TUMEURS GOMMEUSES DE LA RÉGION INGUINALE

Syphilis ancienne. — Nécrose du calcanéum. — Extraction du s équestre y puis amputation de la jambe. — Guérison. — Formation d'une tumeur au pli de Vaine correspondant. — Ramollissement et ouverture de cette tumeur. — Ulcération envahissante. — Dénudation de V artère fémorale. — Fissure du vaisseau. — Hémorrhagie mortelle. — Autopsie.

Commentaires et remarques sur : Vadénopathie sijphilitiquc tertiaire; V influence des lésions traumatiques sur les états diathésiques ; les névralgies traumatiques ; le phagédénisme; la dénudation et la rupture des vaisseaux.

Vand..., cinquante-trois ans, tailleur, entre à l'hôpital Lariboisière le 20 janvier 1870, pour une altération du calcanéum gauche.

C'est un homme de taille élevée, intelligent, courageux, qui a toujours été assez chétif et a souffert une partie de sa vie. Il présente sur différents points du corps des traces de lésions osseuses antérieures. Sur les côtés du thorax, au niveau de l'omoplate droite, on voit des cicatrices déprimées, vestiges de trajets fistuleux qui ont suppuré très longtemps et donné issue à des parcelles osseuses. La mâchoire inférieure est également déformée par suite de la chute de quelques séquestres. Ces lésions osseuses, au dire du malade, remontent à une époque fort éloignée, de sorte qu'on ne saurait guère décider si elles ont appartenu à la scrofule ou à la syphilis.

Vand... avoue avoir eu des affections vénériennes dont il ne peut préciser la nature; d'un autre côté, une enfance et une jeunesse maladives plaident tout autant pour la diathèse strumeuse.

L'affection du pied remonte à plus d'une année; elle a été très douloureuse au début et pendant quelque temps, puis les souffrances se sont apaisées, surtout depuis la formation d'abcès qui

l.Arch. gén. de méd., octobre 1871. —J'appelle l'attention sur la date de ce mémoire. Déjà en 1863, 1867, 1869 et 1870, directement ou par la plume de mesélèves MM. Clipet et Péronne, j'avais soulevé quelques points relatifs aux rapports du traumatisme et de la syphilis. Dans le modeste petit travail d'octobre 1871„ je pose de nouvelles questions dont la plupart ont été résolues depuis.

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aujourd'hui sont transformés en fistules, et conduisent jusqu'au centre de l'os un stylet qui constate l'existence d'un séquestre incarcéré.

La suppuration très abondante, le retour des douleurs sans cause connue et à des époques indéterminées, le mauvais régime, le repos forcé, l'inquiétude sur l'issue du mal, ont amené un état général fâcheux.

L'appétit est presque nul, le sommeil imparfait, la respiration un peu rude au niveau des fosses sous-claviculaires et sus-épineuses. Une opération me paraît inopportune en ce moment et je m'occupe surtout de relever les forces. Avec le soupçon de syphilis et en raison des douleurs que les explorations ont réveillées, je prescris l'iodure de potassium, qui est mal toléré et qu'il faut abandonner.

Une crise de douleurs m'engage à agir plus tôt que je ne l'aurais voulu; en conséquence, le 2 février, j'opère de la manière suivante : Je profite des trajets fistuleux de la face externe du talon; un débridement me conduit jusqu'au calcanéum; j'agrandis la perforation qui mène dans une cavité spacieuse au centre de l'os, et j'en extrais un séquestre à peu près sphérique, solide, comme éburné et du volume d'une aveline. La partie interne du calcanéum est réduite à une lame très mince, je la perfore ainsi que la peau sus-jacente pour passer transversalement un drain, qui facilitera l'écoulement du pus et les injections détersives *',

Loin d'amener le soulagement attendu, cette opération si simple provoqua pendant près de trois semaines une névralgie traumatique sur laquelle je reviendrai et qui ne céda qu'au sulfate de quinine. En tout cas, le résultat chirurgical ne fut pas obtenu : toute la région du talon se tuméfia, les gaines tendineuses s'enflammèrent, et un abcès se forma à la partie inférieure de la jambe. Son ouverture n'arrêta pas les envahissements du pus, de sorte que je fus conduit à pratiquer l'amputation de la jambe un peu ^au-dessous du quart inférieur, le 13 avril 1870.

La névralgie revint sur-le-champ et avec intensité, mais on en

1. C'est vers cette époque que j'adoptai comme mesure très générale, dans le traitement des affections osseuses et surtout dans l'ostéo-pcriostite et les hyperostoses consécutives, les contre-ouvertures avec perforation de part en part des os malades et drainage prolongé. J'ai maintes fois depuis appliqué ce procédé à l'humérus, à l'extrémité inférieure du fémur et du tibia. J'ai transpercé deux fois encore le calcanéum, entre autres chez le fils d'un de mes confrères, atteint d'une ostéo-périostite mettant ses jours en danger.

Je ne saurais trop recommander cette mesure radicale, que du reste mes collègues et amis les professeurs Ollier et Lannelongue emploient, je crois, sur une large échelle (1886).

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arrêta les progrès avec le sulfate de quinine administré dès le lendemain.

Bien qu'on eût amputé dans un point où les parties étaient très saines et qu'on eût fait un pansement très peu irritant, le moignon s'enflamma dans l'étendue de près de 10 centimètres. Le sommet du lambeau antérieur se sphacéla, et à plusieurs reprises des fusées durent être ouvertes et drainées. Les os se découvrirent et pendant longtemps le moignon eut un fort triste aspect.

Heureusement les accidents généraux ne furent point en rapport avec ce mauvais état local, et la fièvre traumatique tomba rapidement. Les élèves du service firent avec un soin et un zèle extrêmes les pansements les plus minutieux, de sorte que peu à peu les lambeaux revinrent prendre leur place et recouvrirent presque entièrement les extrémités osseuses, il ne fallut pas moins de cinq mois pour achever cette cicatrisation.

Au mois de septembre, Vand... avait regagné des forces et du courage ; il se tenait assis sur une chaise et on avait pris mesure pour une jambe artificielle. L'appétit était passable, les digestions bonnes, tout faisait espérer une guérison complète, car le moignon n'était plus douloureux, et la plaie, large à peine comme une pièce de un franc, était recouverte d'une croûte.

Dans les premiers jours d'octobre, Vand... se plaignit d'une légère douleur dans l'aine, avec difficulté à étendre la cuisse. Cette région avait été explorée à diverses reprises avant l'amputation, et pendant la cicatrisation du moignon, on n'y avait jamais rencontré d'adénopathie. Cette fois on reconnaissait, vers la base du triangle de Scarpa, trois ganglions engorgés, du volume d'une noisette, durs et sensibles au toucher, mais sans changement de couleur à la peau. Des badigeonnages avec la teinture d'iode furent prescrits.

N'attachant guère d'importance à ce phénomène, je n'ensuivis tout d'abord la marche qu'à d'assez longs intervalles: or, loin de disparaître, l'engorgement ganglionnaire ne fit que s'accroître, lentement il est vrai, mais sans interruption. Les ganglions commencèrent à se réunir et formèrent une masse qui, au bout du mois, remplissait toute la portion crurale du pli de l'aine et faisait au-dessus des parties voisines une saillie de 3 à 4 centimètres.

Cette masse était fixe, dure à la circonférence, rénitente plutôt que fluctuante au centre, plus douloureuse spontanément qu'à la pression; la peau, rouge et épaisse, y adhérait; mais ce changement de couleur et de consistance pouvait être attribué à l'action de la teinture d'iode et d'une série de vésicatoires volants. La cuisse était

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dans la flexion et l'abduction permanentes, et ne pouvait changer d'attitude; on ne percevait rien dans la fosse iliaque ni du côté des vaisseaux fémoraux; les douleurs s'irradiaient jusqu'au genou.

Le début dans les ganglions, la lenteur de la marche, l'absence de phénomènes inflammatoires aigus, l'indolence relative, le défaut d'œdème et l'obscurité de la fluctuation, me firent diagnostiquer une adénite chronique comme les scrofuleux en offrent si souvent et qui restent parfois des semaines et des mois à l'état stationnaire.

Pour accélérer toutefois la suppuration, qui semblait inévitable, je fis supprimer toutes les applications résolutives et employer uniquement les cataplasmes. Au bout de quelques jours la peau était détergée; elle restait néanmoins d'un -rouge livide et s'amincissait notablement en deux points. Pour vider d'un seul coup le foyer tout entier, je différai l'ouverture jusque vers le milieu du mois de novembre. Le bistouri eut à traverser au moins un centimètre de parties molles résistantes avant d'atteindre la collection, et je vis, non sans surprise, sortir au lieu de pus une sérosité noirâtre assez épaisse, mélangée de sang et d'une fort minime proportion de pus. Ayant vu maintes fois le contenu des bubons modifié de la même manière par le traitement abortif (vésicatoires et teinture d'iode), j'attribuai à cette circonstance l'aspect particulier du liquide et ne songeai nullement, il faut l'avouer, à changer mon diagnostic.

L'incision n'apporta presque aucune modification aux caractères de la tumeur. Il s'était écoulé un demi-verre de liquide environ. Le volume total de la masse solide en fut un peu diminué, mais ni à ce moment ni les jours suivants on ne constata un véritable affaissement des parois du foyer; celui-ci restait béant. Les lèvres de l'incision ne présentèrent de tendance ni à la réparation ni à la réunion, et la teinte livide de la peau persista ; les douleurs elles-mêmes semblèrent plutôt s'accroître que se calmer.

Les jours qui suivirent, la cavité fournit une quantité considérable d'un liquide sanieux, ténu, qui, inodore au début, prit bientôt une odeur infecte, par suite de son mélange avec l'air qui s'introduisait et séjournait tout à l'aise dans la cavité béante. Des injections désinfectantes de toutes sortes furent poussées plusieurs fois par jour et sans succès. Je pris alors le parti d'agrandir l'orifice pour mettre à nu et panser convenablement le foyer. Deux applications successives de pâte de Vienne furent nécessaires pour détruire la paroi antérieure de la poche dans l'étendue de 3 centimètres. On put voir alors le fond de l'ulcération. Il était inégal et recouvert d'une pulpe grisâtre très adhérente. Des pansements réitérés avec

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les liquides détersifs : liqueur de Labarraque, eau phéniquée, teinture d'iode étendue, parvinrent à changer peu à peu cette apparence mauvaise; vers le 15 décembre, l'état local était assez satisfaisant. La cavité était très réduite, les bords affaissés avaient repris la coloration naturelle de la peau. L'ouverture n'avait guère plus de Om,04. dans ses divers diamètres, on voyait presque partout des bourgeons charnus un peu pâles, mais d'assez bonne nature. La veine saphène, dénudée dans les trois quarts de sa circonférence, indiquait la profondeur à laquelle l'ulcération était parvenue.

L'état général était moins rassurant, bien que les douleurs aient presque entièrement cessé. Le sommeil était presque nul, l'anorexie complète, le dégoût invincible pour la viande et toute alimentation réparatrice. Une toux sèche très rebelle fatiguait le malade, qui sous une apparence de calme cachait un découragement profond. Tout fut tenté, les boissons amères, le quinquina, la pepsine, la glace eu fragments, etc. Rien ne put relever les forces digestives. Nous touchions d'ailleurs à cette période du siège où les ressources alimentaires de nos hôpitaux devenaient rares et peu variées : aussi le changement favorable de l'ulcère ne tarda pas à se démentir. Le travail de destruction reprit sa marche dans tous les sens; vers le 25 décembre et du jour au lendemain, la veine saphène, qui formait, comme je l'ai dit, un cordon cylindrique rosé au fond de la plaie, disparut, ne laissant plus comme traces que deux moignons grisâtres distants de 0m,03. L'enduit pultacé reparut presque partout, les bords, devenus plus minces, se décollèrent et présentèrent un contour festonné; en même temps nous constatâmes àOm,04 en bas et en dehors de la plaie un bouton discoïde occupant les couches superficielles du derme et recouvert d'une croûte sèche. 11 était dur, insensible au toucher, très régulièrement rond et mesurait 10 à 12 millimètres de diamètre. Il changea rapidement d'aspect. Sa face libre, convexe au début, se déprima au centre et s'éleva à la circonférence en forme de bourrelet circulaire; au-dessus de la mince croûte centrale une eschare se forma, qui en s'agrandissant détruisit toute la masse et finalement mit à découvert une ulcération de 4 à 5 centimètres de profondeur, à bords taillés à pic.

C'est alors seulement, qu'ayant sous les yeux un ulcère syphilitique évident, je portai enfin un diagnostic exact et reconnus dans la tumeur inguinale une gomme ulcérée. Le malade, qui avait conservé toute son intelligence, fut interrogé à nouveau sur la syphilis : ses réponses furent semblables aux premières, c'est-à-dire très vagues.

Nous étions à la fin de décembre; je prescrivis le traitement spé-

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cifique, une pilule de prntoiodure de 5 centigrammes le malin, 1 gramme d'iodure de potassium le soir. Au bout de quatre jours, la gastralgie et la diarrhée forcèrent de suspendre le mercure, qu'on avait cependant associé à l'opium. L'iodure de potassium fut seul continué. Mais il fallut le supprimera son tour parce qu'il semblait augmenterla toux, qui devenait de plus en plus gênante. L'auscultation, répétée de temps à autre, révélait cette fois comme toujours, aux deux sommets, des signes d'induration pulmonaire et en divers points delà poitrine des râles de bronchite. L'huile de foie de morue fut prescrite comme tonique et à titre d'aliment.

Sur ces entrefaites, un nouveau phénomène alarmant se montra du côté de la plaie. Toute la partie supérieure du triangle de Scarpa étant comme disséquée, on distinguait sans peine sur ses bords les muscles qui le limitent latéralement, et à son centre les vaisseaux fémoraux, la veine moins isolée que l'artère; celle-ci se reconnaissait à sa forme cylindrique, à sa rénitence, à ses battement visibles à l'œil et perceptibles au toucher. Elle semblait toutefois réduite d'un tiers environ dans son volume et, à en juger par la faiblesse des battements comparés à ceux du côté opposé, on pouvait la supposer ou rétractée ou obstruée par un caillot incomplet. En multipliant les pansements de façon à empêcher toute stagnation du pus ichoreux, nous parvînmes à déterger encore une fois la partie centrale de l'ulcère, de sorte qu'on vit très nettement le vaisseau dénudé dans l'étendue de cinq centimètres, libre dans toute la partie antérieure de sa circonférence et recouvert d'une couche de granulations d'assez bonne apparence.

Cet état se maintenant, j'eus l'espoir que les tuniques internes résisteraient et que la rétraction de la couche granuleuse pourrait peu à peu oblitérer le vaisseau dont le calibre, comme je l'ai dit, était sensiblement réduit. J'employai un topique qui m'a rendu de grands services contre le phagédénisme des plaies, c'est-à-dire la solution au vingtième de tartrate ferrico- potassique, et je prescrivis d'en répéter les applications sept à huit fois dans les vingt-quatre heures. Le pansement d'ailleurs était d'une facile exécution. A l'aide d'un pinceau de fine charpie on abstergeait doucement la surface, puis on touchait celle-ci avec la solution, enfin on remplissait la cavité avec des boulettes de charpie très molle, imbibées du mêmeliquide. Tout cela était peu douloureux, sauf en un point du côté de l'artère et dans l'angle supérieur de la plaie.

Les choses allèrent ainsi jusqu'au 13 janvier, sans autre modification qu'une diminution progressive des forces et l'apparition de la

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fièvre vers le soir. Ce jour-là, les craintes d'une rupture artérielle ne deviennent que trop sérieuses. En faisant moi-même le pansement, je vis d'abord la charpie teinte d'un peu de sang, puis dans l'angle supérieur de l'ulcération j'aperçus un petit caillot noirâtre du volume d'une noisette; enfin je constatai la mortification de la couche granuleuse qui protégeait et recouvrait l'artère. Cette mortification était limitée à la moitié supérieure de la portion dénudée ; là, les bourgeons étaient affaissés et noirâtres. Le doigt appliqué avec la plus grande précaution percevait encore des battements, donc l'artère était perméable et en cas de rupture aurait fourni une hémorrhagie foudroyante. Bien que l'état général fût très mauvais, il me parut impérieusement commandé de lier le vaisseau pour obéir à l'indication formelle qui consiste à prévenir une hémorrhagie inévitable.

Pour plus de sûreté, je priai mon excellent ami et collègue le Dr Cusco de voir le malade avec moi ; il partagea mon avis, et nous convînmes de pratiquer ensemble l'opération. Il était onze heures du matin. Des affaires pressantes nous appelaient l'un et l'autre au dehors, et rendez-vous fut pris pour deux heures plus tard. Afin d'ôter toute appréhension au malade, je lui expliquai qu'il s'agissait simplement de lier un petit vaisseau et non d'une opération. Il ne manifesta aucune émotion à ce sujet et s'il fut troublé, ce fut plutôt par une explication très amicale, qui provoqua ses larmes et le laissa joyeux et plein d'espoir. Je reviendrai sur cet incident en examinant la cause de la rupture vasculaire. Quoi qu'il en soit, le pansement fut remis en place. Le malade prit un petit potage et parut s'endormir. La religieuse du service, qui avait mission de le surveiller, ne quittait point les alentours de son lit; à midi moins un quart elle lui vit faire quelques mouvements convulsifs; il venait d'expirer.

Arrivé à une heure, j'examinai l'état des choses. Le pansement était à peine taché à sa partie antérieure, mais, au-dessous de lui, le sang s'était glissé vers le côté externe du pli de l'aine et formait un caillot dont la quantité totale n'excédait certainement pas 250 grammes.

Le lendemain, avant de faire l'autopsie complète, je voulus simuler la ligature. Je débridai la commissure supérieure de l'ulcère dans l'étendue de 0m,03 et je découvris la gaine artérielle. Elle était très épaissie, lardacée, intimement soudée à la paroi. La dénudation fut laborieuse et surtout le passage de la sonde cannelée; cependant je pus jeter un fil sur un point sain du vaisseau,

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immédiatement au-dessous du ligament de Fallope. La seconde ligature, placée vers la commissure inférieure de l'ulcère, à la limite de la dénudation, fut posée au contraire sans difficulté. Voici du reste les particularités que me révéla l'autopsie, qui malheureusement ne put être aussi complète que je l'eusse désiré.

Le crâne ne fut point ouvert et l'état des parois artérielles des autres régions ne fut point examiné. Il en fut de même des lésions anciennes de la mâchoire et de la paroi thoracique.

La maigreur étant extrême, il fut aisé de s'assurer qu'il n'existait aucune tumeur cutanée, ni sous-cutanée, aucun engorgement ganglionnaire dans les autres régions superficielles du corps. Nulle trace d'œdème aux membres, pas même du côté opéré, alors pourtant que la veine inguinale était presque entièrement obstruée par un caillot.

La cavité péritonéale et les intestins sont tout à fait sains; la fosse iliaque gauche elle-même n'offre aucun vestige d'inflammation au voisinage des ganglions iliaques engorgés.

Le foie est petit, exsangue, flasque, sans ramollissement, mais il a les caractères de la lésion connue sous le nom de foie muscade. Au reste, point d'induration circonscrite, point de dépression cicatricielle, point de sclérose, rien en un mot qui révèle une ancienne hépatite spécifique.

Les reins sont plus altérés; ils sont petits, extrêmement pâles, très consistants, et parsemés çà et là de kystes assez volumineux, remplis de sérosité brunâtre.

Le cœur est petit, flasque, vide de sang; le poumon droit est fixé à la paroi thoracique, surtout vers le sommet, par des adhérences si nombreuses et si fortes, qu'on ne peut le détacher sans déchirure. On retrouve dans le lobe supérieur des cicatrices et des indurations multiples qui semblent attester l'existence antérieure d'une tuberculisation assez étendue.

Mêmes lésions à gauche; mais, de plus, épanchement séro-sanguinolent dans la partie inférieure et libre de la plèvre. Enfin, pneumonie très évidente des deux tiers inférieurs du poumon.

Cette complication, méconnue pendant la vie, devait être de date assez récente, car il n'y avait point encore d'hépatisation grise, mais seulement infiltration rouge, avec friabilité extrême du tissu pulmonaire. On retrouvait là les lésions de ces pneumonies ultimes, moitié hypostatiques (le malade était toujours couché sur le côté gauche) et moitié inflammatoires. La petite toux, si incommode depuis longtemps, était causée par l'état anatomique des

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sommets et des bronches, dont la muqueuse était rouge et épaissie. Nous reviendrons plus [tard sur le rôle de cette pneumonie.

Région inguino-crurale. — L'ulcération se retrouve avec les caractères que nous avons indiqués précédemment : son fond est constitué par les muscles et les vaisseaux; sa circonférence répond au tissu cellulaire sous-cutané légèrement induré par places; la peau, amincie, est décollée circulairement dans l'étendue de 1 à 2 centimètres. A la partie inférieure, l'ulcération communique, par un oiifice étroit, avec une cavité spacieuse creusée dans les couches profondes du tissu cellulaire sous-cutané, et d'où s'échappe, par la pression, une certaine quantité de liquide filant semblable à de la synovie.

Une incision montre que cette cavité occupe le centre d'une tumeur aplatie, allongée, à grand axe parallèle à la gaine des vaisseaux fémoraux. Cette tumeur, peu régulière à sa circonférence et qui ne pourrait être énucléée, tranche pourtant sur les parties ambiantes par sa coloration d'un blanc rosé, et sa consistance très ferme; c'est évidemment une gomme en voie de ramollissement central. Malgré ses dimensions considérables (0m,05 de long, 0m,02 de large et presque autant d'épaisseur), elle n'avait pas été reconnue pendant la vie à cause de sa situation profonde et de sa forme aplatie; 0m,02 plus bas on retrouve, dans les mêmes rapports avec l'aponévrose et la gaine des vaisseaux fémoraux, une autre tumeur tout à fait semblable, sauf le volume et le degré moindre de ramollissement central. Le tissu est plus ferme, plus blanc; le fluide visqueux, mais incolore et d'une transparence parfaite, est enfermé dans un certain nombre de petites cavités distinctes encore pour la plupart, et dont quelques-unes seulement sont fusionnées. Le ramollissement avait donc débuté simultanément en plusieurs points.

Une petite tumeur pisiforme, observée pendant la vie en debors de la syphilide ulcérée, est immédiatement accolée à la face profonde du derme sans l'envahir. Elle est régulièrement sphérique, mais non énucléable. Son tissu est d'un blanc de lait, aussi résistant que celui d'un corps fibreux, sans trace de ramollissement.

Enfin une incision pratiquée sur la syphilide montre son fond reposant à nu sur le tissu adipeux et sa circonférence encore un peu renflée et indurée; il existe là un dernier vestige du bourrelet circulaire si facilement appréciable pendant la vie. Il s'agissait donc ici encore d'une gomme cutanée occupant les couches superficielles du derme.

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Ganglions lymphatiques. — En disséquant avec précaution les téguments sur les bords de l'ulcère, on retrouve, en haut et sur les côtés, cinq ganglions inguinaux superficiels du volume d'un gros pois à cautère; trois ont conservé leur apparence et leur consistance naturelles; les deux autres sont durs au toucher, et, à la coupe, on voit leur tissu remplacé par une masse fibroïde blanche, homogène, offrant exactement l'aspect de la petite gomme souscutanée décrite précédemment. On ne trouve aucune trace des ganglions profonds par lesquels le mal a certainement commencé, et qui ont été détruits par le travail d'ulcération.

Les ganglions iliaques externes forment deux groupes séparés par les vaisseaux du même nom : 1° immédiatement au-dessus de l'arcade crurale et en dehors de l'artère, un ganglion du volume d'une petite noix, de forme un peu irrégulière, ferme à sa circonférence, rénitent au centre; 2° plus haut, et en dedans de la veine, une autre masse formée sans doute parla fusion de deux ganglions, aplatie, allongée, mesurant environ 0m,05, adhérant intimement à la paroi veineuse d'une part, et de l'autre, au périoste du détroit supérieur du bassin.

La coupe révèle dans ces ganglions la même structure que dans les différentes tumeurs de la cuisse, c'est-à-dire un tissu élastique, très ferme, criant sous le scalpel, d'une coloration qui varie du blanc mat au blanc rosé. Au centre, une cavité irrégulière, anfractueuse, remplie d'une humeur filante et transparente; le ganglion externe présente, à sa partie supérieure, une petite masse isolée, du volume d'un pois, non ramollie, et absolument identique à la tumeur sous-cutanée décrite plus haut, et aux ganglions inguinaux où l'altération commençait.

Donc, nulle contestation possible sur l'envahissement des ganglions iliaques et inguinaux par des productions gommeuses à l'état de crudité ou de ramollissement plus ou moins avancé. Plusieurs fragments de ces productions, excisés pour l'examen microscopique, ont été par malheur égarés, mais l'exactitude du diagnostic n'a guère à en souffrir.

Vaisseaux et nerfs. — L'artère iliaque externe est tout à fait saine. Elle fournit aux points accoutumés la circonflexe iliaque et l'épigastrique. La dénudation de l'artère fémorale ne commence qu'à 0m,02 du ligament de Fallope; mais dans ces deux centimètres la gaine vasculaire prend l'aspect d'une tunique indurée inextensible, fibroïde, épaisse de plus d'un millimètre, adhérant d'une manière

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intime à l'artère et à la veine, de façon à rendre fort malaisés l'isolement et le passage de la sonde cannelée pour la ligature.

Plus bas, au niveau de la dénudation, cette gaine s'est métamorphosée en couche granuleuse formant à l'artère une tunique de bourgeons charnus, épaisse d'un bon millimètre, qui se prolonge jusqu'aux limites inférieures de la dénudation; la gaine offre ici, comme en haut, une zone indurée, et reprend enfin ses caractères à quelques millimètres plus bas. C'est précisément la couche de bourgeons charnus qui s'est partiellement sphacélée dans l'étendue de vingt-cinq millimètres environ. De là, le ramollissement a gagné les tuniques propres de l'artère, qui présentent, à la partie antérieure, une fissure à bords ramollis, sans limitation bien précise, mesurant environ 3 ou 4 millimètres dans le sens longitudinal, et par laquelle l'hémorrhagie s'est faite. Cette fissure est très rapprochée des limites supérieures de la dénudation.

L'artère iliaque présente son calibre normal, ainsi que la fémorale à son origine. Mais, au niveau de la dénudation, nous constatons de la manière la plus évidente la diminulion de calibre soupçonnée pendant la vie. Cette diminution porte non seulement sur le diamètre transversal du vaisseau entier, qui est réduit d'un tiers pour le moins, mais encore sur la cavité centrale réduite notablement par l'épaississement el le retrait concentrique des parois. L'espace réservé pour le sang est donc singulièrement rétréci par les changements susdits ; mais ce n'est pas tout encore. En ouvrant avec précaution l'artère iliaque d'abord, puis la fémorale, on trouve un caillot qui commence à la bifurcation de l'iliaque primitive et se prolonge sans interruption jusque vers l'anneau du troisième adducteur, point où la pièce pathologique a été séparée. Ce caillot, dans l'iliaque, est un peu aplati, de 0m,001 environ d'épaisseur; il double au moins de volume au niveau de l'arcade crurale et dans toute l'étendue de la portion dénudée , et redevient enfin ténu et filiforme dans le reste de l'artère fémorale. Libre de toute adhérence en haut et en bas, il semble collé à la paroi au niveau delà partie dénudée.

Même différence dans sa coloration et dans sa consistance. D'un blanc jaunâtre, sec, tenace,, élastique à ses extrémités, il est rougeâtre, friable, mollasse dans le point qui correspond à la perforation vasculaire. Ce caillot s'est évidemment formé pendant la vie, et, conjointement avec le rétrécissement, il modérait l'abord du sang dans le membre inférieur.

Un dernier détail a fixé mon attention ; je veux parler de l'état des

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tuniques aux points où j'avais appliqué la ligature. Or, ces tuniques m'ont paru un peu plus friables peut-être que dans l'état normal, mais l'externe a bravement supporté l'action du fil. Peut-être en eûtil été autrement dans la portion dénudée et recouverte de bourgeons charnus. La tunique dartoïque était là moins épaisse et partiellement vascularisée.

La ligature supérieure siégeait précisément à 0m,022 au-dessous de la circonflexe iliaque, à 0m,012 de la fémorale profonde, à 0m,002 seulement au-dessus du tronc commun volumineux des honteuses externes.

La ligature inférieure était juste à 0m,05 de la supérieure, loin de toute branche importante.

La fémorale profonde, volumineuse, ne renferme aucun caillot ; elle offre un léger rétrécissement au niveau de son abouchement avec son tronc générateur.

Veines. — L'iliaque externe est aplatie, rétrécie, déformée par son adhérence à la tumeur ganglionnaire interne. La veine fémorale est cachée sous l'artère et tellement réduite, qu'elle présente à peine le volume d'une grosse plume à écrire; ses parois sont épaissies et inextensibles, mais non ramollies, même au niveau de la dénudation. Ce resserrement de la veine se continue très bas à la cuisse.

Le tronc fémoro-iliaque renferme aussi un caillot de date ancienne, filiforme dans le bassin, mais qui, à 0m,02 au-dessus de l'arcade crurale, acquiert assez de volume pour occuper au moins le tiers de la cavité du vaisseau. Il grossit encore au niveau de la dénudation et remplit alors toute la lumière de la veine fémorale rétrécie. L'obturation de cette dernière paraît complète et remonter à une époque éloignée. Des prolongements du caillot s'observent clans le tronçon de la veine saphène interne et à une distance de plusieurs centimètres dans les veines fémorales profondes; on retrouve là les traces non équivoques d'une phlébite déjà ancienne, à laquelle se rapporte peut-être une partie des douleurs accusées par le malade dans ce point.

Ces détails sur les veines m'ont paru d'autant plus intéressants, que dans les observations de dénudation des gros vaisseaux, on n'a jamais parlé que des artères.

Nerfs. — Le nerf crural n'a pas été examiné suffisamment, nous avons seulement constaté la dénudation avec ramollissement putrilagineux du nerf saphène, qui flottait presque librement au fond de

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l'ulcération. Sans doute, cet état a contribué pour sa part aux souffrances déjà mentionnées.

L'observation qu on vient de lire est riche de détails, mais elle offre encore plus d'intérêt peut-être par des questions générales qu'elle soulève. C'est pourquoi j'en commenterai certains points.

A. — ANATOM1E PATHOLOGIQUE — LYMPHANGIOME GOMMEUX? ADÉNOPATHIE INGUINALE TERTIAIRE.

La dissection de la pièce démontre que l'altération gommeuse a envahi plusieurs points distincts : 1° les ganglions inguinaux profonds; 2° les ganglions iliaques externes; 3° les ganglions inguinaux superficiels; 4° l'épaisseur du derme; 5° le tissu cellulaire souscutané hors de la région du pli de l'aine. Pour les dépôts souscutanés, il y a lieu même de faire une distinction entre la petite gomme à l'état de crudité, et les deux grosses tumeurs aplaties, ellipsoïdes, appliquées sur l'aponévrose au-devant de la gaine des vaisseaux.

La situation, la forme, les rapports de ces dernières, me font croire qu'elles se sont développées dans les vaisseaux lymphatiques si volumineux qui occupent normalement cette région de la cuisse. S'il en était ainsi, il y aurait lieu d'enrichir la pathologie des vaisseaux lymphatiques et l'anatomie morbide de la syphilis d'un genre nouveau qu'on pourrait appeler lymphangiome tertiaire ou gommeux. De nouveaux faits sont indispensables pour établir définitivement ce genre, qui se placerait à côté de l'induration lymphatique secondaire, sur laquelle Bazin insiste tant.

Ces divers dépôts, si l'on en juge par leur aspect, ont dû se faire dans l'ordre suivant : les ganglions inguinaux profonds ont été envahis les premiers, puis les ganglions iliaques, puis les lymphatiques cruraux, puis les ganglions inguinaux superficiels. Les gommes intra et sous-dermiques ne se sont montrées que plus tard en dehors du système lymphatique, et à même le tissu conjonctif. La même disposition s'observe très souvent dans l'épithélioma et le cancer. Les ganglions s'infiltrent d'abord; après quoi, si le mal dure assez longtemps, on voit apparaître tout autour de la masse ganglionnaire une foule de petites tumeurs éparses dans le tissu conjonctif ou envahissant les diverses couches de la peau. J'ai déjà pensé que ces tumeurs

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pourraient bien siéger dans les réseaux lymphatiques. Quoi qu'il en soit, une localisation reste bien démontrée; je veux parler de Vadénopathie inguinale tertiaire.

J'ai consacré jadis un court chapitre aux tumeurs 'gommeuses du pli de l'aine1. Il en ressort que ces productions sont rares, qu'elles peuvent siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans l'épaisseur du cordon spermatique, qu'elles se rencontrent à l'état solide ou à l'état d'ulcération, auquel cas elles pourraient être confondues avec l'ulcère scrofuleux ou le bubon chancreux, dernière erreur que j'ai peut-être commise.

Nulle part je ne signale le développement primitif dans les ganglions. Quelques faits auraient pu me faire songer à cette localisation, mais ils étaient publiés sous d'autres titres, et c'est aujourd'hui seulement que je remarque leur analogie avec celui que je publie ici, lequel a du moins le mérite d'être concluant2.

A la vérité, les auteurs qui ont écrit le plus récemment sur la syphilis parlent de l'adénopathie tertiaire comme d'une lésion commune, mais ne publient pas d'observations comparables à la mienne. Si quelqu'un jugeait à propos de reprendre cette question, il trouverait des indications dans Salneuve, Desruelles, Virchow, Hutchinson, Lancereaux, cités par Potain3. Rol'let* en parle aussi en passant3.

Ce qui est particulier à mon fait, c'est que la production tertiaire a envahi le système lymphatique et les ganglions inguinaux d'un seul côté, et précisément là où venaient aboutir les vaisseaux en rapport avec une région antérieurement lésée ou ayant subi des opérations. Il resterait à décider si l'engorgement ganglionnaire a été provoqué par l'altération osseuse ou par les actes chirurgicaux; mais la réponse est à peu près impossible, car cet engorgement est resté inaperçu tant qu'a duré l'affection du calcanéum, et ne s'est montré même que longtemps après la cessation de tout accident inflamma-