Même recueil, art. Rubon, 1869, p

5. M. Dissandes-Lavillate, un de mes élèves, a récemment (août 1871) soutenu sa thèse inaugurale sur l'adénopathie tertiaire. Malgré ses efforts, il n'a trouvé qu'un petit nombre de faits concluants. D'après lui, l'observation qui précède est la seule jusqu'ici qui mette hors de doute l'altération gommeuse des ganglions lymphatiques sous-cutanés.

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toire du côté de la plaie d'amputation. On comprendrait que l'ostéite et les deux opérations aient provoqué une adénite simple allant même jusqu'à la suppuration, mais il est curieux de voir la lésion glandulaire prendre les caractères spécifiques de la période très tardive où la syphilis était arrivée.

Si l'adénopathie tertiaire est bien démontrée, en revanche nous savons peu de chose sur les conditions de son développement. Les médecins la disent fréquente dans les ganglions internes, mais les chirurgiens ne l'observent guère dans les ganglions sous-cutanés, malgré les cas très nombreux d'ostéites et d'ulcérations tertiaires,. aux membres inférieurs surtout. Si les gommes ganglionnaires du pli de l'aine étaient moins rares et si elles subissaient l'évolution naturelle à ce produit, elles auraient été, sans nul doute, reconnues et décrites depuis longtemps.

Peut-être la syphilis peut-elle sévir directement sur le système lymphatique, mais rien ne prouve jusqu'ici que l'adénopathie tertiaire échappe à la règle très générale en vertu de laquelle les ganglions ne s'engorgent qu'à la suite d'une lésion locale développée dans leur sphère.

Le cas de Yand... ne fait point exception; mais ici surgit une difficulté. Trois lésions se sont succédé à l'extrémité du membre: l'ostéite du calcanéum suivie de nécrose, l'extraction du séquestre, et enfin l'amputation de la jambe. Laquelle des trois a provoqué l'irritation ganglionnaire et la néoplasie gommeuse? La réponse est d'autant plus difficile que l'adénopathie ne s'est montrée que fort tard, alors que toute inflammation avait cessé au second foyer opératoire, et que le transport de substances spécifiques puisées dans la plaie n'était plus admissible. On pourrait penser que les douleurs, la perte de sang, l'inflammation consécutive aux opérations ont épuisé le malade et favorisé le réveil de la diathèse. Mais cetfe hypothèse n'est guère vraisemblable, car la santé générale, au contraire, s'était considérablement améliorée, et nous paraissions toucher à la guérison complète. Pour expliquer ce fait singulier, je suis conduit à émettre une hypothèse, que j'appuierai du reste d'exemples pris dans l'histoire d'autres maladies constitutionnelles. La pathologie générale ne pouvant que gagner à ces rapprochements, j'exposerai quelques remarques qui, pour n'avoir pas encore pris place dans la science dogmatique, ne m'en paraissent pas moins dignes de la plus sérieuse attention.

ADÉNOPATHIE INGUINALE TERTIAIRE. 4il

B. — DES LÉSIONS TRAUMATIQUES COMME CAUSES PROVOCATRICES DES MANIFESTATIONS DIATI1ÉSIQUE3.

Je cherche depuis quelques années à préciser l'influence que les maladies constitutionnelles exercent sur la marche des lésions traumatiques. La réciproque ne me préoccupe pas moins, et j'étudie avec autant de prédilection le rôle que les violences peuvent jouer dans le développement des manifestations réputées spécifiques ou portant le cachet d'un état diathésique.

Certes, je n'attribue pas à une contusion, à une plaie ou à toute autre lésion accidentelle le développement du cancer, de la scrofule, de la syphilis, du rhumatisme, etc., mais j'affirme que, dans un très grand nombre de cas, la lésion traumatique, atteignant un sujet constitutionnellement affecté, fait naître au point où elle porte, ou même ailleurs, des explosions de la maladie générale en germe.

Les maladies constitutionnelles peuvent exister à l'état latent ou à l'état patent. Dans le premier cas, la lésion traumatique peut les éveiller ou les réveiller. Dans le second, elle peut les modifier temporairement en bien ou en mal.

Citons brièvement quelques exemples : un alcoolique jouit en apparence d'une excellente santé; il se fracture le péroné, et bientôt éclate une attaque violente de délirium tremens.

Un rhumatisant très valide tombe et se fait une luxation; la douleur s'éveille, persiste opiniâtrement, s'irradie parfois à plusieurs articulations, et si on examine la jointure quelques semaines ou quelques mois après, on constate les signes de cette lésion en quelque sorte spécifique décrite sous le nom d'arthrite sèche.

Un scrofuleux se heurte le genou ; survient une simple hydarthrose ; mais si on n'intervient pas, on constate, au bout de quelques semaines, une synovite fongueuse, parfois fort rebelle.

On a tour à tour exagéré et nié complètement le rôle de la contusion comme cause déterminante du cancer. Bien que rare, cette occasion morbide est tout à fait incontestable. Quelques auteurs ne pouvant nier l'évidence des faits, invoquent simplement la coïncidence. Je crois fermement à la prédisposition; on répond que ce n'est là qu'une échappatoire commode qui n'explique rien. Je réplique, à mon tour, qu'ayant examiné avec attention certains sujets chez lesquels le néoplasme semblait évidemment consécutif à l'action

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traumatique, j'ai reconnu chez eux l'ensemble des attributs constitutionnels qu'on retrouve chez les individus spontanément affectés de cancer. Jamais je n'ai vu ou rencontré une contusion suivie de cancer chez un scrofuleux, et je n'ai point lu d'observation concluante de ce genre.

Voilà pour les maladies constitutionnelles à l'état latent. L'état patent de ces mêmes maladies donne également texte à des considérations pleines d'intérêt.

Dans ces conditions, un ou plusieurs points du corps présentent des lésions locales, symptômes et indices de l'état général. Survienne une lésion traumatique, une opération pratiquée dans le but de supprimer le foyer local susdit, la plaie peut n'offrir rien de particulier et présenter une évolution normale et favorable, mais le contraire s'observe; il n'est pas rare de voir, chez les scrofuleux, par exemple, les plaies accidentelles ou chirurgicales prendre l'aspect particulier aux ulcérations scrofuleuses. Un autre cas se présente : l'opération réussit tout d'abord; le moignon d'amputation se cicatrise; le foyer morbide local est supprimé; l'état général peut même s'améliorer notablement; mais la maladie constitutionnelle reprend bientôt sa marche, et regagne avec rapidité le terrain perdu. Une ou plusieurs manifestations locales reparaissent, ou bien des lésions viscérales se développent et font succomber le malade localement guéri; j'ai vu des exemples trop concluants de cette terminaison, pour ne pas admettre que les actions traumatiques sont capables, en certains cas heureusement rares, de donner à la diathèse scrofuleuse une impulsion funeste.

Les mêmes remarques s'appliquent au cancer aussi bien qu'à l'épithélioma. Telle tumeur qui persistait depuis longtemps sans avoir engorgé les ganglions est opérée avec succès. A peine la cicatrisation est-elle achevée, que l'on voit apparaître l'adénopathie fatale, marchant avec une grande rapidité. Cela a frappé certains praticiens, à ce point qu'ils accusent la médecine opératoire d'abréger la vie des malheureux atteints de cancers ou de pseudo-cancers.

Le fait, en tout cas, n'est pas contestable pour la kéloïde spontanée ou cicatricielle. Pour ces raisons, je ne suis pas éloigné de croire que la perturbation générale apportée chez Vand... par deux opérations successives, que l'irritation lente transmise immédiatement au système lymphatique, et qu'enfin la suppression du foyer de phlegmasie chronique siégeant dans le calcanéum, ont réveillé la diathèse syphilitique endormie ou languissante, et ont ainsi causé l'engorgement ganglionnaire inguinal.

ADÉNOPATHIE INGUINALE TERTIAIRE. 143

J'accorde qu'il est difficile de faire la part exacte de ces trois causes, mais il est moins malaisé d'exclure l'une d'elles. Si l'irritation, partie du calcanéum ou des plaies opératoires, avait seule agi, les lymphatiques et les ganglions seuls eussent été affectés, et l'on n'aurait vu paraître ni la syphilis cutanée, ni la gomme située loin du pli inguinal. Mais si cette irritation n'y était pour rien, on ne sait pas pourquoi l'accident tertiaire aurait envahi tout d'abord les glandes du côté affecté plutôt que celles de toute autre région, ou même un organe quelconque sans relation directe avec les lésions de la jambe gauche.

La suppression du foyer morbide est certainement une cause problématique d'adénopathie; mais il me paraît difficile de la récuser en présence de certains faits très évidents qui autorisent à ajouter à l'histoire déjà si étendue des affections ganglionnaires, un nouveau chapitre intitulé : De V Adénopathie tardive. J'ai observé tout récemment un cas de ce genre, et je ne résiste pas au désir d'en donner une courte analyse.

X..., vingt-huit ans, ferblantier, constitution moyenne. Bonne santé jusqu'à vingt-quatre ans. Ni syphilis, ni scrofule. Chute en 1867 sur le poignet droit. Fracture du radius sans déplacement notable. Bandage pendant quinze jours. Pour combattre la raideur, électrisation pendant deux mois. Augmentation du gonflement et des douleurs. Le blessé reprend cependant son travail. Mais l'état s'aggrave. Tuméfaction sur le dos de la main et au niveau de la bourse tendineuse commune des tendons fléchisseurs. Richet, consulté quinze mois après l'accident, reconnaît une tumeur blanche, et conseille un traitement qui n'est pas suivi. X... travaille toujours malgré ses douleurs. Celles-ci deviennent bientôt très violentes, et, au bout de dix-huit mois, des abcès se forment et s'ouvrent tout autour de la jointure.

Plusieurs empiriques sont consultés sans succès. En 1869 et 1870, Gosselin conseille l'amputation de l'avant-bras. X... entre dans mon service, le 14 juillet 1870, et réclame l'opération.

Main subluxée en avant. Doigts, avant-bras, bras même atrophiés. Poignet tuméfié et criblé de cicatrices et de trajets fistuleux. Suppuration abondante. Foyers nombreux de nécrose constatés avec le stylet au niveau du carpe. Douleurs bornées à la région malade, très variables en durée et en intensité, mais constantes.

Considérant que l'état général est bon, que les viscères sont sains, que la lésion d'origine traumatique doit sans doute sa persis-

444 ADÉNOPATHIE INGUINALE TERTIAIRE.

tance à la mauvaise direction du traitement, je tente la conservation, et, malgré les protestations du patient qui veut absolument être amputé, je pratique, le 20 juillet, la résection du poignet, ou pour parler plus exactement, l'extirpation de la plus grande partie du carpe.

Immobilisation de la région. Drainage, irrigation continue. Formation et ouverture d'un abcès sur le dos de la main. Variole confluente du 2 au 22 septembre. Cicatrisation progresive. Cessation complète des douleurs, disparition du gonflement. Ablation du premier drain au commencement de janvier, et du second dans les derniers jours du même mois. Sauf le rétablissement des fonctions du membre, la guérison anatomique paraît complète, car les orifices des trajets fournissent à peine quelques gouttes de pus dans les vingt-quatre heures.

Le 5 février, X..., qui avait bien supporté les privations du siège, accuse un peu de malaise et d'inappétence; il perçoit par hasard dans l'aisselle droite un gonflement indolent qui gêne un peu les mouvements du bras. La tumeur grossit rapidement; elle m'est signalée le 10. Bien des fois, surtout à l'époque de l'opération, j'avais exploré les ganglions axillaires et n'avais jamais constaté leur tuméfaction.

Cette fois, je reconnais à la partie interne de l'aisselle, sous le bord du grand pectoral, une tumeur arrondie, régulière, mobile, sans changement de couleur à la pression, du volume d'un petit œuf de poule, presque indolente au toucher, et qui cependant offre une certaine rénitence, pouvant faire croire à un commencement de ramollissement central. De plus, à travers le corps aminci du grand pectoral et le long des vaisseaux axillaires jusqu'à la clavicule, on perçoit un empâtement en forme de gros cordons qui indique nettement la tuméfaction du chapelet ganglionnaire de la gaine des vaisseaux. N'ayant jusque-là prescrit aucun traitement interne, j'administre à l'intérieur l'iodure de potassium, et sur la tumeur une friction avec une pommade iodurée.

Le 3 mars, l'état n'est point modifié. Un petit fragment osseux est sorti d'un trajet tistuleux; la tumeur ganglionnaire grossit encore, et ne provoque qu'un peu de gêne sans douleurs ni inflammation. Les choses en sont là1.

1. Le malade est parti en convalescence dans son pays. Je n'ai point eu de ses nouvelles.

Cette note est de 1871 ; mais j'ai revu X... deux fois depuis, il était bien

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Eu résumé, une lésion osseuse se développe, la suppuration s'établit, et dure longtemps. Une opération est pratiquée; elle met plus de six mois à guérir. C'est lorsque tout paraît fini du côté de la lésion primitive, que, pour la première fois et sans cause connue, les ganglions sont brusquement pris de gonflement et menacés de suppuration. C'est la reproduction exacte de ce qui s'est passé chez Vand... Je souhaite que l'analogie ne se poursuive pas plus loin. Mais ces fails ramènent nécessairement l'esprit vers l'opinion des anciens sur les dangers de la suppression d'un foyer morbide chronique, et sur les inconvénients qu'il peut y avoir à guérir certaines affections servant en quelque sorte d'exutoire.

On m'accusera peut-être de faire revivre des théories surannées ou de ressusciter des craintes chimériques. Le reproche me toucherait peu si, à défaut de la science présente, je retrouvais dans les dogmes du passé l'explication de faits réels, incontestables, importants et moins rares peut-être qu'on ne le pense.

Je termine ici cette digression, comptant publier quelque jour une série de faits qui mettront hors de doute cette tendance excitatrice et provocatrice des lésions traumatiques.

DE L INFLUENCE DE L INTOXICATION SYPHILITIQUE SUR LA MARCHE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES

C'est la contre-partie du débat précédent. J'ai rassemblé quelques documents qui me permettront bientôt d'ébaucher sur ce point un chapitre capable de prendre place dans le cadre de mes études favorites. Cependant je me contenterai d'examiner aujourd'hui si la syphilis ancienne dont Vand... était affecté a été cause des anomalies dans le travail réparateur qu'on a observées après chaque opération. On a constaté, comme déjà nous l'avons dit : 1° des douleurs violentes à type d'abord irrégulier, puis franchement intermittent; 2° une inflammation phlegmoneuse; 3° une grande lenteur dans la cicatrisation du moignon.

Examinons brièvement ces divers points et d'abord les douleurs antérieures et postérieures aux opérations.

En ce qui touche les douleurs consécutives, j'absous la syphilis

guéri et se servait très convenablement de sa main, qu'il était très heureux d'avoir conservée (décembre

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dans le cas actuel. Certainement cette maladie provoque des souffrances vives, surtout quand elle sévit sur les os. Ces souffrances prennent parfois le caractère des névralgies; mais, d'ordinaire aussi, la suppression du foyer pathologique les fait cesser, c'est au moins ce que j'ai vu dans deux cas bien présents à mon esprit. Le premier appartient à Robert et a trait à une résection du coude1.

Dans le second, j'ai pratiqué la même opération à une pauvre femme réduite au marasme par une arthrite du coude consécutive à des gommes périostiques. Chaque fois le soulagement fut immédiat. Chez Vand..., au contraire, les opérations, quoique fort simples, réveillèrent des douleurs très violentes que le sulfate de quinine seul put calmer. Il s'agissait donc ici d'un de ces cas de névralgie traumatique précoce comme j'en ai observé plus d'un exemple et qui reconnaissait pour cause principale un état névropathique particulier antérieur à l'opération.

En comparant ces trois observations, je note comme caractère commun l'existence de douleurs violentes et de recrudescences inflammatoires revenant sans cause connue dans le foyer de l'ostéite. Ces symptômes avaient engagé Robert à opérer ; ils m'avaient également forcé la main chez la femme cachectique; enfin, c'est le retour incessant de phénomènes semblables qui avait décidé Vand... à venir réclamer notre secours. Les arthrites et ostéites de nature slrumeuse étant d'ordinaire indolentes et peu disposées aux poussées inflammatoires très aiguës, j'aurais dû tenir compte de ces accidents en portant le diagnostic; mais ils m'avaient paru d'autant moins spécifiques que l'iodure de potassium ne les avait nullement modifiés, et que la douleur présentait d'ailleurs ici le caractère tout à fait particulier des névralgies.

Voici, en effet, comme elles se comportèrent : erratiques et irrégulières avant l'extraction du séquestre, non seulement elles ne cédèrent point à l'acte chirurgical, mais prirent, au contraire, le type quotidien le plus marqué.

L'opération avait eu lieu vers dix heures du matin ; dans l'après-^ midi, douleur extrêmement vive dans les téguments du talon; elle persiste sans relâche jusqu'à trois heures du matin, malgré l'ingestion de 15 centigrammes d'opium. Le lendemain et les jours suivants, peu après le pansement, à onze heures moins un quart, elle reparaît et ne cède qu'à une dose d'opium variant de 10 à 15 centigrammes; on l'attribue au pansement. Le lendemain, celui-ci fut

1. Alph. Robert, Conférences déclin, chir., Paris, 1860, p. 475.

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donc différé jusqu'à l'après-midi ; mais, à l'heure dite, la souffrance reparut: dès lors, sa nature névralgique fut démontrée. On prescrivit le sulfate de quinine, qui la fit disparaître en quatre jours. On suspendit le médicament pendant trois jours; les accès ne tardèrent pas à revenir; on en fit définitivement justice en reprenant l'antipériodique une semaine entière. Dans le laps de temps qui s'écoula entre les deux opérations, c'est-à-dire du 2 février au 13 avril, la névralgie revint plusieurs fois; elle céda toujours à la première sommation de la quinine.

Après l'amputation, nous vîmes reparaître les souffrances périodiques, mais l'heure était changée; l'accès commençait exactement à une heure après minuit et cessait de lui-même au bout de trois quarts d'heure. On s'empressa de donner le sulfate de quinine associé à l'opium. La névralgie n'acquit point une grande violence, mais elle disparut lentement, changea d'heure encore une fois, surgissant de cinq heures et demie à six heures et demie du soir, et ne cessa définitivement qu'au bout de cinq semaines environ. Pendant longtemps, on constata dans le moignon un point sensible au moindre attouchement, et qui répondait au nerf tibial postérieur.

La douleur s'est montrée si opiniâtre chez Yand..., qu'elle a accompagné la maladie jusqu'au bout. On sait que les tumeurs gommeuses des parties molles, et surtout les ulcères qui succèdent à leur fonte, sont inJolents dans le plus grand nombre des cas; ici au contraire, souffrances continuelles et sensibilité vive au toucher, avant, pendant et après la formation de l'ulcération inguinale. Il faut, suivant moi, attribuer cette ténacité de la douleur moins à la nature du mal qu'à la constitution du sujet. Vand... était très raisonnable, très courageux, et ne parlait de ses souffrances que lorsqu'il était directement interrogé: mais il était très irritable et ressentait avec une extrême vivacité toutes les impressions morales et physiques. Deux fois pendant le sommeil chloroformique il sortit involontairement de sa réserve, et, avant d'entrer en résolution, nous tint de longs discours très imagés, en termes aussi brillants que choisis et démasqua, à notre grand étonneinent, une nature des plus impressionnables et des plus délicates. Je donne ce détail pour indiquer que, d'après nos observations, les névralgies traumatiques, dans la majorité des cas, tiennent moins à la nature de la blessure qu'à une prédisposition nerveuse du sujet.

Cette remarquable observation trouvera sa place dans un travail en voie d'exécution sur les névralgies traumatiques précoces. Ce que j'en veux déduire pour le moment, c'est que la douleur ne

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ressemblait nullement à celles que provoque la syphilis tertiaire.

Si l'administration des spécifiques en avait triomphé, on aurait eu une preuve de plus de l'existence de névralgies véritablement syphilitiques et du type intermittent vrai pris exceptionnellement pour les douleurs ostéocopes.

Faut-il attribuera la vérole l'inflammation phlegmoneuse qui chez Y and'.-.-, a fait échouer la première opération et plus tard envahi le moignon d'amputation? La chose ne m'est pas démontrée. Dansl'observation déjà citée de Robert, bien que le sujet fût âgé de cinquantehuit ans, la cicatrisation fut complète en moins de deux mois, laps de temps fort court pour une résection du coude. A la vérité, la constitution du sujet n'était pas trop détériorée.

Chez ma malade, il fallut plus d'un an pour obtenir une guérison à peu près totale; mais j'ai dit que la pauvre femme était dans l'état le plus lamentable. Chez Yand. ..,ily avait également un commencement de cachexie, ce qui sans doute a provoqué l'inflammation phlegmoneuse et entravé la cicatrisation. Rien pourtant ne révèle ici d'une manière évidente une influence spécifique.

Il ne faudrait pas cependant aller trop loin et innocenter la vérole partout et toujours. Quelques faits tendent à prouver que les opérations autoplastiques peuvent échouer tant qu'un traitement spécifique n'a pas été institué. Nul n'ignore que la syphilis est une cause évidente de non-consolidation des fractures. Il est donc légitime de croire que la faculté plastique ou réparatrice peut être atteinte, diminuée ou abolie en cas de vérole constitutionnelle. Malheureusement, dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne savons ni quand, ni comment, ni pourquoi cette influence agit ou fait défaut.

Si l'on en croyait même Chassaiguac, l'empoisonnement susdit, loin d'être nuisible, serait favorable en mettant les opérés à l'abri de la pyohémie. Il faudrait bien des observations pour mettre hors de doute cette singulière immunité, mais, en somme, rien n'empêche de l'admettre. Les faits que j'ai observés plaideraient mêmejusqu'à un certain point en sa faveur, en prouvant pour le moins que les syphilitiques peuvent supporter sans réaction générale violente de graves opérations.

Pour le malade de Robert il est dit : ce L'effet immédiat de l'opération a été de faire cesser les douleurs et les accès fébriles... Par suite le sommeil est revenu, l'appétit est bon, le visage calme, il n'y a même pas eu de fièvre traumatique. »

ChezVand..., l'état général ne fut nullement en rapport avec la gravité des accidents locaux. Malgré le phlegmon du moignon qui

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fut assez étendu et fort tenace, la fièvre traumatique fut passagère.

Un peu avant l'opération, la température était à 37°,5;le soir elle atteignait 38°,3, le lendemain matin 38°,6, et enfin 40° dans la seconde soirée. Mais à partir du troisième jour elle redescendit à 38° et y resta avec de faibles oscillations pendant trois jours, pour revenir enfin vers 37°, 5 et y rester dans la suite.

Chez ma pauvre femme, le tracé thermomélrique ne fut pas pris, mais je fus étonné de la bénignité des suites et de la façon tout à fait inattendue dont la résection fut supportée. L'attention portée sur ce point décidera si la syphilis influence le travail local ou la réaction traumatique générale, ou les deux processus à la fois.

Si le travail réparateur a été défectueux au niveau des plaies opératoires, la marche de l'adénopathie inguinale a été plus anormale encore et beaucoup plus funeste. C'est là, en effet, que s'est développé le phagédénisme avec ses graves conséquences, la dénudation, puis la destruction des vaisseaux, et enfin l'hémorrhagie qui a terminé la vie. Ici encore on doit rechercher dans les conditions générales ou locales les causes qui ont présidé à cette évolution ; c'est ce que je vais faire aussi brièvement que possible.