invoquons encore ici une notion simple tirée de la pathologie générale des lésions traumatiques: la terminaison d'une blessure quelconque, abstraction faite de son siège, dépend de plusieurs circonstances, savoir : l'état du sujet au moment de la blessure, — les qualités du milieu ambiant, — le traitement de la blessure et du blessé. — A priori, l'identité de ces conditions permet de prévoir une issue semblable, et réciproquement la différence de l'une ou de plusieurs d'entre elles entraîne la possibilité et même la probabilité d'une terminaison contraire. Ceci s'applique aussi bien à une amputation qu'à une blessure du poumon ou du genou.

Mais nous arrivons au point difficile du sujet : si plusieurs circonstances étrangères à la blessure peuvent modifier son pronostic et changer sa terminaison, il faut nécessairement en tenir compte dans une classification qui tend précisément à faire prévoir ce pronostic et cette terminaison, et, de même que nous avons dressé une échelle de gravité d'après le siège des amputations, il faut parallèlement et pour chacune d'elles établir une classification basée sur les conditions différentes du sujet, puis une autre sur les qualités diverses du milieu, puis une autre encore sur les modes variables du traitement. Citons quelques exemples. Deux amputations de cuisse sont pratiquées pour tumeur blanche du genou ; l'un des sujets est simplement lymphatique, l'autre est tuberculeux; le premier guérit, le second meurt par la poitrine; On songe aussitôt à établir une distinction fondée sur l'état organique différent des deux opérés; l'un ne portait, qu'une affection locale sans trouble profond de la santé générale; l'autre était doublement lésé, atteint non seulement d'une affection localisée, mais encore d'une autre affection plus grave, d'une véritable maladie à peu près incurable. La différence des états organiques expliquant très suffisamment la différence des résultats, il est logique de prendre l'état organique pour base de classification.

Mais voici deux autres amputations de la cuisse également pratiquées pour tumeur blanche; les deux sujets sont du même âge et exempts de toute lésion viscérale; cependant, l'un est opéré à la

campagne et l'autre dans une salle d'hôpital plus ou moins insalubre. Le premier guérit sans encombre, le second meurt d'une maladie nosocomiale. La différence des milieux explique ici encore la terminaison différente, donc il y a lieu de prendre la qualité des milieux pour point de départ de la classification.

Allons jusqu'au bout; nos deux amputés de cuisse, aussi semblables que possible sous tous les rapports et couchés côte à côte dans la même salle d'hôpital, sont cependant traités différemment après l'opération. Chez l'un on fait la réunion immédiate : le moignon s'enflamme, des fusées purulentes surviennent, puis une ostéomyélite et enfin la mort; l'autre estpansé à l'ouate : à peine a-t-il une légère fièvre traumatique qui n'empêche pas une guérison facile. Le mode de pansement constituant la seule différence appréciable entre ces deux cas en tout semblables d'ailleurs, on lui attribuera les terminaisons opposées; dès lors, pourquoi ne classerait-on pas les amputations d'après le traitement consécutif institué?

A peine avons-nous invoqué quelques cas cliniques, et nous voici déjà en présence de trois classifications possibles et même fort légitimes. Combien ce nombre augmenterait, si nous prenions successivement pour point de départ d'autres circonstances dont l'influence sur le résultat opératoire est incontestable, telles que l'âge, le sexe, la race, le climat, la saison, etc. ! Nous aurions vingt classifications parallèles toutes utiles sans contredit; mais nous n'aurions pas une classification dans le sens exact du mot, c'est-à-dire un arrangement méthodique partant d'une donnée principale et reléguant les données accessoires dans des subdivisions secondaires.

C'est cette classification que je poursuis depuis longtemps et que je crois enfin pouvoir éditer aujourd'hui.

Je me suis laissé guider surtout par cette loi de la méthode naturelle, qui, tout en exigeant qu'on tienne compte de tous les caractères, permet en revanche de les subordonner et de placer au premier rang les moins variables et les plus importants.

Un travail préalable m'a paru d'abord nécessaire. Énumération faite des nombreuses circonstances qui pèsent sur les terminaisons opératoires, j'ai cherché à les classer, et suis arrivé à en former trois groupes-.

1° Influences constitutionnelles, comprenant l'âge, le sexe, la race, l'état moral ou physique antérieur à l'amputation; état qui n'est jamais la santé complète, puisqu'on n'ampute que pour des lésions graves, mais qui peut être plus ou moins sérieux, attenter plus ou moins à l'intégrité anatomique ou fonctionnelle de l'organisme.

2° Influences mésologiques, comprenant le climat, la saison, la contrée, les qualités du milieu immédiat ou médiat où séjourne l'amputé;

3° Influences thérapeutiques, comprenant les pansements, le mode de réunion, le régime, la thérapeulique sous toutes ses formes, avant, pendant et après l'amputation.

Cette simplification réalisée, il ne reste plus qu'à choisir entre les trois ordres d'influences celui qui dans la majorité des cas fournit au clinicien le plus d'indications utiles pour le pronostic, et, le choix fait, qu'à prendre cet ordre pour base de classification. Après mûre réflexion, je n'opte ni pour les influences mésologiques, ni pour les thérapeutiques, et voici mes raisons : le rôle que jouent les milieux dans la terminaison des opérations est universellement reconnu, c'est une des vérités les plus importantes que la science moderne ait pro mulguées; on sait que dans les milieux salubres toutes les opérations sont plus bénignes et que dans les milieux infectés, au contraire, la mort peut suivre la tentative chirurgicale la plus insignifiante. Mais clans l'état présent de la mésologie médicale, on serait fort embarrassé de qualifier autrement que par des termes vagues les différents milieux, — de les classer d'après leur influence plus ou moins salutaire, plus ou moins délétère sur les opérés, — et surtout de donner au praticien des moyens sûrs et rapides pour en reconnaître le degré de pureté ou d'impureté.

D'ailleurs, à quoi servirait ce critérium pour les chirurgiens opérant toujours dans le même milieu, — les uns à la campagne, les autres dans la pratique civile, — ceux-ci dans les petits hôpitaux, ceux-là dans les vastes nécropoles de 800 ou de 1 000 lits, ou dans les ambulances encombrées après les grandes batailles. Dans les meilleurs milieux on ne sauve pas tous les amputés, pas plus qu'on ne les perd tous dans les milieux détestables. Tout ne dépend donc pas de cette circonstance. Pour ces motifs, et d'autres encore qu'il serait trop long de développer ici, je conclus que, tout en tenant compte des influences mésologiques, on ne peut les prendre pour base d'une classification des amputations.

Les influences thérapeutiques, c'est-à-dire les soins donnés aux amputés, ont une importance capitale que nul ne songe à contester. Mais ces soins sont trop multipliés, trop changeants d'un sujet à l'autre, d'un moment à l'autre même, pour constituer un élément de classification. Telle médication et tel pansement, bons pour un cas, seraient déplorables pour l'autre. La pratique, fort indécise, est même à la recherche d'un traitement type et uniforme qui pourrait

Servir d'étalon. Il est permis, après la chute du membre, d'instituer un ensemble de soins qu'on croit rationnel ; mais il serait coupable de l'appliquer toujours et opiniâtrement, quoi qu'il arrive, sous prétexte de le juger définitivement par le procédé numérique. Je ne sache pas d'ailleurs qu'on ait jamais introduit dans les classifications nosographiques l'élément thérapeutique, essentiellement variable de sa nature.

Je crois inutile d'insister plus longtemps.

Par élimination, je place donc au premier rang les influences constitutionnelles, ou en d'autres termes Y état du sujet avant l'amputation. Je ferai remarquer tout d'abord que, contrairement à la thérapeutique, dont on ne peut jamais calculer à l'avance les effets, et aux qualités du milieu, qu'il est souvent malaisé de reconnaître, cet état est en général d'une constatation facile, car il ne s'agit, en somme, que d'une enquête portant sur le passé et le présent. Une interrogation méthodique, une exploration sérieuse des appareils organiques, un examen attentif des grandes fonctions, permettront le plus souvent de faire en quelques instants l'inventaire complet de l'organisme.

Cet inventaire révélera parmi les sujets à amputer des différences nombreuses, mais qu'il me paraît possible de ramener sans trop d'efforts à trois catégories principales :

1° Le sujet porte une lésion locale unique, grave à coup sûr, puisqu'elle nécessite l'ablation d'un membre, — mais laissant intact le reste de l'économie. Cette lésion ou affection sera sponianée ou traumatique, néoplasique ou inflammatoire, peu importe, sa nature pourra servir utilement à des divisions secondaires, mais l'essentiel est qu'en dehors du lieu affecté tout se trouve à l'état normal ou peu s'en faut.

2° Le sujet présente des lésions multiples, de même nature ou de nature différente, contemporaines ou successives (blessures multiples, coïncidence d'une blessure avec une lésion organique périphérique ou viscérale, etc.); de ces lésions multiples, une seule exige les moyens radicaux, les autres étant justiciables de la thérapeutique ordinaire. En tout cas, ce qui caractérise cette catégorie, c'est que la santé générale n'est pas troublée, ou l'est à peine. Les grandes fonctions s'accomplissent d'une manière satisfaisante, en dépit de dégâts anatomiques et de désordres physiologiques disséminés.

3° Le sujet, outre la lésion locale à retrancher, est atteint d'une maladie générale, totius substanliœ, comme auraient dit les anciens. Toutes les fonctions ou la plupart d'entre elles, ou du moins l'une des plus importantes, sont atteintes. La maladie générale est

aiguë ou chronique, apyrétique ou fébrile, dialhésique, constitutionnelle ou acquise, contemporaine de la lésion locale, ou antérieure, ou postérieure, cause première de cette lésion ou causée par elle, etc.; d'où dérivent des divisions secondaires nombreuses, ce qui n'empêche pas cette catégorie d'être essentiellement caractérisée par l'association d'une lésion circonscrite grave et d'une maladie générale plus ou moins sérieuse1.

On voit reparaître dans cette triade la notion delà lésion première, si chère à nos prédécesseurs et que du reste nous n'avons jamais eu l'intention de proscrire, voulant l'utiliser sous une autre forme. Ce n'est plus ni la nature ni l'origine de cette lésion qui nous occupe, mais seulement l'état dans lequel elle place l'opéré, ce qui est très différent et nous semble beaucoup plus rationnel. Cette lésion première étant tantôt unique, tantôt multiple, tantôt compliquée de maladie générale, les amputables (amputandi) si l'on me passe cette expression, sont des sujets affectés, soit simplement, soitd'une façon mulliple, ou des affectés malades. La lésion seconde ou chirurgicale étant effectuée, les amputés (ampulati) sont tous des blessés. Mais les uns n'ont qu'une blessure, les autres une blessure et d'autres lésions de même espèce ou de nature diverse, les troisièmes ont une blessure et en même temps une maladie.

En étudiant les amputables on prévoit le sort des amputés, en étudiant les amputés on prévoit l'issue des amputations. J'aurais voulu trouver des termes clairs et précis pour qualifier les trois genres d'amputations et les trois variétés d'amputés ; mais j'ai reculé devant le néologisme, et je me suis contenté d'expressions vulgaires et de périphrases, satisfait si je me suis fait suffisamment comprendre.

En somme, la réforme que je propose a pour but essentiel de remplacer l'ancienne classification des opérations par celle des sujets opérés; substitution qui, comme on va le voir, s'accorde très bien avec les exigences du pronostic.

A priori, une blessure a grande chance de guérir chez un sujet atteint à un membre, avec intégrité matérielle et fonctionnelle des grands appareils organiques et des grandes fonctions. Cette blessure simple, préméditée, méthodique (l'amputation) doit avoir, si le milieu est bon et le traitement rationnel, la terminaison favorable qui est un

1. Lorsqu'on crée des groupes nouveaux, les descriptions qu'on en donne, si concises et si claires qu'elles soient, se gravent difficilement dans l'esprit. Aussi cst-il presque indispensable de dénommer chaque groupe. Bien que fort réservé en matière de néologisme, j'appellerais volontiers mes trois sortes d'amputables : monopathiques, polypathiques et panpatltiques. — A. V. 1879.

des caractères généraux des lésions traumatiques. L'amputé simplement affecté a grande chance de guérir.

Le sujet atteint de lésions multiples voit déjà diminuer cette chance. En effet le sacrifice du membre ne supprime pas les foyers morbides contemporains ou antérieurs; rien n'empêche ceux-ci d'évoluer à leur tour. Parfois l'amputation joue le rôle de moyen révulsif puissant; mais le contraire a lieu trop souvent, et telle lésion périphérique ou viscérale latente jusqu'à l'intervention radicale se réveille soudainement, s'aggrave et amène par elle-même l'envahissement de l'économie, une déviation fâcheuse dans le travail réparateur de la plaie chirurgicale, et finalement la mort.

Le pronostic s'assombrit encore en cas de maladie générale, d'intoxication, de cachexie, etc. ; l'économie est menacée de tous côtés, par la lésion qui exige le sacrifice du membre et par le désordre survenu dans l'organisme tout entier; l'opération ne s'attaque qu'au moindre des ennemis, elle-même ébranle fortement l'économie, provoque de la douleur, des émotions dépressives, une certaine perte de sang, etc., toutes conditions dangereuses par elles-mêmes pour la vie. Quoi d'étonnant que les amputés malades succombent en si grande proportion?

Ces prévisions dictées par le raisonnement, l'expérience les confirme d'une manière complète; à priori et à posteriori la logique est satisfaite.

Je vais plus loin et je dis que ma classification possède encore deux avantages indéniables :

1° Elle rend très bien compte des influences mésologiques et thérapeutiques que j'ai reléguées au second rang. Pourquoi, toutes choses égales d'ailleurs, les milieux salubres sont-ils favorables et les milieux délétères nuisibles? C'est que, dans les premiers, les opérés ont une chance de plus de rester à l'état de blessés simples, et que dans les seconds, qui agissent sur les amputés comme sur les premiers venus, les opérés ont chance d'être métamorphosés en malades, s'ils ne le sont pas déjà, ce qui d'un commun accord aggrave le pronostic.

De même pour la thérapeutique : de bons pansements, une bonne médication préviennent ou combattent la métamorphose susdite, qui est si redoutable. Les pansements défectueux provoquent une réaction locale qui bientôt allume la fièvre. Un mauvais régime diététique, des agents pharmaceutiques intempestivement administrés, les émissions sanguines insensées qu'on prodiguait autrefois, tout tend à créer chez le blessé des maladies artificielles ou à favoriser le développement des complications traumatiques.

2° Elle explique les différents résultats statistiques déjà constatés, fait cesser les incertitudes, les dissidences même, et ne tend à rien moins qu'à mettre tout le monde d'accord. Citons quelques exemple pris au hasard. Si les amputations pour blessures réussissent certainement mieux quand elles sont pratiquées dans le courant du premier ou du second jour (amputations traumatiques primitives) que lorsqu'elles sont ajournées jusqu'au quatrième ou au cinquième (amputations traumatiques secondaires), c'est que dans le premier cas les sujets sont des blessés simples, et dans le second des blessés rendus malades par la fièvre traumatique, l'inflammation locale, le phlegmon parti des bords de la plaie, etc.

Les amputations pour blessures faites très tardivement, au deuxième mois ou plus tard, réussissent également mieux que celles qu'on exécute dans la deuxième ou troisième semaine. Tous les opérés sont pourtant des malades, mais la septicémie aiguë des premiers temps est beaucoup plus grave que la septicémie chronique (infection putride lente, fièvre hectique des auteurs).

Toutes choses égales d'ailleurs, les amputations pour blessures récentes sont plus graves que celles qu'on oppose à des lésions chroniques circonscrites, parce que dans le premier cas le sujet subit à court intervalle deux grands ébranlements physiques et moraux, tandis que dans le second il ne s'agit que d'une blessure (l'opération) pour laquelle on choisit l'instant favorable, que le sujet redoute moins, parce qu'il y est préparé et qu'il la désire, jusqu'à un certain point, pour être délivré d'un mal invétéré.

Les amputations réussissent bien mieux chez les enfants et les femmes que chez les adultes et les hommes. C'est que les premiers n'ont guère de ces lésions viscérales latentes si fréquentes chez les seconds. Les vieillards supportent mal les grandes mutilations, parce que chez eux le travail réparateur et protecteur des premiers moments est long à se produire et lutte mal contre les processus destructeurs dont les plaies sont le siège ordinaire, — parce que l'intégrité anatomique et fonctionnelle des viscères est relativement rare chez les personnes âgées, etc.

Je pourrais facilement remplir des pages entières de ces considéralions pleines d'enseignements pratiques.

Avant de résumer mes opinions, je compléterai la liste de mes faits en donnant une analyse sommaire de ceux qui n'ont point encore été cités dans le cours de ce mémoire.

Obs. XII. — Jeune homme. — Fracture de la partie supérieure de l'humérus par coup de feu à bout portant. Amputation, procédé Larrey, au commencement du troisième jour; fièvre traumatique très légère. Douleurs dans les pansements, mais nul autre accident sérieux. Guérison rapide. (Thèse de M. Chambaud, p. 35.)

Obs. XIII.— Homme d'équipe au chemin de fer du Nord, 26 ans. Tiers moyen du bras écrasé par une roue de wagon. Hémorragie abondante. Désarticulation du bras six heures après l'accident, avant la fièvre traumatique. — Fusée purulente sous le grand pectoral. Drainage. Guérison prompte. (Thèse de M. Chambaud, p. 48 et plus loin. p. 377.)

Obs. XIV et XV. — - Deux cas très analogues chez deux adultes. Bras écrasé vers l'insertion du deltoïde par une roue de wagon dans un cas, par une roue de voiture dans l'autre. Opérations pratiquées dans le cours de la première journée. Guérison. — Chez un de ces malades, qui était alcoolique, on a combattu le délirium tremens par l'opium et le bromure de potassium. (Thèse de M. Chambaud, p. 53.)

Obs. XVI. — Maréchal-ferrant, 21 ans, très robuste. Plaie du pli du coude. Hémorragie considérable et incoercible. Compression énergique du bras avec le garrot. Le lendemain, ligature dans la plaie du vaisseau blessé. Opération très laborieuse pour trouver ce vaisseau (récurrente radiale antérieure), anémie et faiblesse extrêmes. Le surlendemain, sphacèle du bras, prostration des plus graves, mort imminente/ Désarticulation moins de quarante-huit heures après la blessure. État très précaire pendant une dizaine de jours, Guérison. (Thèse de M. Chambaud, p. 42.)

Obs. XVII (inédite, 1872), — Homme, 60 ans, charretier, bonne constitution, pas d'alcoolisme. Ecrasement du bras gauche par la roue de sa voiture, perte de sang considérable, affaissement primitif. Au bout de quinze heures, la réaction s'était faite, mais la fièvre n'é* tait pas encore allumée. Je désarticule l'épaule. Pansement ouaté. Pas d'accidents sérieux. Cicatrisation lente. Guérison complète à l'asile de Vincennes.

Obs. XVIII (inédite, 1872). — Adulte, de Calais, 32 ans. Sarcome de la région deltoïdienne. Première opération une année auparavant. Récidive. Tumeur fongueuse du volume des deux poings, largement ulcérée et recouverte de débris spbacélés. Point de douleur. Etat moral mauvais. Un peu d'amaigrissement. Léger mouvement fébrile le soir. Désarticulation de l'épaule, procédé de Larrey, presque sans lambeau postérieur, à cause de l'extension superficielle du mal de ce côté. Guérison un peu lente, mais rétablissement com-

plet de la santé générale et retour au pays. Point de nouvelles ultérieures.

Obs. XIX (inédite, 1871). — Homme de Levallois, 45 ans, très robuste, alcoolique. Fracture par coup de feu au tiers moyen, fin mai 1871. Accidents modérés pendant les cinq premiers jours; alors gonflement, fièvre, subdélirium la nuit, aggravation progressive des symptômes. Le huitième jour, phlegmon diffus. Suppuration de mauvaise nature. Etat général grave. Peu de chance de succès, cependant désarticulation encore praticable. Je la fais par le procédé Larrey modifié. Pansement avec la charpie alcoolisée. Rémission momentanée des symptômes. Mort quelques jours plus tard.

Au début de ce travail j'ai annoncé qu'après avoir proposé une réforme des cadres delà statistique opératoire, je me servirais pour la justifier des dix-neuf désarticulations du bras tirées de ma pratique personnelle; je vais remplir cette partie de ma tâche, et pour bien faire comprendre en quoi cette réforme consiste, je classerai comparativement mes observations d'après les errements classiques et ensuite d'après les données que je cherche à faire prévaloir.

Dans la classification dichotomique des résultats bruts, ma série donne, sur 19 cas, 8 guérisonset 11 morts. Mortalité en chiffres ronds : 57 p. 100. Voilà pour le pronostic général de l'ablation du bras dans l'article. J'en dois conclure que cette opération est une des plus graves delà chirurgie et qu'elle compromet sérieusement la vie, n'arrivant pas à sauver la moitié des sujets qui la subissent.

En examinant au contraire ces résultats à la lueur des principes nouveaux, j'arrive à une opinion tout à fait différente. Si, prenant toutes les observations une à une, je cherche d'un côté le résultat thérapeutique et le résultat opératoire, je trouve que la désarticulation de l'épaule a été dans huit cas un moyen curatif insuffisant. Si je considère ensuite la désarticulation susdite comme lésion traumatique douée d'une gravité propre, je ne trouve pas un seul cas où elle puisse être accusée d'avoir causé la mort. Celte terminaison, qu'elle a souvent retardée, a toujours été imputable à des circonstances étrangères à l'opération et très capables par elles-mêmes d'emporter le malade (septicémie grave, pyohémie, cancer généralisé, lésions traumatiques multiples) : d'où cette conclusion très légitime, je pense, que l'ablation totale du bras est une excellente opération, qui doit être comptée parmi les plus bénignes et les mieux indiquées en pratique. Le lecteur appréciera de quel côté se trouvent la logique et la vérité.

Je m'enquiers ensuite des causes des succès et des revers. D'après l'ancienne méthode, rapportant les terminaisons différentes à la nature des lésions premières, je relève dans mon total 15 amputations traumatiques donnant 8 morts, soit 53 p. 100, et 4 amputations pathologiques donnant 2 morts, soit 50 p. 100. La différence est à peine appréciable et moindre que ne le feraient prévoir les assertions si catégoriques des statisticiens. Je consigne ces chiffres, mais en vérité je n'en tire pas grand profit. Quand je prendrai désormais le couteau, je saurai qu'en cas de blessure j'ai 47 chances sur 100 de guérir et qu'en cas de lésion organique j'en ai 50; 3 de plus. Et voilà tout ce que la statistique m'aura montré !

J'essaie, pour m'instruire davantage, d'utiliser les divisions secondaires introduites dans les amputations traumatiques, et je trouve ainsi 8 opérations primitives, 5 guérisons, 3 morts, mortalité 37 p. 100; sept opérations secondaires, 1 guérison, G morts, mortalité 85 p. 100.

Ici, je le reconnais, ma statistique personnelle confirme absolument les données classiques proclamant l'extrême gravité des amputations traumatiques secondaires et la bénignité beaucoup plus grande des amputations précoces. Mais ces résultats si opposés restent, dans mon esprit à l'état de simple constatation, sans que j'en puisse fournir une explication satisfaisante, car je ne puis comprendre ni pourquoi ni comment un retard de vingt-quatre ou de quarante huit heures peut changer si radicalement le pronostic d'affections d'ailleurs aussi différentes que des plaies d'armes à feu, une fracture compliquée d'ouverture insignifiante de la peau, des panaris succédant à une piqûre du doigt, des hémorragies traumatiques, etc.

Mon incertitude est plus grande encore pour expliquer les résultats fournis par les amputations pathologiques. La durée de l'affection première ne m'indique rien : deux fois, j'opère longtemps après le début du mal (ostéosarcome de l'humérus (obs. I), fibrome récidivé de la région de l'épaule (obs. XVIÎI) : 1 mort, 1 guérison- Une fois j'ampute vers le commencement du second mois ^bs. XI) : mort. Enfin je désarticule le bras pour ostéomyélite vers le huitième jour (obs. IX) : guérison. Dans ces quatre cas pathologiques je trouve deux néoplasmes qui me donnent un revers et un succès, deux affections phlegmoueuses qui se terminent également par la guérison dans un cas, par la mort dans l'autre. Donc aucun éclaircissement pronostique à tirer de la nature de la lésion première.

En somme, je puis accepter les renseignements fournis par la méthode ancienne, mais je dois renoncer à les interpréter.

Voyons si je serai plus heureux en groupant à ma manière mes dix-neuf observations.

lre catégorie. — Je compte d'abord 7 sujets simplement affectés; la lésion, traumatique 5 fois, organique 2 fois, est purement locale; les grandes fonctions ne sont, pas sérieusement atteintes, l'organisme est à peu près intact (obs. I, XII, XIII, XIV, XV, XVII, XVIII) : j'obtiens six succès complets et un demi-succès (cicatrisation de la plaie, mort ultérieure — obs. I). Au point de vue thérapeutique, succès : 85 p. 100; au point de vue opératoire, succès : 100 p. 100.

2e catégorie. — Elle se compose des trois cas où la lésion traumatique du bras était compliquée d'autres blessures coïncidentes (obs. II, III, IV). Trois morts. Mortalité, 100 p. 100. Piésultat opératoire inconnu. Résultat thérapeutique déplorable.

3e catégorie. — Neuf sujets atteints de lésions locales graves (sept blessures, deux affections inflammatoires) sont tous en proie à une maladie aiguë et fébrile : fièvre traumatique, septicémie, pyohémie, gangrène traumatique, hémorragie, etc. (obs. V, VI, VII, V1IÎ,IX, X, XI, XVI, XIX).

Résultats : 2 guérisons, 7 morts. Deux fois seulement l'opération amène la guérison, sept fois elle se montre impuissante à conjurer une mort imminente. Insuccès thérapeutique : 77 p. 100.

L'éloquence de ces chiffres me dispense de tout commentaire.

Je terminerai par quelques courtes remarques. JN'ayânt pas eu de peine, une fois les catégories établies, à y faire rentrer les cas cependant très variés de ma pratique, j'en conclus que le présent cadre s'ouvrira tout aussi aisément aux grands nombres qu'aux séries restreintes, et que le plus modeste praticien fera la répartition de ses observations tout comme le ferait un grand maître de la chirurgie. Je crois encore que la manière de procéder que je propose réalisera les deux principaux desiderata de la statistique opératoire : juger à posteriori les résultats accumulés, prévoir à priori la terminaison des unités isolées.

Je pourrais démontrer de même que la réforme présente ne s'applique pas seulement aux amputations, mais aussi à toutes les opérations chirurgicales, et qu'elle conduira à une unité de vues et d'étude qui fait encore défaut dans la statistique opératoire, c'est-àdire dans l'une des branches les plus importantes, les plus utiles de la méthode numérique appliquée à l'art de guérir.