Le Conte. Thèse de Montpellier, 1857, p

Vaste ulcère occupant toute la partie externe du pied droit, suite de piqûre de chique mal soignée. Cet ulcère date de trois mois, et après des alternatives de cicatrisation et d'ulcération, occupe actuellement toute la face externe et supérieure du pied droit. Aspect louche et grisâtre, sanie putride, bourgeons fongueux. Sous l'influence de ce vent marécageux que je signale à propos des épidémies de rémittence bilieuse, Durand est pris de fièvre intermittente, avec embarras gastrique. A la suite du premier accès les bourgeons deviennent rouges, turgescents, mais il n'y a pas d'hémorrhagie.

Le deuxième accès a lieu le lendemain. Durand fait enlever le pansement dès qu'il le voit taché de sang. Pendant l'accès une hémorrhagie en nappe s'était déclarée et fournissait assez de sang pour teindre en très peu de temps le linge à pansement. On cautérise l'ulcère avec le perchlorure de fer.

Mêmes accidents le lendemain, et toujours au moment de l'accès. Enfin, l'hémorrhagie revient pendant cinq jours, époque à laquelle, sous l'influence du sulfate de quinine et des reconstituants,. on finit par débarrasser le malade de sa fièvre et de son hémorrhagie.

Obs. XII. — Ulcère phagédénique. Exsudation sanguine périodique.

A la même époque, et sous les mêmes influences atmosphériques, nous vîmes à l'hôpital de la Montagne un ulcère phagédénique de la jambe droite prendre, chez le transporté Gobin, infirmier à l'hôpital, des proportions énormes. Toute la jambe ne forme qu'un vaste ulcère dénudant les os, les attaquant plus tard et ne laissant d'autre ressource qu'une amputation de la cuisse. Cet homme, sous l'influence du vent des palétuviers, fut pris de fièvre tierce, et chaque jour, au moment de la période de sueur, survenait chez lui, comme chez le premier transporté, une exsudation sanguine, un écoulement en nappe qui se répéta cinq fois du 8 au 20 janvier 1863, et qui ne disparut que lorsque disparurent les accès.

Des trois observations d'hémorrhagies périodiques publiées par Dériaud, la première seule se rapporte à notre sujet, l'impaludisme n'ayant pas été constaté pour les deux autres. Il s'agit d'un amputé de cuisse pour un ostéosarcome, chez lequel M. Verneuil a observé des douleurs et des pertes sanguines intermittentes. Les antécédents du malade ont montré qu'il pouvait y avoir chez lui une intoxication tellurique, et le sulfate de quinine a eu facilement raison de la

névralgie comme de l'hémorrhagie (voy. p. 397). Enfin, récemment, Valette de Lyon1, dans une clinique sur les hémorrhagies intermittentes des opérés, rapporte une observation que nous résumons :

Obs. XIII. — Claude V..., âgé de vingt-six ans, est entré à l'hôpital pour une tumeur blanche suppurée du genou gauche avec luxation presque complète du tibia, en dehors et en arrière. Le mal a débuté il y a quatre ans et a passé par des phases diverses; enfin, après de nombreuses péripéties, ce malade a été obligé de faire le sacrifice de son membre. Il est amaigri, sa constitution semble profondément altérée; toutefois, l'exploration attentive de la poitrine et du ventre ne révèle l'existence d'aucune lésion des organes renfermés dans ces cavités. V... habite une localité de la Bresse, où les fièvres paludéennes sont assez fréquentes.

J'ai pratiqué l'amputation de la cuisse le 30 avril 1862, par le procédé à lambeaux antérieur et postérieur. Jusqu'au cinquième jour, je n'ai rien noté de particulier. Dans la soirée, le malade a éprouvé dans le moignon comme une sensation d'écoulement et quelques mouvements saccadés. Il est inquiet, tourmenté. La plaie ne présente rien d'anormal.

Le 6 mai au soir, le malade éprouve les mêmes sensations que la veille. Pouls à 115. Le 7, vers 4 heures du soir, hémorrhagie légère qu'on arrête facilement avec des bourdonnetsde charpie imbibés d'eau de Pagliari. Le 8, dans la soirée, le malade est agité de nouveau; il accuse dans le moignon les sensations qu'il nous a signalées les jours précédents; enfin une hémorrhagie assez forte se déclare. La compression de l'artère suspend l'écoulement.

Ce n'est qu'à ce moment que j'ai songé à une hémorrhagie intermittente; ce qui acheva de m'éclairer, c'est la circonstance dont le malade ne m'avait point parlé jusque-là, qu'il avait eu la fièvre intermittente, et qu'il venait d'une localité où cette affection est commune. Je me hâtai de faire prendre 75 centigr. de sulfate de quinine.

Le 9 mai, l'état est relativement satisfaisant. Claude accuse un peu de céphalalgie, des bourdonnements dans les oreilles et quelques douleurs le long de la colonne vertébrale. Le pouls est à 100. Je fais prendre une nouvelle dose de sulfate de quinine. A quatre heures du soir le moignon devient plus douloureux. Le malade éprouve la même sensation particulière de tension et d'écoulement. Il se manifeste une légère hémorrhagie, que la compression de

1. Valette. Clinique chirurgicale de V Hôtel-Dieu de Lyon, Paris, 1875, p. 109.

l'artère fémorale, faite pendant une demi-heure, suffit pour arrêter. Le pouls est à 120.

Le 10 au matin, 60 centigrammes de sulfate de quinine. Vers le soir, les mêmes phénomènes généraux reparaissent; la plaie est découverte et j'observe ce qui va se passer. Il y a, non pas une véritable hémorrhagie, mais un léger suintement sanguin.

11 mai. Le sulfate de quinine est continué. Dans la soirée, je n'ai à noter que les terreurs du malade qui attendait l'hémorrhagie. Celle-ci ne paraît pas.

Nous ajouterons à ces observations celle d'un chirurgien-major anglais, J. H. Porter1 :

Obs. XIV. — Hémorrhagie intermittente, due selon toute apparence à V impaludisme.

ïTn jeune soldat fut atteint d'une forme grave de fièvre intermittente, pendant son séjour dans les Indes, en 1873. Il eut ensuite une maladie de l'articulation du genou gauche, qui nécessita l'amputation, faite le 8 juillet 1875.

Le 17 juillet, neuf jours après l'opération, hémorrhagie en nappe, précédée par un stade de froid et un stade de chaleur qui ressemblaient à l'accès de fièvre intermittente. On jugea nécessaire de mettre le moignon à découvert et d'y appliquer des styptiques; l'hémorrhagie s'arrêta, mais elle reparut le 20, le 21 et le 23; chaque fois aussi on découvrit le moignon et l'on y appliqua des styptiques. Le 23, on donna trois fois par jour 20 centigrammes de sulfate de quinine. L'hémorrhagie ne reparut plus, et le malade guérit parfaitement.

Si aux huit observations que nous avons rassemblées on ajoute celles de Bouisson et de M. Verneuil, on obtient un total qui n'est assurément pas bien considérable, mais qui permet déjà de tracer d'une façon suffisamment exacte l'histoire des hémorrhagies périodiques de nature palustre.

Dans tous ces cas, l'étiologie est la même : intoxication actuelle ou intoxication ancienne, voilà pour les causes prédisposantes; solution de continuité par blessure ou opération, voilà la cause occasionnelle. Examinons la pathogénie.

Le plus souvent l'hémorrhagie est précédée ou accompagnée d'un accès complet de fièvre. Or, « l'état fébrile simple peut être une

1. J. H. Porter. British med. journal, 26 février 1876, p. 257.

cause d'hémorrhagie par trouble de l'innervation; c'est surtout dans la période initiale de la lièvre, quand le frisson contracte tous les vaisseaux de la périphérie, que l'effort accru du sang artériel peut rompre les vaisseaux dilatés des viscères. C'est alors ou plus tard, par le simple relâchement fébrile des vaisseaux, qu'on peut voir se produire ces hémorrhagies diverses1. »

Dans tous les cas où l'hémorrhagie périodique s'est accompagnée de fièvre, l'explication est donc toute trouvée : c'est dans le trouble vaso-moteur et dans les variations de pression sanguine qui en sont la conséquence qu'il faut voir la condition pathogénique de l'hémorrhagie.

Dans la période de frisson, alors que les vaisseaux de la périphérie sont contractés, c'est du côté des viscères qu'il y a danger d'hémorrhagie. Nous avons souligné dans l'observation d'Elliotson, relative à une hématurie intermittente, ces mots qui viennent à l'appui de ce que nous disons : Le sang était toujours rendu à laper iode de froid . C'est à cette période que se font ces congestions redoutables du cerveau, des poumons, qui constituent les variétés de fièvres pernicieuses si fréquentes dans les pays à malaria. On comprend que la congestion ou l'hémorrhagie se fassent alors du côté de l'organe le plus faible.

Au contraire, dans les périodes de chaleur et de sueur, c'est du côté de la périphérie qu'est le péril : qu'un trauma, qu'une opération, qu'un ulcère aient réalisé un locus minoris resistentiœ, et c'est en ce point que se fera la congestion ou l'hémorrhagie.

Mais lorsque l'hémorrhagie périodique n'a pas coexisté avec un accès fébrile, cette explication ne suffit plus. Faut-il admettre avec Bouisson qu'il s'agit dans ces cas d'une manifestation spéciale insolite, d'une fièvre larvée, et que le « froid, la chaleur pouvant manquer isolément, la sueur peut être remplacée par une autre sécrétion critique? » 11 ne nous répugne nullement d'admettre cette interprétation; mais ce qui importe, c'est que le fait existe, et que l'hémorrhagie intermittente cède aussi bien au sulfate de quinine quand elle est accompagnée d'accès fébriles que quand ces accès font défaut.

Quelle part faut-il faire à l'altération du sang constante chez les paludiques, dans la pathogénie de ces hémorrhagies? Il est certain que c'est là une condition adjuvante; mais il est douteux que l'altération du sang puisse expliquer l'hémorrhagie à elle seule, surtout