Bulletin Soc. chirurgie, 1855-56, t. VI, p

731 AMPUTATION DE CHUPART.

la réunion s'est faite rapidement, sans accidents inflammatoires violents ni prolongés. Lorsque l'opération a été faite, il faut donc mettre tous ses soins à prévenir et à écarter les complications.

Les observations suivantes, postérieures à cette communication, tendent à confirmer ce que je viens de dire.

Observation III. — Amputation de Chopart pour une cicatrice vicieuse du pied consécutive à la congélation i.

P... (Adolphe), âgé de sept ans, parait d'une bonne constitution et ne présente aucune trace de scrofule.

Il a eu les pieds gelés pendant l'hiver de 1855-1856; il était à cette époque en pension et courait souvent dans la neige. Il fut admis à l'hôpital de Saint-Denis, où il demeura onze mois et d'où il sortit sans être guéri. A la fin de 1856, il entra à l'hôpital Sainte-Eugénie, dans le service de M. Marjolin. 11 présentait à cette époque des excoriations que les bains sulfureux et les cautérisations répétées parvinrent à guérir; mais, dès qu'il marchait, on voyait les accidents reparaître. Il rentra à plusieurs reprises à l'hôpital, et pour la dernière fois le 13 juillet 1857.

A cette époque, les deux pieds ont la forme de pilons allongés. Leur partie antérieure est arrondie, ulcérée, et leur longueur fort réduite; ils ont à peine 12 centimètres et présentent un léger degré de renversement en dehors , ce qui fait que le bord externe déborde notablement l'axe de la jambe. La pression sur le sol se fait surtout sur le bord interne du calcanéum; la voûte plantaire est tout à fait effacée, comme dans le pied plat. Les mouvements de l'articulation libio-tarsienne sont intacts, et l'on constate encore quelques mouvements de latéralité dans les articulations calcanéo-tarsiennes.

Les téguments plantaires sont sains, et jusqu'au bout du moignon ils ne présentent aucune cicatrice. A la face dorsale, au contraire, on trouve d'abord une cicatrice droite et allongée qui s'étend depuis le bout du moignon jusqu'au talon, en passant au-dessous delà maléole externe. Cette bandelette inodulaire, due sans doute à une mortification de la peau, est la cause probable de la déviation du pied en dehors. La face supérieure de l'extrémité du moignon est entièrement recouverte d'une couche inodulaire qui s'étend jusqu'au niveau de l'interligne tibio-tarsien. La peau, dans toute cette région, est

1 . Quesney, de la Conlcité du moignon après les mutilations traumatiques dupied. — Thèse inaugurale, Paris, 1857, p. 18.

mince, dure, parcheminée, très adhérente aux os sous-jacents, et recouverte de croûtes au niveau du scaphoïde et du cuboïde; c'est là que les ulcérations renaissent aussitôt que l'enfant quitte l'hôpital. Cette cicatrice n'est pas douloureuse dans le repos, mais quand on l'explore par le toucher l'enfant accuse une douleur. Quand les ulcérations existent, il y a également de la sensibilité.

Les deux pieds offrent les mêmes lésions, à quelques légères différences près. Le pied gauche cependant est plus mutilé que l'autre, il est plus court, moins propre à la marche, un peu tuméfié vers l'articulation tibio-tarsienne.Le tendon du jambier antérieur paraît avoir subi un mouvement d'ascension et s'insérer à la face profonde de la cicatrice, qu'il tire en haut.

Voici du reste quelques mesures prises sur les deux membres :

Pied droit :

Circonférence transversale 0,20 centimètres.

Circonférence de la jambe au-dessus de la malléole. 0,17 —

Circonférence au-dessous des malléoles 0,23 —

Largeur de la plante du pied à la partie moyenne. . . 0,07 —

Pied gauche :

Circonférence transversale 0,22 centimètres.

Circonférence au-dessus des malléoles . . 0,19 —

Circonférence au-dessous 0,22

Largeur de la plante du pied à la partie moyenne. . . 0,07 — ■

Les deux jambes sont encore assez bien nourries. Pas d'engorgement ganglionnaire inguinal.

La marche est mal assurée, l'enfant est chancelant, il avance avec lenteur et précaution, les jarrets demi-ftéchis, en s'appuyant sur la main d'un guide ou sur les meubles, et comme s'il craignait de heurter ses moignons.

M. Verneuil a présenté cet enfant à la Société de chirurgie dans la séance du 22 juillet 1857. Il se proposait de pratiquer l'extraction de plusieurs os du moignon et d'utiliser les téguments sains de la plante du pied et le tissu cicatriciel dorsal pour tailler, tant bien que mal, des lambeaux suffisants.

L'opération a été pratiquée sur le pied gauche, le 2i juillet. Voici les détails : Incision à convexité antérieure sur le tissu cicatriciel partant du bord interne et arrivant au bord externe un peu plus près de la face dorsale que de la face plantaire. Les parties molles ont fort peu d'épaisseur, surtout en dehors.

Excision du tégument cicatriciel en dedans, retranchant la parlie encore recouverte de croûtes et de bourgeons charnus. Dissection difficile en rasant les os de la face dorsale, un peu plus facile à mesure qu'on s'avance vers le cou-de-pied, plus facile encore du côté de la face plantaire. On arrive à l'articulation médio-tarsienne, qu'on ouvre sans difficulté. Ablation des os. Les parties molles péri-ar titulaires à ce niveau sont encore indurées et les gaines tendineuses semblent fermées; pas d'artère à lier, écoulement veineux capillaire assez abondant par toute la surface de la plaie, en particulier du côté du lambeau supérieur, formé par du tissu cicatriciel.

Plaie à bords irréguliers, gros lambeaux bien nourris en dehors, moins en dedans; on peut faire partout le rapprochement, sinon l'affrontement très exact; on ébarbe du côté dorsal les portions trop minces; on réunit par la suture entortillée, très difficile à cause de la dureté des téguments dorsaux. Affrontement imparfait quelques hiatus à travers lesquels s'écoule un peu de sang veineux; compresses froides; le malade, indocile, se plaint beaucoup dans la journée ; pas de fièvre.

Le lendemain matin, 25, P. .. prétend avoir mal dormi la nuit, toutes les pièces de l'appareil sont fortement tachées par le suintement sanguin; caillot noir entre les lèvres de la plaie; irrigation suspendue; pansement simple; immobilisation de la jambe; pas de trace d'inflammation; on ne peut juger exactement du degré d'inflammation du moignon, à cause des cris horribles que pousse l'enfant quand on l'approche ; pas de fièvre.

Le 26, même état. P... a mangé et dormi; point de fièvre; bon visage ; le pansement est laissé en place ; l'écoulement sanguin a cessé.

Le 27. État général très bon; l'enfant mange, boit et dort. Il ne souffre plus; le reste des épingles est retiré; sphacèle de tout le bord du lambeau dorsal, c'est-à-dire de la marge cicatricielle de ce lambeau, dans l'étendue de 5 à 10 millimètres; le reste en bon état; pas d'engorgement ganglionnaire, ni de rougeur de la jambe; cataplasmes; la jambe repose sur le côté externe.

Le 30, on aperçoit au fond de la plaie une petite surface blanche sur la tête de l'astragale qui est à nu : une petite lamelle osseuse se détache de ce point.

Les jours suivants, dès que toutes les eschares sont tombées, on remplace les cataplasmes par les bandelettes de diachylon, qui recouvrent et rapprochent les bords de la plaie. Celle-ci a le meilleur aspect, elle diminue lentement; la santé générale n'a pas été un seul instant compromise.

L'observation de M. Quesney s'arrête au 12 août. A celte époque la cicatrisation était en bonne voie, mais menaçait d'être longue. Elle le fut en effet, surtout à cause du sphacèle limité du lambeau dorsal. Cependant, à la fin de l'année, la guérison était complète, et le moignon parfaitement conformé était très apte à supporter le poids du corps. Il n'y avait point d'ascension du talon et la cicatrice était située du côté de la face dorsale, loin du point où le pied reposait sur le sol.

C'est dans cet état que l'enfant fut présenté à la Société de chirurgie dans la séance du 10 février 1858 *, six mois et demi environ après son opération.

La seconde amputation de Chopart fut pratiquée avec le même succès, mais par un autre chirurgien, quelques mois après. C'est par erreur que le secrétaire de la Société a intitulé ma présentation : double amputation tibio-tarsienne. A cette époque un seul pied avait été opéré.

Observation. IV. — Amputation de Chopart pratiquée par

— Blandin en 1844. Résultat satisfaisant. — Légère élévation

du calcanéum1.

J'ai déjà montré à la Société des malades qui, ayant subi autrefois l'amputation de Chopart, n'en avaient retiré que de faibles avantages, quand ils n'avaient pas dû se soumettre à une nouvelle opération. La vérité me fait un devoir de rapporter un fait tout contraire, c'està-dire éminemment favorable à cette amputation.

Le 13 août 1857 entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n° 17, le nommé Blavoit (Hippolyte). Cet homme, d'une forte constitution, avait été amputé par Blandin en octobre 1844. li était affecté, dit-il, d'une nécrose survenue à la suite d'une blessure du pied, occasionnée par sa chaussure. Cette étiologie est intéressante, parce qu'elle fait rentrer ce cas dans la catégorie des lésions accidentelles sans disposition diathésique fâcheuse, circonstance éminemment favorable, comme on le sait, à la réussite des amputations partielles.

Depuis que cette opération a été pratiquée, la marche a toujours été facile, et on n'a vu survenir aucun des accidents graves qui surviennent si souvent en pareil cas. A la vérité, le malade, qui exerçait le métier de carrier, a pris une occupation sédentaire et qui entraine peu de fatigue; il confectionne des chaussons.

Il est entré à l'hôpital pour un accident très léger, une large ampoule s'est formée sous l'épidémie épaissi au niveau du point où