AMPUTATIONS A L'AIDE DE L'ÉCRASEUR LINÉAIRE

Le désir d'économiser le sang et de créer des plaies peu disposées à absorber ultérieurement leurs produits m'a poussé plusieurs fois déjà à pratiquer l'ablation des membres à l'aide de l'écraseur linéaire. Pareille chose, du reste, avait été Faite avant moi et à diverses reprises.

Au point de vue opératoire, j'ai parfaitement réussi, la perte de sang ayant été à peu près nulle. Le résultat thérapeutique a été moins brillant, comme on pouvait d'ailleurs s'y attendre, précisément à cause de la gravité des cas et du mauvais état général des sujets. Un de mes opérés a bien guéri; les deux autres ont succombé, mais l'insuccès ne saurait être attribué au procédé spécial, car la mort a eu lieu chez l'un 23 jours et chez l'autre plus de 100 jours après l'amputation, par pyohémie et sous l'influence de causes exceptionnelles.

L'exécution dans mes trois cas n'a présenté aucune difficulté, et n'a pas duré trop longtemps. On a dii naturellement lier les artères principales. Le traitement antiseptique, plus nécessaire ici que partout ailleurs, a été consécutivement mis en usage.

Il résulte de mon expérience que l'emploi de l'écraseur linéaire me paraît devoir être conservé dans la pratique des amputations, réservé il est vrai pour des cas exceptionnels comparables à ceux que j'ai rapportés. Il serait également possible, ne fût-ce que pour la section de la peau, que l'écraseur divise si difficilement, et pour l'ouverture de l'articulation, d'employer simultanément le thermocautère qu'on a aussi mis en usage pour faire des plaies d'amputation exsangues. En faisant les sections superficielles avec le couteau incandescent, on diminuerait encore les chances de septicémie.

Observation 1. — Gangrène spontanée de V avant-bras et de la main, bains permanents de chloral; amputation; guérison1.

Un jeune homme de 18 ans, habituellement bien portant, sans antécédents alcooliques ou autres, a été pris subitement des accidents pour lesquels il est entré à l'hôpital. Il se serait couché le dimanche soir 7 juin sans rien sentir d'anormal dans son état. Le lendemain matin, en se réveillant, il sent son bras raide et engourdi, et ne peut plus s'en servir. A ce moment, il y ressent une douleur très violente qui se serait aussi reproduite le surlendemain avec la même intensité.

11 entre le 10 juin à l'hôpital ; nous constatons que son avant-bras droit est légèrement gonflé dans toute sa circonférence, ainsi que la main. La peau est légèrement pâle et tendue; le membre est manifestement algide au toucher, il est le siège d'une douleur assez vive, qu'augmente un peu l'exploration, avec anesthésie des téguments, de la face dorsale de l'avant-bras et de la main. L'exploration des artères de l'avant-bras ne permet d'apprécier aucun battement; en remontant vers la racine du membre jusqu'à l'humérale, on n'en trouve pas davantage ; il faut arriver à l'axillaire et enfoncer profondément les doigts dans le creux de l'aisselle pour sentir les battements de l'artère principale de cette région. Le malade ne peut exécuter avec sa main les mouvements qu'on lui prescrit. L'examen des différents viscères donne des résultats négatifs. On trouve seulement au premier temps, à la base du cœur, un léger bruit de souffle qui se prolonge dans les vaisseaux du cou. A part un état général anémique, le malade ne présentait aucun trouble appréciable de la santé. Le membre supérieur gauche est parfaitement sain. Pas de traces de sucre dans les urines.

12 juin. Apparition, sur la face dorsale de l'avant-bras, d'une plaque elliptique jaunâtre allant du poignet au quart supérieur du membre et se continuant avec des marbrures violacées sur la face dorsale de la main. Nuit précédente agitée. Douleurs un peu plus vives. L'anesthésie est complète sur toute la face dorsale de la main, nulle à la face palmaire, sauf au niveau des doigts, incomplète sur le dos du poignet. L'exploration des artères donne le même résultat qu'au jour de l'entrée. La chaleur de la peau paraît normale au bras et jusque vers le tiers inférieur de l'avant-bras. Il

1. Cette observation a été recueillie par M. Muselier, interne du service, et lue à la Société médicale des hôpitaux, le 9 octobre 1879, par M. le Dr Dujardin- Beaumetz, suppléant à la Pitié M. le Dr Gombault. Je reproduis ce récit en am plifiant seulement un peu le passage relatif à l'amputation.

est vrai de dire que le membre a été soumis depuis vingt-quatre heures à l'enveloppement dans de la ouate chauffée par des sachets de sable chaud. Pilules d'extrait thébaïque, etc. ; le soir, lavement de chloral. Anorexie, langue sale et jaunâtre.

13 juin. Nuit sans sommeil. Douleur un peu plus vive au niveau des parties affectées. Une ligne oblique, rougeàtre, limitant un espace elliptique, va du quart supérieur de l'avant-bras jusqu'au poignet. La main et les doigts ont pris une coloration verdàtre et marbrée. L'anesthésie est complète dans toute cette zone, néanmoins on retrouve un peu de sensibilité au niveau de la paume de la main. En deliors de cette région, la peau présente sa sensibilité normale aux diverses excitations. On continue l'enveloppement dans du sable chaud et de la ouate.

14 juin. Un peu de diarrhée est survenue. Nuit calme et sommeil, grâce aux pilules thébaïqucs et au lavement de chloral. Une petite pblyctène s'est formée sur l'avant-bras. La peau des régions frappées prend un aspect de plus en plus violacé. Cette coloration dessine une plaque allongée terminée vers la face dorsale du poignet par une ligne sinueuse en forme de V à pointe inférieure. Sur la face inférieure de l'avant-bras s'est formée également une petite plaque livide, peu étendue, au niveau de laquelle il y a de l'anesthésie des téguments, et qui me paraît se continuer avec l'eschare de la face dorsale. Les douleurs ont un peu diminué.

15 juin. Diarrhée persistante; cinq à six selles par jour. Malade pâle et abattu. La ligne de séparation des parties saines d'avec les parties mortifiées s'accentue. Les marbrures sont très accusées sur les doigts et la main ; la peau est dure, sans souplesse, l'algidité et l'anesthésie sont persistantes. L'épiderme commence à se soulever en petites phlyctènes.

16 juin. Nuit agitée. Insomnie. Les parties mortifiées exhalent une odeur fade et comme cadavérique. Anorexie. Soif vive. Diarrhée abondante. Le changement de coloration de la région sphacélée s'accentue tout en se restreignant, apparemment à cause du rétablissement graduel de la circulation. Le pouce est devenu presque complètement noir; la peau en est ridée et sèche. La moitié externe de la main présente une coloration qui se rapproche davantage de la teinte normale.

17 juin. La diarrhée a un peu diminué. Anorexie complète. L'aspect du membre est le même que la veille. Bordeaux, vin et extrait de quinquina.

18 juin. Nuit précédente plus calme. La délimitation des parties

mortifiées se fait de plus en plus. Ainsi les quatre doigts de la main ont repris leur coloration normale, excepté à l'extrémité et autour de l'ongle, où existe une teinte d'un vert pale. Le pouce est noir et absolument insensible; la face palmaire de la main est rosée ; la sensibilité y est revenue jusqu'à la partie inférieure de l'éminence thénar. L'eschare de l'avant-bras est limitée maintenant par deux, lignes concentriques : l'une interne, verdàtre; l'autre externe, violacée. L'odeur devient fétide. Tous les mouvements de la main et des doigts sont impossibles. Le malade éprouve quelques fourmillements dans cette dernière partie.

19, 20 juin. La diarrhée persiste. Malgré l'enveloppement dans la ouate, le membre répand une odeur fétide. A cette date, l'urine essayée ne présente aucune trace de glycose.

21, 22 juin. La diarrhée a diminué. Le membre est dans le même état, avec une tendance de plus en plus marquée à la limitation du sphacèle. Sur le conseil de M. Verneuil, le bras est immergé dans un bain tiède formé d'une solution de chloral à 1/1000. Cette immersion est permanente; le liquide est changé deux fois par jour. Le 22, la gangrène paraît définitivement limitée par une ligne rougeâtre légèrement évidée, qui indique un commencement de travail d'élimination. Les douleurs ont cessé. Le traitement tonique est continué. Bagnols. Extrait de quinquina.

23 juin. Le travail d'élimination s'accentue, surtout à la partie supérieure de l'eschare. De ce point partent quelques traînées brunâtres se dirigeant vers le coude. Les ganglions épitrochléens et axillaires ne présentent pas d'augmentation de volume. Toute la partie interne de la main, à partir de l'index, est rentrée dans les conditions normales. Seulement l'épiderme, macéré dans le liquide, se soulève et tend à se desquamer.

24 juin. La diarrhée persiste. L'alimentation consiste en viande crue, œufs et un litre de lait par jour. L'évidement de la ligne de séparation de l'eschare s'accuse davantage. Le pouce, noir, flétri, devient très mobile autour de son articulation métacarpo-phalangienne. L'odeur fétide a complètement disparu, grâce au liquide du bain.

25, 26 juin. La diarrhée persiste. Légère épistaxis le matin du 26. Le sillon d'élimination, profond surtout à la partie supérieure, laisse apercevoir au fond une masse jaunâtre dans laquelle passent les tendons extenseurs de la main.

27 juin. Même état, seulement, sur les bords du sillon d'élimination s'est formé un petit liséré cicatriciel analogue à celui qu'on trouve sur le bord des ulcères en voie de réparation. Les os de

l'avant-bras commencent à apparaître à l'extérieur au-dessous des parties molles éliminées. A cette date, la mortification est définitivement arrêtée : elle comprend le pouce tout entier, un peu de la région externe et dorsale de la main et l'eschare dont nous avons indiqué la forme sur la face dorsale de l'avant-bras. La coloration et la sensibilité des antres parties de la région correspondante sont normales. M. Verneuil pense qu'il faut différer encore une opération radicale.

29, 30 juin. L'état général, malgré la diarrhée, ne s'est pas aggravé. Cependant le malade présente une anorexie complète, et vomit à peu près tout ce qu'il ingère. Le travail d'élimination s'étend jusqu'à l'espace interosseux. Le radius et le cubitus sont à nu et privés de périoste dans presque toute leur circonférence. Les muscles postérieurs et leurs tendons ont une coloration feuille morte. Par sa partie inférieure, l'eschare se confond avec la zone sphacélée qui comprend le pouce, l'éminence thénar et environ le quart externe de la face dorsale de la main.

1er et 2 juillet. L'état général n'a pas empiré. Diarrhée un peu moins forte. Le travail d'élimination a mis à jour l'articulation radio-carpienne et toutes celles du carpe. En présence de ces désordres, M. Verneuil décide l'amputation et la pratique de la manière suivante :

Le chloroforme étant administré, les parties molles de la face antérieure de l'avant-bras sont séparées doucement des os avec un instrument mousse et sectionnées transversalement avec la chaîne de l'écraseur, au niveau de la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur. Elles forment ainsi un lambeau antérieur long de 6 centimètres environ.

La section pratiquée avec lenteur ne donne point de sang ; néanmoins, par prudence, on recherche les artères radiale et cubitale sur la surface de section et on les lie.

On isole les os jusqu'aux limites supérieures de l'eschare, à un centimètre environ au-dessus du point où ils sont dénudés et on les scie ; le tissu osseux fournit peu de sang.

On ne taille pas de lambeau postérieur ; de ce côté la plaie est limitée par le sillon d'élimination.

Le résultat est la formation d'une surface ovalaire, ou pour mieux dire elliptique, que le lambeau palmaire est destiné à recouvrir, et qui, saignante dans ses deux tiers inférieurs, est encore recouverte de débris sphacélés, l'élimination de l'eschare étant incomplète en arrière et du côté de la face dorsale.

Après l'opération, le membre est replacé dans le bain de chloral. Le malade éprouve une légère douleur au niveau de sa plaie.

La pièce a été disséquée minutieusement. Après avoir mis à nu les deux artères radiale et cubitale dans la plus grande étendue possible, nous les avons incisées dans toute leur longueur jusqu'au, niveau de l'arcade palmaire. Elles étaient exemptes de toute coagulation, seulement leur calibre était diminué, leurs parois paraissaient épaissies et revenues sur elles-mêmes.

A partir du jour de l'opération, le membre reste en permanence dans le bain de chloral. Le ôjuillet, le moignon estrose et bourgeonnant au-dessous du lambeau palmaire dont les bords commencent à se déterger. Il y a toujours un peu de diarrhée. Cependant l'aspect général du malade est meilleur; l'appétit commence à revenir.

7 juillet. La plaie présente une coloration rose ; la cicatrisation apparaît sur les bords. La production du pus est médiocre, sauf en un point oiïexiste une fusée qui remonte vers l'articulation du coude.

9 juillet. Le malade est pansé le malin avec la charpie imbibée de solution de chloral et, la main enveloppée de toile gommée, se promène au jardin dans la journée. En rentrant, le membre est replacé dans le bain de chloral. Plaie rose et bourgeonnante. Le malade a une syncope en se couchant.

10 juillet. Nous constatons un peu de parésie du bras gauche et une très légère déviation de la bouche du même côté. Le surlendemain, toute (race de cet accident a disparu. L'état général est meilleur, La diarrhée n'apparaît plus qu'à de rares intervalles.

12-13 juillet, La plaie marche régulièrement vers la cicatrisation. Quelques lambeaux de tendons mortifiés sont en voie d'élimination. Une fusée purulente remonte vers le coude, au niveau de l'espace nterosseux.

22 juillet. La plaie prend un aspect grisâtre. Sur le conseil de M. Verneuil, on cesse définitivement l'immersion chloralée pour faire un pansement simple avec charpie imbibée de vin aromatique. Le malade sort toute la journée avec son pansement. Depuis ce jour la plaie n'a cessé de marcher vers une cicatrisation régulière aidée par l'élimination successive des extrémités nécrosées du radius et du cubitus. L'état général s'est très amélioré, l'appétit est complètement revenu.

Dans les premiers jours d'août, la cicatrisation s'achève, et le lambeau palmaire ayant été progressivement conduit par les pansements vers la place qu'il doit occuper, la configuration du moignon est excellente.

Observation II. — Brûlure profonde de V avant-bras. Hémorrhagie secondaire. Amputation de l'avant-bras avec Vécraseur linéaire. Mort de pyohémie au ^3e jour1.

Clédière, cinquante ans, journalier, entre le 22 novembre 1874 à l'hôpital de la Pitié, pour une brûlure profonde del'avant-bras droit. Cet homme, qui depuis la guerre donne des signes évidents d'aliénation mentale, a, le matin même, dit-il, allumé un réchaud pour se chauffer; le feu a pris à ses vêtements et il n'est parvenu à l'éteindre qu'après avoir été grièvement atteint. Les deux tiers inférieurs de la face dorsale de l'avant-bras présentent une eschare brunâtre et sèche descendant sur le dos de la main jusqu'à la racine des doigts. En haut, elle empiète un peu sur la face postérieure du bras ; sur la face palmaire de l'avant-bras, la brûlure est assez superficielle et ne paraît pas avoir dépassé les deux premiers degrés, sauf sur le côté externe, où existe, au niveau de l'artère radiale, une zone de brûlure ayant fortement entamé le derme. En ce point, la peau offre une consistance parcheminée ; elle est très tendue, par suite du raccornissement de l'eschare postérieure. Le tiers de l'avant-bras est comme étranglé par un bracelet de peau desséchée. Pour faire cesser cette constriction, M. Verneuil pratique sur le dos de l'avantbras de profondes incisions.

La plus grande partie de la main était respectée. La face dorsale offrait bien, il est vrai, des lésions qui paraissaient avoir dépassé le derme, mais la paume n'était nullement atteinte et les mouvements de flexion des doigts et d'opposition du pouce étaient conservés.

M. Verneuil résolut d'attendre pour l'amputation, jugée inévitable, que les premiers accidents fussent passés. Il se proposait de faire alors une.opération post-fébrile. Le membre fut placé d'une façon permanente dans une solution désinfectante de chloral; l'eschare se ramollit promptement et commença à se désagréger et à se détacher par petits lambeaux. Le cubitus et le radius furent de la sorte entièrement dépouillés de leur périoste en arrière.

Le 28 novembre (6e jour), il survint pendant la nuit une hémorrhagie assez considérable, qu'on arrêta par la compression avec de l'amadou et de la charpie.

Le lendemain matin, en raison de la profondeur de l'eschare sur le bord externe de l'avant-bras, il parut probable que l'hémorrhagie

1. Cette observation se trouve dans la thèse de M. Gourgeaux : De Vécraseur linéaire. Quelques cas d'amputation avec cet instrument. Paris, 1875, n° 132, page 39, et dans un mémoire de M. Pozzi : Eclasie anévrysmale interne de l'artère radiale, etc. (Bull, de la Société de chirurgie, 1875, p. 253).

518 DÉSARTICULATION PAR L'ÉGRASEUR.

devait être attribuée au ramollissement d'un lambeau mortifié comprenant l'artère radiale dans son épaisseur. L'intégrité présumée de la cubitale, de l'arcade palmaire et du bout inférieur de la radiale, où le pouls était encore perceptible, faisait croire que le sang amené par la première de ces artères s'échappait par le bout inférieur de la seconde.

Quoi qu'il en soit, l'amputation ne pouvait plus être retardée. Dans le but d'économiser le plus possible le sang du malade, fort affaibli par son hémorrhagie, et de lui faire subir un traumatisme aussi faible que possible, M. Yerneuil se décida à répéter une opération qu'il avait pratiquée avec succès dans un cas analogue : au lieu d'employer l'instrument tranchant, il se servit de l'écraseur, et au lieu de tailler un lambeau, il se borna à faire tomber toute la partie compromise du membre. La section portant seulement en avant sur des tissus vivants, la surface saignante fut très peu étendue. Les artères furent facilement liées, les os sciés au ras de la section des parties molles ; on plaça de nouveau le membre dans un bain, se réservant de procéder plus tard à une régularisation du moignon, quand les phénomènes de réaction seraient passés.

Les choses se passèrent d'abord très bien, la granulation de la plaie était active, l'état général excellent, lorsque le malade, à la suite de diverses imprudences provoquées par le trouble de son état mental, fut pris d'une vive inflammation de la plaie, sorte de granulite aiguë très douloureuse, puis présenta tous les symptômes de l'infection purulente, et succomba avec toutes les lésions de cette complication des plaies.

Observation III. — Phlegmon diffus ayant envahi l'épaule. Etat général grave. Désarticulation dans les tissus malades. Cessation des accidents locaux et généraux. Guérison presque complète. Hémorrhagie secondaire et pyohémie. Mort au 112e jour1.

X..., homme de peine, quarante-cinq ans environ, de petite taille, de faible constitution, atteint autrefois de pneumonie, adonné de longue date aux boissons alcooliques, s'est fait, il y a dix jours, au pouce droit, une piqûre avec un fragment d'os. La rougeur etle gonflement envahissent rapidement le doigt, l'avant-bras et le bras ; la fièvre s'allume avec délire et symptômes d'adynamie. L'état devient fort alarmant. X... se décide alors à entrer à l'hôpital le 4 octobre 1874.

1. Cette observation se trouve déjà dans la thèse de M. Gourgeaux, p. 35. J'ai dû modifier en plusieurs points la rédaction d'après mes propres notes.

Nous reconnaissons un phlegmon diffus de tout le membre, empiétant déjà sur la région deltoïdienne, acromiale, scapulaire et pectorale. La main, l'avant-bras, le bras vers le coude et dans son tiers inférieur présentent de larges eschares; à la face dorsale de la main, des ouvertures spontanées donnent issue à des lambeaux de tissu cellulaire mortifié et à du pus en abondance. A la partie supérieure ces désordres sont moins avancés; il n'y a qu'un phlegmon avec induration, rougeur et gonflement considérable, mais sans sphacèle.

Etat général grave, adynamie, hébétement, langue sèche et fendillée, température très élevée. Dans ces conditions déplorables, je n'ose d'abord tenter l'amputation; j'essaye seulement délimiter les progrès du mal à la partie supérieure en pratiquant à la limite des parties enflammées des incisions multiples qui portent sur les régions antérieure, externe et interne du moignon de l'épaule, ainsi que sur la paroi antérieure de l'aisselle. Ces incisions sont longues mais superficielles, de façon à ne pas donner trop de sang; dans leur fond se voit le tissu cellulaire sous-cutané infiltré de pus et en voie de mortification.

On recouvre le moignon de l'épaule et la partie supérieure du liras de cataplasmes arrosés de temps en temps avec de l'eau phéniquée; la main, l'avant-bras et la partie supérieure du bras sont placés dans un bain permanent tiède, additionné d'acide phénique. A l'intérieur, bouillon, vin, potion de Todd, sulfate de quinine.

Le 6 et le 7 une amélioration se déclare. La fièvre a faibli; l'état général est moins mauvais; suppuration très abondante parles incisions et les ouvertures spontanées. Le phlegmon s'est arrêté en haut; le moignon de l'épaule et les parties voisines sont moins gonflés et moins tendus.

Le 8,1e mieux ne s'est pas maintenu. De nouvelles eschares se sont formées au bras et à l'avant-bras; le membre à ce niveau s'est tuméfié de nouveau ; le tissu cellulaire est distendu par du pus et des gaz. L'état général est très mauvais; fièvre très intense, stupeur, délire septicémique presque continuel.

La conduite à suivre est embarrassante. Si l'on reste inactif, le malade va succomber rapidement "à la septicémie aiguë. D'autre part une désarticulation de l'épaule effectuée dans de pareilles circonstances n'offre guère de chances et peut même hâter la terminaison funeste. D'ailleurs on ne peut songer à la faire dans les parties saines, puisque le phlegmon occupe le moignon de l'épaule et envahit même les alentours. De plus toute perte abondante de sang serait fatale.

On s'arrête au plan suivant. Rendre l'hémorrhagie aussi minime

que possible en pratiquant la section des parties molles avec l'écraseur, rendre le traumatisme aussi limité qu'on pourra en opérant dans des parties déjà altérées et peu susceptibles de réaction. La plaie d'amputation représentera un foyer de phlegmon ouvert très largement.

On choisit le procédé de Larrey.

1er temps. — Un trocart entraînant une chaîne d'écraseur est plongé au-dessous de l'acromion et ressort à 4 centimètres plus bas en traversant verticalement les fibres du deltoïde; celles-ci sont coupées avec la chaîne.

2e temps. — Le trocart plongé à l'extrémité inférieure de cette incision, et dirigé en bas, en avant et en dedans, vint ressortir au bord antérieur de l'aisselle, au point où se termine dans le procédé ordinaire l'incision qui limite en avant l'ovale; il entraîne après lui une chaîne.

3° temps. — Le trocart reporté dans la première plaie et dirigé en bas, en avant, et en arrière, va sortir au niveau du bord postérieur de l'aisselle, et sert à placer une autre chaîne qui limite la partie postérieure de l'ovale.

Les deux chaînes sont manœuvrées en même temps.

4e temps. — Les deux sections sont achevées; on ouvre la capsule avec le couteau comme à l'ordinaire.

5e temps. — Il ne reste plus qu'à embrasser avec une dernière chaîne les parties molles de la face interne du bras, comprenant le faisceau vasculo-nerveux. On procède très lentement.

L'opération a duré en tout trente et quelques minutes ; elle n'a présenté aucune difficulté; la dernière section seule a été laborieuse, le tendon du biceps et du coraco-brachial s'opposant à l'action de la chaîne; dans les autres sections la peau seule a quelque peu résisté.

L'hémorrhagie a été à peu près nulle, égalant 400 grammes environ; elle a eu lieu surtout au moment où finissait la section des parties internes; l'artère axillaire insuffisamment obturée par l'écraseur a fourni un petit jet : on l'a immédiatement liée1.

Tous les autres vaisseaux, y compris l'artère circonflexe postérieure qui en général donne assez abondamment, n'ont pas fourni une goutte de sang.

En somme, le résultat était complètement atteint. La plaie ainsi

1. On aurait pu éviter même cette perte de sang en liant d'avance l'artère au-dessus du point où était appliquée la chaîne, et avant que celle-ci ait commencé à diviser les parties étreintes.

créée était aussi régulière que si elle eût été pratiquée avec l'instrument tranchant. Les muscles étaient assez sains. Le tissu cellulaire intermusculaire seul était infiltré et un peu grisâtre; le tissu cellulaire sous-cutané était presque partout infiltré de pus, la peau très épaissie en plusieurs points.

Le pansement se composa d'une première couche de tarlatane étalée sur les surfaces cruentées, puis de compresses de la même gaze pliée en plusieurs doubles, et enfin de bourdonnets de charpie, le tout imbibé d'eau alcoolisée et phéniquée.

Pour arrêter un léger écoulement sanguin qui provenait de la section du tendon du triceps, on appliqua un petit tampon d'amadou au voisinage de la cavité glénoïde.

On ne fit naturellement aucune tentative pour rapprocher les bords de la plaie, et l'on eut soin d'imbiber plusieurs fois par jour les pièces du pansement avec le liquide alcoolo-phéniqué.

Le résultat fut surprenant. Du jour au lendemain l'amélioration se déclara aussi bien localement que dans la santé générale. La plaie prit bientôt bon aspect. Ses bords tuméfiés parle phlegmon se détergèrent, se dégonflèrent et se couvrirent de belles granulations; la plaie se rétrécit rapidement. Deux phénomènes causèrent seulement quelque inquiétude: d'abord une fusée purulente se forma dans la gaine du grand dorsal et nécessita le passage d'un drain; puis l'artère axillaire présenta pendant une quinzaine de jours des pulsations intenses visibles à la surface de la plaie, et qui me firent redouter le moment de la chute de la ligature. Heureusement cette chute eut lieu sans accident.

Les progrès de la cure furent lents mais non interrompus, de sorte qu'à la fin de décembre la guérison paraissait assurée. En effet les bords de la plaie étaient en contact, presque partout réunis, sauf en un point qui conduisait le stylet profondément jusque dans la région de la cavité glénoïde. Une notable quantité de pus s'écoulait continuellement par cet orifice.

On crut avoir affaire à quelque point de nécrose osseuse ou cartilagineuse et l'on attendit l'élimination du séquestre.

Le malade exécutait normalement toutes ses fonctions et se levait plusieurs heures par jour.

Vers le 5 janvier cependant survinrent quelques malaises, un peu de toux et les anciennes sueurs nocturnes reparurent. Le pus devint plus abondant et prit mauvaise odeur malgré les injections qu'on cherchait à pousser dans le trajet fistuleux. En pressant sur la paroi antérieure de l'aisselle on faisait couler une assez grande quantité

de liquide purulent, ce qui indiquait l'existence d'un foyer profond et assez spacieux.

Les choses se maintinrent ainsi sans changement notable jusqu'au 24 . Ce jour-là, un jeudi, X. .. reçut une visite qui l'émotionna vivement. Le soir même il eut une légère hémorrhagie qu'on arrêta facilement par la compression.

Le 22 ce phénomène se renouvela deux fois, sans prendre cependant de proportions inquiétantes.' 11 n'y avait pas de fièvre intense, et l'état général restait tel que les jours précédents.

Le 23 à la visite j'examinai les choses de plus près. La petite plaie, dernier vestige de l'opération, avait été bourrée de charpie pour arrêter le sang. J'enlevai cette charpie et vis l'hémorrhagie se reproduire aussitôt. Comme elle provenait évidemment de la profondeur, je crus devoir, pour prévenir son retour, agrandir l'ouverture et en rechercher le siège exact. Je pus par la simple action des doigts déchirer la plus grande partie de la cicatrice et exposer largement les parties profondes. J'enlevai d'abord les caillots récents qui retenaient derrière eux une certaine quantité de pus très fétide, puis je découvris à l'extrémité la plus reculée du foyer, entre la clavité glénoïde et le plexus, un corps noir fort puant qui n'était autre que le tampon d'amadou placé au moment même de l'opération et qui avait depuis lors séjourné là.

Il nous fut facile de voir que l'hémorrhagie venait de l'extrémité même de l'artère axillaire, dont un caillot bouchait imparfaitement l'orifice. L'extrémité artérielle était en quelque sorte perdue dans une masse de tissu conjonctif induré englobant aussi la veine et les nerfs. Craignant de ne pouvoir l'isoler suffisamment sans déchirer les tuniques ou d'être forcé de faire une ligature médiate, ou enfin de comprendre quelque nerf dans la ligature, je remontai le long du paquet vasculo-nerveux et après avoir, non sans peine, isolé l'artère de la gangue cellulaire épaissie qui l'entourait, je passai au-dessous d'elle une aiguille de Deschamps et la liai à i centimètres environ audessus de son extrémité libre.

Je pus à cette occasion me convaincre de la nécessité de poser les ligatures sur le lieu même de la blessure artérielle, et du peu de sûreté qu'offrent les ligatures à distance dans le cas d'hémorrhagies secondaires. En effet ma ligature placée, comme je l'ai dit, à 4 centimètres du bout artériel, n'arrêta nullement l'hémorrhagie, et il me fallut pour dominer enfin celle-ci isoler tant bien que mal le moignon de l'artère et l'étreindre solidement par un fil.

J'avais manœuvré pendant au moins vingt minutes dans ce foyer pu-

raient et putride, et mis en contact les matières septiques qu'il renfermait avec les surfaces saignantes créées par la disjonction de la cicatrice. Je nettoyai donc très soigneusement toute la cavité, la débarrassai du sang et du pus, et la lavai longtemps avec une solution alcoolo-phéniquée forte; puis je replaçai le pansement comme le premier jour.

Ces précautions furent inutiles. Dans l'après-midi le thermomètre monta rapidement à 40°. Le lendemain matin, à quatre heures et à sept heures, il y eut deux violents frissons : les traits s'altérèrent et la pyohémie se dessina, caractérisée surtout par le tracé thermométrique irrégulier. L'état général s'aggrava sans cesse et la mort survint le 28, cinq jours après les manœuvres exercées sur la plaie.

A l'autopsie on trouva trois petits abcès dans le lobe droit du foie et quelques infarctus dans les poumons qui étaient fortement congestionnés dans toute leur étendue; le tout était certainement de date récente.

Les veines axillaire et sous-clavière étaient remplies de caillots ramollis et suppures en plusieurs points.

La mort dans ce cas a été due à une de ces pyohémies soudaines dont j'ai recueilli quelques exemples dans ma pratique et prenant leur origine dans des foyers en suppuration. (Voy. p. 177 et suiv.)

En toute conscience, l'écraseur linéaire n'est nullement responsable d'un revers survenu plus de 110 jours après son emploi. On peut dire au contraire que la combinaison d'un procédé ménageant le sang et diminuant les chances des absorptions putrides avec un pansement essentiellement antiseptique a produit l'effet le plus favorable. C'est le malencontreux corps étranger qui, en retardant la guérison, entretenant la suppuration et provoquant ainsi l'hémorrhagie d'une manière indirecte, a certainement été la cause de la mort.

FAITS POUR SERVIR A L HISTOIRE DE LA DESARTICULATION DE LA. HANCHE. — REMARQUES SUR LES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES ET LE MODE DE PANSEMENT '.

Si dans ces derniers temps, par un juste retour vers des idées trop oubliées, on a soigneusement cherché le rôle que joue la constitution du blessé dans la marche et la terminaison des blessures, on n'a point négligé pour cela les deux autres éléments majeurs du pronostic chirurgical, c'est-à-dire la hlessure elle-même et le milieu.

Tandis que, d'une part, on s'expliquait mieux certains accidents traumatiques et certaines évolutions des plaies, on s'efforçait, de l'autre, de rendre de plus en plus bénins les traumas accidentels ou chirurgicaux et de neutraliser autant que possible les redoutables influences mésologiques. A ces efforts sont dus de grands progrès dans les indications et contre- indications opératoires, des modifications importantes dans le manuel même des opérations, telles: l'économie du sang, la diérèse non sanglante avec l'écraseur, le galvano ou le thermo-cautère, les perfectionnements apportés à l'hémostase, etc., enfin la découverte des nombreux procédés de pansement, dérivés plus ou moins de cette grande méthode antiseptique, gloire de notre époque, et seule digue que nous puissions opposer aux poisons terribles qu'engendrent les blessés eux-mêmes.

Comme tous mes contemporains, je me suis lancé avec ardeur dans le mouvement, j'ai cherché à propager les doctrines nouvelles; guidé par elles et surtout par les faits interprétés à leur aide, j'ai souvent modifié, non seulement les pratiques que j'avais apprises de mes maîtres, mais encore celles que j'avais adoptées dans les premiers temps de mon exercice. Ces conversions raisonnées m'ayant donné des résultats satisfaisants, je crois bon de les faire connaître, d'autant

1. Communications à l'Académie de médecine, 30 octobre 1877 et 2 juillet 1878. Voy. Bull, de l'Acad., 1877, p. 1132, et 1878, p. 690.

plus qu'elles ont trait aux occurrences les plus fréquentes de la chirurgie, à savoir: l'exécution des grandes opérations sanglantes et le traitement des grandes plaies opératoires.

Dans la présente note je choisirai pour thème les quatre désarticulations de la hanche que j'ai pratiquées. Les trois premières se sont terminées par la mort ; la quatrième a réussi, et je crois précisément le succès dû aux changements apportés au manuel opératoire et aux pansements. Avant de vous exposer ces faits, permettez-moi une très courte digression sur l'opération elle-même.

La désarticulation coxo-fémorale est considérée comme la plus grave des amputations.

Certains chirurgiens seraient disposés à la proscrire, d'autres ne la pratiquent qu'en désespoir de cause, tous en ont grand'peur.

Ce n'est point à cause des difficultés d'exécution : détacher le membre inférieur est chose simple ; au temps de la prestidigitation opératoire, une ou deux minutes y suffisaient. L'amputation de la jambe, que tout médecin pratique au besoin, est infiniment plus malaisée. L'effroi vient de l'énorme mortalité révélée par les statistiques et qu'on peut supposer plus grande encore que les chiffres publiés ne l'indiquent.

Il y a d'abord, juste objet de terreur, les catastrophes soudaines: la mort sur le lit même d'opérations; puis la mort rapide: un quart des patients succombe dans les cinq premières heures ; puis la mort prochaine: vingt-quatre heures sont à peine écoulées que déjà presque la moitié (46 pour 100) des amputés a rendu l'âme.

De l'autre moitié, une grande partie ne franchit pas le premier septénaire ; puis viennent les morts tardives par fièvre hectique, cachexies diverses, récidive du mal initial. Certains patients emportent dans la tombe un moignon cicatrisé, offrant ainsi l'exemple d'un succès opératoire et d'un insuccès thérapeutique.

Pourtant quelques-uns guérissent définitivement ; ils ne sont pas nombreux, j'en conviens, mais, tels quels, ils attestent la valeur de l'opération et prouvent qu'elle doit rester dans la pratique. La rareté des succès ne saurait être une objection, quand on songe â la gravité des cas auxquels on oppose cette suprême ressource; ce serait plutôt pour les chirurgiens une incitation à chercher pourquoi ils ne réussissent pas plus souvent et comment ils pourraient obtenir de meilleurs résultats.

Dans cette direction de louables efforts ont été tentés; d'abord, au lieu de considérer tous les faits en bloc, on a distingué les amputations pour grandes blessures de celles qu'on pratique pour les

néoplasmes ou les affections chroniques du squelette. Dans les amputations pour causes traumatiques, on a très justement encore séparé les opérations immédiates des opérations tardives.

En dressant alors la statistique de chacune de ces catégories, on a constaté des différences extrêmes dans le pronostic et l'on est arrivé à cette double conclusion que, s'il est à peu près inutile de tenter la désarticulation immédiate (sur le champ de bataille par exemple), on est parfaitement autorisé à intervenir dans les cas chroniques, traumatiques ou autres, la proportion des succès devenant alors tout à fait encourageante.

D'autre part, on a cherché les causes de la mortalité, et, bien que cette enquête n'ait pas encore livré tout ce qu'elle est capable d'apprendre (et cela en raison du peu de détails qu'on donne en général sur les cas malheureux), on a déjà prouvé jusqu'à l'évidence que la perte de sang, avant ou pendant l'opération, était surtout responsable des morts immédiates, rapides et prochaines, et l'on prouvera sans peine que les morts moins promptes sont dues d'ordinaire à la septicémie.

On ne prend de précautions sérieuses que contre les dangers bien connus et bien compris; pendant longtemps on ne fit attention qu'à l'hémorrhagie sous le couteau, et dès que le membre était tombé et les vaisseaux liés on se croyait quitte avec la perte de sang. Aussi s'efforcait-on d'aller le plus rapidement possible, et se contentait-on de mesures hémostatiques insuffisantes,

Mais Y économie du sang étant devenue pour les chirurgiens une règle de premier ordre, on a perfectionné l'hémostase de façon à réduire au minimum le déficit du précieux fluide.

Tout le monde aujourd'hui reconnaît les dangers de la septicémie et la nécessité de la combattre. On n'a, sous ce rapport, que l'embarras du choix entre les procédés, et, malgré tout, l'influence de l'habitude est si grande, qu'on garde encore pour certaines opérations, et en particulier pour celle qui nous occupe, des modes de pansement que je crois absolument défectueux.

Quand on aura, sur ce point aussi, réformé la pratique et mieux dirigé le traitement consécutif, je crois qu'on aura chance de sauver un plus grand nombre de désarticulés de la hanche.

Ce courtexposé était nécessaire pour indiquer ce queje veux mettre en lumière. Je désire dans cette note attirer l'attention :

1° Sur le procédé le plus apte à réaliser l'économie du sang;

2° Sur le mode de pansement le plus capable do combattre la septicémie.

De V hémostase dans la désarticulation de la hanche. — En 186-4, M. Gamgee communiqua à la Société de chirurgie une observation de désarticulation de la hanche pour un énorme enchondrome périostal. La compression de l'aorte, faite avec un instrument analogue au compresseur de Signoroni, donna les meilleurs résultats et permit de prévenir l'hémorrhagie qui fut très peu considérable. Le malade guérit1.

Une discussion suivit cette communication. M. Chassaignac demanda pourquoi on n'avait pas fait la ligature préalable de l'artère fémorale ou de la terminaison de l'iliaque.

M. Gamgee répondit «qu'il avait depuis longtemps reconnu que les ligatures préalables étaient, dans certains cas, inutiles, dans d'autres, insuffisantes ; qu'au contraire il avait expérimenté à plusieurs reprises la compression de l'aorte et s'était convaincu de son efficacité ».

Je pris la parole à mon tour dans les termes suivants :

« Dans une amputation que j'ai pratiquée à la partie supérieure de la cuisse pour un ostéosarcome du fémur, quoique j'eusse des aides excellents et 1res attentifs, que j'eusse fait la ligature de la fémorale au moment même de la section, le malade perdit une énorme quantité de sang par la partie postérieure delà plaie ; il fut profondément anémié et succomba au bout de quatre jours (et non pas quarante comme le dit le Bulletin par erreur).

» Je m'étais promis, si j'avais à refaire cette opération, d'agir à petits coups, comme lorsqu'on enlève une tumeur, et de lier successivement tous les vaisseaux qui se présenteraient sousle bistouri. »

M. Richet confirma mon opinion sur les sources de l'hémorrhagie. Après avoir rappelé une discussion antérieure sur les ligatures préalables, il ajoutait: « Mais la question est bien plus simple pour la racine du membre inférieur, Il n'est pas bien difficile de maîtriser promptementle flot de sang qui s'échappe de la fémorale au moment de la section, mais c'est l'ischialique, la fessière et leurs nombreuses branches qui fournissent en abondance. Or la ligature préalable de la fémorale n'agissant en aucune façon sur le débit de ces artères, il faut donc renoncer à cette pratique. y> Et plus loin, faisant allusion au bon parti que Nélaton avait tiré de la compression de l'aorte dans un cas d'anévrysme de la fesse : « C'est à ce procédé, dit M. Richet, qu'il faudrait avoir recours pour la désarticulation coxo-fémorale ou les amputations de la cuisse très près de l'article. »

Cette question était présente à mon esprit, lorsque je reçus dans

1. Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 20 i , 21- avril I86i.

mon service, le 21 octobrel864, une jeune fille de seize ans, affectée d'une énorme tumeur myéloïde de la cuisse datant de dix-huit mois environ et primitivement développée à la partie inférieure du fémur.

L'état général est peu satisfaisant. L'enfant est d'une constitution délicate, maigre, pâle, profondément anémiée, sujette à la diarrhée et aux rhumes. Cependant la tuberculisation pulmonaire n'étant pas évidente, je crus pouvoir appliquer la seule ressource, la désarticulation de la hanche.

Il fallait autant que possible ménager le sang, tant la faiblesse du sujet était grande. J'essayai la compression de l'aorte, mais le ventre était douloureux et supportait mal la pression. Je n'insistai pas et résolus de mettre en pratique le projet que j'avais conçu et dont j'avais parlé quelques mois auparavant à la Société de chirurgie.

En conséquence, la malade étant endormie et le membre placé dans un certain degré d'abduction et de flexion, je procédai de la manière suivante : Armé d'un bistouri ordinaire, je traçai avec sa pointe le contour du lambeau antérieur, je liai avant de les ouvrir quelques veines dilatées qui rampaient sous la peau, puis je mis à découvert l'artère fémorale, la soulevai avec la sonde cannelée, y plaçai deux ligatures distantes de 10 à 12 millimètres, et la divisai dans l'intervalle. Même manœuvre sur la veine satellite.

Rassuré à l'égard de. ces gros vaisseaux, je continuai tranquillement à former mon lambeau. La plaie étant exsangue, je distinguais aisément les faisceaux vasculaires dans l'intervalle des muscles, et il m'était facile de passer au-dessous d'eux une aiguille de Deschamps, et d'en faire la ligature, puis la section au-dessous. Pour les muscles, je les divisai en travers et saisis immédiatement leurs artères sur la surface de section. Je donnai au lambeau antérieur la forme et les dimensions qu'il présente quand on le taille par transfixion; je le détachai de son sommet à sa base, le relevai sur l'abdomen et pratiquai la désarticulation ; puis laissant pendre verticalement au bord de la table le membre qui ne tenait plus que par les parties molles de la région postérieure, je divisai celles-ci de la face interne à la face externe en suivant le pli fessier. Je pris par rapport aux vaisseaux obturateurs les mêmes précautions que pour les fémorales superficielle et profonde.

L'opération avait duré une demi-heure, mais tout s'était passé avec la plus grande simplicité. La quantité de sang répandue avait été fort minime et provenait pour la plus grande partie du membre amputé, car on ne songeait guère à cette époque à conserver le contenu de ce dernier.

Il avait fallu appliquer quinze ou seize ligatures ; car les vaisseaux étaient beaucoup plus développés que ne l'auraient fait supposer l'âge du sujet et le volume du membre. Or, si l'on veut réfléchir au temps qu'il aurait nécessairement fallu pour étreindre, après la désarticulation par le procédé ordinaire, un aussi grand nombre de vaisseaux, on verra que la durée totale de l'opération n'a pas été considérablement accrue par ma manière de procéder.

Lorsque tout suintement sanguin eut cessé, on abstergea soigneusement la plaie, puis on en réunit les bords avec douze points de suture de soie, en laissant seulement au côté externe un hiatus pour une mèche de charpie dont l'extrémité allait jusqu'au fond de la cavité cotyloïde. Quant aux ligatures, elles furent réunies en faisceau et ramenées à l'extérieur à travers une contre-ouverture faite immédiatement au milieu et près de la base du lambeau postérieur. Cette voie déclive était destinée surtout adonner une issue facile aux fluides sécrétés par la plaie.

La ligne des sutures fut recouverte d'un linge cératé, puis d'une couche de charpie et de compresses, le tout maintenu par un bandage triangulaire. Tout cela nécessita une autre demi-heure. L'opérée reportée dans son lit ne manifesta ni faiblesse considérable, ni vertiges, ni tendance à la syncope; elle fut seulement tourmentée par des vomissements assez fatigants qui se prolongèrent jusqu'au soir.

Je reprendrai plus loin la suite de ce récit pour dire qu'après avoir sérieusement espéré la guérison, je perdis la malade le 3 décembre, trente-neuf jours après l'opération.

Je me borne seulement à faire remarquer que la perte de sang ayant été très minime, l'opérée n'eut aucun des signes ni des conséquences de l'anémie primitive, ou du fameux choc si souvent invoqué dans les cas de ce genre (voy. plus loin l'observation II).

On ne désarticule pas la cuisse tous les jours; plusieurs années se passèrent donc sans nouvelle application de mon procédé *. Mais en 1868 et 1869, deux nouvelles occasions se présentèrent.

Il s'agissait, dans la première, d'un abcès sous-périostique avec ostéo-myélite du fémur chez un garçon de quinze ans. On avait drainé le membre pour donner issue au pus et obtenu une amélioration, lorsque survint une fracture spontanée du fémur au-dessus de l'articulation du genou. Quelques jours se passèrent; le fragment supé-

1. Cependant je ne le perdais pas de vue, et je l'appliquai à une autre opération, la désarticulation de l'épaule, dès l'année 1868 (voyez Chambaud, De la désarticulation scapulo-humérale, thèse de Paris, mars 1870, n° 62).

verneuil. 3i

rieur ayant perforé la peau, je me décide à pratiquer la désarticulation de la cuisse, malgré l'état général très grave dans lequel se trouve le malade (délire, sueurs abondantes, eschare au talon, etc.)).

Afin de perdre le moins de sang possible, je songeai à faire l'opération avec le galvano-cautère, et à disséquer les lambeaux avec le couteau incandescent comme avec un bistouri. Mais cet essai ne fut pas heureux : la veine saphène et la veine crurale donnèrent beaucoup de sang et il fallut les lier en toute hâte. On avait jeté un fil sur l'artère fémorale avant de la couper. Les autres vaisseaux, même de petit volume, saignèrent aussi sous le couteau, de sorte que l'hémorrhagie continuant et la section galvanique marchant trop lentement, je fis comprimer l'aorte, chose rendue facile par la maigreur du sujet, et j'achevai la désarticulation avec l'instrument tranchant: l'écoulement sanguin fut relativement abondant; aussi une syncope survint-elle sur la table même d'opérations ; nous pûmes ranimer le petit malade, mais il succomba deux heures après *.

L'emploi du couteau galvanique nem'ayantpas réussi, je revins au simple bistouri et à mon procédé primitif, dans un troisième cas que j'opérai en 1869 : c'était chez une femme adulte à laquelle j'avais deux fois déjà enlevé une tumeur fibro-colloïde de la région postérieure de la cuisse.

Une seconde récidive me parut encore opérable, mais à la condition d'enlever le membre tout entier. Le mal remontant très haut en arrière, je taillai un long lambeau antérieur. Bien que la cuisse fût à sa racine assez volumineuse, la dissection conduite hardiment marcha vite et se termina sans perte notable de sang. L'opérée supporta fort bien l'assaut, et n'eut ni syncope, ni faiblesse, ni aucun des accidents de l'anémie aiguë. Elle succomba plus tard, rasss sans qu'on puisse accuser à proprement parler l'opération elle-même (voy. plus loin l'observation IV).

Les faits précédents tirés de ma seule pratique prouvaient le danger del'hémorrhagie primitive, la nécessité d'économiser le sang et la possibilité d'y parvenir par un procédé simple.

Non seulement j'étais convaincu de l'excellence de mon procédé, mais je cherchai même à en généraliser le principe, conduit à cela d'ailleurs par mes remarques sur les difficultés et les dangers de la compression digitale, comme agent d'hémostase préliminaire.

1. Cette observation a été publiée déjà par un de mes internes, M. Raymond, avec détails circonstanciés sur la marcbe du mal et l'anatoniie pathologique, dans les Bulletins de la Société anatomique, juin 1 868, t. XLI1J, p. 400 (voyez plus loin l'ob ■crvalion III).

C'est ainsi que, dès 1868, je mis en usage pour la désarticulation de l'épaule un procédé dans lequel je supprimais toute compression artérielle, et qu'en 1870, 1871 et 1872 j'étendis le même principe à toutes les amputations.

Lorsque j'eus fait à l'amphithéâtre et à l'hôpital une série de recherches suffisantes, je chargeai un de mes élèves, M. Pillet, de les réunir. Il en fit le sujet de sa thèse inaugurale, soutenue à la Faculté, le 15 novembre 1872.

Dans ce travail se trouve décrit le procédé applicable à la désarticulation de la cuisse.

(Pour ne pas faire double emploi, nous renvoyons à la page 62 du présent volume, où la description de ce procédé se trouve reproduite.)

À la dernière page de sa thèse, M. Pillet dresse un tableau sommaire des amputations déjà pratiquées sur le vivant par mes procédés. Il y note deux désarticulations de la cuisse sans en indiquer le résultat. Malgré cette lacune, qui aurait pu détourner mes confrères d'imiter ma conduite, un chirurgien suisse fort distingué, M. le docteur E. Rose (de Zurich), procéda comme moi et s'en trouva bien.

Déjà, en 1869 et 1872, pratiquant l'ablation de la cuisse dans l'article, une fois pour une grave blessure et une autre fois pour un sarcome de la partie supérieure du membre, il avait suivi les errements classiques. Ainsi, dans le premier cas, il avait lié les vaisseaux fémoraux immédiatement après leur section, comprimé les autres artères dans le lambeau antérieur, etc.

Dans le second cas, il avait fait comprimer préalablement l'artère sur le pubis, formé un lambeau antérieur de dehors en dedans et lié les vaisseaux immédiatement après les avoir coupés. Beaucoup de sang s'était écoulé par le bout périphérique de la veine fémorale, ainsi que par le bout central des artères fémorales superficielle et profonde.

Des deux opérés, le premier mourut au bout de trois heures, le second guérit; tous deux avaient eu des défaillances pendant ou après l'opération.

En 1875, M. Rose eut une nouvelle occasion de désarticuler la hanche pour une tumeur fibro-plastique que portait une femme de quarante-deux ans.

Je traduis littéralement le passage; voici comment il procéda1:

I. Liining, Ueber die Blutung bei dem Exarticidation des Oberschenkels. Zurich, 1877, p. 19.

« Toute l'opération est faite avec un très petit scalpel dont le tranchant mesure trois quarts de pouce et à la manière d'une extirpation de tumeur. On taille d'abord un lambeau antérieur mesurant, après l'opération, 18 centimètres de base et 11 centimètres de hauteur. Ce lambeau est disséqué par sa face profonde. Chaque vaisseau qui donne, et même toutes les veines importantes, sont liés aux deux bouts. L'artère et la veine fémorales sont mises à nu et étreintes par une double ligature avant d'être divisées. On traite de la même manière une série de grosses artères et veines qui plongent dans la tumeur. L'artère fémorale profonde était particulièrement développée.

» La malade est alors attirée vers l'angle de la table, la cuisse est fortement élevée, et dans cette position on taille et on sépare de la tumeur le lambeau postérieur beaucoup plus grand que l'antérieur, toujours en liant avec soin chaque vaisseau qui donne.

» L'hémorrhagie fut ici un peu plus forte qu'en avant, parce que la partie la plus inférieure de ce lambeau dut être formée aux dépens d'une peau sillonnée de grosses veines.

» Parvenu à une certaine profondeur, le sang sortit de plusieurs gros vaisseaux situés près les uns des autres et du côté dorsal de la cuisse. Comme leur ligature offrait des difficultés, on plaça et on appliqua fortement en ce point une grosse éponge qui rendit insignifiante cette hémorrhagie, la plus forte de toute l'opération.

» Alors on revint au lambeau antérieur. A l'angle interne de la plaie chaque muscle fut saisi entre les doigts de l'opérateur en bas et ceux d'un aide en haut, et seulement alors divisé en travers. De cette façon, chaque vaisseau fut comprimé jusqu'à ce qu'il fût lié.

y> Le nerf sciatique fut divisé plus tard de la même manière, et une petite artère occupant son centre fut saisie et liée. Arrivé bientôt sur la capsule, on désarticula et on coupa le reste des muscles du lambeau postérieur. Le ligament rond ne donna pas de sang; au contraire, une petite artère jaillit du bord de l'échancrure semi-lunaire du bourrelet cotyloïdien. On lia sans peine alors les vaisseaux provisoirement comprimés.

» Après avoir encore placé des fils sur quelques points saignants, on lava la plaie avec de l'eau glacée. Les ligatures furent réparties entre les deux angles de la plaie, et les lambeaux partiellement réunis par sept sutures profondes et cinq superficielles. Un tube à drainage fut placé entre eux. Les sutures n'exerçaient aucune traction, et le lambeau supérieur retombait mollement sur l'inférieur.

» La narcose fut normale. Malgré la minime perte de sang, le pouls faiblit beaucoup plusieurs fois, mais se releva bientôt. »

M. Aug. Lùning, après avoir discuté la valeur et les mérites du procédé de son maître, le compare avec les procédés antérieurs et écrit la phrase suivante (p. 43) :

« Ce qui s'en rapproche le plus est le procédé employé par Verneuil dans deux cas dont la terminaison est restée inconnue, aussi bien que dans une série d'autres amputations, procédé dans lequel on lie préalablement l'artère et la veine fémorales dans la plaie. On dissèque couche par couche et l'on pratique des ligatures successives, seulement dans le but principal d'éviter la compression des parties molles et la phlébite inguinale qui en est la conséquence. »

Il est probable que M. Lûning n'aura consulté qu'un extrait de la thèse de M. Pillet, et non l'original, sans quoi il aurait vu que le procédé de M. Rose et le mien ne se rapprochent pas seulement, mais qu'ils se confondent à peu près complètement; qu'en adoptant le mien je n'ai pas voulu seulement me dispenser de la compression inguinale, que je déclare insuffisante, mais bien me mettre à l'abri de l'hémorrhagie fournie par les branches de l'iliaque interne; qu'enfin M. Rose et moi nous nous proposons d'enlever la cuisse comme si nous enlevions une tumeur1.

Au reste, je n'écris ces lignes que pour la vérité historique, et sans aucun sentiment d'aigreur. L'important, pour l'art, c'est qu'on ait un bon procédé ; le nom à lui donner est d'intérêt secondaire. Cependant l'exécution en 1861 et 1869, la publication en 1872, font qu'il doit porter mon nom d'après les règles scientifiques que j'ai si souvent rappelées et défendues au profit des autres.

Du pansement après la désarticulation de la cuisse. — L'économie du sang obtenue dans les deux cas précédents avait conjuré les périls de l'anémie aiguë, mais n'avait point empêché mes opérés de succomber; la mort avait été seulement plus tardive et due à la pyohémie.

On a beaucoup discuté sur les causes de celte maladie; on a invoqué l'encombrement, la contagion, un poison spécial, les conditions locales, la nature, le siège de la blessure, etc. Bien rarement les chirurgiens ont songé à s'accuser eux-mêmes et à condamner les côtés défectueux de leur pratique.

Aujourd'hui il est généralement admis que la pyohémie est une forme, ou si l'on veut une terminaison de la septicémie, — que celle-

1. Die gaine Opération wird nach Art einer Geschwulst Extirpation gemacht, Lùning, p. 44. « M. Verneuil applique encore là sa méthode ordinaire, faire les amputations comme les extirpations de tumeurs. » (Pillet, p. 64.)

ci reconnaît pour causes principales l'altération, la rétention et l'absorption des produits qui baignent le foyer de la plaie ; — qu'en prévenant ou en combattant cette altération, cette rétention, cette absorption, on atténue singulièrement le danger de la septicémie, et qu'on se met du même coup presque complètement à l'abri de la pyohémie.

Cette doctrine n'est complète dans mon esprit que depuis une dizaine d'années, mais longtemps auparavant je l'avais entrevue partiellement. C'est ainsi que dès les premiers temps de ma pratique active dans les hôpitaux je faisais, comme aujourd'hui, la guerre à la réunion immédiate dans les amputations, considérant ce mode de pansement comme particulièrement apte, sinon à engendrer la décomposition des fluides, au moins à favoriser leur rétention et leur absorption. Elève de Lisfranc, qui réunissait toujours, et de Denonvilliers, qui ne réunissait presque jamais, j'avais adopté en principe les opinions du dernier, reprochant, comme lui, aux partisans de la réunion immédiate cette exagération singulière qui les porte à employer la méthode non point là seulement où elle est utile, mais partout où elle est praticable.

Je comprenais encore qu'on fît la tentative dans les amputations dans la continuité, là où l'on peut espérer l'adhésion presque complète, mais je la rejetais dans les désarticulations à cause de la présence du cartilage, et surtout des anfractuosités naturelles du fond de la plaie.

Dans la désarticulation de l'épaule, par exemple, je me contentais de suturer la partie supérieure de l'incision ovalaire (procédé de Larrey), le reste de la plaie étant simplement rempli de charpie molle1. Réunir de haut en bas aurait pu sans doute accoler les parties superficielles, mais avec persistance dans les profondeurs de la plaie d'une arrière-cavité créée comme à dessein pour emmagauiser une collection de matières septiques.

Telle est cependant la puissance de la routine, que, pratiquant en 1864- une opération nouvelle pour moi, je n'osai pas m'affranchirdes règles communes, et comme tout le monde, je réunis mes deux lambeaux par la suture. A la vérité, j'eus le soin d'abord de faire une contre-ouverture dans le lambeau postérieur pour y passer le faisceau de ligatures et assurer une voie déclive aux liquides, puis de porter une longue mèche de charpie depuis le fond du colyle jus-

1. Bulletin de la Société de chirurgie, 2° série, t. IV, p. 33, séance du 4 février 1863.

qu'à l'angle externe de la plaie ; mais je vois aujourd'hui combien ces précautions étaient illusoires.

Aussi la fièvre traumatique primitive fut-elle vive et se continuât-elle sous forme de fièvre secondaire à peu près jusqu'à la mort. Aussi, dès le premier pansement qui eut lieu au bout de quarantehuit heures, remarquai-jeune grande fétidité. Aussi, dès le troisième jour, vit-on apparaître la tympanite, et le quatrième la diarrhée, ces symptômes si communs de l'empoisonnement seplique. La réunion, d'ailleurs, ne réussit que très imparfaitement, et à l'ablation des sutures la plaie se mit à bâiller, de sorte que je crus devoir en rapprocher les bords avec des bandelettes de diachylon.

Frappé de la mauvaise odeur de la suppuration, je pris bien contre elle quelques mesures : la plaie fut recouverte de charpie imbibée d'eau de Labarraque étendue, des injections du même liquide furent poussées dans la profondeur du foyer. Mais combien tout cela était insuffisant ! J'en dirai tout autant de la médication interne, alcoolature d'aconit, sulfate de quinine, qu'il fallait d'ailleurs interrompre à chaque instant à cause de l'intolérance des voies digestives.

Au bout d'un certain temps, la septicémie continuant, la pyohémie survint, et causa la mort au trente-neuvième jour.

On s'imagine aisément avec quelle attention je suivis ce fait. Plusieurs fois j'avais conçu l'espoir de réussir; d'ailleurs conduire une désarticulation de la cuisse jusqu'au trente-neuvième jour, c'était en quelque sorte un demi-succès, qu'un meilleur traitement aurait peutêtre changé en succès complet. J'accusai nettement en moi-même la réunion et me promis bien de ne plus la faire.

En effet, en 1869, lors de ma nouvelle opération, je n'employai ni suture ni bandelettes agglulinatives ; je laissai le lambeau antérieur retomber par son propre poids sur le bord postérieur de l'incision.

La partie béante de la plaie fut remplie de charpie imbibée d'alcool (c'était l'époque où le pansement alcoolisé était en grande vogue), et pour ne pas laisser le cotyle béant se remplir de sang, de sérosité et de pus, je le comblai avec des boulettes de charpie réunies les unes aux autres par un fil (tampon en queue de cerf-volant) et également imbibées d'alcool. Le résultat fut d'abord satisfaisant. La fièvre traumatique fut faible, le thermomètre n'atteignit 39° qu'à l'occasion d'un pansement où j'eus à retirer des parties profondes la charpie imbibée de pus altéré. Au huitième jour l'apyrexie était complète et resta telle jusqu'au quatorzième, de sorte que pendant près d'une semaine l'état local et l'état général étaient si bons, que nous étions disposés à croire la partie gagnée.

Malheureusement, comme l'autopsie le montra plus tard, il existait avant même l'opération des lésions profondes dans les viscères et un commencement de généralisation qui ne permettaient guère l'issue favorable d'un grand acte chirurgical.

Aussi la diarrhée survint, les vomissements qui avaient déjà fatigué la patiente dans les premiers jours redevinrent opiniâtres; comme dans le premier cas, une thrombose partie du lambeau se propagea aux veines du membre sain; enfin au vingt-cinquième jour la pyohémie termina la scène.

La brièveté et la bénignité de la fièvre traumatique, la belle apparence prise par la plaie après une rapide détersion, tout, dans ce cas, me démontrait combien la réunion secondaire avait été supérieure à la réunion immédiate. Cependant, comme tout le monde, surtout depuis la grande discussion de 1869 sur la pyohémie, j'étais convaincu qu'il restait beaucoup à faire pour instituer un traitement des plaies d'amputation conforme à la théorie septicémique.

Sur ces entrefaites, en 1871, à la fin de la guerre, notre éminent collègue Alph. Guérin imagina le pansement ouaté. On sait quelle révolution s'ensuivit dans la thérapeutique des grandes blessures accidentelles ou chirurgicales, et quels services rendit et rend encore tous les jours cet excellent procédé.

Je ne fus pas le dernier à l'adopter et à le louer. Toutefois je reconnus d'abord qu'il était difficilement utilisable en certaines régions, puisqu'en quelques cas, assez rares il est vrai, il manquait son but et devait être enlevé plus ou moins vite après son application.

Pour ces circonstances exceptionnelles il fallait un autre procédé, remplissant aussi les conditions de la méthode antiseptique. A cette époque il était question pour la vingtième fois de laisser les plaies largement béantes (die offene Wundbehandlung) ; d'autre part l'acide phénique tendait de plus en plus à détrôner l'alcool dans les pansements. Enfin un chirurgien anglais avait eu l'idée de se servir d'un appareil à pulvérisation pour projeter dans les plaies les liquides antiseptiques sous forme de rosée.

Avec tous ces éléments je fis une combinaison que j'ai décrite dans un autre mémoire et dont je me sers encore quotidiennement avec un grand succès. Voici en quoi elle consiste.

« Aussitôt l'opération finie et le sang arrêté, je recouvre la plaie et ses bords d'une série de petites pièces de grosse mousseline à cataplasme juxtaposées commeles fragments d'une mosaïque et imbibées d'eau. Elles sont si souples, qu'elles s'appliquent exactement sur toutes les anfractuositésde la surface saignante ety adhèrent intimement. On

applique sur cette couche mince et perméable des plumasseaux de charpie trempés dans un liquide antiseptique (eau alcoolisée, phéniquée ou camphrée, etc.), et formant une seconde couche de quelques centimètres d'épaisseur. Par-dessus s'étale une pièce d'ouate assez épaisse, puis un morceau de taffetas gommé, et enfin un bandage contentif aussi simple que possible (mouchoir de Mayor, bandage de corps, etc.). Plusieurs fois dans la journée on soulève toutes ces pièces stratifiées jusqu'à la charpie exclusivement et l'on imbibe cette dernière du fluide désinfectant avec une cuiller, une éponge, un pinceau de blaireau ou mieux encore avec un pulvérisateur; on replace ensuite les couches extérieures.

» Dès le lendemain ou le surlendemain, au plus tard, ou peut, sans irriter la plaie, qui est protégée par la mousseline, et sans causer la moindre douleur, enlever la première charpie et la renouveler entièrement tous les matins. Le quatrième jour, la mousseline ellemême, imprégnée de pus, se détache sans peine de la couche granuleuse qui d'ordinaire à cette époque est entièrement formée ou à peu près.

» Je recommande surtout les pulvérisations répétées, qui sont très agréables aux opérés et qui réalisent efficacement la désinfection sans mouiller trop les alentours de la peau et les couches extérieures du pansement. La ouate et le taffetas gommé entretiennent une humidité très favorable à la plaie l. »

Gréé surtout pour les plaies du cou, de la face, de la racine des membres, ce procédé m'a également servi dans quelques cas d'amputation où nul autre, je crois, n'aurait pu le remplacer, et où il m'a donné des résultats inespérés.

Enfin, l'ayant adopté comme procédé d'élection dans la désarticulation scapulo-humérale, on comprendra que j'y ai eu recours dans l'opération analogue au membre inférieur; je n'en saurais mieux faire l'éloge qu'en rapportant mon quatrième et dernier cas d'ablation de la cuisse.

Observation 1. — Tumeur fibro-colloïde de la cuisse gauche remontant jusqu'au col du fémur. Désarticulation coxo -fémorale. Point de réunion. Pansement phéniqué. Guérison.

B... (Eugène), cinquante et un ans, charron, de haute taille, bien musclé, vigoureux; aucun antécédent morbide personnel ni de famille; vie régulière, sobriété exemplaire.

1. Des névralgies traumaliques secondaires précoces (Arch. gén. de méd.,1874. 6° série, t. XXIV, p. 550.

On ne peut guère relever, comme cause de son affection, qu'une circonstance professionnelle. Les roues de voiture qu'il ferre reposent souvent sur la face antérieure de sa cuisse gauche et y exercent une pression considérable. B... se rappelle aussi avoir fait, il y a trois ans, une chute dans laquelle le membre gauche a été violemment atteint.

La santé générale, jusque-là toujours excellente, s'altère depuis un an, l'appétit diminue; les aliments, quelque choisis qu'ils soient, sont presque toujours vomis; les forces décroissent, ainsi que l'embonpoint auparavant assez marqué.

En même temps, le membre inférieur gauche se fatigue aisément après une marche un peu prolongée, ce qui amène une certaine claudication. On attribue ces phénomènes à des varices très considérables siégeant de ce côté.

A cela se bornaient les manifestations morbides, lorsque, en avril dernier, survinrent à la cuisse gauche des démangeaisons très vives. Pour la première fois, B... constata du gonflement et alla bientôt consulter un médecin qui conseilla quelques frictions résolutives. Les choses s'aggravant de jour en jour, le malade entre à la Pitié le 19 juin, dans l'état suivant :

La partie antéro-externe de la cuisse, au niveau du tiers moyen, présente une intumescence considérable, doublant presque le volume du membre, n'ayant de limites précises en aucun sens, régulière, sans bosselures, d'une consistance ferme à sa base, beaucoup plus molle à son sommet et quasi fluctuante, n'étant le siège d'aucune douleur spontanée ni provoquée et n'amenant que dans la marche une gêne imputable à son poids.

Cette tumeur est profonde, mais ne semble cependant pas partir de l'os. Un peu mobile quand la cuisse est dans le relâchement, elle est immobilisée par la contraction du biceps. La peau qui la recouvre est saine, un peu rouge peut-être, lisse, faiblement distendue, sans adhérence et sillonnée de quelques veines dilatées.

La jambe n'est pas gonflée, mais recouverte seulement de varices abondantes et volumineuses, de date ancienne du reste.

L'état général est médiocre; faiblesse assez marquée; appétit presque nul; vomissements fréquents; sommeil inquiet, mouvement fébrile le soir, du reste fort irrégulier.

Le tracé oscille pendant plusieurs jours enlre 38° le matin et 38", 5 le soir, puis il descend à 37°, 3, et même à 36°,8, pour remonter plusieurs fois à 39°. L'écart entre le matin et le soir est tantôt de quelques dixièmes, tantôt d'un degré à un degré et demi.

Bien que toutes les apparences soient pour une tumeur solide, la fausse fluctuation, la fièvre, les symptômes généraux, pourraient faire penser à un abcès à marche lente. En conséquence^ une ponction exploratrice est pratiquée le 25 juin; elle ne fournit que du sang; donc il s'agit d'un néoplasme appartenant à la classe des tumeurs formées par le tissu conjonctif (tumeurs fibro-plastiques, fibrocolloïdes, etc.).

Dans cette occurrence, la seule ressource était l'amputation du membre. Un examen très minutieux des organes splanchniques ne fournissait aucune contre-indication, mais n'expliquait pas mieux le mouvement fébrile. Nous crûmes devoir passer outre; le malade y consentant et les précautions d'usage ayant été prises, l'opération eut lieu le 4 juillet.

J'avais l'intention de pratiquer l'amputation de la cuisse au-dessous du petit trochanter, par la méthode à deux lambeaux latéraux; c'est pourquoi, après avoir chassé le sang du membre avec la bande de caoutchouc et appliqué le tube élastique au pli de l'aine, je traçai avec la pointe du bistouri le contour du lambeau externe, lequel fut détaché de bas en haut, du bord libre à la base. Avant d'atteindre cette dernière, je reconnus que le tissu pathologique s'étendait en nappe jusqu'à la partie supérieure du fémur; il fallait donc renoncer à l'amputation dans la continuité et désarticuler la cuisse.

Ceci changeait mon plan opératoire; d'abord, un autre moyen d'hémostase préliminaire devait être employé. J'enlevai donc le tube de caoutchouc et me mis en devoir de détacher le membre comme une tumeur. Quant au procédé à deux lambeaux, il me parut pouvoir être achevé à la condition de prolonger l'incision initiale antérieure assez haut pour pouvoir atteindre sans trop de peine la partie antérieure de la capsule articulaire.

Je dus lier tout d'abord un certain nombre d'artères à la face profonde du lambeau externe, parce qu'elles donnaient du sang après l'enlèvement du tube élastique. Puis, l'incision antérieure fut prolongée jusqu'à 3 centimètres environ de l'arcade crurale, ce qui me permit de lier la fémorale et sa veine satellite un peu au-dessus de l'origine des vaisseaux fémoraux profonds. Ensuite, sans prolonger également l'incision postérieure, de peur de rencontrer les branches de la fessière et de l'ischiatique, j'achevai de détacher le lambeau externe. Chemin faisant, il me fallut lier d'avance ou après les avoir ouverts plusieurs rameaux artériels.

Je procédai ensuite à la formation du lambeau interne, après avoir coupé les vaisseaux fémoraux au-dessous des ligatures; ayant négligé

de lier le bout périphérique de la veine, j'eus un petit flot de sang noir qui souilla la plaie et rendit malaisées la découverte et la ligature préalable de l'obturatrice et de ses branches; aussi perdis-je dans cette dissection beaucoup plus de sang que je ne l'aurais dû.

En faisant fortement rétracter en haut par deux aides la partie antérieure et supérieure des lambeaux, je découvris et ouvris l'articulation, détachai la capsule en dedans et en arrière, et coupai les tendons s'insérant au grand trochanler.

En incisant les insertions postérieures du ligament orbiculaire, je coupai la circonflexe qui donna un jet de sang assez fort. Le vaisseau fut saisi provisoirement avec une pince hémostatique. Enfin, ayant laissé pendre le membre à moitié détaché, j'achevai de couper les parties molles de la face postérieure, au milieu desquelles se trouvaient la fessière et une ischiatique volumineuse.

L'opération avait duré assez longtemps; 600 grammes de sang au moins, dont une partie à la vérité provenait de la tumeur, avaient été perdus. La prolongation de l'acte avait eu pour causes le changement de plan opératoire et la mauvaise disposition des incisions premières qui se prêtaient mal à la découverte des vaisseaux et rendirent même la désarticulation assez laborieuse.

Après la chute du membre, le résultat immédiat n'était pas bon; les lambeaux ayant été taillés comme pour une amputation de la cuisse, il y avait beaucoup plus de parties molles qu'il n'en fallait, et les surfaces cruentées avaient une très grande étendue. Néanmoins, je ne crus pas devoir réséquer l'excédant, ce qui aurait prolongé encore la séance et fait perdre du sang.

La plaie bien abstergée et abondamment arrosée avec le jet d'eau phéniquée, nous procédâmes au pansement tel que je l'ai décrit plus haut. Non seulement je n'essayai aucun rapprochement, mais je m'efforçai d'étaler, autant que possible, la surface saignante et de tapisser avec les carrés de mousseline jusqu'aux moindres anfractuosités de la plaie. La vaste excavation fut remplie de charpie imbibée d'une solution phéniquée à 2 pour 100. Enfin, le moignon fut entouré d'ouate et de taffetas gommé.

La chloroformisation avait été bien supportée et le réveil fut naturel, avec respiration et circulation normales. Cependant, dès que l'opéré fut reporté dans la salle et couché dans son lit, il eut une syncope légère.

Le reste du jour, faiblesse considérable, prostration et sorte de torpeur qu'on combat avec la potion de Todd, le café et le vin de Bordeaux. Le thermomètre descend progressivement à 36°,4 (midi),

36° (3 heures), 35°,5 (5 heures et demie); heureusement la réaction s'établit ; la température se relève plus vite qu'elle n'était descendue : elle revient à 37°,8 (6 heures), 38° (neuf heures) et atteint 38°,2 à minuit. Du reste, les douleurs sont absolument nulles, et la connaissance complète reparaît en même temps que la chaleur.

Le lendemain, état général excellent : la nuit a étécalme, les souffrances nulles ; la température est à 37°,2 ; le malade, tout à fait remis et plein d'espérance, demande à boire et à manger.

La première charpie imbibée de sang est remplacée presque tout entière ; dans la journée on l'arrose à diverses reprises avec l'eau phéniquée, et à l'aide du pulvérisateur on humecte également les bords de la plaie.

Le soir la température monte à 38°,2.

La journée du 6 se passe de la même manière ; apyrexie complète le matin ; le soir le thermomètre accuse encore 38°,2, maisc'est pour la dernière fois. A partir de ce jour jusqu'à la guérison complète, le tracé oscilla toujours entre 30°, 5 et 37°, 5, de sorte qu'on peut dire que la fièvre traumatique n'a duré que deux jours et qu'elle a été à peine marquée1.

Le reste de la santé a été à l'avenant. Appétit, sommeil, digestion, sécrétions, tout a été normal ; on n'eût certes pas soupçonné, en voyant la figure du malade, qu'il avait été opéré , et jamais jusqu'à présent je n'ai vu une amputation avoir des suites plus bénignes. L'excellence de l'état général est d'autant plus remarquable que, dans les premiers temps du moins , la plaie n'avait pas trop bel aspect. Elle était recouverte d'un enduit grisâtre, épais et fort adhérent ; les muscles, boursouflés, formaient à sa superficie des saillies mollasses, recouvertes en divers points de plaques sphacélées de plusieurs millimètres d'épaisseur. Une suppuration abondante suintait de l'énorme surface. La cavité du moignon tendait à se combler primitivement par la tuméfaction des lambeaux; aussi dus-je porter jusqu'au fond du cotyle une grosse sonde de caoutchouc qui sortait en bas par la partie la plus déclive.

Malgré sa mauvaise apparence , cette plaie n'était ni douloureuse ni enflammée , les bords en étaient mous et absolument souples ; chose capitale, elle n'exhalait aucune mauvaise odeur autre que celle

1. Comme je le fais observer dans une Note sur la fièvre symptomatique des néoplasmes, la fièvre constatée à plusieurs reprises avant l'opération cessa à partir du moment où la tumeur fut supprimée, si l'on met sur le compte de l'opération les deux légères ascensions jusqu'à 38", 2 qui eurent lieu le 3e et le i8 jour. (Revue mens, de méd. et de chlr., 1878, p. 97.)

5i2 DÉSARTICULATION DE LA HANCHE.

de l'acide phénique. C'est bien évidemment à cette absence de putridité qu'il faut attribuer la quasi-absence de fièvre traumatique.

La détersion, commencée vers la fin de la première semaine , était à peu près complète en quinze jours. Les bourgeons charnus étaient magnifiques.

Cette cure ne fut traversée que par deux incidents qui n'eurent néanmoins pas de suite.

Depuis plusieurs jours le malade accusait quelques douleurs et un peu d'œdème au pied droit, lorsque, dans la nuit du 23 au 24 juillet, il est subitement réveillé par une douleur violente, siégeant au pli de l'aine du côté sain et s'irradiant jusqu'au genou. Le matin on trouve le membre droit œdématié, et l'on constate par le toucher une douleur intense sur le trajet de la veine iliaque externe et de la partie supérieure de la veine fémorale. On prescrit des cataplasmes et des agents narcotiques sur les points douloureux. L'amélioration se dessine dès le lendemain. L'œdème lui-même commence à se dissiper dès le cinquième jour, et il en restait à peine des traces au bout de la deuxième semaine. Notons que cette phle g matia ulba dolens ne s'était accompagnée d'aucune élévation de température et d'aucun symptôme général autre que la douleur.

Le 6 août, sans autre cause peut-être qu'une disposition ancienne, survient une diarrhée abondante qui dure plusieurs jours, résiste aux moyens ordinaires, riz, diascordium, sous-nitrate de bismuth, et enfin disparaît comme elle était venue, sans avoir d'ailleurs troublé la santé générale.

Dans le cours d'août la cicatrisation fit des progrès continuels ; la suppuration, qui avait déjà beaucoup diminué depuis la détersion de la plaie, devint de jour eu jour moins abondante. Le 1 5 août, la grosse sonde de caoutchouc, chassée par les bourgeons, ne peut plus pénétrer jusqu'au cotyle ; elle est supprimée.

Au mois de septembre, on permet au malade de se lever et on l'exerce à marcher avec des béquilles. A la fin du mois la guérison est complète; sur la ligne de réunion n'existe plus qu'une petite plaie superficielle de 3 à 4 centimètres de long sur 5 à G millimètres de large.

Le moignon est volumineux, conique, souple, absolumentindolent; son sommet est irrégulier et présente au centre la cicatrice sinueuse et déprimée. L'embonpoint est devenu très notable, la mine superbe, la santé absolument irréprochable. Nous nous occupons d'un appareil prothétique.

Celte observation confirme aussi bien que les autres les opinions

que je veux faire prévaloir. Un procédé mal choisi entraîne une exécution défectueuse, et occasionne une perte de sang assez considérable ; aussi l'opéré tombe en syncope et reste toute la journée dans la torpeur.

L'hypothermie traumatique va jusqu'à 35°. Par bonheur il échappe à ce danger et se relève.

Un autre péril plus éloigné, mais non moins grand le menaçait : la fièvre traumatique, peut-être la pyohémie. Il en est délivré par un procédé des plus simples, des plus grossiers, pourrais-je dire, mais qui réalise à un haut degré les conditions de la méthode antiseptique; écoulement continu et facile des liquides, désinfection incessante du foyer traumatique.

Une complication survient, très redoutable chez nos autres opérés; je veux parler de la thrombose étendue des veines iliaques, introduction toute prête à la pyohémie. Chez mon opéré la thrombose reste bénigne parce que les caillots ne sont point infectés et qu'il n'y a point de septicémie.

Ainsi, dans ce cas remarquable, tout s'explique merveilleusement à la clarté des doctrines nouvelles.

Du procédé d'élection. — Je sais que le choix des procédés est souvent subordonné à la nature, à l'étendue, à la disposition des lésions, et qu'on est obligé de faire ce qu'on peut, sinon ce qu'on veut. Toutefois, comme en cas d'amputation on est ordinairement maître d'employer le procédé qu'on préfère, je recommanderai celui qui me paraît le plus apte à réaliser les deux conditions capitales du succès, savoir : économiser le sang, prévenir la septicémie.

Ce procédé n'est point de mon invention. Astley Cooper le mit en usage il y a plus de cinquante ans; à la vérité il ne songea qu'à l'hémorrhagie et non à la septicémie, qu'on ne connaissait point à cette époque et contre laquelle d'ailleurs on aurait cru se mettre à l'abri par la réunion immédiate.

Voici comment procéda l'illustre chirurgien anglais :

« H s'agissait d'un homme de quarante ans qui avait subi quelques années auparavant l'amputation de la cuisse à la partie inférieure ; une ostéite grave s'était consécutivement développée dans le fémur.

» L'opération eut lieu le 16 janvier 182-i.

» On lia d'abord la fémorale à un pouce et demi au-dessous du ligament de Poupart, mais comme on s'aperçut que la fémorale profonde battait encore, on lia de nouveau le tronc commun immédiatement au-dessous de l'arcade crurale.

» Ensuite l'opérateur, placé au côté externe, commença juste audessous du ligament de Poupart, au côté iliaque de l'artère fémorale, une incision qui fut continuée obliquement en bas et en dehors vers la face postérieure de la cuisse, puis, changeant de direction, remonta obliquement en haut et en dedans pour rejoindre son point de départ, formant ainsi une courbe elliptique.

» Cette première incision ne comprenait que la peau, puis le couteau, suivant la même route , divisa les muscles ; dans ce temps de l'opération il fallut appliquer quelques ligatures, ensuite on désarticula. Deux ligatures furent encore nécessaires.

» On perdit environ douze onces de sang, principalement veineux.

j> L'opération dura en tout trente-cinq minutes. On réunit la partie supérieure de la plaie avec l'emplâtre agglutinatif. La guérison était complète le 19 mars {The Lancet, 2e édit. ». 1823-1824, 1. 1 et II, p. 425) ».

Il s'agit en somme d'une application de la méthode ovalaire. Cette méthode, en effet, appliquée à la désarticulation de la cuisse, compte deux procédés principaux qui diffèrent d'après le siège du sommet de l'ovale ou le point de départ des incisions. On pourrait les nommer ovalaire externe (point de départ dans la région iléo-trochantérienne), et ovalaire antérieur (point de départ dans l'arcade crurale au niveau des vaisseaux fémoraux). Le premier procédé n'a aucun avantage qui compense la difficulté d'exécution; il doit être abandonné. Le second, tout au contraire, créé pour les besoins de l'hémostase préliminaire, doit devenir le procédé d'élection, à cause d'avantages sérieux que je chercherai à mettre en évidence.

Voici donc comment je conseille de faire :

Le membre est ischémie dans sa partie inférieure autant que le permettent l'état des tissus et la nature du mal, et le chloroforme est administré.

1er temps. - — Avec un bon bistouri à manche fixe, incision de 5 à 6 centimètres, partant à un travers de doigt de l'arcade crurale et descendant le long de la face antérieure de la gaîne des vaisseaux fémoraux. Delà terminaison inférieure de 'cette incision, porter le couteau en dehors et en bas, croiser obliquement la face externe du grand trochanter près de sa base, et arriver au pli fessier. Suivre ce pli transversalement, puis, parvenu à la face interne de la cuisse, remonter obliquement en haut à deux bons travers de doigt du pli génito-crural, puis en dehors pour aller rejoindre le point de départ. Celte incision ne comprend que la peau et le tissu cellulaire souscutané. On lie chemin faisant les vaisseaux divisés.

2e temps. — Ouverture de la gaine des vaisseaux ; dénudation et isolement de l'artère; recherche du lieu de la bifurcation; passage sous le vaisseau de deux fils : l'un supérieur, pour lier méthodiquement et soigneusement la fémorale commune au-dessus de la fémorale profonde ; l'autre inférieur, pour lier en masse les deux branches de la bifurcation afin de prévenir le retour du sang par les anastomoses. Section de l'artère entre les deux ligatures.

Isolement de la veine fémorale fait avec ménagement pour ne pas froisser, distendre, contondre la paroi veineuse ; passer également deux ligatures : la supérieure, pour prévenir l'issue (beaucoup plus commune qu'on ne le croit) du sang par le bout cardiaque; l'inférieure, pour empêcher le sang veineux encore contenu dans le membre d'inonder la plaie. Incision de la veine fémorale entre les deux ligatures.

3e temps. — Section des muscles, en commençant par le côté externe ou interne, suivant qu'on trouve la chose plus commode; en dedans, après avoir coupé les adducteurs superficiels à l'union de la portion charnue avec la portion tendineuse, aller à la recherche des vaisseaux obturateurs, très faciles à découvrir dans l'espace conjonctif qui les recèle. Lier à l'avance le paquet vasculaire, diviser le pectine et le psoas au niveau du col du fémur ; lier les vaisseaux qui, coupés en travers dans l'épaisseur de ces muscles, pourraient donner du sang. En dehors, on divise le couturier, le fascialata, et l'on arrive au grand trochanter. En portant la cuisse dans l'adduction, on fait saillir cette éminence et l'on divise aisément les muscles qui s'y insèrent. En coupant ces derniers à la limite des tendons et des fibres musculaires, on n'ouvre que des vaisseaux insignifiants.

On coupe ainsi les muscles en dedans et en dehors sans trop empiéter cependant sur la face postérieure.

4e temps. — On ouvre l'article en avant avec la plus grande facilité, puis on divise le plus près possible de l'os la partie postérieure de la capsule et le reste des tendons qui s'insèrent au grand trochanter.

5e temps. — Il ne reste plus qu'à couper les parties molles postérieures qui fixent encore la cuisse au bassin. On laisse pendre le membre en dehors de la table de façon à faire largement bâiller la plaie, puis faisant marcher le bistouri à petits coups, on coupe le reste des adducteurs et les muscles qui s'insèrent à l'ischion. On doit s'attendre à rencontrer- comme vaisseaux notables la fessière et l'ischiatique. On trouve assez facilement cette dernière et l'on peut la lier d'avance. Du reste, comme on va lentement, on lie aussitôt après

l'avoir ouvert tout vaisseau qui donne du sang. Il est bon de réséquer l'extrémité libre du nerf sciatique.

Voici les avantages que je reconnais à ce procédé : En liant la fémorale commuue au-dessous de l'arcade crurale, on arrête le cours du sang dans les branches si nombreuses de la fémorale profonde, et l'on fait à sec pour ainsi dire la dissection du membre à la partie externe. On n'a plus à s'occuper que de l'obturatrice, de la fessière et de Fischiatique ; on diminue de la sorte le nombre des ligatures. Astley Gooper n'en fit que quatre. Il y a loin de là aux quinze, vingt, vingt-cinq ligatures et plus dont il est. question dans bon nombre d'observations.

La ligature de la veine fémorale est indispensable, car si les dernières valvules iliaques sont insuffisantes, ce qui est loin d'être rare, le sang coule par le bout central à chaque effort du patient. Seulement il importe que cette ligature veineuse soit faite avec les plus grandes précautions pour n'enflammer la veine que dans une petite étendue, et n'avoir, si la chose est possible, qu'une phlébite limitée. La fréquence de la phlegmatia alba dolens, du côté sain, m'inspire ces réflexions et ces scrupules.

L'exécution de ces ligatures préalables est singulièrement facilitée par la disposition de la plaie. On fait sur le trajet des vaisseaux une incision de 5 à 6 centimètres seulement, qui semble d'abord bien courte pour manœuvrer aisément. Mais si l'on songe que cette incision se continue avec les deux branches commençantes de l'ovale, on comprend que rien n'empêche d'en écarter, d'en disséquer même les bords de façon à mettre largement à nu les vaisseaux fémoraux. Celte incision première ressemble à celle qu'on pratique pour lier la fémorale commune immédiatement à son origine ou à sa sortie du bassin; mais elle doit commencer plus bas, c'est-à-dire à un travers de doigt de l'arcade crurale. Si on la faisait partir de cette arcade elle-même et à plus forte raison d'un point plus élevé, la peau remontant vers l'abdomen après la chute du membre ne recouvrirait plus le ligament de Poupart ni l'extrémité libre des vaisseaux coupés.

Lorsqu'on a ainsi lié les vaisseaux fémoraux et les vaisseaux obturateurs, tout marche avec une grande simplicité, car la ligature des artères postérieures avant ou après la division n'offre aucune difficulté.

Ladurée totale de l'opération dépend naturellement du nombre des ligatures à placer. Rien n'empêcherait, ici comme ailleurs, d'utiliser pour les petits vaisseaux les pinces hémostatiques afin d'arriver plus vite à la chute du membre, ainsi que l'a fait récemment M. Le Dentu.

En tout cas, vingt ou vingt-cinq minutes suffiront d'ordinaire à terminer l'opération. Ce temps ne parait pas considérable si l'on songe que l'hémostase complète y est comprise.

La chute du membre laisse une plaie vaste, évasée en cône, et largement béante; on pourrait, il est vrai, en affronter les bords grâce à la laxité des parties molles situées en arrière et sur les côtés du cotyie ; mais l'étoffe serait, j'en conviens, à peine suffisante.

Très défectueuse aux yeux des partisans de la réunion immédiate, cette disposition me paraît au contraire excellente ; les dimensions restreintes de la plaie rendent plus prompte la cicatrisation complète, et la septicémie n'est point à redouter dans un foyer bien ouvert et dépourvu de sinuosités.

Si l'on voulait à tout prix diminuer l'étendue delà plaie, et* surtout recouvrir quelque peu le bout libre des vaisseaux fémoraux, on pourrait appliquer quelques points de suture sur la première incision, c'est-à-dire sur le manche de la raquette, comme on le fait souvent après la désarticulation de l'épaule. Ajoutons que ce procédé emprunte si peu de parties molles à la cuisse qu'il sera sans doute applicable à tous les cas, à quelque hauteur que remonte la lésion du membre inférieur.

Observation II. — Tumeur myéloïde du fémur. Désarticulation de la cuisse. Mort le trente-neuvième jour. (Observation recueillie par M. Perruchot.)

Caroline B..., seize ans et demi, entre à l'hôpital de Lourcine le 21 octobre 1864, pour une volumineuse tumeur de la cuisse gauche. Le mal a débuté en mai 1863 à la suite d'une chute sur le genou; le gonflement, né au niveau de l'articulation, se propagea à la partie inférieure de la cuisse, faisant des progrès lents mais continuels, et s'accompagnant de douleurs sourdes, d'ailleurs modérées. Aucun traitement ne fut institué. Les progrès du mal deviennent rapides au printemps de 1861, de sorte qu'en août le séjour au lit est nécessaire.

Etat actuel en octobre. — Tuméfaction considérable de la cuisse gauche, de forme cylindrique, se terminant d'une manière brusque en bas, au niveau de l'extrémité supérieure du tibia, et remontant jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, sans présenter de limite distincte. La peau est amincie, distendue, sillonnée déveines volumineuses, mais elle a conservé sa couleur, sa souplesse et sa mobilité. La consistance de la tumeur est assez uniforme, elle rappelle celle des corps fibreux. La pression n'est pas douloureuse;, la palpation et l'auscultation ne révèlent ni battement ni souffle. L'artère

fémorale, normalement située au pli de l'aine, est déviée en bas et rampe à la partie interne et postérieure de la tumeur.

Le diagnostic n'offre aucune difficulté : il s'agit d'un ostéosarcome; une certaine flexion de l'axe de la cuisse fait supposer une fracture spontanée du fémur.

Les fonctions du membre sont tout à fait abolies ; la marche n'est possible qu'avec des béquilles, et encore pendant quelques moments à peine. L'état général est peu satisfaisant. Caroline, qui descend d'une mère bien portante et d'un père mort jeune, a deuxfrères plus âgés et robustes, deux sœurs plus jeunes, délicates et toussant habituellement; elle éiait moyennement constituée lorsqu'elle fut placée à onze ans dans un établissement dit charitable où on la faisait continuellement travailler à l'aiguille, sans lui donner une alimentation suffisante; aussi resta-t-elle chétive, sujette à la diarrhée et à la toux. Les règles ne vinrent qu'à quinze ans et demi, peu de temps après le début du mal, mais ne parurent que deux ou trois fois. Depuis deux mois surtout la santé s'est très altérée. Appétit presque nul, dégoût pour les aliments substantiels, anémie prononcée; face amaigrie avec les pommettes parfois'colorées ; membres supérieurs et poitrine grêles et émaciés. De temps en temps un peu de diarrhée et de toux. L'auscultation pratiquée avec le plus grand soin ne révèle pas l'existence de tubercules, mais seulement çà et là quelques rhonchus de bronchite.

Les indications thérapeutiques n'étaient que trop claires ; une amputation dans la continuité au tiers supérieur en cas d'ostéosarcome eût exposé à faire une extirpation incomplète; on ne pouvait songer qu'à la désarticulation coxo-fémorale.

Les progrès incessants de la tumeur, les douleurs qui augmentaient d'intensité, ne permettaient pas une longue préparation ; il fallut se contenter de donner quelques toniques pendant les premiers jours et un purgatif la veille de l'opération, qui fut pratiquée le 27 octobre à neuf heures et demie du matin, en présence des élèves du service et d'un bon nombre de jeunes chirurgiens, curieux d'assister à une opération peu usitée dans nos bôpitaux.

L'état d'anémie et de faiblesse exigeant impérieusement qu'on évitât le plus possible la perte du sang, on pensa alors à la compression de l'aorte, surtout à cause du peu de volume de l'abdomen; mais le ventre était douloureux à la pression et aurait mal supporté sans doute les appareils compresseurs. C'est pourquoi M. Verneuil , regardant comme insuffisants les divers moyens (l'hémostase, résolut d'enlever la cuisse comme s'il s'agissait d'une

tumeur, c'est-à-dire par une dissection dans laquelle les vaisseaux seraient liés immédiatement avant ou aussitôt après leur ouverture.

Le chloroforme administré, à l'aide d'un bistouri ordinaire on circonscrit à la face antérieure et interne de la cuisse un lambeau demi-elliptique par une incision intéressant la peau et le tissu cellulaire sous- cutané. Des veines volumineuses ayant été divisées, on lie leur bout inférieur qui donne un fort jet de sang noir. L'aponévrose ensuite incisée, on découvre le faisceau vasculaire principal, on l'étreint en masse avec deux fortes ligatures distantes d'un bon centimètre et l'on coupe les vaisseaux dans l'intervalle. On procède de même pour les faisceaux vascuiaires secondaires, renfermant les branches des artère et veines fémorales profondes. Pour les vaisseaux plus petits et en particulier pour les artères musculaires, une seule ligature est appliquée sur le bout central, après l'ouverture.

Le lambeau étant ainsi disséqué de sa pointe à sa base et dans toute son étendue, la capsule articulaire est mise à nu. On l'incise à l'ordinaire et l'on désarticule. On prend soin, en détachant l'os à sa partie postérieure, de le raser exactement avec le couteau pour éviter les vaisseaux volumineux. Lorsque l'isolement du fémur est assez étendu, on laisse pendre la cuisse au bord de la table, de façon à faire largement bâiller laplaie. On taille enfin le lambeau postérieur à petits coups pour pouvoir lier au fur et à mesure les vaisseaux ; dans ce dernier temps aucune artère importante ne donna.

On revint alors au lambeau antérieur pour remplacer les ligatures en masse par des ligatures isolées sur l'artère fémorale et la veine satellite.

Tout cela avait demandé un peu moins d'une demi-heure. La quantité de sang perdu avait été très minime, 200 grammes tout au plus, dont la plus grande partie fournie par le membre amputé.

Après avoir attendu quelques instants la cessation complète du suintement sanguin, on procéda au pansement. Les fils assez nombreux furent réunis en faisceau et portés au dehors par une contreouverture de précaution pratiquée à la base du lambeau postérieur. Une mèche de charpie allant jusqu'au fond de la cavité cotyloïde fut placée dans l'angle externe de la plaie, puis les deux lambeaux furent réunis par leur sommet à l'aide de douze points de suture entrecoupée avec des fils de soie. Un linge cératé, quelques plumasseaux de charpie, un bandage triangulaire recouvrant la ligne de réunion et le moignon complétèrent le pansement, qui avait demandé à peu près autant de temps que l'amputation.

La séance opératoire avait donc duré près d'une heure, pendant

laquelle, du reste, la chloroformisation avait marché très normalement, sans accident quelconque du côté de la respiration et de la circulation.

Le réveil fut naturel ; point de défaillance ni de syncope, rien que des vomissements incommodes qui ne cessèrent qu'à trois heures de l'après-midi. On prescrit de la glace et du bouillon, une potion opiacée; tout est rejeté. Enfin, un potage est pris et gardé à quatre heures. Le soir, souffrances modérées; pouls agité, à 140; peau fraîche; rétention d'urine, cathétérisme. Potion avec la morphine et l'eau de laurier-cerise.

Le lendemain, 28, la rétention d'urine continue ; sommeil agité, pouls à 150, peau chaude; le bouillon et le potage sont pris et gardés. On ne touche pas au pansement.

Le 29, amélioration. Sommeil plus caîm e, trois selles spontanées dans la nuit, miction naturelle ; un potage, un œuf, une poire, sont mangés avec plaisir. Le pansement est renouvelé à cause de la mauvaise odeur.

Le 30, nuit mauvaise, fièvre, insomnie, faciès fatigué, tympanite, petite toux. On donne dès le matin deux lavements qui amènent une évacuation gazeuse abondante. Soulagement rapide. Plusieurs heures de sommeil tranquille ; au repas, un peu de volaille froide. Le soir, quelques frissons irréguliers.

Le 31, nuit meilleure. Une selle liquide abondante ; cependant peau chaude et fièvre assez intense; pouls à 150. On renouvelle le pansement pour la seconde fois. Les pièces sont tachées par du pus bleu, le moignon n'est pas gonflé et n'est guère douloureux au toucher; les bords affrontés sont rouges et un peu tuméfiés ; on enlève les points de suture. Les bords restent unis en dedans, mais s'écartent en dehors. On les maintient rapprochés avec quelques bandelettes de diachylon. Pansement simple.

Le 1er novembre, diarrhée, tympanite, fièvre légère ; suppuration abondante toujours teinte en bleu, exhalant une odeur fétide. On prescrit le riz avec le sirop de coings, les lavements amidonnés, une alimentation très légère. On recouvre la plaie de charpie imbibée de liqueur de Labarraque étendue de deux parties d'eau.

Le 4, légère amélioration ; la fièvre diminue, l'appétit reparaît, la suppuration est moins abondante et moins fétide ; on continue les applications de charpie imbibées d'eau chlorurée et l'on pousse dans les profondeurs de la plaie des injections avec le même liquide.

Le 5, nuit agitée ; tympanite, fièvre non précédée de frissons mais suivie de sueurs abondantes ; un lavement au sulfate de soude amène

une évacuation gazeuse qui soulage beaucoup. On donne l'alcoolature d'aconit et le sulfate de quinine.

Le 6, aux symptômes abdominaux viennent se joindre des accidents thoraciques. Une toux sèche, fréquente et fatigante, survient. L'auscultation révèle dans le côté droit de la poitrine des râles sibilants; on applique un vésicatoire volant à ce niveau.

La toux continue les jours suivants, mais elle devient plus facile et humide; on a affaire à une bronchite du côté droit sans rien de suspect dans les sommets. On prescrit la codéine pour calmer la toux qui trouble le sommeil.

Le 9, la suppuration est moins fétide, mais assez abondante, le moignon semble diminuer de volume; une eschare se forme au sacrum.

Le 10, œdème au pied droit ; douleur assez vive sur le trajet de la veine fémorale ; le soir, accès de dyspnée intense, symptômes de congestion pulmonaire.

Le 12, amélioration marquée; la plaie a meilleure apparence; la suppuration diminue et n'est plus ïétide; la fièvre est minime, la peau fraîche, l'appétit assez bon, la diarrhée a cessé.

Le 14, cet état favorable ne dure pas. Dans la nnit dernière, trois frissons courts et peu intenses, deux selles diarrhéiques, pouls fréquent, sueurs abondantes et presque continuelles. L'eschare du sacrum se détache; l'œdème du membre inférieur droit augmente considérablement ; rien dans les urines.

Le 15, la toux qui avait disparu depuis quelques jours revient sans que l'auscultation trouve à noter autre chose que des râles de bronchite. 1 gramme d'ipéca produit un effet favorable.

Le 17, retour de la diarrhée, diminution de la toux et de l'oppression, la plaie a bon aspect, quelques ligatures sont tombées.

Le 19 au matin tout est en bon état'; dans la journée deux frissons violents suivis de sueurs, nausées fréquentes; les aliments sont pourtant conservés.

Le 20, nouveau frisson. Palpitations dont l'examen du cœur ne rend pas compte; l'œdème du membre inférieur a gagné la paroi abdominale, il y a une véritable phlegmatia alba dolens.

Le 21, violent accès de dyspnée durant plusieurs heures; point de diarrhée, conservation de l'appétit. La nuit suivante est tranquille. Le matin du 22, grand frisson.

Le 24, nuit bonne, sommeil prolongé; apyrexie le matin. La plaie du moignon offre une tendance à la cicatrisation; celle du sacrum est recouverte de bourgeons charnus et de pus crémeux. Cinq ou six

selles liquides dans la journée. Sueurs sans frissons. Toux plus fréquente. Lavement au sulfate de soude suivi d'une selle.

Le 25, sommeil toute la nuit; au matin, apyrexie. Le membre inférieur droit et la paroi abdominale du même côté offrent un œdème de plus en plus marqué avec formation de bulles dont quelques-unes se rompent et donnent issue à une sérosité abondante. Sécrétion de pus crémeux, en grande quantité, dans la plaie du moignon et dans celle de la région sacrée. Appétit bon; quelques frissons erratiques dans la journée, suivis de sueurs peu abondantes. Le soir, pouls fréquent mais sans chaleur à la peau.

Le 26, état satisfaisant le matin. Dans l'après-midi, vomissements alimentaires à la suite du déjeuner; issue abondante de sérosité par la cuisse. Le soir, fièvre, augmentation de l'œdème.

Le 27, fièvre, anorexie, oppression. 1 gramme d'ipéca. Evacuations abondantes par le haut et par le bas. Retour de l'appétit : la malade mange du poulet et une côtelette.

Le 28, nuit médiocre. Il n'y a eu de sommeil que depuis minuit. Dyspnée, selles fréquentes depuis le matin jusqu'à midi; anorexie. Le soir la malade vomit son dîner. L'œdème du moignon et de la paroi abdominale paraît moindre.

Le 29, apyrexie, dyspnée, toux. Julep, avec 20 centigrammes de kermès. Plusieurs selles diarrhéiques dans la journée. Appétit médiocre : la malade ne prend dans tout le jour que quelques bouchées de poulet. Le soir, l'oppression paraît moindre depuis que la diarrhée s'est établie. L'œdème du moignon a disparu, celui de la paroi abdominale a beaucoup diminué. Fièvre.

Le 30, sommeil bon. Fièvre modérée, anorexie, léger frisson au moment de la visite; toux fréquente, crachats aérés et séreux mêlés de crachats visqueux de couleur gelée de coing. La malade mange peu. Dans la journée quatre ou cinq selles liquides. Le soir, oppression considérable avec anxiété. Nuit mauvaise.

lor décembre, oppression et toux, fièvre, anorexie. Ipéca, 1 gramme; poudre de belladone, 5 centigrammes. On pique avec une aiguille la peau amincie de la partie supérieure de la cuisse, il s'écoule une quantité abondante de sérosité. Cet écoulement est suivi d'une diminution notable du gonflement de la cuisse et de la paroi abdominale. L'ipéca amène des évacuations et un retour de l'appétit. La malade mange du poulet. Le soir, état meilleur que. le matin, fièvre moindre. La diarrhée continue en dépit du traitement et s'accompagne de fièvre et de prostration. Nuit très mauvaise. Le 2, toux continuelle, commencement d'asphyxie; pouls très

fréquent, imperceptible; sueurs froides des pieds et des mains, quelques épistaxis. Sulfate de quinine, 40 centigrammes; poudre de belladone, 5 centigrammes.

Le 3, asphyxie prononcée, pouls imperceptible, sueurs froides. Épistaxis à dix heures du matin; mort à onze heures.

L'autopsie ayant été formellement interdite par la famille, nous ne pouvons que faire l'examen du moignon. La réunion était presque complète à la surface, mais dans la profondeur existait un foyer de suppuration aboutissant à la contre-ouyerture postérieure, et dont la cavité cotyloïde faisait partie. Le cartilage complètement disparu était remplacé par une couche de bourgeons charnus. La bourse séreuse du psoas était remplie d'un pus crémeux, mais sa paroi ne présentait pas de traces d'inflammation; on eût dit un abcès métastatique.

Les ligatures des gros vaisseaux n'étaient point encore détachées. L'artère fémorale superficielle était oblitérée par un caillot solide remontant au-dessus de l'origine de la profonde, laquelle était aussi exactement close.

La veine fémorale était également remplie de caillots fibrineux qui se prolongeaient jusque dans la veine iliaque interne.

Une petite incision pratiquée dans l'aine du côté sain permit de constater la thrombose de la veine fémorale.

Bien que l'autopsie n'ait pas été faite, nous pensons que la mort avait été causée par la pyohémie, caractérisée par les frissons multiples, les accidents thoraciques, la marche irrégulière de la fièvre, etc.

La diarrhée, la toux, la dyspnée, pourraient faire penser à une tuberculisation pulmonaire antérieure, que l'opération aurait aggravée, mais outre que l'auscultation ne justifia jamais l'hypothèse de la pneumophymie, la résorption putride et les embolies pulmonaires rendent très bien compte des symptômes en question.

J'appelle également l'attention sur la phlegmatia alha dolens du membre sain que je voyais alors pour la première fois, que j'ai revue depuis, et dont enfin j'ai retrouvé dans les auteurs assez d'exemples pour la ranger parmi les complications probables de la désarticulation de la hanche.

La pièce fut examinée avec beaucoup de soin par M. Le Dentu, alors prosecteur de la Faculté, puis présentée à la Société anatomique. Pour compléter l'observation, j'y joins la note insérée dans les Bulletins de cette compagnie l.

« Les deux tiers inférieurs du fémur sont envahis par une masse