Bull. Soc. de chir., 1853-54, t. IV, p

Dans sa jeunesse, cette malade élait sujette à des névralgies qui occupaient tantôt la tète, tantôt divers points du corps, et dont les accès étaient toujours ramenés par des changements de température. Les mêmes douleurs se manifestèrent souvent dans le moignon, mais ne dépassant jamais la partie moyenne de la jambe.

M. Nathalis Guillot constata, au dire de la malade, une névralgie du moignon, opinion justifiée par la similitude des caractères de la douleur et par ce fait que les accès alternaient fréquemment avec des névralgies dans d'autres points du corps.

En dehors des attaques de névralgie spontanée, le moignon n'est point douloureux dans le repos ; mais si le moindre choc, le plus léger frottement vient atteindre la partie antérieure du pied amputé, les douleurs les plus vives, les plus insupportables éclatent aussitôt. Cette sensibilité est poussée à un tel point que la malade, quoique m'ayant fourni avec beaucoup d'obligeance les renseignements qui précèdent, fit de grandes difficultés pour me montrer le membre, dans la crainte que je ne vinsse à le toucher.

Cet état, depuis l'opération, a toujours été à peu près le même.

Yoici ce que l'on constate aujourd'hui : La jambe est atrophiée, on voit plusieurs cicatrices à sa partie inférieure; le talon est fortement élevé, il fait en arrière une saillie de 3 à 4 centimètres; l'axe du calcanéum est très oblique en bas et en avant. Malgré l'émaciation du membre, qui est arrondi au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, le tendon d'Achille est à peine appréciable à la vue ; au lieu d'être rectiligne, tendu et saillant sous la peau, comme cela devrait avoir lieu s'il était rétracté directement, il parait incurvé, c'est-àdire que la région qu'il occupe présente de profil une concavité postérieure dont le talon constitue une des extrémités. Ce tendon paraît, en ce point, bridé par des fibres transversales qui l'appliqueraient contre la face postérieure des os de la jambe.

L'extrémité antérieure des os de la première rangée du tarse regarde presque directement en bas. Les téguments qui la recouvrent et la cicatrice de l'amputation sont entièrement masqués par une couche d'épiderme qui forme un enduit crustacé de près d'un centimètre d'épaisseur en certains points; cet enduit, comparable à celui qu'on voit quelquefois sur les anciens vésicatoires, tombe de temps en temps par masses plus ou moins volumineuses, et se reproduit rapidement.

Les mouvements volontaires sont depuis longtemps abolis dans la jointure tibio-tarsienne; cependant l'article n'est pas ankylosé, car

en saisissant le talon, la malade lui imprime encore quelques mouvements.

L'élude du siège de la douleur, que j'ai fait faire sous mes yeux par la malade elle-même, est fort intéressante.

La région du talon, le pourtour de l'articulation tibio-tarsienne sont indolents au toucher. La sensibilité telle que je l'ai décrite commence à la face plantaire, à cinq centimètres en arrière de la cicatrice, et finit à trois centimètres au-dessus vers la face dorsale; elle a son maximum au bout du moignon, en dedans et en dehors, dans les points qui correspondent aux deux gros faisceaux des nerfs plantaires.

La malade marche avec une jambe de bois ordinaire, en prenant un point d'appui sur le genou fléchi; elle est constamment préoccupée d'éviter les chocs, et prend des précautions même dans son lit; elle se garantit aussi soigneusement contre l'impression du froid, et recouvre toujours son moignon de plusieurs doubles de flanelle maintenus par une bande roulée.

L'observation qui précède est intéressante à plus d'un titre; elle offre d'abord un exemple de ces récidives si communes qui envahissent successivement les os d'un membre de bas en haut, malgré l'ablation des parties malades; puis elle montre un cas des plus marqués de ces névralgies dans les moignons qui ne diffèrent pas, au point de vue des causes, de celles qui sévissent sur d'autres points du corps, et dans le développement desquelles le froid joue un si grand rôle.

Cependant, je veux m'arrêler particulièrement sur le fait de l'ascension du talon et en rechercher la cause. On ne saurait l'attribuer ici à la marche, puisque les tentatives de progression ont toujours été impossibles. On sait, en effet, que certains malades guéris très promptement de l'amputation de Chopart peuvent se servir de leur membre pendant trois ou quatre mois, quelquefois plus, et qu'au bout de ce temps apparaissent l'élévation du talon et des douleurs qu'on attribue à une sorte de subluxation de l'astragale sur le calcanéum, le premier de ces os se déplaçant mécaniquement sous l'influence du poids du corps el glissant d'arrière en avant sur la face supérieure du second.

On ne peut rapporter davantage l'élévation du talon à la cause que vient d'invoquer M. Sédillot ; car, le pied n'ayant jamais reposé sur le sol, on ne voit pas pourquoi l'extrémité antérieure du calcanéum se serait abaissée.

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Restent deux causes à interroger : la rétraction du tendon d'Achille et l'inflammation péri-articulaire avec la rétraction consécutive des parties fibreuses qui entourent la partie postérieure de l'articulation tibio-tarsienne et de la jambe. C'est à cette dernière cause que j'attribue l'ascension du talon. Si, en effet, la tension du tendon d'Achille en était l'agent, ce tendon devrait être saillant, recliligne, et représenter une corde tendue entre le calcanéum et les insertions supérieures des gastrocnémiens, tandis qu'il est appliqué contre la face postérieure des os de la jambe et bridé par les fibres transversales et arciformes que l'aponévrose jambière présente à son niveau.

Pour appuyer l'opinion que j'adopte, je rappellerai que le moignon a été le siège d'une inflammation très vive développée primitivement, et sous l'influence de laquelle l'ascension du calcanéum s'est manifestée rapidement, car, au dire de la malade, le moignon a toujours eu la forme que nous lui voyons. Cette inflammation a persisté pendant plusieurs années dans la partie inférieure de lajambeeta pu de cette façon amener cette rétraction des tissus blancs que M. Gerdy a bien décrite dans ces derniers temps comme suite presque inévitable des phlegmasies chroniques péri-articulaires.

Dans ces circonstances, l'inflammation n'agit pas seulement sur les tissus fibreux ; propagée aux muscles, dont la portion charnue descend très bas en ce point, elle les atrophie et les rétracte par un mécanisme analogue à celui qui amène la conicité des moignons dans les amputations dans la continuité des membres.

J'adresserai encore quelques objections à la partie anatomique de la communication de M. Sédillot. C'est avec raison qu'il rappelle l'obliquité naturelle du calcanéum, dont l'axe dans l'état normal est dirigé en haut et en avant. Il est encore rigoureux d'admettre que, lorsque l'avant-pied est enlevé, la voûte plantaire s'affaisse : d'où il résulte que l'extrémité antérieure du calcanéum s'abaisse pour se mettre en contact avec le sol ; mais ces causes me paraissent insuffisantes pour expliquer seules l'ascension du talon; en effet, l'abaissement du calcanéum a pour résultat de détruire l'obliquité antérieure et supérieure de cet os, qui devient alors horizontal et porte sur le sol par son bord ou salace inférieure. Mais je ne vois pas pourquoi à son tour l'extrémité postérieure s'élèverait, et les causes de cette ascension malheureuse, mais trop fréquente, doivent être cherchées ailleurs que dans le changement statique des os de la première rangée tarsienne.

Au reste, j'ai fait jadis quelques expériences sur ce point. On admet que dans la station la face plantaire forme une voûte à trois

piliers, l'un postérieur, au talon, les deux autres antérieurs répondant aux articulations métatarso-phalangiennes des premier et cinquième orteils. L'espace qui sépare ces trois piliers serait con-* cave et ne reposerait pas sur le sol ; cette manière de voir est tout à fait erronée, au moins dans l'immense majorité des cas. En effet, le pied repose non seulement sur les trois points en question, mais aussi sur toute la longueur du cinquième métatarsien, ou, pour parler plus exactement, sur la tubérosité postérieure en même temps que sur la face inférieure du cuboïde, qui fait une forte saillie en bas. La voûte plantaire, si bien marquée au côté interne, est donc beaucoup moins étendue sur le bord externe; elle est comprise seulement entre la tubérosité externe du calcanéum et la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien. La hauteur de cette voûte est tout aussi restreinte que son étendue. On sait déjà que, si on marche pieds nus sur le sable, on voit l'empreinte de tout le bord externe du pied ; mais, pour avoir un résultat plus rigoureux, il suffit de placer le pied sur un plan lisse et en lui faisant supporter le poids du corps. Dans cette position, le bord externe du pied est si près du sol qu'il le touche presque toujours, et qu'il faut une certaine pression pour faire passer en dessous de lui une pièce de cinq francs ou le manche d'un scapel au niveau de l'article calcanéocuboïdien. La pièce de monnaie ne peut jamais ou presque jamais s'engager au-dessous de la tubérosité du cinquième métatarsien.

Si, pour compléter ces données, on pratique une fenêtre au bord externe du pied en enlevant les parties molles qui les recouvrent, on constate que les tubérosités du calcanéum et du cinquième métatarsien sont sensiblement à la même distance du sol, et que l'extrémité antérieure du premier de ces os est plus élevée à la vérité, mais d'une quantité qui, n'excédant presque jamais un centimètre, reste le plus souvent au-dessous. En d'autres termes, le bord inférieur du calcanéum est oblique, mais sa partie antérieure est de 6 à 8 millimètres seulement au-dessus de son point d'appui postérieur.

Mes expériences confirment donc les opinions des frères Weber et celle que M. Robert a formulée dans sa thèse. Je ne veux pas dire que les remarques de M. Sédillot reposent sur des bases inexactes, mais seulement que les dispositions qu'il invoque ne sauraient expliquer dans tous les cas l'ascension du talon; toutefois, il faut en tenir compte pour certains sujets chez lesquels la voûte du pied offre une cambrure exagérée et exceptionnelle.

L'élévation du talon peut reconnaître des causes variées et dcve-

nirtrès complexe. La conformation du squelette peut y contribuer. La rétraction du tendon d'Achille en est quelquefois l'agent incontestable, comme le prouvent, entre autres, le cas de M. Larrey et ceux où la conduite de ce chirurgien a été imitée avec succès; plus souvent mais, encore, l'inflammation du moignon est fautive de cet accident si fâcheux.

En 1850, la discussion ayant été ouverte de nouveau sur cette question, je repris la parole en ces termes1.

La Société de chirurgie ayant mis au concours la question des suites éloignées des amputations des membres inférieurs, il est utile de fournir des documents sérieux sur cette question importante. Déjà, à plusieurs reprises, elle a discuté le point si controversé des amputations partielles du pied, sur lesquelles le dernier mot est loin d'être dit. 11 ne s'agit rien moins que de savoir si certaines opérations brillantes et classiques, comme l'amputation de Chopart par exemple, présentent des chances de succès définitif assez nombreuses pour être conservées dans la pratique. Ces opérations doivent-elles être supprimées complètement, ou remplacéespar d'autres, ou appliquées seulement dans des cas donnés et bien définis d'avance? Tels sont les problèmes qui sont à l'ordre du jour, et qu'en l'absence de sentiment unanime on ne peut résoudre qu'avec des faits complets, bien observés et suffisamment nombreux.

M. Huguier a vu succomber dans son service, dans les derniers jours de l'année 1855, un malade dont les deux pieds, affectés de lésions organiques, avaient subi des mutilations chirurgicales. 11 a présenté les moignons à la Société de chirurgie.

Je me suis chargé delà dissection, et j'aide nouveau présenté les pièces dans la séance du 23 janvier.

M. Huguier avait donné une note sur les antécédents; mais l'observation ayant été prise déjà deux fois et publiée dans deux thèses, c'est à ces sources qu'il fallait puiser les détails plus circonstanciés qui vont suivre.

Observation II. — Carie des os des deux pieds. Amputation de Chopart du côté gauche. Mort de tubercalisation pulmonaire quatre ans après. Dissection du moignon.

Isidore Tircot, 43 ans, fumiste, a subi en 1851 l'amputation de