DE L'ANÉMIE ET DU TRAUMATISME

[On sait le rôle que joue l'anémie et les variétés qu'elle présente dans la pathologie des pays chauds. A la Guyane, l'anémie tropicale et l'anémie paludéenne existent à la fois. M. Dubergé, en deux passages de sa thèse (p. 14 et 54-), déclare qu'il ne les sépare que théoriquement, car, souvent confondues, elles se compliquent et s'aggravent réciproquement, d'où la nécessité de joindre toujours les préparations de quinquina aux toniques analeptiques et à l'hydrothérapie.

Ceci dit, l'auteur trace le tableau de l'action fâcheuse que l'anémie tropicale exerce sur le traumatisme. Comme il ne parle pas de l'anémie paludéenne, je reproduis ce tableau, parce qu'il renferme des renseignements fort intéressants, bien que je sois incapable, à mon grand regret, de faire la part des deux anémies.]

L'anémie tropicale une fois déclarée s'accentue de plus en plus; la circulation devient aussi misérable à la peau que dans tout l'organisme. Dans ces conditions, les plaies les plus légères acquièrent une gravité proportionelle au degré d'anémie, et peuvent même se compliquer de gangrène lorsqu'elles ont pour siège des tissus œdématiés. Les moindres plaies peuvent fournir des hémorrhagies très persistantes; et, ce qui donne la mesure de la difficulté qu'elles ont à s'arrêter spontanément, c'est ce qui arrive après les morsures de sangsues. Il m'est arrivé maintes fois , après avoir vainement employé les astringents, d'être obligé de recourir à la compression prolongée, et ce n'était jamais chez des personnes très anémiées, puisque l'anémie bien confirmée est presque toujours une contreindication aux émissions sanguines de quelque espèce que ce soit.

Les opérations légères, telle que l'avulsion des dents, la section du frein de la langue, sont assez souvent suivies d'hémorrhagies dont les astringents ont difficilement raison. Outre les hémorrhagies primitives, les plaies présentent assez souvent des hémorrhagies secondaires qui, outre la faiblesse qu'elles causent, nuisent encore à la cicatrisation par les moyens qu'exige l'hémostase.

Les bourgeons charnus sont pâles et saignent au moindre contact, et la cicatrisation s'opère avec une lenteur désespérante. Bien sou-

vent, ce travail ne s'achève qu'après avoir rétrogradé plusieurs fois. Il arrive aussi qne les bords de la plaie se congestionnent et s'indurent, et que la circulation y devient si languissante qu'ils ne fournissent pas de cicatrice.

Enfin les plaies se transforment en ulcères atoniques, ce qu'on observe souvent chez les transportés et chez les malheurenx noirs de l'hospice civil. Il est probable que cet ulcère, si commun à la Guyane, est en tous points semblable à ce qui a été décrit sous les noms d'ulcères de Mozambique, de Cochinchine, qui ne sont que des ulcères atoniques causés et entretenus par l'anémie tropicale et sesnombreuses causes adjuvantes. Habituellement, ces ulcères siègent aux jambes parce que ces parties sont plus exposées au traumatisme, et que la circulation y est plus languissante.

Personne n'ignore combien les plaies sont difficiles â guérir chez les scorbutiques, et avec quelle facilité elles se changent en ulcères ; or, il y a la plus grande analogie entre les ulcères des pays chauds, entretenus par l'anémie et l'ulcère scorbutique. Je dirai, à ce propos, que j'ai administré le sirop antiscorbutique à un grand nombre de malades atteints d'anémie avec ou sans hydropisie, et que j'ai obtenu la guérison d'un grand nombre de malades de la catégorie de ceux que je perdais auparavant. Ainsi, dans une des localités les plus insalubres de la Guyane, à Saint-Laurent-sur-Maroni, j'ai vu guérir plusieurs hommes atteints d'anasarque et d'ascile ayant nécessité une ou plusieurs ponctions. En dernier lieu, je ne redoutais plus la première ponction que j'avais, pendant les premiers temps, regardée comme hâtant l'échéance fatale; au contraire, je la pratiquais de bonne heure, et pendant que je maintenais le ventre fortement serré au moyen d'un bandage de corps, je me hâtais de rendre au sang sa composition normale au moyen des toniques, et notamment des antiscorbutiques.

Au reste, chez les blessés atteints d'anémie, le traitement général est bien plus important que l'emploi des topiques. Les remèdes les plus efficaces sont ceux qui agissent comme aliments : vin, sirop antiscorbutique, fer, café, etc. Le quinquina et l'arsenic trouvent leurs indications dans les causes qui entretiennent l'anémie.

Chez les anémiés, il faut apporter les plus grands soins à l'hémostase, appliquer autant de ligatures que possible, puis laver la plaie avec l'eau de Pagliari pure ou additionnée d'un peu d'eau froide, qui réunit les propriétés hémostatiques à l'action désinfectante.

Chez les sujets profondément anémiés, il faut opérer le moins possible, recourir de préférence aux procédés qui ne font pas perdre

de sang, ou s'aider des moyens qui le ménagent : ischémie par la bande d'Esmarcli, forcipressure, etc. Je me suis trouvé, pendant mon séjour à la Guyane, bien souvent dans le cas de recourir à ces procédés d'hémostase, et, si je les avais connus comme aujourd'hui, j'aurais épargné du sang à mes malades, et à moi beaucoup de dérangements.

J'avais alors l'habitude de rester quelque temps auprès de ceux que je venais d'opérer, afin d'arrêter immédiatement toute perte de sang, et de donner les soins nécessaires en cas de syncope. Ce qui m'avait fait prendre celte habitude, c'était le fait d'une jeune immigrante indienne qui succomba quelques instants après l'amputation de la cuisse. L'état général était mauvais et le succès peu probable. Lorsque nous nous retirâmes, la jeune fille, à moitié assise clans son lit, causaitavec sa mère et d'autres personnes. Un moment après, elle eut une syncope à laquelle elle succomba. Aucune ligature d'artère n'était tombée, aucune hémorrhagie ne s'était produite, et la quantité de chloroforme administré avait été très faible, la malade s'étant endormie dès les premières inspirations.

J'ai eu deux fois à me louer d'être resté auprès des opérés. Le premier malade était un transporté auquel j'avais amputé une jambe; le second était un transporté âgé auquel je venais de pratiquer l'ablation d'un vaste épithélioma de la lèvre inférieure. Ces hommes, anémiés par un long séjour à la Guyane, et d'ailleurs malades depuis longtemps, furent pris un instant après l'opération de défaillance, avec sueur froide et pouls imperceptible. Je les fis coucher la tête plus basse que les pieds et leur administrai du bouillon étendu de vin et additionné de laudanum *.

Les pansements demandent la plus scrupuleuse attention chez les anémiés, car si l'on n'obtient pas la guérison dans les premiers jours, alors que l'irritation locale contre-balance les effets de l'état général, la circulation des bords de la plaie deviendra bientôt telle qu'ils ne fourniront que très difficilement les éléments de la •cicatrice.

Si, en raison de l'ancienneté de la plaie, de l'induration de ses bords ou de l'anémie du sujet, on ne voit pas de liséré cicatriciel se former, ou si celui-ci se détruit constamment, l'on peut avoir recours aux greffes dermo-épidermiques ou à l'excision des bords, quitte à avoir

1. Les syncopes survenues dans de telles circonstances s'expliquent jusqu'à un certain point par l'anémie, mais l'état particulier du myocarde chez les paludiques, surtout chez les cachectiques, pourrait aussi jouer un rôle important. — A. Y.

une plaie plus grande. Il m'est arrivé quelquefois aussi de hâter la guérison d'un ulcère en faisant quelques légères scarifications sur les tissus indurés etrougeâtres qui l'environnaient.

En résumé, l'anémie, selon son degré de gravité, complique d'une manière plus ou moins fâcheuse le traumatisme chirurgical ou accidentel. Elle réclame avant tout le traitement général et un rigoureux emploi des moyens hémostatiques, et en second lieu divers moyens du côté de la plaie, les uns chirurgicaux, dont je viens de parler, les autres médicamenteux et topiques, dont les plus avantageux me paraissent être les pansements occlusifs et peu renouvelés, la poudre de camphre, la glycérine, l'eau additionnée de teinture d'iode, le styrax, etc. *.

Un autre médecin de la marine, M. Breton, a, dans sa thèse inaugurale2, dit quelques mots sur le sujet qui nous occupe.

Il nous apprend d'abord (p. 9) que les fièvres intermittentes sont très fréquentes chez les Annamites ; — que les types quotidien et tierce sont les plus communs ; — que les accès pernicieux sont assez fréquents pendant les mois d'avril et de mai, — et qu'on observe surtout la forme pernicieuse algide.

Plus loin (p. 32), il dit avoir vu souvent un accès de fièvre intermittente entraver momentanément la marche de la cicatrisation. Le fait se constate particulièrement sur les blessés traités en prison ou dans des cases malsaines. Après une expédition, plusieurs Annamites revinrent blessés; les plaies généralement n'offraient pas de gravité, et pendant trois jours n'avaient guère été soignées; elles étaient toutes blafardes, fournissaient une suppuration ichoreuse et furent longues à guérir. Or, la plupart des blessés avaient des accès de fièvre quotidienne ou tierce, contractée dans les marais où ils venaient de séjourner pendant quinze jours. Ils furent d'abord soignés dans les cases; mais on n'obtint d'amélioration réelle que dans une ambulance bien organisée.

1. Il ne faut pas oublier la date de la publication de celte thèse (1875). Il est probable qu'aujourd'hui (1881) on accorderait une plus large place, dans le traitement des plaies chez les paludiques anémiés, aux pansements antiseptiques et en particulier au pansement antiseptique ouvert. — A. V.

2. Considérations sur la guérison des plaies chirurgicales et accidentelles chez les Annamites. Paris, 1876.

VKRNKUIL. III. — 31

M. Breton rapporte dans le cours de sa thèse trois observations qui nous intéressent et dont voici un résumé :

Obs. I. — Fille de douze ans; blessures très nombreuses faites avec un couperet et portant sur diverses régions du corps. Faute de soins, les plaies étaient blafardes, en voie de suppuration, et exhalaient une odeur de putréfaction. Fièvre, agitation et délire. Ou est obligé de pratiquer l'amputation de l'avanl-bras gauche.

Pendant les trois premiers jours il y eut une recrudescence très marquée; les nuits étaient agitées; l'enfant criait, chantait et délirait bruyamment. Le quatrième jour il y eut une ascension brusque de la température, due peut-être à un refroidissement.

Les plaies marchèrent vers la guérison, sans accident, mais conservant toujours leur caractère atonique ; elles furent pansées avec le vin aromatique et plusieurs fois touchées avec le nitrate d'argent.

M. Àrdoin, auteur de ce récit, attribua la fièvre plutôt à l'irritation nerveuse qu'au traumatisme, mais à noire avis l'influence du paludisme paraît s'exercer aussi bien par la fièvre que par l'aspect peu satisfaisant des plaies.

Dans l'observation suivante l'incertitude n'existe plus.

Obs. II. — Un homme entre à l'hôpital pour un coup de feu reçu dans les parois de la poitrine. La balle, ayant cheminé sous la peau en contournant le thorax, est extraite par une petite incision à douze centimètres du trou d'entrée. Réunion de l'incision; l'autre plaie est pansée à l'alcool.

Le soir le blessé, dans une excitation extrême, se roule sur le sol et pousse des hurlements : il venait de boire un grand verre d'absinthe pure. On provoque des vomissements avec l'ammoniaque et le blessé s'endort profondément.

Le lendemain on constate que la plaie d'entrée est noirâtre et l'orifice de sortie tuméfié.

Du quatrième au cinquième jour, chute des eschares. La plaie d'extraction est presque fermée.

Le septième jour, accès de fièvre intermittente. Le stade de froid dure trois heures, les deux autres périodes à peine un quart d'heure.

On prescrit 50 centigrammes de sulfate de quinine. Ce jour-là et pendant deux jours encore, les plaies qui la veille étaient roses et donnaient une suppuration de bonne nature, devinrent blafardes et

grisâtres. Ce ne fut que trois jours après qu'elles reprirent bon aspect. La guérison fut complète le seizième jour.

On trouve encore dans ce travail (p. 27) une observation de désarticulation du bras suivie d'accès fébriles que l'auteur n'appelle pas intermittents, mais dont le premier présentait les caractères de la forme algide, et qui furent combattus d'ailleurs avec succès par le sulfate de quinine.

Obs. III. — Fille, douze ans, bras gauche broyé dans un engrenage; entrée à l'hôpital quarante-huit heures après.

Plaie en putréfaction. Fièvre violente. Désarticulation de l'épaule; pansement à l'alcool camphré. Quelques minutes après, syncope qu'on attribue au chloroforme l. Quelques heures plus tard, refroidissement général avec vomissements et sueurs froides. La quinine est aussitôt administrée.

Le lendemain vers le soir, fièvre accompagnée de délire. On explique encore ces accidents par la faiblesse de l'enfant qui n'a pas mangé depuis trois jours. On prescrit le café, le bouillon et le sulfate de quinine. La fièvre dure encore pendant un certain temps, mais trois semaines après l'accident la guérison était complète.

1. Il n'est pas sans intérêt de rapprocher ce cas de syncope post-opératoire de ceux que M. Dubergé a notés également dans une autre contrée palustre (voy. p. 4-80).