Verneuil, Semaine médicale, n

686 HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE.

Tantôt d'emblée, tantôt sur une de ces plaques dites des fumeurs, ou consécutivement à la glossite psoriasiforme, on voit apparaître, à la surface de la langue, une verrue, une fissure, une plaque inégale, rude, saillante, ou une petite ulcération. D'autres fois, de petites végétations, plus ou moins confluentes, ayant l'apparence verruqueuse ou vésiculeuse, font saillie sur un point limité de l'organe. Ces productions épithéliales, qui se développent plus en largeur qu'en profondeur, peuvent exister sur toutes les parties de la langue : sur la face dorsale, dans le segment antérieur, au niveau des bords, du côté de la base, près du sillon amygdalo-glosse, point d'origine fréquent (Verneuil et Demarquay); enfin, ce qui est assez rare, sur la face inférieure, au niveau du frein.

Dans le cas d'épithélioma interstitiel, une tumeur peu volumineuse, qui augmente graduellement, apparaît tout d'abord. Elle est située plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la langue, enchâssée pour ainsi dire dans le tissu musculaire et quelquefois entourée de petites nodosités dures, qui ne tardent pas à se réunir : dès lors, la masse néoplasique donne la sensation d'une tumeur irrégulière, ferme, élastique, indolente, reposant sur un fond induré et à limites indécises. A mesure que le mal fait des progrès, cette tumeur tend à devenir superficielle, et ta une époque variable, la partie la plus saillante se convertit en ulcération.

L'épithélioma peut conserver ces caractères et exister seul pendant un temps variable ; mais, un jour, la diathèse cancéreuse réveille la syphilis, alors de nouvelles lésions appartenant à cette dernière viennent s'ajouter et former mélange.

Dans d'autres cas plus rares, on assiste à l'évolution successive des accidents syphilitiques secondaires et tertiaires; puis peu à peu on voit la glossite scléreuse se développer et en même temps apparaître la tumeur cancéreuse.

Que l'une ou l'autre de ces variétés ait marqué le début de l'affection, on a sous les yeux à un moment donné un état mixte dû aux lésions commençantes du cancer et aux altérations de la glossite scléreuse. Le plus souvent, voici quel est alors l'aspect de la langue.

L'organe est augmenté de volume, rarement dans sa totalité, le plus fréquemment dans la portion où siège le néoplasme et dans le segment périphérique qui le circonscrit; la tumeur cancéreuse, si elle est superficielle, forme une plaque dure, irrégulière, de largeur variable et de saillie plus ou moins prononcée, sous-muqueuse, résistante, élastique, assise sur une base indurée à limites indécises. Si

HYBRIDITÉ CANCËR0-SYPHIL1TIQUE. 687

Tépithélioma est interstitiel, on observe autour de la partie envahie par le cancer, les lésions de la glossite scléreuse superficielle, c'est-à-dire les indurations circonscrites ou en nappe de la muqueuse, laquelle est lisse, unie, dépourvue de papilles, à peine rosée, quelquefois même blanchâtre, ou plus souvent les caractères de la glossite dermo-parenchymateuse, dont l'induration, au lieu d'être mince et lamelleuse, est diffuse, pénétrante, donnant au doigt une sensation particulière de dureté sèche (Fournier).

Quand cette induration peut se distinguer de celle du cancer, il est facile d'établir la différence. Mais chez quelques malades, la séparation est moins nette, et l'on est exposé à méconnaître ce qui revient à chaque diathèse.

D'autres fois, l'hybridité à forme cancéro-scléreuse se manifeste sous un aspect plus compliqué, par suite de quelques altérations que subit la membrane muqueuse, comme celles qui caractérisent la glossite psoriasiforme, sclérose dermique qui consiste en une transformation libroïde de la muqueuse. Affection à marche chronique, cette glossite occupe la face dorsale et se présente sous deux formes : l'une lisse avec indurations lamelleuses, l'autre mamelonnée avec lobules durs, circonscrits par des sillons (Fournier). Elle résulte d'une hyperplasie de l'épithélium, qui prend une teinte blanche, nacrée, et qui affecte une disposition en plaques, variant en nombre et étendue, au point de constituer parfois une carapace plus ou moins complète.

Souvent ces plaques se fendillent et présentent des déchirures linéaires superficielles qui les transforment en une surface ayant quelque ressemblance avec un parquet. Ces proliférations épithéliales, dont l'exfoliation est continue, s'accompagnent d'une inflammation interstitielle du derme qui prend une consistance parcheminée.

La sclérose psoriasiforme, qui peut précéder l'apparition de la tumeur hybride ou se développer en même temps, est en rapport pathogénique soit avec le cancer, soit avec la syphilis. Ce qui explique pourquoi, sur certains malades, elle n'éprouve aucune amélioration du traitement spécifique, et chez d'autres, y cède manifestement.

La surface de la langue est parfois recouverte d'érosions ou d'ulcérations, qui reposent sur des tissus indurés et feraient croire à un épithélioma à ulcérations multiples. Mais, outre qu'il est rare, dans le cancer pur, de voir plusieurs foyers ulcérés, on reconnaît vite que ces ulcérations diffèrent à tous les points de vue des ulcérations

688 HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUli.

cancéreuses. Elles ont des sièges de prédilection : les bords de la langue et les scissures interlobaires; quelques-unes, tout à fait superficielles, ne sont que de simples érosions, à bords bien limités, non indurés, et offrant une coloration d'un rouge vif, qu'on n'observe jamais dans l'ulcération cancéreuse. Nées sous l'influence des irritations diverses qui atteignent la langue, elles doivent être rangées dans la classe des ulcérations simples inflammatoires. Peutêtre cependant la syphilis ne serait pas étrangère à la production de quelques-unes d'entre elles.

La variété la plus commune de l'hybridité cancéro-syphilitique est constituée, d'une part, par l'induration profonde et étendue de la glossite dermo-parenchymateuse avec ou sans ulcérations superficielles, et, d'autre part, par une tumeur cancéreuse ulcérée. On constate alors une tuméfaction de la langue, ordinairement bien limitée, plus prononcée en hauteur qu'en largeur, et parfois formant une saillie en dos d'âne. La face dorsale n'offre plus son aspect régulier; elle est inégale, divisée en petites bosselures, en mamelons, que séparent des sillons plus ou moins profonds, au niveau desquels existent quelquefois des ulcérations étroites et superficielles.

Lorsqu'on presse ces parties entre les doigts, on les trouve fortement indurées et l'on sent que cette induration, de consistance fibreuse, pénètre dans la profondeur en faisant corps avec la masse linguale. Gonliguë à celte induration se trouve la tumeur cancéreuse, dont la base, également dure, se distingue pourtant de l'hyperplasie syphilitique par une sensation plus élastique et mieux circonscrite, à moins qu'elle n'ait envahi le plancher de la bouche ou la partie postérieure de la langue.

L'ulcération maligne se présente avec ses caractères ordinaires, sans avoir subi l'influence de l'autre diathèse, contrairement à ce que nous verrons dans une autre forme. D'étendue variable, elle est souvent fongueuse, comblée par des bourgeons en forme de champignons, de couleur framboisée et saignant au moindre contact, ou de coloration grise et recouverte d'un liquide sanieux et fétide; la muqueuse qui l'entoure forme un bourrelet à bords irréguliers et déchiquetés; d'autres fois, il y a véritable perle de substance et ulcération : l'aspect est tout différent. Au lieu d'une saillie bourgeonnante, on aperçoit une cavité irrégulière, anfractueuse, dont le fond est tapissé par une couche grisâtre, ou par un semis de petits points jaunâtres et dont les bords indurés, épaissis et saillants, sont renversés en dehors ou en dedans, plus rarement taillés

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE. 689

à pic; de cette ulcération s'écoule en assez grande abondance un ichor sanieux, d'odeur caractéristique.

En résumé, les caractères physiques de cette forme cancéro-scléreuse ne sont pas toujours identiques, et s'il était de quelque intérêt d'établir des subdivisions, on pourrait admettre quatre variétés de tumeurs hybrides : 1° sans ulcérations ; 2° avec sclérose dermique psoriasiforme ; 3° avec ulcérations superficielles de la muqueuse; 4° avec ulcération cancéreuse proprement dite.

Obs. I. ■ — Syphilis et glossite psoriasiforme antérieures. — Epithélioma de la langue. — Hybridité à forme cancéro-scléreuse. — Indolence de la lésion. — Quelques douleurs cervicales par compression. — Traitement mixte prolongé aggravant l'état. (Communiquée par M. Verneuil.)

En octobre 1883, M. H..., cinquante-huit ans, venu de province pour une tumeur ulcérée de la langue, ayant largement usé et abusé de sa jeunesse, n'abandonnant le plaisir que lorsque des attaques de goutte le retenaient au lit, notablement affaibli depuis quelque temps, présentait déjà les apparences de la sénilité.

A vingt-deux ans, chancre induré, et, malgré le traitement spécifique mis immédiatement en usage, syphilide papuleuse confluente et plaques muqueuses aux lèvres, à la langue et à l'anus, qu'on eut beaucoup de peine à faire disparaître.

Après quelques mois d'apparente guérison, de nouvelles ulcérations se montraient dans la cavité buccale ; le malade reprenait le traitement, et guérissait encore.

Pendant dix ans M. H... mène joyeuse vie et, sans trop s'en inquiéter, voit à maintes reprises paraître et disparaître de nombreuses ulcérations buccales (syphilides muqueuses hypertrophiques), auxquelles succèdent, pour rester permanentes, des plaques blanchâtres, qui se fixent sur la face interne de la lèvre inférieure et la face dorsale de la langue.

Jusqu'en 1881, M. H..., tout en constatant que ces plaques de glossite psoriasiforme, restées indolentes, s'agrandissent et semblent devenir plus épaisses, ne s'en préoccupe pas; mais en quelques jours la maladie fait subitement des progrès. La moitié droite de la langue, envahie depuis longtemps par un îlot blanchâtre, se déchire, se fendille, se crevasse et tend à faire saillie, pendant que l'organe entier se tuméfie et devient inapte à ses fonctions ordinaires.

Mercure et iodure de potassium sont repris avec rigueur; mais aucune amélioration ne se produit. Bientôt le mercure ne peut plus

090 HYBRIDITÉ CANCÉRU-SYPHILITIQTJE.

être supporté; il est supprimé, mais sous son influence, comme la syphilis n'était plus en jeu, l'ulcération néoplasique s'agrandit, se creuse et forme au niveau du bord droit de la langue, près de la pointe, une excavation que des bourgeons fongueux et saignants ne tardent pas à combler.

Un médecin propose l'ablation de la partie malade. M. H... s'y refuse et n'accepte que des cautérisations : à plusieurs reprises on touche les bourgeons avec le thermo-cautère; on parvient ainsi à les réprimer, aies détruire même, et à obtenir presque la cicatrisation de l'ulcération.

Le succès fut de courte durée, et si les bourgeons saillants n'ont Plus reparu, on voit aujourd'hui une excavation anfractueuse, irrégulière, à fond grisâtre, limitée par des bords durs, épais, saillants, constituant une espèce de cupule indurée de 2 à 3 centimètres de largeur. Cette sclérose, un peu plus étendue à gauche de l'ulcération, s'enfonce dans l'épaisseur de la langue dont elle a envahi la moitié antérieure, et paraît identique à la glossite scléreuse syphilitique profonde. Malgré ces lésions et la tuméfaction générale, la langue fonctionne encore assez bien. Jamais, à aucune époque, elle n'a été le siège de douleurs, ni d'élancements; le contact même des corps étrangers est indifférent.

Le malade n'accuse de douleurs que dans la région cervicale supérieure, où Ton constate un engorgement ganglionnaire survenu depuis trois mois. — Etat général bon.

Obs. II. — Syphilis antérieure. — Épithélioma de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. — Indolence de la lésion. Traitement mixte aggravant Vétat. (Communiquée par M. Verneuil.)

M. B..., cinquante-quatre ans, taille moyenne, ayant joui d'une bonne santé jusqu'à ces derniers temps, mais ayant beaucoup fumé, vint me consulter, en novembre 1882, pour une induration qui avait débuté en février de la même année par le bord gauche de la langue; sur le conseil d'un médecin, il prit en septembre des granules d'arséniale de soude.

Voici la note que je rédigeai à cette époque :

« Les caractères de l'affection sont douteux; la dureté de la langue fait penser à l'épithélioma; la multiplicité des ulcérations et des points durs, l'indolence complète, l'existence avouée d'une syphilis antérieure et, enfin, l'absence de tout engorgement ganglionnaire, circonstances rassurantes, font croire à

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE. 691

une glossite tertiaire, à un sclérème syphilitique de la langue.

« Je conseille de procéder de la manière suivante :

« Faire pendant vingt jours environ l'essai du traitement mixte, soit avec le sirop de Gibert, soit avec le proto-iodure d'hydrargyre et l'iodure de potassium. Si, après cet essai consciencieusement fait, le mal n'est nullement modifié, et, à plus forte raison, s'il s'aggrave, il faudra sans retard recourir à l'opération. »

M. B..., convaincu que son affection était tertiaire et redoutant, d'ailleurs, une opération chirurgicale, continua l'usage des médicaments jusqu'en janvier 1883, et ne cessa qu'à cause d'un rhume violent. La tumeur s'était accrue; les ganglions avaient commencé à s'engorger; la langue entière était indurée. Un jeune chirurgien, consulté, promit une opération à titre de consolation, mais eut la sagesse de ne pas la pratiquer.

M. B... est revenu me voir le °24 juin dernier : il n'est plus que l'ombre de lui-même, ayant maigri de vingt livres depuis deux mois, malgré l'usage de la poudre de viande. La faim est continuelle, la salivation considérable; tous les ganglions sus-hyoïdiens et sousmaxillaires sont pris; les ganglions carotidiens supérieurs forment au-dessous de l'oreille une tumeur du volume d'un œuf de poule. La langue, ulcérée partout, dure comme du bois, doublée de volume et immobile, remplit la bouche au point d'empêcher les dents de se rejoindre. Les douleurs sont tout à fait nulles. M. B... fait des injections de morphine, mais c'est pour atténuer la salivation et combattre l'insomnie.

Si le patient eût suivi à la lettre mon conseil, j'aurais pu l'opérer fructueusement à la fin de novembre dernier.

On remarquera encore dans ce cas la multiplicité et la diversité des lésions linguales, ainsi que l'indolence aussi complète que possible, alors que les lésions étaient portées au maximum. .

Obs. III. — Syphilis antérieure. — Glossite psoriasiforme. — Épithêlioma de la langue. — Hijbridité cancéro-sclèreuse . — Indolence de la lésion. — Céphalée améliorée par le traitement mixte (personnelle).

B... (Jean), soixante-six ans, employé de commerce, entre le 15 mars 1883 à la Pitié, service de M. Yerneuil.

Antécédents héréditaires nuls; comme antécédents personnels, plusieurs attaques de rhumatisme et syphilis contractée en 1869.

Dès le début de celle-ci, le malade a pris la liqueur de Van Swieten ou des pilules de proto-iodure pendant cinq mois : vers la fin de la

692 HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHYLITIQUE.

première année, des plaques muqueuses se sont montrées au fond de la gorge et sur la langue et ont disparu par le même traitement.

Depuis dix ans, presque chaque année, le malade aurait eu sur les bords et la face supérieure de la langue de petites ulcérations, qui duraient, peu et disparaissaient spontanément. L'usage de la pipe n'était peut-être pas étranger à leur développement.

Au commencement de 488°2, la langue s'est couverte de plaques blanchâtres et a augmenté de volume : ces plaques n'ont jamais disparu complètement, le gonflement s'est toujours accru, et il y a deux mois, sur le milieu même de l'organe, apparaissait une grosseur aplatie du volume d'une amande, avec quelques élancements.

État actuel. — Constitution affaiblie; tempérament nerveux; amaigrissement depuis quelques mois.

La langue a beaucoup augmenté; elle remplit, en grande partie, la cavité buccale ; l'augmentation porte sur toute la portion horizontale : sur la moitié postérieure, qui est restée souple et molle, on aperçoit quelques petites plaques blanchâtres, peu épaisses et formées par la couche épithéliale.

A la partie moyenne de la face dorsale, plaque dure, de la largeur d'une pièce d'un franc, irrégulièrement arrondie et faisant nettement saillie sur le reste de l'organe; elle est rougeâtre, d'apparence papilliforme, un peu sensible au toucher et enchâssée pour ainsi dire dans le tissu musculaire, dans lequel elle envoie quelques prolongements. Sa dureté caractéristique contraste avec les parties environnantes et sous-jacentes, qui ont conservé un certain degré de souplesse : sa surface n'est pas ulcérée, mais inégale et formée de petits mamelons durs et isolés.

En avant, jusqu'au niveau de la pointe, sur la portion tuméfiée, petites^ulcérations superficielles, rouges, entourées de plaques pseudo-membraneuses blanchâtres, en un mot altérations scléreuses tertiaires. La pointe, les bords, le plancher buccal n'offrent rien de particulier.

Double engorgement ganglionnaire sous-maxillaire, volumineux. Le malade ne ressent pas de douleurs dans la bouche, mais se plaint d'une céphalée à peu près constante. Gêne de la mastication, de la déglutition et de la phonation. Toute opération étant contreindiquée, on prescrit pour combattre l'élément spécifique l'iodure de potassium et des frictions mercurielles.

Au bout de huit jours la douleur de tête a diminué, mais la langue semble avoir augmenté de volume : on suspend le traitement et

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE. 69S

après une semaine on reprend l'iodure seul (3 gr.) qui n'amène aucune amélioration.

Le malade sort de l'hôpital en mai et y rentre au mois de juin : on ne constate de changement que du côté des ganglions, qui ont augmenté de volume; l'état de la langue est le même; il semble que l'induration, sur laquelle repose la plaque néoplasique médiane, soit plus prononcée et un peu plus étendue.

Le malade reste quelques jours à l'hôpital ; il revient à la consultation le 25 octobre. La langue est plus volumineuse et plus indurée, la sclérose s'étend en profondeur et en largeur : les mouvements de l'organe sont plus difficiles. L'engorgement ganglionnaire a augmenté. État général moins bon.

Obs. IV. — Syphilis antérieure. — Épithéliomade la langue. — Hybridité à forme cancéro-scléreuse. — Indolence de la lésion. — Amélioration momentanée par le traitement mixte. (Communiquée par M. Fournier.)

M. L..., trente neuf-ans, sans antécédents héréditaires cancéreux ni maladies antérieures, vient le 15 octobre 4881 consulter le professeur Fournier et lui raconte qu'il y a six semaines il a vu paraître sur le menton trois ulcérations qui, depuis quelques jours, tendent à disparaître.

M. Fournier constate trois chancres indurés, en voie de cicatrisation; double engorgement sous-maxillaire. Roséole. Pilules de proto-iodure pendant deux mois.

Les indurations mentonnières s'affaissent peu à peu, puis disparaissent. Le malade continue le traitement; aucun accident jusqu'au 30 septembre 1882, sauf quelques plaques buccales de courte durée.

Fin d'octobre, le malade, inquiet de la persistance d'une ulcération sublinguale, revoit M. Fournier, qui constate au niveau du filet une ulcération allongée d'avant en arrière, dans une étendue de 2 ou 3 centimètres, creuse, indurée, grisâtre, non douloureuse, d'aspect cancroïdien, et accompagnée d'une énorme adénopathie sous-maxillaire.

Le traitement à plus haute dose procure une notable amélioration dans l'aspect de l'ulcération. Mais celle-ci ne disparaît pas complètement, et en février 1883, on en trouve de nouvelles dans son voisinage. En un mois et demi, toute l'extrémité de la langue prend les caractères de la glossite scléreuse avec exulcérations et ulcérations multiples.

En avril, les ulcérations se sont amoindries sous l'influence de

694 HYBRIDITÉ C.ANGÉRO-SYPHILITIQUE.

collutoires, mais toute l'extrémité antérieure de la langue est dure comme du bois : les bords sont crénelés; l'organe entier est augmenté de volume.

En mai, légère amélioration : les ulcérations ne sont plus que des érosions, et la langue, tout en restant dure, est moins volumineuse. Dans les deux mois qui suivent, après avoir subi une légère diminution, la partie malade s'est de nouveau accrue et la dureté s'est accentuée en deux points contigus aux bords et voisins de la pointe.

Au commencement d'août, le malade se présente à la clinique de M. Verneuil, qui constate :

Dans la région mentonnière, cicatrices des chancres ; langue toute entière augmentée de volume. L'hypertrophie porte principalement sur la moitié antérieure, dans le double sens de sa largeur et de son épaisseur. L'organe jouit néanmoins de sa mobilité ordinaire et peut être facilement tiré hors de la bouche.

Sur la face dorsale, de chaque côté de la ligne médiane, près de la pointe, deux ulcérations d'inégale largeur, l'une à gauche, de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, l'autre à droite, un peu plus petite; toutes deux superficielles, contiguës aux bords de l'organe, et reposant sur une base indurée : la sensation que l'on perçoit par le toucher n'est ni celle de la glossite dermo-parenchymateuse, ni celle de l'épithélioma; on a entre les doigts une induration mixte, qui rappelle la glossite en ce qu'elle est profonde, pénétrante, diffuse, et qui tient à l'épithélioma, en ce qu'elle est plus prononcée, plus fibreuse que dans la glossite, sans atteindre pourtant le degré de dureté type du cancroïde. Ces ulcérations indurées sont séparées l'une de l'autre par une portion de l'organe dont la consistance est un peu accrue ; à ce niveau, on voit la muqueuse lisse, unie, pâle, d'aspect œdémateux, soulevée en forme d'ourlet.

Sur la face inférieure on aperçoit, séparées par de petites saillies, plusieurs ulcérations superficielles occupant les côtés du frein et les parties latérales; les premières offrent une forme arrondie, assez régulière; les secondes sont inégales, en forme de fissures, aspect qu'elles doivent à la pression des dents, qui appuient continuellement sur la langue élargie. Ces différentes ulcérations sont grisâtres, sans caractères particuliers, exemptes de toutes douleurs, soit spontanées, soit au contact, et ne donnent lieu à aucun suintement sanguin.

Jamais, depuis le début de l'affection jusqu'à ce jour, le malade

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHÏLITIQUE. 695

n'a ressenti de douleurs, ni à la langue ni dans les régions voisines. Il n'accuse que quelques légers picotements au moment du repas ou lorsqu'un liquide vient à toucher les surfaces ulcérées.

La langue, quoique volumineuse et moins mobile qu'à l'état normal, jouit de la plupart de ses fonctions; toutefois la prononciation n'est pas aussi nette, et la mastication est un peu entravée.

Les ganglions sous-maxillaires forment des deux côtés deux tumeurs dures, indolentes, volumineuses.

L'état général est bon, bien que les actes digestifs buccaux soient mécaniquement entravés.

M. Verneuil partage l'opinion deM.Fournier et croit àl'hybridité cancéro-syphilitique.

30 octobre 1883. — Depuis deux mois, mercure et iodure ont été pris à doses plus fortes. Ce traitement a-t-il véritablement agi sur l'élément syphilitique, ou bien l'épithélioma s'est-il accentué ? Toujours est-il qu'aujourd'hui les caractères de l'hybridité se sont effacés, et que l'aspect des lésions est celui de l'épithélioma.

Les ulcérations de la face dorsale se sont agrandies et arrivent, presque au contact; un peu plus profondes et circonscrites par un bourrelet plus saillant, elles sont d'une coloration gris terne, due à une couche mince de liquide un peu odorant. L'induration occupe toute la partie antérieure de la langue; elle est plus prononcée, plus franche que dans les premiers jours, et comparable actuellement à la dureté squirrheuse. On ne constate aucun changement notable à la face inférieure.

Aucune douleur. Sécrétion salivaire accrue. Augmentation de l'engorgement ganglionnaire. Gêne plus grande des mouvements de la langue dans l'acte de mastiquer et de parler.

Obs. V. — Syphilis antérieure. — Épithélioma de la langue et du plancher. — Hybridité à forme cancer o-scléreuse. — Indolence complète^.

Homme de trente-six ans, atteint d'épithélioma de la langue et du plancher de la bouche : induration étendue. Pas de douleurs au niveau du néoplasme, ni à la face. Accidents syphilitiques dix ans auparavant.

Obs. VI — . (résumée). Syphilis antérieure probable. — Squirrhe de la langue. — Nodosités fibreuses des joues. — Hybridité à