OU ACTION DU PALUDISME SUR LE TRAUMATISME

Les maladies endémiques de la Guyane sont la fièvre paludéenne, la dysenterie et l'anémie tropicale.

Rien à dire sur la dysenterie, qui, si elle apparaît chez un blessé, ne peut qu'indirectement aggraver son état.

La fièvre paludéenne complique le traumatisme de plusieurs manières; à la suite des blessures, comme après la plupart des autres causes perturbatrices, les accès intermittents réapparaissent avec une très grande facilité. Aux îles du Salut, le point le plus sain de la Guyane, il suffit de quelques heures de vent du sud-ouest ayant passé sur les terres basses de Kourou, pour qu'il soit constaté, à la visite suivante,, que quelques blessés vont plus mal, ainsi que d'autres malades1. Sous cette influence, on voit presque immédiatement les plaies perdre l'aspect vermeil; mais, comme la cause perturbatrice cesse bientôt, l'effet n'est pas durable. Dans d'autres localités de la Guyane où le paludisme est plus répandu, on est constamment obligé de compter avec cet élément morbide.

Obs. I. — Au mois d'août 1873, je fus appelé, à Cayenne, auprès de M. S..., âgé de plus de cinquante ans. Cet homme, atteint d'un phlegmon diffus à la cuisse, s'était traité par les prétendus remèdes du pays. Je constatai une fluctuation des plus manifestes, et de vastes décollements occupant toute la partie postérieure de la cuisse, avec œdème de la jambe par obstacle à la circulation veineuse. Je fis immédiatement une incision à chaque extrémité du décollement ; il sortit une très grande quantité de pus et du tissu cellulaire sphacélé. Plusieurs des tendons qui s'insèrent à la partie supérieure du tibia furent bientôt à découvert.

En présence de cet état local, la famille me demanda quel était mon

1. M. le Dr Le Conte avait déjà constaté le même fait (voy. plu» haut, p. 465).

pronostic. Je répondis que, si la fièvre cessait, le reste ne me préoccupait pas. Cette fièvre n'apparut bientôt plus que l'aprèsmidi, et le sulfate de quinine en triompha promptement.

Trois à quatre semaines après, la guérison était complète, sans que même les tendons qui avaient été à découvert se fussent exfoliés.

Obs. If. — En février 1873, entra à l'hôpital de Saint-Laurentsur-Maroni un jeune homme de dix-sept ans, venant de Mana. 11 était pareillement atteint d'un phlegmon diffus à la cuisse, traité par les topiques du pays. Il existait une énorme collection purulente dans le creux du jarret. Je donnai issue au pus et pratiquai une injection d'eau iodée, ce que je fais toutes les fois que j'ouvre un vaste abcès à l'hôpital.

Ce malade allait très bien, lorsque réapparut la fièvre paludéenne dont il avait été atteint à Mana, et dont le climat de Saint-Laurent n'était pas propre à le guérir. Cette fièvre resta longtemps rebelle aux doses élevées de sulfate de quinine. En raison de cette complication, la maladie qui aurait pu guérir en huit ou dix jours dura plusieurs mois. Finalement, la fièvre ayant complètement cessé, j'obtins en quelques jours le recollement de la peau du jarret et delà partie postérieure de la cuisse, au moyen d'une légère compression.

Obs. III. — Un transporté, étant au pénitencier de Cayenne, fut mordu ou piqué pendant la nuit par je ne sais quel animal. A cette lésion locale succéda, comme cela arrive assez souvent à la Guyane pour les lésions de ce genre, une inflammation suivie de gangrène.

A son entrée à l'hôpital, deuxième semestre de 1873, le sphacèle avait envahi les téguments dorsaux du pied droit, et s'étendait sur les côtés jusqu'aux bords plantaires; en avant, jusqu'aux articulations métatarso-phalangiennes ; en arrière, à peu près au niveau de l'articulation tibio-tarsienne.

La gangrène ne comprenait que les téguments. Le malade n'avait pas de fièvre.

Eau vineuse; vin de quinquina, 100 grammes; 4 pilules de Blancard ; lotions phéniquées. Plumasseaux de styrax légèrement saupoudrés de camphre.

Au bout de quelques jours, la réparation commença à marcher avec une grande rapidité; mais, au moment où la plaie avait perdu plus des trois quarts de son étendue, survinrent des accès de fièvre paludéenne, très prolongés et très irréguliers. Cette fièvre résista

quelques jours aux doses élevées de sulfate de quinine, et aux préparations de quinquina et d'arsenic; aussi en peu de temps la plaie reprit-elle son étendue primitive, en dépit du soin apporté aux pansements.

Un mois après, le malade était de nouveau presque guéri, lorsqu'il fut repris des mêmes accidents fébriles, bien plus rebelles encore. Celte fois, après avoir administré la quinine, la poudre et la décoction de quinquina, les préparations arsenicales, le café non torréfié, etc., j'avais renoncé à donner des fébrifuges.

Cette réapparition de la fièvre aggrava de nouveau l'état de la plaie. En quelques jours, le tissu de nouvelle formation fut détruit ; la plaie, dépassant ses premières limites, envahit la région du coude-pied et une partie de la jambe.

Cet homme était encore en traitement lorsque j'ai quitté la colonie. Quelle qu'ait été l'issue de sa maladie, on peut regarder ce cas comme un de ceux où une plaie, qui n'était pas sérieuse primitivement ou qui avait cessé de l'être, emprunte à l'élément paludéen un haut degré de gravité.

Obs. IV. — A la même époque (quatrième trimestre de 1873), se trouvait dans le même service un transporté arabe, atteint à la jambe d'un ulcère qui n'avait pas tout à fait l'étendue d'une pièce de cinq francs. Malgré le régime tonique auquel il était soumis, cet homme fut bientôt atteint de fièvre intermittente très irrégulière et presque continue, caractères qui rendent cette maladie rebelle aux divers traitements.

Il présenta, peu de temps après, tous les symptômes de la cachexie paludéenne la mieux confirmée et de la plus profonde anémie, avec œdème des membres inférieurs, et, parla surface de l'ulcère, des hémorrhagies légères, mais extrêmement fréquentes. Cet homme, dont l'état s'aggravait tous les jours, fut envoyé à l'ilot la Mère, localité plus saine que Cayenne, où il y a un hôpital pour les transportés convalescents ou incurables. Je ne crois pas qu'il ait pu se rétablir.

Ces faits, que je rapporte sans les avoir notés avec l'intention d'écrire sur ce sujet, pourraient être multipliés autant qu'on le voudrait, car ils sont d'observation presque journalière l.

t. M. Dubergé ayant déclaré que ses observations n'étaient pas destinées à être publiées, je puis sans malveillance faire remarquer qu'elles sont très incomplètes, comme du reste la plupart de celles que nous avons trouvées éparses dans les recueils.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que les manifestations de la diathèse paludéenne, qui se montrent si souvent pendant le cours du traumatisme accidentel, apparaissent beaucoup moins après les opérations. Cela peut dépendre des précautions prises, avant ou après celles-ci, contre tout refroidissement et tout symptôme douloureux, en vue d'éviter le tétanos.

Je ne parlerai de la cachexie paludéenne grave avec anémie profonde, développement énorme de la rate, oedème et ascite, etc., que pour dire qu'elle est un obstacle absolu à la guérison des blessures tant soit peu importantes, et qu'elle détermine souvent des complications hémorrhagiques des plaies, qui à leur tour augmentent l'aglobulie.

Jusqu'ici, je n'ai envisagé que l'influence du paludisme sur la marche du travail réparateur des plaies. Mais il résulte, en outre, de la présence de deux maladies sur un même sujet, des difficultés de diagnostic d'autant plus grandes, parfois, que le traumatisme est moins connu dans ses détails, et que certains états morbides peuvent simuler la fièvre paludéenne.

La similitude des accès de fièvre urineuse et de fièvre paludéenne avait déjà frappé nos devanciers, même dans les pays où la fièvre paludéenne est peu fréquente. Les lignes suivantes, empruntées à la Clinique de V hôpital de la Charité l en sont la preuve : « Pendant quelques années, les chirurgiens se sont bornés à comparer l'accès de fièvre en question à celui des fièvres intermittentes et à penser que, s'il prenait le caractère pernicieux, cet accès pouvait emporter promptement le sujet. » — En voici quelques cas.

Obs. V. — Accès pernicieux algides répétés, quelques jours après un cathétérisme laborieux suivi de Vissue de quelques gouttes de sang.

Pendant le deuxième semestre 1870, entra, à l'hôpital des îles du Salut, H..., atteint de rétrécissement de l'urèthre consécutif à d'anciennes blennorrhagies.

L'état général ne paraissait pas trop mauvais : mais le malade

Ainsi dans les observations I, II et IV , on ne dit rien des antécédents des malades ; on ignore si avant leur affection chirurgicale ils étaient ou non paludiques, si cette affection a appelé ou rappelé la fièvre intermittente, si c'est à elle ou à la constitution du sujet qu'il faut attribuer la forme de la lésion, etc.

L'observation III seule est plus explicite. — A. V.

1. Gosselin, Clin. chir. de l'hôpital de la Charité, 1879, 3e édit , t. II, p. 441.

était atteint d'un découragement profond qui l'avait porté, quelques temps avant, à tenter de s'empoisonner.

J'essayai de le sonder : mes tentatives échouèrent et déterminèrent la sortie d'un peu de sang, puis, les jours suivants, un écoulement muco-purulent. Pas d'accès de fièvre, mais un état d'adynamie assez prononcé, avec langue légèrement saburrale. Je prescrivis un purgatif à prendre le matin. A une heure de l'après-midi, H... ne paraissait pas fatigué.

A trois heures, je le trouvai dans son lit, insensible et sans connaissance, le regard atone, les lèvres violettes ainsi que les ongles, la peau des doigts flétrie, en même temps que le pouls était imperceptible.

Après une trentaine d'applications du marteau de Mayor et l'administration de 40 grammes d'acétate d'ammoniaque clans du thé punché, administré aussi chaud que le malade pouvait le supporter, la réaction commença. Elle ne fut pas trop vive, et, le soir, le danger était conjuré.

Je n'administrai pas de quinine, parce que je croyais à cette époque ce médicament inutile dans les accès à forme algide.

Le lendemain, environ une demi-heure plus tard, l'accès algide reparut encore plus grave que la veille. Les mêmes moyens en triomphèrent, mais moins promptement.

J'administrai alors une dose assez médiocre de sulfate de quinine, et l'accès reparut une troisième fois, un peu plus tard, et fut beaucoup moins grave. Après ce troisième accès on donna une plus forte dose de sulfate de quinine. Les accidents ne reparurent pas, et H... quitta l'hôpital quelques jours après.

Ces accidents s'étaient manifestés dans une des localités les plus salubres de la Guyane, mais cet homme avait habité d'autres pénitenciers, et, sous l'influence du traumatisme uréthral, la fièvre paludéenne pouvait avoir reparu, ou bien j'avais eu affaire à une fièvre urineuse simple, ou aux deux maladies à la fois. Heureusement le traitement est le même.

Obs. VI. — Accès pernicieux unique à forme comateuse, après un cathétérismê à peine laborieux et sans issue de sang.

Pendant le deuxième semestre 1872, je traitai le nommé B..., élève pilote, atteint d'orchite traumatique très légère. Au bout de quelques jours de présence à l'hôpital, et sur le point d'en sortir, il me parla d'un rétrécissement de l'urèthre.

Je pratiquai le cathétérisme avec une sonde de trousse. Elle pénétra assez facilement dans la vessie, mais je sentis que j'avais franchi un obstacle. Le malade ne parut pas souffrir, et la sonde ne ramena pas une goutte de sang; en un mot, rien ne parut indiquer qu'une érosion de la muqueuse eût été produite. Ceci se passait à l'a visite du matin, entre sept et huit heures.

A trois heures, rien de particulier.

Vers cinq heures, la face du malade se congestionna, et j'entendis un de mes collègues dire tout bas : « Voilà un homme qui va avoir un accès pernicieux comme ceux du Maroni. » Je fis immédiatement appliquer des sangsues derrière les oreilles, donner un lavement purgatif, et promener des révulsifs sur les membres inférieurs. Le soir, je prescrivis une forte dose de sulfate de quinine, et j'insistai pendant plusieurs jours sur ce médicament.

L'accès ne reparut pas; seulement ce jeune homme resta quelques jours dans un état d'adynamie excessive, qui ne laissa pas de m'inspirer quelques craintes. Je me hâte d'ajouter que la quantité de sang soustraite au moyen des sangues ne pouvait en aucune façon expliquer cet état.

Je me demande, pour ce malade plus encore que pour le précédent, si j'ai combattu un accès pernicieux paludéen ayant eu pour cause occasionnelle le cathétérisme, ou si j'ai eu affaire à un cas de fièvre urineuse1.

En dehors de ces deux cas, je n'ai plus rien observé de semblable, malgré maints cathétérismes et deux uréthrotomies internes. J'ai même tenté à trois reprises, à quinze jours d'intervalle, de pratiquer l'uréthrotomie interne sur H..., sujet de l'Obs. V. Dans ces trois tentatives, j'ai pu passer la bougie conductrice, mais jamais le cathéter cannelé n'a pu pénétrer à sa suite, malgré des efforts que je me suis cru autorisé à faire, ayant entendu plusieurs fois M. Maisonneuve

1. M. Dubergé soulève à son tour cette question si importante de l'association des états morbides que j'étudie moi-môme sous le titre d'hybridité. Les deux malades atteints de rétrécissement uréthral pouvaient certainement présenter aussi des lésions rénales, être par conséquent sous le coup du néphrisme. D'autre part, habitant un pays à fièvre, ils étaient soumis aux attaques du paludisme.

Tous deux, à la suite du cathétérisme, ont été pris de fièvre qu'on a combattue avec la quinine. Mais cette fièvre était-elle urinaire, c'est-à-dire tenait-elle de la congestion rénale ? Était-elle franchement palustre ou paludico-rénale ? En la supposant paludique, empruntait-elle sa gravité et sa forme algide à la lésion concomitante des reins et à une complication urémique? Que de questions sans réponse possible dans l'état actuel de la science! — A. V.

dire que quanti la bougie conductrice a pénétré dans la vessie, on peut regarder l'opération comme faite. Ces tentatives étaient très douloureuses.

Il m'est encore arrivé de temps en temps de déterminer l'issue du sang dans des tentatives de cathétérisme, et il n'en est pas résulté d'accidents. J'attribue ce résultat aux deux précautions suivantes : je donnais, un moment avant ou immédiatement après tout cathétérisme tant soit peu laborieux, de dix à vingt gouttes de laudanum à prendre en une ou deux fois, et quelques heures après, une dose de sulfate de quinine; le malade était en outre observé attentivement pendant plusieurs jours, de manière à prendre le sulfate de quinine à temps, si le moindre malaise se manifestait. Je n'avais en vue que la fièvre paludéenne en agissant de la sorte, mais il est probable que les médicaments administrés agissaient également contre les phénomènes nerveux de la fièvre urineuse.

L'existence du paludisme chez un blessé peut non seulement entraver la guérison et donner lieu à des difficultés de diagnostic, mais peut encore faire porter un pronostic erroné.

Obs. VII. — La nommée S..., âgée de vingt-quatre ans, primipare, avait eu pendant les deux derniers mois de sa grossesse des accidents nerveux hystériformes, en même temps qu'elle était profondément anémiée. Je n'avais pas constaté d'accès de fièvre chez elle. Le bromure de potassium, les ferrugineux, le vin de quinquina et un régime alimentaire fortifiant améliorèrent de jour en jour son état.

L'accouchement fut assez laborieux; l'enfant se présentait en 0. I. D. P. Cinq heures après la rupture naturelle des membranes, voyant que la rotation ne se complétait pas, j'administrai de l'ergot de seigle. Les contractions, très énergiques et presque continues, n'avancèrent pas le travail. Quarante minutes après, j"intervins, dans l'intérêt de l'enfant. Un très léger mouvement de droite à gauche et d'arrière en avant ayant été imprimé à la tête, au moyen delà branche droite du forceps, l'accouchement se termina subitement par la violente expulsion de l'enfant et de la branche du forceps. A mon grand étonnement, il n'y eut ni déchirure du périnée, ni aucun autre accident. L'enfant se mit à crier tout de suite et ne parut pas avoir souffert.

Tout alla parfaitement pendant deux jours; mais, le troisième, cette femme fut atteinte d'une très forte fièvre qui dura plusieurs jours. La jugeant traumati que ou inflammatoire, j'eus des craintes, que

ne justifiait pas l'exploration des organes abdominaux; cette femme paraissait môme étonnée de me voir répéter les mêmes questions et le même palper. Au bout de quelques jours, quand la fièvre cessa d'être continue, j'administrai le sulfate de quinine, et la guérison ne se fit pas attendre. Évidemment, cette femme avait eu une fièvre traumatique, la fièvre de lait, considérablement exagérée par la superposition d'une fièvre paludéenne L.

Souvent j'ai vu à la Guyane des hommes, atteints de fièvre intense pendant plusieurs jours, être traités seulement pour cette maladie. Plus tard, ils montraient un ou deux furoncles, ou quelque lésion analogue dont ils avaient certainement souffert, mais dont ils n'avaient pas cru devoir parler au médecin.

L'erreur qui consiste à croire grave un traumatisme sans importance, peut jeter le trouble dans l'esprit du médecin et du malade, et faire adopter un traitement antiphlogistique trop énergique ; cependant elle a rarement de fâcheuses conséquences. Bien autrement fréquente est celle qui consiste à accepter le diagnostic du malade et à croire qu'il a une fièvre paludéenne parce qu'il a éprouvé de nombreuses atteintes de cette maladie, et que celle-ci se présente si souvent qu'on la voit partout, même où elle n'existe pas. J'ai le regret d'avoir commis plusieurs de ces méprises 2.