Fièvre; T. 38° ; P. 120. Même traitement

3. Nouvel accès : T. 39° 5, P. 140. Un peu de délire le soir.

4. Le délire persiste. On replace un pansement de Lister. Suppuration abondante; T. 39° 5. En pressant sur la jambe, suivant la direction des gaines tendineuses, on fait sortir beaucoup de pus fétide. La plaie a mauvais aspect, ses bords sont livides et sphacélés. Contreouverture pour faciliter l'écoulement du pus. Le malade refuse l'amputation, qu'on lui propose comme seule capable de le sauver d'une mort certaine. Nuit très mauvaise.

5. Erysipèle qui dépasse rapidement le genou. L'état général est

PALUDISME ET TRAUMATISME. 69i>

tel que l'idée d'amputation est abandonnée. T. 39°8; P. 140; délire continu; langue sèche.

Mort le 6, à une heure du matin.

Nécropsie. — Hypertrophie de la rate, qui pèse 400 grammes et se laisse facilement déchirer; la capsule fibreuse elle-même n'est plus résistante. Foie également hypertrophié, pesant 2000 grammes. Reins fortement congestionnés. A la coupe, piqueté abondant, surtout au niveau de la couche corticale. Cœur normal.

Examen du membre. Une large incision faite jusqu'au genou donne issue à une énorme quantité de pus mêlé de sang noirâtre et fétide. Les articulations ne renferment pas de pus. Dans le foyer de la fracture se trouvent plusieurs esquilles appartenant au tibia et au péroné.

Voici les réflexions que M. Taïebould Morsly ajoute à ces faits:

Retour de la fièvre. — Dans le plus grand nombre des cas, la blessure ramène la fièvre. Sur dix-neuf cas, celle-ci est revenue six fois le premier jour, dix fois le second, et trois fois seulement dans le cours du troisième. Jamais le retour n'a été plus tardif.

De nos jours, la méthode antiseptique ayant fait presque disparaître la fièvre traumatique et ses variétés, y compris lapyohémie, un frisson survenant dans les deux premiers jours qui suivent la blessure ne saurait faire craindre une complication grave. D'ailleurs, les caractères et la marche de l'accès fébrile lèveraient bientôt tous les doutes. Lors donc que, bientôt après le trauma, éclate un accès de fièvre, le chirurgien doit immédiatement penser au paludisme, le rechercher dans les antécédents du blessé, et le combattre aussitôt par le sulfate de quinine.

Type de la fièvre. — Il est intéressant de comparer le type de la fièvre de retour avec celui des premiers accès de la maladie. Malheureusement, certains malades n'avaient pas conservé le souvenir exact de ces premiers accès. Voici cependant quelques renseignements à ce sujet.

On a noté le même type dans les deux attaques (Obs. I, IV, VII, XIII et XIV).

Le type, quotidien dans l'attaque primitive, est devenu tierce plus tard (Obs. XII, XVIII etXX).

Le type a changé dans le cours même de la seconde attaque. Le sujet de l'observation IX, blessé le 16, a eu des accès le 17, le 19, puis le 23 et le 27. La fièvre, tierce au début, était quarte à la fin, dans les observations XI, XII et XIX; quotidienne pendant trois

jours, elle s'est changée en tierce (obs. XVI) ; continue pendant deux jours, puis tierce, elle est devenue quotidienne dans l'observation XVIII où l'on voit le type changer sous l'influence d'une complication intercurrente (Erysipèle).

Le traumatisme et les complications traumatiques survenant dans le cours d'une attaque de malaria aggravent cette maladie en augmentant l'intensité de la fièvre et en diminuant la période d'intermission.

Durée delà fièvre. — Elle ne paraît en rapport ni avec l'intensité de la première attaque, ni avec la période plus ou moins longue pendant laquelle le paludisme a été latent. Elle peut être régie par des conditions multiples : l'état des viscères, la durée du traitement parle quinquina, l'intensité de la blessure, l'ébranlement nerveux, la perte de sang, etc.

L'état de la rate et du foie n'a pas été recherché dans les premières observations. Dans l'observation IV, où le trauma avait été léger et la fièvre intense, c'est après le second accès tierce qu'on constate que la rate est douloureuse, et qu'elle dépasse les fausses côtes de deux travers de doigt. Le foie ne semblait pas hypertrophié.

Dans l'observation VI, une ouverture d'abcès ramène le même jour la fièvre, mais celle-ci n'avait disparu que depuis un an, laissant après elle la rate encore gonflée et douloureuse.

Dans l'observation XVI, traumatisme considérable; malade couverte de contusions; fièvre dès le lendemain, trois accès quotidiens, avec rémitlence légère ; puis sept accès avec le type tierce. Mais, outre que les blessures étaient graves, l'intermission ne durait que depuis trois ans, et la rate, au moment de l'entrée, dépassait de deux travers de doigt le rebord des fausses côtes. A ce moment, elle n'était pas douloureuse; mais au troisième accès, survint dans la région splénique une douleur lancinante assez vive, et se propageant jusqu'à la région hépatique. Le volume de la rate augmentait pendant l'accès. Ici, le traumatisme ramena à la fois la fièvre d'accès et la splénite; la fièvre dura jusqu'à la guérison d'une des plaies contuses qui s'était enflammée.

Dans l'observation XVIII, plusieurs coups de couteau, grande quantité de sang perdu. L'intermission durait depuis six ans, mais la malade avait subi plusieurs atteintes de fièvre, et ses organes devaient être encore altérés, car, au retour de la fièvre, la rate dépassait de trois travers de doigt le rebord des fausses côtes, et elle était douloureuse à la pression, ainsi que le foie. La fièvre, d'abord continue pendant deux jours, prit ensuite le type tierce.

Dans les observations I, XX et XXI, où la mort survint rapidement, on trouva à l'autopsie les altérations caractéristiques du foie et de la rate.

Chez tous les malades, la quinine a été donnée dès le début de la fièvre; il est bon de la continuer plusieurs jours après la cessation de celte dernière, qui peut revenir si on cesse trop tôt la médication (obs. III).

La durée de la fièvre paraît en rapport avec celle de l'affection chirurgicale, car sa disparition a coïncidé souvent avec la guérison de la plaie. La relation de cause à effet entre le trauma et la fièvre ne peut donc être mise en doute. D'autre part, il ne s'agit point en pareil cas de fièvre traumatique, puisque des plaies minimes et des lésions sous-cutanées ont été suivies de fièvre intermittente bien caractérisée.

Si le traumatisme a rappelé la fièvre si souvent et sous des formes si variées, le paludisme à son tour a plus d'une fois modifié défavorablement la marche du processus réparateur, retardé la guérison et l'ait apparaître au sein du foyer traumatique des complications diverses.

La fréquence et la nature des accidents locaux dus aux influences diathésiques sont, d'après M. Verneuil, en rapport avec la période où est arrivée la diathèse au moment où survient le traumatisme. En d'autres termes, les accidents sont rares ou légers dans la période dyscrasique, plus sérieux quand existent des lésions déjcà appréciables portant sur les organes périphériques, sur les organes nerveux ou vasculaires, mais surtout graves quand s'est ouverte l'ère des lésions viscérales. Dans ce dernier cas, ce n'est plus à un paludique simple que l'on a affaire, mais à un hépatique, à un splénique, à un cardiaque, à un néphrétique, en un mot à un hybride atteint à la fois d'une intoxication ancienne et d'une altération profonde d'un des organes essentiels de la vie.

Alors surviennent, en dépit des pansements antiseptiques et du traitement par le quinquina, toutes les complications que l'on peut observer chez un cachectique : phlegmon diffus, érysipèle, lymphangite grave, gangrène, septicémie, pyohémie, etc.

Le paludisme toutefois, c'est-à-dire l'intoxication spéciale, peut se traduire encore et se faire reconnaître, même dans les cas les plus graves, par la périodicité qu'il imprime à la fièvre et par le genre de mort, qui rappelle le véritable accès pernicieux (obs. I, XX et XXI).

Tous les malades signalés dans cette thèse, étant d'anciens paludiques et ayant continué à vivre en Algérie, n'ont généralement pas

présenté les complications bénignes : fièvres passagères , névralgies, etc. Chez presque tous, les plaies ont suppuré et se sont lentement cicatrisées. Voici du reste les principaux accidents notés. D'abord, un retard dans la consolidation d'une fracture (obs. XV); malgré ses belles apparences de santé, le malade avait eu déjà deux attaques de fièvres intermittentes; la troisième, survenue à propos de la fracture, dura plus d'un mois, en dépit de la médication quinique; il s'agissait donc là d'une intoxication profonde portant atteinte à la plasticité et empêchant la solidification du cal.

L'érysipèle a été observé plusieurs fois, tantôt léger, tantôt grave, rapidement suivi de mort dans l'observation XX.

On n'a point observé d'hémorrhagies consécutives, mais une fois on a noté, à la suite d'une fracture de la jambe compliquée de plaie, une hémorrhagie primitive abondante.

Malgré le pansement de Lister, la réunion immédiate dans les amputations a échoué, et la suppuration a été très abondante ; nouvelle preuve de l'influence de l'état constitutionnel sur le résultat de la réunion des plaies.

Au reste, on peut se demander si la marche anormale de la cicatrisation et les accidents locaux constatés dans les six dernières observations, sont dus à la dyscrasie paludique ancienne ou à l'état fébrile récidivé, celui-ci pouvant agir sur le foyer traumatique comme toutes les pyrexies, typhoïdes, éruptives, etc. Peut-être le paludisme a-t-il agi tout à la fois par son symptôme fièvre, et par ses lésions viscérales si manifestes dans plusieurs des cas, et en particulier chez les blessés des observations I, XX et XXI, qui ont succombé aux suites de leurs blessures ',.

1. Les conclusions de cette thèse ont été rapportées plus haut. (Voy. page 666.)