Autre petit abcès à la face interne du moignon

15. Réveil des douleurs et de la fièvre. On reconnaît l'existence d'une fusée purulente remontant sous le triceps jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Ouverture et drainage. Soulagement prompt.

A partir du 20 mai, les grandes douleurs disparaissent et l'état général commence à s'améliorer. Le fémurfait au dehors une saillie de deux centimètres au delà de la perforation de la peau. Celle-ci s'applique contre l'os et se réunit bientôt à sa face externe, qui de son côté se recouvre de bourgeons charnus, sauf auprès de la surface de section, où se voit un séquestre annulaire de quelques millimètres. Le bourgeon formé par la moelle s'atrophie peu à peu. Dans l'épaisseur du moignon, l'os, par suite de la périosiite, est notablement augmenté de volume. Les parties molles sont très atrophiées et le moignon est tout à fait conique. De temps à autre les douleurs reviennent et de petites poussées inflammatoires surgissent. Le malade se lève pour la première fois au commencement de juillet, parce que jusqu'alors les moindres mouvements transmis au moignon avaient été extrêmement pénibles. On le fait marcher avec des béquilles.

Le 25 juillet, la conicité ne semblait plus faire de progrès; la saillie osseuse étant considérable et l'ostéite causant toujours des douleurs, je me décide à faire l'extraction du séquestre annulaire et la résection d'un tronçon osseux. Ayant compris le prolongement entre deux incisions semi-elliptiques répondant à sa base, je l'isole des parties molles avec un instrument mousse, et j'en résèque environ 3 centimètres, non compris la portion nécrosée.

Point de réunion; pansement antiseptique ouvert.

Cette opération n'amena point d'accidents. La cicatrisation se fit un peu lentement, parce que l'os, à l'endroit même où je l'avais coupé, était le siège d'une ostéopériostite non douteuse, comme l'attestaient suffisamment sa diminution de consistance et l'augmentation très notable de son diamètre, due à la formation d'épaisses couches périosliques. Toutefois, à mon retour en octobre, je trouvai tout cicatrisé depuis longtemps.

Le moignon à cette époque n'avait pas sa forme définitive; il était grêle, conique, mais sans proéminence de l'os, qui adhérait fortement à la cicatrice centrale. La pression même modérée, sans causer de vives douleurs, était encore désagréable, surtout au niveau du fémur et du nerf sciât i que. La traction exercée de bas en haut, avec les mains appliquées à la racine du membre, tiraillant désagréablement la cicatrice, on ne pouvait songer encore à l'application d'un cuissart.

Je voulais conserver cet opéré sous mes yeux jusqu'à ce que la prothèse fût possible; mais il exigea sa sortie, et depuis je ne l'ai pas revu.

Ce cas présente avec le précédent la plus grande analogie : sujets jeunes, robustes, amputations sur des tissus sains, mêmes précautions antiseptiques, même réunion immédiate, mêmes accidents douloureux et inflammatoires exigeant la suppression prompte de l'appareil, même ostéite, même guérison interminable, même retard indéfini clans l'usage du membre artificiel.

Je laisse au lecteur le soin de conclure et de dire si les partisans de la réunion immédiate ont tant raison de vanter la rapidité de la guérison, qui est le seul argument sérieux qu'ils invoquent.

En même temps que Grenier, je reçus dans mes salles un autre malade à qui je dus pratiquer l'amputation delà cuisse, non plus audessus des condyles, mais bien au tiers supérieur. Je fis le pansement antiseptique ouvert, mais dans des conditions peu favorables, parce que la plaie n'était pas convenablement disposée pour que le pansement en question ait toute son efficacité. Un abcès se forma à la partie supérieure du membre. C'est à cette complication qu'il faut attribuer les accidents fébriles persistants qui suivirent l'opération, car dès l'ouverture de la collection tout cessa. Mais ce que je veux faire ressortir, c'est l'absence presque complète des douleurs, l'excellente conformation du moignon et la durée relativement beaucoup moindre de la cure.

Grenier, opéré le 17 avril, est à peine cicatrisé en octobre, et à la fin de ce mois ne peut porter d'appareil prothétique.

Launay est opéré le 23 juillet, il est complètement guéri à la fin de septembre. Il quitte mon service en octobre, marchant déjà très bien avec un cuissart ordinaire.

Tumeur fibro-plastique de la région poplitée: amputation de la cuisse au tiers supérieur. Pansement antiseptique ouvert. Abcès à la partie supérieure du moignon. — Guérison. L , cultivateur, trente ans, entre à la Pitié le 43 juillet 1870.

C'est un homme de petite taille, robuste, d'une excellente santé, et qui ne présente aucun antécédent morbide. En janvier 1871, il constata dans le jarret gauche, un peu en dehors du tendon du troisième adducteur, une tumeur du volume d'une noisette, dure, indolente et roulant sous le doigt. 11 ne s'en préoccupa guère et continua ses travaux champêtres.

La tumeur resta longtemps stationnaire et ne s'accrut que fort peu jusqu'en 1878. A cette époque elle avait acquis le volume du poing et commençait à devenir gênante dans la marche. Un médecin consulté fit à diverses reprises quatre ponctions exploratrices qui ne donnèrent issue qu'à du sang. A la suite de ces manœuvres intempestives et à partir de la fin de 1878, la production pathologique prit rapidement des proportions considérables, et pour la première fois devint douloureuse.

L me fut alors adressé par un de mes anciens internes qui jugea qu'il fallait une intervention active. Il était dans l'état suivant :

Le creux poplité gauche est rempli par une tumeur du volume d'une tête de fœtus à terme, qui s'étend plus du côté de la cuisse que vers la jambe et écarte fortement les muscles limitant le triangle supérieur. Elle envoie à la partie interne de la cuisse un prolongement volumineux qui suit la direction de l'anneau du troisième adducteur ; et remonte de ce côté presque jusqu'à la partie moyenne du membre.

La surface de ces deux lobes est assez régulièrement convexe, mais à travers la peau soulevée, distendue, d'ailleurs saine et sans adhérence, on perçoit quelques bosselures et surtout des différences de consistance. Ici le tissu morbide est dur et ferme, là rénitent, élastique, et même fluctuant en certains points au niveau des ponctions pratiquées. On ne constate ni souffle ni battements.

En saisissant la masse morbide, on parvient à lui imprimer quelques mouvements de latéralité qui prouvent qu'elle n'est pas fixée à l'os, mais qu'elle a cependant de solides et nombreuses adhérences aux muscles et aux aponévroses. Point de trouble dans la circulation ni dans l'innervation de la jambe. Les battements de la pédieuse sont faciles à percevoir; on constate seulement quelques varicosités superficielles; point d'œdème. L'examen le plus minutieux ne fait découvrir aucune lésion viscérale; les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés.

Je diagnostique une tumeur fibro-plastique en voie de développement rapide, et comme il n'existe aucune contre-indication, je me décide à opérer le 23 juillet de la manière suivante :

La bande de caoutchouc étant appliquée et l'ischémie produite, une longue incision à concavité supérieure et antérieure est commencée à la partie interne de la cuisse, au-dessous de l'anneau du 3e adducteur, descend dans le jarret à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la tumeur et se termine en bas et en avant au niveau des tendons de la patte d'oie. Le grand lambeau circonscrit de la sorte est disséqué et relevé en avant, ce qui met à nu le lobe fémoral de la tumeur. Le muscle couturier, très élargi et adhérent au tissu morbide, doit être d'abord divisé; puis, en décollant et en soulevant la tumeur, on découvre au-dessous d'elle l'anneau du 3° adducteur. Eu continuant l'énucléation, on constate que le demi-membraneux est également aplati, étalé et confondu avec le néoplasme. Une nouvelle section musculaire est nécessaire. Elle permet de faire basculer la tumeur en dehors et de pénétrer de l'œil et du doigt dans la partie supérieure du creux poplité ; mais on reconnaît alors que l'artère, la veine et les nerfs poplités sont noyés dans la masse pathologique et qu'il serait impossible de les isoler convenablement. Il n'est pas jusqu'au ligament postérieur de l'articulation du genou qui ne soit adhérent à la tumeur.

Il faut donc renoncer à la conservation du membre et pratiquer sur-le-champ l'amputation. Je dus remonter jusqu'au tiers supérieur de la cuisse pour m'éloiguer suffisamment du produit pathologique, qui en dedans et en arrière dépassait légèrement la partie moyenne du membre. Je dus également prendre un grand lambeau antérieur et un peu externe et un petit lambeau postérieur.

J'eus à faire, après la chute du membre et la suppression du lien élastique, de nombreuses ligatures qui prirent beaucoup de temps; c'est pourquoi la séance opératoire, comprenant l'essai d'extirpation et l'amputation, ne dura guère moins d'une heure. A diverses reprises la plaie avait été soumise à l'action de la vapeur phéniquée et à la fin abondamment lavée avec la solution à 5 p. 100. Je ne tentai point de réunion et rejetai de même le bandage ouaté pour me contenter du pansement antiseptique ouvert.

Le reste de la journée se passe bien, sauf quelques vomissements. Le soir la température monte a 37°, 5.

Dès le lendemain le thermomètre atteint 39°,1 le matin et 40° le soir; malaise, inappétence, nausées et vomissements. Les jours suivants, ces phénomènes continuent, à l'exception des vomissements; mais la langue est sale, la bouche amère, les selles nulles, et la répugnance grande pour toute espèce de nourriture. La fièvre continue. Rien dans l'examen du moignon ni de la plaie ne nous explique cet

état; il n'y a ni gonflement local ni sensibilité quelconque à la pression, ni douleurs spontanées. Le moral est excellent; l'opéré ne s'inquiète point et dit qu'il voit bien ce qu'il a; d'après lui, c'est un fort embarras de bile pareil à celui qu'il a m il y a deux ou trois ans et qui Fa rendu bien malade.

Le 27, je prescris un vomitif qui procure une amélioration très prompte, justifiant ainsi le dire, du patient.

Le 29, la langue était nettoyée et l'appétit renaissait.

Il n'y avait plus de malaise; enfin la plaie, toujours souple et indolente, avait la meilleure apparence. Un seul symptôme restait inexpliqué : le thermomètre oscillait toujours entre 38° et 39°.

Le 12 août, on découvre presque par hasard une collection purulente à la pointe du triangle de Scarpa, au niveau par conséquent de la base du lambeau antérieur, que nous n'avions pu empêcher de retomber par son propre poids et de se fléchir à angle droit. Le malade nous apprit alors que depuis plusieurs jours il ressentait là quelques souffrances très supportables qu'il n'avaitpas cru nécessaire de nous signaler.

M. Terrillon, qui venait de prendre la direction de mon service, ouvrit l'abcès, injecta sa cavité avec une solution de chlorure de zinc, badigeonna avec le même liquide toute la surface suppurante du moignon, et appliqua régulièrement le pansement de Lister.

Le soir, la température monta à 40°.

A partir du lendemain, tout alla à souhait. La fièvre tomba pour ne plus revenir, et rien ne contraria la marche de la plaie.

La cicatrisation se fit un peu attendre. Elle ne fut complète qu'à la fin de septembre, mais le malade se levait déjà dans les derniers jours d'août.

A mon retour en octobre, je trouve le grand lambeau antérieur infléchi au-dessous de l'extrémité du fémur, sans y adhérer beaucoup. Il est épais, mou, régulièrement arrondi et absolument indolent. La cicatrice, déprimée, un peu irrégulière, mais souple, est reportée à la partie postérieure de la cuisse. On a déjà pris mesure d'un cuissart. Celui-ci est essayé dans la seconde quinzaine d'octobre et parfaitement toléré. A la fin du même mois, L.. retourne chez lui dans l'état le plus satisfaisant.