II. Thérapeutique spéciale. — 1° Chancre. — Le chancre

syphilitique du strumeux ne demande pas d'autres soins que celui de tout autre malade; cependant, comme il peut être suivi d'adénopathie suppurée, on évitera soigneusement toute cause d'irritation pouvant provoquer la formation d'abcès au pli de l'aine.

2° Voies digestives. — Pour la syphilis bucco-pharyngée, voici quelques indications sur la médication locale. Les astringents : alun, borax, tannin, les cautérisations légères avec le nitrate d'argent, la teinture d'iode, donneront de bons résultats dans les formes légères; Les manifestations ulcéreuses, tenaces, à marche envahissante, nécessiteront des cautérisations plus énergiques avec le nitrate acide de mercure.

Parfois, sous l'influence de la scrofule et de la syphilis mélangées, et plus particulièrement par le fait de la première, l'hypertrophie amygdalienne persiste et peut occasionner des troubles sérieux de la santé. On a proposé et pratiqué la destruction partielle et Y ablation des amygdales. La première a été réalisée dans ces derniers temps, par M. Krishaber, qui pratique la transfixion des amygdales au moyen du thermo-cautère. Cette méthode, longue et douloureuse, a des inconvénients, et ne parait applicable qu'à un nombre restreint de cas.

L'amygdalotomie est la vraie méthode chirurgicale. Les indications ne sont pas différentes des indications ordinaires de cette opération ; mais on allègue de nombreuses et sérieuses contre-indications; l'état inflammatoire aigu, malgré l'opinion de Chassaignac, paraît en être une. (Pierson, de Saint-Germain.) C'est aux topiques qu'il faut d'abord avoir recours. Les dangers d'une hémorrhagie, l'inflammation et les transformations de la plaie seront bien plus sûrement évités.

La présence de plaques muqueuses, d'ulcérations secondaires et tertiaires, constitue une contre-indication formelle pour les uns, négligeable pour les autres. La surface des sections, disent les premiers, se transforme en plaque muqueuse ou en une autre ulcération spécifique (Verneuil, L.-H. Petit, Dusterhoff, Gouguenheim). Elle guérit sans se transformer et rapidement, affirment les seconds (Cornil, Mauriac, Th. Anger, Barduzzi, Jullien). Gilles cite un certain nombre de scrofuleux syphilitiques opérés, chez lesquels la guérison est survenue promptement, sans transformation de la plaie opératoire. Nous croyons que cette diversité d'opinions provient de la variété des cas et de la forme différente de la manifestation morbide, de la marche de la maladie, etc. Il est donc difficile d'établir une formule générale. 11 paraît cependant acquis,

que l'ablation de l'amygdale donne naissance à une plaie qui se cicatrise assez souvent comme une plaie simple. Ce n'est pas à dire pour cela que l'intervention doive être la règle; une indication formelle réside dans la menace d'asphyxie et, en présence d'un danger immédiat, peu importe au chirurgien qu'il y ait ou non transformation de la plaie. Si l'hypertrophie est compatible avec la vie, on ne devra intervenir que d'après des considérations particulières à chaque cas, mais sans être arrêté par la crainte de substituer une ulcération spécifique opératoire à une ulcération spécifique spontanée, puisque nous savons que celte translormation est loin d'être la règle.

Ce qui précède s'applique aux scrofuleux ; mais, quels que soient les liens de parenté qui relient la scrofule et la tuberculose, la présence de cette dernière, en voie d'évolution, contre-indiquerait toute opération, à cause de la facilité avec laquelle les granulations tuberculeuses évoluent sur les plaies bucco-pharyngées.

D'après la communication de M. Verneuil, au congrès de Londres, le chirurgien devra être réservé, quant à l'intervention chirurgicale, dans le cas de rétrécissement syphilitique du rectum chez les tuberculeux.

3° Syphilides. — La thérapeutique qui convient dans les manifestations strumo-syphilitiques cutanées et muqueuses, présente deux indications principales : 1° empêcher, autant que possible, les manifestations graves et dont l'apparition et l'évolution sont favorisées par les deux diathèses ; 2° combattre énergiquement les manifestations lorsqu'elles surviennent. La première indication est remplie par l'association des médications antistrumeuse et antisyphililique, qui doivent être instituées au début de toute syphilis chez un scrofuleux. La deuxième indication comprend la médication interne par le mercure et les toniques ou le traitement mixte, qui produit souvent des cures merveilleuses. La médication externe est presque toujours indispensable, à cause de la forme anatomique habituelle des scrofulo-syphilides. «Toutes les syphilides pustulo-crustacées à croûtes larges, épaisses et recouvrant des ulcérations véritables, réclament un traitement topique » (Fournier). Contrairement à l'opinion de M. Ott, qui respecte les croûtes, le premier soin sera de les faire tomber au moyen de bains, de cataplasmes, de pansements au sparadrap simple ou de "Vigo. Les ulcérations à découvert seront soumises aux différents topiques cicatrisants : teinture d'iode, nitrate d'argent, iodoforme, oxyde de zinc, tannin, quinquina, charbon. Dans les formes phagédéniques, les caustiques énergiques, et même

le fer rouge, trouveront leur emploi, et le chirurgien hésitera d'autant moins qu'il s'agira souvent d'organes particulièrement importants, comme les organes génitaux.

4° Adénopathies. — L'apparition de l'adénopathie syphilo-strumeuse suppurée exige impérieusement l'administration immédiate du traitement tonique antiscrofuleux et antisyphilitique. Il n'y a pas de temps à perdre, étant données les manifestations graves auxquelles le malade est exposé. Si l'adénite prend le caractère inflammatoire, les antiphlogisliques, les dérivatifs et les révulsifs pourront être employés, pour que la suppuration n'ait pas lieu. Si le pus se forme, l'incision, le lavage, le drainage de l'abcès, faits au moment propice, pourront amener rapidement laguérison. Mais si, ce qui est assez fréquent, l'état fongueux survient, il faut avoir recours à un traitement local plus énergique. C'est alors que la cautérisation plus ou moins énergique des fongosités, le débridement des trajets fistuleux, et surtout la compression, permettent d'obtenir plus ou moins rapidement la guérison.

5° OEil. — Pour les formes syphilo-strumeuses des affections oculaires, on instituera le traitement général des deux diathèses; sans oublier qu'ici la scrofule étant accessoire, il ne faut pas perdre de temps à attendre les résultats de la médication générale, mais au contraire agir vite et énergiquement, à cause des complications fréquentes et redoutables, résultant de l'adjonction à la vérole de la scrofule et de la tuberculose. D'après M. Fournier : <* II faut se méfier de l'iritis syphilitique et la traiter, non pas seulement pour elle-même, mais en prévision des autres lésions oculaires qu'elle peut entraîner à sa suite. » Celte double étiologie des affections oculaires rendra aussi le chirurgien circonspect dans l'exécution d'opérations telles queYiridolomie de Cheselden, Viridorrhexis de Desmarres, Viridectomie de von Grsefe. Enfin, chez les véroles scrofuleux, l'organe visuel devra être l'objet d'une surveillance particulière et de soins hygiéniques scrupuleux.

6° Productions gommeuses. — Les gommes des scrofuleux présentent peu d'indications spéciales. Ce que nous avons dit des adénopathies leur est applicable et le traitement scrofulo-syphilitique trouvera là son emploi. Le traitement mixte sera particulièrement indiqué. La suppuration de la gomme une fois établie, on peut encore espérer la résorption du pus; si on ne peut l'obtenir, on traitera la gomme suppurée comme un abcès ordinaire ; les préparations iodées à l'extérieur sont très efficaces. Le phagédénisme et autres complications de l'ulcération gommeuse, trouveront leur

remède dans la médication déjà indiquée à propos des dégénérescences strumoïdes des ganglions.

7° Les gommes périostiques seront traitées comme les autres, mais si, par le voisinage d'une articulation, elles donnent naissance à des lésions péri-articulaires ou intra-articulaires pouvant simuler des lésions purement scrofuleuses ou tuberculeuses, il ne faudra pas perdre de vue que l'intervention chirurgicale doit être d'autant plus réservée que, souvent, un traitement syphilitique et tonique bien conduit a fait disparaître tous les accidents qui paraissaient justiciables de la médecine opératoire (Bonnet, Bouilly).

8° Les voies respiratoires présentent des indications thérapeutiques importantes. Les manifestations syphilitiques du larynx chez les scrofuleux, et surtout chez les tuberculeux, offrent une gravité exceptionnelle, qui exige qu'on combatte immédiatement et énergiquement toute manifestation de la vérole chez ces malades. Malheureusement la thérapeutique est ordinairement impuissante. On aura certainement quelque action sur des manifestations aiguës, œdème, congestion, spasme, etc., en employant les moyens appropriés. Le traitement mercuriel et mieux encore le traitement mixte fera souvent merveille, mais il ne faudra pas s'abandonner à une sécurité trompeuse, car, en général, les accidents reparaîtront et finalement la tuberculose, localisée ou généralisée, entraînera la mort. La trachéotomie pourra être utile, mais le chirurgien ne devra pas oublier, d'une part, la marche envahissante et fatale des lésions, d'autre part, la coexistence presque constante d'altérations pulmonaires avancées, qui pourront même contre-indiquer l'opération.

OBSERVATIONS 1" Chancre induré

Obs. I. (Personnelle). — Chancre induré chez un scrofuleux. — Angine. — Adénopathies suppurées.

X..., vingt ans, 17 juillet 1882, service de M. Verneuil. Accidents strumeux dans l'en fance : gourme, otorrhée qui persiste encore. Faciès strumeux très accentué. Entré pour un gonflement des régions sousmaxillaire et sterno-mastoïdienne du côté droit. Trois semaines après un coït suspect, ulcération qui présente aujourd'hui les caractères suivants : oblongue, perpendiculaire à l'axe de la verge, dont elle

entoure presque la moitié ; fond recouvert de granulations grisâtres, ayant tendance à se recouvrir d'une croûte; périphérie en voie de cicatrisation et recouverte par de petites croûtes jaunâtres; base indurée; ganglions inguinaux, volumineux, durs, peu douloureux; gonflement des ganglions iliaques. Depuis quelques jours, douleur peu vive de la gorge et gonflement notable de la région sous-maxillaire avec rougeur, chaleur de la peau et empâtement du tissu cellulaire. Angine spécifique avec rougeur vive et érosions; pilules de protoiodure de 5 centigrammes ; quinquina et fer. L'ulcération de la verge prit l'aspect des plaies bourgeonnantes, mais l'angine persista ; la tuméfaction ganglionnaire cervicale augmenta etune collection purulente vint saillir à la partie moyenne du bord antérieur du sternomastoïdien. L'incision donna issue à une grande quantité de pus crémeux, bien lié. Ce foyer se recolla rapidement et deux jours après il ne restait qu'un très petit trajet fistuleux ; mais plus bas, au niveau de l'extrémité inférieure du sterno-mastoïdien, nouvelle collection avec amincissement et rougeur de la peau. On l'incisa et le 31 juillet la plaie était close. L'empâtement persistait; le chancre était complètement cicatrisé.

Obs IL (Inédite et résumée). — Syphilis et scrofule. Chancre infectant à forme ulcéreuse. Syphilides ulcéreuses et tuberculeuses. Exostoses. Kéloïdes — (Dr Leloir, service du Pr Fournier.)

X.., trente-cinq ans, accidents strumeux dans l'enfance. En 1878, chancre infectant du gland, à forme ulcéreuse et qui dura trois mois; gland déformé et déprimé par des cicatrices.

Très rapidement, accidents graves, notamment ulcérations assez profondes aux deux jambes, laissant comme traces de larges macules brunes, un peu décolorées par places ; trois kéloïdes datant de la même époque; l'une allongée à gauche du sternum, l'autre sur le trajet du couturier gauche, vers la pointe du triangle de Scarpa; la troisième, enfin, à la pointe du deltoïde gauche. Aucune n'est consécutive à des ulcérations. Pendant soixante jours, traitement au protoiodure et au sirop deGibert. X... entre à Saint-Louis le 14 janvier 1882. Depuis six semaines, exostoses sur les tibias, très douloureuses, surtout à la pression, peau très adhérente à leur niveau. Petite tumeur dure, mobile, dans l'épaisseur de la joue, au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur. Syphilide tuberculeuse à la lèvre inférieure; syphilide en corymbe au niveau de la douzième côte, dans le dos. Traitement : iodure de potassium 3 grammes. Le malade va mieux et sort de l'hôpital.

Il y rentre à la fin de l'année, avec les mêmes accidents, plus accentués. Les exostoses ont fortement augmenté de dimensions. Syphilides persistantes dans les régions dorsale, lombaire, fessière, sternale. Syphilide ulcéreuse à la commissure labiale droite. Les badij^eonnages iodés amènent la guérison presque complète des syphilides. Les périostoses sont peu modifiées comme volume, mais la douleur est moindre.

2° Bouche et pharynx.

Obs. III *. — Hypertrophie amygdalienne chez une syphilostrumeuse. — Syphilides ulcéreuses.

F..., vingt-cinq ans. Scrofuleuse ; gourme, amygdalites répétées. Syphilides datant d'un mois syphilides vulvaires papulo-hypertrophiques, érosives et diphthéroïdes. Angine. Les my-dales augmentent graduellement de volume el deviennent énormes. Elles sont, molles, fongueuses; nasonnement de la voix, légère surdité, un peu de dysphagie. Un mois après le début, l'angine persistait et les amygdales étaieni recouvertes de syphilides érosives, remarquables par leur nombre, leur étendue et leur tendance à l'ulcération.

Obs. IV. — Angine et hypertrophie amygdalienne chez une syphilo-strumeuse. — Syphilides érosives.

F..., vingt-trois ans. Adénites cervicales suppurées dans l'enfance, ophthalmies, otorrhees, amygdalites. Syphilis de deux mois. L'angine apparaît et augmente graduellement d'intensité. Les amygdales deviennent énormes, molles, saignantes; oh voit à leur surface des érosions grisâtres et opalines. Douleur intense, spontanée et pendant la déglutition : mercure, iode, huile de foie de morue; cautérisation avec le nitrate d argent. Guérison.

Obs. V. — Hypertrophie amygdalienne chez une syphilo-strumeuse. — Syphilides érosives.

F..., seize ans. Dans l'enfance, gourmes, conjonctivit s, biépharies; syphilis de deux mois et demi. Syphilides papulo-hypertrophiquts ano-vulvaires; adénite cervicale très accentuée. Les amygtia es augmentent de volume et se recouvrent de syphilides éro ives et papuleuses. Elles devi^nneii énormes, leurs cryptes sont remplies u'un enduit caséeux. Peu de douleur. JNasonnement de

1. Résumés de quatre observations inédites communiquées par M., Hamonic.

la voix. Traitement mercuriel et anti-scrofuleux, chlorure d'or, huile de foie de morue et amers. Amélioration.

Obs. VI. — Hypertrophie amygdalienne chez une syphilo-strumeuse. — Syphilides érosives.

F..., vingt-deux ans. Scrofule de l'enfance; angines répétées; chancre infectant de la vulve. Syphilides érosives vulvaires et syphilides papulo-squameuses du tronc ; adénite cervicale. L'hypertrophie amygdalienne survient rapidement ; tonsilles volumineuses, un peu dures, bientôt recouvertes de syphilides, ayant une tendance manifeste à l'ulcération. Douleur vive ; amélioration rapide sous l'influence du traitement mercuriel et anti-scrofuleux.

Obs. VII *. — Hypertrophie amygdalienne chez une syphilostrumeuse. — Ignipuncture.

F..., dix-sept ans. Syphilis en octobre 188.1. Elle raconte que, toute jeune fille, elle a souvent eu mal aux yeux et au nez. En décembre survient une énorme hypertrophie amygdalienne; les tonsilles, de couleur rouge sombre, obturent l'isthme du gosier. Amélioration par le traitement mercuriel. Pour combattre l'hypertrophie, cautérisation interstitielle avec le thermo-cautère, qui amène une diminution notable de volume.

Obs. VIII. — Hypertrophie amygdalienne chez une syphilostrumeuse. — Amygdalotomie.

F..., dix-huit ans. Scrofule et chancre de la fourchette ; hypertrophie très considérable des amygdales et plaques muqueuses de l'anus. M. Desprès soumet la malade au traitement tonique. Légères modifications du côté des amygdales. Excision des tonsilles. Cicatrisation.

Obs. IX. — Hypertrophie amygdalienne chez une syphilo-strumeuse. Amygdalotomie.

F..., trente ans. Manifestations scrofuleuses multiples, plaques muqueuses de l'anus. Hypertrophie amygdalienne très accentuée. Traitement tonique de Desprès. Légères modifications des amygdales. Excision; cautérisation.

Obs. X2. — Hypertrophie amygdalienne simple chez une syphilostrumeuse.