Arch. gén. de méd., février 1878, p

Mais rénumération des incidents légers ou graves resterait sans utilité si elle n'était suivie d'une recherche minutieuse de leurs causes. Si l'on considérait en bloc ces incidents, on ne saurait distinguer ce qui revient à l'état constitutionnel, à la blessure, au milieu, à la thérapeutique, et au pansement. On resterait donc, par rapport à ce dernier, dans un embarras que je me suis précisément proposé sinon de faire disparaître, au moins de diminuer.

Voici la liste des complications observées :

Douleurs inflammatoires et névralgiques; accidents névropathiques généraux ;

Hémorrhagies ;

Gangrène des lambeaux, phlegmon du moignon, ostéite, lymphangite ;

Fièvre traumafique ;

Fièvres secondaires.

Douleurs. — Je ne saurais trop le répéter : le pansement ouaté, quand il n'est pas trop serré, et surtout le pansement antiseptique ouvert, font cesser presque immédiatement la douleur opératoire. Plusieurs malades m'ont déclaré peu de temps après l'opération que depuis longtemps ils ne s'étaient jamais trouvés si bien. Nous n'avons observé de douleurs intenses que dans trois cas.

A. Chez le désarticulé de l'épaule de l'observation XXI, opéré à neuf heures de soir, « la nuit est très mauvaise, et à peine sorti du coma anesthésique le malade se plaint vivement de son moignon, et l'agite continuellement. Point de sommeil. » On avait fait la réunion immédiate. Une hémorrhagie primitive prolongée s'était produite; une grande quantité de sang coagulé distendait les lambeaux. J'enlève les sutures et le plus possible les caillots; je lave soigneusement la plaie avec la solution phéniquée à 5 pour 100. Les douleurs cessent immédiatement et l'opéré en profite pour dormir plusieurs heures. On institue le pansement antiseptique ouvert. Quelque temps après le moignon redevient douloureux, mais c'est le fait d'une névralgie symptomatique d'une ancienne fièvre intermittente rappelée par le traumatisme. Le sulfate de quinine en fait bientôt justice.

B. Désarticulation sous-astragalienne (obs. XVI). L'opération ne fait point cesser les douleurs, qui durent jusqu'au quatrième jour. On avait employé le pansement ouaté, mais on avait réuni les lambeaux avec les bandelettes agglutinatives, si exactement du reste que l'adhésion immédiate a eu lieu d'emblée. Les douleurs reviennent

quelques jours après, symptomatiques d'une lymphangite passagère.

G. Amputation de la cuisse (obs. XVII), le 2 août; réunion immédiate avec le double plan de suture. Pansement ouaté. « On est obligé d'enlever le pansement le 6, à cause des violentes douleurs que le malade accuse. »

Le 8, on supprime les sutures et le drain; on panse avec de la mousseline et le coton phéniqué recouverts d'une couche d'ouate. La fièvre tombe tout à fait; l'état général est bon. A plusieurs reprises les douleurs reviennent, accompagnant la formation d'abcès dans la profondeur du moignon.

Le moignon est devenu douloureux chez le saturnin traité par le pansement ouaté (obs. XV), mais le phénomène ne s'est montré que dans le cours de la seconde semaine ; -'c'était donc une névralgie secondaire, que nous avons attribuée à l'intoxication antérieure et que nous avons traitée avec succès par le sulfate de quinine et le bromure de potassium.

Une jeune femme névropathique à l'excès (obs. X), à laquelle on avait désarticulé le pied, est prise d'accidents nerveux très intenses : agitation excessive, vomissements opiniâtres, cris prolongés, le tout durant trois jours. On avait commencé par le pansement phéniqué simple, après avoir relevé et maintenu doucement le lambeau avec des bandelettes de diachylon, puis on avait appliqué le bandage ouaté.

Le mode de pansement ne fut pour rien dans l'explosion de ces symptômes, qui une fois déjà étaient survenus avec la même violence et la même durée à propos d'une opération faite quelques mois auparavant.

Hémorrhagies. — Au nombre de quatre, toutes précoces, survenues avant la fièvre, n'étant, par conséquent, point delà nature des hémorrhagies secondaires septicémiques, mais en revanche liées le plus souvent à l'état constitutionnel. Aucune d'elles ne compromit directement la vie ; toutes furent aisément arrêtées.

Dans le premier cas, le malade était albuminurique (obs. XIV); le suintement sanguin traversa le pansement ouaté dès le deuxième jour. On laissa les choses en place et on se contenta d'administrer le seigle ergoté, qui sembla rapidement agir.

Dans le second cas (obs. XXI), la perte de sang s'est montrée à diverses reprises sous diverses formes; considérable d'abord par le fait de l'écrasement du bras, elle le fut encore dans le cours de l'opération; puis hémorrhagie primitive prolongée., venant d'une

petite artère qui n'avait pas été liée; plus tard, épistaxis. La première perte de sang est le fait de la blessure; la seconde dépend du chirurgien, excusable d'ailleurs, car il opérait la nuit. La troisième vient d'une imperfection dans l'hémostase, une petite artère ayant été oubliée au moment des ligatures l. L'épistaxis a été causée soit par l'accès intermittent, soit par le seul fait de la fièvre qui dépassait 39°.

En tout cas, le pansement ne saurait être accusé. On pourrait seulement reprocher à la réunion immédiate d'avoir pendant toute la nuit dissimulé une hémorrhagie, qu'on aurait constatée beaucoup plus tôt si on avait laissé la plaie béante.

Dans le troisième et le quatrième cas, nous avons eu des hémorrhagies capillaires par des vaisseaux innommés, qu'on n'avait pu lier au moment de l'opération.

L'une de ces hémorrhagies a été constatée quelques heures après (obs. XXVII) et arrêtée sur-le-champ, parce qu'on avait employé le pansement ouvert. L'autre n'a été constatée que le deuxième jour, parce qu'une épaisse couche d'ouate avait été traversée et lorsqu'on vit au dehors une tache de sang vermeil. Impossible de dire quand elle a commencé. En tous cas, la seule action de l'air a arrêté l'écoulement sanguin.

Chez ces deux malades, l'état du foie a joué sans doute un rôle dans l'écoulement sanguin ; peut-être aussi chez la seconde faut-il accuser la bande d'Esmarch qui dispose d'une façon tout à fait indéniable à ces hémorrhagies capillaires prolongées, si défavorables à la réussite de l'appareil ouaté et de la réunion listérienne. (Voir plus haut, p. 280.)

Accidents locaux. — Une fois j'ai vu le sommet d'un lambeau se sphacéler; c'est dans l'observation I, où j'ai tenté malencontreusement la réunion. Dans ce même cas, il y eut phlegmon du moignon, œdème remontant jusqu'au milieu de la cuisse, destruction putrilagineuse des muscles gardés dans les lambeaux.

Dans l'observation XXV, la gangrène a envahi la manchette et les tronçons musculaires, bien que l'appareil ouaté n'ait exercé qu'une pression très modérée. On se rappelle que le sujet était

1. L'économie du sang et la ligature assurée de toute artère ouverte comptent parmi les avantages incontestables des procédés que je préconise et qui consistent à enlever les membres comme des tumeurs. Dans la désarticulation de l'épaule de l'obs. XII, j'ai perdu fort peu de sang.

vieux, ivrogne, et que ses artères étaient athéromateuses, toutes conditions suffisantes pour expliquer la complication.

J'ai observé aussi une légère inflammation du moignon dans les observations III et IV, où le procédé de Lister a réussi sans réaliser cependant tout son programme. J'ai déjà dit, du reste, que cliez le sujet de l'observation III j'avais amputé un peu trop près du mal et dans des tissus manifestement enflammés.

Nous avons encore vu, dans l'obs. XVII, l'inflammation du moignon accompagnant les douleurs vives; M. Pozzi avait appliqué le pansement ouaté phéniqué, mais il avait réuni très rigoureusement la plaie avec deux plans de sutures. C'est à cette particularité qu'il faut sans aucun doute attribuer les accidents inflammatoires, et, entre autres conséquences, la nécrose d'une petite rondelle du fémur dont l'élimination fut d'autant plus longue et plus difficile que le lambeau recouvrait précisément l'extrémité libre du fémur.

Deux fois encore, on a noté une petite mortification de l'os, dans l'obs. V et dans l'obs. XXIII. Mais dans ces cas, la plaie restant ouverte, l'extraction quoique un peu tardive des séquestres ne présenta point de difficultés et ne provoqua aucun accident inflammatoire, douloureux ou autre. Dans ces deux observations l'apyrexie fut à peu près complète.

Je ne regarde pas comme phlegmonsuse l'inflammation superficielle dont fut le siège à peu près sans exception la surface des moignons traités par le pansement antiseptique ouvert. Pendant les premiers jours, et alors même que la fièvre est nulle ou très faible, la plaie opératoire présente une assez mauvaise apparence. Mais dès que la détersion commence, on voit de beaux bourgeons charnus sortir sous les eschares et former en se réunissant une riche couche de granulations.

En revanche, je place à côté des complications locales, parce qu'elle est partie de la plaie, la seule lymphangite, d'ailleurs sans gravité, observée chez la jeune fille ayant subi la désarticulation sousastragalienne.

Les accidents notés dans l'obs. XXII, phlébite de la veine fémorale du côté opéré et phlegmatia alba clolens du côté sain, sont restés tout à fait spéciaux à ce cas; ils n'ont point compromis la guérison et n'ont évidemment point été causés par le mode de pansement.

Fièvre traumalique. — Quelque opinion que l'on professe sur l'origine et la nature de la fièvre traumalique, on admettra sans conteste, je crois, que l'absence ou le peu d'intensité de cette fièvre est

un fait heureux, présageant à l'opération une issue favorable. J'insisterai donc sur ce phénomène, sorte de critérium de l'excellence des moyens thérapeutiques mis en usage.

En parlant précédemment des conditions dans lesquelles se trouvaient nos patients avant l'amputation, j'ai rappelé que les uns étaient fébricitants et les autres apyréliques. La fièvre était tantôt aiguë, de date récente, inflammatoire ou traumatique, tantôt subaiguë, remontant à une époque éloignée, affectant les allures de la septicémie chronique.

Or, dans la grande majorité des cas, grâce à l'emploi de la méthode antiseptique, la fièvre a diminué considérablement, et même cessé immédiatement après l'opération. Je citerai tout particulièrement les observations III (pansement de Lister), XIII, XIV (pansement ouaté), XI, XX, XXII (pansement ouvert). Si dans d'autres cas le mouvement fébrile s'est continué assez longtemps et avec une certaine intensité, c'est que ni l'opération ni les pansements n'avaient pu mettre les plaies dans les conditions où l'âpyrexie est possible. Je fais allusion aux deux cas de désarticulation de l'épaule dans lesquels on dut conserver des tissus lacérés, broyés, infiltrés de sang, etc. La fièvre ne pouvait guère tomber et ne tomba, en effet, qu'après la détersion de la plaie.

Même réflexion pour l'obs. I, dont j'ai déjà parlé tant de fois, et dans laquelle le thermomètre monta à 40°.

La fièvre traumatique a paru d'ailleurs assez étroitement liée à la douleur, et, ce qui est fort naturel aussi, à l'inflammation du moignon. Aussi a-t-elle été intense dans les observations XVI et XVII.

Plusieurs malaûEs étaient sans fièvre au moment de l'opération. Or, les uns sont restés tels après. Je citerai comme exemples les observations II (Lister), V, VII, XV, XVIII, XIX (pansement ouaté), VI (pansement ouvert). Les autres, au contraire, ont eu une ascension plus ou moins grande de la température. Chez le blessé de l'obs. XXIII, la fièvre traumatique allait s'allumer, car la blessure datait de vingt-quatre heures et déjà le thermomètre était à 38°, 5 le matin. Heureusement, l'opération y coupa court, et le soir on était à 37°,4.

J'ai noté également chez cet opéré ce mouvement fébrile subit et passager que je décris depuis longtemps sous le nom de fièvre émotive. Il était sans fièvre le troisième jour quand il reçut la visite de sa femme, qui le croyait perdu. Les deux époux pleurèrent ensemble, et le soir le thermomètre était à 39°. Ce mouvement fébrile ne fut pas durable, et malgré une certaine lenteur dans la détersion de la

plaie (traitée d'ailleurs par le pansement ouvert), la température était redevenue tout à fait normale le septième jour après l'amputation. Chez le sujet de l'observation XX, où il s'agit encore d'une amputation de la jambe pour cause traumatique, l'opération fut pratiquée dix heures à peine après l'accident, avant le développement de la fièvre; le pansement ouaté fut soigneusement appliqué, et cependant le tracé atteignit 39 et -40° pendant troisjours, pour redescendre à son niveau normal le septième jour.

Je ne sais à quoi rapporter cette fièvre, l'une des plus fortes de toute ma série; peut-être faut-il l'attribuer à l'anémie traumatique primitive causée par une perte de sang considérable, plutôt qu'à la septicémie, car pendant cette semaine fébrile l'appétit et le sommeil furent conservés.

Chez ce jeune homme, du reste, les conditions étaient défavorables à divers titres. II arrivait de province à Paris et se trouvait brusquement transporté dans une salle d'hôpital, ayant aux deux membres inférieurs et à la main des blessures multiples qui lui faisaient croire qu'il serait estropié. Gomme surcroit, il avait quitté clandestinement son pays à cause de querelles de famille et arrivait à Paris sans aucune ressource.

On pourrait être bouleversé à moins et réagir plus vivement qu'un autre. Au reste, il y avait peut-être quelque disposition morbide inconnue, car ce même opéré fut pris vingt jours plus tard d'une nouvelle poussée fébrile à allures fort alarmantes. Je vais en parler dans un instant.

Le sujet de l'observation XVII est opéré à 37°,2 ; il est pansé antiseptiquement; cependant la fièvre s'allume avec accompagnement de douleurs violentes et d'inflammation du moignon. Le tout ne cesse qu'après l'ablation des sutures. J'ai dit déjà que j'attribuais cette réaction à la réunion immédiate, comme dans l'observation XVI, où le thermomètre monta également à 40°, avec douleurs, malaise, etc.

L'amputée de cuisse pour ostéosarcome (obs. IV) n'avait point de fièvre quand elle fut opérée. La réunion ne réussit pas complètement et il y eut un peu d'inflammation superficielle. Le membre, d'ailleurs, était très volumineux, et la section portait très haut. Toutes ces conditions défavorables furent presque complètement neutralisées par le pansement de Lister, car le thermomètre ne dépassa pas 38°, 5 et celte fébricité fut de courte durée.

Chez les quatre sujets qui ont succombé, la fièvre primitive a été peu prononcée.

Dans les vingt- Irois cas de guérison, cette fièvre a été nulle ou insignifiante douze fois, faible cinq fois, forte six fois; les plus basses températures ont été observées sous le pansement ouaté, et une fois avec le pansement de Lister.

Les tentatives de réunion, sauf lorsqu'on les a combinées avec ce dernier pansement, ont généralement mal réussi et provoqué des souffrances et une réaction assez vives.

C'est le pansement antiseptique ouvert qui a présenté au plus haut degré l'heureux pouvoir de faire cesser la amflfièvre, l'inmation, les douleurs, en un mot les accidents.

Toutes les dénégations du monde ne peuvent rien contre ces faits.

Fièvres secondaires. — L'issue heureuse de la grande majorité des cas indique d'avance qu'elles ont été rares ; cependant je leur consacrerai un court paragraphe.

Dans l'observation XIX, l'amputation de la cuisse n'avait point provoqué de fièvre primitive; le onzième jour on lève l'appareil ouaté qui répandait une très mauvaise odeur. Or, les quatre jours suivants, le thermomètre, le soir, dépasse 38°. Cette petite poussée fébrile aurait passé tout à fait inaperçue sans l'exploration thermométrique, car l'opéré n'en parut nullement incommodé; elle est du reste commune à la suite de l'ablation du premier pansement ouaté. Chez l'enfant qui subit la désarticulation sous-astragalienne (observation XVI), la fièvre traumatique, assez intense du reste, avait presque disparu lorsqu'au dix-septième jour éclate un frisson. Le soir, la température est à 41°,2. Tout cela prélude à une lymphangite fort passagère d'ailleurs.

Chez le deuxième désarticulé de l'épaule, la fièvre secondaire qui se confondit avec la fièvre traumatique était évidemment de nature paludéenne. C'est un cas tout spécial qui, du reste, ne présenta pas de gravité, le sulfate de quinine en ayant fait justice (obs. XXI).

Mais j'ai à noter d'une façon particulière une variété de fièvre secondaire assez alarmante que j'ai observée trois fois.

Chez mon premier désarticulé de l'épaule (obs. XII), nous étions au vingtième jour; la fièvre traumatique primitive, qui avait été assez intense, était depuis longtemps dissipée; la plaie, encore très large, puisque nous avions employé le pansement antiseptique ouvert, avait la plus belle apparence, et l'état général était excellent.

Le 2 février, un jour de clinique, je voulus montrer aux assistants ce magnifique résultat et récapitulai avec une certaine complaisance les phases de ce cas intéressant. Pendant ce temps, naturellement,

la plaie resta exposée, et lorsqu'au bout d'une dizaine de minutes j'eus fini mon discours, je m'en allai à un autre lit. Les élèves passèrent successivement devant l'opéré pour regarder de près la plaie et le défilé dura quelque dix minutes encore. Un des élèves jeta une compresse sur la plaie en attendant que le pansement fût replacé, ce qui n'eut lieu qu'une demi-heure après.

Tout cela n'eut pas de conséquence immédiate, mais vers deux heures de l'après-midi, il y eut soudainement malaise, frisson, toux, oppression, et le thermomètre, qui était le matin à 37°,'2, marqua le soir 39°, -4. On administra des boissons chaudes et stimulantes, et le sulfate de quinine.

Le lendemain matin, plaie blafarde, bourgeons charnus œdémateux. L'orage dura quarante-huit heures à peine, mais la température mit six jours à reprendre le niveau apyrétique.

Peu de jours auparavant, j'avais vu quelque chose d'analogue, non pas chez un opéré, mais chez le blessé de l'observation XIII, qui avait eu un écrasement de l'avant-bras par une machine. J'avais eu quelque velléité de conserver le membre, et pour cela je l'avais plongé dans le bain antiseptique, sinon permanent, au moins prolongé (six heures par jour en deux séances, le matin et le soir). Pendant cinq jours tout alla bien; la fièvre était presque nulle, à 38°; la plaie commençait à se déterger; à l'heure de la visite, le bras fut sorti du bain tiède et posé sur une alèze, après quoi je montrai aux élèves où en étaient les choses; puis je me retirai, sans remettre dans le bain le membre qui resta ainsi une demi-heure sans protection. A une heure de l'après-midi, trois heures au plus après l'imprudence commise, malaise, sensation de froid, frissons légers. Le soir, température à 39°. Nuit agitée; le lendemain soir, frisson intense, 40°,2 de température, délire, plaie douloureuse, hémorrhagie qu'on arrête mais qui se reproduit le lendemain et me force d'amputer un bras que j'avais eu quelque espoir de sauver.

A la même époque encore, mais non sous mes yeux, un de mes opérés était pris d'accidents moins soudains en apparence, mais assez comparables. 11 s'agissait encore d'une lésion traumatique ayant nécessité l'amputation de la jambe au tiers supérieur (obs. XX). Le pansement ouaté avait était appliqué. La fièvre traumatique assez vive, mais de courte durée, avait disparu le septième jour, et tout allait pour le mieux lorsqu'on jugea bon, au commencement de la quatrième semaine, de supprimer l'occlusion ouatée et de la remplacer par un pansement simple, antiseptique il est vrai.

Le lendemain, la température montait à 38°, 5. Le surlendemain,

24 janvier, au matin (je n'ai pu savoir si [c'était avant ou après le pansement), frisson d'une demi-heure, céphalalgie intense, vomissements, température à Al0. Le soir, nouveau frisson suivi de sueur; température 39°. Cet état alarmant (voyez l'observation pour les détails) dura quatre longues journées et ne s'amenda que peu à peu. Quarante-huit heures après le début des accidents, on avait réappliqué le bandage ouaté.

On pourrait discuter sur la nature de ces accidents et proposer plusieurs explications. M. A-lph. Guérin soutiendrait que l'exposition des plaies a permis aux miasmes de s'y déposer et de provoquer des symptômes fort analogues à ceux de la pyohémie. Il y verrait la justification d'un précepte auquel il attache une grande importance, et qui consiste à s'abstenir soigneusement de tout pansement exécuté dans les salles.

Je risquerais une autre interprétation : j'attribuerais au froid le développement d'une lymphangite profonde. En effet, les trois faits se passent en hiver : deux en janvier, un en février; l'exposition à une basse température est évidente dans deux cas; le début et la marche sont exactement ceux des lymphangites et des érysipèles, bien plus communs en hiver qu'en été, et sur la genèse desquels le froid aune influence incontestable. Chez l'amputé de l'observation XX, on découvrit au troisième jour une adénite inguinale.

D'ailleurs, quelle que soit la théorie, il reste évident qu'en hiver surtout il faut éviter non seulement l'impression générale, mais encore l'impression locale du froid sur certaines plaies, et qu'il faut prendre à ce propos des précautions si l'on emploie le pansement antiseptique ouvert, tout comme il ne faut pas supprimer trop tôt le pansement ouaté tant que les choses vont bien et que l'organisation de la plaie n'est pas encore très avancée l.

On voudra bien remarquer qu'eu égard au nombre considérable d'opérés traités par les procédés lents (ce qui implique un total imposant de jours de maladie), les accidents secondaires et tardifs ont été fort rares. Ceci dit pour les chirurgiens qui pensent, bien

1. J'avais rédige les paragraphes précédents lorsque j'entendis à l'Académie une intéressante communication de M. Pasteur sur l'inoculation du charbon aux oiseaux. On sait qu'après avoir vainement tenté cette inoculation chez les poules, il a fini par réussir en abaissant la température de ces animaux. Cette expérience, tort curieuse, pourrait peut-être nous expliquer la fâcheuse influence du froid sur nos blessés. Ceux-ci, à une température convenable, n'absorberaient pas la matière septique contenue dans le foyer traumatique, mais s'empoisonneraient au contraire par le fait d'un refroidissement. 11 serait aisé de faire des expériences dans cette direction.

tort selon moi, que les procédés rapides (tendant à la réunion immédiate) diminuent la somme totale des accidents traumatiqucs, dont le nombre croîtrait au contraire en raison directe de la durée de la cure.

La vérité n'est point là, mais dans celte proposition incontestable que le minimum et le maximum des complications des blessures sont réglés par la marche favorable ou fâcheuse du processus traumatique . La palme appartiendra par conséquent aux moyens qui, abstraction faite du temps dépensé, rendront cette marche plus simple et plus normale.

Pour tirer de cette étude tous les enseignements qu'elle renferme, j'examinerai :