Thèse de Chambaud, obs. XIII

2. Observation communiquée à la Société de chirurgie le i février 1863. Voir Bull.,ï* série, t. IV, p. 28.

la fosse iliaque, qui s'est développé il y a quatorze ou quinze ans, et qui à plusieurs reprises s'est fermé et rouvert en déterminant des accidents multipliés. Il serait trop long de raconter ces antécédents et les moyens qui ont été mis en usage; toutefois les lésions qu'on observe actuellement encore dans l'os iliaque du côté de l'abcès, la ténacité de la suppuration, l'insuccès des moyens et même des opérations qu'on a opposés à cette affection, sont bons à noter : parce qu'on peut supposer que l'os iliaque a été autrefois le siège de lésions analogues à celle que nous observons aujourd'hui; qu'en tout cas on constate chez cette malade la formation facile du pus et peu de tendance à la cicatrisation des foyers.

C'est du reste une grande fille, pâle, lymphatique, nonchalante, que la maladie déprime très aisément, et qui à chaque récidive de son abcès iliaque présente de la fièvre, de l'abattement, du délire, et une prostration des forces très marquée. Elle se rétablit aussi vite du reste.

Vers le milieu du mois dernier elle jouissait d'une bonne santé relative et s'occupait dans la salle à rendre divers petits services. Pour tout traitement, elle prenait des toniques et des ferrugineux. Le 21 janvier, elle se plaint d'une douleur vive occupant toute l'étendue du membre supérieur droit, depuis l'épaule jusqu'au bout des doigts, avec sensation de pesanteur et impossibilité des mouvements; datant de la veille au soir, ces douleurs ont acquis de suite Une intensité assez grande pour troubler le sommeil. La malade leur assigne la cause suivante : quatre jours avant, le 17, par un temps froid, elle a lavé du linge et a conservé longtemps ce linge mouillé sur son bras nu.

Il n'y a pas de gonflement notable; la palpation de la main, de l'avant-bras, de l'épaule, est indolente; les articulations sont saines et les mouvements communiqués ne provoquent aucune douleur; mais la pression exercée sur le bras, vers la partie inférieure, est assez pénible. Quelques frictions sont prescrites.

Dès le lendemain les symptômes se sont singulièrement aggravés : les douleurs sont devenues très intenses. A trois travers de doigt audessus de l'articulation du coude, la pression arrache des cris à la malade, et dans ce point on perçoit distinctement un empâtement profond, fusiforme, formant une sorte de virole autour de l'humérus et rappelant les caractères d'un cal à la suite d'une fracture récemment consolidée. Du reste, point de tuméfaction générale du membre; aucun changement de couleur à la peau ; rien du côté des lymphatiques, des ganglions, ni des vaisseaux; nuls symptômes généraux,

hormis la douleur. — Prescription : 10 sangsues loco doleiili, immobilité du membre, qu'on tiendra élevé sur un coussin; applications émollientes; à l'intérieur, iodure de potassium, 1 gramme.

Dans les deux jours qui suivent le mal empire beaucoup : l'émission sanguine n'a procuré qu'un soulagement passager. Les sangsues ont même provoqué un gonflement considérable de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, qui, s'ajoutant au gonflement profond, déforme considérablement la partie inférieure du bras.

L'empcâtement périosseux ne s'est pas étendu beaucoup dans le sens longitudinal, mais il paraît avoir envahi les muscles. Les douleurs sont très violentes, tout mouvement spontané les exaspère. La pression surtout est insupportable sur les faces interne ou externe du membre, au niveau du gonflement. D'un autre côté l'appétit se perd : langue blanche, soif vive, insomnie complète, fièvre assez forte, sans frisson marqué, mais avec exacerbations très manifestes le soir; constipation, abattement.

A partir de ce moment le diagnostic me parut très clair. Je vis là un phlegmon sous-périostique, circonscrit dans une hauteur de 5 centimètres environ, faisant le tour de l'os et s'étendant aux parties molles voisines. Un peu d' œdème apparaissait, mais ce signe perdait de sa valeur en raison de l'inflammation phlegmoneuse déterminée à la peau parles sangsues, dont les piqûres commençaient à suppurer. Il paraissait certain qu'une collection purulente se formait dans la profondeur; mais on ne percevait point de fluctuation, et j'ajournai le débridement.

En effet, cette petite opération dans la région susdite ne laissait pas que d'être assez délicate. On ne pouvait songer à pénétrer jusqu'à l'os directement, ni en avant, ni en arrière, à travers les couches musculaires. Il fallait inciser au niveau des cloisons inter-musculaires interne ou externe; or, en dedans, on avait à éviter le faisceau vasculo-nerveux humerai, puis l'artère collatérale interne; en dehors, on pouvait rencontrer le nerf radial à sa sortie de la gouttière humérale et la terminaison de l'humérale profonde. Je résolus donc de temporiser encore et d'attendre une fluctuation plus évidente et un acheminement du foyer vers la peau. — Je fis placer au niveau du point malade un vésicatoire faisant le tour du membre; à l'intérieur, le sulfate de quinine associé à l'opium, médicament qui m'a servi plusieurs fois à atténuer les douleurs de l'ostéite aiguë. Au préalable, du calomel fut donné pour combattre la constipation.

26 janvier. Tout est resté sans effet. Les symptômes s'exaspèrent encore; le gonflement envahit presque tout le bras et l'avant-bras

jusqu'au poignet. Les articulations, toutefois, ne sont ni raides ni douloureuses. L'état général s'altère. A la constipation a succédé une diarrhée répétée, pour laquelle je prescris le diascordium. Fièvre vive ; insomnie complète; prostration. Je ne crus pas pouvoir temporiser davantage, et sans percevoir distinctement la fluctuation, je me mis en devoir d'aller à la recherche du pus.

Une incision de huit centimètres, parallèle à l'axe du membre, fut pratiquée un peu au-devant de la cloison inter-musculaire externe. J'incisai couche par couche la peau et le tissu cellulaire très épaissis, l'aponévrose, une notable épaisseur de tissu musculaire; arrivé à A centimètres de profondeur, j'introduisis mon doigt vers l'humérus et crus sentir un peu de fluctuation. La sonde cannelée pénétra jusqu'à l'os et, en effet, donna issue à une petite quantité d'un pus jaunâtre très épais, s'écoulant avec peine. Un bistouri boutonné, substitué à la sonde, débrida en haut et en bas dans l'étendue de 5 centimètres environ. Pendant que le tranchant marchait vers le haut, la malade, qui n'avait jusqu'alors proféré aucune plainte, poussa un cri; je soupçonnai sur-le-champ que le nerf radial avait été atteint. Je pénétrai de la sorte dans un foyer situé entre la face profonde du triceps et la face postérieure de l'humérus, foyer très restreint, ayant à peine un centimètre d'épaisseur et ne dépassant guère en largeur les dimensions d'une pièce de 5 francs.

Le diagnostic se trouvait vérifié par le siège de la collection et par la dénudalion de l'os, qui était rugueux et dépouillé de son périoste dans une petite étendue. Contre mes prévisions, le foyer ne paraissait pas entourer l'humérus; il renfermait à peine une cuillerée à bouche de pus, et sans cloute deux jours auparavant il eût été difficile à atteindre.

Une artériole musculaire avait été ouverte ; j'arrêtai le sang par la compression exercée trois ou quatre minutes avec la pulpe du doigt. Je voulus savoir de suite, par l'examen de la sensibilité de la main, si le nerf radial avait été divisé; mais la malade, d'intelligence très bornée, parlant à peine le français, et sous l'impression de la douleur, ne comprit pas mes questions et accusa dans toutes les régions de la main un engourdissement uniforme. Du reste, l'examen direct montra plus tard qu'en effet le cordon nerveux avait été complètement sectionné. Nous y reviendrons.

L'ouverture procura du soulagement, mais beaucoup moins que je ne l'espérais. Le lendemain, la plaie ne fournissait plus de pus. L'introduction d'une sonde cannelée jusqu'au foyer n'amena aucun écoulement. Aussi, comme le gonflement n'avait guère diminué, que la

pression exercée au-dessus de l'olécràne et à la face interne du bras continuait à provoquer des douleurs, je crus à l'existence d'un second foyer situé en avant ou en dedans ; mais j'espérais le voir s'ouvrir spontanément dans le premier. Je projetais une contre- ouverture; mais je la différai par les mêmes motifs qui m'avaient empêché de pratiquer primitivement l'incision sur la face interne. Plus tard, en voyant la marche que prenait la maladie, je me reprochai ma timidité; mais la suite démontra qu'un débridement interne aurait été tout aussi peu efficace.

L'hypothèse d'un foyer accessoire parut justifiée le lendemain. En effet, nous trouvâmes la plaie inondée d'un pus crémeux de bonne nature, qui s'écoulait surtout en abondance quand on pressait la partie inférieure du bras au-dessus de l'olécràne et de l'épilrochlée. En même temps se manifestait un grand amendement clans l'état local. L'avant-bras n'offre presque plus de gonflement, et le tiers supérieur du bras présente son volume normal ; la fièvre a diminué. La malade réclame quelques aliments. J'espérais maintenant que le pus s'écoulerait sans peine et que nous pourrions nous en tenir là.

Le 29, même état; suppuration toujours très abondante. En faisant sortir le pus, je remarque qu'il est mélangé d'une infinité de gouttelettes huileuses extrêmement petites, et qu'on ne peut apercevoir qu'en regardant horizontalement la surface du flot liquide. Confiant dans mon diagnostic, je fais remarquer que ce caractère a été donné comme une preuve de la suppuration du tissu médullaire, mais qu'il peut aussi bien se rencontrer dans les abcès sous-périostiques, et qu'il ne saurait donc être considéré comme pathognomonique de l'ostéomyélite. Je signale à dessein cette erreur de ma part. Je croyais faire une rectification fondée, tandis que, par suite d'une idée préconçue, je méconnaissais un signe qui avait ici précisément une grande valeur séméiotique.

Le 30, les symptômes généraux reparaissent ; la nuit, insomnie avec rêvasseries. La fièvre augmente; la diarrhée devient plus abondante et les forces déclinent. Cependant, l'état local n'avait pas changé. La malade accusait seulement une douleur vive dans l'épaule, au niveau de la partie supérieure de l'humérus. Néanmoins, je ne constatai dans ce point ni sensibilité à la pression, ni empâtement profond, ni tuméfaction superficielle. Je fis sortir encore une bonne quantité de pus louable, et je fis prier l'interne de garde de voir la malade le soir, pour vider de nouveau le foyer. Après la visite, la fièvre augmenta et le délire survint. La malade voulut sortir de son lit. A peine avait-elle les pieds par terre, qu'elle glissa et retomba le coude appuyé sur le

bord du lit. Elle poussa un cri, prétendant qu'elle avait le bras cassé.

M. Gougenheim, interne de garde, se mit en devoir, vers cinq heures, d'exécuter ma prescription. En expulsant le pus il crut, à deux reprises différentes, percevoir de la crépitation, mais il ne constata aucun autre signe de fracture.

Le 34, la nuit a été très mauvaise; agitation continuelle d'abord, puis prostration extrême. Le malin, pouls filiforme, à peine percep^ tible ; pâleur extrême; sueur profuse; refroidissement des extrémités; indifférence absolue; résolution des membres; diarrhée fétide, involontaire; un peu de pus sanguinolent s'écoule seul de la plaie. La mort paraît inévitable et prochaine.

L'examen du membre ne laisse aucun doute sur l'existence d'une fracture répondant au foyer de l'abcès. La mobilité anormale surtout est très marquée. Mon diagnostic devenait évidemment insuffisant, et je me décidai, un peu tard il est vrai, à reconnaître une ostéomyélite concomitante avec abcès central de l'humérus, nécrose partielle de la diaphyse et fracture du séquestre. Néanmoins, je ne voulus pas abandonner la partie. Ayant réuni mes collègues, MM. Goupil et Bauchet, je leur soumis l'intention où j'étais de tenter un dernier effort, quelque faibles que fussent les chances de salut. L'ostéomyélite étant admise, la désarticulation de l'épaule était la seule opération à proposer, l'expérience ayant démontré l'insuccès presque constant des amputations dans la continuité pratiquées dans ces circonstances. Ces messieurs partagèrent mon avis, et le jour même, à quatre heures, je fis l'amputation dans l'article.

L'opération ne présenta rien de particulier, si ce n'est que, le chloroforme étant administré, je ne crus pas prudent, dans l'état de faiblesse où était la malade, de la faire mettre dans la position assise. Elle resta dans le décubitus horizontal, l'épaule dépassant le bord du lit, ce qui rendit moins facile l'exécution du procédé de Larrey. Cependant, grâce à l'adresse et à l'habileté déployées par M. Thomas, interne du service, dans le temps qui consiste à comprimer les vaisseaux soit au-dessus delà clavicule, soit dans l'épaisseur même des parties molles de l'aisselle, il ne s'écoula qu'une quantité de sang tout à fait insignifiante. Trois ligatures furent faites; quelques points de suture réunirent la moitié supérieure de la plaie; le reste fut mollement rempli de charpie fine; le tout enfin fut recouvert d'une cuirasse de diachylon.

Dissection du membre amputé. —Le premier foyer ouvert fait tout le tour de l'humérus; il communique avec un autre foyer situé plus

bas, entre la face profonde du triceps, la face postérieure de l'humérus recouverte de son périoste, l'olécrâne et le cul-de-sac postérieur de la synoviale du coude. La communication entre les deux cavités purulentes s'effectue à travers une voie assez large creusée dans les fibres même du triceps. Ce dernier muscle et le brachial antérieur sont indurés, friables, infiltrés d'un pus rougeâtre, en un mot, manifestement enflammés au niveau des foyers purulents; mais au-dessus de la partie moyenne du bras ils reprennent tout à fait leur aspect normal. L'articulation du coude paraît saine au premier abord; les cartilages diarthrodiaux ont conservé leur couleur et leur poli. Cependant, l'ouverture de la capsule donne issue à une certaine quantité de synovie ténue, légèrement louche et opaline ; puis en arrière, clans le cul-de-sac correspondant à la cavité olécrânienne, s'étale une fausse membrane libre d'adhérences, molle, élastique, épaisse de 2 millimètres.

. L'inflammation sous-cutanée est bornée au pourtour des piqûres de sangsues, dont quelques-unes ont suppuré; l'œdème remonte jusqu'au tiers supérieur du bras ; mais les parties profondes, muscles, tissu cellulaire inter-musculaire et périosseux, sont saines à une petite distance au-dessus du foyer inflammatoire et purulent. Il semble donc qu'on aurait pu amputer le bras vers son tiers supérieur, par exemple} sans laisser dans le moignon de parties molles altérées.

Les nerfs et les vaisseaux n'offrent aucune altération. Au niveau de l'angle supérieur de la plaie de débridement le nerf radial est complètement divisé. Les deux bouts, taillés en biseau très oblique, sont néanmoins en contact et réunis par une lymphe plastique rougeâtre; le supérieur présente déjà un renflement appréciable à quelques millimètres au-dessus de la section. Pour n'y plus revenir, je dirai qu'on eût évité le nerf si le débridement s'était arrêté un centimètre plus bas ; ou si, au lieu d'inciser au niveau de la cloison intermusculaire, on avait pénétré, soit en arrière et plus bas en intéressant les fibres du triceps, soit eh avant et plus haut à travers le bord externe du brachial antérieur. — Avis à ceux qui auraient des incisions à pratiquer dans ce point.

C'est du côté de l'os qu'on observe les particularités les plus intéressantes. Les deux bouts fracturés baignent dans le pus du foyer qui communique avec l'extérieur; ils sont à peu près en contact et n'ont subi qu'un faible déplacement; ils sont irréguliers, sans angle ni arêtes, et diffèrent totalement d'une fracture ordinaire, par l'aspect vermoulu des extrémités; ils sont dépouillés de périoste dans une

étendue qui varie entre 2 et 3 centimètres. Il y aurait eu nécrose nécessaire ; mais on comprend que celle-ci n'est point encore limitée. Aux limites de la dénudation, le périoste est encore appliqué sur l'os, mais il s'en détache facilement ; il est du reste épaissi, rougeâtre et friable jusqu'à une certaine distance du foyer (2 ou 3 centimètres en haut et en bas). Dans tout le reste de la diaphyse il ne présente point d'altération appréciable, mais toutefois se décolle avec la plus grande facilité.

Au niveau de la fracture, l'os en entier est profondément altéré ; à l'extérieur, il est grisâtre, rugueux et recouvert par une couche de productions osseuses nouvelles d'un millimètre et plus d'épaisseur, disposées en cannelures longitudinales, parallèles à l'axe. En cherchant à mettre les fragments en coaptation complète, on constate sur la face postérieure de. l'humérus une perte de substance arrondie, en d'autres termes une perforation large de près d'un centimètre qui fait communiquer la cavité médullaire de l'humérus avec le foyer purulent périosseux. Un petit séquestre flottant, du volume d'un noyau de cerise, obture incomplètement cette perforation; d'autres séquestres, plus petits et libres, sont mélangés au pus. Quoique la solution de continuité porte sur le point de l'humérus où existe encore la cavité médullaire, celle-ci est comblée par du tissu osseux spongieux, vermoulu, friable comme le reste des Extrémités, et infiltré d'un pus sanguinolent .; on dirait qu'à ce niveau les lamelles de la diaphyse se sont dissociées et que les plus internes se sont déjetées en dedans pour obturer le canal médullaire, qui, de la sorte, en cas de guérison, aurait été cloisonné par un bouchon osseux néogène.

Au-dessus et au-dessous de ce bouchon le canal médullaire est rempli par la moelle profondément altérée. En bas, c'est-à-dire dans le quart inférieur de l'humérus, le tissu réticulaire a disparu ; le canal est donc agrandi. La moelle qui le remplit offre des aspects différents : grisâtre, sanieuse au voisinage de la fracture, elle conserve plus bas sa coloration jaunâtre avec des taches ecchymotiques éparses. Mais on y remarque surtout deux collections purulentes de 5 à 6 millimètres de diamètre, bien isolées l'une de l'autre et limitées par une membrane molle et épaisse qui semble enkyster le pus.

Les altérations sont plus avancées encore dans le fragment supérieur. Le canal médullaire est rempli d'un pus verdâtre, strié de sang, dans l'étendue de 6 centimètres environ. C'est un véritable abcès central de l'os, qui communique toutefois avec le foyer extérieur par la perforation dont j'ai parlé. Plus haut, la moelle est diffluente, d'un jaune rougeâtre sale, parsemée cà et là de foyers pu-

rulents circonscrits et enkystés pour la plupart. Parmi ces foyers, j'en remarque surtout trois; l'un, du volume d'une cerise, rempli d'un pus crémeux et verdâtre, occupe tout le canal au niveau du col chirurgical, c'est-à-dire précisément dans le point où, quelques jours auparavant, s'était manifestée une douleur limitée très vive; les deux autres s'étaient creusé une loge arrondie au milieu du tissu spongieux de la tête de l'humérus. Notons qu'au niveau de ces collections purulentes le périoste et le cartilage diarthrodial ne semblaient nullement altérés.

Il ressort de ces détails anatomiques :

1° La justification complète du parti pris de désarticuler, c'est-àdire d'enlever en totalité l'os qui, en apparence néanmoins, n'était malade qu'à sa partie inférieure. L'amputation dans la continuité au rait laissé, dans le moignon des foyers d'ostéomyélite qui, s'ils n'avaient pas occasionné la mort, auraient pour le moins provoqué une nécrose d'une durée illimitée.

2° Une interprétation très précise de la marche du mal, dont les phases ont été certainement les suivantes : ostéomyélite circonscrite, ostéite diaphysaire limitée, exsudations osseuses sous-périostiques et intramédullaires produites avant le passage de l'inflammation à la suppuration; puis formation du pus, mortification de la portion d'os enflammée, perforation des parois de la diaphyse; nécrose parcellaire et terminale, cette dernière non encore limitée ; fracture spontanée ou sous l'influence d'un choc léger. Pendant que l'inflammation procédait ainsi à l'intérieur, le périoste s'enflammait de son côté et sécrétait au début des ostéophytes; puis enfin le pus se formait également sous sa face profonde et l'abcès sous-périostique se constituait. Les foyers purulents intra et péri-osseux ont-ils été contemporains ? Le premier a-t-il précédé et provoqué le second après la perforation de la diaphyse? C'est ce que je ne saurais dire; mais je crois à la presque simultanéité de ces deux collections, tout en admettant que l'ostéomyélite a ouvert la marche de l'affection.

Ce qui frappe surtout après ces constatations anatomiques, c'est la rapidité avec laquelle les altérations osseuses ont marché. On en serait surpris, si les travaux modernes n'avaient appris que les os sont plus sujets qu'on ne le croyait jadis à l'inflammation suraiguë.

Les suites de l'opération furent très simples; les accidents généraux alarmants se dissipèrent promplement, et au bout de quelques jours tout danger avait disparu. La guérison, qui mit environ deux mois à s'effectuer, ne fut traversée par aucun incident digne d'être noté.

VERNEl'IL. 25

Fracture du bras compliquée d'une petite plaie, chez un alcoolique. — Ecchymose bronzée. — Phlegmon du bras. — Ouverture du foyer. — Désarticulation de l'épaule. — Mort dix jours après par hémorrhagie de l'axillaire1.

J... Gérôme, cinquante-sept ans, concierge, entre à Lariboisière le 25 septembre 1869. Haute taille, constitution robuste, bon tempérament, pas de maladies antérieures, mais habitudes d'ivrognerie. Le bras, pris entre deux roues de voiture, est fortement contusionné ; on constate, quelques heures après l'accident, l'état suivant : impossibilité absolue de mouvoir le membre; au niveau du tiers moyen, petite déchirure de la peau, vive douleur à la pression, même légère, gonflement notable; une crépitation non douteuse indique une fracture de la partie moyenne de l'humérus.

Le membre, placé aussitôt dans une gouttière, est recouvert d'un cataplasme. Le lendemain matin, état peu satisfaisant, continuation les douleurs vives malgré une potion calmante; insomnie et grande agitation pendant la nuit dernière, prostration, pâleur, inquiétudes, pouls plein et agité, peau chaude, soif ardente, langue rouge et sèche. Bras tuméfié depuis le coude jusqu'à l'aisselle, écorchure superficielle de la peau, coloration bronzée de tout le membre, qu'on rencontre chez les sujets diathesiques et qui est en général d'un mauvais augure. Malgré la gravité du pronostic, on applique le pansement ordinaire dans les fractures compliquées de petite plaie, savoir: occlusion minutieuse de la plaie avec la baudruche et le collodion, bandage roulé très méthodiquement, appliqué depuis le poignet jusqu'à l'épaule, épaisse couche d'ouate maintenue par un nouveau bandage roulé, attelles de carton épais, le tout fixé par quatre liens élastiques; bras reposant dans l'extension sur un coussin convenablement disposé.

Le premier appareil parut d'abord conjurer les accidents : les douleurs cessèrent, l'appétit revint et l'on put croire pendant quelques jours que la fracture se consoliderait sans encombre.

4 octobre, huitième jour. La scène change : le gonflement, jusquelà borné au voisinage de la fracture, s'étend; la peau, rouge et fortement tendue, est le siège d'une vive inflammation partie de la petite plaie cutanée et tendant à gagner tout le membre et à passer au tronc. On porte de nouveau un pronostic grave.

Le 9, les douleurs augmentent, le pouls monte de 9G à 108; température élevée, soif vive; pendant la nuit, frisson de dix minutes.