France médicale, 8 août 1874, p

VERNEU1L. M. — 28

tuelle, entre à l'hôpital pour une pierre dans la vessie, sans cystite. Le professeur Andrew, après avoir placé pendant quelque temps le malade dans les conditions de santé et d'hygiène les plus favorables pour bien supporter l'opération, l'endormit au moyen de l'éther sulfurique et, le 25 mai, pratiqua la taille par la méthode latéralisée.

Vingt-quatre heures après l'opération, le malade, qui avait habité un pays à fièvre, avait un accès de fièvre intermittente ; de fortes doses de sulfate de quinine empêchèrent l'apparition d'accès ultérieurs. Le dixième jour, il y eut des troubles digestifs simulant le début d'une fièvre typhoïde. Le treizième jour, ces troubles duraient encore, et étaient accompagnés d'un peu de fièvre, de sécheresse de la langue. La plaie allait bien, mais le thermomètre placé dans l'aisselle marquait 38°, 5. Il n'y avait aucune menace d'infection purulente et le 10 juin le malade allait très bien.

Obs. III. — Lithotomie. Frissons le jour suivant. Suppurations répétées dans la région sterno-claviculaire. Frissons et convulsions épileptiformes. Suppuration dans la prostate. — Phlébite. — Guérison l.

En juillet 1859, je pratiquai la lithotomie latérale sur un gentleman âgé de trente-quatre ans, client de M. Hewson. Il était d'une santé naturellement robuste, mais actuellement usé par la souffrance et un séjour en Chine. La pierre était grosse et molle. L'opération ne présenta rien qui mérite d'être noté, mais dans le courant de la journée suivante, le patient eut trois violents frissons, chaque fois après avoir uriné. Le jour suivant il commença à se plaindre d'une douleur rhumatismale dans l'épaule et la clavicule gauches. Elle continua en augmentant et s'accompagna bientôt d'une tuméfaction croissante, et, à la fin de la première semaine après l'opération, fut suivie de la formation d'un vaste abcès profond au niveau de la région cervicale et sous-clavière; on ouvrit cet abcès. Pendant cette même semaine le pouls fut rarement audessous de 120 ; il survint des sueurs fréquentes et profuses ; mais à part cela, rien ne différa matériellement de la marche favorable ordinaire après la lithotomie.

Dans la seconde semaine le mieux continua et le malade put quitter chaque jour son lit et marcher jusqu'à son canapé ; l'urine passait librement par l'urèthre; il n'avait pas de symptômes fâcheux, mais il était tourmenté par une chaleur piquante, comme

1. James Paget, Clinical lectures and Essays, London, 1875, p. 159 et suivantes.

il lui arrivait souvent en Chine, et par la suppuration continuelle de la clavicule, qui nécessita deux nouvelles incisions, et à laquelle se joignit un peu de sphacèle du tissu sous-cutané.

Seize jours après l'opération, après une nuit plutôt sans sommeil, mais sans autre symptôme précurseur, il eut un frisson de la plus grande intensité ; puis un long stade de chaleur, et enfin des sueurs profuses qui durèrent toute la journée : symptômes semhlables à ceux d'une fièvre intermittente très maligne dont il avait été atteint dix ans auparavant. On prescrivit de fortes doses de quinine.

Aussitôt après le frisson, une partie de la tuméfaction de la face antérieure du cou, qui avait été très marquée, et cédait sous le doigt comme si la peau eût recouvert des parties sphacélées, s'affaissa presque complètement; cependant il n'y eut pas à l'extérieur d'augmentation de l'écoulement du pus. Pendant la nuit il y eut des sueurs profuses; mais le lendemain et le jour suivant, l'état du patient revint à ce qu'il était avant le frisson, excepté que la transpiration était plus abondante et le pouls plus lent. La seule conséquence apparente du frisson fut la formation d'un abcès au niveau de la pièce supérieure du sternum et des cartilages costaux adjacents, et qui fut ouvert le 25* jour. A cette exception près, le malade paraissait convalescent.

Mais le 25 au matin, après avoir éprouvé un grand malaise dans la vessie et le rectum pendant une bonne partie de la nuit, le malade eut une attaque épileptiforme qui dura une heure et qui fut suivie d'une grande accélération du pouls et de sueurs profuses. Avant cet accès les parties voisines de l'abcès sternal parurent comme gonflées et tuméfiées; après l'accès elles s'affaissèrent tout à fait, bien qu'il n'y eût pas d'écoulement appréciable de pus. En même temps que cet accès, qui sous tous les rapports parut être l'équivalent d'un frisson, il se forma un gros abcès dans le lobe gauche de la prostate. Mais la santé générale du patient ne souffrit pas d'autres troubles que ceux qu'aurait produits un abcès ordinaire dans la même région; et lorsque le pus se fut écoulé par une ponction dans la cicatrice de la plaie de lithotomie, tout malaise général et local disparut. — (Suit l'histoire d'une phlébite de la saphène postérieure, développée le 36e jour après l'opération. — La guérison survint après •ce dernier accident.)

Cette observation de Paget est remarquable en ce qu'elle nous montre l'indépendance absolue de la fièvre traumatique et de la fièvre palustre récidivée. La première s'est allumée dans le courant

de la journée qui a suivi l'opération ; la seconde s'est montrée seize jours après, et l'une et l'autre ont été séparées par un intervalle apyrétique assez long. En outre, comme si le tableau pathologique n'était pas assez rempli, des accidents de pyohémie, sans grande réaction générale, se manifestent dès le troisième jour et se prolongent pendant plusieurs semaines sans entraîner aucun symptôme typhoïde, comme le fait remarquer l'auteur dans les réflexions dont il fait suivre l'observation. Ici on pourrait objecter que, malgré l'opinion de Paget, qui paraît croire à une récidive de la fièvre intermittente survenue dix ans auparavant, il n'y a pas de raison pour ne pas mettre cet accès complet sur le compte, de la pyohémie; mais nous ferons observer que, d'après la description même de Paget, il ne s'agissait probablement pas de véritable pyohémie ; que, de plus, ces accidents, regardés comme pyohémiques, avaient débuté quinze jours avant l'accès fébrile, et que, au moment où celui-ci s'est développé, rien dans l'état du malade n'expliquait une pareille manifestation. La marche des accidents observés n'a nullement été modifiée par cet accès, et cela grâce à l'administration du spécifique qui a enrayé les manifestations ultérieures de l'impaludisme. Il s'est donc agi là d'un épiphénomène aigu, n'ayant de commun, avec l'état local du malade, que la relation causale qui unit un traumatisme aux récidives des affections préexistantes. Y a-t-il quelque rapport entre l'impaludisme et l'attaque apo~ plectiforme survenue dix jours après l'accès, et suivie d'une grande accélération du pouls et de sueurs profuses? Cela ne nous parait nullement impossible, l'impaludisme pouvant se traduire par les manifestations les plus variées, et prendre le masque de toutes les affections nerveuses; mais rien ne nous autorisant à affirmer l'existence de ce rapport, nous croyons plus sage de nous abstenir.

Par une coïncidence singulière, les deux observations qui précèdent se rapportent à des malades ayant subi une opération sur les voies urinaires. Les accidents intermittents n'étant pas rares dans de pareilles conditions, même en dehors de tout soupçon d'impaludisme, on serait peut-être tenté de contester à ces observations la signification que nous leur donnons; mais les caractères parfaitement tranchés des accès, les antécédents bien constatés des malades, et le succès immédiat de la médication par le sulfate de quinine, ne nous paraissent pas devoir laisser subsister de doute à cet égard. Ces caractères, qui n'ont peut-être pas grande valeur lorsqu'ils sont pris isolément, en ont une réelle lorsqu'ils se trouvent réunis, et il serait au moins singulier que des accès typiques, cédant au spécifique, se

soient rencontrés dans les deux cas chez des individus qui avaient eu jadis des fièvres intermittentes, sans qu'il y ait aucun rapport «ntre leur apparition et la nature spéciale du terrain sur lequel elle a eu lieu.

Ce n'est pas, d'ailleurs, seulement sur des malades opérés de la taille ou atteints d'une lésion des organes urinaires que de pareils faits s'observent; il suffit de lire certaines observations de Cocud, celles de Duboué et de Dériaud, pour se convaincre que ces récidives arrivent aussi bien chez les amputés, chez ceux qui ont une fracture, une contusion ou une plaie, que chez les calculeux. Voici, du reste, deux observations recueillies par nous dans le service de M. Veroeuil, qui nous paraissent confirmer cette opinion.

Obs. IV. — Bourson (Léonard), âgé de quarante-deux ans, entre le 6 décembre 1875 dans le service de M. Verneuil à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 47. Antécédents héréditaires nuls; pendant la jeunesse, impétigo et pleurésie. Entré dans l'infanterie de marine, il a fait partie de l'expédition de Crimée où il a eu la fièvre typhoïde, puis la dysenterie. L'année suivante il a eu le typhus, puis a été atteint de diarrhée, affection à laquelle il est resté sujet. Rentré en France, il est pris d'une adénite cervicale qui guérit sous l'influence des topiques. Il entre ensuite dans un régiment de ligne qui est envoyé à Rome, il passe en Italie les années 1859 et 1860 et contracte dans les marais Pontins une fièvre intermittente caractérisée par des accès très intenses à type quotidien, et traitée par le sulfate de quinine. Survient alors un œdème des membres inférieurs qui dure peu de temps. La fièvre guérit cependant et le malade rentre en France en 1860. De nouveau engagé dans l'infanterie de marine, il est expédié à la Martinique où il reste six ans. Là il est pris d'une nouvelle dysenterie et éprouve de nouveaux accès de fièvre, mais peu intenses. Renvoyé en France comme anémique, il est repris pendant le voyage d'une fièvre intermittente très violente que le sulfate de quinine guérit au bout de quinze jours. Rentré à Paris, il est employé au ministère de la marine et s'y fatigue beaucoup.

En 1867 il commence à éprouver des difficultés dans la marche et des douleurs dans l'aine. Il ressent par moments un craquement dans l'articulation coxo-fémorale et à partir de ce moment ne peut plus remuer le membre. Il passe cinq mois à l'hôpital du Gros-Caillou •et en sort dans un état général meilleur, mais avec un raccourcissement de 4 centimètres du membre inférieur droit. Il y a dix-huit

mois il commence à tousser, maigrit, a des sueurs nocturnes et des accès de fièvre ; il y a huit mois, survient un abcès de la marge de l'anus qui s'ouvre et laisse une fistule.

Trois mois plus tard, le testicule droit grossit, durcit, sans devenir douloureux; B... se décide alors à entrer à l'hôpital. 11 set amaigri, pâle et abattu. L'examen de la poitrine permet de constater des signes d'excavation au sommet droit : gargouillements, toux retentissante, pectoriloquie ; à gauche quelques craquements humides, mais aucun signe de pleurésie ou de pneumonie. Quelques jours après son entrée à l'hôpital il a des hémoptysies légères. Du côté du tube digestif l'état n'est guère plus rassurant. Pas d'appétit, digestions mauvaises, parfois vomissements, toujours de la diarrhée. La rate est plus volumineuse qu'à l'état normal, sans que cependant la matité soit considérablement augmentée ; elle est légèrement douloureuse à la pression. Le testicule droit présente un épididyme aussi volumineux que le corps de la glande; il est induré, mais tout à fait indolent. Le toucher rectal ne révèle rien du côté de la prostate, qui paraît unie et lisse. La région vésicale n'est pas douloureuse à la pression ; les urines ne donnent aucun précipité par les divers réactifs ; à l'œil elles sont tantôt claires, tantôt plus ou moins foncées.

Le malade se plaint d'accès de fièvre qui reviennent tous les jours vers deux heures de l'après-midi et qui présentent les trois stades, frisson, chaleur, sueur, parfaitement accusés ; il déclare que ces accès ressemblent de tous points à ceux qu'il a eus déjà à diverses reprises, d'abord à Rome il y a quinze ans, puis il y a huit ans à la Martinique, et à son retour de cette île, au niveau des Açores. Ces accès reviennent depuis quelques jours et ont toujours conservé le type quotidien. On prescrit du sulfate de quinine et les accès, d'abord plus faibles, disparaissent complètement le 26 et le 27 janvier.

Outre ces symptômes généraux, le malade présente une coxalgie particulièrement intéressante en ce qu'elle est le siège d'arthrophytes considérables parfaitement perceptibles à la palpation.

Obs. V. — Albertini (Noël), journalier, quarante-cinq ans, entre le 22 février 1876 à la Pitié dans le service de M. Verneuil, salle Saint-Louis, n° 56. Pas d'antécédents héréditaires.

Antécédents personnels : A seize ans, écoulement d'oreille, survenu à la suite d'un bain froid, et qui n'a cédé qu'après dix-huit mois à l'application d'un séton à la région mastoïdienne.

A vingt et un ans, blennorrhagie traitée par les balsamiques et des injections au nitrate d'argent. A vinq-cinq ans, en Crimée, fièvre

PALUDISME ET TRAUMATISME. 43d

intermittente avec accès quotidiens : guérison par le sulfate de quinine. La fièvre a reparu en 1870; le malade était entré alors à la Pitié pour un rétrécissement de l'urèthre, avec douleurs dans la région vésicale et urines troubles. Les accès de fièvre ont cédé au sulfate de quinine et la cystite à l'usage prolongé de l'eau de goudron. Les douleurs reparaissaient toutefois quand il se fatiguait. La miction est redevenue douloureuse depuis le 17 janvier dernier; en même temps les accès de fièvre ont reparu , s'accompagnant de maux de tête et d'épistaxis.

A cette époque s'est montrée dans l'aisselle gauche une tuméfaction qui a rapidement grossi en devenant très douloureuse. Une incision pratiquée le 26 ne laissa pas écouler beaucoup de pus; mais l'ouverture demeurée fistuleuse en a fourni beaucoup les jours suivants : elle est encore le siège d'un écoulement séreux de mauvais aspect. Le développement de cet abcès s'est accompagné d'une fièvre continue qui a persisté pendant vingt jours ; au bout de ce temps l'état général s'est amélioré, mais l'abcès est resté fistuleux et le malade avait encore des accès de fièvre très irréguliers, parfois dans la soirée, parfois deux dans la même journée, et d'autres fois un seulement tous les deux ou trois jours. Cet état s'est amélioré pendant quelque temps, puis s'est subitement aggravé le samedi 19 février, ce qui a décidé le malade à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — L'abcès est resté fistuleux; il fournit une notable quantité de pus; ses bords fortement pigmentés sont douloureux à la pression. Rien d'anormal du côté du tube digestif; la rate paraît un peu volumineuse et présente une assez grande sensibilité à la percussion; la palpation n'y occasionne pas de douleur. L'appareil respiratoire parait sain à l'auscultation, mais la percussion du sommet gauche réveille de la douleur et accuse une légère submatité. Du côté de l'appareil urinaire, miction difficile, incontinence d'urine, douleur dans le bas-ventre quand le malade est fatigué. Rien d'anormal dans la région rénale gauche, mais si l'on presse la région droite, le malade se rejette en avant et sa figure exprime la souffrance. Les urines sont chargées de mucosités; les réactifs n'y décèlent ni sucre ni albumine.

La fièvre a été irrégulière jusqu'ici, revenant tantôt tous les jours, et laissant parfois un jour de répit ; les accès sont plus fréquents depuis que le malade est entré à l'hôpital.

Le 24 février, il a deux accès, l'un de quatre heures à huit heures du matin, l'autre de midi à trois heures. La température, prise dans l'intervalle des accès, n'atteint pas 37°, elle resteà36°,5en moyenne.

Le 25 dans la nuit, le malade est pris d'un nouvel accès plus violent que les précédents ; enfin dans la nuit du 25 au 2G il a encore un accès très intense.

Le 26, un accès dans la matinée; le 27, pas d'accès; le 28, des ventouses scarifiées sont appliquées sur la région rénale droite. Celte application est suivie d'un nouvel accès ; le 29, apyrexie.

Le 1er mars, accès complet : la fièvre paraît avoir pris le type tierce, on prescrit 1 gramme de sulfate de quinine.

Le 2, apyrexie ; le 3, frisson léger suivi de sueurs abondantes, la quinine est continuée et dès ce jour il n'y a plus d'accès. La douleur rénale a disparu depuis l'application des ventouses ; l'abcès reprend un meilleur aspect et commence à se cicatriser. Le malade est bientôt guéri et envoyé en convalescence à Vincennes.

Les malades des deux observations qui précèdent : n'étaient pas atteints d'une lésion chirurgicale simple : et c'est là, croyons-nous, ce qui fait l'intérêt de leur histoire, au point de vue qui nous occupe. C'est, en effet, lorsque les causes de fièvre sont multiples, que le diagnostic est difficile : il sera toujours facile de reconnaître un accès d'origine palustre, lorsque la lésion qui a fourni le prétexte de son apparition est elle-même très peu grave, et lorsque le désordre général ne peut être imputé à l'état local ; mais quand, comme chez nos deux malades, les explications abondent, quand on est tenté presque de trouver naturelle une fièvre même assez vive, quel intérêt n'y aura-t-il pas à reconnaître l'impaludisme, puisque la thérapeutique est alors toute-puissante!

Il est certain que la désorganisation de tout un poumon d'une part (obs. IV), et une suppuration de longue durée, d'autre part (obs. V), suffisent amplement pour expliquer des accès de fièvre. Combien, cependant, il eût été préjudiciable aux malades de se contenter d'une pareille explication !

Leurs accès auraient été considérés comme légitimes, et n'auraient pas été combattus, car on ne tente rien contre une fièvre purement réactive, et on croit avoir fait tout ce qu'il faut en pareil cas quand on s'est occupé de l'état local. Il arrive quelquefois que les renseignements des malades mettent sur la voie, quand ils déclarent que leurs accès ressemblent tout à fait à ceux qu'ils ont eus jadis dans un pays à malaria; mais d'ordinaire ils ne se rappellent plus leur maladie antérieure. C'est alors que la sagacité du praticien doit être en éveil et que la quinine doit servir de pierre de touche.

Pour faire ressortir les autres points intéressants de nos observa-

tions, nous n'avons qu'à reproduire les considérations dont M. Verneuil a fait l'objet d'une leçon clinique : « Le premier malade (obs. IV) a des cavernes et peut, par conséquent, avoir de la septicémie chronique, mais la fièvre intense n'est pas l'accompagnement ordinaire de la phthisie, surtout la fièvre revenant par accès. D'autre part, il pourrait y avoir une affection des voies urinaires, car il existe des tubercules de l'épididyme ; or, j'ai vu des accès de fièvre qui n'avaient d'autre cause que le dépôt de tubercules dans le rein : c'était chez un jeune homme qui présentait déjà des tubercules du testicule et de la prostate; il fut pris subitement d'accès de fièvre, et en même temps on constata la présence d'albumine dans l'urine; je diagnostiquai un dépôt de tubercules dans le rein, donnant lieu à une fièvre rénale, et l'autopsie vint bientôt confirmer le diagnostic. Mais chez ce malade, nous n'avons aucune raison pour admettre quelque chose d'analogue : son urine ne présente pas de trace d'albumine, sa région rénale est indolore ; ses accès de fièvre sont dus à une autre cause, à un rappel de fièvre intermittente ancienne, et ce qui le prouve, c'est que l'examen de sa rate nous a révélé une hypertrophie de cet organe ; c'est en outre, que le sulfate de quinine a complètement fait cesser les accès. »

Quelle était donc la cause de ce rappel de fièvre intermittente? C'était, à n'en pas douter, l'état de débilitation dans lequel la suppuration du poumon l'avait jeté ; en réalité, entre ce malade et celui de l'observation V, il y avait analogie complète : l'un avait un abcès, l'autre une caverne pulmonaire; tous deux, par conséquent, avaient un foyer de suppuration minant peu à peu la constitution. Pour le deuxième malade, on pouvait se demander si la fièvre n'était pas due à une néphrite du côlé droit; mais la marche des accès qui avaient fini par se régler et par prendre le type tierce; le peu d'intensité des symptômes de néphrite qui se réduisaient, en somme, à de la douleur; enfin, le succès complet du sulfate de quinine, nous paraissent des raisons suffisantes pour admettre qu'il s'agissait là, comme pour le premier malade, d'une manifestation de l'impaludisme amenée par une suppuration de longue durée. Nous ne discuterons pas pour le premier malade le prétendu antagonisme de Boudin, entre la fièvre intermittente et la phthisie pulmonaire, car, en admettant même que dans les pays à malaria cet antagonisme existe, cela ne prouverait pas qu'un tuberculeux ne puisse subir les effets de l'intoxication palustre en allant dans ces foyers de fièvres, et rapporter dans son pays la disposition aux récidives.

M. Verneuil rappelait encore dans la même leçon d'autres cas

analogues : l'année dernière on apportait dans son service (n° 4, petite salle Saint-Louis) un homme atteint de fracture du péroné. La nuit même qui suit son entrée à l'hôpital, il est pris d'un violent accès de fièvre avec sueurs abondantes. Cette fièvre n'étant pas en rapport avec la lésion locale, on soupçonne un rappel de fièvre intermittente et l'on interroge le malade : il a eu jadis des fièvres, on lui donne du sulfate de quinine et il guérit sans autre accès.

Enfin, un dernier cas digne d'attention, est celui d'un homme qui a jadis habité un pays à fièvres, mais qui n'y a jamais eu aucun symptôme d'intoxication ; il est blessé longtemps après et voilà les accès qui se déclarent; c'est un cas de ce genre que M. Verneuil rappelait en terminant sa leçon clinique :

« A la suite de l'ouverture d'un abcès, un de nos malades est pris d'un accès de fièvre très violent : je crois à une poussée de périostite. Le malade est apyrétique le lendemain, et ne présente ni lymphangite, ni érysipèle, en un mot, aucun accident traumatique ; la fièvre reprend le troisième jour. Le malade avait été en Amérique, dans un pays palustre, mais n'avait jamais eu de fièvre ; je prescris le sulfate de quinine : à la deuxième dose, la fièvre cesse et la plaie prend bon aspect. Évidemment, la seule chose qui puisse expliquer ces accès, est une intoxication ancienne, latente, qui ne s'était encore révélée par aucun symptôme. »