Gazette hebd. de méd. et de chir. 1870, p

des artères exigeait certaines précautions, et qu'il fallait comprimer le moins fort et le moins longtemps possible (Bulletin de la Société de chirurgie, t. Ier, 2e série, 1861, p. 463).

Un peu plus tard, dans l'article Aine du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (t. II, p. 254), M. Verneuil revenait sur cet accident peu connu, et insistait de nouveau sur les conclusions précédemment formulées. « Trois cas de ce genre, ajoutait-il, recueillis en un petit nombre d'années, prouvent que la lésion n'est pas très-rare. »

Aucun travail, à notre connaissance, n'a été publié depuis sur ce sujet. Cependant M. Verneuil n'avait pas perdu de vue ces faits intéressants. Au mois de novembre dernier, nous avons recueilli dans son service le fait suivant :

On pratique l'amputation de la cuisse chez un homme robuste, âgé de quarante-six ans, pour un vaste ulcère de la jambe ayant subi la dégénérescence épithéliale. La compression de l'artère fémorale au pli de l'aine est faite pendant un quart d'heure environ. Au cinquième jour, on observe de l'œdème du moignon, douleur à la pression sur le trajet de la veine fémorale ayant sou maximum d'intensité au pli de l'aine, recrudescence de la fièvre, malaise général. Cet état dura plusieurs jours, puis les symptômes s'amendèrent, le malade entra en convalescence et guérit. A ce propos, M. Verneuil avait exposé aux personnes qui suivaient sa visite son opinion sur les rapports qui existent entre ces deux faits : compression digitale de l'artère fémorale au pli de l'aine et apparition d'une phlébite de la veine correspondante. Il avait, en outre, insisté sur la gravité des accidents qui pouvaient survenir après une thrombose de la veine fémorale, et en particulier sur l'embolie pulmonaire.

Nous avons observé tout récemment deux cas de phlébite inguinale très-remarquables à plusieurs points de vue, et que M. Verneuil nous a engagé à publier.

Obs. I. — Legros (Antony), âgé de trente-trois ans, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 12, le 27 mars 1870, pour une fracture de jambe au quart inférieur et compliquée de plaie.

On fit l'occlusion de cette plaie avec de la baudruche collodionée, puis on plaça le membre dans un appareil de Scultet appliqué aussi exactement que possible. Dans les premiers jours il y eut un peu de réaction générale qui se dissipa rapidement. Du 28 mars au 3 avril, la température axillaire se maintint entre 37°, 6 et 38°,2 le matin, 38 degrés et 38°, 5 le soir. On put croire à un succès.

Du 3 au 9 avril, on observa plusieurs frissons, une température

variant de 38°,6 à 40 degrés le matin, de 39°,6 à 40°, 8 le soir. Diarrhée, vomissements, céphalalgie intense, maux de reins, inflammation, puis suppuration fétide du foyer de la fracture.

La résection des fragments fut pratiquée le 9 avril, quatorzième jour de l'accident; elle fut suivie d'une amélioration notahle dans les signes généraux, moins marquée toutefois dans l'état local.

Le 15 avril, dans le cours du pansement, hémorrhagie considérable partant du foyer de la fracture. Toute ligature est impossible. Il est onze heures et quart, M. Verneuil a quitté l'hôpital. On fait la compression digitale au pli de l'aine; puis, d'après les conseils de M. Cusco, on applique un tourniquet compresseur qui reste en place jusque après l'amputation de la cuisse, pratiquée à deux heures. On avait constaté auparavant la présence de taches noirâtres sur la jambe et un abaissement de la température du membre.

Le tourniquet avait comprimé le pli de l'aine pendant environ trois heures. Avant l'opération, la température était de 39°, 5; le soir elle descendit à 37 degrés.

A l'autopsie de la jambe, on trouva une fracture dont le foyer communiquait avec l'articulation tibio-tarsienne par deux fissures longitudinales du fragment inférieur. La malléole interne était détachée du tibia à sa base. Un examen scrupuleux ne permit pas de découvrir le vaisseau qui avait fourni l'hémorrhagie.

Le lendemain, 16 avril, le malade se sent bien; il a bien dormi et n'éprouve aucune douleur; il mange de bon appétit. Température, 38°,2. Mais l'amélioration ne continua pas. Du 16 au 20, les accidents généraux reprirent peu à peu la gravité qu'ils avaient avant l'opération. Température du matin, de 38°,5 à 39°, 4; le soir, 39°, 9. La plaie présente une sorte d'exsudation pultacée; suppuration fétide. On panse avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée. .

Le 20, un peu d'abattement. La plaie est assez belle. Température, 38°,6. Vers cinq heures du soir, douleur intense dans le moignon; à neuf heures et demie, forte hémorrhagie. On enlève le pansement. A la partie inférieure de la plaie, on voit plusieurs jets de sangvenant de petites artérioles musculaires. La ligature de la fémorale est en place et tient solidement. On fait trois ligatures pour arrêter l'hémorrhagie.

Le 21, état général assez bon. Température, 37°,6. La plaie ne présente rien de particulier. Potion de Todd ; 1 gramme de sulfate de quinine. Le soir, température, 38°,3.

Le 22, pas d'accidents. Température du matin, 38°,2 ; le soir, 38°,3..

ï« AMPUTATIONS.

Douleurs dans la jambe amputée pendant la journée et la nuit.

Le 23, à six heures et demie du matin, petite hémorrhagie qui s'arrête spontanément. A la visite, le malade se trouve bien. Température, 37°, 9; le soir, 38°,4. Continuer le sulfate de quinine.

Le 24, un peu de douleur dans le moignon; état général bon; plaie granuleuse, belle. Le soir, température, 38 degrés.

Jusqu'au 28, l'amélioration continue. La température, prise le matin seulement, varie entre 37°,5 et 37°,9.

Le 29, le malade a tout à fait bonne mine; l'appétit, la gaieté, le sommeil sont revenus. Plaie belle, indolente.

Le 30, bouche mauvaise; peu d'appétit; un peu de douleur dans 3e ventre. Vomitif. Température du matin, 38°, 2.

Le 1er mai, à la visite, le malade se trouve mieux; il a bien dormi; il mange une côtelette avec appétit. Dans l'après-midi, peu de temps après le pansement, violent frisson qui dure une demi-heure. Depuis, sueurs abondantes, oppression vive; point de côté à gauche.

Le 2 mai, pâleur, altération des traits; grande inquiétude, sueurs profuses; l'oppression et le point de côté persistent. Le bruit respiratoire est normal à l'auscultation, pas de matilé thoracique ; abdomen distendu par des gaz. Température, 39°, 3. — Sinapisme au côté gauche, sur le point douloureux; lavement avec 15 grammes de sulfate de soude. Le soir, 1 gramme de sulfate de quinine. Après la visite, vers onze heures, frisson; à quatre heures, à sopt heures, nouveaux frissons, précédés de douleurs dans le moignon. Le soir, température, 38 degrés. .

Le 3, pâleur, altération des traits; pas d'appétit ; céphalalgie, point •de côté, oppression; un peu de toux; constipation. La plaie est toujours belle. Température, 39°8. Lavement; sinapisme au côté gauche. A onze heures et à une heure, nouveaux frissons. Le soir, 38°,3.

Le 4, même état. Température, 38°,7. Vers deux heures, frisson. Le soir, 38°,7.

Le 5 mai, un peu d'amélioration dans l'état général; pas de frisson dans la journée. A cinq heures, sueurs profuses. Température, M degrés.

Le 6, la douleur au côté gauche et l'oppression ont reparu. Crachats rouilles. Température, 40°,5. Sinapisme. Le soir, 38 degrés.

Le 7, oppression et points douloureux disparus; quelques douleurs ■dans le moignon. La plaie a meilleur aspect. Température, 39°,7. Après le pansement, frisson. Le soir, 40°,5.

Le 8, sueurs profuses; stupeur; respiration difficile. Pas de nouveau frisson. Température du matin, 39°, 1 ; le soir, 37°,2.

Mort le 9 à cinq heures du matin.

Autopsie faite le 10 mai à onze heures du malin. — Le foie, le cœur et les reins paraissent sains.

La rate est doublée de volume et très-diffluente. Œdème des deux poumons, qui laissent échapper à la coupe une grande quantité de sérosité de couleur gris-roussâtre. A la base du poumon gauche, plusieurs abcès métastatiques de volume très-différent; l'un est delagrosseurd'une noix. Près de la circonférence de la base est un infarctus non suppuré et présentant à peu près les dimensions suivantes : longueur, 4 centimètres; largeur, 1 centimètre et demi; épaisseur augmentant à mesure que l'on s'éloigne de la circonférence. La plèvre droite contient environ un demi-litre de sérosité citrine, limpide. La plèvre gauche contient de 1 litre et demi à 2 litres de sérosité trouble, de couleur plus foncée qu'à droite.

Pendant la dissection du moignon, M. Verneuil observa tout d'abord quelque chose d'anormal au voisinage des vaisseaux fémoraux; le tissu cellulaire était très-dur, comme fibreux. Ayant ouvert la veine fémorale, il la trouva remplie d'un liquide purulent; plus haut, la veine iliaque, et plus bas la partie inférieure de la veine fémorale, renfermaient des caillots plus récents. Il s'agissait là d'un cas remarquable de phlébite inguinale dont il fallait rechercher les caractères précis et le point de départ. C'est alors que M. Verneuil nous pria d'examiner attentivement l'état des vaisseaux fémoraux et des parties voisines. Nous allons donner le résultat de nos recherches, et nous les ferons suivre de quelques idées que notre maître a exprimées à ce sujet.

Au niveau du pli de l'aine, le tissu cellulo-graisseux, qui forme comme une atmosphère aux vaisseaux fémoraux, était de couleur grisâtre, légèrement injecté, très-dense, dur, comme fibreux, criant sous le scalpel, très-adhérent aux vaisseaux, qu'il fallut, pour ainsi dire, sculpter. La gaîne avait disparu au milieu de ce tissu, qui unissait très-intimement l'artère et la veine fémorales et faisait encore adhérer à la face antéro-interne de la veine un ganglion de la grosseur d'une amande, évidemment hypertrophié et très-dur. Audessous de ce ganglion, la paroi veineuse était séparée du tissu environnant, dans l'étendue de 3 à 4 centimètres, par une sorte de foyer contenant un liquide peu abondant et qui avait toute l'apparence du pus phlegmoneux.

En continuant la dissection de la veine iliaque externe, des vaisseaux fémoraux, de la veine saphène interne, des vaisseaux fémoraux profonds et de ceux du triceps, on voyait le tissu cellulaire

reprendre peu à peu ses caractères normaux à mesure qu'on s'éloignait du pli de l'aine. Vers l'extrémité du moignon, cependant, la dureté du tissu cicatriciel et les adhérences des vaisseaux fémoraux entre eux étaient très-grandes dans l'étendue d'environ 4 centimètres.

L'aspect extérieur de la veine varie aussi selon les points où on l'examine. Son calibre, encore considérable au pli de l'aine, diminue rapidement de haut en bas. A la face antérieure, la paroi présente une coloration grisâtre jusqu'à 8 centimètres au-dessous du ganglion; plus bas elle est d'un rouge foncé.

A la face antéro-interne, on voit en haut le ganglion dont nous avons parlé; immédiatement au-dessous, la veine saphène interne; à 4 centimètres plus bas, et un peu en dedans, le tronc des veines satellites de l'artère fémorale profonde. C'est dans l'espace compris entre ces deux veines que se trouvait le foyer purulent. Au-dessous de la veine fémorale profonde, et dans l'étendue de 5 à 6 centimètres, la paroi de la veine fémorale superficielle est de couleur rougeâtre, ainsi que la partie correspondante de la gaine, qui en ce point est peu adhérente.

Le nerf crural, dans le point où il est en rapport avec la face externe de l'artère fémorale, y adhère plus qu'à l'état normal, sans que cependant son névrilème présente quelque chose d'extraordinaire.

La veine fémorale étant ouverte, nous avons pu constater qu'elle contenait, depuis 3 centimètres et demi au-dessus de l'embouchure de la saphène interne jusqu'à 8 centimètres au-dessous, une substance jaunâtre, liquide, ayant tout à fait l'aspect du pus.

Le contenu de la veine se composait de deux parties : une partie liquide centrale, et une partie solide formant comme une gaîne à la première, de même coloration qu'elle, et la séparant de la paroi du vaisseau. Saisissant cette gaîne avec une pince, nous nous sommes assuré qu'elle était peu adhérente à la paroi vasculaire, peu résistante, mais assez cependant pour pouvoir s'enlever sous forme de membrane continue, d'épaisseur variable selon les endroits. Sous cette membrane, la surface interne de la veine fémorale était aussi lisse, présentait la même coloration que dans les points éloignés de la veine iliaque. Vers l'embouchure de quelques veines collatérales, elle était, il est vrai, fortement teinte en rouge foncé, mais cette teinte n'avait rien de commun avec l'injection caractéristique qu'on observe dans les parties enflammées; elle était due simplement au contact de la paroi vasculaire avec le caillot, qui dans ces points

présentait la même coloration, soit dans toute son épaisseur, soit seulement à la périphérie, la partie centrale étant déjà jaunâtre et un peu ramollie.

Dans toute la partie comprise entre la veine saphène interne et la fémorale profonde, la paroi du vaisseau présente une épaisseur d'environ 1 millimètre et demi; elle atteint 2 millimètres au niveau du ganglion; elle est très-dense, et la surface de section présente une sorte de piqueté rouge très-fin. Liquide purulent et épaississement de la paroi cessant brusquement en haut, à un centimètre et demi audessus d'une paire de valvules, un peu au-dessous de l'embouchure d'une veine assez volumineuse. Au-dessus de cette veine la paroi vasculaire est tout à fait normale. Dans la veine iliaque externe sont des caillots anciens, grisâtres, de volume variable, très-peu adhérents à la paroi vasculaire par une de leurs extrémités, libres par le reste ou même flottants dans la cavité du vaisseau. Plus haut, et jusque dans la veine cave inférieure, sont d'autres caillots noirâtres plus récents, peut-être post morlem.

La matière puriforme est continuée en bas, dans l'étendue de 4 centimètres, par un caillot jaunâtre au centre, d'un rouge foncé à la périphérie, et remplissant assez exactement la cavité du vaisseau. La partie jaunâtre est d'autant plus grande qu'on l'examine plus haut.

Dans le reste de son étendue, en bas, le caillot est complètement noirâtre, jusqu'à l'extrémité du moignon, où il est terminé par celui qui s'est formé après l'amputation. Les veines saphène interne et fémorale profonde, la veine du triceps et quelques autres branches musculaires viennent s'ouvrir au milieu de la matière puriforme. Leur embouchure se trouve obstruée par un caillot d'un gris jaunâtre et se continuant plus loin avec un caillot plus récent.

D'autres petites branches de la veine fémorale ou des autres veines dont nous venons de parler sont également remplies par un caillot d'autant plus récent que la branche veineuse est plus éloignée de la partie supérieure de la veine fémorale.

Obs. II. — Blossier (Jacques), âgé de vingt-cinq ans, est amputé de la cuisse par M. Verneuil pour une arthrite suppurée du genou, le \ 1 mai 1870. La compression de l'artère fémorale au pli de l'aine dure vingt minutes au plus.

Dès le lendemain de 1 opération, la température s'élève à 38°, 7 le matin, à 39°, 6 le soir. Agitation, sueurs profuses, douleurs spontanées dans le moignon.

Le troisième jour, douleur à la pression au pli de l'aine, en dedans de l'artère fémorale ; sensation de ganglions durs et hypertrophiés, sans œdème ni rougeur du moignon. Le soir, température, 39°,8.

Le quatrième jour, même étal. Température, 40°,2 le matin, 40°,3 le soir.

Le cinquième jour, nausées. Frissons à quatre heures du matin, à une heure de l'après-midi et à minuit. Température du matin, 38°, 6, du soir, 39 degrés.

Le sixième jour, frisson à. neuf heures du matin. Température, 40°,5. Plaie pâle, suppuration fétide. Douleur au pli de l'aine, en dedans de l'artère fémorale. Le soir, température, 40°,6.

Le huitième jour, frisson à onze heures, épistaxis à midi. Le soir, température, 40°,9.

Le neuvième jour, à la visite, température, 39°, 7 ; œdème du moignon sans rougeur; plaie pâle; suppuration fétide; un peu de toux; pas de crachats; constipation. A midi, frisson. Dans l'après-midi, deux épistaxis. Le soir, température, 40 degrés.

Le dixième jour, somnolence, oppression; moignon pâle, œdémateux, indolent, sinon au pli de l'aine. Température, 40°, 1. Dans la journée l'oppression et l'agitation augmentent. Plusieurs selles. Le soir, 40°,2.

Le onzième jour, l'oppression augmente toujours. Température, 39°8. Mort à dix heures du matin.

Autopsie faite le lendemain 23 mai, vingt-quatre heures après la mort. — ■ Le foie et les reins sont complètement décomposés.

La rate a. aussi subi la décomposition cadavérique; elle ne contient pas de gaz, et cependant son volume est environ le double du volume normal. Aucun de ces organes ne présente rien qui ressemble à des abcès métaslatiques.

Les poumons, non putréfiés, présentent : 1° aux sommets, quelques tubercules crus; 2° dans tout le parenchyme, mais surtout à la périphérie, une quantité considérable d'infarctus d'âge et de volume différents, les uns suppures, les autres plus récents.

Les muscles du moignon sont infiltrés de pus. Des collections purulentes se trouvent dans les espaces intermusculaires. Au pli de l'aine, le tissu cellulaire périvasculaire est dense, dur, assez adhérent aux vaisseaux. Des ganglions durs et hypertrophiés adhèrent à la veine fémorale. La surface externe de l'artère présente une injection rougeâtre très-marquée. Ces caractères disparaissent peu à peu à mesure qu'on s'éloigne du point où l'on a dû faire la compression. A l'ouverture de la veine fémorale, la paroi vasculaire est dure et hypertro-

phiée. Toute la cavité de la veine est remplie de caillots d'âges différents.

A la partie inférieure, le caillot est complètement ramolli dans l'étendue de 3 centimètres. 11 a l'aspect d'un liquide purulent assez épais.

Immédiatement au-dessus, sans transition, caillot récent de couleur rouge foncé, non encore tout à fait solide en certains points,, adhérant à la surface interne de la veine, dont il remplit la cavité. 11 a environ 6 à 7 centimètres, et se continue en haut par un caillot en partie ramolli déjà, en partie solide encore.

La partie ramollie s'étend jusqu'à 4 centimètres environ au-dessus de l'embouchure de la saphène interne. Elle se distingue peu à peu du caillot récent par ses caractères; elle a l'aspect de sang caillé qu'on aurait délayé dans du pus de couleur jaune rougeâtre. La partie solid'e1 est formée de fragments de caillots très-peu adhérents à la paroi vasculaire et disséminés dans la partie ramollie, dont ils ont l'a coloration.

La veine saphène interne est tout à fait intacte.

La veine fémorale profonde et d'autres veines musculaires qui viennent se jeter au milieu de cette dernière portion de la fémorale sont remplies par des thrombus dont l'aspect paraît d'autant plusrécent qu'on s'éloigne davantage du pli de l'aine considéré commecentre de formation de la thrombose.

La partie inférieure de la veine iliaque externe est remplie aussi de caillots. Plus haut, rien.

Réflexions. — Il existe une similitude complète entre ces deux observations au point de vue de l'anatomie pathologique, sauf les différences dues à l'ancienneté, la mort étant survenue au vingt- quatrième jour chez le premier malade, beaucoup plus tôt chez le second,, c'est-à-dire au onzième jour.

Dans les deux cas, nous avons une périphlébite inguinale et une thrombose de la veine fémoro-iliaque.

Le thrombus peut se diviser en trois zones distinctes, l'inférieure et la supérieure étant à peu près de même âge, et celle du milieu deformation beaucoup plus récente.

Comment se sont formées ces trois parties? Peut-on admettre que la thrombose, partie de l'extrémité inférieure du moignon,, ait remonté vers la racine du membre, c'est-à-dire que la phlébite inguinale ne soit que la continuation de la phlébite normale de la plaie? Non, sans doute; car, s'il en était ainsi, le caillot récent ne séparerait pas les deux plus anciens; ceux-ci formeraient les

zones inférieures, et le caillot récent se trouverait plus haut. La seule interprétation possible est la suivante : la zone inférieure <est constituée par le caillot normal de la plaie; la zone supérieure •ou inguinale, dont la formation est tout à fait indépendante de l'inférieure, a pour cause le fait qui a donné naissance à la périphlébite inguinale, c'est-à-dire la compression; la zone intermédiaire est due à la propagation de la thrombose entre la supérieure et d'inférieure.

Le rôle de la compression exercée pendant un temps assez long sur l'artère fémorale au pli de l'aine, comme cause déterminante 4e la périphlébite et de la thrombose inguinales, est donc dès à présent démontré. Mais doit-on s'arrêter à cette seule considération? La thrombose de la veine fémorale ne peut-elle pas être elle-même la source d'autres accidents? Chez notre premier malade, on a observé des hémorrhagies consécutives, et, dans les deux cas, des signes d'infection purulente pendant la vie; à l'autopsie, on trouve des abcès métaslatiques uniquement dans les poumons. La phlébite de la veine fémorale n'aurait-elle pas joué un rôle dans la producîion de ces phénomènes? C'est ce que nous allons examiner.

Lorsqu'une thrombose se forme dans la partie supérieure de la veine fémorale', c'est-à-dire près du point où elle prend arbitrairement le nom d'iliaque externe, rien n'arrête sa marche de bas en haut. Elle s'étendra peu à peu à la veine iliaque externe, à la veine iliaque primitive, et de là à la veine cave inférieure dans une étendue variable. C'est ce que nous venons d'observer. 11 y a donc un moment où les conditions suivantes se trouvent réalisées : un thrombus occupe la cavité de la veine au niveau du pli de i'aine, et remonte un peu plus haut; son extrémité supérieure, libre, se détache, soit par le fait seul de la circulation veineuse, soit par suite des mouvements imprimés au membre amputé par le malade luimême, qui s'agite, ou pendant le pansement. Ainsi se forme unembolus. L'absence de valvule, d'une part, le calibre du vaisseau, qui va en croissant de bas en haut, d'autre part, favorisent la marche du caillot migrateur, qui se rend directement dans le cœur droit, d'où il est lancé dans l'artère pulmonaire. Là il peut se comporter de différentes manières.

S'il est formé uniquement de sang coagulé, les accidents se bornent à peu de chose. « C'est ainsi qu'on a vu des branches volumineuses de l'artère pulmonaire oblitérées par un embolus; des lobes entiers rendus ainsi impropres à l'hématose; mais tout se bornait à ces troubles fonctionnels et à l'inflammation locale produite par la

présence du caillot migrateur » (Hirlz et Strauss, article Embolie du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XII, p. 627).

Mais si le thrombus a déjà subi la fonte purulente, l'embolie renferme une substance septique, et dans ces conditions constitue une complication de la plus haute gravité. Elle donne lieu à la formation d'infarctus et d'abcès métastatiques; elle détermine des symptômes généraux, un état typhoïde, des frissons répétés, une fièvre intense et des inflammations diffuses des séreuses et des muqueuses; en un mot, cet état complexe désigné en clinique sous le nom & infection purulente (Hirtz et Strauss, op. cit., p. 638).

Les faits que nous venons de rapporter nous semblent d'accord en tous points avec ces données anatomiques et cliniques. D'abord, la limite supérieure du caillot inguinal était nettement marquée un peu au-dessus du pli de faine, et en ce point le ramollissement du thrombus était complet dans le premier cas, moins avancé dans le second, mais assez cependant pour rendre facile la formation d'embolies.

Ensuite, dans le premier cas, la plupart des frissons ont été observés immédiatement après le pansement; il est permis de croire que les mouvements imprimés nécessairement au moignon pendant ce pansement ont provoqué le départ du caillot ramolli, purulent, d'embolies successives dont l'arrivée dans le poumon a été signalée par ces frissons. Dans le second cas, le mécanisme de l'embolie est peut-être différent. En effet, la saphène interne étant restée complètement perméable, le sang de ce vaisseau devait constamment ébranler le thrombus de la veine inguinale et entraîner les parcelles de ce caillot à mesure qu'elles se détachaient. Aussi avonsnous vu les frissons apparaître sans aucune espèce de régularité.

La parlicipation de la thrombose à la production des hémorrhagies consécutives paraît moins évidente, mais n'en mérite pas moins d'être signalée.

Lorsque, chez un individu sain, un vaisseau vient à être oblitéré, on sait qu'il se produit dans les vaisseaux voisins une circulation plus active, de telle sorte que le sang, qui ne peut plus passer par le vaisseau oblitéré, trouve une issue suffisante d'un autre côté. Cela a lieu, le plus souvent, sans aucun accident. Mais les conditions changent si l'on a affaire à un individu malade.

Si, sur un sujet amputé de la cuisse, par exemple, il survient une thrombose de la veine fémorale, la circulation en retour, privée de son canal principal, éprouve déjà une gène, notable. Cette gêne

augmente encore à mesure que la thrombose, aidée dans sa marche par l'affaiblissement du malade, par le voisinage d'une vaste plaie qui suppure, envahit peu à peu les veines collatérales. Il arrive un moment où le sang, lancé continuellement par les artères, ne s'écoule que difficilement par les veines. Il y a alors afflux du sang dans le moignon, congestion accompagnée, dans certain cas, d'une sensation de battements souvent appréciables à la vue, et le plus ordinairement de douleurs. Celte congestion passive détermine une augmentation de pression de dedans en dehors sur la paroi des capillaires et des petits vaisseaux qui leur font suite, et dont un certain nombre, ouverts au moment de l'opération, ont été ensuite fermés par un caillot. Or, les hémorrhagies consécutives apparaissent, le plus souvent, dans les huit ou dix jours qui suivent l'opération.

A cette époque, le caillot est encore peu solide, indépendamment des cas où une altération quelconque du sang en ralentit la formation, et de ceux où, la paroi vasculaire étant rétractée par le premier pansement, le caillot n'est plus ensuite suffisant pour obturer le vaisseau dès que cesse la contracture. On comprend qu'alors une pression un peu forte, s'exerçant de dedans en dehors sur le caillot; le chasse de la cavité du vaisseau. De là des hémorrhagies consécutives ayant lieu, comme des observations déjà nombreuses l'ont démontré, par de petites branches vasculaires sans nom, et qui, au moment de l'opération, n'avaient pas exigé de ligature.

D'après tout ce qui précède, nous croyons pouvoir poser les conclusions suivantes :

La compression exercée sur l'artère fémorale au pli de l'aine dans les amputations du membre inférieur peut déterminer une périphlébite inguinale.

Agissant seule ou de concert avec la périphlébite, la compression peut amener une thrombose de la veine fémorale qui s'étend consécutivement aux troncs veineux qui la continuent et aux branches qui y aboutissent.

A un moment donné, et sous l'influence de causes diverses, de l'extrémité centrale du caillot peuvent se détacher des fragments qui vont former des infarctus et des abcès métastatiques dans les poumons. Il n'est pas possible de trouver un autre point de départ à ces lésions; en effet, se bornant exclusivement à l'appareil pulmonaire, elles ont une cause unique, une altération siégeant en un point quelconque du système veineux, la thrombose de la veine inguinale.

PHLEBITE INGUINALE. 27"

L'obstacle apporté à la circulation en retour par l'oblitération du tronc veineux principal du moignon peut être une cause d'hémorrhagïes consécutives.

L'apparition de ces phénomènes à la suite d'une amputation amènepresque fatalement la mort de l'opéré.

Quant au degré de fréquence de ces accidents, considérés depuis leur forme la plus simple, la périphlébite, jusqu'à la plus complexe,, périphlébite, thrombose, embolies, hémorrhagies consécutives, nous ne pouvons dès à présent l'établir d'une manière exacte. De nouvelles observations sont nécessaires.

Dai\s la communication de M. Verneuil à la Société de chirurgie,, nous voyons un malade amputé de la jambe présenter des signes de phlébite inguinale et mourir d'infection purulente. Les accidents signalés pour l'amputation de la cuisse peuvent donc survenir après celle de la jambe. Il ne faudrait pas cependant, dans ce dernier cas,, s'exagérer la gravité de la phlébite inguinale, car les amputations dela jambe, au tiers inférieur surtout, donnent beaucoup de guérisons. Et cela s'explique. Ici, en effet, il y a une distance considérable entre le foyer d'amputation et la phlébite inguinale. Ces deux lésions peuvent suivre leur évolution séparément, et laisser une certaine liberté à la circulation collatérale; cette disposition diminue doncla gravité de la thrombose, et par suite du pronostic. A la cuisse, an contraire, il y a une proximité extrême entre les deux foyers, d'où infiltration facile du caillot inguinal par les liquides septiques, etc. Cela pourrait expliquer la gravité tout à fait exceptionnelle de l'amputation de la cuisse1.

En faisant ce travail nous avions trois buts :

4° Etablir une lésion pathologique encore peu connue.

2U Appeler l'attention sur la gravité que cette lésion peut imprimer au pronostic.

3° Soulever une question de médecine opératoire.

Nous croyons avoir rempli les deux premiers ; nous dirons seulement quelques mots de la question de médecine opératoire.

Nous avons vu plus haut que les premiers travaux de M. Verneuil sur la phlébite inguinale l'avaient amené à conclure qu'il fallait comprimer les artères le moins fort et le moins longtemps possible. S'il

1. Nous pourrions retrouver des faits de phlébite inguinale à la suile rie la compression dans les anévrysmes ; on sait, en effet, que l'œdème des membres* est très-commun en pareil cas ; mais nous avons voulu nous contenter d'observations originales et incontestables.

était démontré que la compression, soit mécanique, soit digitale, détermine fréquemment les accidents dont nous venons de parler, il serait urgent de faire Y hémostase préalable d'une autre façon. C'est sur ces points que nous voudrions attirer l'attention de tous les chirurgiens qui se trouvent dans des conditions favorables à ce genre de recherches.

Pour sa part, M. Verneuil est décidé, à l'avenir, à amputer la cuisse comme s'il faisait une extirpation de tumeur. L'amputation se pratiquerait ainsi : aller directement à la recherche de l'artère fémorale, la lier, puis achever la section des parties molles eu liant les petites branches à mesure qu'on les ouvrirait; on scierait ensuite l'os.

Au reste, nous avons ouï dire que M. Maisonneuve avait depuis quelque temps, pour d'autres motifs, adopté ce procédé, et qu'il avait pratiqué l'amputation de la cuisse sans perdre beaucoup de sang.

Sans doute, l'opération ainsi faite n'offre plus cette élégance dont l'idée se rattache à l'amputation de la cuisse, et que la dextérité de nos maîtres en chirurgie a de tout temps rendue classique. Mais celte considération n'a qu'une importance tout à fait secondaire, et comme telle doit céder le pas à la question de pronostic.

appendice [A. V.]

Dans le cours de l'année 1871, je présentai à la Société de chirurgie une pièce anatomique provenant d'un sujet dont voici l'observation prise dans les Bulletins (p. 100.) :

» Une femme âgée de 50 ans, adonnée probablement à l'alcoolisme, eut le bas de la jambe broyé par un éclat d'obus; elle entra dans mon service le 23 mai, et le lendemain je pratiquai l'amputation de la jambe au lieu d'élection, en suivant le manuel opératoire ordinaire. La compression de l'artère fut faite au pli de l'aine par l'un de mes internes.

La malade alla bien pendant plusieurs jours, mais elle fut prise

tardivement de frissons, et elle succomba avec des abcès métastatiques.

Immédiatement au-dessus de la plaie d'amputation, la veine contient des caillots noirâtres, ramollis, de date ancienne, altérés à un haut degré ; mais cette altération n'occupe la veine que dans la zone voisine du point amputé, #là où le vaisseau baignait pour ainsi dire dans le pus.

Dans une deuxième zone étendue du creux poplité au triangle de Scarpa, sur une très-grande longueur par conséquent, la veine paraît saine, ses parois ne sont point indurées, elle doit contenir des caillots de date récente sans aucune altération; nous vérifierons tout à l'heure le fait en ouvrant le vaisseau.

Vient ensuite une troisième zone, celle du pli de l'aine, qui a été le siège de la compression. Or, il est facile de voir qu'ici la veine est profondément altérée. Ses parois sont épaisses, indurées, et l'inflammation s'est propagée au tissu cellulaire périphérique. A l'intérieur, les caillots sont ramollis et le vaisseau est rempli par une boue de couleur lie de vin qui contient évidemment du pus. En poursuivant la dissection des veines plus haut, je puis m'assurer qu'elles sont saines.

Si je cherche à interpréter ce fait, il me semble prouver que l'inflammation de la veine n'a pas pu se propager du point amputé jusqu'au pli de l'aine, puisqu'une zone intermédiaire très-étendue est restée saine.

L'inflammation de la veine fémorale, au pli de l'aine, s'expliquerait au contraire très-facilement par le frottement opéré pendant la compression de l'artère au moment de l'amputation ».

Après cette communication, je fendis la veine dans toute sa longueur; les lésions indiquées précédemment existaient, en effet, et formaient trois zones distinctes ; seulement, dans la zone intermédiaire, il se trouvait aussi des caillots au niveau de l'anneau du troisième adducteur.

Je fis néanmoins remarquer qu'entre ce point et le pli de l'aine la veine était saine et que les caillots qui s'y trouvaient étaient de date récente. De plus, en disséquant la veine, je constatai que le tissu cellulaire ambiant était sain au niveau du troisième adducteur, tandis qu'il était très-induré et infiltré au pli de l'aine ; enfin, pendant la vie, le malade n'accusait de douleurs qu'au pli de l'aine.

J'en conclus que la phlébite était très-accusée au pli de l'aine, tandis qn'elle était douteuse ou nulle au-dessous du triangle de Scarpa, et que la cause était la compression faite sur la veine et l'artère au moment de l'amputation.

Dans la même séance, M. Desprès signala un fait de ce genre qu'il avait observé à l'hôpital Saint-Antoine. Le moignon de l'opéré devint •œdémateux et présenta un cordon dur au niveau de la veine. Il y avait phlébite, et M. Desprès en rattacha aussi la cause à la compression. Une autre fois, il observa la même complication à l'hôpital de la Pitié.

M. Trélat admit que la compression est souvent insuffisante, inefficace et ne remplit pas toujours le but qu'on se propose, celui d'empêcher l'hémorrhagie. Il admit encore que la compression peut produire une phlébite, en faisant cependant la réserve que celle-ci peut naître aussi sans compression.

Ces faits prouvent que la phlébite inguinale consécutive à la compression n'est pas si rare qu'on veut bien le dire, puisqu'en moins de dix années j'en ai en observé sept cas et M. Desprès deux.

On trouve dans la thèse de M. Pillet (p. 29) le passage suivant : » Il y a quelques jours, nous nous entretenions de notre thèse devant un interne distingué des hôpitaux, qui nous relata sommairement un l'ait venu à sa connaissance.

» Une amputation de cuisse fut faite en province ; les aides étant peu nombreux, la compression fut confiée à un jeune ecclésiastique qui avait quelques notions chirurgicales, ayant fait de nombreux pansements pendant la guerre. Elle fut excellente au point de vue de l'hémostase, mais exécutée avec une trop grande force. On constata au quatrième jour une phlébite inguinale à laquelle le malade succomba. »

En 1873, M. Pasturaud, interne des hôpitaux, recueillit 3 cas de phlébite inguinale consécutive à l'amputation, dans le service de M. Tillaux, à l'hôpital Lariboisière, et les présenta à la Société anatomique. — En voici le résumé l. :

1 . Note sur la périphlébite et la phlébite inguinales par la compression digitale dans l'amputation du membre inférieur (Bull. Soc. anat., 1873, p. 241).

Obs. I. — Homme de 69 ans, gangrène spontanée de la jambe droite, amputation au-dessous du genou; compression digitale de l'artère fémorale au pli de l'aine pendant 7 à 8 minutes; pansement ouaté; mort 44 jours après l'opération; pas d'abcès métastatiques dans les poumons.

La veine fémorale contenait un caillot fibrineux , adhérent, très-long (6 à 7 cent.), commençant à peu près à 3 cent, au-dessous de l'arcade crurale et s'étendant dans la veine fémorale profonde et la saphène interne. Entre l'extrémité inférieure de ce caillot et la section du membre, la veine fémorale était restée perméable, mais son calibre avait beaucoup diminué et ses parois étaient trèsépaissies. — Enfin , au niveau de la section, on trouvait le caillot terminal de toutes les amputations. — Au niveau du caillot supérieur il y avait très-peu de périphlébite.

Le procès-verbal de la séance ajoute : « M. Pasturaud croit que cette observation vient confirmer l'opinion émise depuis longtemps par M. Verneuil sur les phlébites qui peuvent succéder à la compression exercée sur les artères voisines des veines, et en particulier sur la phlébite de la veine fémorale consécutive à la compression digitale au pli de l'aine.

» Ce cas est d'autant plus intéressant qu'il s'agit d'une amputation de jambe et que sur une grande étendue la veine est saine entre la thrombose et le caillot terminal du moignon. On ne peut donc pas invoquer comme cause de cette phlébite le voisinage de la section du membre.

» Dans les observations publiées sur ce sujet par M. H. Petit, la phlébite s'accompagne toujours de périphlébite, et la première serait pour M. Verneuil la conséquence de la seconde. Cette périphlébite, qui a manqué à peu près complètement dans le cas précédent, était très-manifeste chez deux amputés de la cuisse dont voici les observations. »

Obs. IL — Homme de 24 ans, tombe sous la roue de sa voiture dans une attaque d'épilepsie; jambe broyée un peu au-dessous du genou; amputation de la cuisse par M. Le Fort; compression de l'artère fémorale au pli de l'aine pendant 15 minutes environ; pansement ouaté; mort subite 35 jours après l'opération; à l'autopsie on ne trouve ni abcès métastatiques dans les poumons, ni embolie dans aucun organe.

La veine fémorale présentait au niveau de la branche du pubis un caillot ancien, adhérent, blanchâtre, long de 3 à 4 cent., se prolon-

géant un peu du côté du bassin; au-dessous, du côté de la section du membre et sur une étendue de 10 à 12 cent., le vaisseau offrait une dilatation considérable avec épaississement des parois; à ce niveau la surface interne était ulcérée et en pleine suppuration. Plus bas le calibre de la veine était rétréci; les parois étaient dures, comme cartilagineuses, mais on n'y trouva aucune goutte de pus et c'est à peine si la membrane interne était un peu éraillée.

Le long des vaisseaux, au niveau de la suppuration, le tissu cellulaire était épaissi, compacte, comme lardacé et résistait à la coupe. Plusieurs ganglions énormes, durs, étaient fortement adhérents aux vaisseaux juste au-dessous de l'arcade crurale. — Entre le pubis et la section du membre, on trouvait des abcès, gros comme des noix, qui avaient pris naissance entre la veine et l'artère.

Obs. III — Homme de 21 ans; tumeur blanche du genou; amputation de la cuisse; compression de la fémorale pendant 10 à 12 minutes; pansement ouaté; mort 14 jours après l'opération.

Abcès métastatiques dans les deux poumons; infarctus dans le rein droit.

Dans la veine fémorale, caillot consistant, blanchâtre et adhérent au niveau du pubis, s'étendant en bas jusqu'à la saphène interne; au-dessous la veine était saine, au-dessus, au contraire, elle était remplie de pus.

Au même niveau et autour du vaisseau, le tissu cellulaire était très- épaissi, considérablement dense, comme lardacé, et résistait à la coupe.

A la même époque, par une singulière coïncidence, un autre opéré de M. Tillaux, guéri de son amputation et envoyé en convalescence à Vincennes, venait mourir dans mes salles à la Pitié. i M. le docteur H. Petit disséqua la pièce avec soin et la présenta à la Société anatomique.

Amputation de la cuisse; mort six mois après de pleurésie purulente; thrombose de la veine fémorale du côté opéré, remontant jusque dans la veine-cave '.

François A., cinquante-quatre ans, entre ie 31 janvier 1873 dans le service de M. Verneuil. Cet homme a été amputé de la cuisse droite en septembre 1872, par M. Tillaux, à l'hôpital Saint-Louis, pour un cancer du tibia. Renseignements pris, l'opération aurait marché trèsrégulièrement et les suites en auraient été très-simples. On envoya l'opéré en convalescence à Vincennes. Il n'y était pas depuis huit jours, qu'il fut pris de frissons et de fièvre : on reconnut un épanchement pleural et l'on pensa qu'il s'agissait d'une récidive de la tumeur dans le thorax. On le renvoya à la Pitié.

Le moignon était complètement cicatrisé et attira peu l'attention. L'épanchement fit rapidement des progrès. On dut pratiquer une première fois la thoracentèse, avec l'appareil Dieulafoy. Le liquide était séreux et contenait de l'albumine en grande quantité, c'était donc une pleurésie simple. L'épanchement se reproduisit vite. Une seconde thoracentèse donna issue à un litre et demi de pus environ. C'était vers la fin de février. A ce moment, le malade fut pris d'œdème du membre inférieur gauche; le moignon cependant n'était point ulcéré, mais on trouvait quelques ganglions hypertrophiés au niveau du pli de l'aine. L'examen des urines montra qu'elles étaient normales; le cœur était sain; le malade, quoique fiévreux depuis un mois, n'était pas assez cachectique pour qu'on pût rapporter à celte cause l'œdème du membre inférieur. On accusa, faute de mieux, la gêne de la circulation cardio-pulmonaire. Mort presque subite le 7 mars.

Autopsie. — Aucun dépôt secondaire dans les viscères. Foie granuleux. Reins, en apparence normaux.

Epanchement purulent très-considérable dans la plèvre droite. Le poumon, du volume du poing, est ratatiné contre la colonne vertébrale. Epanchement séreux dans le péricarde. Dépôts secondaires dans les ganglions de l'aine droite; à la coupe ils sont manifestement cancéreux. Ils entourent les vaisseaux, mais sans y adhérer et sans les comprimer.

Frappé de voir la veine iliaque du côté opéré gonflée, tuméfiée, cylindrique, dure au doigt, M. Verneuil pense à la phlébite inguinale, consécutive à la compression digitale de l'artère fémorale au pli de

1. L. H. Petit, Bull. Société anat., 1873, t. XLVIII, p. 244.

l'aine. Une thrombose, formée dans cette région, a pu rester ^tationnaire pendant un certain temps, reprendre sa marche sous l'influence du mauvais état général du malade, remonter dans la veine iliaque externe, puis dans la veine iliaque primitive et la veine cave inférieure, jusqu'à 6 centimètres au-dessus, et alors, arrêtant le cours du sang dans les veines du côté opposé, y déterminer la coagulation.

En disséquant les vaisseaux principaux du moignon et du membre inférieur gauche, nous avons trouvé les lésions caractéristiques de la phlébite inguinale.

Au niveau du pli de l'aine, dans l'étendue du point comprimé par les doigts, induration du tissu cellulaire, qui est lardacé et intimement adhérent à la paroi veineuse, épaissie elle-même et grisâtre. Plus bas se voit une thrombose, mais sans adhérence du tissu cellulaire à la paroi de la veine. Plus bas encore, une zone occupée par le caillot et la périphlébite normale, consécutive à l'amputation.

Au-dessus de la zone inguinale, il y a encore thrombose, mais en aucun point, ni à droite ni à gauche, on ne retrouve le tissu cellulaire et la veine avec les altérations qu'ils présentent au pli de l'aine. La paroi veineuse a sa teinte normale et n'adhère pas aux tissus voisins.

En ouvrant longitudinalement la veine fémorale, on constate que le caillot inguinal est tellement soudé à la paroi veineuse, qu'il faut le déchirer pour l'en séparer. Sur d'autres points existent des adhérences beaucoup plus lâches. Dans ces autres régions, le caillot est manifestement d'origine secondaire (à la veine cave par exemple).

La coloration et la consistance du coagulum sont également trèsvariables. A l'aine droite, le caillot est dur, jaunâtre, la veine correspondante est rétractée et offre un étranglement comme fibreux. Du pli de l'aine à la bifurcation de la veine cave, le caillot est encore décoloré, mais moins dur qu'à l'aine, il est donc plus récent, ainsi que ceux qui occupent le reste de la veine fémorale. A gauche, les caillots sont colorés, mous; dans la veine cave, ils ont les caractères des caillots post mortem. Il est facile d'après cela de conclure que la marche de la thrombose s'est effectuée dans le sens que nous avons indiqué plus haut, allant de la veine fémorale droite à la veine cave, pour provoquer de là une coagulation du sang dans les veines iliaques gauches.

A la suite de cette communication, je pris la parole en ces termes : «• J'ai engagé M. Petit à faire cette présentation, en regard de celles de M. Pasturaud, parce qu'elle est une nouvelle preuve de la réalité de la phlébite inguinale, dont j'ai déjà montré, dans cette Société,.

plusieurs exemples. Dans la pièce de M. Petit, il existe à la fois de la phlébite et de la périphlébite; c'est ce qui a été noté le plus ordinairement, bien que la première observalion de M. Pasturaud fasse exception à cette règle. La comparaison des caillots dans les deux cas montre bien leurs différences d'âge et les diverses phases de leur évolution.

» La pièce de M. Petit laisse voir deux zones distinctes : l'une plus ancienne, au niveau du point comprimé, l'autre plus récente due à une thrombose consécutive.

» Le tiers de la veine cave inférieure est également oblitéré par un caillot mou, peu adhérent, déposé ultérieurement à celui de la région fémoro-inguinale, disposition qui aurait pu amener la mort subite par embolie.

» Un point qui est également mis en relief par l'étude de cette pièce, est l'existence d'une phlegmatia alba dolcns double. Cette complication est assez fréquente à la suite des amputations, ainsi que je l'ai établi dans une communication au congrès de Bordeaux1. Ici la démonstration est de la dernière évidence. A la suite de la phlébiteinguinale, la veine iliaque primitive correspondante a été obturée; puis, par propagation, une thrombose s'est déclarée dans la veine opposée, ainsi que l'indiquent ces caillots rougeâtres et mous de date récente. On comprend combien il est important de connaître ces faits, au point de vue du pronostic des amputations. Ce cas est le sixième que je rencontre, dans des circonstances absolument analogues, et il en ressort pour moi la nécessité de renoncer à la compression de l'artère fémorale et de chercher d'autres procédés. »

Dans ces dernières années, nous n'avons recueilli aucun nouveau fait de ce genre, mais il faut dire aussi que la plupart des chirurgiens ont renoncé à comprimer l'artère principale du membre clans les amputations et désarticulations. Presque tous ont adopté l'ischémie préalable d'Esmarch; quelques-uns emploient dans certains cas les. procédés décrits dans la thèse de Pillet. Mais il faut reconnaître que la majorité d'entre eux ont remplacé la compression digitale plutôt par désir d'épargner le sang du malade et d'opérer plus facilement,, que par crainte de la phlébite consécutive à la compression.

1. Congrès médical de France, 1865, p. 133. Nous trouverons dans la suited'autres exemples de celte complication.