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rougeâtres et à peine recouvertes par les débris pseudo-membraneux que nous signalions tout à l'heure. L'adhérence de ces productions pathologiques aux extrémités osseuses est si peu prononcée, qu'il suffit de la moindre traction pour dépouiller complètement l'os de ce revêtement précaire.

Nous ne pouvons juger la question de savoir si ces points osseux étaient actuellement ou seraient devenus plus tard le siège d'une ostéite, mais nous dirons seulement que nous avons déjà souvent constaté une semblable altération des parties dures au-dessous des bourses séreuses en rapport avec des points superficiels du squelette et devenues elles-mêmes le siège d'altérations anciennes ; nous reviendrons plus tard sur ce point. Au niveau de la partie interne de la mortaise et de la malléole interne presque complètement effacée et très mousse, existe aussi une bourse séreuse de nouvelle formation, mais elle est moins vaste que la précédente, plus régulière, à surface lisse, tout à fait analogue, en un mot, à ce que nous voyons sur toutes les éminences osseuses sous-cutanées. L'os est recouvert par une couche de tissu fibreux d'une bonne épaisseur et dont l'adhérence est suffisante.

Dans l'intervalle qui sépare les deux cavités précitées, c'est-àdire dans l'espace qui répond à peu près à la partie moyenne de la mortaise tibiale, on voit un faisceau fibreux conique, radié, qui, s'insérant supérieurement à l'os, s'éparpille en éventail pour venir s'attacher à la face profonde du derme et fixer ainsi solidement le lambeau plantaire par son centre; il résulte de cette intéressante disposition que le tégument du pilon, libre et susceptible de glissement sur les côtés et inférieurement, est fixé au contraire avec solidité à sa circonférence par la cicatrice et les tendons et à son centre par un faisceau vertical tibio-cutané. Ce fait est déjà appréciable avant la dissection, car au milieu de la surface qui repose sur le sol, se voit une dépression centrale manifeste, accusée par quelques sillons radiés. L'examen le plus attentif ne m'a pas permis de reconnaître de vestiges des muscles plantaires dans l'épaisseur du lambeau. Ces organes sont sans doute atrophiés, fait qui, du reste, n'a rien que de très ordinaire.

Je passe à la dissection des parties profondes.

Muscles. — Tous sont altérés; ils ont perdu leur coloration, et leur volume est considérablement réduit.

Les faisceaux sont encore distincts, mais tendons, muscles et fibres musculaires sont tellement empâtés par de la graisse, que dans plusieurs points on a grand'peine à les isoler. Dans l'étendue

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de 10 à 15 centimètres au-dessus de la cicatrice, le tissu cellulaire interstitiel qui sépare les muscles et les vaisseaux est pénétré de produits plastiques et de graisse, ce qui indique clairement l'existence antécédente d'une inflammation, qui sans doute à l'occasion de l'amputation s'est propagée jusque vers la partie moyenne du membre. Ces vestiges sont de moins en moins marqués, à mesure qu'on s'éloigne de l'extrémité mutilée.

Région antérieure. — Les muscles jambier antérieur et extenseur propre du gros orteil sont assez distincts ; leurs tendons adhèrent à la face profonde de l'aponévrose jambière au moyen de prolongements celluleux de 3 ou 4 centimètres. L'extenseur commun est fort, adhérent au tibia et se confond avec le périoste de cet os.

Région postérieure. — Le tendon d'Achille se termine en s'élargissant et se perd dans une masse de tissu cellulaire; on peut cependant le suivre jusqu'à la partie la plus inférieure du moignon, où il paraît se continuer avec le plan fibreux qui double le lambeau. Nulle part il n'adhère au tibia : il en est séparé par une couche assez épaisse de tissu fibreux. Tandis que ce tendon est encore large et fort, les muscles gaslro-cnémiens qui lui font suite paraissent atrophiés.

Les muscles profonds sont réduits à un très petit volume, ils sont tellement empâtés de graisse et de produits plastiques qu'on parvient difficilement à les isoler , leur séparation est presque tout artificielle; le fléchisseur propre du gros orteil paraît se terminer sur le périoste du tibia, au moins est-il presque impossible de retrouver son tendon.

Les muscles jambier postérieur et fléchisseur commun vont un peu plus loin. Leurs tendons, confondus entre eux et avec l'aponévrose jambière, se prolongent sans doute jusque dans le lambeau; dans tous les cas ces muscles se sont assez fortement rétractés. J'ai à peine besoin de dire que leurs gaines synoviales sont tout à fait effacées.

Région latérale. — Les péroniers latéraux sont plus distincts et moins atrophiés que tous les autres ; tandis que le court adhère intimement au péroné, le long envoie à la cicatrice une expansion qui fait suite à son tendon.

Vaisseaux et nerfs. — L'artère tibiale antérieure est convertie en un cordon fibreux dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 environ à partir de la cicatrice. Au-dessus du point où elle cesse d'être perméable, elle fournit trois ou quatre rameaux peu volumineux ; la dissection des veines satellites est presque impossible, ces vaisseaux

662 DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

étant perdus dans le tissu cellulaire induré. Le nerf tibial antérieur se termine vers la cicatrice par un petit renflement lenticulaire qui adhère à la face profonde de la peau et à l'artère correspondante.

L'artère tibiale postérieure a conservé à peu près son calibre normal ; à 2 centimètres environ au-dessus du sommet de la malléole interne elle se divise en deux branches courtes et volumineuses, qui donnent à leur tour un grand nombre de rameaux divergents qui se portent dans toutes les directions; plusieurs de ses branches, qui représentent les artères plantaires, se distribuent dans le lambeau; je ne les ai point suivies jusqu'à la cicatrice, mais j'ai pu me convaincre qu'elles sillonnaient en divers sens les téguments qui recouvrent les extrémités osseuses. Ainsi donc, conformément aux principes professés par M. J. Roux, l'artère tibiale a été respectée et la circulation du lambeau est très bien établie.

L'artère péronière peut être suivie jusqu'au bas de la jambe, elle fournit probablement quelques branches anastomotiques à la tibiale postérieure; mais on distingue nettement son extrémité oblitérée dans rétendue de 1 centimètre au voisinage du point où a porté la section des parties molles.

Le nerf tibial postérieur a particulièrement attiré mon attention; j'ai remarqué d'abord un filet qui lui est parallèle et qui se porte dans la peau du talon; quant au nerf principal, il se bifurque, un peu plus haut que l'origine des artères plantaires interne et externe, en deux branches qui paraissent déjà au niveau de la base de la malléole interne, un peu plus volumineuses que de coutume; d'abord accolées, elles se séparent au moment où elles se réfléchissent pour ramper dans l'épaisseur du lambeau plantaire. C'est à la partie interne de ce lambeau, au voisinage de la malléole tibiale, qu'on les trouve, mais on ne peut les suivre jusqu'à la cicatrice, ce qui indique que le nerf a subi un certain degré de rétraction, ou qu'il a été coupé un peu plus en arrière que la peau.

Ces deux branches présentent, près de leur terminaison, une augmentation de volume qui est digne d'intérêt. Le plantaire externe a au moins triplé de volume, il offre un épaississement aplati de haut en bas, triangulaire, épais de 3 millimètres environ et large d'un centimètre, qui siège précisément au niveau du sommet de la malléole interne, et se perd dans la paroi de la bourse séreuse que nous avons déjà notée au-dessous de cette éminence osseuse. Il est séparé de l'os par une couche distincte de tissu cellulaire condensé, et recouvert du côté de la surface du moignon par la couche épaisse du tissu cellulo-graisseux sous-cutané.

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Le ner plantaire interne se termine par un renflement, mais beaucoup moins prononcé, et adhère intimement au périoste qui recouvre la malléole interne au niveau du point le plus inférieur de sa face interne; ce nerf supporte donc une pression beaucoup moins forte que le précédent.

J'ai également disséqué avec soin les vaisseaux et les nerfs souscutanés : un réseau veineux assez riche, au voisinage de la cicatrice, se jette dans la saphène externe en arrière de l'extrémité inférieure du péroné.

Le nerf saphène externe et ses branches se perdent dans la cicatrice en se renflant un peu.

Le rameau du nerf cutané qui porte le nom de saphène péronier est, eu égard à son volume, le plus hypertrophié de tous ces cordons nerveux ; il est épaissi dans l'étendue de 4 centimètres au moins, très large, très aplati ; il a presque décuplé de volume près de la cicatrice dans laquelle il se perd.

Je n'ai pu que très difficilement disséquer la veine saphène interne et son nerf satellite, je ne sais précisément comment ces organes se terminent.

Parties dures, squelette. — Je n'ai fait qu'indiquer l'effacement des malléoles, je vais fournir des détails plus circonstanciés.

Le périoste qui recouvre la diaphyse du tibia ne présente aucune solution de continuité, il est assez mince et possède l'état nacré habituel ; inférieurement, au contraire, il est considérablement épaissi, infiltré de graisse et de produits plastiques qui lui donnent un aspect terne. Plusieurs muscles viennent se perdre à sa surface ; nous savons déjà qu'au-dessous de la malléole interne il fait partie d'une bourse séreuse, et que le nerf plantaire interne lui adhère intimement.

Assez fortement adhérent sur la diaphyse tibiale, ce périoste se détache au contraire assez aisément vers l'épiphyse inférieure. Le décollement de la membrane fibreuse met à nu des végétations os : seuses confondues avec l'os, et qui forment une couche uniforme striée longitudinalement, épaisse de 1 à 2 millimètres, et qui se prolongent très haut sur la face interne du tibia.

Elles cessent brusquement en bas, à 2 centimètres environ de la surface articulaire ; les mêmes particularités s'observent sur le péroné; ces végétations périostiques indiquent la propagation d'une inflammation modérée, qui, en s'étendant jusqu'à la partie supérieure de la jambe, a occasionné une légère exsudation osseuse plastique, comme cela arrive toujours en pareil cas.

Au reste, l'extrémité inférieure du tibia n'est ni déformée, ni augmentée de volume. La malléole interne, presque complètement effacée, fait à peine, au-dessous du plan de la mortaise tibiale, une saillie de 2 à 3 millimètres.

Le fond de la mortaise donne insertion au gros faisceau fibreux qui va s'épanouir à la face profonde du lambeau et que nous avons décrit plus haut. On ne peut constater si cette surface osseuse a conservé la mince lamelle de tissu compacte qui, dans l'état sain, double le cartilage diarthrodial ; mais il paraît évident que plusieurs ostéophyles peu développées, il est vrai, naissent de la surface de cette mortaise et plongent dans la masse fibreuse susnommée; il en résulterait que la vaste échancrure que laisse la conservation des malléoles peut se combler par un double mécanisme : 1° par l'usure et l'affaissement de ces apophyses; 2° par la formation de plaques osseuses nées du fond de la mortaise. C'est là, au reste, la manière générale dont s'effacent les cavités des os quand elles cessent de recevoir les têtes et les saillies articulaires.

La malléole externe est fort réduite, presque de niveau avec le tibia, elle est arrondie dans tous les sens comme si elle avait été travaillée à la lime; nous savons déjà qu'une partie de sa surface est à nu dans la bourse séreuse altérée que nous avons signalée précédemment. Malgré son affaissement, cette malléole dépasse incontestablement de quelques millimètres la malléole tibiale, ce qui implique qu'elle supporte la majeure partie du poids du corps. Nous reviendrons sur ce point.

L'articulation péronéo-tibiale est ouverte, ses ligaments sont détruits. Les os tiennent entre eux par les fibres interosseuses. Le cartilage d'incrustation a complètement disparu de toutes ces surfaces articulaires.

Sur les deux malléoles, là où le périoste manque, ou est peu adhérent, les os ont perdu leur lamelle de tissu compact. Les aréoles du tissu spongieux sont directement ouvertes, sans que la surface, cependant, cesse d'être régulière. Je ne saurais mieux comparer cet aspect qu'à celui des os usés par la pression des tumeurs anévrismales ou des surfaces articulaires privées du cartilage diarthrodial et de la lamelle sous-jacente par une arthrite aiguë.

Les os ne sont pas éburnésàla surface; mais loin d'avoir perdu de leur consistance, ils sont beaucoup plus fermes que ne l'est dans l'état normal le tissu spongieux de ces épiphyses, et si l'on admet qu'il existait là un léger degré d'inflammation, il faut y reconnaître une ostéite avec hypertrophie interstitielle, autrement dite ostéite condensante.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARS1ËNNE. 665

La diaphyse des deux os est tout à fait saine.

Telles sont les dispositions que la dissection minutieuse de cette pièce m'a permis de constater; M. Jules Roux avait bien prévu les points les plus importants que révélerait cet examen, car dans la lettre qui accompagnait son envoi, il disait : « Je pense que l'examen du moignon montrera :

« 1° L'absence de callosités et d'excoriation ;

» 2» La continuité du tendon d'Achille avec l'aponévrose plantaire profonde et son insertion à la partie antérieure du moignon;

» 3° L'absence de déformation du tibia dans la surface intermalléolaire qui reste revêtue de la substance compacte ;

» 4° La formation secondaire d'une bourse synoviale favorisant les mouvements du moignon. »

Ces prévisions étaient, en général, exactes; mais néanmoins elles oivent être revisées dans les détails. Ainsi, j'ai bien pu suivre le tendon d'Achille jusque dans le lambeau plantaire, mais je l'ai perdu de vue bien avant la partie antérieure de ce lambeau.

Nous avons vu en second lieu, en examinant l'état des os, que l'extrémité inférieure du tibia, sans être notablement déformée, avait cependant subi des changements assez importants. Quant à la bourse séreuse, au lieu d'une, nous en avons trouvé deux, et ce point mérite un moment d'examen.

L'existence de ces deux lacunes accidentellement creusées dans le tissu cellulaire, se lie à la conservation des deux malléoles ; cette conservation a eu plusieurs conséquences : elle démontre d'abord ce que Brasdor avait avancé, c'est-à-dire qu'à la longue ces saillies osseuses peuvent s'aplanir et s'effacer plus ou moins; mais cet effet ne s'obtient que fort lentement, et l'on ne peut nier que pendant les premiers essais de la marche, les parties molles du lambeau ne soient fortement pressées par les extrémités plus ou moins émoussées du tibia et du péroné.

La malléole externe étant la plus longue, doit, sans aucun doute, supporter la pression plus que l'autre, jusqu'à ce que toutes ces inégalités soient à peu près nivelées.

Ces propositions sont prouvées par l'examen de la pièce : il existe deux bourses séreuses, isolées, une sous chaque malléole; celle qui correspond à l'externe est beaucoup plus vaste, et il faut bien le reconnaître, elle est manifestement altérée; ses parois sont rougeàtres, presque fongueuses; un liquide sanguinolent existe dans sa cavité. L'os est presque à nu ou au moins il est très faiblement protégé par une lame de tissu cellulaire qu'on ne peut consi-

666 DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

dérer comme un périoste réel, tant elle est friable et peu adhérente. L'os, autant qu'on peut en juger sur une pièce examinée longtemps après la mort, est le siège d'une ostéite légère.

Toutes ces lésions, qui ne sauraient être niées, puisque rien de semblable n'existe au bout du tibia, sont dues à ce que la pression n'était pas assez également [répartie et portait trop exclusivement sur le péroné. Que serait-il advenu à la longue? Certainement l'aplatissement de la surface inférieure des os étant tout à fait accompli, tout cela aurait pu disparaître : os, tissu cellullaire, bourses séreuses seraient revenus à l'état normal ; mais il aurait pu arriver le contraire, car rien n'est plus commun que de voir les os devenir malades, et gravement, au niveau des bourses séreuses qui s'altèrent et s'enflamment.

Or donc, malgré l'absence de douleurs dans ce moignon, malgré l'effacement prévu des malléoles et la juste espérance d'une guérison complète, je tire de ce fait lui-même la conclusion que dans l'amputation tibio-tarsienne il faut réséquer les malléoles, afin de se mettre à l'abri d'accidents qui pourraient devenir graves et qu'on devrait uniquement attribuer à la conservation de ces éminences.

Il ne s'agit pas pour moi de reprendre toutes les discussions relatives à ce point de médecine opératoire; je me borne à tirer des faits que j'ai sous les yeux une déduction qui n'a rien de théorique; on verra d'ailleurs, dans l'observation quatrième, que c'est avec raison qu'on doit redouter de laisser le squelette de la jambe se terminer par une pointe osseuse, car la peau peut s'altérer précisément à ce niveau.

Je ne reviendrai plus sur ce sujet, les malléoles ayant été plus ou moins complètement réséquées dans les cas suivants.

L'état de l'artère tibiale postérieure montre combien la circulation est facile et assurée dans le lambeau; c'est là, sans contredit, un des plus grands avantages du procédé de M. J. Roux, et une raison pour l'appliquer toutes les fois qu'on fera l'amputation sous-as tragalienne elle-même.

L'état des nerfs fixera notre attention un peu plus loin.

La seconde observation qui nous a été adressée par M. J. Roux n'est pas l'exemple d'un succès aussi brillant, mais elle est fort instructive encore, puisqu'elle révèle à l'auteur du procédé lui-même l'utilité d'une modification à un temps de l'opération auquel il ajoutait une grande importance.

Nous n'avons pas sous les yeux la pièce anatomique, mais la description qui nous est transmise est assez complète pour démontrer

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au moins l'intéressante particularité que notre honorable correspondant veut mettre en lumière.

Observation II. — Carie des os du tarse. — Amputation tibio-tar-

sienne. — Cachexie scrofuleuse. — Mort dix mois après l'opération. — Autopsie du moignon l.

Boursandoff, âgé de vingt-sept ans, entre à l'hôpital, le 15 février 1852, pour un diastasis de l'articulation médio-tarsienne gauche; les accidents inflammatoires résistent au repos et à un traitement approprié.

Le 27, l'état général, jusqu'alors bon, s'altère. Des accès de fièvre, à forme intermittente, se montrent chaque jour; ils sont enrayés par le sulfate de quinine, mais l'état local s'aggrave néanmoins. La douleur devient plus vive, le gonflement augmente, un abcès se forme sur le dos du pied, il est ouvert et reste fistuleux, un stylet constate que les os de la première rangée du tarse sont dénudés.

La santé s'altérant de plus en plus, l'amputation est décidée et pratiquée par le procédé à lambeau plantaire latéral interne, avec résection des malléoles. La dissection montre que le scaphoïde, le cuboïde, la tête de l'astragale, les faces interne et inférieure du calcanéum jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille, sont atteints de carie. La poulie astragalienne et les malléoles sciées sont saines.

Une amélioration très notable de l'état général suit l'opération ; on prescrit un régime tonique; la cicatrisation marche avec régularité quoique lentement.

Quelques accès de fièvre, survenus à la fin du mois de mars, annoncent la formation, au côté interne du lambeau, d'un abcès qu'on ouvre le 1er mai.

On reprend le quinquina et les toniques ; la guérison marche dès lors avec régularité; la cicatrisation s'achève, excepté en trois points qui restent fistuleux et donnent issue à une suppuration peu abondante.

Malgré la persistance de ces fistules, pendant les mois de juin et de juillet, le moignon est épais, arrondi, non douloureux à une pression modérée.

Le malade ne doit marcher qu'avec des béquilles et sans s'appuyer sur son extrémité amputée.

Quatre mois se passent sans amener la cicatrisation définitive,

1. J'abrège un peu l'observation, en conservant néanmoins avec tous leurs détails les points qui intéressent directement la médecine opératoire.

668 DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

malgré l'emploi des bains de mer, du quinquina et d'injections de teinture d'iode pratiquées pendant vingt et un jours dans les sinus fîstuleux. La santé générale est assez satisfaisante, bien que la face soit restée pâle, blafarde, les chairs molles et flasques.

Le malade sort quelques jours de l'hôpital ; il y rentre le 6 décembre. La eachexie scrofuleuse a fait des progrès très notables; un stylet, introduit dans les fistules, suit un trajet assez long jusque vers la partie postéro-inférieure du moignon; là il rencontre des parties rugueuses faiblement mobiles, qui évidemment appartiennent à des os dénudés. On renouvelle les injections iodées pendant quinze jours.

Le 20 janvier, de nouveaux accès fébriles apparaissent, des frissons marquent leur début, une vive céphalalgie les accompagne ; le sulfate de quinine est prescrit.

Le 25, des accidents de somnolence et des troubles dans la sensibilité et la motilité, font soupçonner un épanchement séreux encéphalique; enfin, par suite d'une aggravation continue dans les symptômes, le malade succombe dans le coma le 3 février.

L'autopsie des cavités viscérales démontre l'exactitude du diagnostic. J'en passe à dessein les détails, pour concentrer l'attention sur les résultats intéressants fournis par la dissection de la jambe.

Cinq ouvertures fistuleuses, situées sur le trajet curviligne formé par la cicatrice, ou non loin de lui, conduisent invariablement à la partie postéro-inférieure du moignon, en suivant une direction parallèle à la surface péronéo-tibiale; on constate de nouveau la dénudation des os au fond de ces sinus. La peau étant disséquée avec soin et séparée de ses adhérences à la cicatrice, on reconnaît que les fistules traversent l'aponévrose jambière antérieure, qui se continue elle-même en arrière avec le tendon d'Achille.

Au-dessous de la peau existe un tissu fibreux lâche, mélangé de pelotons adipeux, qui forme un coussinet élastique épais à la partie inférieure du moignon. Ce tissu, qui représente la doublure cellulograisseuse de la peau du talon, n'a subi aucune altération, et se présente avec tous ses caractères normaux.

En incisant l'aponévrose plantaire près de Ja cicatrice et en renversant le lambeau, on découvre les surfaces osseuses qui adhèrent solidement aux parties molles, surtout au niveau du point de contact entre le tibia et le péroné; on observe alors des détails importants du côté des os et du côté des parties molles :

1° Les surfaces osseuses sont atteintes d'ostéite en divers points et surtout au-dessus et sur les côtés de la section qu a porté sur les

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malléoles. La section elle-même présente cependant une surface unie.

Dans les points enflammés, le tissu osseux est rugueux, injecté mais non ramolli; le cartilage de la mortaise tibiale a disparu, et dans cet endroit il s'est formé une végétation osseuse à surface plane, régulière; il semblerait que la surface articulaire du tibia s'est prolongée par une sorte d'élongation de l'os lui-même.

2° La face profonde du lambeau est parsemée de corps durs, adhérents cà l'aponévrose plantaire, et paraissant développés dans son épaisseur ; au nombre de six, ils varient en volume de 3 centimètres à quelques millimètres de diamètre.

Leur forme est très irrégulière ; tous présentent sur une de leurs faces des expansions mamelonnées, lisses, de véritables stalactites de 3 à 8 millimètres de longueur, qui plongent dans l'épaisseur du tissu fibreux comme des racines, tandis que la face opposée ou profonde est dénudée dans quelques points qui sont rugueux et frappés d'ostéite. Ces ostéophytes se touchent entre elles par des surfaces lisses et unies; la dissection et la macération montrent qu'elles sont développées aux dépens du périoste du calcanéum, périoste qui, déjà isolé de l'os par la maladie, l'avait été plus complètement par le bistouri.

La situation de ces productions osseuses dans la partie postérieure du moignon, au-dessous du tendon d'A.chille, justifie, cette origine, que démontre encore l'examen des extrémités inférieures du tibia ou du péroné, dont au premier abord on aurait pu croire ces pièces osseuses détachées.

Les tendons sont intimement adhérents à la cicatrice ; nulle part on ne constate d'altération dans leur portion contenue dans l'épaisseur du lambeau.

Malgré les détails circonstanciés qui accompagnent cette auiopsie, nous y trouvons une lacune. Ainsi, M. J. Roux ne note pas l'état des nerfs et le rapport de leurs extrémités avec le bout du tibia.

Ce qui préoccupe à bon droit notre confrère, c'est le développement d'ostéophytes dans l'épaisseur du lambeau; il rapproche ce résultat d'une longue inflammation du cas de névrite que j'ai consigné dans mon premier travail, et il est porté, dès lors, à modifier un peu le manuel de son opération ; en eifet, il considérait comme fort utile, dans la dissection du lambeau, de raser très exactement les. os et de conserver même le périoste du calcanéum.

En présence du fait que je viens de relater, M. J. Roux est disposé à croire, et en cela je partage son avis, que les ostéophytes se

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sont développées dans le périoste; dès lors on pourrait se dispenser de le conserver avec autant de précaution. Il me semble toutefois que l'apparition des concrétions osseuses est moins liée à telle ou telle modification du manuel qu'à la manière dont s'effectue la cicatrisation; il faut se rappeler que le moignon de cet opéré a toujours été le siège d'une inflammation plus ou moins intense avec des recrudescences et des améliorations; or, rien ne prédispose à la formation de végétations osseuses de voisinage comme les ostéites chroniques. C'est un point de la dernière évidence. J'ai disséqué bon nombre de moignons de la cuisse à diverses époques, et en particulier chez des sujets morts de un à trois mois après l'amputation, sans que la plaie fût cicatrisée, à cause d'une légère nécrose terminale du fémur. J'ai vu, dans ces cas, non seulement une abondante couronne de stalactites osseuses entée sur l'os au-dessus et autour du séquestre; mais j'ai, dans presque tous les cas, rencontré çà et là des masses osseuses plus ou moins volumineuses, complètement isolées des ostéophytes principales et perdues à des distances variables dans l'épaisseur des parties molles du moignon.

Pour revenir au cas actuel, que seraient devenues les plaques dures notées dans l'autopsie? Auraient-elles disparu? se seraientelles accrues? auraient-elles été la source de douleurs et un obstacle à l'usage du moignon? Sans répondre à toutes ces questions, constatons qu'elles étaient déjà envahies par l'ostéite, ce qui ne nous surprend guère et fait assez mal augurer de leur présence.

En tenant compte, il est vrai, de la position des ostéophytes à la partie la plus reculée du moignon, on peut supposer que la marche eût été néanmoins possible, mais je crois qu'il vaut mieux s'abstenir de toute hypothèse sur l'issue ultérieure qu'aurait présentée cette amputation.

Puisque nous sommes sur le terrain du manuel opératoire, qu'il nous soit permis de faire mention d'une modification apportée récemment dans ce manuel par un chirurgien russe distingué, M. Nicolas Pirogoff.

Préoccupé des difficultés que l'on éprouve en disséquant les chairs du talon, et du danger de blesser l'artère tibiale postérieure pen dant ce temps de l'opération, M. Pirogoff a proposé de laisser dans le lambeau l'extrémité postérieure du calcanéum, et de venir le souder à l'extrémité inférieure des os de lajambe; aussi décore-t-il son procédé du nom de prolongement ostéoplastique des os de la jambe après la désarticulation du pied.

Voici comme il opère : une incision partie de la malléole externe

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 671

descend verticalement sur le bord externe du pied, traverse d'un côté à l'autre la face plantaire, et remonte pour se terminer à deux lignes au-devant de la malléole interne. C'est presque l'incision de M. Syme toute pure. Les parties molles sont divisées jusqu'aux os. Une seconde incision, demi-circulaire, pratiquée sur la face dorsale, réunit les deux extrémités de la première en passant à quelques lignes au-devant de l'articulation tibio-tarsienne. On ouvre cette articulation par la face antérieure, et lorsque tous les ligaments latéraux sont divisés, on glisse une scie derrière la poulie astragalienne, et l'on divise transversalement le calcanéum en retranchant de cet os tout ce qui dépasse l'incision première faite à la peau.

Puis on résèque les malléoles à leur base.

Le lambeau ainsi formé n'est pas creux; il a la forme d'un capuchon comme dans les procédés de MM. Syme et J. Roux; mais il est rempli par la portion postérieure du calcanéum; on le rabat en avant et l'on met ainsi en contact la surface de section de cet os avec la surface articulaire du tibia. Les os contractent ultérieurement des adhérences.

M. Pirogoff craignait la nécrose du calcanéum; mais cette crainte ne s'est point réalisée.

Les avantages de ce procédé sont d'éviter la section du tendon d'Achille, l'accumulation du pus dans la concavité du lambeau postérieur, et enfin de laisser à la jambe plus de longueur que dans les procédés ordinaires. Le moignon, en effet, se termine en pointe, et le poids du corps repose sur l'extrémité postérieure de l'os du talon.

J'ai répété à l'amphithéâtre le procédé de M. Pirogoff, et je dois reconnaître que la manœuvre est incontestablement plus rapide et plus facile que lorsqu'on est obligé de détacher les parties molles du calcanéum. Cependant, si le seul avantage résidait dans la facilité de l'exécution, nous en tiendrions d'autant moins de compte que, d'après ce que nous a dit M. Gosselin, cette dissection du lambeau est moins pénible qu'on ne le pense sur le vivant, où elle présente moins d'obstacles que sur le cadavre *.

Mais nous présenterons quelques autres objections : quand on suit à la lettre le manuel indiqué plus haut, le mouvement de bascule qu'on fait éprouver au lambeau ostéo-plantaire pour réunir la plaie

1. Cela est surtout marqué dans les amputations pour des affections organiques; le périoste du calcanéum lui-même est beaucoup moins adhérent à l'os, et les iieaments sont devenus assez friables.

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a pour résultat de tendre assez fortement le tendon d'Achille, ce qui ne nous paraît pas dénué d'inconvénients, la moindre rétraction du muscle pouvant amener un écartement entre les pièces osseuses qu'on se propose de souder, et retarder ainsi la réunion de la plaie.

Puis, je ferai remarquer encore que l'adhésion des os doit être entravée par la mise en contact d'une surface osseuse saignante avec une surface encroûtée de cartilage; cette considération, il est vrai, offre beaucoup moins d'importance quand on sait avec quelle facilité les carlilages disparaissent sous l'influence de l'inflammation aiguë.

Il faudrait peut-être, pour éviter ces inconvénients, réséquer toute la surface articulaire du tibia pour faciliter à la fois la coaptation et la réunion des surfaces osseuses.

Quant à la conservation des attaches du tendon d'Achille, que le chirurgien russe considère comme avantageuse, et à laquelle M. J. Roux lui-même paraît attacher une certaine .importance, nous avouons, pour notre part, que nous n'en comprenons pas très bien l'utilité.

Prévenir la stagnation du pus dans l'espèce de cul-de-sac qui provient nécessairement de l'amplitude du lambeau dans les procédés de MM. Syme et J. Roux, serait un mérite dans l'opération nouvelle, mais j'y attache peu d'importance. On ne saurait guère espérer la réunion par première intention dans aucun procédé, et une contreouverture fait toujours justice de cette stagnation.

Ce qui nous frappe surtout dans la méthode de M. Pirogoff, c'est le peu de perte que le membre subit clans sa longueur et le lieu favorable sur lequel porte la pression. La pièce osseuse surajoutée rend, sous ce rapport, de grands services, malheureusement il est encore possible d'élever quelques objections sérieuses à la conservation de cette portion du squelette du tarse.

En effet, pour que l'on soit autorisé à conserver le tiers au moins du calcanéum, il faut que la maladie qui exige l'amputation soit bornée aux surfaces osseuses de l'articulation médio-tarsienne, et dans ces cas les altérations envahissent à peu près constamment les articulations astragalo-calcanéennes. Il en résulte donc que l'os du talon est toujours plus ou moins altéré dans sa partie antérieure. Or cet os n'est pas assez long pour que les lésions organiques chroniques qui existent dans un point de sa continuité, ne se propagent pas dans toute son étendue; je pense donc que le procédé de M. Pirogoff a pour désavantage de laisser le plus souvent clans le moignon un fragment osseux affecté d'ostéite à un degré quelconque, circonstance qui me paraît essentiellement défavorable.

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Je veux bien, en présence de l'infinie variété que nous offrent les altérations anatomiques, admettre qu'on rencontre quelquefois toutes les conditions qui, théoriquement, indiquent la conservation d'une partie du calcanéum, mais j'avance que ces faits seront exceptionnels, et que, par conséquent, le procédé que je discute ne saurait être généralisé; il est bon de leconnaître pour l'employer aubesoin, mais c'est en médecine opératoire surtout, et dans le choix des procédés, qu'il ne faut jamais, autant que possible, procéder empiriquement, quand bien même des succès inespérés viendraient prêter leur concours trompeur à des opérations dans lesquelles on a fait une trop large part au hasard.

Au reste, en jetant les yeux sur les trois faits publiés par le chirurgien russe, on conçoit la légitimité des doutes que j'émets :

Dans les trois cas l'amputation tibio-tarsienne a été pratiquée pour une affection chronique des os du pied chez des sujets dont l'état général n'était pas satisfaisant. Chez le premier opéré il y avait encore deux fistules superficielles sur le trajet de la cicatrice un an après l'opération; mais le malade pouvait marcher sans béquilles avec une sorte de botte.

Dans le second cas (transformation graisseuse des os du tarse); le résultat paraît plus favorable. La cicatrisation était presque complète deux mois après l'opération, et six mois après l'opéré marchait sans béquilles.

Chez le troisième malade, la plaie était presque cicatrisée, au bout de cinq mois, mais les os de l'autre pied étant devenus malades, l'opéré n'a pu se lever, et subira probablement une seconde opération.

Le peu de temps pendant lequel les opérés ont été suivis ne permet pas de donner comme concluants, ni le premier ni le second fait lui-même. Je crois donc ma critique justifiable. Il est bien entendu que lorsqu'on discute sévèrement un nouveau procédé opératoire, ce n'est pas toujours pour le rejeter définitivement, mais seulement pour n'accorder droit de domicile dans la science qu'à celui qui réalise un véritable progrès, et pour prévenir les chirurgiens contre la faveur que certains procédés empruntent à la simplicité du manuel et à la réussite immédiate. Les succès d'amphithéâtre doivent céder le pas aux résultats ultérieurs fournis par l'histoire des suites des opérations l.

1. Depuis que j'ai écrit ces lignes vingt-cinq ans se sont écoulés et ji1 n'ai point trouvé l'occasion d'utiliser le procédé Pirogoff ni aucun de ses dérivés, pas même celui de MM. Pasquier et Le Fort. Je sais que de temps à autre on

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Du reste, l'opération d'après le procédé de M. Pirogoff paraît avoir été mise en usage plusieurs fois en Allemagne. M. Dietz, de Nuremberg, l'a exécutée avec un succès complet; elle a été faite également à la clinique de Bonn. MM. Heyfelder fils, Weber, Robert (de Coblentz), en ont parlé dans un congrès scientifique, mais nous n'avons aucun détail précis sur toutes ces observations qui ne pourront être jugées que lorsqu'elles seront connues dans tous leurs détails d.

Quelque longue que soit cette digression, qu'on me permette d'y ajouter une dernière remarque. En vertu du principe qui veut qu'on soit aussi économe que possible des parties dures quand il s'agit des mutilations que l'on pratique sur la main et sur le pied, le catalogue des procédés d'amputation partielle de ces deux régions importantes se grossit chaque jour de quelques opérations nouvelles dans lesquelles tel a conservé une apophyse, tel autre une extrémité articulaire, etc., etc. Certainement l'intention est bonne et l'exécution parfois couronnée de succès ; cependant il ne faut pas pousser trop loin même les bons principes.

Ainsi, par exemple, cette opulence opératoire ne sert presque à rien dans les cas traumatiques, car dans les plaies d'armes à feu, dans les écrasements partiels du pied et de la main, l'expérience démontre que la pratique la plus heureuse consiste à abandonner à la nature le soin de la guérison, et à favoriser celle-ci par l'irrigation continue Le chirurgien reste spectateur de ce travail, ou bien il se contente d'intervenir très simplement en faisant quelques résections de pointes osseuses, quelques extradions d'esquilles; cette pratique,, si modeste mais si féconde en beaux résultats, commence tellement à se vulgariser, que les amputations partielles du pied et de la main deviennent de plus en plus rares dans nos hôpitaux.

Parmi les chirurgiens de Paris, personne peut-être n'a poussé plus loin ce précepte que M. Denonvilliers, et personne cependant n'aurait plus que lui l'occasion de pratiquer les amputations partielles de la main; il suffit de suivre pendant quelques jours la clinique del'hôpital Saint-Louis pour se faire une conviction à cet égard.

La parcimonie opératoire est, il faut bien le dire, parfois funeste dans les lésions organiques. S'il s'agit de cancer, de tumeurs fibroplastiques des os, il faut, si l'on juge à propos d'amputer, sacrifier

publie quelques faits favorables, mais qui 'pour la plupart n'ont pas été suivis assez longtemps. Ainsi je persiste à croire que si le procédé est bon, les cas sont rares où il trouve son application. A. V. 18S0.

1. Voir Une excursion médicale en Allemagne. Lettres adressées par h professeur Slœber de Strasbourg à HI. le professeur Tour des, Strasbourg, 1854, p. 23.

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largement les parties malades et tailler dans les parties saines pour se mettre le plus possible à l'abri de la récidive locale.

S'il s'agit de nécrose, on doit se contenter, le plus souvent, d'extraire les séquestres.

Si l'on a affaire à des ostéites, à des caries, on voit très souvent la maladie récidiver dans des pièces osseuses qui, à l'époque où l'on ampute, portent déjà le germe du mal, et dans lesquelles alors se continue la diathèse.

Je pourrais appuyer cette dernière proposition de nombreuses observations.

En résumé, le principe conservateur poussé à l'excès devient fréquemment inutile, sinon nuisible; c'est en suivant les malades pendant un temps suffisamment long qu'on peut s'en convaincre, et l'on éprouverait de grands mécomptes si l'on enregistrait comme succès tous les cas dans lesquels le malade sort de l'hôpital après la cicatrisation de la plaie chirurgicale.

Observation III. — Carie des os du tarse. — Amputation sus-mal-

léolaire, avec résection des malléoles. — Cicatrisation lente.

— Ostéite consécutive du tibia 1.

Cette observation doit être rapprochée de la précédente à cause de la durée du traitement et du résultat très incomplet que l'on a obtenu. Toutes deux fourniraient contre l'opération qui nous occupe un argument assez sérieux pour être soigneusement discuté.

Foucher (Joseph-Etienne), trente-sept ans, d'une assez bonne constitution, n'a jamais fait de maladies graves. La diathèse scrofuleuse ne s'est manifestée ni chez lui, ni chez ses parents. En novembre 1852, il fut atteint d'ictère à la suite d'une forte courbature; vers le mois de janvier 1853, son pied gauche gonfla, on ouvrit un abcès développé sur le bord externe, l'incision donna issue à un mélange de pus et de sang noirâtre, et se cicatrisa au bout de deux mois; mais pendant ce temps, plusieurs collections se formèrent successivement au niveau du premier métatarsien, sur la face dorsale du pied et autour de la malléole externe, elles furent ouvertes et restèrent fistuleuses.

Le 12 mai 1854, F... entra à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 15, service de M. Michon; à cette époque, la jambe était émaciée; le pied, volumineux, offrait à sa partie supérieure et externe plusieurs trajets fistuleux conduisant sur les os du tarse dénudés et ramollis.