EXTRAITS DE LA THÈSE DE M. PILLET

Le manuel opératoire des amputations a été l'objet d'études si persévérantes, on a proposé et mis en usage tant de méthodes et de procédés pour en faciliter l'exécution et en assurer le succès, qu'il paraît difficile d'apporter à ce point de la pratique des modifications d'une importance réelle.

Tous les temps de l'opération sont définitivement fixés, et se succèdent régulièrement dans un ordre déterminé :

On se rend tout d'abord maître du cours du sang dans les grosses artères : premier temps ; on divise les parties molles, puis les parties dures : deuxième temps ; on obture les vaisseaux sectionnés : troisième temps; après quoi on procède au pansement : temps final de l'opération.

Les règles générales sont si bien établies, que les grandes mutilations des membres, effroi des anciens chirurgiens, peuvent être de nos jours et sont à chaque instant pratiquées fort convenablement par les praticiens les plus modestes, et sont rangées parmi les opéralions chirurgicales les plus vulgaires.

Le progrès ne s'est point réalisé en un jour, il a eu ses étapes.

La première en date, et à coup sûr la plus importante, a été la réhabilitation de la ligature des vaisseaux divisés, c'est à dire le troisième temps, par notre immortel Ambroise Paré : hémostase définitive.

La seconde, plus tardive, mais presque aussi utile, a consisté à prévenir l'issue du sang pendant la section du membre; c'est en réalité le premier temps : hémostase préliminaire.

Ces garanties prises contre l'hémorrhagie, on s'est occupé de la confection du moignon : forme et dimensions des lambeaux, section de l'os, ouverture des articles : second temps.

Quant aux pansements, on y travaille depuis des siècles, et la question est encore à l'ordre du jour.

On pourrait croire la pratique fixée et la science faite sur les grandes amputations, il n'en est rien. Il n'est pas d'année où ne paraissent

1 De la suppression de la compression digitale préliminaire dans l'amputation es membres. Paris, 1872.

quelques mémoires destinés à préconiser tel ou tel changement apporté à la confection du moignon, à l'arrêt définitif du sang, ou au traitement consécutif de la plaie.

Un seul des quatre temps principaux : l'hémostase préliminaire, n'est l'objet d'aucune discussion.

Depuis que la compression digitale, exécutée par un aide entre le cœur et la plaie, a remplacé l'antique garrot, on ne cherche plus rien ; et il semble, en effet, que toute innovation soit superflue, tant le moyen paraît commode et efficace. Rien de plus simple, en apparence, que l'exécution de ce temps. Muni de quelques connaissances anatomiques, que l'opérateur peut d'ailleurs lui indiquer séance tenante, un aide quelconque peut y suffire. Il pose, ou on lui pose les doigts en un point donné, il appuie, le vaisseau est oblitéré et l'abord du sang à la plaie est empêché.

L'opération terminée, la compression cesse sans laisser de trace, et l'artère redevient perméable comme par le passé.

Tout cela est tellement élémentaire, qu'on n'en parle plus dans la pratique des amputations. Cependant, on note, comme par acquit de conscience, quelques ombres au tableau, laissant entrevoir que la compression préalable est parfois difficile.

On recommande d'abord au chirurgien de s'assurer lui-même de la position des gros vaisseaux et de l'efficacité de la compression. On l'engage ensuite à choisir parmi ses aides le plus intelligent, le plus exercé, le mieux doué au point de vue du sang-froid. On devrait ajouter que cet aide modèle doit être doué d'une certaine vigueur pour maintenir la compression pendant plusieurs minutes au besoin et doit, en même temps, avoir la main assez douce pour ne pas écraser et contusionner les parties sur lesquelles il presse.

On devrait aussi, pour être juste, exiger du patient qu'il ne soit pas trop gras, ni trop fortement musclé; qu'il n'ait, à la racine du membre, ni œdème, ni engorgement ganglionnaire ; que pendant l'opération il reste bien tranquille et n'exécute pas de mouvements violents, qu'il ne fléchisse pas brusquement la cuisse ou ne tourne pas tout d'un coup l'humérus sur son axe, car toutes ces circonstances rendent la compression très-difficile et très-délicate. Certainement, lorsque tous ces desiderata sont comblés, l'hémostase préliminaire est extrêmement précieuse, et rien ne peut lui être supérieur. Nous avons vu maintes fois pratiquer des amputations pendant lesquelles le patient ne perdait qu'une minime quantité de sang fournie par les capillaires. L'honneur de ces exécutions brillantes re-

vient presque en entier à l'aide qui comprime, car, lorsque le cours du sang est bien complètement suspendu, l'ablation du membre est d'une grande facilité, en général.

Malheureusement, il faut le reconnaître, les choses ne se passent pas toujours aussi bien. L'aide habile en question n'est pas très-commun. Dans les hôpitaux de Paris même, où les chirurgiens sont si bien assistés, ils sont souvent obligés de déléguer à ce poste d'honneur quelque élève de choix, les autres étant insuffisants.

Personne ne nous contredira et ne nous accusera de malveillance •quand nous dirons que quelques internes, d'une grande instruction •et d'une valeur incontestable, compriment mal les artères, soit que le cas soit difficile en lui-même, soit que la nature ait refusé à leur main le degré de force ou de dextérité nécessaire.

En ville, en province, les défaillances sont encore plus nombreuses : on confie ia compression à un excellent praticien qui ne l'a pas •exécutée depuis longtemps, qui souvent ne s'occupe pas ordinairement de chirurgie, qui se trouble aisément dès que le sang coule €t d'autant plus qu'il a plus le désir de bien faire.

M. Verneuil lui-même nous a raconté que, deux fois entre autres, il avait dû intervertir les rôles : quitter le couteau et le passer à l'aide pour prendre sa place au pli inguinal. Dans d'autres cas, il a 'dû changer le couteau contrela pince, et interrompre la section pour jeter une ligature sur l'artère fémorale qui lançait des flots de sang.

Dans les campagnes, ou bien en temps de guerre, les difficultés redoublent. Le personnel des aides est souvent plus imparfait encore, quelquefois nul. Dans des cas rares, il est vrai, mais dont il faut cependant tenir compte, l'amputation devient une opération d'urgence, qu'il faut pratiquer séance tenante et sans avoir le loisir de réclamer l'assistance de confrères instruits.

Nous avons parlé des conditions inhérentes au patient et qui rendent la compression très-laborieuse aux aides les meilleurs. Nous ajoutons qu'il est des points du corps où elle est toujours difficile.

Enfin, il est un dernier reproche à lui faire, c'est de provoquer des inflammations locales et la phlébite consécutive des veines de ■la région. Nous renvoyons pour ces faits au chapitre précédent.

En résumé, nous reprochons à la compression :

1° D'exiger un aide spécial qu'on ne trouve pas communément;

2° D'être toujours plus ou moins difficile;

3° Parfois, presque impossible;

4° Souvent insuffisante, alors même qu'elle est faite d'une façon irréprochable;

5° Enfin, de provoquer, au point" où elle est appliquée, des accidents locaux qui, pour être assez rares, n'en sont pas moins réels et dangereux .

Pour obvier aux difficultés et aux dangers sur lesquels nous venons de passer rapidement, M. Verneuil a imaginé plusieurs procédés destinés à remplacer l'hémostase préliminaire. Un de ces procédés, ayant trait à la désarticulation scapulo-humérale, a déjà été décrit par un autre élève de M. Verneuil1. Nous continuerons son œuvre, en indiquant la méthode à suivre pour chaque opération.

Puisse notre travail être utile et profitable aux chirurgiens des armées et aux chirurgiens des campagnes, toujours privés d'aides, ou tout au moins, la plupart du temps, d'aides intelligents et expérimentés.

Difficultés et dangers de la compression en général.

Nous avons déjà indiqué rapidement les qualités nécessaires à l'aide chargé de la compression. Nous allons les examiner d'une façon plus attentive et plus détaillée dans le présent chapitre.

Voici à peu près dans quels termes M. Alphonse Guérin définit le rôle de l'aide dans l'article amputation du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (tome II, page 74) :

«. Il faut, dit-il, charger de la compression de l'artère l'aide sur lequel on a appris à compter le plus.

» Ce temps de l'opération exige, de la part de celui qui le pratique, une grande habitude, en même temps qu'une grande habileté. Il nécessite des connaissances analomiques pour chercher le vaisseau que l'on doit comprimer et n'appliquer la compression que sur V artère et non sur la veine satellite.

» Il faut être bien sûr que le sang ne puisse plus passer, et il est très-important que la sensibilité des doigts ne soit pas paralysée par une pression trop forte; sans quoi, si les doigts viennent à glisser, même d'une façon imperceptible, il est très-difficile de retrouver les battements artériels, qui sont le guide le plus sûr pour trouver l'artère que l'on doit comprimer. »

En lisant ces lignes, le jeune chirurgien qui se propose d'exercer à la campagne ou sur les champs de hataille se prend à songer à la difficulté de rencontrer une pareille assistance.

1. Chambaud, De la désarticulation scapulo-humérale,' thèse de Paris, 1870.

S'il doit opérer d'urgence ou dans quelque village, ce ne sera même plus un vieux praticien complaisant qui l'assistera. Ce seront des voisins appelés à la hâte, nullement versés dans la science médicale, pas du tout aguerris contre la vue du couteau taillant les chairs, impressionnés par les cris du patient si ce dernier n'est pas anesthésié, et enfin curieux, ce qui ne sera pas le plus petit de leurs défauts. Ne comprenant pas assez l'importance du ministère qu'on leur confie, ils porteront une grande partie de leur attention sur les manœuvres opératoires et, s'ils ne lâchent pas entièrement l'artère, ils ne conserveront pas, à coup sûr, le sang-froid et l'attention nécessaires.

Sans doute, on leur a mis le doigt sur l'artère, sans doute on leur a dit de presser, d'une façon modérée, au point où ils la sentiraient battre. Ils se mettent courageusement à l'œuvre, mais, n'ayant jamais rien fait de semblable, ils pressent trop fort tout d'abord et s'épuisent avant que l'opération soit terminée.

Dans une opération faite dans de bonnes conditions par un chirurgien habile, le même aide suffit généralement pour faire la compression.

Mais dans d'autres cas, ce n'est pas trois ou quatre minutes que dure l'opération : dans certaines amputations de jambe, par exemple, où les ligatures sont quelquefois très-difficiles à faire, les artères s'étant rétractées au milieu des muscles, dans d'autres circonstances où des accidents imprévus peuvent surgir, le délai de dix minutes pour abattre le membre et lier les gros vaisseaux n'a rien d'exorbitant.

Or, on peut affirmer qu'un aide, même doué d'une force moyenne, laissera toujours le sang filer sous ses doigts, entre la dixième et la quinzième minute.

Au bout de ce temps, ses forces seront paralysées, ses mains trembleront, et plus il se raidira pour aller jusqu'à la fin de l'opération, moins il réussira à bien faire.

Il sera obligé de réclamer l'appui d'un des assistants et de faire presser sur ses doigts; mais le secours sera la plupart du temps inutile et souvent nuisible, car la main, comprimée de deux côtés à la fois, ayant perdu momentanément sa sensibilité tactile, ne sentira plus rien du tout. D'un autre côté, l'artère, sous l'influence d'une nouvelle force, presque toujours dirigée dans un autre sens que la première, roulera presque à coup sûr sous les doigts, et si son oblitération est bien faite, il en faudra remercier le hasard seul.

Nous avons dit que la compression ne devrait porter que sur Varlère et non sur la veine satellite.

En effet, la compression de la veine arrêterait le retour du sang au cœur. Toute la partie du membre au-dessous du point comprimé serait gorgée de sang, et la section des veines donnerait lieu à une hémorrhagie veineuse grave.

Mais cet isolement même de l'artère, qui est possible pour la sous-clavière au-dessus de la clavicule, et la fémorale au niveau de la branche horizontale du pubis, est irréalisable dans les autres régions du corps *. Donc, en même temps que l'impossibilité, manifeste dans certains cas, de comprimer aux points que nous venons d'indiquer, il y a le danger d'une hémorrhagie veineuse.

Dans les blessures de guerre, par exemple, souvent on a vu les points où devaient s'appliquer les doigts de l'aide atteints eux-mêmes de lésions qui rendaient la compression impraticable. Un œdème simple du membre, un engorgement ganglionnaire, du tissu graisseux abondant, ou même une musculature très-prononcée, seront autant d'obstacles non-seulement à la séparation de la veine et de l'artère, mais encore à la recherche et à la compression de cette dernière.

Dans les deux derniers cas, qui se rencontrent assez fréquemment, ou bien il faudra employer une force très-grande pour pratiquer la compression contre l'os, et alors on pourra produire de véritables contusions avec ecchymoses sous-cutanées et même phlébite consécutive, comme dans les observations mentionnées plus haut, ou bien encore l'artère glissera et roulera sous les doigts entre les couches graisseuses.

Si l'opéré est un vieillard, les artères pourront être athéromateuses, et, dans ce cas, elles fuiront aisément ou s'écraseront sous la pression. S'il est alcoolique, ou simplement mal endormi ou pas anesthésié du tout, comme cela arrive dans les campagnes, la douleur le fera s'agiter, et sous l'influence d'un mouvement imperceptible, de flexion pour la cuisse, ou de torsion pour l'humérus, les doigts glisseront à côté de l'artère.

Une simple contraction un peu énergique, comme celle du grand pectoral, dans la compression de l'artère numérale à sa partie supérieure, aboutira au même résultat et déplacera les doigts de l'aide.