I. 1864, t. XXXIX, p

plus grosse qu'une tête humaine, recouverte en certains points par les muscles de la région qui sont étalés et amincis; ailleurs le tissu morbide se montre en contact avec les téguments. Le triceps fémoral est criblé dans sa partie inférieure de petites ecchymoses, et a même subi dans quelques points la dégénérescence graisseuse.

» La tumeur est assez régulière et ne présente que quelques bosselures, une entre autres en dedans, au niveau de laquelle le doigt perçoit une sensation de ramollissement bien manifeste ; ailleurs elle offre au toucher une résistance élastique.

» Une section de la tumeur permet de voir qu'elle est formée d'une substance jaunâtre, légèrement friable par places, donnant à la coupe la sensation d'une crépitation fine et laissant écouler une sérosité rougeâtre. Le tissu morbide ressemble à une éponge très fine et est criblé de petits orifices. On n'y trouve pas de kystes au niveau des points ramollis, mais une matière franchement jaune et qui, à l'œil nu, rappelle tout à fait la graisse. Au microscope, ce tissu se montre très riche en myéloplaxes et en graisse; parfois des ostéoplastes se rencontrent dans le champ de l'instrument.

» On ne voit plus traces du fémur; les condyles, envahis à peu près également, forment deux masses saillantes entre lesquelles existe un sillon où se loge le tendon du triceps. Le cartilage d'ossification de l'épiphyse inférieure a résisté à l'envahissement; il est représenté par une ligne blanchâtre curviligne, à concavité supérieure, ayant l'aspect et les dimensions du cartilage normal plongé au milieu delà substance morbide, qui en a dépassé les limites de plusieurs centimètres vers sa circonférence. Cecartiîage est séparé de l'articulation par une distance de 5 ou 6 centimètres.

» La partie la plus élevée du fémur est fracturée au niveau de l'origine de la tumeur. Le canal médullaire est envahi jusqu'en haut par la substance morbide.

» L'articulation du genou est le siège de lésions très remarquables. Les cartilages sont amincis, noirâtres et en partie détachés des condyles du fémur et des tubérosités du tibia; la synoviale ne se retrouve que dans quelques points; la cavité renferme une matière semiliquide, d'un rouge noirâtre, qui ressemble à du sang anciennement coagulé. L'épiphyse supérieure du tibia est complètement détachée et ramollie; la rotule présente une altération analogue. Au milieu de ces tissus transformés et de ces détritus de synoviale et de cartilage, il n'y a pas du tout de pus; il n'existe donc pas de véritable arthrite, mais un trouble de nutrition qui a amené la désorganisation des parties constitutives de l'articulation.

» C'est principalement sur le système vasculaire qu'ont porté mes recherches. J'ai trouvé l'artère et la veine fémorales entourées, dans une certaine étendue de leur trajet, par la substance morbide, au centre de laquelle elles occupaient un canal complet. C'est vers l'anneau du troisième adducteur que ces vaisseaux s'enfonçaient dans la tumeur, pour en sortir dans le creux poplité.

» Leurs parois n'avaient subi aucune altération; leur calibre était seulement un peu diminué. Le reste du système artériel de la région n'a pas subi de modification sensible dans le nombre et le volume de ses vaisseaux. Le système veineux, au contraire, a pris un développement énorme. L'injection des veines m'a permis d'en faire une étude attentive.

» Elles forment trois plans distincts: l'un superficiel, composé des veines sous-cutanées, qui sont ici plutôt intradermiques; les unes occupent la face interne de la cuisse et se jettent par un tronc commun dans la saphène interne: elles sonfvariqueuses et dépourvues de valvules; les autres occupent la face externe de la cuisse : d'abord sous-aponévrotiques, elles deviennent sous-cutanées et se jettent dans un tronc situé en arrière, et qui n'est autre chose qu'une branche de la veine ischiatique.

» Le second plan comprend des veines intramusculaires; elles sont aussi très considérables et se rendent dans la fémorale, dans le tronc précédemment nommé et dans un autre situé à la face antérointerne de la cuisse.

y> Enfin, un réseau assez serré et composé toujours de gros vaisseaux s'étale sur la face antérieure et interne de la fumeur et donne naissance à des branches veineuses qui se jettent dans les troncs précédents.

» Aucune veine importante n'émerge directement de la tumeur; aucune artère volumineuse n'y pénètre profondément; la circulation y est donc essentiellement capillaire. Malgré cette absence de gros troncs, il est facile de voir la continuité des plans profonds et superficiels avec des veinules qui sortent de la tumeur; mais il n'en est pas de même des veines intramusculaires. Il est beaucoup plus difficile et même impossible d'en voir nettement l'origine; de sorte que l'on est en droit de se demander si leur développement n'est pas resté jusqu'à un certain pointindépendant de celui des veines appartenant à la tumeur elle-même, et ne s'est pas produit sous la seule influence de l'activité de la circulation dans la région malade; celan'a d'ailleurs qu'une importance secondaire; ce qu'il fallait surtout recbercher, c'était le mode de circulation propre à cette tumeur.

» On a pu voir que la solution de cette question a été fournie, presque complètement, par l'examen de la pièce. »

Observation III. — Abcès sous-périostique du fémur avec ostéomyélite. Fracture spontanée de la diaphyse. Désarticulation de la cuisse. Mort. (Observation recueillie par M. Raymond, interne des hôpitaux1.)

Flèche, quinze ans, entre le 2 mai 1868 dans le service de M. Yerneuil, à l'hôpital Lariboisière.

Le 31 mars, il était tombé sur le genou gauche: deux heures après il ressentit une vive douleur dans la cuisse; il continua cependant à marcher pendant tout le reste de la journée; mais le lendemain 1er avril, la douleur du membre avait augmenté. Les jours suivants, il survient une fièvre intense et du délire. Les douleurs de la cuisse prirent plus d'intensité surtout la nuit, et le membre devint rouge, iuméfié et dur. La tuméfaction avait gagné la jambe et le pied.

Vers le huitième jour, le bras gauche présenta les mêmes symptômes que la cuisse: rougeur, chaleur, douleur spontanée s'exaspérant par la pression, gonflement s'étendant des doigts au creux de l'aisselle. Deux jours après, mêmes symptômes du côté delà clavicule et de l'articulation sterno-claviculaire, symptômes qui cessèrent huit jours après, vers le 24 avril.

Le malade dit avoir toujours joui d'une bonne santé; pas de. rhumatisme, ni de scrofule. Sa mère se porte bien; son père a en ce moment une hydarthrose du genou. L'enfant a toujours habité des lieux secs et aérés ; au dire de ses parents, il aurait déjà fait des excès alcooliques et vénériens.

Le 2 mai, date de l'entrée à l'hôpital, la cuisse est gonflée, œdématiée sans changement de couleur à la peau. La fluctuation est nettement perçue. La jambe est fléchie sur la cuisse, les douleurs sont vives : le moindre mouvement fait pousser des cris au malade. Le bras est revenu à son volume normal, mais est encore un peu douloureux. L'état général est des plus mauvais: amaigrissement extrême, langue sèche, fièvre intense, pas de diarrhée, anorexie.

Le 3, en présence de ces symptômes, et avec l'avis de M. Chassaignac, M. Verneuil fait une ponction avec le trocart à la partie externe et inférieure de la cuisse, et fait ressortir cet instrument audessus de la partie moyenne. Un tube à drainage est passé, et les jours suivants on fait des injections avec la teinture d'iode au tiers. Les 4 et 5, la fièvre a diminué un peu, l'abattement est moindre,

1. Bulletins de la Société anatomique, 43° année, 1868, 2« série, t. XIII, p. 400.

le malade a mangé et dormi. Il s'est écoulé beaucoup de pus. Les 6 et 7, état général moins bon: fièvre intense surtout le soir; les douleurs ont reparu; le membre est toujours dans la flexion. On perçoit encore de la fluctuation à la partie interne de la cuisse; il y a là un foyer purulent qui ne se vide pas.

Le 8, M. Verneuil, croyant que cet état tient à l'insuffisance du drainage, met le membre dans l'extension, après l'administration du chloroforme ; il agrandit les ouvertures avec le bistouri, et fait avec le trocart à la partie interne de la cuisse deux contre-ouvertures dans lesquelles il passe des tubes. Il s'écoule un pus jaunâtre, fétide, abondant, mêlé de débris de tissu cellulaire mortifié et de bulles de gaz. Le doigt est introduit par les ouvertures sous la ligne âpre du fémur qui est complètement dénudée à la partie inférieure et rend un son sec sous le choc du stylet ; plus haut la dénudation est incomplète. Du 10 au 16, l'état du malade est assez bon ; les douleurs spontanées ont disparu; la douleur à la pression est moins forte, le gonflement et l'écoulement du pus diminuent et la peau se recolle.

Le 19, le malade a eu du délire la nuit; la jambe et le pied sont gonflés, le genou est rouge, tuméfié et, en soulevant le membre, on constate une fracture du fémur au-dessus des condyles, sans communication avec l'articulation du genou. La jambe est dans la rotation en dedans, le fragment supérieur vient faire saillie sous la peau, à la partie externe et inférieure delà cuisse.

M. Ghassaignac conseille d'assurer l'immobilité du membre, pensant que le séquestre qui adonné lieu à la fracture spontanée s'éliminera facilement. La jambe est alors placée dans une gouttière, mais on ne peut réduire la fracture et le chevauchement persiste.

Le 21, délire, sueurs abondantes, eschareau talon, perforation de la peau par le fragment supérieur. Le foyer de la fracture ne paraît pas communiquer avec l'articulation.

En présence de ces symptômes, M. Verneuil se décide à pratiquer la désarticulation de la cuisse; comme l'enfant est très faible, et qu'il est nécessaire qu'il ne perde que la plus petite quantité de sang possible, on fera la désarticulation avec le galvano-cautère.

L'opération est donc pratiquée, mais il se fait un écoulement de sang considérable, surtout par les veines saphènes et crurales, et il faut pratiquer des ligatures médiates. L'hémorrhagie continuant, M. Verneuil fait faire la compression de l'aorte et achève la désarticulation avec le couteau. Mais l'écoulement de sang a été trop abondant, il survient une syncope, et l'enfant meurt une demi-heure après. Autopsie. — L'articulation du genou est saine, le fragment supé-

rieur vient faire saillie dans le cul-ie-sac supérieur de ia synoviale, mais sans le perforer.

Le foyer de la fracture étant ouvert, on voit qu'elle siège au-dessus des condyles, à 4 ou 5 centimètres du cartilage épiphysaire. Entre les fragments on trouve une sanie purulente avec des détritus provenant des parties molles et des os nécrosés.

Si l'on examine le fémur dans sa longueur, on peut le diviser en trois parties distinctes :

4° Le tiers inférieur, qui est le siège de la fracture, de couleur noire et entièrement nécrosé, les condyles exceptés ;

2° Le tiers moyen, dont le périoste est épaissi, infiltré de matière plastique, surtout à la partie antérieure : sous ce périoste existent de nouvelles couches osseuses stratifiées, appliquées sur la diaphyse, elles sont surtout très épaisses à la partie inférieure, au niveau du point de séparation avec la partie nécrosée;

3° Enfin, le tiers supérieur, où le périoste est sain.

A la coupe du fragment inférieur, on voit le cartilage de conjugaison entièrement sain, le canal médullaire et le tissu spongieux de la partie nécrosée infiltrés de matière purulente.

Dans le tiers moyen et la partie inférieure du tiers supérieur du fémur, on trouve, en allant de dedans en dehors :

1° La cavité du canal médullaire, qui est parsemée çà et là de petits foyers purulents ;

2° La diaphyse ancienne, dont les lames internes, complètement nécrosées, se détachent les unes des autres, et qui tranche par sa couleur blanche;

3° Une troisième couche très épaisse de formation nouvelle.

L'articulation sterno-claviculaire est érodée et remplie de pus.

Dans l'articulation du coude, sur le cartilage du cubitus, il y a deux ulcérations qui vont jusqu'au tissu osseux. Le reste de l'articulation est sain.

Les poumons et le cœur sont sains, ainsi que le foie et les reins.

Réflexions. — Les symptômes et leur marche au début permettent de conclure qu'il s'agit là d'un abcès sous-périostique de nature rhumastismale, car si la chute sur le genou paraît être la cause première, elle n'a pu intervenir néanmoins que comme simple cause occasionnelle, puisque des symptômes manifestes de rhumatisme dans le coude et l'articulation sterno-claviculaire sont survenus quelques jours après le début de la maladie.

Si l'on avait pu prévoir le développement de l'ostéomyélite, l'amputation de la cuisse aurait dû être pratiquée au début.

Observation IV. — Tumeur ftbro -plastiqua de la partie postérieure de la cuisse : ablation Récidive locale : nouvelle extirpation, avec section du nerf sciatique. Deuxième récidive: désarticulation de la hanehc. Mort le vingt-huitième jour \.

Louise Leb., trente-deux ans, de taille moyenne, de forte structure, n'accusant aucune affection sérieuse, et ne présentant aucune trace de maladie constitutionnelle, si ce n'est quelques pustules d'acné sur le visage et les épaules, entre dans mon service à l'hôpital Lariboisière dans les derniers jours de janvier 1868, pour une tumeur de la partie postérieure de la cuisse gauche.

Le début du mal, qui ne peut être attribué à aucune cause violente, remonte à deux ans environ. A cette époque, L... s'aperçut qu'elle ne pouvait tenir la jambe étendue et qu'elle devait se servir d'un tabouret. Elle constata en même temps à la partie médiane de la région postérieure de la cuisse une petite tumeur dont elle ne s'occupa pas d'abord, mais qui, quelque temps après, avait acquis le volume du poing; elle était très mobile, indolente, sans changement de couleur de la peau, et ressemblait à un lipome. Point de ganglions engorgés.

Pendant un an le mal s'accrut peu à peu et devint le siège de quelques élancements. La malade dit avoir maigri, surtout des jambes.

En novembre 1867 j'examine la tumeur : elle est sphérique, régulière, du volume d'une tête d'enfant, occupe toute la région postérieure et un peu externe de la cuisse, depuis le pli fessierjusqu'à la partie supérieure du creux poplité, parfaitement limitée, peu mobile actuellement, présentant une fausse fluctation en certains points, recouverte d'une peau saine, non adhérente, sillonnée seulement de quelques veines.

Opération le 31 janvier 1868. Incision ovale à la partie postérieure pour retrancher une partie de la peau ; énucléation de la tumeur avec les doigts. Quelques brides soupçonnées de renfermer des vaisseaux sont divisées après ligature en masse préalable. La tumeur adhère assez fortement en deux points : superficiellement, au muscle biceps; profondément, au nerf sciatique. On détache ces adhérences.

La tumeur pèse 2 kilogrammes; sa surface lobulée est recouverte

1. Cette observation est signalée déjà dans la thèse de M. Bourdy: Des tumeurs fibro-plastique<t sous-cutanées des membres, janvier 1868, p. 47, et dans celle de M. Raymond : Etudes sur L'extirpation des tumeurs, juillet 1870, p. 85; mais les détails manquent sur la désarticulation de la hanche et ses suites. Je comlilc cette lacune avec les notes qui m'ont été fournies par M. le docteur Nepveu, qui était alors mon interne.

d'une coque fibreuse assez résistante qui envoie clans la masse des prolongements. De ces lobes, les uns sont formés de tissu colloïde, les autres sont résistants et d'apparence lardacée. Une seconde tumeur, distincte de la première, du volume du poing, se prolonge sous les muscles fessiers; on divise avec l'écraseur son pédicule assez volumineux et qui remonte très haut sous les muscles.

L'examen microscopique fait par M. Garville montre que la petite tumeur est composée de cellules fusiformes, allongées, munies d'un noyau, situées au milieu d'un tissu conjonctif à fibrilles très serrées. La grosse tumeur est formée de cellules ovoïdes avec noyau plongées dans une matière amorphe.

La plaie, maintenue béante, fut pansée avec la charpie alcoolisée. Les suites furent simples, et la cicatrisation s'effectua dans l'espace de deux mois environ. Malheureusement, la récidive ne tarda pas à se manifester, et une nouvelle opération fut pratiquée à la fui de 1868.

Cette fois, la tumeur était douloureuse.

L'extirpation fut assez aisée et faite partie par énucléation, partie avec le bistouri ou l'écraseur. Par malbeur, la récidive naissait surtout du nerf sciatique, lequel, complètement englobé dans une masse morbide' plus grosse que le poing, dut être réséqué dans l'étendue de 10 à 12 centimètres au-dessus de sa bifurcation.

Cette fois encore les suites furent bénignes, mais la cicatrisation fut un peu plus lente. Inutile de dire que la jambe était complètement paralysée du mouvement et ne conservait de sensibilité que dans la région innervée par le nerf saphène interne.

Cependant la malade s'était assez rétablie pour rentrer chez elle et marcher avec des béquilles. Nous nous occupions de lui faire confectionner un appareil prothétique destiné à faciliter la marche, lorsque parut une nouvelle récidive dans la profondeur et à la surface de la cicatrice. La production du tissu morbide marcha rapidement, des douleurs violentes survinrent, et la pauvre femme rentra dans mon service le 9 avril 1869.

La tumeur avait les dimensions d'une tête d'enfant; elle occupait le tiers moyen de la cuisse, mais paraissait se prolonger en haut; sa surface était bombée, ici recouverte par la peau distendue, là formée par la cicatrice boursouflée et très vasculaire. La consistance générale était molle, et si l'on n'avait pas connu la nature du tissu, on eût pu croire à une collection liquide.

J'hésitai beaucoup à tenter une nouvelle opération ; il n'y avait, en effet, aucun espoir à fonder sur une extirpation radicale, et la seule ressource était évidemment l'ablation complète du membre dans

l'article. La malade était résignée à tout, à cause des souffrances qu'elle ressentait dans toute l'étendue du membre et au niveau de la tumeur.

L'état général n'était plus aussi bon qu'autrefois : il y avait de l'amaigrissement; l'insomnie, l'inquiétude, les douleurs, les narcotiques employés pour donner du calme, tout contribuait à expliquer la perte de l'appétit et la diminution des forces. Cependant, l'examen organique fait attentivement ne révélait aucune contre-indication formelle : c'est pourquoi je pratiquai la désarticulation le 21 avril. Je procédai, comme dans ma première opération, en liant les vaisseaux principaux d'avance, et les artères intramusculaires aussitôt qu'elles étaient ouvertes; je taillai un long lambeau antérieur, parce qu'en arrière je sacrifiai largement la fesse pour être bien sûr d'enlever tout le mal, et que d'ailleurs j'avais en avant autant d'étoffe que j'en voulais.

Malgré le volume assez considérable du membre, l'opération faite sans hésiter ne dura pas plus de vingt minutes, et c'est à peine si la perte de sang dépassa 200 grammes. Aussi la température, qui était à 37°,5 avant, descendit-elle seulement à 36°, 4 dans la journée, pour revenir dès le soir même à la normale.

Je ne fais aucune tentative de réunion et laisse tomber par son propre poids le lambeau antérieur qui recouvre presque entièrement la plaie. Les fils à ligature sont réunis dans l'angle externe de celle-ci.

Je lave toute la surface cruentée avec l'eau fortement alcoolisée, puis je porte dans le cotyle plusieurs boulettes de charpie imbibées du même liquide, et rattachées par un fii commun (queue de cerfvolant). Le moignon est recouvert de compresses longuettes trempées dans l'eau alcoolisée et souvent renouvelées.

La tumeur était composée d'un réseau conjonctif rempli de matière colloïde, et présentait çà et là des amas plus compacts formés d'éléments fibro-plastiques et de cellules embryonnaires.

A son réveil la malade est prise de vomissements incessants, qu'on calme à peine avec la glace et le chlorhydrate de morphine en potion.

Le lendemain 22, les vomissements continuent : c'est le seul symptôme fâcheux. Les douleurs sont presque nulles. La fièvre, à peine marquée le matin (38°, 8), cesse le soir (37°, 8). On prescrit la glace, le grog au rhum, la pepsine à la dose d'un gramme dans du bouillon.

23. — Persistance des vomissements muqueux et bilieux ; un peu de ballonnement du ventre, avec sensibilité légère dans la fosse iliaque gauche. Pas de soif, un peu d'appétit, apyrexie complète. 37°, 4 le matin, 37°, 8 le soir.

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On continue le même traitement; de plus, glace sur la fosse iliaque gauche.

24. — Les vomissements diminuent ; ils ne renferment plus de Jjile; le pus qui provient de la profondeur de la plaie commence à devenir fétide. Je soulève doucement le lambeau pour retirer les boulettes de charpie qui remplissent le cotyle. La plaie n'est pas encore détergée; elle est recouverte d'une couche grisâtre. Je lave toute la surface avec l'eau alcoolisée, puis je la badigeonne avec- la teinture d'iode. Le lambeau du reste n'est pas enflammé et le moignon n'est pas douloureux. La température, de 38°, 6 où elle était le matin, monte le soir à 39 degrés.

25. — Recrudescence des vomissements; même état de la température. La plaie est badigeonnée de nouveau avec l'iode. Vésicatoire volant sur la région épigastrique. Lavement purgatif le soir.

26. — Les vomissements ont cessé complètement. Il ne reste qu'un état saburral assez prononcé; bouche pâteuse; langue chargée. Inappétence. La fièvre est moindre : 38°,8 le soir.

27. — On administre 40 grammes de citrate de magnésie; plusieurs selles, amélioration notable. La malade demande de la bière qu'elle boit avec plaisir; elle commence à s'alimenter. La plaie bien détergée bourgeonne et suppure convenablement. La fièvre tombe entièrement et nous conservons l'espoir de la guérison.

Le 5 mai, tout était pour le mieux. Mais la diarrhée survient, l'appétit diminue et la température monte; la suppuration devient séreuse; le lambeau antérieur, qui avait toujours été indolent et souple, se tuméfie et offre au toucher une sensibilité qui s'étend dans la fosse iliaque correspondante.

En dépit de tous nos efforts, la diarrhée continue les jours suivants; les vomissements reprennent le 8 et persistent aussi. Le 10, '.e 11, le 12, surviennent des frissons, les derniers surtout très intenses. La température oscille entre 38 et 40 degrés. Le membre droit s'œdématie à son tour. Ce symptôme est précédé d'une violente douleur sur le trajet de la veine fémorale. Nous avons évidemment affaire à une thrombose des vaisseaux, à une phlegmatia alba ciolens, propagée du membre amputé au membre sain.

La malade s'affaiblit de plus en plus ; elle ne peut plus rien prendre sans vomir. A diverses reprises la respiration s'embarrasse. L'amaigrissement fait des progrès rapides ; la mort survient le 20 mai, vingt-huit jours après l'opération.

Voici un résumé de l'autopsie, fait avec soin par M. Nepveu.

Le lambeau est encore infiltré de sérosité; les bourgeons charnus

sont affaissés; le cartilage du cotyle est résorbé; un peu de suppuration dans les interstices musculaires, au voisinage de la surface suppurante.

Les vaisseaux présentent des lésions très étendues.

Artères. — Le tronçon de la fémorale et la "moitié inférieure de l'iliaque externe sont remplis d'une matière épaisse, puriforme. Plus haut existe dans l'iliaque un caillot solide, adhérent, fibrineux, qui, d'une part, remonte dans l'iliaque primitive jusqu'à la bifurcation de l'aorte, et de l'autre, envahit l'origine de l'hypogastrique.

Les artères iliaque primitive et iliaque externe droites présentent aussi des caillots récents, durs et solidement adhérents à la paroi. Il y a dans tous ces vaisseaux, et en particulier dans ceux du côté gauche, une artérite aiguë des plus intenses.

Lésions analogues du côté des veines. D'abord, du pus dans le tronçon de la veine fémorale, et des caillots dans toutes les veines secondaires du lambeau. Plus haut, à partir de l'arcade crurale, thrombose des veines iliaques externe, interne et primitive gauches, de la partie supérieure de la fémorale droite, ainsi que des veines iliaques externe, interne et primitive du même côté. Les caillots des deux veines iliaques primitives se réunissent en un seul qui remplit l'origine de la veine cave inférieure, s'y prolonge dans l'étendue de 4 centimètres environ, et s'y termine par une extrémité irrégulière,, en forme de cône tronqué. Ces coagulations n'ont pas le même âge : celles du côté amputé sont de beaucoup les plus anciennes. On suit à peine, à partir de la plaie d'amputation, a marche progressive de la phlébite et de la thrombose.

Celle-ci a certainement fourni des embolies, car on retrouve des fragments de caillots anciens dans les cavités droites du cœur et dans une branche de l'artère pulmonaire. Le cœur entier est en dégénérescence graisseuse.

Les poumons sont congestionnés dans toute.leur étendue. On constate en divers points de petits abcès métastatiques et un noyau étendu de pneumonie dans le lobe inférieur gauche. La rate est légèrement tuméfiée, mais assez consistante.

Le foie est dans un état très avancé de stéatose ; il en est de même des reins, dont l'épithélium est partout infiltré de granulations graisseuses. Ces lésions remontent certainement à une époque antérieure à l'opération.

Les viscères ne renfermaient point de dépôts colloïdes secondaires, mais en revanche plusieurs ganglions lymphatiques de l'abdomen en étaient envahis.

CONCLUSIONS

I. La désarticulation de la hanche comporte, et comportera toujours un pronostic grave : d'une part, en raison des dangers inhérents aux affections qui la nécessitent; de l'autre, à cause des accidents traumatiques auxquels elle expose à titre de grande blessure.

II. Impuissants contre les premiers périls, nous pouvons prévoir et combattre, prévenir surtout les accidents traumatiques, en acquérant la connaissance exacte de leur origine et de leurs causes.

III. Parmi ces accidents, il faut noter, au début, la perte de sang trop considérable pendant l'opération et plus tard la septicémie.

IV. A la crainte si fondée de l'hémorragie opératoire, on a opposé plusieurs expédients : rapidité extrême de l'exécution, compression préalable de la fémorale, de l'iliaque externe, de l'aorte, ligature préliminaire ou successive des vaisseaux fémoraux, etc.; lesquels sont trop souvent inapplicables, insuffisants, incapables de réaliser l'économie du sang.

V. Le meilleur moyen d'atteindre ce but si désirable consiste : d'abord à refouler dans l'économie le sang contenu dans le membre, à l'aide de la bande élastique, puis à enlever la cuisse, comme s'il s'agissait d'extirper une volumineuse tumeur, en découvrant et en liant les vaisseaux principaux avant de les ouvrir. Ce procédé n'est ni brillant, ni rapide, mais i! a donné de bons résultats à moi-même en 1864 et 1869, et à M. Rose, de Zurich, en 1875.

VI. Pour prévenir la septicémie et ses diverses formes : aiguë, chronique ou pyohémique, il est essentiel d'empêcher les fluides altérés de stagner dans une plaie trop favorablement disposée à les retenir, et utile, si on le peut, de combattre même les altérations des fluides susdits.

VII. La réunion immédiate adoptée par la totalité des chirurgiens, et qu'ont eue en vue tous les inventeurs de procédés, est inapte à remplir les deux conditions précédentes ; elle favorise bien plutôt la rétention et l'altération des fluides, ne serait-ce qu'au fond du eotyle ; elle doit être abandonnée.

VIII. Pour la même raison, il faut abandonner le procédé ovalaire latéral, et le procédé à lambeau antérieur ; on leur reconnaît pour avantage l'occlusion naturelle de la plaie, mais ils ont précisément pour inconvénient de masquer les parties profondes et d'exposer à la rétention des fluides.

IX. Le procédé a lambeaux latéraux et surtout le procédé ovalaire

antérieur sont bien préférables; ils donnent à volonté une plaie béante largement exposée, dans laquelle toute rétention est impossible et rendent au contraire très facile toute application antiseptique.

X. L'objection tirée de la lenteur de cicatrisation d'une aussi vaste plaie a peu de valeur si l'on songe qu'avec la réunion immédiate qui se targue surtout de hâter la guérison, celle-ci exige une moyenne de plus de trois mois..

XI. Les trois modes de pansement qui se disputent actuellement la suprématie peuvent être certainement employés après la désarticulation de la hanche; cependant comme il est difficile, dans cette région, d'appliquer convenablement et correctement aussi bien le bandage ouaté d'Alphonse Guérin que le pansement antiseptique de Lister, il convient de recourir au pansement ouvert avec topiques antiseptiques, lequel est d'une exécution très aisée et a déjà fait ses preuves.

[Celte communication souleva une discussion à laquelle prirent part plusieurs de mes collègues. Les critiques qu'ils m'ont adressées m'ont engagé à leur répondre dans le discours suivant i : ]

Comprenant que l'Académie désire la fin d'un débat qui dure depuis plusieurs mois, j'ai beaucoup hésité à reprendre la parole. Il m'eût été cependant difficile de ne rien répondre aux objections qui m'ont été faites ; j'y regarde à deux fois avant de produire mes idées devant une réunion telle que la vôtre; mais, en revanche, je ne les abandonne pas au premier choc, et, pour le moins, je défends le terrain pied à pied.

Je constate, d'abord, que tout le monde professe à peu près les mêmes craintes que moi en ce qui concerne les dangers de la désarticulation de la hanche ; que nul, par conséquent, ne trouve inutile la recherche de remèdes contre ces dangers, et que cependant ni l'une ni l'autre des deux innovations que j'ai proposées dans le manuel opératoire et dans le traitement consécutif n'a trouvé grâce devant vous.

On a mis, sans doute, infiniment de courtoisie à me combattre ; on m'a même décerné des éloges excessifs ; mais il n'est pas possible de m'illusionner quant au jugement défavorable porté sur mes doctrines.

Or j'en appelle sans crainte de ce jugement, parce que je le crois