La qualité des moignons

dans leurs rapports avec les trois modes de pansement.

Durée de la cure. — Elle est, en théorie, facile à déterminer, puisqu'elle s'étend depuis le jour de l'opération jusqu'à celui où la plaie opératoire est complètement guérie. En pratique, la chose est un peu moins simple; on considère volontiers la cure comme achevée, quand elle ne semble plus douteuse, quand on n'a pour ainsi dire plus d'accidents à craindre, quand l'opéré se lève et se promène, quand il a repris toutes les allures de la santé, etc. Souvent, même on proclame le résultat heureux et on le compte comme tel alors que persiste une petile plaie, un lil à ligature encore adhérent, un court trajet fistuleux conduisant à un séquestre minuscule qui va se détacher d'un moment à l'autre, une hyperesthésie du moignon, etc.

Evidemment cette licence est fâcheuse, car tant qu'il existe une solution de continuité, fût-elle microscopique, une suppuration, fùt-elle réduite à quelques centigrammes, un corps étranger, mesurât-il à peine quelques millimètres, l'ère des accidents et des complications n'est pas véritablement close, sans compter que l'application des appareils prothétiquesest nécessairement ajournée.

En conséquence, nul doute qu'il faille attacher un grand prix à la promptitude de la guérison et tenir en grande estime les procédés qui la réalisent.

Or, sous ce rapport, la palme appartient sans contestation possible au pansement de Lister, à la condition, bien entendu, qu'il soit employé suivant les indications et qu'il réussisse; faute de quoi il n'est pas supérieur aux autres, si même il les vaut. Dans les trois cas où

j'ai employé raisonnablement le pansement susdit, c'est-à-dire clans les obs. II, III, IV, j'ai obtenu la guérison complète, en beaucoup moins de temps qu'il n'en eût failli sous la ouate ou avec le pansement ouvert.

Dans l'observation I, où j'ai eu l'imprudence de suturer une plaie qui ne devait pas l'être, j'ai vu non seulement la réunion échouer mais, le moignon s'enflammant, le sphacèle atteindre un lambeau, et, finalement la guérison se taire attendre près de sixmois. Si j'adoptais en statistique le principe des moyennes, l'addition de nos cas de pansement listérien me donnerait un total de neuf mois de durée, soit deux mois et une semaine pour chaque opéré, moyenne évidemment inexacte et injuste.

Suivant les mêmes principes je dois, en ce qui concerne le pansement ouaté, mettre à part deux cas où la cicatrisation a été tardive, à ce point que dans l'un d'eux elle n'est pas encore achevée sept mois après l'opération (obs. X). Mais j'ai déjà donné la raison de ce retard, imputable certainement à la conservation des extrémités osseuses du tibia et du péroné atteintes d'ostéite.

Un motif semblable peut être invoqué pour l'opérée de l'obs. V, ebez laquelle la plaie d'une amputation sus-malléolaire mit quatre mois à se fermer.

Cette réserve faite, il faut convenir que la guérison se fait lentement sous le coton. A la vérité, on peut, dans certains cas, laisser lever et promener les opérés dont l'état général est excellent, bien avant la cicatrisation, mais cette dernière exige au minimum un mois et bien plus souvent deux. Souvent aussi on se trouve bien de remplacer l'appareil ouaté par un pansement simple phéniqué, quand la plus grande partie de la plaie est cicatrisée. C'est ce que j'ai l'habitude de faire, en recommandant toutefois de ne pas procéder trop vite à cette substitution, sous peine de voir arriver des accidents dont l'observation XX offre un si frappant exemple.

Je sais bien qu'on peut activer beaucoup la marche de la cure, quand on associe au pansement ouaté la réunion immédiate et le drainage. C'est à cette combinaison que les chirurgiens bordelais doivent les brillants résultats qu'ils citent avec un légitime orgueil. Je ne conteste nullement ces succès; toutefois je compte clans ma série deux cas clans lesquels cette pratique a été suivie par M. Pozzi, très partisan de la réunion immédiate, qu'il emploie du reste avec les antiseptiques, le drainage et le coton phéniqué. L'un des cas s'est terminé à la vérité très vite et très bien. Je veux parler de la désarticulation sous-aslragalienne (obs. XVI), où le lambeau sim-

plement rapproché et non suturé ne s'en réunit pas moins par première intention. Mais dans l'autre cas (obs. XVII) où tout paraissait disposé pour une cure prompte, le malade est cependant resté dix-huit mois à obtenir une guérison qui aujourd'hui peut-être n'est pas encore complète1. Je crois pouvoir affirmer que, traité par le pansement ouaté ordinaire, avec accollement simple des lambeaux, ce jeune homme aurait été en trois mois au maximum entièrement guéri.

Au point de vue de la promptitude de la guérison, le pansement ouvert est évidemment le moins bien partagé; la nature fait toute la besogne; il faut du temps pour la détersion de la plaie, pour la formation d'une couche granuleuse saine, apte à l'agglutination secondaire ou à la rétraction; du temps encore pour que ce double travail d'adhésion et de rétraction ferme complètement la solution de continuité. Les adversaires de ce pansement insistent beaucoup sur ce retard pendant lequel, à les en croire, les accidents traumatiques seraient toujours imminents. Or, sans contester la lenteur de la cicatrisation, il convient pourtant de ne pas l'exagérer et surtout d'en rechercher consciencieusement les causes.

Si dans les cas de ma série il a fallu près de trois mois en moyenne pour arriver à la guérison complète, il faut se rappeler le mauvais état du blessé et de îa blessure dans la plupart des cas, l'étendue considérable des plaies, à l'épaule (obs. XII) et à la hanche, c'est-àdire en des points où il n'est pas rare de voir, même après la réunion immédiate, la guérison définitive se faire attendre deux ou trois mois.

Mes contradicteurs à l'Académie n'ont pas manqué de reprocher à ma désarticulation coxo-fémoraie les trois mois qu'elle a mis à se fermer. Or, j'ai eu la curiosité d'examiner sous ce point de vue un peu plus de soixante observations de guérison obtenue après réunion des lambeaux, et la durée moyenne de la cure a été de trois mois et dix jours.

Le retard de la guérison, quelle qu'en soit la cause, ne saurait être reproché au pansement antiseptique ouvert que dans un seul cas, c'est-à-dire quand il a été choisi comme procédé d'élection, alors que la réunion listérienne ou l'appareil ouaté étaient également applicables. Mais je ne crois pas qu'on puisse raisonnablement invoquer ce retard, quand, en désespoir de cause et devant l'impossibilité

1. Le malade est encore rentré ians mes salles au printemps de 1879 pour un abcès de son moignon, lequel était toujours douloureux et présentait la forme conique très accentuée.

ou l'impuissance des autres pansements, on emploie celui qui sauve, dans un temps à la vérité assez long.

De la qualité des moignons. — On connaît les efforts tentés par les chirurgiens pour obtenir des moignons bien conformés et se prêtant convenablement à l'application des appareils prothétiques. On sait qu'on a longtemps fait dépendre ce résultat de la forme, des dimensions, de la disposition et de la composition des lambeaux; mais de nos jours on est un peu moins mécanicien et l'on attache avec raison plus d'importance à la constitution du sujet et surtout h la marche de la plaie d'amputation pendant la durée de la cicatrisation. De sorte qu'on peut formuler la proposition suivante : Sujet sain, inflammation nulle, bon moignon.

Quand la réunion immédiate remplit complètement son programme et qu'elle n'est entravée par aucun accident phlegmasique, la conformation des moignons est magnifique. Le pansement de Lister, réduisant au minimum l'inflammation traumatique, donne sous ce rapport des résultats aussi expéditifs qu'excellents; j'en atteste les trois cas que j'ai vus.

Mais il ne faudrait pas croire que la coaptation exacte et l'adhésion primitive des lambeaux soient indispensables. Le pansement ouaté, et jusqu'au pansement antiseptique ouvert, fournissent des moignons irréprochables, comme le démontrent d'ailleurs les nombreux moulages que j'en ai fait prendre. Ces moignons ont à la vérité une forme particulière : ils sont bilobés et la cicatrice est logée plus ou moins profondément dans la rainure que les sommets réfléchis des lambeaux laissent entre eux.

Le reproche fait aux réunions secondaires, et en particulier au pansement ouvert, de donner des moignons coniques ou mal conformés, est purement théorique et ne tient pas un instant devant les faits. J'en convaincrai, quand ils le voudront, mes contradicteurs.

Sur mes 23 cas, 20 moignons sont bien conformés. Deux cas sont encore douteux, savoir : le moignon tibio-tarsien de l'obs. X *, et le moignon de cuisse de l'obs. XVII. Tout porte à croire cependant que les accidents de phlegmon et d'ostéite finiront bientôt pour le dernier.

1. Mes doutes sur les résultats définitifs de cette opération se sont réalisés. La persistance de la suppuration et le retour des douleurs dans le moignon m'ont conduit, à la fin d'avril 1878, à pratiquer l'amputation de la jambe un peu audessous de la partie moyenne. J'ai appliqué le pansement ouaté et la guérison s'est parfaitement effectuée, ce qui porte à 28 le total de la série.

La femme amputée de la cuisse pour ostéo-arthrite scrofuleuse eut d'abord un moignon très convenable (obs. VIII); mais lorsque survinrent l'amaigrissement et les progrès de la tuberculose, les parties molles recouvrant le fémur s'atrophièrent, de sorte que si cette malheureuse avait vécu, nous aurions vu plus tard la conicité se produire ou l'os perforer le lambeau, comme je l'ai observé déjà deux fois dans des conditions semblables.

En résumé, la méthode antiseptique et ses divers procédés contribuent à l'excellence des résultats ultérieurs des amputations, en prévenant l'inflammation phlegmoneuse des moignons, cause principale des malformations de ces derniers.

APPENDICE

J'ai fait allusion, dans une note de la page 453, à deux amputés qui avaient dû leur salut au pansement antiseptique ouvert. Voici quelques détails sur ces cas intéressants :

Dans le premier ii s'agissait d'une jeune fdle admise dans mon service en 1872, névropathique au plus haut degré et épuisée par la douleur l. Une ulcération située à la partie supérieure et interne de la jambe gauche était le siège d'accidents incessants. On avait appliqué vainement tous les topiques imaginahles et pratiqué à plusieurs reprises la cautéiïsalion au fer rouge ; la médication interne la plus variée avait été mise en usage.

Tout ayant échoué, on pratique l'amputation de la jambe à la partie supérieure, et pour retrancher l'ulcère et une suffisante étendue de sa circonférence, je prends un grand lambeau à la partie supérieure et externe de la jambe. J'applique le pansement ouaté.

Le premier jour, comme je m'y attendais, il y eut des troubles nerveux intenses dont je ne m'effrayai point; mais le deuxième et le troisième jour l'opérée se plaignit de souffrances vives dans son moignon, pendant que le thermomètre approchait de 40°. J'enlevai donc le pansement ouaté et me trouvai en présence d'une inflammation

1. L'histoire de cette malade a été communiquée déjà à la Société de chirurgie par M. Terrillon, mais a un autre point de vue. Aussi on y trouve simplement mentionnée l'amputation de la jambe sans détails sur ses suites. (Bull, de la Soc de chir., oct. 1873, p. 485.)

phlegrnoneuse du moignon ayant envahi tout le lambeau externe et le côté interne de la plaie. La rougeur et la tuméfaction remontaient au delà de l'interligne articulaire du genou.

La plaie, grisâtre, recouverte d'un enduit pultacé , fournissait un pus mal lié et de mauvaise odeur. Elle était, sur ses bords et son fond, d'une extrême sensibilité au moindre contact ; aussi le détachement de la ouate avait-il été très pénible malgré toutes les précautions que j'avais prises.

Je portai un pronostic très grave, reconnaissant là les signes de ce phlegmon du moignon qui jadis était si souvent le prélude de l'ostéomyélite et de la phlébite, et qui pour le moins, en cas de guérison, laissait après lui des moignons détestables.

Je ne pouvais songer à replacer un nouvel appareil ouaté. J'avais, par expérience antérieure, peu de confiance dans les cataplasmes et les pommades résolutives, encore moins dans l'antique pansement simple : il ne me restait donc d'autre ressource que le pansement antiseptique ouvert. Voici comment il fut employé.

La cuisse, fléchie sur le bassin, portée dans l'abduction et la rotation en dehors, repose par sa face externe sur un coussin, ainsi que le moignon plié à an?le droit. Le lambeau externe est écarté du reste de la plaie afin que celle-ci soit aussi béante que possible. Après l'avoir arrosée pendant quelques minutes avec le jet de vapeur phéniquée pour entraîner le pus qui la recouvre, on applique surtoute sa surface et sur ses bords une première couche de tarlatane, et par-dessus de la charpie imbibée d'eau phéniquée à 20 0. Quelques compresses longuettes, une couche de coton et une pièce de taffetas gommé complètent le pansement, qu'on ne fixe par aucun bandage, le moindre attouchement de la plaie, la plus faible pression étant insupportables à la patiente.

Toutes les deux heures on soulève les pièces dupansernent, sauf la première couche de tarlatane, et l'on fait une pulvérisation phéniquée pendant une ou deux minutes.

Le soulagement se produit très rapidement. Le soir les douleurs locales avaient disparu ; dès le lendemain la température commençait à baisser, et trois jours plus tard la fièvre tombait pour ne plus revenir.

Il ne fallut pas plus de temps pour éteindre le phlegmon et ramener le moignon à son volume normal; à la fin du septénaire la plaie était presque partout détergée et recouverte d'une belle couche granuleuse.

La pulvérisation phéniquée avait donc constitué à elle seule tout

le traitement. Pendant les deux premiers jours et jusqu'au moment où les accidents furent manifestement enrayés, on la répéta toutes les deux heures environ, sauf la nuit, où les séances furent moins fréquentes. A partir du troisième jour on mit un peu plus d'espace. Dans les premières vingt-quatre heures, si l'on avait écouté la patiente, on aurait sans relâche pratiqué l'irrigation avec la vapeur antiseptique. Non seulement le phlegmon fut ainsi enrayé, mais le lambeau externe reprenant sa souplesse ne se rétracta ni ne s'atrophia, et, conduit à sa place par les progrès naturels de la cicatrisation, recouvrit l'os très convenablement, comme l'atteste la conformation régulière du moignon qui est déposé dans les collections de l'Ecole.

Le second cas n'est pas moins concluant.

J'avais affaire à un garçon de 19 ans, grand et robuste en apparence, mais atteint en réalité d'une affection hépatique commençante. Il entra à l'hôpital pour un énorme enchondrome de la partie inférieure de la jambe l.

Le 19 juillet 1875 je pratique l'amputation de la jambe au point le plus élevé possible, et pour trouver des téguments suffisants je taille un petit lambeau à la face interne et un lambeau plus long à la face externe. Pour des raisons que je ne puis développer ici, je lie dans le jarret l'artère poplitéeà près de 3 centimètres au-dessus du point où les vaisseaux avaient été divisés dans l'amputation. Le pansement ouaté est soigneusement appliqué.

Les choses vont assez bien les deux premiers jours, mais le 22 au matin une hémorrhagie se déclare. J'enlève le pansement et sous mes yeux le sang jaillit de la poplitée. J'essaye un instant de rechercher le point ouvert de l'artère , mais n'y parvenant pas tout de suite à cause de l'épanchement sanguin, je lie très aisément la fémorale à l'anneau du troisième adducteur, pendant qu'un aide faisait la compression au pli de l'aine.

Je débarrasse la plaie des caillots volumineux qu'elle renfermait, mais je ne puis enlever le sang qui s'était infiltré clans les interstices musculaires. J'abandonne donc l'appareil ouaté pour le pansement antiseptique ouvert. Le membre est disposé comme dans l'observation précédente et les pulvérisations phéniquées aussitôt commencées.

Le lendemain 23 nous constatons le sphacèle du grand lambeau externe dans toute sa longueur ; malgré cette nouvelle complication locale, les accidents généraux ne se développent point, la gangrène