Communiquée par M. Charrier, interne des hôpitaux

M. Gosselin, qui faisait alors le service par intérim, jugea l'amputation indispensable; il pratiqua donc, le 10 juin, la désarticulation tibio-tarsienne par le procédé de M. J. Roux. L'opération ne présenta pas de grandes difficultés. On tenta la réunion immédiate. » Le lendemain, l'opéré fut pris de fièvre et de quelques symptômes généraux, la plaie se tuméfia et devint douloureuse; cet état dura plusieurs jours; une suppuration abondante et fétide apparut, on enleva les bandelettes, car la réunion avait complètement échoué. La surface interne du lambeau était parsemée de plusieurs escarres dues à la mortification de l'aponévrose plantaire et des tendons conservés.

Le 20, les parties sphacélées sont éliminées, il se forme deux phlegmons circonscrits, l'un à la partie interne, l'autre à la partie externe du moignon, au-dessus de l'incision.

Le 1er juillet, la plaie a meilleur aspect, elle s'est détergée et couverte de bourgeons charnus, cependant il y a peu de tendance à la cicatrisation; on réunit de nouveau en relevant le lambeau plantaire et en le fixant avec des bandelettes agglutinatives; on prescrit un régime tonique.

15 juillet, l'état général est très bon; la plaie est presque entièrement cicatris.ée, sauf en deux points situés l'un en dehors, l'autre en dedans.

Dans le courant du mois d'août, la cicatrice est complète et le sujet peut être considéré comme guéri. Le lambeau, formé par des parties saines et bien nourries, offre une large base de sustentation sur laquelle la station peut s'effectuer sans douleur.

Foucher sort de l'hôpital ; mais il ne marche pas sur son moignon, n'ayant pas encore de brodequin convenable, et pourtant, vers la fin d'août, il rentre dans le service pour un nouveau petit phlegmon sous-cutané situé à la face antérieure de la jambe, à un centimètre au-dessus de la cicatrice.

C'est à cette époque que je le vis pour la première fois; je remarquai que la ligne de réunion de la plaie était çà et là couverte de croûtes, que la cicatrice ne paraissait pas très solide, et qu'enfin le tibia était un peu gonflé. Cependant, si je n'avais pas revu cet amputé, je n'aurais pas hésité à le compter parmi les succès complets.

Notre malade rentra cependant une troisième fois dans le service de M. Michon, avec deux petits trajets fistuleux à la partie inférieure de la jambe. Le repos, un traitement convenable, améliorèrent son état, et un appareil convenable ayant été construit, il tenta la déambulation sur le moignon.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 677

Cet essai ne réussit jamais complètement, les signes d'une ostéite lente de l'extrémité inférieure du tibia se montrèrent d'une façon non équivoque, de petits trajets fistuleux y persistèrent, enfin il fut obligé de recourir à la jambe de bois ordinaire et de marcher en prenant le point d'appui sur le tibia. M. Michon pensa, à plusieurs reprises, à proposer l'amputation de la jambe. Il n'est pas sans intérêt de constater que pendant tout ce temps le lambeau plantaire ne paraît point s'être altéré.

Foucher sortit de la Pitié le 17 avril 1854, et je le croyais définitivement soustrait à notre observation , lorsque j'appris que M. Voillemier, chirurgien à l'hôpital Lariboisière, avait dans son service un malade ayant subi autrefois l'amputation tibio-tarsienne, et chez lequel l'état du moignon nécessitait une amputation nouvelle.

Foucher avait été admis dans le mois de mai 1854, un mois après sa sortie delà Pitié; il lui était impossible de poser le moignon à terre, il ne pouvait marcher qu'avec la jambe de bois, et il était alors tellement gêné par la longueur du membre, qu'il ne pouvait exercer sa profession de voilurier.

À la partie inférieure de la jambe existaient encore trois trajets fistuleux qui conduisaient le stylet jusqu'aux os, et qui traversaient des parties molles indurées.

L'altération profonde du tibia était manifeste. M. Voillemier céda aux instances du malade et, le 1er juin, pratiqua l'amputation de la jambe un peu au-dessous du lieu d'élection; la méthode circulaire fut mise en usage. Le 6 juillet la guérison était complète, et Foucher sortit de l'hôpital.

Dissection dit moignon. — Le lambeau plantaire est tout à fait sain; il repose par sa face profonde sur la mortaise tibio-péronière, qu'il comble sans en être séparé par aucune poche séreuse. Les parties molles situées au-dessus de la cicatrice sont rougeàtres, indurées, traversées par des trajets suppurants; les artères et les nerfs, suivis jusque dans l'extrémité du moignon, ne présentaient rien de particulier. Dans plusieurs points le tissu osseux est dénudé, le périoste environnant, épaissi et rouge, se détache avec la plus grande facilité. La malléole interne n'existe plus. L'externe, bien moins saillante qu'à l'état normal, est cependant restée assez grosse et comme boursouflée; le cartilage diarthrodial n'existe plus que sur un point très limité, sous forme d'une plaque blanche, très amincie et très adhérente. Là où il manque, la surface articulaire est comme chagrinée et plus dure qu'à l'état normal. Une coupe longitudinale pratiquée sur les os, montre dans le tibia une ostéite qui remonte à

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20 centimètres. Inférieure méat les deux os sont soudés, et si intimement confondus qu'on distingue à peine leur ancien point de contact. Dans ce lieu, le tissu osseux est notablement ramolli et se laisse facilement pénétrer par l'ongle.

Tous ces détails indiquent nettement l'existence d'une ostéite étendue des deux os de la jambe.

En résumé, voici une opération faite dans de bonnes conditions anatomiques, qui a donné des résultats primitifs assez satisfaisants, puisque, quoique lente et entravée par des accidents locaux, la cicatrisation s'est effectuée d'une manière complète; cependant une complicatioa consécutive, l'ostéite du tibia, est venue remettre toute la cure en question, puis a conduit à la longue à une amputation devenue indispensable ; n'est-ce pas là un exemple bien capable de prouver quelle réserve il faut mettre dans l'appréciation des méthodes, et combien il est nécessaire de s'enquérir de ce que deviennent les opérés ?

Cette observation nous montre un exemple de la lenteur de la cicatrisation et d'un accident assez commun dans cette amputation. Je veux parler de la mortification de quelques portions du lambeau. M. Gosselin, d'après ce fait, craignait d'avoir intéressé l'artère tibiale, mais je ne pense pas qu'il en ait été ainsi, car de petites escarres se sont formées chez le malade de la première observation, dont l'artère était tout à fait intacte.

Les deux dernières observations présentent une assez grande analogie. 11 s'agissait de lésions organiques des os, développées spontanément sous l'influence d'un état général assez mauvais dans les deux cas. Le tibia paraissait tout à fait sain lors de la section des malléoles, qui fut faite chez les deux opérés ; quoique retardée par diverses causes, la réunion du lambeau plantaire fut obtenue à peu près complètement, ce qui n'empêcha pas les extrémités osseuses du tibia et du péroné de s'enflammer consécutivement.

L'ostéite du tibia survenant plus ou moins longtemps après l'amputation, doit être rangée parmi les complications les plus graves et les plus communes de l'amputation tibio-tarsienne ; elle est d'autant plus grave que sa guérison est difficile et qu'elle paraît nécessiter une seconde mutilation beaucoup plus dangereuse, c'est-à-dire l'amputation de la jambe au lieu d'élection supérieure. Comme on le sait, c'est ce qui fut fait par M. Hutin, chirurgien des Invalides, sur un des opérés de M. Baudens, qu'on était en droit de considérer comme complètement guéri.

Il serait donc de la plus haute importance de savoir quelles sont

DÉSARTICULATION TIBIO-TÀRSIENNE. 67

les causes déterminantes de ce redoutable accident. On ne peut malheureusement faire que des conjectures plus ou moins probables; mais, enfin, on peut les formuler au moins pour éveiller l'attention.

La résection des malléoles y est-elle pour quelque chose? en ouvrant les aréoles du tissu spongieux, favorise-t-elle la propagation de l'inflammation de la plaie au tissu osseux?

L'ostéite existait-elle déjà lors de l'opération à un faible degré, et a-t-elle été augmentée, activée par le travail phlegmasique intense qui accompagne la cicatrisation?

Les tentatives de la marche ont-elles suscité cette ostéite en irritant des surfaces osseuses non accoutumées à la pression directe?

Ces tentatives ont-elles été prématurées, et faliait-il attendre que les bouts osseux coupés soient plus complètement cicatrisés, etc, , etc.?

Il doit bien y avoir quelque chose de vrai dans toutes ces suppositions, mais c'est à l'expérience à se prononcer. Il me semble toutefois que dans toutes les désarticulations, résections ou extirpations "d'os faites dans des cas de lésions organiques, on n'attache pas assez d'importance au traitement des inflammations de voisinage dont es os conservés sont presque constamment le siège ; de là bon nombre de récidives. On ne saurait trop répéter cette proposition importante que M. Gerdy a si bien mise en lumière, et sur laquelle il insiste avec tant de raison, à savoir : que l'ostéite est de toutes les inflammations celle dont la marche est la plus obscure, la résolution la plus lente, l'état stationnaire le plus fréquent et la récidive enfin la plus commune.

Dans les trois observations qui précèdent, l'amputation a été exécutée par le procédé à lambeau plantaire latéral interne : dans un cas, le résultat a été aussi avantageux que possible ; dans les deux autres, la guérison a été lente, il est vrai, la marche retardée, mais enfin on peut admettre qu'avec du temps, et en l'absence des complications étrangères au procédé lui-même, le membre aurait pu servir utilement à la marche ; je compte donc ces trois faits, sinon comme entièrement favorables aux opinions de M. Jules R^ux, au moins comme ne portant aucune atteinte à sa manière de voir.

Dans le premier cas que j'ai recueilli, j'avance, au contraire, qu'il y a eu insuccès complet, et insuccès dû au procédé lui-même ; en examinant l'état des parties molles et celui du squelette, en considérant la facilité avec laquelle la cicatrisation s'était effectuée, on est en droit de conclure que le procédé de M. J. Roux aurait obtenu un succès brillant.

Au lieu de cela, il a fallu faire une seconde amputation qui a

680 DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

amené la mort. C'est ce résultat funeste qui m'a engagé à critiquer le choix du procédé et à rechercher attentivement en quoi il était défectueux.

Il est, je crois, difficile de fournir à notre confrère de Toulon un fait plus favorable à sa méthode. Il est difficile aussi de démontrer d'une manière plus péremptoire combien il est utile, pour fonder la vraie thérapeutique chirurgicale, d'examiner avec soin les suites ultérieures des opérations.

Je vais donc reproduire mon observation avec les réflexions qu'elle m'avait suggérées. Je puis dire d'ailleurs que depuis l'époque où je formulai ces idées, ma conviction s'est consolidée par de nouveaux faits, et que je continue plus que jamais à préconiser la résection des troncs nerveux dans certaines amputations à lambeaux.

Observation IV. — Amputation dans V articulation tibio-tarsienne. — Dissection du moignon deux années après.

Vers le commencement de 1852, on me remit un moignon provenant d'une amputation tibio-tarsienne; j'appris que cette opération avait été pratiquée deux années auparavant, que la malade n'avait jamais pu jouir de l'usage de son membre, et qu'en désespoir de cause, elle avait subi une amputation sus-malléolaire dont les suites avaient amené la mort.

Conformation extérieure. — Le moignon appartient à un sujet adulte, du sexe féminin ; il est renflé en massue à son extrémité inférieure, et porte à sa partie externe une cicatrice courbe, linéaire, parfaitement organisée.

La saillie des malléoles n'est plus appréciable, l'extrémité inférieure du péroné manque, le tibia seul termine en bas le squelette du pilon; malgré la cicatrisation complète, on reconnaît assez facilement le procédé qui a été employé, à la situation de la cicatrice et aux caractères de la peau du lambeau ; ce procédé se rapproche de celui que M. Soupart décrit pour l'amputation tibio-tarsienne sous le nom de lambeau latéral interne *, et plus encore de celui que M. Malgaigne a donné pour la désarticulation sous-astragalienne 2.

Une dépression radiée, très profonde, au niveau de l'extrémité du péroné, paraît indiquer que dans ce point la réunion a été tardive.

A l'extrémité du moignon, dans le lieu qui correspond au tibia, on observe un trajet fistuleux, déprimé, et qui admet sans peine une petite plume d'oie; un stylet introduit par cette ouverture n'atteint

1. Modes et procédéspour l'amputation des membres, 1 8-1 7 , p. 65, pi. 13..

2, Manuel de médecine opératoire, 1819.

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pas directement l'os, et semble plutôt pénétrer dans la cavité d'une bourse séreuse accidentelle, recouvrant le bout du tibia; en aucun point la cicatrice de l'amputation ne repose directement sur le sol ; le lambeau paraît épais et bien nourri.

Parties profondes. — La peau est doublée partout d'un pannicule graisseux abondant, excepté au niveau de l'angle antérieur du moignon qui correspond au tibia. On retrouve les veines saphènes et leurs nerfs satellites. L'aponévrose d'enveloppe est très distincte, épaissie en avant; elle a perdu son aspect nacré et adhère fortement aux extrémités coupées du tibia et du péroné par des brides fibreuses très solides; on trouve entre elle et la peau, au niveau de ces points osseux, des bourses muqueuses assez manifestes. Dans le point où le pannicule graisseux manque, les téguments adhèrent intimement à l'enveloppe fibreuse et aussi à la ligne cicatricielle.

Par sa face profonde, l'aponévrose fournit des insertions à la plupart des muscles divisés; ces derniers sont tous bien reconnaissablés; ce qui reste de leur portion charnue est atrophié et a subi l'altération graisseuse; ils sont rétractés, mais très inégalement. Le tendon du jambier antérieur présente à son côté externe une expansion qui coiffe l'extrémité antérieure du tibia. Les tendons des extenseurs, propre du gros orteil, commun des orteils et péronier antérieur, sont grêles et se perdent dans l'aponévrose. La rétraction de ces divers muscles a été forte, il est facile d'évaluer à 4 centimètres le raccourcissement consécutif qu'ils ont éprouvé.

Le même fait existe à un degré plus marqué encore pour le fléchisseur propre du gros orteil, dont le tendon n'adhère plus à l'extrémité du moignon que par un tractus cellulo-fibreux, long de 3 centimètres, formé sans doute par les vestiges de sa gaine celluleuse. Le jambier postérieur et le fléchisseur commun sont complètement atrophiés à la partie inférieure de la jambe.

Le tendon d'Achille, réduit à un petit volume, paraît, au premier abord, adhérer à la partie postérieure de la cicatrice et la tirer fortement en haut; mais la continuité n'est réellement établie que par le moyen d'une expansion membraniforme assez résistante, et longue de près de 3 centimètres.

Les vaisseaux et nerf tibiaux antérieurs, soudés ensemble par un tissu cellulaire condensé, s'étalent au-devant du tibia, puis se réfléchissent sur son extrémité terminale, et semblent enfin se perdre dans les environs du trajet fistuleux déjà noté; le nerf, quoique placé immédiatement entre la peau et l'os, n'offre aucun renflement terminal.

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Le nerf tibial postérieur paraît immédiatement sous-cutané à la partie inférieure de la jambe, par suite de l'atrophie des muscles. Arrivées vers le bout du moignon, les deux grosses branches de bifurcation de ce nerf se réfléchissent de dedans en dehors, contournent, l'extrémité mousse du tibia, et, accolées à la face profonde de la peau, peuvent être suivies dans toute l'étendue du lambeau jusqu'au niveau de la cicatrice. Le nerf plantaire externe vient se perdre dans les environs du trajet fistuleux dont nous avons déjà parlé. La position qu'affectent ces gros cordons nerveux s'explique aisément par le fait de l'inclinaison eh dehors du lambeau latéral interne; mais il résulte de l'atrophie, de la disparition des parties molles, qui probablement doublaient ce lambeau lors de l'opération, que les nerfs se trouvent maintenant immédiatement compris entre la peau et l'extrémité osseuse large et plane qui termine le tibia, et comme cet os supportait le poids du corps, les nerfs eux-mêmes étaient soumis à une pression considérable : aussi les trouvons-nous renflés, épaissis, rouges et injectés, présentant, en un mot, cette augmentation de volume qu'on observe habituellement vers l'extrémité des nerfs coupés dans les moignons des amputés.

La rougeur, l'injection de ces renflements, signes non équivoques d'un travail inflammatoire, d'une véritable névrite traumatique, me paraissent d'autant plus importants que la malade n'avait jamais pu se servir longtemps de son moignon, des douleurs très vives survenant dès que les tentatives de progression étaient un peu prolongées.

A l'exception de quelques végétations périostiques sans importance, situées à la partie inférieure du tibia, cet os paraît sain dans toute son étendue; le cartilage diarthrodial a disparu; le tissu spongieux de l'épiphyse"inférieure est condensé, le tissu médullaire est uniquement formé de graisse, et n'offre aucune trace d'inflammation aiguë. L'os se termine par un plan oblique, ce qui ferait croire que la malléole interne a été incomplètement réséquée; le péroné, qui adhère au tibia par des trousseaux ligamenteux, a été coupé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, un peu au-dessus de la malléole externe. Cet os est sain, son canal médullaire est oblitéré.

Un mot sur le trajet fistuleux du bout du moignon : il semble exister depuis longtemps, comme l'attestent la forme froncée et circulaire de l'orifice, l'amincissement, la coloration brunâtre de la peau environnante; toutefois l'os n'est pas à nu dans le fond de cette ulcération, il est recouvert au contraire par un tissu fibreux dense qui lui adhère très fortement et qui se confond avec le périoste, et les expansions aponévrotiques et tendineuses.

Autour du trajet fistuleux, un tissu cellulaire très lâche sépare le bout de la malléole tibiale de la face profonde de la peau : il existe donc en ce point une bourse séreuse fistuleuse, analogue à certains ulcères rebelles de la peau qu'on voit au talon et à la face inférieure de la première articulation métatarso-phalangienne.

Le tégument, au voisinage de l'ouverture, présente une induration notable, et c'est précisément dans ce point que les nerfs plantaires viennent se perdre *.

Si nous résumons les points les plus importants de cette observation, nous voyons un lambeau bien nourri, bien cicatrisé, doublé d'une couche épaisse de tissu cellulo-graisseux. A en juger par la "conservation d'une grande étendue des nerfs et des vaisseaux plantaires, une certaine quantité des muscles du bord interne du pied a dû être ménagée. Aujourd'hui on n'en trouve plus de vestiges. Si ce fait vient pour la centième fois démontrer l'assertion de Brunninghausen, il n'implique pas qu'il faille, dans les cas de ce genre, enlever toutes les masses musculaires qui doublent le lambeau; mais si je crois utile de les conserver, c'est seulement dans le but de ménager en même temps les vaisseaux qui rampent dans leur épaisseur, de manière à prévenir plus sûrement la gangrène des lambeaux.

La réunion parfaite des lèvres de la plaie, la bonne conformation du moignon, ont dû faire espérer, dans les premiers temps qui ont suivi l'amputation, une guérison complète et des suites heureuses.

Le temps ayant démenti ces espérances, voyons si cette extrémité était organisée de manière à supporter la pression permanente. L'artère tibiale, heureusement respectée, assurait la vitalité du lambeau; l'état des os indique qu'ils n'avaient aucune propension à s'enflammer; quant au trajet fistuleux sous-cutané, quoique né sous l'influence de la saillie formée par la malléole interne, incomplètement effacée, il est probable qu'un traitement convenable et une bottine bien construite auraient pu en amener la guérison et en prévenir la récidive. Mais la conservation des nerfs était-elle dépourvue d'inconvénients? On a vu que les deux branches du tibial postérieur se réfléchissaient de manière à se trouver comprises et pressées directement entre le sol et l'extrémité inférieure plane du tibia; ces nerfs étaient volumineux, tuméfiés, rougeâtres, et l'un deux se terminait dans le lieu même occupé par la fistule. Or je ne puis croire que des organes si délicats et si imparfaitement protégés aient pu supporter

1. Cette pièce, aussi bien que celle qui nous a été adressée par M. J. Roux, est déposée au musée Dupuytren.

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impunément le poids du corps dans la marche et ta station; cette circonstance, dans mon esprit, a dû être ou serait devenue une cause incessante de douleurs, un obstacle presque absolu à l'usage convenable du pilon naturel.

De là une cause évidente d'insuccès pour l'amputation tibio-tarsienne. Gomme cette opération mérite d'être conservée, et que, d'une autre part, je tiens très grand compte du fait que je viens d'énoncer, j'arrive à formuler la proposition suivante que, du reste, j'applique sans hésitation à plusieurs autres amputations :

Toutes les fois que V extrémité d'un moignon sera destinée à supporter directement une pression continue, il faudra rejeter les procédés à lambeaux, lorsque l'inflexion de ces derniers placera de gros troncs nerveux dans une situation telle que leur renflement terminal aura à supporter, cette pression. Mais, comme il est toujours fâcheux de répudier complètement certains procédés qui peuvent être utilement mis en usage, j'ajoute, comme correctif, la proposition suivante : Les procédés en question pourront cependant être conservés, à la condition qu'on résèque, dans une certaine étendue, les gros cordons nerveux dont la conservation pourrait amener les inconvénients précités.

Je prévois quelques objections que je vais cherchera prévenir :

1° On me dira que ce n'est point avec un seul fait que l'on pose des préceptes aussi absolus, et que je trouve une contradiction dans mon travail lui-même, puisque dans la première observation de M. J. Roux, le nerf plantaire externe venait se terminer précisément au-dessous de la malléole interne par un renflement très volumineux, sans que le malade ait jamais accusé en ce point ni douleur, ni gêne dans la marche.

La réponse est facile : je n'ai à la vérité qu'un seul fait, mais il me paraît aussi concluant que possible, et le résultat définitif a été assez funeste pour attirer l'attention. J'ai d'ailleurs cité déjà un cas d'amputation de Chopart, avec ascension du talon, et dans lequel j'ai cru voir, en l'absence même d'autopsie, une confirmation de mes opinions1.

Si j'arrive à l'observation de M. J. Roux, je reconnais que le renflement nerveux, malgré sa position défectueuse, n'avait point encore déterminé d'accidents; mais je ferai remarquer que jusqu'au moment de la mort, la pression s'était exercée surtoutsur la malléole externe, et que, malgré une altération notable de la bourse séreuse sous-pé-

1. Bulletin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 192, séance du 26 octobre 1853.

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ronéale, aucune douleur ne s'était montrée, peut-être parce qu'aucun nerf important ne résidait dans ce point; lorsque, cà la longue, la pression se serait également répartie et aurait porté aussi bien sur la partie interne que sur la partie externe du moignon, le renflement nerveux aurait bien pu donner des signes fâcheux de sa présence.

De telle sorte que s'il m'était permis de donner un avis à un chirurgien aussi éminent que M. J. Roux, je l'engagerais volontiers, en pareil cas, à exciser 1 centimètre ou 2 des branches du nerf tibial en pratiquant son procédé, que je persiste à regarder comme le plus habilement conçu dans la prévision des résultats ultérieurs. Eu thérapeutique chirurgicale, il faut voir, mais surtout prévoir, et l'on ne risque rien à prendre une précaution, quand bien même elle serait inutile.

2° On me dira encore : On pratique, depuis plus d'un siècle, toutes les amputations et toutes les désarticulations imaginables sans réséquer les nerfs; les névromes traumatiques qui vous paraissent si terribles se sont formés autrefois comme aujourd'hui, et Ton n'a pas remarqué les funestes effets que vous leur attribuez. Je répondrai à ceci qu'il faut d'abord catégoriser les amputations. Que les renflements qui se forment à la suite des opérations dans la continuité des membres puissent passer inaperçus, cela n'a rien d'extraordinaire, puisque l'appareil prothétique est tellement disposé que le bout du moignon ne sert pas de point d'appui; aussi c'est surtout dans des cas de désarticulations faites dans d'autres conditions, que je recommande la résection des nerfs. Et d'ailleurs personne n'ignore les souffrances auxquelles sont soumis quelques amputés pendant toute leur vie, souffrances qui se réveillent aussitôt que l'appareil se dérange, souvent à propos de la moindre variation atmosphérique et des irritations les plus légères du moignon.

L'analyse d'un assez bon nombre de ces cas m'a prouvé péremptoirement que les névromes terminaux prenaient une large part dans la production de ces accidents.

Dans les amputations du pied, la pression permanente ne l'ait qu'augmenter les chances d'apparition de ces désordres. Ce n'est pas le chirurgien qui opère et qui renvoie son malade après la cicatrisalion, qui peut être témoin des faits que je cite, et bien des raisons, que je ne pourrais reproduire ici sans allonger beaucoup trop ce rapport, justifient ce que j'avance.

La résection des nerfs n'a pas jusqu'ici appelé l'attention. On en trouve une courte mention à propos de la saillie que fait à la surface

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d'une amputation de la cuisse le nerf sciatique, qui est moins rétractile que les organes voisins *.

Un chirurgien belge distingué, M. Soupart, en dit aussi quelques mots. A cela se bornent les notions sur un point de médecine opératoire dont l'étude sera fructueuse, j'en suis convaincu.

Pour résumer ma réponse, je dirai : Les névromes traumatiques se forment presque toujours. Ils deviennent douloureux quand ils subissent des pressions; donc il faut, autant que possible, les mettre hors de la portée des actions mécaniques.

3° Tout en reconnaissant que mon opinion est fondée, on peut, comme je l'ai fait moi-même, se demander si la résection des nerfs est exempté* d'inconvénients. Nous ne parlons ici ni de la douleur augmentée, ni de l'opération rendue plus longue; mais, comme l'a déjà pensé notre collègue M. Richet, dans le sein même de cette société, cette pratique pourrait compromettre la vitalité du lambeau et exposer au sphacèle des parties molles. Quelques personnes, et entre autres MM. Robert et Morel-Lavallée, ont déjà répondu à M. Richet, et ont fait remarquer que la section que je préconise ne porterait guère sur les gros troncs que dans un point où ils ne fournissent pas ces filets ténus qui se perdent dans la peau, et que ceux-ci pourraient facilement être respectés; comme je crois d'ailleurs avoir des raisons valables et non théoriques pour soutenir mon opinion, je ne l'abandonnerais que si des faits opposés et concluants à leur tour venaient me démontrer le danger en question.

Vous m'excuserez sans doute, messieurs, en raison de l'importance du sujet, d'avoir rempli d'une manière si prolixe mon rôle de rapporteur; la simple dissection qui m'était confiée n'aurait pas répondu suffisamment aux exigences de cette question pleine d'actualité.

Dans l'état présent de la science, l'amputation tibio-tarsienne ne peut pas être définitivement jugée. Il faudra recueillir de nouveaux faits, suivre longtemps les opérés, et surtout tenir compte d'une foule de circonstances, telles que le choix du procédé, la résection ou la conservation des malléoles, la constitution de l'opéré, le genre de lésion qui aura nécessité l'opération, l'état des os avant et après, la position et l'état des cordons nerveux, la manière dont s'accomplit la fonction du membre, etc.

1. Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 5e édition, 1849, p. 269.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

CONCLUSIONS -

1° L'amputation tibio-farsienne n'est pas très grave au point de vue de la mortalité immédiate.

2° La cicatrisation est toujours lente; sous ce rapport, la durée totale du traitement consécutif est plus considérable que clans la plupart des opérations classiques.

3° L'usage du moignon doit être longtemps différé. Il est prudent, en effet, d'attendre que le lambeau et l'extrémité du squelette soient organisés de façon à supporter la pression : il faut donc que toute trace d'inflammation ait disparu dans les parties molles; et pour les parties dures, il faut que les malléoles, si on les conserve, soient déjà en partie émoussées, ou les surfaces osseuses complètement cicatrisées, si l'on a réséqué ces apophyses.

La médication usitée dans les ostéites anciennes ou commençantes sera employée avec avantage pour consolider ou favoriser la cure définitive.

4° Quoique l'amputatiou tibio-tarsienne ait été pratiquée déjà un très grand nombre de fois (je crois qu'on pourrait rassembler plus de quatre-vingts ou cent faits), il est impossible de savoir combien on compte de succès complets; j'entends par là les cas dans lesquels la jambe mutilée peut remplacer entièrement la jambe de bois. Sous ce rapport, les statistiques d'hôpital sont loin d'être suffisantes, et les raisons de ce doute se trouvent justifiées par les faits renfermés dans ce travail. Cependant on doit reconnaître qu'il existe des succès complets, et qu'alors les résultats sont vraiment excellents.

5° Les insuccès ne sont malheureusement pas rares ; ils peuvent être immédiats ou éloignés, et ces derniers eux-mêmes se présentent sous deux formes. Ainsi le moignon peut être irréprochable dans sa configuration extérieure, tous les tissus qui le composent peuvent être sains en apparence, et cependant la marche sur ce moignon est impossible. Dans d'autres cas, la lésion est appréciable et le mauvais résultat peut être rapporté à plusieurs causes; j'en ai déjà mis en lumière quelques-unes dans ce travail.

Ainsi la marche peut être rendue impossible par le seul fait du procédé choisi ou par le développement d'accidents imprévus.

Les lésions anatomiques qui ont été authenliqueinent constatées

688 DESARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

sont : l'ostéite du tibia et du péroné, les altérations de la peau du lambeau ou des bourses séreuses accidentelles au-dessous des extrémités osseuses, la névrite des gros troncs nerveux, lesostéophytes développés dans l'épaisseur du lambeau.

Comme l'apparition de ces accidents consécutifs peut être très tardive, l'insuccès menace longtemps les opérés, et pour que la guérison soit définitivement proclamée, il faut que le moignon soit sorti triomphant de l'épreuve de la marche et de la station suffisamment prolongées.

6° La critique que je viens de faire ne doit conduire ni à blâmer, nia proscrire la désarticulation du pied. Si l'on soumet beaucoup d'autres opérations à un contrôle aussi sévère, on verra que leur procès est bien loin d'être instruit, et qu'on a conservé bien des illusions sur leur innocuité et sur les bénéfices que les opérés en retirent.

7° Tout étant pesé, l'amputation tibio-tarsienne est une bonne opération pour certains cas; elle me paraît susceptible encore de perfectionnement, parmi lesquels je crois pouvoir ranger l'excision du nerf tibial postérieur. Jusqu'à ce jour, M. J. Roux est celui qui a été le plus loin dans la route du progrès. Son procédé est évidemment préférable à tous les autres.

8° Si les chirurgiens désirent avoir la solution définitive de cette question, ils ne devront négliger aucune occasion d'examiner attentivement les sujets qui ont subi l'ablation du pied, et de disséquer 1res minutieusement les moignons qui tomberaient entre leurs mains. Ces observations détaillées serviront plus tard à tracer une histoire plus complète.

Ce travail était terminé depuis longtemps, lorsque M. Valette, chirurgien distingué de l'Hôtel-Dieu de Lyon, a bien voulu me communiquer quelques renseignements sur l'amputation tibio-tarsienne. Il a déjà pratiqué onze fois cette opération : un malade a succombé, les dix autres ont guéri; mais, comme cela arrive trop souvent, ils ont été perdus de vue pour la plupart. Cependant M. Valette m'a fourni une observation précieuse en cela que l'opéré a été examiné à plusieurs reprises et bien longtemps après l'amputation. Je crois qu'il ne sera pas sans intérêt de joindre aux pages précédentes ce fait intéressant, plus utile à lui seul que tous ceux dont nous ne connaissons point les détails.

Paul Clément, âgé de quinze ans, d'une constitution chélive, affaibli par la misère et un long séjour dans les salles d'hôpital, était

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couché au n° 24 de la salle Saint-Louis, au 1er janvier 1849. Il avait une carie des os du pied. L'amputation de la jambe, conseillée par M. Bouchacourt, avait été rejetée par les parents. M. Valette fit adopter la désarticulation du pied, qui n'avait pas encore été faite à Lyon, et qui depuis a été pratiquée un bon nombre de fois par les chirurgiens de cette ville.

L'opération fut faite par le procédé à lambeau latéral interne, avec résection des malléoles; la guérison fut péniblement obtenue. L'état général était mauvais, la constitution ruinée; la convalescence fut bien longue : comme le séjour à l'hôpital l'entravait, M. Valette conseilla l'air de la campagne, et pour que le conseil fût suivi, il prit le jeune opéré à sa charge et l'envoya dans une ferme des montagnes du Bugey. Clément revint sept mois après, complètement méconnaissable : il avait grandi et pris de l'embonpoint; il faisait à cette époque, et sans se fatiguer, quatre ou cinq lieues dans la montagne, franchissait les ravins, grimpait sur les rochers et même sur les arbres au besoin. M. Valette le vit lui-même monter fort lestement sur une échelle.

Il était muni d'un appareil fort simple, revenant à trente francs et composé : d'un bas se terminant en cul-de-sac arrondi, d'une chaussette de peau appliquée par-dessus le bas et destinée à protéger le moignon ; enfin d'une botte ouverte en avant et renforcée latéralement par deux tiges de fer solides et verticales. La base de cette botte est occupée par un disque de bois arrondi, formant semelle, et sur lequel les tiges de fer latérales viennent se fixer ; entre la semelle et l'extrémité du moignon se trouve une espèce de sac de cuir qui, sur sa face concave, reçoit l'extrémité du membre, puis un espace vide sous-jacent et qu'on remplit avec un sac de son.

L'enfant fut placé en apprentissage chez un bijoutier. Pendant les quatre ou cinq premiers mois, il fut chargé de faire toutes les courses, de servir les ouvriers, en un mot de rester toute la journée sur ses jambes. La marche dans ces ateliers est très fatigante, le plancher est à claire-voie et présente par conséquent une foule d'inégalités (on pourrait en dire autant du pavage des rues de Lyon). Cependant l'enfant était aussi leste, aussi agile que ses compagnons. Dans les rixes même, il se servait fort adroitement de son pilon pour écraser les orteils de ses adversaires. M. Valette suivit pendant un an encore son opéré, et le succès ne se démentit pas un seul instant.

Je n'ai pas besoin d'insister sur l'intérêt très grand de ce fait. Je regrette la légère ambiguïté que laisse naître dans l'esprit la dénomination de procédé à lambeau latéral interne, car elle a été appli-

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quéeau procédé de M. J. Roux et à celui employé dans l'observation IV, qui diffèrent cependant beaucoup.

Le point le plus intéressant est cette guérison si radicale due à la seule influence des bienfaits de l'hygiène. Sans doute, si le séjour à l'hôpital s'était prolongé, l'ostéite du tibia se serait développée, et le beau résultat précédent aurait été fortement compromis. C'est là un grand enseignement pour démontrer qu'après l'opération sanglante le chirurgien est loin d'avoir épuisé sa mission. Quels avantages la science et l'humanité tireraient de la création d'un asile convenable où se terminerait la guérison des malheureux mutilés * !

L'appareil employé par M. Valette est très ingénieux et très bien conçu dans sa simplicité. Le moignon, comme on le voit, est suspendu dans le fond d'un sac de cuir, et le sachet de son qui le sépare encore de la semelie solide contribue à rendre la pression plus douce. Ce moyen prothétique l'emporte sur ceux que nous connaissons ; il est même préférable au pied artificiel, pour des raisons que 1 es physiologistes apprécieront sans peine.

M. Valette nous en fournit la preuve dans une note qui est le complément indispensable de l'observation. Il tenta en effet d'ajouter au pilon habituel un pied artificiel articulé avec le disque de bois déjà décrit. Le malade ne portait cet appareil que le dimanche, et par coquetterie, pour ainsi dire. Mais il fut obligé d'y renoncer; voici pourquoi. La marche s'exécutait très bien à la vérité sur une surface unie, terre ou trottoir; mais sur le pavé, la pointe du pied artificiel accrochait les aspérités sans pouvoir en sentir le contact; de là des chutes fréquentes. Ces dernières n'étaient évitées que lorsque les yeux guidaient les pieds et reconnaissaient les saillies ou les enfoncements du sol.

Je n'ai nul besoin de donner l'explication de ce phénomène naturel : elle vient à l'esprit de tous ceux qui savent la relation intime qui

1 . La création des asiles de Vincennes et du Vésinet pour les convalescents des hôpitaux de Paris n'existait pas encore lorsque j'écrivais ces lignes ; elle nous rend chaque jour de grands services, mais reste cependant insuffisante. En effet l'air de la banlieue de Paris est sans doute salubre, mais il ne diffère pas assez de celui de la capitale pour modifier la constitution. De plus la durée du séjour, que le règlement limite avec raison, n'est pas assez prolongée pour restaurer la santé débile de nos citadins; pour être efficace, le changement de milieu doit être beaucoup plus radical. J'ai appris qu'il était question à l'Assistance publique d'ouvrir à notre hôpital maritime de Berck une section pour les jeunes hommes et les adultes. Cette idée me paraît excellente. J'ai la conviction qu'en la réalisant on rendrait service à nos opérés scrofuleux. Un séjour de quelques mois avant ou après l'opération préparerait ou assurerait le succès définitif de cette dernière. A. V. 1880.

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lie la contraction musculaire et l'intégrité de la marche à la conservation des perceptions de contact, ou, en d'autres termes, de la sensibilité tactile des téguments du pied.

Le fait de M. Valette ajoute donc encore à nos connaissances; il serait à désirer que les chirurgiens publiassent les faits du genre de celui-ci : c'est un ordre de recherches que la Société de chirurgie accueillerait avec le plus grand empressement.

Depuis la publication de ce rapport j'ai recueilli sur ce sujet plusieurs autres observations que je vais reproduire.

Amputation tibio-tar sienne pratiquée pour une ancienne entorse des articulations du tarse. — Absence de guérison. — Amputation sus-malléolaire secondaire, cicatrisation lente. — Guérison définitive l.

Abat (Jean), âgé de trente et un ans, brun, maigre, d'une constitution assez chétive, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 19 décembre 1854, pour une affection organique des os du pied droit. La maladie, remontant à deux ans, avait eu pour point de départ une violente entorse. Au mois d'avril précédent, un abcès s'était formé, il s'était ouvert spontanément et restait fistuleux depuis cette époque. M. Richet tenta la conservation du membre et soumit le malade à la médication iodée, mais sans succès. Le 19 avril 1855, il dut recourir à l'amputation et se décida pour la désarticulation tibio-tarsienne. Le procédé de M. Jules Roux fut mis en usage. Le sommet de la malléole externe fut réséqué.

Les suites primitives de l'opération furent très satisfaisantes, il n'y eut aucun accident. La réunion du lambeau se fit rapidement dans presque toute l'étendue de la plaie. Mais cette marche heureuse se ralentit. Deux petits trajets fistuleux s'établirent sur la ligne cicatricielle, le moignon resta le siège d'un empâtement prononcé, et l'on put reconnaître les signes d'un travail inflammatoire lent, siégeant dans les extrémités osseuses. Ce soupçon se confirma : un stylet introduit par le pertuis fistuleux parvint jusqu'aux os, qui étaient à nu dans le foyer et ramollis. On espéra longtemps une guérison de cette ostéite, et l'on cher-

1. Je dois les détails de cette observation à l'obligeance de M. Richet, qui a bien voulu me confier la dissection de la pièce pathologique. (Voy. Bull. Soc. chir., 11 mars 1857, p. 369.)

cha, par les moyens convenables, à la favoriser. Mais tout fut inutile. Le gonflement et la suppuration persistaient : le moignon était douloureux, la santé générale s'altérait par suite du séjour au lit et de l'ennui qui gagnait le malade. Une nouvelle opération était nécessaire, l'opéré lui-même la réclamait. M. Richet pratiqua, le- 29 janvier 1856, l'amputation un peu au-dessous de la partie moyenne de la jambe ; les suites furent encore très simples, et cependant la réunion complète fut encore tardive. Au bout de cinquante-cinq jours, le moignon devint rouge et douloureux. Un petit abcès se forma dans la région antérieure, il fut ouvert et se cicatrisa assez vite. Quelques jours après, nouvel abcès circonscrit, situé un peu plus haut; ouverture, guérison rapide. Enfin les accidents cessèrent, et le malade sortit le 3 juin 1856. Une jambe de bois ordinaire lui fut donnée et il put marcher sur le genou. J'ai eu par hasard l'occasion de le revoir dans le mois de décembre 1856 : la guérison ne s'était pas démentie, la santé générale était bonne, la marche facile. L'extrémité de la jambe, fléchie à angle droit, n'était point gênante.

Dissection du moignon. — La jambe se termine par un renflement assez volumineux, en forme de massue. Le lambeau formé par la peau du talon est tout à fait sain à l'extérieur; il est épais, consistant, bien nourri, la peau est saine partout, si ce n'est en arrière, vers l'extrémité coupée du tendon d'Achille, où elle est un peu rouge et semble amincie.

La cicatrice de réunion est située en avant, elle est large de 7 ou 8 millimètres, violacée, mais solide et légèrement adhérente aux couches profondes; elle est interrompue par deux trajets fistuleux assez étroits, qui par la pression laissent sourdre quelques gouttelettes de pus. Ces trajets conduisent un stylet dans une cavité assez spacieuse, au fond de laquelle on rencontre les extrémités dénudées du tibia et du péroné.

Cette cavité est constituée par la face supérieure du lambeau plantaire, et par les restes de l'articulation tibio-tarsienne. On peut lui reconnaître deux faces et une circonférence. La face inférieure répond, ai-je dit, au lambeau ; elle est entièrement recouverte par des fongosités très vasculaires et assez épaisses, tout à fait analogues à celles qu'on rencontre dans les synovites fongueuses ordinaires. Dans l'épaisseur de cette paroi et au milieu de ces végétations, on découvre une petite masse osseuse de nouvelle formation, peu adhérente et assez régulière. En dehors et en dedans, clans les points qui répondent au sommet des malléoles, le lambeau est déprimé en